剖腹探查手术操作步骤,图片图谱图解,腹部手术治疗方法
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剖腹探查术
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剖腹探查手术
来源：医学全在线 更新：
　　[手术步骤]
　　1.体位　平卧位。
　　2.切口选择　一般切口应选择在最靠近病变的部位。
　　腹部损伤的剖腹探查一般多采用腹部正中切口，或正中旁切口，或经腹直肌切口，便于需要时向上下延伸，或向两侧横行扩大。对胸腹联合伤，如胸腹部均需手术，以尽可能不作胸腹联合切口，而于胸部及腹部分别作切口为宜。尽可能避免以创口作切口，以免术后切口感染或裂开。
　　急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口，切口的上1/3在脐上，下2/3在脐下。切口的长度以能容手进入腹腔为适宜，然后再根据需要作适当延长。
　　急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切口。必要时作横形扩大切口或胸腹联合切口。
　　腹部肿块的探查切口应根据包块的所在部位及可能涉及的脏器来决定切口。一般正中或正中旁切口较横切口用得多。右上腹肿块可能涉及肝脏时，还应准备作胸腹联合切口。
　　肠梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口为宜。
　　3.切开腹膜时的观察　切至腹膜外时，应注意观察。腹腔内出血常可透过腹膜呈现蓝色；弥漫性腹膜炎的腹膜有充血、水肿的改变。切开腹膜时，应注意有无气体逸出，腹腔内有无积液，辨别积液的气味、颜色、数量及性质。如有血液流出，说明有实质性脏器或血管破裂，在女性病人还应考虑有子宫外孕破裂可能；如有气体或胃肠道内容涌出，即有空腔脏器穿孔；如系粪样物或有粪臭者，则病变多在结肠或阑尾；如有胆汁样液体溢出，表示胆道或胃、十二指肠有病变；如有米汤样液体应注意是否回肠有伤寒穿孔或有腹膜结核；如腹腔内有血性浆腋性液体溢出，则可能有内脏血液循环障碍（肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等）。此外，应搜集部分液体作涂片及培养，明确病原菌及对抗生素的敏感情况。
　　4.清除腹腔内血液及渗液　进入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹内的血液、胃肠液或渗出液。有大出血时，应在抽吸血液的同时用手压迫出血处控制出血，如肝破裂时压迫肝门、脾破裂时压迫胰尾部。如是，才能减少失血量，挽救病人生命，显露术野，便于探查和操作。
　　5.探查　清除腹腔内积液或积血后，即可探查腹腔内病变。探查部位、步骤和重点，可根据具体病情来定。应先探查正常区，最后探查病区。探查应轻柔细致；应特别注意易被疏忽的部位，如胃后壁、胃小弯部、贲门附近以及十二指肠、结肠的腹膜后部位。
　　⑴一般腹腔探查次序如下：
　　肝脏：用手在显露的肝面上滑动，触摸其韧度，配合视诊，探查肝脏有否损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石[图1-1～2。
1-1　腹腔探查次序
1-2　探查肝脏
　　食管裂孔：对上腹部有疼痛和胀感的病人，探查食管裂孔部是必要的，部分食管裂孔疝的病人可呈这些症状。先用拉钩将肝左叶拉向右上方，用手将胃贲门推向左下方，即可显露贲门部。而后用右手指触诊有无腹内脏器经食管裂孔进入胸腔，注意有无肿瘤及炎症病灶；并注意肝左叶有无肿块及转移癌病灶[图1-3]。
