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我们会通过消息、邮箱等方式尽快将举报结果通知您。美国家庭医疗支出知多少
| 作者: 田野 | 来源:
摘要:美国是世界上医疗保健支出最多的国家，根据一项研究报告，2016年6月全美医疗保健支出占到了国内生产总值的18.2%。根据最新的密尔曼医疗指数报告，2016年美国一个四口之家一年的医疗保健成本为25826美元，创历史新高。
医疗保健支出突破3万亿
美国是世界上医疗保健支出最多的国家，但美国医疗保健却不属于完整意义上的社会福利，工薪族在工作期间要为退休后享受政府的医疗保险缴纳医保税，同时在药品、住院及治疗上也要自己承担一部分开支。尽管整体医疗保健支出的增速已经放缓，但更多家庭在医疗保健上支出的比例正变得越来越大，一些家庭已明显感觉到了财务紧张。随着政府最近几年扩大了保险覆盖面，并实施了为低收入者购买保险提供补贴的《平价医保法案》，越来越多的人开始进入医疗保险体系，这导致更多家庭尤其是中产阶级家庭正在支付更多的医疗保健费用。
表1的数据可以看出美国从1960年至2014年在医疗保健上支出的基本情况
。1960年美国医疗保健的支出为272亿美元，其中在医院上的支出为90亿美元，医生和诊所的支出为56亿美元，处方药的支出为27亿美元。1970年美国医疗保健支出为746亿美元，1980年增到2553亿美元，1990年更是上升到7214亿美元。2000年美国医疗保健支出突破1万亿美元，达到1.36万亿美元；2010年突破2万亿美元，为2.59万亿美元；2014年则是跨入3万亿美元大关。
险企在医疗保健上的支出占大头
美国医保体系主要是为民众提供医疗保险，从事医疗服务的医院等医疗体系主要是私人机构创办，政府创办的公立医院所占比例较低。工薪族在就职期间依赖雇主购买的医疗保险来解决医疗问题，65岁以后可以享受联邦政府提供的医疗保险来面对看医吃药难题，而低收入和无收入家庭，则由政府提供医疗保险来应对医疗支出。民众虽然获得医疗保险，但根据不同的保险项目，民众在买药、看病和治病过程中仍要承担比例不一的自负额。表2的数据是1960年至2014年美国医疗花费中保险公司支付额和个人自负额的统计。在1960年，民众在医疗支出上的个人自负额要远远超过保险公司支付的医疗费用。1960年保险公司在医疗保健上的支出为75亿美元，占整个医疗保健支出的27.5%；个人在医疗保健上的支出为129亿美元，占整个医疗保健支出的47.6%。从1970年起，保险公司在医疗保健上支出比例逐渐扩大，个人支出所占比例开始下降。1990年，保险公司在医疗保健支出占全部医疗保健支出的比例上升到六成，个人支出所占比例不到两成。2014年，保险公司在医疗保健支出占全部医疗保健支出的比例上升到1%，个人支出占全部医疗保健支出比例下降到10.9%。
四口之家一年医疗成本超2万美元
根据最新的密尔曼医疗指数报告，美国家庭的医疗保健成本一直在上涨，2001年一个四口之家的医疗保健成本为8414美元，2012年为20728美元，2013年为22030美元，2014年为23215美元，2015年为24671美元，2016年为25826美元，比2001年增加了2倍多，而且25826美元仅是平均成本。美国工薪族的医疗保健主要是依赖医疗保险，雇主要出钱为雇员购买医疗保险，雇员也要缴纳医保税，等到65岁以后可以享受政府提供的医疗保险。美国人购买医疗保险可以将家属纳入，包括未成年子女和配偶。美国工薪族现在要面临医疗保健支出增大的压力，而雇主同样也面临财务上的压力。在2016年平均25826美元医疗保健支出中，雇主要为一个雇员的医疗保险提供14793美元，占医疗保健支出的57%。雇员在享受雇主提供的医疗保险的同时也要自己支付部分费用，平均要缴纳6717美元，占医疗保健支出的26%；看医生、吃药等项目需要自付一部分费用，平均自付额为4316美元，占医疗保健支出17%。
虽然很多研究报告采用平均数据来观察美国家庭医疗保健成本，但由于健康状况不同，每个家庭在实际看病吃药上的支出会有着较大的差异。密尔曼医疗指数报告列举了4个不同类型家庭在医疗保健上支出的差异，从中大致可以看出不同美国家庭面对医疗保健支出的实际情况。第一个家庭每年只是偶尔看看医生，做些常规检查，因此一年的医疗保健支出只有1000美元，其中医疗保险支付700美元，个人支付300美元。第二个家庭也不经常看医生，但家中的一个孩子遇到紧急情况送到急诊室进行医疗处理，这个家庭一年的医疗保健支出上升到6000美元，其中医疗保险支付5036美元，个人支付964美元。第三个家庭大人没什么毛病，但是家庭迎来了第一个孩子，孕期护理、入住医院产下新生儿等医疗开支为22000美元，其中医疗保险支付17000美元，个人支付5000美元。第四个家庭属于患有慢性病家庭，一家之主因发病住院，而后又有几次要到急诊室看病并使用处方药；家庭主妇也不省心，有些毛病需要特殊的处方药。这个家庭一年的医疗保健支出为74304美元，其中保险公司支付63304美元，个人支付11000美元。
50%家庭占了医疗保健支出九成以上
