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网织红细胞及其荧光强度检测的临床意义
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&&目的探讨流式细胞检测结合核酸荧光染色技术在网织红细胞(Ret)及其荧光强度分析中的临床应用价值。方法应用Sysmex XT―-2000i全自动血液分析仪分析不同类型贫血患者的网织红细胞和荧光强度的变化。结果130例贫血患者与30例正常人群比较,其Ret绝对值及其Ret百分比有不同程度的升高、轻度降低或显著降低;荧光强度的变化差异较大,表现为低荧光强度网织红细胞比率(IFR)降低,
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重新认识网织红细胞参数的临床价值
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网织红细胞（reticulocyte，Ret）是未完全成熟的红细胞。Ret 计数是反映骨髓红细胞生成的重要指标之一，在的诊断和监测骨髓对治疗的反应方面具有重要的临床价值。随着自动血细胞分析仪和流式细胞术的普及和发展，Ret 分析的参数种类增多，精确度也日渐提高。
然而，很多临床医师对一些新的Ret 参数尚不熟悉，部分医院血细胞自动分析报告单中仅给出Ret 百分比，未包括Ret 绝对值和未成熟Ret 分数等参数。因此，有必要对Ret 的临床意义进行回顾和重新认识。
一、Ret的生成
Ret 是介于有核红细胞和成熟红细胞之间的一种过渡形式的未成熟红细胞，约占循环红细胞总数的1%，因细胞内残存的核糖体RNA经煌焦油蓝或新亚甲蓝活体染色后在显微镜下呈网状而得名。
骨髓中红系增生的过程受到许多造血生长因子的调控，其中最重要的是红细胞生成素（EPO）。大约在Ret 离开骨髓的前3 d，晚幼红细胞脱核形成Ret，因此Ret 在骨髓停留2~3 d、外周血停留1 d 后变为成熟红细胞。
早年Heilmeyer 依据活体染色细胞内网状结构的量将Ret 成熟度分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，在正常情况下，外周血96%以上Ret 为Ⅲ、Ⅳ期成熟度。自动血细胞分析仪依据细胞内染色的RNA含量确定Ret 成熟度，比较客观。
未成熟Ret 分数（IRF）是指未成熟网织红细胞与总网织红细胞的百分比。早期的Ret 内含有线粒体、少量的核糖体以及高尔基体残体，仍具有合成血红蛋白的能力，红细胞中血红蛋白总量的20%~30%是在这个时期合成的。
随着Ret 的成熟，其合成血红蛋白的功能逐渐消失，细胞膜表面也发生了变化（转铁蛋白受体消失等）。
二、Ret计数与报告方式的评价
1. 显微镜下人工计数：
通过活体染色细胞胞质的RNA，依据形态学特征确定Ret。这种方法具有一定的局限性，受操作方法、涂片质量、染色质量、观察者变异等许多因素的影响。一般正常人的标本至少需要计数1 000个红细胞。当Ret较低时，需要计数更多的红细胞才能保证准确性。
2. 血细胞自动分析仪计数：
血细胞自动分析仪提高了检测速度，同时避免了人工操作产生的差异性，精确度比人工计数提高了10倍以上。同时，Ret的分析由单纯的Ret计数扩展到IRF和Ret血红蛋白含量（CHr）等更多的参数。
新型的血细胞自动分析仪采用流式激光技术和荧光染色技术测量Ret胞质内的RNA含量，并根据细胞内RNA与试剂中的荧光染色剂结合后发出的荧光强度，将Ret分为高荧光强度Ret（HFR）、中荧光强度Ret（MFR）和低荧光强度Ret（LFR），并计算IRF［IRF =（HFR+MFR）/ Ret］。
IRF 值与RNA含量和Ret 幼稚程度呈正相关，能更好地反映骨髓红系的造血功能。当造血系统受到刺激后，较多的Ret（甚至是幼稚的红细胞）从骨髓释放到外周血中，导致MFR、HFR、IRF 明显增高。
因此，IRF 为评估Ret 成熟度的参考指标。其正常参考值因仪器设备而异，一般为5%~22%。Ret 血红蛋白含量（CHr 或Ret-He）是Ret 体积和Ret 血红蛋白浓度的乘积，西门子血细胞分析仪检测结果为CHr，希森美康血细胞分析仪检测结果为Ret- He。
CHr 通过两个角度的散射光测得，Ret-He 则是通过前向散射光测得，两者成正比例关系。CHr与血红蛋白值相关性更好，受分娩、炎症等影响较少，可以即时反映红细胞内功能铁的水平，且Ret 在循环中只存在1~2 d，所以可早期反映体内功能铁的含量和铁贮备。CHr正常参考值为28~35 pg，Ret-He 正常参考值为 AU。当有较多的有核红细胞或核碎片出现在外周血中时，血细胞自动分析仪的检测精度会下降，此时应使用人工计数。
3. 流式细胞术检测：
激光束可射入细胞内，显示荧光染色后的网状结构和RNA含量，据此将Ret分成不同成熟程度的三群（HFR、MFR和LFR），荧光强度越高，说明Ret 越幼稚。
但流式细胞仪和试剂价格昂贵，而且不同型号流式细胞仪的荧光灵敏度、分辨率不同，不同实验室检测结果的可比性较差，这些因素限制了流式细胞术在Ret 检测中的应用。
4. 报告方式的评价：
建议同时报告Ret百分比、Ret 绝对值、HFR、MFR、LFR、IRF、CHr。影响外周血Ret计数的因素有两个：Ret 释放入外周血的速度和外周血中Ret 的成熟时间。