1-3　探查食管裂孔部
1-4　探查脾区
　　脾区：腹部外伤病人，应常规检查脾区。脾包膜下破裂，不一定呈现腹腔积血，只有在触诊脾脏时，才发现有包膜下积血，这时也应行脾缝合修补或切除术。此外，还须检查结肠脾曲有无肿瘤等病变[图1-4]。
　　胃：用右手触诊自贲门至幽门的整个胃前壁，大小弯，网膜及淋巴结。然后在小网膜下作一切口，并从胃大弯处分开胃结肠韧带，对胃后壁及胃床本身进行探查[图1-5]。
1-5　探查胃前壁
1-6　探查十二指肠
　　十二指肠：沿幽门向右，探查十二指肠球部有无溃疡病变。穿透性溃疡常有较重的粘连，穿孔性溃疡则周围有脓苔和渗出液[图1-6]。
　　胆道：先检查胆囊的大小、张力，有无粘连、水肿、化脓、坏疽，腔内有无结石等。然后，用左手示指伸入网膜孔（Winslow孔）内，触诊胆总管的粗细，有无结石，周围有无肿大的淋巴结、粘连或肿块压迫[图1-7]。
1-7　探查胆道
1-8　探查胰腺
　　胰：提起横结肠，于横结肠系膜基部用手指向上后方按压触摸胰的头、体、尾部，了解其硬度，有无结节及肿块[图1-8]。于切开的胃结肠韧带口探查胰体部。必要时可分离十二指肠降部，以显露胰头部[图1-9]。
1-9　探查胰头部
1-10　探查小肠
　　小肠：将横结肠及其系膜拉向上方，确诊十二指肠悬韧带（Treitz韧带）后，提出十二指肠空肠曲，根据病情需要，从空肠起始部依次一直检查到回盲瓣。在检查小肠的同时，检查相应的肠系膜有无血液循环障碍等情况[图1-10]。检查时，应及时将检查过的肠段送回腹腔。
　　阑尾和升结肠：急性腹膜炎时要特别注意阑尾。先找到回盲部，顺结肠带向盲肠顶端寻找，即可见到阑尾。然后，探查升结肠，并注意右肾和右输尿管有无病变[图1-11]。
1-11　探查阑尾和盲肠
1-12　探查横结肠和大网膜
　　横结肠和大网膜：提起大网膜和横结肠向上翻起，检查大网膜有无坏死或转移癌灶，有时大网膜与其他脏器发生粘连，还需检查可能引起的内疝、肠梗阻等。再自肝曲至脾曲检查横结肠有无肿瘤、狭窄或梗阻[图1-12]。
　　降结肠、乙肠结肠和直肠：着重注意探查有无狭窄、梗阻、肿块、炎症病变和憩室等，并同时探查左肾和输尿管[图1-13]。
1-13　探查降结肠
1-14　探查乙状结肠和子宫附件
图1　剖腹探查术
　　膀胱、子宫及附属器：术者手放入盆腔，检查膀胱。女性须查子宫、输卵管和卵巢情况；在疑及子宫外孕时，必须检查附件[图1-14]。
　　⑵腹部外伤探查原则：如腹腔内有大量出血，应首先寻找出血来源，控制出血，然后由出血脏器开始有步骤地探查其它各脏器。如腹腔内无出血，而有胃肠道内容和气体溢出者，则先探查胃肠道，然后再探查各实质性脏器。一般顺序是先探查胃、十二指肠、胆道、胰、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱等，后检查肝、脾，最后探查盆腔脏器和腹膜后脏器。
　　⑶急性腹膜炎探查的注意点：应先探查正常区，最后探查病区。大网膜常粘附于病变严重处，脓苔处多为病灶所在处。大网膜和肠系膜上有皂化点是急性胰腺炎的特有表现；如有肠壁充血、水肿肥厚、肠管膨胀应考虑肠梗阻的可能。
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医疗案例：小儿肠扭转延误手术致短肠综合征，医方承担主要责任
16年01月19日
阅读：2180