凯撒家庭会的一份研究报告指出，美国50%家庭占据了医疗保健支出的97%，余下家庭则只占医疗保健支出的3%。老年人、患有慢性病的人群要比年轻人和身体健康的人群在医疗上花费更多的支出。2013年，1%最需要医疗照顾的人群医疗支出占全部医疗支出的21%，医疗费用平均为95000美元；5%最需要医疗照顾的人群医疗支出占全部医疗支出的49%，医疗费用平均为43000美元；50%较少医疗照顾的人群医疗支出占全部医疗支出的3%，医疗费用平均仅为253美元。需要更多医疗照顾的人群在医疗上花费高，这自然也提高了医疗的自付额，加大了家庭医疗成本。2013年，1%最需要医疗照顾的人群医疗自负额占全部医疗自付额的20%，自掏腰包支付的医疗费用平均为12000美元；5%最需要医疗照顾的人群医疗自付额占全部医疗自付额的45%；50%较少医疗照顾的人群医疗自付额占全部医疗自付额的2%，医疗自付额平均仅为26美元。
老年人群成为医疗花费最多的群体
人老就容易多病，老年人群成为医疗花费最多的人群。2013年，19岁以下人群占美国人口总数的22%，医疗花费占全部医疗花费的13%。19至34岁人群占美国人口总数的13%，医疗花费占全部医疗花费的10%。35至44岁人群占美国人口总数的14%，医疗花费占全部医疗花费的16%。45至54岁人群占美国人口总数的13%，医疗花费占全部医疗花费的19%。65岁以上人群占美国人口总数的15%，医疗花费占全部医疗花费的29%。55岁以上人群占美国人口总数的28%，而他们的医疗花费却是占到了全部医疗花费的48%。
2013年，19岁以下男性在医疗上的花费平均为1947美元，19岁以下女性为2081美元；19至34岁男性在医疗上的花费平均为1371美元，19至34岁女性为3475美元；35至44岁男性在医疗上的花费平均为2747美元，35至44岁女性为4037美元；45至54岁男性在医疗上的花费平均为4033美元，45至54岁女性为5625美元；55至64岁男性在医疗上的花费平均为7019美元，55至64岁女性为7151美元；65岁以上男性在医疗上的花费平均为9908美元，65岁以上女性为9500美元。
美国中产家庭医保支出负担加重
哈佛大学医疗经济学家大卫·卡特勒表示，目前的美国医疗保健分成了3个阶层，一组是有钱人，可以很容易地买得起任何保险；另一组是穷人，可以获得公共援助购买保险；最后一组是收入处于中产阶级底层的美国人，他们的收入水平将会与医疗保健的支出产生冲突并引发财务问题。布鲁金斯学会今年6月发布的一份研究发现，中等收入家庭目前医疗保健支出所占的家庭财务比例处于历史最高水平，为8.9%，从年，这一比例上升超过,3个百分点。与金融危机开始前的2007年相比，2014年中等收入家庭的医疗保健支出上涨了25%，然而其他的“基本需求”，如食物、住房、服装和出行支出等都在下降。布鲁金斯学会专家称，这些家庭也大幅削减了更多的休闲式消费支出，如外出就餐和流行服装等。
雇员并不是唯一感受到医疗成本上升压力的人群，要承担员工个人医疗保健计划约80%费用的雇主也一样痛苦。年龄在65岁以下的美国人中有55%是通过雇主获得个人医疗保健计划的，但这些计划的含金量也正在缩水。某家庭基金会调查后发现，过去5年里雇员医疗保健计划的自付额呈现飙升，上涨了67%。而该组织在另一项研究中还对数百万份医疗索赔进行了分析，并发现，在年间患者费用分摊和免赔额支付分别上涨了77%和256%。有关专家指出，员工自付额的增长丝毫没有放缓的迹象，消费者一直在支付比工资上涨要快得多的医疗保险费用。
奥巴马全民健保计划面临挑战
经济学家表示，不断上涨的医疗成本结合温和的工资增长也对经济形成了一定的风险，因为整体经济中消费者的支出所占比例超过三分之二。据劳工部称，2015年美国人家庭支出的8%用于医疗保健，高于2007年的5.8%。经济学家称，医疗支出所占消费份额正在变大，这意味着在其他领域的消费会减少。而中产阶级家庭财务负担可能将加重。此外，处方药的价格上涨也在加速。品牌药品的平均价格2015年上涨了16.2%，自2011以来上涨了98.2%。虽然处方药支出在国家卫生保健支出中处于一个相对较小的份额，在2015年约占10%，但根据医疗保险和医疗补助服务中心统计，这一支出的上涨趋势非常明显。
另外，奥巴马推出全民健保计划，为低收入家庭提供带有补助性的医疗保险，想法虽好，但落实起来并不顺利，因为保险公司多不买账，特别是共和党一直指责奥巴马健保有瑕疵，必欲废除之而后快。由于众多医疗健保保险公司撤出奥巴马健保计划，2017年预计210万人将改选其他健保计划，这还不包括数百万因找到更好健保计划而自行离开奥巴马健保计划的人。2017年，美国有5个州只有1个医疗健保保险公司参与奥巴马健保计划。而在另外9个州的大部分县，消费者也只能找到一家参与奥巴马医疗健保的保险公司。奥巴马健保计划中，个人可选择的健保商越来越少。安泰保险、联合保险以及许多小的医疗健保保险公司纷纷撤出了奥巴马健保计划，令数百万消费者不得不另寻其他健康保险。
