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要重视肺部结节
发表时间： 18:59
随着生活水平的提高和人们对健康的重视，影像学技术的快速发展和健康体检的广泛开展，无症状的肺内结节性病变的发现率明显增多。目前胸部线和检查是诊断肺部疾病最常用的手段。部线的敏感性较差，，而在高分辨率中发现率达到，发现率远高于线检查。由于具有高分辨率，并且为横断位图像，可以避免肋骨、脊柱、心脏和膈肌等阻挡而清晰地观察肺组织，因此具有线无法比拟的优势，因此目前有条件的胸部检查大多推荐行检查。由于肺内小结节的性质多样性，临床上很难确定，故统称为“肺内小结节”（）。是常见又较难确认的疾病，它的诊治一直是临床上的难点，其病因复杂，临床表现缺乏特异性，诊断有一定的难度，易误诊和漏诊。一旦发现，除了全身检查和病史询问外，如以往有无、糖尿病、结核病和肿瘤史等，还涉及到呼吸科、放射科、胸外科和病理科等多个临床科室，但主要还是观察其影像学表现。&一、SPN影像学表现（一）、结节大小和数量&&&&由于传统胸部X线发现的肺内实性、单个、类圆形、边界清楚的病灶，＞3.0 cm的则称为肿块，＜3.0 cm的不透光结节，习惯上称为“肺内孤立性结节”。随着诊断技术的不断进展，目前又把直径在1～1.5cm结节称为小结节，小于的称为徽小结节。肺内病灶的大小与良、恶性程度有一定关系，有资料报道超过例小于的微小结节，无一例属于恶性。.c，..c，0..c，＜0.5c。如有肿瘤史者，出现多个要考虑转移性肿瘤可能。另如有，两个或多个＜、彼此分开的病灶，成节状或簇状，提示感染性病变可能性大。（二）、结节生长率良恶性由于生长特性不同，生长率显然不同。发现后，首先应追询以往有无胸片或片，这对鉴别诊断大有帮助。如1～2年前影像学上已见病变，与目前比较大小不变或缩小提示良性可能性大，反之恶性可能性大。有的患者说以前做过检查，但丢了或搬家时扔了，很是可惜。因此希望把以往的检查资料作为健康档案保管好。&&(VDT)VDT为天，为天，大于天。一般而言，在天时要怀疑恶性的可能；感染性病变的小于个月；肉芽肿性病变和错构瘤的大于个月；超过年未见增长的结节被认为良性病变的可能性极大。在另一项研究中，原位癌、细支气肺泡癌（）的为2～1486天，但浸润性腺癌的为0～402天。但临床上仍然观察到数年没有增长的肿瘤，多见于原位癌或癌前变不典型腺瘤样增生（），而这些病变多为纯磨磨玻璃样或半实性的病变，因此仍需结合影像学特点。（三）、结节形态结节形态是判断良恶性病变的重要参数，多数结节呈圆形或类圆形，也有呈卵圆、扁平或管型。患者由于肿瘤生长开始时虽占有面积而内部结构较为稀疏，随肿瘤生长而逐步密实，构成特殊的形态特征，呈花苞状或桑葚状。由于边缘长短不一的毛刺和胸膜牵曳在四周牵拉，也可形成昆虫样如偏长形的毛毛虫、有触须的硬壳虫、类飞禽乃至蝴蝶状，黏液性腺癌有呈钮扣样表现。良性病变大多呈现圆形或类圆形。垂直直径的比值在判断良性病变中更有意义。比值＞多为良性病变，即管状、扁平状多为良性病变。换言之，如比值小，即圆形或类圆形病灶更趋向于恶性。如、、感性和特异性分别为了和。(四、结节边缘 恶性的影像学特征常呈分叶状，发生原因为瘤内细胞生长不均。此外，细毛刺更是的特征表现。文献报道恶性结节分叶和毛刺达%～100%，但也有者无分叶和毛刺。良性者也可有分叶，但较浅，不伴毛刺，边缘整齐光滑。在炎性病变中可见放射样改变，有时可与毛刺相混淆，但一般较长，不伴分叶，边界模糊。