　　【诊治经过】日1:30，患儿H某因阵发性哭闹2小时伴呕吐一次为胃内容物而入T市人民医院儿科门诊，病程中无发热及呼吸困难，门诊检查心率106次/分，腹稍膨，尚软，无包块。初步诊断：腹痛待查；胃肠功能紊乱；不全性肠梗阻？予以对症处理，并行腹部平片检查提示：腹部小肠积气，可见多个气液平，肠腔扩张不明显。考虑不全性肠梗阻。2:45请外科会诊考虑不全性肠梗阻？胃肠功能紊乱？建议腹部彩超及CT检查。上午8:08行腹部彩超检查提示：1、腹腔肠管广泛扩张伴腹腔少量积液（肠梗阻）；2、腹腔巨大囊性包块，考虑1）肠系膜囊肿扭转；2）肠套叠。建议立即转上级医院进一步诊治，家人于当日10时即将患儿送入A儿童医院处。入院时检查：T37.8℃，神志模糊，反应淡漠，面色苍白，口唇发绀，心率189次/分，全身皮肤呈花纹状，腹部平软，压痛（+），四肢发冷，足背动脉搏动可扪及。初步诊断：腹痛待查，肠系膜囊肿自发破裂可能；休克前期。予以抗感染、对症处理。至11:00请PICU会诊，转入PICU，予以禁食、胃肠减压及对症处理。患儿症状无任何缓解，直至19时许，A儿童医院才给予患儿行“剖腹探查术”，术中探查见：腹腔约350ml血性渗液，中肠扭转（顺时针）540度，逆时针复位后，见距屈氏韧带19cm处至回盲部4cm约165cm小肠完全坏死，距屈氏韧带17cm小肠系膜可见直径约10cm肠系膜囊肿，已破裂。予以切除坏死小肠165cm，残余小肠全长约23cm。术后抗感染、补液、对症处理，于日转入上海交通大学医学院附属新华医院处继续治疗。入院诊断：肠切除术后，短肠综合征，肠功能紊乱。给予留置胃管，微泵微量喂养，并辅以静脉营养等治疗。后又予以奥美拉唑抑酸及对症处理，并TPN静脉营养，补液支持治疗，日出院后即转入中国人民解放军南京军区南京总医院进一步治疗，12月8日出院。出院诊断：1、短肠综合征；2、营养不良；3、小肠大部分切除术后。出院建议禁食，继续肠内外营养支持治疗等。当日再次入住上海交通大学医学院附属新华医院处继续治疗。目前在当地继续TPN营养治疗中。　　【鉴定陈述】　　案件起诉后经原被告三方申请，法院委托上海某鉴定机构进行医疗过错及因果关系司法鉴定，听证会上，陈俊福医疗纠纷律师代表患方陈述如下：　　（一）关于T市人民医院过错　　1、未及时进行相关检查，以明确肠扭转诊断，延误治疗时机，有过错；　　患儿日1：30入T市人民医院急诊时，有哭闹、呕吐，检查腹部有膨隆，腹部平片检查提示：腹部小肠积气，可见多个气液平，肠腔扩张不明显。考虑不全性肠梗阻。2:45请外科会诊考虑不全性肠梗阻？胃肠功能紊乱？建议腹部彩超及CT检查。此时实际上医院应高度怀疑肠扭转或套叠可能，在外科会诊建议腹部彩超及CT检查情况下，直至上午8点后才行腹部彩超检查，提示腹腔肠管广泛扩张，同时腹腔巨大囊性包块。直至此时，才基本明确诊断。此时距患儿入院已有近7小时。如早一点检查，尽早明确诊断，其预后也就不可能会是这样。患方认为这一点上医院是有过错的。　　2、在B超检查明确提示肠扭转、肠套叠后未及时就地手术，客观上延误手术时机；　　患儿上午8点行腹部彩超检查已明确诊断，此时距患儿发病已超过6小时，为避免扭转肠袢发生绞窄与坏死，应争取早期进行手术，以避免损害后果的扩大。但医院在明确诊断后仍建议家属转院，而没有及时手术，客观上延误手术时机，对损害后果的扩大有一定影响，因此这一点上医院也是有过错的。　　3、违反转诊相关规定；　　患儿上午8:08行B超检查明确诊断后医院建议转上级医院治疗，患方认为医院违反转诊相关规定，可能加重病情。因为《医疗机构管理条例》第31条规定：医疗机构对危重患者应当立即抢救。《关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定》（1986年卫生部颁布）规定：抢救急、危、重患者，在病情稳定以前不许转院。因首诊医院病床、设备和技术条件所限，需要转院而病情又允许转院的患者，必须由首诊医院同有关方面联系获允，对病情记录、途中注意事项、护送等都要做好交待和妥善安排。