期数：-请选择-第849期第848期第847期第846期第845期第844期第843期第842期第841期第840期第839期第838期第837期第836期第835期第834期第833期第832期第831期第830期第829期第828期第827期第826期第825期第824期第823期第822期第821期第820期第819期第818期第817期第816期第815期第814期第813期第812期第811期第810期第809期第808期第807期第806期第805期第804期第803期第802期第801期第800期第799期第798期第797期第796期第795期第794期第793期第792期第791期第790期第789期第788期第787期第786期第785期第784期第783期第782期第781期第780期第779期第778期第777期第776期第775期第774期第773期第772期第771期第770期第769期第768期第767期第766期第765期第764期第763期第762期第761期第760期第759期第758期第757期第756期第755期第754期第753期第752期第751期第750期第749期第748期第747期第746期第745期第744期第743期第742期第741期第740期第739期第738期第737期第736期第735期第734期第733期第732期第731期第730期第729期第728期第727期第726期第725期第724期第723期第722期第721期第720期第719期第718期第717期第716期第715期第714期第713期第712期第711期第710期第709期第708期第707期第706期第705期第704期第703期第702期第701期第700期第699期第698期第697期第696期第695期第694期第693期第692期第691期第690期第689期第688期第687期第686期第685期第684期第683期第682期第681期第680期第679期第678期第677期第676期第675期第674期第673期第672期第671期第670期第669期第668期第667期第666期第665期第664期第663期第662期第661期第660期第659期第658期第657期第656期第655期第654期第653期第652期第651期第650期第649期第648期第647期第646期第645期第644期第643期第642期第641期第640期第639期第638期第637期第636期第635期第634期第633期第632期第631期第630期第629期第628期第627期第626期第625期第624期第623期第622期第621期第620期第619期第618期第617期第616期第615期第614期第613期第612期第611期第610期第609期第608期第607期第606期第605期第604期第603期第602期第601期第600期第599期第598期第597期第596期第595期第594期第593期第592期第591期第590期第589期第588期第587期第586期第585期第584期第583期第582期第581期第580期第579期第578期第577期第576期第575期第574期第573期第572期第571期第570期第569期第568期第567期第566期第565期第564期第563期第562期第561期第560期第559期第558期第557期第556期第555期第554期第553期第552期第551期第550期第549期第548期第547期第546期第545期第544期第543期第542期第541期第540期第539期第538期第537期第536期第535期第534期第533期第532期第531期第530期第529期第528期第527期第526期第525期第524期第523期第522期第521期第520期第519期第518期第517期第516期第515期第514期第513期第512期第511期第510期第509期第508期第507期第506期第505期第504期第503期第502期第501期第500期第499期第498期第497期第496期第495期第494期第493期第492期第491期第490期第489期第488期第487期第486期第485期第484期第483期第482期第481期第480期第479期第478期第477期第476期第475期第474期第473期第472期第471期第470期第469期第468期第467期第466期第465期第464期第463期第462期第461期第460期第459期第458期第457期第456期第455期第454期第453期第452期第451期第450期第449期第448期第447期第446期第445期第444期第443期第442期第441期第440期第439期第438期第437期第436期第435期第434期第433期第432期第431期第430期第429期第428期第427期第426期第425期第424期第423期第422期第421期第420期第419期第418期第417期第416期第415期第414期第413期第412期第411期第410期第409期第408期第407期第406期第405期第404期第403期第402期第401期第400期第399期第398期第397期第396期第395期第394期第393期第392期第391期第390期第389期第388期第387期第386期第385