约的恶性边缘也可光滑，常见于转移性肿瘤。一项基于病理形态与影像学研究报告指出，的多边形小结节为良性病变，特别是紧贴胸膜的病灶，表现为紧邻胸膜面为直线，其余面均为凹面，多因为病灶收缩或纤维化形成凹面。（五）、结节密度(HRCT)SPNSPN类：纯磨玻璃样结节、部分磨玻璃样结节和实性结节。这三类结节的性质各有不同。等和等先后提出肺磨（））的概念及其诊断意义。年美国专业词汇命名委员会将磨在呼吸科、的研究成为热点。随着的普及、的广泛应用以及近年开展的低剂量筛查，的检出逐渐增多，它们可能代表恶性肿瘤，如BAC；良性病变，、1&纯磨：磨样。磨磨，为非实质性成分，多为磨磨是恶性的。纯磨匀AAHAAH在上呈典型的纯磨玻璃结节，它在病理上病灶局限，边界清楚。一般直径均在或以下，很少＞。可随访2～3年都可无明显变化，但有向或腺癌发展的趋势。或小腺癌会不断增大，出现胸膜凹陷、牵曳。当细胞学或活检还不能明确诊断时，凭结节的生长速度及体积实变也能提示为恶性症像。因此在非实质性纯磨玻璃结节随访期间，一旦出现实质病灶，并经增强扫描属强化结节或发现结节边缘部分微血管征这三者的，应立即停止随访而采用手术切除，以免延误早期的诊治。& &2&磨：的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。在磨磨　&&3&：/CT的病灶，诊断的假阴性率明显增高，因此随访中观察有无进展并结合影像学特征是临床上决定是否开胸探查的主要依据。值得注意的是，恶性实性结节的病理类型多为浸润性腺癌，以腺泡状、乳头状和实性亚型为主。在小结节病灶中即使是实性结节也极少见到鳞癌，曾分析个，无一例为鳞癌。& &（六）、内部结构&1&钙化点：为。匀的微结节中有钙化，其值，或肉眼比较与肋骨密度相似。由于加强注射造影剂后会使小病灶密度提高，因此密度分析时需用平扫进行。典型的良性病灶的钙化为层状、中央型和爆米花状。层状和中央型的钙化在炎性肉芽肿中多见，爆米花样钙化是错构瘤的典型表现。但是值得注意，恶性结节中亦有的病灶有钙化。2：在一项与病理组织的对照研究中发现。恶性的特征通常包括支气管造影征、空泡征和空洞病变，在的恶性病变中至少有一项存在。空泡征存在于的原位癌和中。与支气管造影征不同，后者为分枝状的充气影像。空泡征可能是腺癌的特征，组织上对应的是明显扩张的含气的细支气管或肿瘤相关的囊状结构。而空洞是缺血性坏死致，在原位癌或小的浸润性腺癌中较少见。3&脂肪组织：良性病变的另一特征是病灶内部存在脂肪密度。例如在中央区值在u～-120Hu是错构瘤的特点。二、发现怎么办不少人在报告单发现便开始怀疑是否患了，实际临床上良性病变占%～65%，恶性肿瘤占%～50%。良性的包括炎性肉芽肿、错构瘤、硬化性血管瘤、肺脓肿、真菌病、结核球、局限性纤维化和局限性慢性炎症、癌前期病变和等；恶性者主要是原发性和转移性。因此对于发现后，不必过度紧张，也不能麻痹大意，应当积极咨询呼吸科、放射科和胸外科医生，接受正规的进一步检查和及时治疗。（一）、肿瘤高危人群：以下几类人群为肿瘤高危者，在发现时，更应积极进一步检查，必要时手术切除。&&1&长期吸烟，烟龄超过年，每天吸烟超过支者，或有长期被动吸烟者；& 2&年龄在岁以上者，伴有胸痛、干咳、不明原因痰血丝、消瘦和体重下降者；& 3&有肿瘤家属史或本人有肿瘤史者；& 4&SPN＞1.0cm，伴有分叶、毛刺或磨玻璃样、胸膜凹陷改变者；或近期有明显增大增浓者。