导语: 日前，国务院办公厅印发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，明确提出，2015年，大病保险支付比例应达到50%以上；年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。那么在大病保险实施过程中该如何进一步推动医疗保障体系的发展？又如何在实施大病保险的同时实现社会效益的最优化？
国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长
把握关键环节，推进大病保险　　
落实大病保险贵在立说立行　　
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　　自2012年六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》并联合启动大病医保制度开始，担负“基本医疗保障延伸”的大病医保制度就在各地持续推进。截至今年4月底，我国大病保险工作覆盖人口约7亿，31个省份均已开展相关的试点工作，大病患者实际报销比例在基本医疗保险支付的基础上又提高了10到15个百分点。应该说，此次国务院确定全面实施城乡居民大病保险，再次彰显国家更加关心群众生命健康的决心和愿望，对国人来说是个振奋人心的好消息。
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大病医疗保障制度的国际经验及启示
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中国医疗保障体系的现状与完善
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我国约50种大病可导致一个家庭因病致贫
　　大病保障是衡量医疗保障水平的重要标准。经过3年多的医改，我国基本医保已覆盖城乡，但大病保障制度尚未建立，因病致贫、因病返贫的问题突出。 　　昨日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，为避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出，指导意见中对实报实销比例进行明确，规定实际支付比例不低于50%。 　　意见的发布，意味着我国城乡医保从普惠向特惠延伸。　　□新政发布　　保障谁　　居民医保及新农合参保人　　《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。 　　据了解，城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障，在这一基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。 　　《意见》指出，居民看病需要高额医疗费用时,可以个人年度累计负担的合规医疗费用（指实际发生的、合理的医疗费用）超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。　　保障水平　　实际报销比例不低于50%　　《意见》中强调，为解决居民因病致贫、因病返贫的难题，以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,指导意见对大病医保的保障水平做出明确，要求对患大病人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，提出实际支付比例不低于50%。 　　同时，按照新政，大病医保政策将按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高，随着筹资、管理和保障水平的不断提高,我国还将逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。 　　此外，为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。　　谁来出资　　医保基金中划出一定比例　　据悉，用于大病医保的资金将从城镇居民医保基金、新农合基金中按照一定比例或额度划出。 　　城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,则利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。　　谁来承办　　将选定商业保险机构承办　　据了解，新发布的大病医保方案将采取向商业保险机构购买大病保险的方式实现，地方政府卫生、人社、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。 　　符合基本准入条件的商业保险机构按照自愿原则参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。 　　为保障大病保险工作顺利开展，确保商业保险机构为参保群众提供优质的大病保险保障，《意见》对商业保险机构的要求具体包括三个方面：一是制定了商业保险机构的基本准入条件。二是规范大病保险招标投标与合同管理。