网络故障，请刷新访问！广汗法治疗银屑病基本问题辨析
□ 张英栋　山西省晋中市第三人民医院
●银屑病是一种生活方式病，是综合因素累积而致的，故需要综合治疗；使用药物只是其中的一部分。非药物治疗中，最重要的手段是温和、连续、持久的运动。
●广汗法对银屑病患者出汗的要求是：夏天不要多，冬天不能无；出汗要符合“正汗三要素”：一时许、遍身、微似有汗。出现红、痒、新、小、烦的“将汗”现象是疾病在向治愈迈进。只要皮损处能够得汗，皮损就会消失。
●如果把遗传物质当做“种子”，把人体的状态当做“土壤”的话，会发现“种子”并不决定发病，种子发芽与否主要取决于土壤的状态。把人体的“土壤”一直调整在“正汗”状态，则不必担心遗传的“种子”会发芽，也不必担心愈后复发。
笔者从多年治疗银屑病的实践中得出一个结论：银屑病皮损处不会出汗，出汗的地方不会得银屑病。基于这个结论，便有了广汗法治疗银屑病的理论探讨和和实践摸索。这个方法在推广中发现有不少地方容易引起歧义，以下即是对一些基本问题的辨析。
以“汗”为目的的治法皆可用
何谓广汗法？简单讲，就是让不“会”出汗的患者出汗，恢复正常的出汗状态，并保持。而出汗，笔者认为需要符合“正汗三要素”——一时许、遍身、微似有汗。遍身是范围要求，是核心，是目标；一时许是时间要求，是保障；
微似有汗是量的要求，是基础。
对于银屑病患者来讲，皮损处能够得汗皮损就消失了，“遍身”得汗银屑病就获得了临床治愈，一直保持“正汗”的状态就不会再犯，即“根治”。广汗法的提出让银屑病治疗的思路变得更宽。
综合治疗，不止于药
银屑病是一种公认的生活方式病，是综合因素累积而致的，故需要综合治疗。赵绍琴教授曾说过“汗法即通过各种治疗方法，包括药物、针灸、推拿、饮食及运动疗法，达到汗出邪去的目的”。笔者将之引申为“任何形式的治疗、有意无意地达到汗出的目的，都可以得到汗出而解的结果。”这就是综合治疗的含义，笔者将之总结为“大四疗”、“小四疗”和“四多”。“大四疗”即天疗、地疗、医疗、自疗；“小四疗”指心疗、笑疗、动疗（多亲近阳光，多做户外运动以蓄积阳气）、静疗（晚上11点以前入睡，保持心态的稳定、不浮躁以通达阳气）；“四多”为多晒、多动、多穿、多吃辛味温热食物。
综合治疗中，医生使用药物只是其职责的一部分。非药物治疗可以调动自身正气，截断病的来路，其首要任务是：对于患者的生活习惯及其生存状态作出分析，引导患者自己得出“病从哪里来”，从而“使病人知之而不敢再犯”。药物治疗与非药物治疗二者缺一不可，单靠其中任何一种治愈或者维持现状的想法都是不现实的。
运动求汗“度”的把握
非药物治疗中最重要的手段是运动。运动的原则是《内经》中讲的“微动四极”，即只有温和、连续、持久的运动才是我们提倡的。推荐的运动项目有原地跑、快走、太极拳、下蹲、腹式呼吸等，其要点是“低强度、长时间运动，一滴汗、出遍全身”。以原地跑为例：当以某一速度跑至身上一些部位微热“将汗”的时候，应立即降低运动强度，让要出汗的地方停止加热，不要让汗发出来。只有这样才能把热蓄积起来，让不容易出汗的地方变热、出汗。
运动疗法的核心在于：以不断变化的运动强度将容易出汗的地方控制在“将汗”状态，让含在体内的热反复冲击那些不容易出汗的区域，使之不断被“融解”。今年8月，一位银屑病病史18年的27岁女患者，在没有服药的情况下，每日运动2小时以上，全身皮损均明显变薄。在此基础上，仅服用中药1月余，已取得自觉症状消失，皮损减退近半的效果。
“将汗”的表现形式
《伤寒论》中柴胡桂枝干姜汤方后注云：“初服微烦，复服，汗出便愈。”这里烦为汗解之先兆，出现并不是坏现象，它预示疾病将要“汗出而解”。在银屑病的治疗中，识别这些先兆是很重要的，认识它们，并且诉之于前，可以免除患者出现这些先兆后的疑虑。笔者将常见的“将汗”现象总结为五个字：红、痒、新、小、烦。