期第384期第383期第382期第381期第380期第379期第378期第377期第376期第375期第374期第373期第372期第371期第370期第369期第368期第367期第366期第365期第364期第363期第362期第361期第360期第359期第358期第357期第356期第355期第354期第353期第352期第351期第350期第349期第348期第347期第346期第345期第344期第343期第342期第341期第340期第339期第338期第337期第336期第335期第334期第333期第332期第331期第330期第329期第328期第327期第326期第325期第324期第323期第322期第321期第320期第319期第318期第317期第316期第315期第314期第313期第312期第311期第310期第309期第308期第307期第306期第305期第304期第303期第302期第301期第300期第299期第298期第297期第296期第295期第294期第293期第292期第291期第290期第289期第288期第287期第286期第285期第284期第283期第282期第281期第280期第279期第278期第277期第276期第275期第274期第273期第272期第271期第270期第269期第268期第267期第266期第265期第264期第263期第262期第261期第260期第259期第258期第257期第256期第255期第254期第253期第252期第251期第250期第249期第248期第247期第246期第245期第244期第243期第242期第241期第240期第239期第238期第237期第236期第235期第234期第233期第232期第231期第230期第229期第228期第227期第226期第225期第224期第223期第222期第221期第220期第219期第218期第217期第216期第215期第214期第213期第212期第211期第210期第209期第208期第207期第206期第205期第204期第203期第202期第201期第200期第199期第198期第197期第196期第195期第194期第193期第192期第191期第190期第189期第188期第187期第186期第185期第184期第183期第182期第181期第180期第179期第178期第177期第176期第175期第174期第173期第172期第171期第170期第169期第168期第167期第166期第165期第164期第163期第162期第161期第160期第159期第158期第157期第156期第155期第154期第153期第152期第151期第150期第149期第148期第147期第146期第145期第144期第143期第142期第141期第140期第139期第138期第137期第136期第135期第134期第133期第132期第131期第130期第129期第128期第127期第126期第125期第124期第123期第122期第121期第120期第119期第118期第117期第116期第115期第114期第113期第112期第111期第110期第109期第108期第107期第106期第105期第104期第103期第102期第101期第100期第99期第98期第97期第96期第95期第94期第93期第92期第91期第90期第89期第88期第87期第86期第85期第84期第83期第82期第81期第80期第79期第78期第77期第76期第75期第74期第73期第72期第71期第70期第69期第68期第67期第66期第65期第64期第63期第62期第61期第60期第59期第58期第57期第56期第55期第54期第53期第52期第51期第50期第49期第48期第47期第46期第45期第44期第43期第42期第41期第40期第39期第38期第37期第36期第35期第34期第33期第32期第31期第30期第29期第28期第27期第26期第25期第24期第23期第22期第21期第20期第19期第18期第17期第16期第15期第14期第13期第12期第11期第10期第9期第8期第7期第6期第5期第4期第3期第2期第1期
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理财周刊纸质2017年全年共48期，仅限上海地区。外地用户到当地邮局办理，邮发代号：4-866。咨询电话：、123(9:30~16:30)美国的医疗保险和医疗补助（Medicaid）
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美国的医疗保险和医疗补助（Medicaid）
美国的医疗保险和医疗补助（Medicaid）
美国大约有3亿人，1.6亿在工作，大部分（包括不工作的配偶和孩子）通过雇主获得医疗保险；近4800万老人享受Medicare社会养老保险，近4300万各种困难群体享受医疗补助（Medicaid）；还有2700万人自己购买保险，剩下的近4800万人没有医疗保险。