三是要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平。　　□对话　　因病致贫返贫大病约50种　　京华时报：请介绍一下大病医保政策出台的经过？ 　　卫生部医改相关负责人：从2009年到2011年，3年医保在保障方面的一个重大进展是重大疾病保障。从2010年开始卫生部首先利用新农合在一些农村地区开展儿童两病保障。2011年又在儿童两病试点的基础上，在全国范围内开展儿童两病保障，因此这个重大疾病保障的整个设计实际上是在所有住院病人报销水平的基础上，着力提高重大疾病的报销水平。使他们从一般的新农合的保障资金中就能够报销70%，然后跟民政合作，通过医疗救助资金，再报销20%，这就意味着纳入重大疾病保障的病种报销要达到90%。 　　京华时报：各地都是怎么实现的？ 　　相关负责人：中国有些地方是通过政府的财政给与支持，有些地方是通过医疗机构的优惠，有些地方是通过慈善基金比如红十字基金等，还包括一些社会团体等各种力量的共同合作。有些省份实际上是全免的，比如新疆、西藏，儿童白血病等疾病只要是筛查出来，进行救治的所有费用是全免的。全国来讲报销的比例达到90%的范围。 　　京华时报：目前是多少个病种？ 　　相关负责人：2010年是两个病试点，2011年是两个病全面推开，另外的6个病试点，就是妇女的两癌等等。今年我们打算把前面的8个病全面推开。 　　京华时报：影响一个家庭因病致贫、因病返贫有多少个病种？ 　　相关负责人：过去专家有过一个测算，影响一个家庭因病致贫和因病返贫的重大疾病的数量大概就是四五十种，我们现在保了大概20种，如果能够涵盖到50种左右就可以使因病致贫、因病返贫的问题得到有效的缓解甚至是遏制。 　　京华时报：具体保障怎么实现？ 　　相关负责人：有的地方是按照病种算，有的地方按照所花费的金额来算，也就是当个人支付达到一定比例的时候，通过基本医疗保险购买一定数量的商业医疗保险来建立重大疾病的保障机制，使一个家庭个人支付的比例控制在一定的限度之内，防止因病致贫、因病返贫。从现在试点的情况来看，我们新农合最早是从病种开始入手，好处是好操作。 　　京华时报：但是有些病没有列入这20种重大疾病中，报销比例就没有这么高了。 　　相关负责人：是的，按病种最好操作，但也是在探索经验，今后很可能是大额费用和病种结合，根据不同的地区省份，根据当地的情况来自由选择，但总的一个方向是努力来针对一些大额费用导致的因病致贫和因病返贫进行保障。　　□各方观点　　>>专家　　两手相牵是件多赢好事　　北京大学中国保险与社会保障中心研究员王国军说，大病医保工作由商业保险机构承办已在多个试点城市推行，效果相当不错。由商业保险机构承办，将政府之手和市场之手相结合，能够提高保险赔付效率，提高大病医疗保险的保障水平，同时能够降低政府成本，是一件多赢的好事。对于保险公司来说，从试点情况来看，大多数保险公司盈亏持平或有部分亏损；但保险公司通过此项业务可以获得居民的信任，树立保险公司自身品牌，创造无形价值。　　>>保险公司　　利于公司融入医卫体系　　事实上，较之利润率动辄达到两位数百分比的商业保险项目，管理大病补充医保在财务上的吸引力非常有限。一位寿险公司内部人员告诉记者，商业机构看重的是商业健康保险这一全新的高壁垒业务。目前国内整个保险行业在该领域几乎无所作为，而医保委托管理业务有利于商业保险公司高度融入现有的医疗卫生体系，为抢占商业健康险的制高点赢得先机。　　□成功经验　　江苏太仓模式　　太仓的大病补充医保始于2011年7月，由太仓市人社局按照职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接筹资建立，委托商业保险公司经办，为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。 　　2011年度，太仓筹集2168万元用于大病再保险，仅仅动用了医保累计结余资金的3%，却基本实现了大病全覆盖，于住院医疗总费用超过15万元的重大疾病患者，实际报销比例达80%以上。 　　本版采写本报记者 韩旭 张然 苗慧
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关于大病保险，你应该知道的&
稿件来源：中青在线
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　　兰州交通大学博文学院年轻女教师刘伶利事件发酵多日，也让大病医保问题成为公众关注焦点。
　　近日，青年调查通过问卷网，对2002人进行的一项调查显示，39.6%的受访者对大病医保机制表示满意，24.1%的受访者不满意。67.4%的受访者表示大病医保报销范围窄，许多药品器材均不在社保目录上。68.9%的受访者希望政府提供兜底医疗保障。
　　受访者的地域分布为，北上广深30.4%，其他一线城市15.8%，二线城市32.0%，三四线城市20.4%。
　　解除合同也要保障员工利益
　　《劳动合同法》中明确规定，劳动者患病或者非因工负伤，在规定的医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由用人单位另行安排的工作的，用人单位可以与劳动者解除劳动合同。
　　那么，规定是否充分考虑了患者的医疗权益呢？