红是皮损基底颜色变红，在慢性病程中这是由阴转阳的佳兆，是气血充盈的好现象。肥厚、色暗、鳞屑多的阴证皮损是无法直接得汗的，变红是得汗的前提，是“将汗”的佳兆。
痒意味着气血由不通将转通，常见于整体状态由阴转阳的进程中，当为佳象。但是气血由通向不通转变的中间过程也可能出现痒，所以对于症状的判断还需要立足整体。痒在患者身上还有其他的表达形式，如“身上一发热就扎”，这时应该保暖、加热、促汗出，千万不可脱衣趋冷止痒。
新和小，指一些新的皮损出现，其特征是皮损小而散。大片肥厚的阴证皮损在变薄或者面积缩小的同时，出现一些散在的、小的新皮损，是邪气的出路由聚变散、由不通渐通的好现象。
烦指火象，指病情由阴转阳过程中出现的、暂时的“上火”现象，如牙痛、起“火疙瘩”、咽肿等。
治疗过程中出现“将汗”五佳兆，是病情由里向外变，由缓向急变，由阴向阳变，由难治向易治变。“将汗”五佳兆简单说就是朝容易出汗的方向变，从表面上看似乎是“症状在加重”，其实是疾病在向治愈迈进。治疗中出现某些症状需要理性思考，而不应盲目视为加重。当然作为医者应该尽量减少表面上看来不利的情况发生，这样做可以减轻患者的心理负担。
不求汗多，但求“遍身”
广汗法强调的是恢复正常的出汗，不能简单地理解为“多汗”。“汗出障碍”有四种表现形式：不出汗、汗多、汗出不均匀、汗出不解。
汗多属于“汗出障碍”，原因有二：一是汗多通常是容易出汗的地方汗多，汗源减少，导致不容易出汗的地方出汗更难，难以达到遍身汗出；二是汗多会出现“寅吃卯粮”的局面，现在汗多，以后出汗就更难，难以达到持续的汗出。
但有一种情况下短时的汗多是允许的，即对于一部分年龄较轻、体质较好、生机旺盛的患者，应“汗出彻身”；拘泥于“微似汗”会延误治疗时机，促其传变。
四季汗出要有稳态
有学者认为医学应该是“稳态医学”，将恢复和保持人体的稳态做为医学的主要功能，人体的体温在外界的变化中保持着“稳态”，出汗也应该有其“稳态”，而不是有些人认为的冬天不该出汗。
临床上笔者借鉴这一理论，对银屑病患者出汗的要求是：夏天不要多，冬天不能无，关键在遍身。结果获得了良好的疗效。
从“汗”看疗效和复发
广汗法让患者认识到疗效要从“汗”看，而不是从皮损的消失与否看。如果出汗已经“遍身”，虽然身上还有少许皮损，也可以停药自疗；而皮损消失了，但是出汗还没有达到“遍身”，却仍需积极治疗。把治疗的目标由皮损转为“出汗状态”，等于绕过了表象，直接关注皮肤的功能状态，或者说是身体的整体状态。
很多人把银屑病复发的原因归于季节的变化，却忽视了体质变化的累积。笔者认为“体质学说”的本质就是邪气的积累，即“伏邪”——体质是在不断的变化之中的，量变的时候没有外在表现，不发病的邪气累积会导致质变，体质的质变就是“伏邪”的本质。体质不断地变好，就等于在潜在地治病，而体质不断地变坏，等于在潜在地致病。内因是发病的根本原因，体质的变化、伏邪的积累，是偶然的、渐进的，这是被人常常忽略的，正是这种忽略造成了疾病发生的必然。如果使用广汗法治愈的患者愈后渐渐疏忽了“正汗”的要求，积累到一定阶段，必然会导致疾病的复发。
有人认为银屑病复发与否要看遗传物质，只要遗传物质存在，就有复发的可能。如果把遗传物质当做“种子”，把人体的状态当做“土壤”的话，会发现“种子”并不决定发病，种子发芽与否主要取决于土壤的状态。把人体的“土壤”一直调整在“正汗”状态，则不必担心遗传的“种子”会发芽，也不必担心愈后复发。
“种子”在土壤的某种状态下发过芽，在改变了土壤状态后可以不再发芽，大量的银屑病患者治愈后不再复发的事实可以为证。探寻张锡纯用广汗法