& 中国国务院新闻办公室日发表的《2012年美国的人权纪录》指出，美国是当今世界上少数没有实行全民医疗保险的发达国家之一，有相当数量的居民因没有医疗保险而无法在患病时得到必要的医疗照顾。据报道称，2011年美国4861万居民没有医疗保险。
社会养老医疗保险（Medicare）
社会养老医疗保险（Medicare）是美国65岁以上的，曾经工作过的老年人享受的医疗保险，钱来自于现有劳动者，以及老年人以前缴纳的的工资税，每年大约为4800万美国人提供了5600亿美元的医疗保险开支。美国大约有3亿人。随着美国战后婴儿潮的大量退休，Medicare体系面临入不敷出的难题，称为美国社会的争议热点。据测算，Medicare开支到2022年左右就会大涨到1万亿美元以上。
下文来自国泰君安报告：医院蝶变，探路中国，医院产业系列专题研究报告之中国篇（）.pdf
作者：李秋实（分析师）
郑磊（研究助理）
医疗补助（Medicaid）
对于未到65岁退休年龄的广大贫困人口，特别是生活在贫困中的未成年人口来说，联邦和州两级政府共同出资的医疗补助是他们获得医疗服务的唯一渠道。
根据美国医疗与社会福利部数据，2004年共有4300万人享受医助，其中大约半数是未成年人，其余为低收入孕妇、低收入老人和残疾人。全国大约有37%的产妇享受医助。<font color="#FF年医助将支付3860亿美元医疗费用，占全国医疗总支出的15.4%。我们预计到2018年这个数字将达到8000亿美元，占医疗总支出的18.4%。联邦政府对医助的出资比例略高于50%，各州政府的出资比例略低于
50%。但是对州政府而言，这方面的支出占各州财政支出的17%左右。
从上表可知，我们看到，花费时间越长，实际医生的单位时间报酬越少，有利于促进医生高效率工作。
近年来，参加的医助的标准在逐渐变得严格。2005年加的一条标准是受益人必须是美国公民或永久居民。自从2008年金融经济危机爆发以来，美国各州政府大都陷入财政危机，纷纷加紧了对参加医疗补助的限制。
医助与医疗服务机构的关系和医保与医疗机构的关系类似，其费率制定的机制与医保相同，但是普遍比医保低。就佛罗里达州来看，医助的费率要比医保的费率低40%。这使某些医院和医生不愿意接受医助病人。但是对于儿科、产科医生和医院来说，医助病人是他们业务的非常重要的一部分，是无法放弃的。
由于医助是各州各自管理实施，其实行机构比较庞大繁复。但由于保证了低收入家庭儿童，孕妇产妇和一些特定低收入群体的医疗费用，医助在提供社会医疗保障上的作用是独一无二的。
美国私营医疗保险根据美国人口统计局数字，目前3亿美国人中，大约1亿5千万人享有雇主或家属的雇主提供的私营保险公司的医疗保险，占美国总人口的50%左右(美国大约有1.6亿人在劳动，劳动人口可以把以较低的保险费把配偶和孩子纳入雇主保险范围，可见不少人有工作无保险)。
另外大约2700万人是个人购买医疗保险。这些私营医疗保险公司将赔付医疗费用约7,500亿美元，占全美医疗总支出的35.6%。私营医疗保险业本身雇佣约47万雇员。
管控型医疗保险（Managed Care）
& 美国传统的医疗保险称为补偿性保险（Indemnity
Insurance），意思是说医疗费用发生后，保险公司全额照付。一般由病人先付，然后保险公司再补偿给病人。由于医疗费用在最近的几十年间持续快速上升，医院和医生的收费虚高，这种保险现在已经几乎绝迹了。现在市场上取而代之的医疗保险，包括雇主提供和个人自行购买的，绝大多数都是管控型医疗保险（Managed
Care）。这个管控既是针对投保人，即病人或潜在的病人，也是针对医疗服务机构。这里病人称为Patient，医疗服务机构，包括医院和医生，
称为Healthcare Provider ， 而保险公司称为Third-party
Payer。这个第三方付费方既为病人求医设置重重门槛，也对医疗提供方的行医行为进行监控，目的是压低医疗费用，谋取自身的利润。从客观上讲，这种管控型医疗保险在一定程度上减少了对医疗资源的滥用，但是如果做得过分，就会耽误病人的合理治疗，造成严重后果。
管控型医疗保险根据其管控的程度不同，分为以下几个大类：
医疗保健组织（Health Maintenance Organization，简称 HMO）
优选医疗组织（Preferred Provider Organization，简称PPO）
混合型组织（Point of Service Plan，简称POS）
这些医疗保险种类的名称比较奇特，他们现在其实并不是什么组织，而是一种保险形式而已。其名称的来源与其形成的历史有关。1973年，尼克松总统期间，为了遏制日益高涨的医疗费用，国会通过了医疗保健组织法案（Health
Maintenance Organization Act of
1973），正式向全国推行HMO这种管控保险形式。HMO从此变成了管控保险的最主要形式和它的代名词，成为了现代美国医疗保险形式的主流。其他的管控保险种类都是从它派生出来的。
美国管控型医疗保险是控制医疗费用的关键模式之一，目前中国尚缺乏此类保险服务。
下面我们要讲一下HMO
两头管控是如何实施的。
管控的实现（How
does Managed Care manage care?)
