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我院骨科住院患者抗生素应用调查分析
摘　要:目的了解骨科住院患者抗生素使用现状和存在的问题，为临床合理使用抗生素提供参考。方法随机抽查月骨科住院患者出院病历540份，采用药物利用状况分析法，对抗生素应用情况进行回顾性调查分析。结果骨科住院患者抗生素使用率为80．56％（手术患者为100％），合理使用率为74．63％。结论我院骨科住院患者抗生素使用基本合理。但也存在一些不足，特别是手术患者的术后预防用药时间过长，应引起临床医师的重视。
作者单位：广西医科大学第四附属医院（柳州）【摘要】&
了解骨科住院患者抗生素使用现状和存在的问题，为临床合理使用抗生素提供参考。方法
随机抽查月骨科住院患者出院病历540份，采用药物利用状况分析法，对抗生素应用情况进行回顾性调查分析。结果
骨科住院患者抗生素使用率为80.56%（手术患者为100%），合理使用率为74.63%。结论
我院骨科住院患者抗生素使用基本合理。但也存在一些不足，特别是手术患者的术后预防用药时间过长，应引起临床医师的重视。
【关键词】& 骨科
　　我院为一家三级甲等综合性医院，抗生素的用药金额约占总用药金额的1/3。据我院临床药学科的调查统计，内科系统与外科系统住院患者抗生素的平均使用率分别为47.67%和81.31%；而外科系统中，骨科住院患者抗生素的平均使用率为80.56%（手术患者为100%）。现为了了解骨科住院患者抗生素使用的合理性，对骨科住院患者抗生素的使用情况进行回顾性调查分析，为临床合理使用抗生素提供参考。
　　1& 资料与方法
　　1.1& 资料来源
　　1.1.1& 根据我院&药品计算机成本核算系统&出库的数据，统计骨1、骨2、骨3科应用抗生素的药品品种、数量、金额、使用频度等进行分析。
　　1.1.2& 我院骨科住院患者月份的出院病历，根据调查内容列表统计。
　　1.2& 方法
　　1.2.1& 采用药物利用状况分析法，即利用用药金额、用药频度、日用药金额分析，评价药物在临床中的应用情况。
　　1.2.1.1& ddd值& 根据药品说明书的用量确定。
　　1.2.1.2& ddds& ddds=年消耗药品总量/ddd值。同一品种不用厂家、不同规格的药物按同种药物计算，不同剂型（注射剂、口服制剂）则分别计算。
　　1.2.1.3& 日用药金额& 为年用药金额（元）/ddd s。
　　1.2.1.4& 序号比& 序号比为用药金额排序与ddds排序的比值，代表药物费用的合理程度。比值越接近1，药物用药金额与用药频次的同步性越好［1］。
　　1.3& 我院骨科月住院患者出院病历共有3394份，按统计学随机抽样，抽查出院病历540份（骨1、骨2、骨3每科每月15份），统计住院患者和手术患者抗生素使用率、用药品种、给药途经、用药天数、联合用药情况等进行分析。
　　2& 结果
　　2.1& 抗生素的使用情况& 在调查的540份出院病历中，有435份应用了抗生素，使用率为80.56%，其中305例手术患者全部使用了抗生素，使用率为100%。联合用药中，单联为175例，占40.23%（手术患者89例，占单联用药的50.86%），二联为156例，占35.86%（手术患者132例，占二联用药的84.62%），三联为87例，占20.00%（手术患者67例，占三联用药的77.01%），四联为17例，占3.91%（全部为手术患者）。抗生素的使用主要以静脉注射为主；无肌注给药；口服用药全年统计用药金额只有42782.68元，且在调查的病历中多为出院带药，故本次调查不作分析。
　　2.2& 抗生素使用种类、数量、金额及排序& 见表1。
　　表1& 抗生素使用种类、数量、金额及排序（略）
　　2.3& 使用金额前20位注射用抗生素的ddd、ddds、日用药金额及排序& 见表2。
　　3& 讨论
　　3.1& 表1、表2显示& 我院骨科抗生素的使用主要以青霉素类和头孢菌素类为主，分别占用药金额的54.76%和38.19%。单品种用药总剂量前5位中青霉素类占了4个。特别是青霉素钠，其用药总剂量排序第1位，日用药金额排序第17位，说明其仍能以疗效确切、不良反应少、价格低廉等优势广泛应用于临床。苯唑西林钠、阿乐西林钠、头孢曲松钠、头孢噻肟钠等用药总剂量排在前10位，日用药金额排在后10位，说明我院骨科医师基本能遵循以疗效肯定、安全、价格相对较低、应用方便的原则使用抗生素。但阿莫西林/舒巴坦钠，无论是用药总剂量还是用药总金额，均排在首位，其总用药金额序号与ddds序号比值也只有0.33，表明该药物的价位较高，用药金额与用药同步性较差［1］，而且在一个病区长时间使用同一种抗生素，也容易引起细菌产生耐药性。应引起临床医师和院感质控部门的重视。当发现某个病区长时间使用同一种抗生素时，应进行细菌学检查和药敏试验，一旦发现细菌对药物的敏感性下降，则应实行策略性换药或周期性循环用药的调控措施，以减少和延缓新的耐药机制的发生。
　　表2& 使用金额前20位抗生素的ddd、ddds、日用药金额及排序（略）
　　3.2& 无指征使用抗生素& 根据&抗菌药物临床应用指导原则&，诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物［2］。但在调查的病历中，有1例诊断为腰椎间盘突出、2例闭合性骨折的患者，未行手术治疗，病历记录也未提及其他部位感染，均使用抗生素静脉滴注。
　　3.3& 手术预防用药& 我院骨科主要开展关节外科、脊柱外科、矫形外科、修复重建等手术。据报道［3］，国内骨科手术患者术后感染高达10.97%。因此在骨科围期手术合理应用抗生素预防术后感染确有必要。但要做到有针对性，同时掌握好给药时机、剂量和疗程。研究发现，手术患者发生细菌污染的高危期是从手术开始直到术后的一段时间，以手术末期的危险性最大。专家认为，抗菌药物预防性的首剂给药时机应于术前1h静脉给药至术后24h［4］。个别情况可延长至48h［2］。在抽查的305例手术病历中，100%使用抗生素，单纯性预防用药者174例（57.05%），预防合并治疗性用药者131例（42.95%）。在174例单纯性预防用药的手术患者中，89.5%做到了术前1~2h给药，但仍有10.5%的手术病例无术前预防用药，且整体术后预防用药时间过长，>3d者123例，占70.69%；单联用药79例（45.40%），二联和三联用药分别为53例（30.46%）和42例（24.14%）；存在不合理现象。因为矫形外科手术、应用植入物或假体的手术，感染的常见病菌是金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,应用头孢唑林或头孢呋辛或克林霉素预防感染即可［5］。多数研究结果也显示，单剂给药与多剂给药相比效果并无明显差异，而且延长预防性抗菌药物的使用与耐药菌的出现密切相关［4］。
　　3.4& 医师超权限使用抗生素& 根据抗菌药物分级管理原则和办法［2］，我院制定了&抗菌药物分级管理制度&，规定对一般感染患者应首选一线抗菌药物；对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者，可直接使用二线以上抗菌药物治疗，但需经具有主治医师以上任职资格的医师同意后方能使用，特殊抗菌药物如泰能、万古霉素等应由专家会诊后方能使用。在抽查的病历中，临床医师基本能按照&抗菌药物分级管理制度&选用抗生素。但仍发现有少数住院医师直接使用二线以上抗菌药物或主治医师直接使用三线抗菌药物的现象。通过以上分析，我院骨科抗生素的使用基本合理。存在的主要问题是术后预防性用药时间过长，且多为联合用药的问题。临床医师在选用抗生素时，应根据骨科手术的特点和抗生素的生物学及药代动力学特征，结合常见的致病菌以及它们对抗生素的敏感性来选择合适的抗生素，尽可能选择单联用药，缩短预防用药时间，心要时可采取序惯疗法，以充分发挥抗生素的治疗作用，减少不良反应及耐药细菌的产生。