《医院工作制度》（日卫生部发布）规定：病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重患者转院时应派医护人员护送。反观医院的做法，对肠扭转发病已超过6小时，处于休克前期的患儿，不及时手术处理，反而转院，明显违背上述规定，并直接加重病情，也是有过错的。　　4、对病情的发生发展缺乏充分的预估，告知不充分。　　依据患儿入院时症状及相关检查结果，医院至少应该考虑到患儿有肠扭转可能，且症状一直在加重，而小儿肠扭转可在短期内发展到难以挽救的地步，手术是唯一有效的方法。对此患方认为，医院对患儿病情的发生发展缺乏充分的预估，因而也没有就此与患方家属有充分的沟通及告知。由于医院对患儿的病情没有引起充分的重视，致使检查、诊断、治疗均有延误。因此这一点上医院也是有过错的。　　（二）关于A儿童医院过错　　1、违反诊疗规范，在已明确诊断的情况下，仍一味保守治疗，未及时手术，延误时间长达近10个小时，使患儿彻底丧失了尽可能保留肠管的机会；　　患儿1:30发病入住T市人民医院，8:08腹部彩超确诊为肠扭转，10:00到达安徽省儿童医院。发病至入A儿童医院近9小时，患儿症状逐渐加重，且转入时已处于休克前期。而对于肠扭转的治疗原则，由张金哲等主编，郑州大学出版社出版发行《中华小儿外科学》2006年5月第1版中明确指出：小儿肠扭转可在短期内发展到难以挽救的地步，手术是唯一有效的方法，关键是在扭转肠袢发生绞窄与坏死前，早期进行手术。如肠管已广泛坏死而行手术切除，即使术后能度过休克期，日后的营养也难维持。因此，对诊断明确或高度怀疑肠扭转者，必须迅速纠正脱水和代谢性酸中毒，在补充循环量的同时及时手术，争取早期复位，解除梗阻，以恢复肠管的学循环。即使是已发生肠坏死伴有中毒性休克的晚期病例，也无须待休克完全纠正后再手术，应在抗休克的同时进行手术，尽快解除病灶，挽救病儿生命。纵观本案，对外院已确诊后转诊病例，发病早已超过6小时，作为上级医院的A儿童医院，本应当争取尽快手术，以解除梗阻，恢复肠管的血循环，但很遗憾，儿童医院没有做到，而是以种种理由继续保守治疗，直至转院近10小时后还是在家属坚决要求下才手术，延误手术时间太长，致手术时患儿小肠已大部分坏死，切除165cm小肠，仅保留23cm小肠，使患儿彻底丧失了尽可能多保留肠管的机会并形成短肠综合征，将不得不终生依靠肠外营养支持。医院过错十分明显，造成的损害后果也十分严重。　　2、对患儿病情的发生发展缺乏充分的预估，对发病已超过6小时的患儿进一步保守治疗可能肠管坏死的范围没有明确的预估，以致出现治疗上的失误，导致损害后果的发生；　　患儿转入院时已经T市人民医院腹部彩超检查提示：1、腹腔肠管广泛扩张伴腹腔少量积液（肠梗阻）；2、腹腔巨大囊性包块，考虑1）肠系膜囊肿扭转；2）肠套叠。结合患儿症状逐渐加重，医院至少应高度怀疑肠扭转，而由于发病时间长，可能造成的后果应该会很严重，但医院对患儿的病情发生发展缺乏充分的预估，对可能的损害后果如肠管坏死、感染性休克等估计不足，从而对发病早已超过6小时的患儿进一步保守治疗，明显错误，致使最终损害后果的发生，医院有过错。　　3、侵犯患儿家属知情权，对保守治疗可能的后果没有和家属充分沟通。　　由于A儿童医院对患儿病情的发生发展缺乏充分的预估，对可能的损害后果估计不足，因此，其也就不可能实际上也没有就该患儿可能的后果及保守治疗的后果与家属充分沟通，这一点也侵犯了家属的知情同意权，实际上最后还是是在家属的强烈要求下才手术的，否则患儿的生命必将难以保住。　　综上所述，陈述人认为，正是由于T市人民医院未及时进行相关检查以明确诊断，同时在明确诊断后也未及时就地手术，违反转诊相关规定，对病情的发生发展缺乏充分的预估。