从病人这方面来说，管控主要有经济手段和程序手段。经济手段第一类就是分清什么服务是入保的，什么服务是不入保的，什么服务是要单独购买的。比如美容服务和某些不影响健康的皮肤科服务是不入保的。一般的眼科服务是入保的，但是激光矫正视力是不入保的。牙科保险一搬都是要单独购买的。
经济手段第二类就是除每月应付的保费以外，病人利用医疗资源时自己有自付的部分。其形式有以下几种：
1.门诊自付费（Co-payment），就是到医生诊所就诊时，每次都要付的，一般10-20美元一次。注意这不是门诊费。医生看你可能10分钟，15分钟，30分钟，保险公司最后可能付他100，150，或200，但是你每次都只要付你的10-20美元Co-payment。
2.年度初付费（Deductible），就是每年医疗费的最初的500，或1,000，或3,000，都由你自己负担。超出这个数目，才由保险公司来付大头。
3.自付百分比（Co-insuarnce），就是当医疗费超出你最初自付的数额后，以后部分你自付的百分比。一般是10%到20%。
4.年度保额封顶（Coverage Limit
），就是某项服务全年保险公司付费封顶额。
这些自付额度的设置目的就是费用分担，减少病人对医疗资源不必要的滥用。这些都是可以灵活调节的，并且和你每月应该交的保费挂钩。自付多，保费低；自付少，保费高。所以购买时，你要预测好自己的身体状况。如果你32岁，力状如牛，那你就买保费低，自付多的，这个保险是为以防不测用的。如果你58岁，高血压，那就买保费高，自付少的，这样你今年看医生，进医院自付总额就少了。当然如果你今年身体没出问题，那就上上大吉，多出点保费没问题。
程序性手段也有几方面。
& 首先，你买了这个保险，保险公司就会给你一个单子，单子上全是初级诊治医生（ Primary
Care Physician ） ， 有些也叫家庭医生（ Family Medicine
Physician)。这个单子就是这家保险公司的医生网络（Network）。保险公司网络内医生的叫In-Network
Physician ，
不在网络内的叫Out-of-NetworkPhysician。你在单子上挑一个，以后不管发生什么事，都先找他，每年的年检也是他做。他就成为你的医生了。这个关系可能持续很多年，所以他可能比较了解你的身体状况。有些女士的初级诊治医生可能就是妇科医生，小孩就找儿科医生，也可以一家只找一个。
& 然后，如果你身体出了问题，比如心口痛，呼吸困难，你就要先约见你的初级医生。他看过之后，
觉得可能要进一步诊断，
就给你开一个介绍单（Referral）把你介绍给一位心脏专科医生。这个心脏专科医生也是保险公司网络之内的。你自己由于保险的限制，是不能自己跑去看心脏专科的，更不能看保险公司网络以外的医生。从这个意义上讲，你的初级医生成了保险公司的守门人（Gatekeeper）。随后，你拿了这个介绍单，去约那个心脏专科医生。他做完心电图，压力测试，看完，觉得比较严重，或者吃不准，你心口还在痛，他就要收你住院观察。他首先要告知你的保险公司，告诉他们你的病情，得到保险公司的许可，才可以收你入院。这个许可叫
Pre-authorization。没有保险公司许可，医生不
能收你入院。即使他收，医院也不敢要你，因为保险公司会拒付医疗费，除非你全自费。这又是一道门槛。
虽然保险公司对病人就医设置门槛，但很多预防性手段却是免费的。比如每年一次的基本体检，某些疫苗，戒烟治疗，适龄女性的乳房检查等等。这样的预防性服务正是HMO模式的初衷，长期来看，有利于减少医疗费用的投保人的健康。
对医疗提供方的管控也有经济和治疗管控两方面。
这里说明一下保险公司建立网络自己的医疗提供网络的过程。相对于医院，这对医生影响更大一些。如果一个保险公司在一个地区有一定量的投保人，它就有了买方的优势（Buyer’s
Power）, 医生加入了他的网络，对其他医生就有了竞争优势。相反地，如果别的医生都加入，而自己不加入，
自己就占了劣势。当然一个地区某一专科的医生可以组成合作组织，集体和保险公司谈判，争取相对有利的谈判位置。所以保险公司和医生之间在组建网络协定合同时，围绕费率、治疗规则、审查程序等等有一番斗智斗勇的过程，主要看哪方占有市场优势（Market