（二）、一般人群如不能确诊者，立即行薄层扫描以及图像三维重建，进一步观察其大小、形态、边缘、密度、结构和与周围的关系。& 1&通过密切随访观察：随访的频率和时间取决于结节的大小。由于直径大于的肺内单发恶性占到一半以上，应当尽量通过多种方法确定结节的良恶性。而小于5mm&的微小结节，如果没有肿瘤史，则以上是良性的。因此以下的每个月、5～10mm每个月、者1～2个月行复查一次。如果复查无改变，则可分别延长至年、个月和个月进行复查。如发现年无改变化，则良性可能性大，但仍需继续随访。& 2&&诊断性检查，如PET/CT、经皮肺活检、经气管镜肺活检等⑴&PET/CT：其敏感性和特异性视病变的大小而定，对于1～3cm的实质性结节：其敏感性和特异性分另为94%和83%。但对于＜1.0cm 的SPN其假阴性率大大增高，如原位癌、类癌、黏液腺癌；假阳性常见于真菌性疾病，如新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌病，其它如炎症、结核、结节病、风湿性结节也可示阳性。因此应综合多个因素分析，包括临床其它影像诊断，对较大的SPN如不能获得病理或细胞学诊断，PET/CT检查SUV升高，延迟SUV增加30%者，有诊断恶性病变的价值。⑵&穿刺活检：&CT引导下细针穿刺（FNAB）的阳性率在60%～90%之间，这取决于结节的大小和部位。其主要并发症是气胸，多见于小病灶、位置较深的病灶或肺气肿患者，穿刺后需进行引流者约5%。经支气管镜引导下肺活检（TBLB）诊断率10%～50%，＜20mm的外周病灶约33%能确诊，如CT中显示有支气管空气造影征，尤其是通向病灶者，TBLB的阳性率可达70%。经支气管内超声活检（E-BUS）以及磁航结合气管镜的CT成像技术对SPN的诊断也有极大帮助。⑶&其它检查&包括血液肿瘤标志物（TM）测定、血液结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）、痰脱落细胞检查等对鉴别诊断也有帮助。⑷&外科手术：当预计恶性病变的可能性大于60%～70%，其它检查方法不能给出明确诊断时，需要外科手术介入，以明确诊断并进一步治疗。手术可选楔形切除或肺段切除，术中需做冰冷切片。如冰冷切片考虑为良性病变，则仅做楔形或肺段切除；如为恶性病变，则再需扩大手术范围和行系统淋巴结清扫。这些SPN大多为早期，术后预后良好，不需要化疗和放射治疗，5年生存率达以上。电视胸腔镜手术由于损伤小、术后并发症少，被越来越多的患者用于肺内的手术治疗。&本文作者为上海胸科医院呼吸科主任医生，每星期一上午特需门诊
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注意肺部结节可能的后果
发表时间： 19:13
随着体检意识增强和CT、MR、PET-CT使用，发现肺部结节的机率明显提高，区别结节的良、恶性是影像学的最终目的，目前流程是先影像学，后病理确诊。充分认识结节的特征，正确地评价结节的性质既能使恶性结节的病人早期得到及时的手术治疗，又能使良性结节的病人避免不必要的手术。据英国学者研究报告，1cm左右N0(无淋巴结转移)M0（无远处转移）的手术后，90%患者的生存期超过10年。绝大多数的良灶都不主张选择手术，常见的有，真菌（除了少数曲菌球）药物治疗，可以治愈。很多良性结节终身不变，虽然存在，但对生存并不构成影响。&& & 肺部结节有孤立性和多发性，多发性可见于一侧肺或两侧肺。包括和肺良性结节。