A儿童医院违反诊疗规范，在已明确诊断的情况下，仍一味保守治疗，未及时手术，延误时间长达近10个小时，使患儿彻底丧失了尽可能保留肠管的机会；同时对患儿病情的发生发展缺乏充分的预估，对发病已超过6小时的患儿进一步保守治疗可能肠管坏死的范围没有明确的预估，以致出现治疗上的失误，导致损害后果的发生；也没有和家属充分沟通。两医院的一系列过错直接导致最终患儿小肠切除165cm，仅保留23cm，形成短肠综合征，将不得不终生依靠肠外营养支持的严重损害后果的发生。如果T市人民医院早一点行腹部B超检查明确诊断，确诊后及时手术，解除梗阻；抑或转入A儿童医院后省儿童医院能遵守诊疗规范，及时手术，那么患儿大面积小肠坏死的损害后果完全可以避免。毕竟延误手术时间太长。故患方认为A儿童医院的过错与患儿短肠综合征损害后果之间有直接的因果关系，应承担主要责任；T市人民医院过错与患儿损害后果之间也有一定的因果关系，应承担次要责任，两医院应对患儿的后果共应承担完全责任。　　尊敬的各位专家，医学是非常严谨的科学，对医疗机构的评价更应当严谨、客观、公正，希望各位专家能客观地指出本案中医疗行为的过失与不足，给患方一个公正的鉴定结论，以保障患方的合法权益，同时也促使医疗机构及医务人员自我纠错，促进医疗水平的提高，构建和谐医患关系。谢谢！　　【鉴定意见】　　鉴定机构听证会后作出如下鉴定分析和意见：　　分析说明　　根据现有送鉴病历材料（包括医学影像资料），结合本中心阅片所见并参考有关专家会诊意见，综合分析说明如下：　　被鉴定人H某本次发病时系男性幼儿，其因阵发性哭吵2小时伴呕吐1次，于日凌晨赴T市人民医院就诊，经摄腹部X线平片后考虑为“不全行肠梗阻”，予输液对症治疗并请外科会诊，查腹部彩超示腹腔肠管广泛扩张伴腹腔少量积液（肠梗阻），腹腔巨大囊性包块考虑肠系膜囊肿扭转或肠套叠可能，建议转上级医院就诊。于同日上午，H某转入A儿童医院，医方诊断为“腹痛待查，肠系膜囊肿自发破裂可能，休克前期”，予抗感染、扩容补液等对症处理，当日晚间行“剖腹探查+肠切除吻合+肠系膜囊肿切除+腹腔引流+切口减张缝合术”，术中经探查后诊断为“肠扭转肠坏死，肠系膜囊肿自发破裂，脓毒症”，切除坏死小肠165cm。其后，H某多次入住上海交通大学医学院附属新华医院与南京军区南京总医院，均诊断为“肠切除术后，短肠综合征，肠功能紊乱”，予行对症治疗。　　肠扭转的发生常与胚胎时期肠旋转运动障碍导致的肠道解剖位置及其固定系膜的异常有关。小肠的系膜附着主要在肠系膜上动脉根部，小肠被悬吊于狭窄的蒂上，在肠蠕动或体位变化时，对肠袢可产生一种重力或扭动力，促进肠管环绕肠系膜根部发生扭转。严重的扭转若未能及时复位，可引起肠系膜血管的循环障碍，受其供应的肠管绞窄乃至广泛坏死，成为严重的外科急症。本病发病年龄不定，可出现高位肠梗阻的表现，呕吐为最早出现症状，有腹部不适或疼痛，腹部可有轻度膨胀，若发生肠坏死、穿孔、腹膜炎，可伴有严重的中毒症状。急性肠扭转一旦确诊，在病情允许的情况下应立即剖腹探查。尽早剖腹探查是为了尽可能地保留肠管的生机和保留更多的肠段，任何拖延都可进一步加重肠管的缺血甚至广泛的肠坏死。广泛的肠切除意味着会发生短肠综合征。　　短肠综合征主要是指由各种原因引起的小肠吸收面积大量减少而出现严重腹泻，患者吸收不良，伴有水、电解质代谢障碍或进行性营养不良。肠功能的代偿能力甚强，切除50%不至于因吸收面积减少而出现症状，切除75%以上，则可能出现症状短肠综合征的表现。　　肠系膜或网膜囊肿可发生于任何年龄，但以小儿多见。肠系膜囊肿属于淋巴管先天性发育异常，与胚胎期发育紊乱致原始淋巴组织遗留于肠系膜内有关。在胎儿时期或出生后，此种淋巴组织增生形成囊壁，因不与正常淋巴结构相通，分泌液逐渐积累而形成大小不等的囊肿。