Clout）。医院也是如此。但是特定市场上，医院的数量远远少于医生的数量，所以大医院在与保险公司的谈判中往往容易占据主动。
一旦合同谈定，网络建成，那么这种关系模式将会持续相当长的时间。具体来看，保险给医生付费有两种方式。对专科医生而言，是计件工资制（Fee-for-Service），也就是说对一个病人做一个诊疗付一次费，按照CPT代码计费。费率则由双方商定，订立合同，一般参照联邦医保费率，在联邦费率的100%到120%之间，十分透明标准。
& 对保健医生， 或家庭医生，
很多保险公司让医生按人头数承包（Capitation）。也就是说只要投保人选定了某个保健医生，保险公司就每月付给保健医生承包费（Capitation
Per Member Per
Month），不管投保人有没有来看病。如果A保险公司有100个投保人选择史密斯医生为保健医生，保险公司每人每月付20美元，那么史密斯医生以每月2000美元的费用为这100个人提供基本保健服务，这包括体检，门诊和常规免疫注射。门诊时，病人的自付费（Co-payment）还是要付的。如果病人的病症超出了保健医生负责的范围，他就会介绍病人去看专科医生。很多身体好的人，可能一年就做一次例行体检，也可能根本不做。保健医生可以和多个保险公司签约，也可以到联邦医保中心注册，诊治联邦医保病人。
对于医院，合同大都采用联邦医保DRG包干的形式。如果不动手术，也可以按天算，普通病房一天1,000-1,200美元，重症病房(ICU)
翻倍。DRG包干的好处就是医院处于自身利益考虑，会尽量缩短病人住院时间，不需要保险公司定期审查住院的天数（Length of
在治疗方面的管控，主要是针对医生的。管控的目的还是在于降地医疗费用。
& 其中一种方式是就医审查（Utilization
Review）。保险公司有所有本公司病人就医记录，定期对他们的就医情况进行审查对比，如发现异常情况，就会立即和医生沟通。主要的审查对象是包干一定病人人数的保健医生。如果某一保健医生把自己诊所内就能解决的问题推给专科医生，时间一长，保险公司就会找到你，如果不改，就解除合同，带走所有病人。
另外一种手段是要求医生遵行行医指南（Practice
Guidelines），直接指导医生在诊断治疗等行医过程中采取的流程、标准和判断。行医指南是医学权威机构和政府，以及保险行业的参与，共同制定的行医指导文献。行医指南对各种病症的各种治疗方案进行评估，对治疗的结果进行预期，并且加入了费用的考虑。其颁布的目的是为了对诊断治疗进行标准化，提高医疗质量，降低医疗成本。医疗保险公司大都要求签约医生根据行医指南的指导进行判断治疗。
管控型保险还加强了对重症病人，特别是有严重慢性疾病病人就医的管理和协调（Case
Management）。当这种病人就医时，保险公司往往会指定一个执业护士来协调治疗，以期达到效果成本之间的最佳性价比。
管控型医疗保险是美国医疗保险业一个突破性的发展，在90年代盛极一时，对抑制医疗费用的急剧上涨起到了一定的作用。但是严格的管控如果运用不当，则会对病人就医和医生行医造成相当大的困扰，尤其当管控得最严格的保险公司都是赢利性保险公司的时候，更是会引起社会舆论的不满。最近几年，严格管控的保险公司和产品日渐失去往日的优势，虽然还是占据市场主导，但管控稍微宽松的种类，特别是优选医疗组织（Preferred
Provider Organization，简称PPO）渐渐取得越来越大的市场份额。
优选医疗组织（Preferred Provider
Organization，简称PPO）
优选医疗组织（Preferred Provider
Organization，简称PPO）也是管控医疗保险的一种主要形式。它和HMO非常类似，但是管控的程度要灵活很多，当然保费和自付额也要高很多。
PPO不要求投保人指定保健医生，看专科医生也不需要保健医生的介绍单。
PPO也允许病人去网络外的医疗机构看病，但是自付的比例可能要高到40%。另外PPO每月的保费也要比HMO贵一倍左右。
对医生的管控也比HMO宽松，费率则比较不透明。一般保险公司付“一般、通常、合理”的医疗费（Usual, Customary and