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金月芽期刊网 2017一般护理记录单书写；一、书写的方法及具体要求；（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一；（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名；见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证；无证人员以分母签名，有证人员以分子签名；（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，；内只写一次日期即可，其它只写具体时间；（四）格式的书写：首次或病程开头空二
一般护理记录单书写
一、书写的方法及具体要求
（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重
（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，
见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，
无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天
内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、
签名后应留有两个字的空隙。
（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、
浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上
午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，
不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔
在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内
涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖
或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时
间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级
护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。
（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号
书写也可以，但是必须与医疗一致。
（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再
（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
（十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。
二、记录的内容
首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求
在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括：
1、入院时间、入院方式、诊断；
2、主诉不适症状；
3、简要病史，与本次发病有关的过去史；
4、生命体征；
5、护理查体获得的阳性体征；
6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；
7、护理级别；
8、医嘱饮食要求；
9、治疗、护理措施实施情况及效果；
10、重要的告知项目、效果。不规范案例
以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路静
滴5%GS 250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻
度指压痕。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。
心电监护示：窦律，心率110次/分。采血标本急检肾功、离子。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。
存在问题：未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱。
首次护理记录规范样例
患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石（胁痛）自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查体温：36.6度，脉搏：80次/分呼吸:20次/分血压107/75mmHg
观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例 2
患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，正在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分，液体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。查体温36.3度，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压101/78 mmHg。观患者神志清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细。入院后给2级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例3
于8：30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级，右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以 10ml/h输液泵中。 首次记录中如何书写现病史 首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；呕血病人在家呕几次，量多少。
二、住院过程记录
住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果 等。
住院过程记录样例
20:50患者自诉头晕头痛，测P92次/分，R22次/分，Bp170/120mmHg。通知值班夫李大夫，给予心痛定10舌下含服，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用。21：30自诉头痛头晕减轻， Bp140/95mmHg，告知患者及家属注意休息，按时服药，患者表示了解。