中国中医药报　　日&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& □ 张英栋 山西省晋中市第三人民医院&&深层求其汗出&、&不表之表，不汗之汗&的&得汗而解&的治法，有别于中医传统的汗法，笔者称之为&广汗法&。在学习张锡纯的学术经验时，笔者发现这位近代中医临床大家在一个世纪前已经对&广汗法&有很多深刻的见解。&&发汗原无定法&&&发汗原无定法&是针对传统汗法选药独重发散，所治主于表证提出来的。张氏指出：&当视其阴阳所虚之处而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非必发汗之药始能汗也&&是药在人用耳。&如对里热壅盛之证，张氏常藉清泄之品，&白虎汤与白虎加人参汤，皆非解表之药，而用之得当&&可须臾得汗&&不但此也，即承气汤，亦可为汗解之药&，&心有燥热之人，得凉药之濡润亦恒自汗出也。&张氏转载李士材治一阳极似阴之证的患者，以生石膏3斤，煎汤3碗，分为3服，尽剂而体蒸汗出病愈；对真元虚亏不能作汗者，法重补益，俾正气旺盛则不汗而汗。张氏转载张子和治一伤寒坏证病人，势近垂危，手足俱冷，气息将断，用人参一两、附子一两，药后得汗而瘥；其治一蛊胀无汗者，用麻黄附子甘草汤，服后再饮鲤鱼汤助其汗出，逐邪外达；治一中风半身无汗者，以蝎子调红糖服之，汗出则愈。&对于表证，张氏用汗法也有与众不同之处。治风寒表证，张氏常以仲景麻黄汤、桂枝汤变通用之。用桂枝汤每加黄芪、花粉，以黄芪&生用则补中有宣通之力&，花粉生津以资汗源。用麻黄汤每增知母，以知母&寒润之性能入肺中化合而为汗，随麻黄以达于外&，无汗后不解之虞。治风热表证，张氏常用薄荷、连翘、蝉衣等，尤其善用生石膏，谓生石膏凉而能散，性能发汗，使热由汗解。其治一少年风温初得，单用连翘30克煎汤服，彻夜微汗，翌晨病若失。对于寒包火证，张氏亦采用寒凉药物的方法求汗，但强调趁热服下。如其治一风寒外束不得汗，胸中烦热又兼喘促者，投以寒解汤热服，须臾上半身出汗，又须臾觉药力下行，至下焦及腿亦出汗，病若失。对于虚人外感，张氏以扶正助汗为法，以表散药为基础，气虚则加黄芪、党参等；阴虚则加山药、熟地、玄参等；阳虚则加附子、干姜等。&得汗不是最终目的&&人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳和而后雨，人身亦阴阳和而后汗。&张氏从《素问&阴阳应象大论》中引申出一个重要的结论：正常的出汗是&阴阳和、气机畅&，也就是健康的标志。这样一来，出汗就不仅仅只对表证有指导意义，而且对于人体各个系统的健康都意义重大。&有了这样的认识，得汗之法便提升到&出汗之道，在调剂其阴阳&的高度，广汗法的应用变得高屋建瓴。如治李某眼疾久久不愈，眼睑红肿，胬肉遮睛，目睛胀痛，以一味生石膏为末服之，取微汗，病遂渐愈；治王某伤寒戴阳证，以党参、童便、知母、玄参、生地，得微汗而愈。治肢体麻木不仁、关节不利一症，制逐风通痹汤，以汗出为效；用越婢汤治风水证，考虑到生石膏能制约麻黄发散之性，故易用滑石，总以汗出为念。以上都体现了治疗的目的在于&阴阳和、气机畅&，得汗只是标志，而不是目的。广汗法的目的不是强发其汗，而是身体健康恢复后的自然汗出。&少阳禁汗的对策&《伤寒论》中少阳病有禁汗之训。张氏认为：&其证介于表里之间，宜和解不宜发汗矣。然愚对于此证，其热盛于寒者，多因证兼阳明，恒于小柴胡汤中加玄参八钱，以润阳明之燥热，其阳明之燥热化而欲散，自能还于太阳而作汗，少阳之邪亦可随汗而解。其寒盛于热者，或因误服降下药虚其气分，或因其气分本素虚，虽服小柴胡汤不能提其邪透膈上出，又恒于小柴胡汤中加薄荷叶二钱，由足少阳引入手少阳，借径于游部作汗而解。&以广汗法的思路变通小柴胡汤治疗少阳证，
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