良性结节中常见的依次有结核、炎性假瘤、真菌感染、尘肺、错构瘤、硬化性血管瘤、肉芽肿、结节病等。肺结节的诊断，一般依靠胸部CT，厚层在1毫米左右。结节的大小、部位、形态、分叶征、毛刺征、棘状突起、血管集中征、 胸膜凹陷征、支气管空气征、空泡征、磨砂玻璃影，基底宽度、密度（增强前后CT值或SUV值）等。增强后CT值如增加30到90HU左右，恶性不能排除。30＞CT值增强＞90HU则良性可能性较大。PET-CT除了了解结节的影像学表现外，还能了解肿块的代谢状况，如SUV值≥3.0,则恶性可能性较大，但炎性肿块的SUV值可能比更高。有资料显示，肺小结节中，直径在2厘米左右的病灶，30%左右为良变，70%左右为恶性的癌结节，小于1cm的结节70%为良性，但直径在5毫米以下的结节，85%左右可能为良变。因此，体检发现肺部小结节，既要重视它的存在，但也不必惊慌。在胸部CT检查中，5毫米以下的结节也能被发现，但因太小，其良恶性的特征不明显，各种检查也难确定它的性质。当结节在1厘米左右直径时，特征才逐渐出现，直径在2厘米左右时，良恶性的特征才比较明显。但即使结节直径达到3厘米，即使做了全身PET-CT检查，仍有10%的病人不能正确诊断其良恶性；2cm＜结节＜3cm，PET-CT判断良恶性准确率不足70%；1cm＜结节＜2cm，PET-CT判断良恶性准确率仅仅50%。的倍增时间为1至16个月，如肿块在2至3个月内明显增大，则恶性可能性较大，如小于一个月迅速增大或抗炎治疗后肿块明显缩小，则炎症可能性较大。肿块在2至3年无变化的，过几年也可能会增大，因此，即使良性肿块，也应定期检查随访。要确定肺部小结节的性质，需要多科学的协作，多种医疗技术和设备，有的恶性肿瘤血液中癌指标会升高，有的患者会有肺外症状，如关节痛、杵状指、类癌会分泌激素而造内分泌紊乱。在恶性的肺小结节中，以肺腺癌最为常见，因肺腺癌约占全部的50%左右，而且发病率还在上升。腺癌的特点又较其它类型的癌较早发生血行转移，肿瘤直径在2.5厘米左右时，80%的病人有淋巴结转移。腺癌以周围型为主，血供丰富，也常侵犯脏层胸膜，形成胸膜凹陷症，由于肿瘤生长在各个方向的速度不同，常出现分叶现象和短毛刺症。肿块内部因坏死而形成不规则空洞，这些都是的特征性X线表现。如果结节伴有钙化或块影内有通气征，或密度较淡，边缘模糊则良性可能性大。&& & 即便有了PET-CT也只能做出可能性大的结论，“一颗忐忑的心”仍悬于半空中。当前所有结节确诊借助于有创检查取得病理后才能做出，是医学界公认的“金标准”。对于外周型病灶，CT引导下经皮穿刺能获得肿瘤的病理学诊断。纵隔淋巴结肿大的病灶，可作纤支镜下穿刺活检或作气管镜超声引导下针吸活检（EBUS-TBNA）。痰找脱落细胞应列为常规检查。&
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呼吸内科分类问答肺里长结节 你该怎么办
上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科主任 李鹤成
　　随着健康体检的普及，越来越多的肺孤立性小结节被发现。专家建议，一旦发现须立即就诊，因为其中约半数为恶性肿瘤。目前，可判断其良恶的方法包括CT、PET、CT引导下细针穿刺活检、手术或观察随访五种。五种方法各有优劣，该如何选择，怎样组合，让我们听听专家怎么说。
　　约半数为恶性肿瘤