肠系膜囊肿好发于小肠系膜，囊腔内充满淡黄色透明浆液性淋巴液或乳糜液。囊肿生长缓慢，随囊肿增大可致腹部逐渐膨隆并出现慢性腹痛，少数可发生囊肿扭转、感染、出血、甚至破裂，引起急性腹痛，产生腹膜炎表现。确诊后即应手术治疗，可将囊肿切除，与肠壁粘连或血供相关者，可将部分肠曲一并切除。　　本案中，患儿H某于T市人民医院就诊时，经腹部X线摄片及腹部彩超等辅助检查，医方所作出的临床诊断基本正确。该院在明确诊断后根据其诊疗范围、医治条件与技术能力，建议患儿家属转上级医院进一步诊治，也不违反临床原则。当然，根据H某就诊后1小时许的腹部X线平片，即可见明显的肠腔扩张并疑似腹腔积液，应高度警惕出现肠绞窄或者消化道穿孔，但医方对此重视不足，仅给予一般对症治疗，待6个半小时余后经彩超检查进一步支持并明确诊断后，患儿方得以转医，提示医方的处置不够果断、及时，说明其对病情严重性的认识不够充分，存在过错。另据送鉴病历，T市人民医院在患儿转医时对其整体情况的描述存在欠缺，亦应属医疗不足。　　H某在日10:00入住A儿童医院时，即有休克前期表现，故医方予行抗休克治疗符合当时实际情况。据送鉴病历，至14时许，患儿病情曾稍有好转，医方应根据此前腹腔穿刺已提示肠系膜囊肿破裂，考虑立即行手术治疗，但该手术时机最终未得以把握。直至入院后近10个小时，患儿休克表现与腹部体征进一步加重时，医方方实施手术。据医方入院时的查体记录，当时患儿腹部稍隆，腹壁静脉未见、腹式呼吸存在、腹肌紧张无、压痛重、肠鸣音消失，而剖腹探查前呈腹膨明显，全腹压痛（+），肠鸣音弱；其后术中证实165cm小肠坏死，残余存活小肠仅23厘米，可进一步说明医方在本案手术时机的把握上估计不足，存在过错。若能提前手术，该患儿因大量小肠坏死切除致短肠综合征的结局本来是有较大机会得以避免的。　　当然，肠扭转与肠系膜囊肿破裂等疾病均属外科急诊，加之其合并休克、代谢异常等危重情况，手术时机把握有一定困难，治疗后果带有一定的不确定性，应属本案的客观因素。　　综上，T市人民医院在对H某的诊疗过程中存在对病情严重性的认识不够充分、处置不够果断的医疗过错，该过错与H某短肠综合征的损害后果之间存在一定的因果关系（过错属轻微因素，参与度拟为5%——10%）。A儿童医院在对H某的诊疗过程中存在手术时机把握不当的医疗过错，该过错与H某的不良后果之间存在因果关系（过错属主要因素，参与度拟为60%——70%）。　　鉴定意见　　1、T市人民医院在对被鉴定人H某的诊疗过程中存在过错行为，该过错与H某的损害后果之间存在一定的因果关系（过错属轻微因素）。　　2、A儿童医院在对被鉴定人H某的诊疗过程中存在过错行为，该过错与H某的损害后果之间存在因果关系（过错属主要因素）。　　医疗过错及因果关系鉴定意见作出后，患方申请伤残等级及后续治疗费用鉴定，经鉴定：1、患儿系肠扭转坏死，行小肠大部分切除术，遗留消化吸收功能障碍的后遗症，评定为相当于道路交通事故三级伤残；2、患儿短肠综合征需长期依赖药物肠内外营养维持生命，后续医疗费用为每年约人民币贰拾万零柒佰伍拾元，期限暂评定为五年，五年后根据病情转归另行评定。　　【陈俊福律师点评】该案患儿发病6小时余后经腹部彩超提示：肠扭转，而转上级儿童医院，遗憾的是儿童医院未能把握住手术时机，直至入儿童医院后近10小时才得以手术，使本有极大可能避免的损害后果发生，医方的诊疗行为明显违背了小儿肠扭转的治疗原则（前已陈述），鉴定意见医方承担主要责任我们认为是较为客观、公正的，这一点对患儿家属稍显安慰，毕竟患儿现在才4周岁，其一生的肠内外营养费用将超过千万元，更重要的是，其无法有很高的生活质量，因为每天输液的时间均在10小时左右，但愿该案能给医院以警醒！