（四）住院过程记录中特殊情况的书写 每日均要进行的护理观察项目
首次护理记录正常，以后变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：瞳孔等大正圆3mm，以后不必写，但要观察，不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静 脉炎、敷料有渗出，则必须记录。时间性的护理操作
如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血体100ml。
手术前记录
应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。 手术前记录样例
患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。 手术患者护理记录的内容
内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；
手术护理记录样例
12.12 13:30 患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13：00返回病房，带一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理，禁饮食，吸氧3L/min，心电监护6小时，测体温36度，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压120/853mmHg，切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出。尿管在位通畅，尿液清亮。患肢丁字鞋制动，预防卧床综合症，告知患者家属术后注意事项，患者及家属表示了解。
三、转入护理记录内容
转入护理记录的内容同首次护理
转入护理记录样例1
11.1 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
转入护理记录样例2
1.11 14：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分Bp140/80mmhg
四、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
转出护理记录样例 1
9.20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
转出护理记录样例 2
1.11 13:30
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。五输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间
应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC 2.5
Hb 85 医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
六、出院护理记录
出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
出院护理记录样例
患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。患及家属表示了解。七、需要明确的问题
(一)患者自述的记录。
患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。
（二）病情的观察和记录
护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：
第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；
第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。
（三）连续的护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。
四）护理措施记录
1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等
2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施
3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等
（五） 护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑
帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。
（六）效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。病情的变化、生命体征的据、观察到的症状、体征的实际状态。
（七）健康教育记录
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育
指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（八）转床的记录
因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
（九）请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。
（十）转护单的记录
一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：
1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记
录单。（书写在一般护理记录单上）。
2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记
录单转至一般护理记录单。
3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再
（十一）医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如
1、 医生开出的级别护理：一级护理，要求每15分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记
录巡回情况、巡回时间并签名。2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。
2、 （十二）突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意
外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
3、 （十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。 八、
书写护理记录单存在的共性问题（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：
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