　　肺部孤立性小结节是指直径&3cm的肺内单发结节或球形病灶，边缘多锐利清晰，被正常肺组织包围，可以单发或多发，一般不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大或胸腔积液。
　　孤立性肺结节可分为恶性病变与良性病变两大类。恶性病变主要包括原发性肺癌、类癌以及肺部转移性肿瘤；而良性疾病主要包括肺错构瘤、肺炎性假瘤、肺结核球、肺曲霉菌球等，多无任何症状而于健康体检时发现，也可伴随一些常见的呼吸系统症状，如痰中带血、咳嗽、咯痰、胸痛等，但大多无特异性。目前一般认为，肺孤立性小结节有50%~60%为良性病变，但仍有约半数病变为恶性肿瘤。因此，明确肺孤立性结节的性质对于制定治疗策略非常重要。
　　影像检查首选薄层CT
　　胸片、CT和FDG-PET检查是评估肺部孤立性小结节的主要影像学方法。其中胸片作为筛查方法，可观察结节的大小、边缘、钙化等情况。但胸片因射线量较大，且空间分辨力不足易造成漏诊，因此在某些发达国家已逐渐被CT取代。CT比胸片具有更高的灵敏度和特异度，不但能清晰显示小结节的形态、大小以及周围组织的影像学特点，还能通过不同时间的CT 图像动态地比较小结节的变化情况。胸部薄层CT具有更高的分辨率，应该作为评估肺部孤立性小结节性质的首选影像学检查方法。
　　FDG-PET是目前已较广泛应用于恶性肿瘤诊断、分期以及评价治疗效果的一种无创影像学检查方法，它既能够显示结节的形态，又能够评估结节的代谢状态，可作为孤立性肺结节术前常规筛查良恶性预测和判断的选择。但因价格昂贵，不易普及，而且对于直径小于10mm 的小结节敏感度较差，因此将FDG-PET单独用于诊断肺部孤立性小结节方面的作用尚存在争议。
　　针吸活检准确率可达90%
　　病理诊断是确诊孤立性肺结节性质的金标准，但要获取病理，必须通过有创的检查方式。纤维支气管镜是最常见的获取肺部病变病理的有创检查，但气管镜检出率与肺部结节大小及部位有关。对于直径小于20mm的肺外周结节，气管镜检出率极低。而对于此类型的孤立性肺结节来说，CT 引导下针吸活检术可能是一个较好的诊断方法，其敏感性和特异性均可达90%以上，但其检出率仍主要取决于结节的大小、穿刺针的粗细、穿刺次数以及细胞学病理的诊断能力。另外考虑到肺癌细胞的组织异质性，穿刺活检取得的样本量较少，有时并不能对肺癌进行明确的分型。而穿刺亦可能导致出血、气胸等严重并发症。
　　近年来，一种新型电磁导航支气管镜（ENB）开始用于临床，它集螺旋CT仿真支气管镜与传统可弯曲支气管镜的优点于一身，实时引导定位，准确到达常规支气管镜无法到达的肺外周病灶，获取标本进行病理检查。但ENB是一项问世不久的新技术，相关指南中也未就其适应证做出明确的描述，而且检查费用比较昂贵。
　　手术是确诊终极方法
　　外科手术是诊断肺部孤立性小结节良恶性的&终极方法&，并能够同期对早期的非小细胞肺癌进行根治性的手术治疗。然而，选择手术作为诊断策略时必须权衡明确病理诊断及进一步治疗所带来的获益和手术风险。
　　胸腔镜手术及开胸手术均是诊治肺部孤立性小结节可选的手术方式。手术方式的选择视患者的具体情况而定，在目前具备条件的医学中心，胸腔镜手术是较为常用的手术方式。其手术创伤小，不切断胸部肌肉组织，因而术后疼痛相对较轻，因此术后恢复快。胸腔镜手术用于明确肺小结节的良恶性其敏感度和特异度均高达100%，对于确诊为非小细胞肺癌的外周小结节，胸腔镜下肺叶切除术和纵隔淋巴结清扫术是标准的根治性手术方式。剖胸手术也是非小细胞肺癌的标准手术方式，但其并发症率和死亡率相对较高。