　　对这一规定，66.6%的受访者认为单位解除合同时应有具体条款保障员工利益，60.9%的受访者认为期限外患者的医疗没有了保障。其他还有：与市场经济条件下企业的责任相匹配（39.1%），两年期限太短（36.9%），企业毕竟不是慈善机构，可以理解（21.0%）。
　　@王琳（化名，河北某医院内科大夫）
　　关于职工所患疾病超过两年而不能从事相关工作，单位有权解除劳动关系这一规定，确实会对患者的医疗保障造成一定影响。若解除劳动关系，患者就无法享受职工医保了。但若患者能承担以前单位替职工缴纳部分的医保费用，还是可以继续使用职工医保。
　　@娄宇（对外经济贸易大学保险学院保险法与社会保障法研究中心执行主任）
　　首先，对某些患特殊疾病（如癌症、精神病、瘫痪等）的职工，在两年内尚不能痊愈的，经企业和劳动主管部门批准，可以适当延长医疗期。其次，并非医疗期满之后，还在接受治疗的劳动者就会被无条件地解聘，而是通过劳动能力鉴定，被鉴定为一至四级的劳动者，可办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇。目前具体待遇水平由各省自行制定。被鉴定为五至十级的劳动者可以获得单位的医疗补助费。另按照《社会保险法》规定，这类劳动者可申领失业保险金，并继续参加职工基本医疗保险，医保费由失业保险基金缴纳。而对于《劳动合同法》中所规定的医疗期长短，是与劳动者实际工作年限和在本单位工作年限密切相关的。工作年限越长，医疗期越长，但最长不超过两年。设置医疗期制度的目的，是对患病的劳动者进行一定时期的解雇保护，以保障劳动者不会在因伤病接受治疗停止工作的一段时期内失去工作。这种保障应当在一个合理范围内，过短的医疗期不利于劳动者权益保护，但过长也会给企业的生产经营活动造成影响，增加企业负担。立法综合考虑了工作年限和疾病治疗情况，规定了两年的最长期限，应当说是基本合理的。
　　正在不断完善的大病保险政策，落实的情况如何了？有多少患重大疾病的患者得到了大病医保的照顾？
　　调查中，91.8%的受访者表示得到了。其中3.4%的受访者表示几乎全部报销，38.4%的受访者表示报销大部分，38.0%的受访者直言报销小部分，还有12.0%的受访者表示报销甚微。
　　半数以上受访者均认为大病医保报销范围窄
　　调查中，67.4%的受访者直指报销范围窄，许多器材、药品不在社保目录上。
　　62.7%的受访者认为支付方无力控制大病治疗过程的规范性。51.8%的受访者认为筹资模式难支持老龄化社会的医疗支出。43.6%的受访者认为服务方费用滥用行为缺乏有效的监管控制。
　　@王琳（化名，河北某医院内科大夫）
　　近些年来，不管是新型农村合作医疗还是城镇居民基本医疗保险，都实实在在降低了群众看病的成本。但报销范围较窄是目前城乡居民大病保险比较突出的问题。许多器材、药品都不在社保目录里，有时报销的药品还有进口和国产的区分。
　　@娄宇（对外经济贸易大学保险学院保险法与社会保障法研究中心执行主任）
　　首先我们需要明确的一点是，兰州交大博文学院女教师作为劳动者，参加的是职工基本医疗保险，这个保险待遇给付的水平与城乡居民基本医疗保险相比还是比较高的。而所谓的大病保险只针对城乡居民，是在城乡居民基本医保之外的一个补充医疗保险。
　　目前基本医保的目录按照治疗方法和药品种类确定，大病保险也按照这个目录给付待遇，这的确存在很大的问题。重特大疾病并非临床上的某个病种，而是一个经济概念，世界卫生组织将大于或者超过一个家庭可支付能力40%的医疗费用支出称为灾难性支出，很多学者都认为这也应当作为大病认定的标准。但是由于家庭财产状况千差万别，制定一个统一的标准可能会制造新的不公平。目前最理想的做法是把一些重大疾病的主要治疗手段，尤其是已经被临床证实了的经济有效的治疗手段，纳入到基本医保目录之中。
　　68.9%受访者希望政府提供兜底医疗保障
　　要改善大病员工保障机制，68.9%的受访者希望由政府提供可靠的兜底医疗保障，65.6%的受访者表示要鼓励企业、职工个人购买重大疾病的商业保险，58.4%的受访者建议扩大大病医保报销目录，37.5%的受访者建议及时修法，适度延长职工受保护的治疗年限。
　　@王琳（化名，河北某医院内科大夫）
　　鼓励企业、职工个人购买重大疾病的商业保险，对于大病员工保障机制的改善有一定作用。商业保险的报销范围相对较广，没有大病保险里药品报销品种的限制，除了作为辅助保险，为群众解决大部分的医疗费用负担之外，作为生活保障的辅助也是一种可取的选择。
　　@娄宇（对外经济贸易大学保险学院保险法与社会保障法研究中心执行主任）
　　我国大病保险还要实现精准定位。它究竟是城乡居民基本医疗保险的一种形式，还是商业保险，抑或是医疗救助？还不甚明确。由此就产生了从社保基金中提取经办费用、允许商业保险公司保本微利的做法与《社会保险法》冲突的问题。没有一个明确的定位，名不正则言不顺，地方政府实施起来也会畏手畏脚，影响大病保险制度的进一步开展。而医疗费的滥用和管控，则是卫生经济学永恒的话题。目前发现的最好的方法，就是在医患之间引入第三方，以此规避医疗机构和患者的道德风险。一方面，应当赋予社保经办机构更多的执法权，以及通过服务协议管控医疗机构的权力，另一方面，可以引入按病种付费制度，使医疗资源的利用标准化。（杜园春 史叶）
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