Reasonable, or UCR
Rates)。按实践来看，一般是联邦医保的2倍多一点。所以一般的医疗机构都非常欢迎用PPO的病人，因为除了极少数有钱的外国病人之外，PPO是付费最高的病人。混合型组织（Point
of Service Plan，简称POS）混合型组织（Point of Service
Plan，简称POS）是最近几年兴起的一种保险模式，它结合了HMO和PPO的一些特点，减轻了某些HMO的控制手段，也降低了PPO保费和自付比例。比如PSO需要投保人指定保健医生，但是可以自由看专科医生。
政府投入和医务人员收入水平是医改成功的保障由于医生掌握处方权力，归根到底，防止医生滥用权力的保障，是医生合法收入的提高，而这需要政府部门对医生的大力投入，这恰恰是医改的核心保障内容，下面我们来看看美国医生收入的数据，我们预测，如果这个关键不触及，医改要成功，时日尚早。
平均来说，医生是美国收入最高的职业，高于律师，而且基本不受经济危机影响。
& 根据美国医生组织协会（American Medical Group
Association）的统计，各专科医生全国2007年平均年收入如下：
美国各科医生收入水平2007年数据
医生所属专科
& &全国平均
过敏和免疫
心脏外科胸外科医生
& &$497,307
& &$379,975
& &$370,602
& &$256,514
& &$344,847
介入诊断放射$463,219
非介入诊断放射$420,858
急诊医学$256,879
内分泌学$205,497
家庭保健$190,182
家庭保健带产科$200,565
肠胃科$374,674
普通外科$337,595
老年病科$179,344
妇科肿瘤$393,486
妇科$234,197
妇产科$283,110
血液和药物肿瘤$301,809
医院普科$205,445
高血压和肾脏$246,646
传染病专科$220,601
重症监护专科$296,034
内科$199,886
新生儿科$265,400
神经外科$581,258
神经科$229,119
核医学$331,866
产科$273,620
职业病环境病医学$216,754
眼科$305,301
口腔外科$367,532
骨外科$450,000
骨科$209,000
骨外科－关节置换$520,000
骨外科－上肢$450,000
骨外科－儿科$360,466
骨外科－脊柱外科医生
& & $611,670
耳鼻喉科$336,149
病理科$252,685
儿科心脏$234,613
儿科内分泌$187,693
儿科肠胃$218,032
儿科血液和癌症$205,567
儿科重症$228,434
儿科肾脏$192,958
儿科神经$204,540
儿科呼吸急病$172,755
儿科外科$363,955
儿科和青少年疾病$193,964
儿科传染病$174,154
围产期医学$356,576
物理医学和康复$229,119
整形整容$359,637
精神病$206,431
儿童精神病$226,637
呼吸系统疾病$267,148
放射治疗$395,166
生殖内分泌$297,150
风湿性疾病$217,010
运动医学$205,026
肾移植$386,750
肝移植$415,428
创伤外科$352,339
泌尿科$383,029
血管外科$377,964
数据来源：美国医生组织协会
从上表的统计可以看出，收入最高的是脊柱外科医生，年收入约61万美元，接下来是神经外科，年收入约58万美元，紧接其后的是一系列外科专科，一般都在30万以上。
收入最低的是儿科呼吸急病，每年约17万。收入较低的专科集中在儿科各专科和专业分科不很细的普通医学类。最高和最低之间相差3.5倍。&
形成这种差异的原因是在医学界内部对外科的偏向，以及由于为儿童提供医疗保障的医助（Medicaid）给医生的费率比较低。为了使大家有个比较，美国劳工部的统计，2008年美国全国工资收入中位数为每年$42,270。一般的医生收入是全国平均工资收入的5倍左右。
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