在贫血或红系造血受刺激时，Ret 会过早从骨髓释放，在外周血中的成熟时间延长，这时应该用红细胞比容对Ret 百分比进行校正［校正的Ret 百分比=Ret 百分比×（患者红细胞比容/0.45）］，或者采用能够更准确地评估骨髓造血情况的Ret绝对值和IRF。
三、Ret参数临床应用的评价
1. 正确认识正常参考值：
正常参考值因仪器设备不同而存在差异，因此，每个实验室应建立自己的正常参考值。这也是目前Ret 计数中存在的问题之一。
正常参考值不同使检测数据之间的可比性差，进行研究时数据也不能简单合并计算。建立标化的Ret计数是一个值得研究的课题。
无贫血时Ret 绝对值为（25 ~75）×109/L，但是看Ret 绝对值不能简单地看数字，还要结合患者有无贫血和贫血的严重程度，然后判断Ret 绝对值是否正常进而对骨髓红系的代偿增生能力作出评估。
有贫血时，Ret 绝对值& 75×109/L 表示骨髓红系增生代偿不良或增生低下，如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）等。
例如，AA患者Ret 绝对值为40×109/L，虽然在正常参考值范围内，但仍表示红系增生不良；Ret 绝对值& 100×109/L 提示存在溶血或红系造血受刺激后增生活跃，认为贫血后有正常的代偿（如各种溶血性贫血）否则说明骨髓红系代偿增生能力不足。
2. 鉴别红系增生不良性贫血和溶血性贫血：
Ret计数是鉴别红系增生不良性贫血和溶血性贫血最简便的方法之一。校正的Ret 百分比≥ 2%提示溶血或失血。
骨髓增生不良、造血营养元素缺乏或骨髓浸润导致的贫血，Ret 计数正常或偏低（往往& 2%），如急性髓系导致的骨髓病性贫血，Ret计数接近正常，但由于Ret 释放入血的速度加快，IRF 常& 30%；如果Ret 绝对值& 30×109/L、IRF &10%，则怀疑为AA或巨幼细胞性贫血；Ret 计数减低而IRF 正常时，则考虑缺铁性贫血或慢性肾衰竭所致的肾性贫血。
在儿童溶血性贫血的鉴别诊断中，校正的Ret百分比& 1%应考虑先天性低增生性贫血或钴胺传递蛋白Ⅱ缺乏；校正的Ret 百分比≥ 1%者考虑自身免疫性溶血、红细胞膜异常或感染导致的继发性溶血。
3. Ret 和红细胞平均体积（MCV）及红细胞分布宽度（RDW）联合应用鉴别诊断小细胞性贫血：
慢性病贫血患者Ret 绝对值可以正常、升高或减低，早期MCV正常，疾病后期MCV降低、RDW正常；缺铁性贫血Ret 绝对值和MCV减低，RDW增加；地中海贫血Ret 绝对值增高，MCV降低，RDW正常；慢性肝病所致贫血患者Ret 升高，MCV增大，RDW可以正常或增加。MDS患者Ret 绝对值减少，但RDW增加，MCV常增大；AA患者Ret 绝对值减少，RDW正常，MCV可以增大。
4. 联合应用CHr和可溶性转铁蛋白受体/log铁蛋白之比（sTfR/log SF）鉴别单纯性缺铁和慢性病贫血伴缺铁：
CHr可直接反映红细胞内的铁含量及最近一段时间内铁的功能状态，并有助于分析体内铁贮备。研究表明，CHr可在出现贫血之前反映儿童铁缺乏的水平，据此可以早期干预。CHr & 27.5pg的婴儿在不采取措施的情况下发展为贫血的概率为9%。
对育龄期女性来说，CHr可用于早期发现铁缺乏，而且比血清铁蛋白稳定（血清铁蛋白等生化指标容易受炎症的影响而不准确）。CHr在接受静脉铁剂治疗后的2~4 d即升高，可早期判断铁剂治疗的效果，在评估骨髓对刺激红系造血药物的反应性上有重要价值。
联合CHr 和sTfR/log SF 可以对慢性病贫血与铁缺乏并存的情况进行鉴别诊断。CHr表示功能铁含量，sTfR/log SF 表示贮存铁。CHr & 28 pg 表示有功能铁缺乏，sTfR/log SF & 1.5 表明贮存铁不足。
如果慢性病贫血不伴铁缺乏，CHr & 28 pg，sTfR/logSF ≤ 1.5，表明功能铁不足、贮存铁正常，即铁利用障碍，单用EPO治疗即可。慢性病贫血伴铁缺乏患者，CHr & 28 pg，sTfR/log SF & 1.5，说明功能铁和贮存铁均减少，需要EPO联合铁剂治疗。
综上所述，Ret 的各项参数都有重要的临床意义，尤其在贫血的诊断和治疗后评估骨髓造血反应方面有着重要的作用。然而对Ret 的分析仍存在一些亟待解决的问题，如不同实验室之间的检查结果无法直接横向比较、Ret 参数的综合分析在临床上未得到普遍应用等。
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网织红细胞及其荧光强度检测的临床意义
[摘要] 目的 探讨流式细胞检测结合核酸荧光染色技术在网织红细胞(Ret)及其荧光强度分析中的临床应用价值。方法 应用Sysmex XT——2000i全自动血液分析仪分析不同类型贫血患者的网织红细胞和荧光强度的变化。结果 130例贫血患者与30例正常人群比较,其Ret 绝对值及其Ret百分比有不同程度的升高、轻度降低或显著降低;荧光强度的变化差异较大,表现为低荧光强度网织红细胞比率(IFR)降低,幼稚网织红细胞比率(IRF)、中荧光强度网织红细胞比率(MFR)和高荧光强度网织红细胞比率(HFR)升高,差异均有统计学意义(P0.05),而Ret百分比、MFR%、HFR%、IRF%增高,LFR%降低,与健康对照组比较差别有统计学意义(P<0.01)。（剩余3264字）
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