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1992年安徽医科大学临床医学系本科毕业，医学学士，毕业后在合肥某市级医院从事多年临床医生工作，有丰富的临床医学知识和经验。专职从事医疗纠纷案件处理。
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[ 2017年-05月-10日 至 2017年-05月-19日 ]
A）可适当放开代孕准入，但要防止商业代孕；
B）代孕一旦开放会造成很多的社会道德混乱，所以还是坚持严厉打击代孕这种违法违规行为；
C）如果能适当放开代孕，的确会解决很大一部分高龄家庭的孕育困难。
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腹部放疗后复杂肠瘘（慢性放射性肠炎肠瘘）手术治疗成功病例
| 作者：李元新 | 发表时间： 01:12:58
放射治疗疗已成为腹部原发性和复发性恶性肿瘤重要治疗措施之一，大约50%盆腔恶性肿瘤可能要接受放疗。放疗技术进步大大提高恶性肿瘤治愈率、显著延长病人生存时间，特别是“调强放射治疗”、“适形放射治疗”技术的应用可避免正常的脏器受到过高或者体积过大的照射治疗。但是随着接受放疗的人数增加，放疗相关肠道损伤，特别是远期严重并发症――肠梗阻、肠瘘的发生率也大大增加。多数情况下，虽然病人远离了肿瘤对生存的威胁，但是严重复杂的放射性肠炎肠外瘘导致病人不能进食、严重消化液腐蚀及难以控制的腹腔感染、甚至合并肠梗阻，常使病人痛不欲生，严重影响病人生活质量。
慢性放射性肠炎通常在放疗结束后数月或数年出现症状，其特征性病理学改变是闭塞性小动脉内膜炎和肠壁间质纤维化使受放射损伤的肠壁水肿脆弱，愈合能力差。放射损伤可使腹腔脏器产生严重粘连，可通过肠襻间瘢痕愈着形成“饼状融合”和“冰冻骨盆”。因此，放射性肠炎肠瘘多为手术并发症，主要是行放射性肠炎肠梗阻手术时因腹腔粘连严重导致腹腔脏器损伤、组织愈合力差导致肠道吻合口或修补口破裂形成，当然也可由于放射损伤严重直接形成瘘。肠瘘后外溢至腹腔的消化液侵蚀周围邻近受放射损伤的器官(如膀胱、阴道等)，可形成复杂的肠瘘如小肠膀胱瘘、小肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等。因此，慢性放射性肠炎肠瘘因“饼状融合”和“冰冻骨盆”、腹腔感染、消化液腐蚀化学损伤和放射损伤双重组织损伤影响、复杂肠瘘的形成，使得其外科手术处理难度远大于常规手术后肠瘘，成为极其复杂的高难度临床治疗。慢性放射性肠炎肠梗阻和肠瘘外科治疗是我们在业界知名的重要临床技术，我们收治大量从全国大型三甲医院转诊而来病人，以下几例便是我们众多成功救治的慢性放射性肠炎复杂肠瘘典型病例。
典型病例1：
刘某某，老年女性，2000年因直肠癌在北京某医院行直肠癌切除术，术后间断行放化疗：放疗方案为：50Gg/25f，并同时行8次化疗，后间断服中药近5年。2010年因直肠癌复发再次手术，行直肠癌术后复发肿物、子宫及双附件切除，乙状结肠造瘘术，术后再行6阶段新辅助化。2012年第二次发现肿瘤复发，再次行直肠残端切除，骶骨部分切除。2014年6月，自臀部原手术切口处流出大量消化液。入院查体：臀部红肿，压痛明显，间断有消化液溢出，不能平卧位，仅可侧卧位，病人剧痛，不能入睡，需间断吗啡止疼，每日仅能入睡2-3小时。NRS2000行营养风险评分为5分，术前给予全肠外营养支持。行腹盆腔增强CT示：直肠癌术后改变，术区异常密度，考虑复发可能;盆底积液、积气，局部窦道或瘘管形成。完善术前检查后，遂于日在全麻下行剖腹探查、肠粘连松解、肠瘘肠切除、空肠吻合、回肠升结肠吻合、空肠造瘘、腹腔脓肿引流术，术中见病人盆底致密粘连，形成冰冻盆腔，饼样融合，手术难度极大，历时约7小时，现患者术后近9月，恢复顺利，用老人家自己的话说“终于活的象个正常人了”。
典型病例2：
李某某，中年男性，1979年因直肠癌，在北京某院行直肠癌姑息性切除术，术中切除部分骶尾骨，年行盆腔放疗(共25次，
50Gy)。2010年因吻合口狭窄，行结肠造口术。2012年因放射性膀胱炎行膀胱药物冲洗后，直肠内有尿液排出，发现膀胱直肠瘘;2012年底，开始发作肠梗阻;2014年10月，患者自尿道口排出消化液样物质，尿道出现严重水肿，伴剧烈疼痛，出现小肠膀胱瘘。病人辗转求医，经北京某知名外科教授介绍后转诊来我院。入院查体：阴茎及睾丸严重红肿，轻触痛，不能正常排尿，留置导尿管引流;术前造影提示小肠膀胱瘘;CT提示：骶骨前缘形态欠规则，软组织增厚，局部肠管被包绕，膀胱壁增厚腔内积气，直肠膀胱瘘。病人因尿路被消化液刺激，剧烈疼痛，同时小便失禁，需用成人尿不湿，术前行营养风险评分为4分，给予营养支持，于日在全麻下行剖腹探查、肠粘连松解、放射性肠段切除、小肠升结肠侧侧吻合、乙状结肠造口重建术。术中见病人盆底部小肠之间，小肠与膀胱之间形成致密粘连，分离难度大，历时约6小时，现患者术后近7月，定期来我院复查，恢复良好。
典型病例3：
李某某，中年男性，2011年发现“右侧隐睾伴恶变”，因肿瘤巨大，无法切除，先于当地医院行放疗(30Gy/15f)，2011年6月行“盆腔肿物切除术”，术后间断行3次化疗。2013年7月出现肠梗阻，保守治疗无效后，于2013年11月在当地医院行剖腹探查术，术中见“结肠肝曲及部分小肠与右侧腹部紧密粘连，右半结肠探查不清，分离过程小肠破损一处，予以修补，于距屈氏韧带300cm小肠处行小肠横结肠侧侧吻合，并行小肠减压及活检”，术后出现
“肠瘘”，因患者腹腔内粘连较重，而放疗导致腹壁严重纤维化，触硬，多位医生坦言“这肚子摸起来像砖头一样，根本不知道从哪里下刀”，辗转多家医院，均未收治，后经同行介绍转入我院，入院行肠内营养改善营养状况。术前CT示：右下腹术区瘢痕增厚、强化，伴局部肠管聚集粘连。2015年03月在全麻下行剖腹探查、肠粘连松解、肠瘘及放射性肠段切除、回肠横结肠侧侧吻合术，术中采用T字型切口以避开下腹部纤维化部分。患者因肠瘘，放疗，多次手术，腹腔内粘连成团，手术难度极大，历时约8小时，现患者术后3月余，复诊随访，恢复良好，正常生活。
典型病例4：
王某某，老年男性，患者2014年3月诊断为“直肠高中分化腺癌”，因肿瘤巨大，伴肠系膜根部多发淋巴结转移，先行3个周期新辅助化疗，后于2014年7月至8月行放疗(50Gy/25f)，放疗期间并行1阶段化疗，2014年12月在北京某医院行“直肠癌经腹会阴联合切除术”，
2015年2月患者会阴部原伤口处破溃，流出肠液，量较多，约500-600ml/日，考虑肠瘘。因肠液腐蚀，会阴部切口疼剧痛，不能触碰，不能端坐及平卧，患者浑身恶臭，患者自己戏说“比掏大粪的还臭”。术前CT示：直肠术后改变，左侧前下腹壁肠瘘形成。2015年04月在全麻行剖腹探查，肠粘连松解，肠瘘及放射性肠段切除，小肠升结肠侧侧吻合术，大网膜盆底隔绝术。术中见小肠与侧腹壁(原肠瘘口周围)、盆底、腹壁致密粘连，饼样融合，形成冰冻盆腔。现术后2月余，电话随诊，恢复顺利!
典型病例5：
郑某某，老年女性，日因直肠癌及子宫肌瘤，行腹腔镜辅助直肠癌根治术(miles)+子宫及双侧附件切除术，TNM分期为T3N0。2014年8月复查，考虑直肠癌术后复发，遂予以放疗(60Gy/30f)，后行2阶段化疗(氟尿嘧啶+奥沙利铂)。2014年11月，发现原肛门处手术切口处有尿液溢出，考虑存在膀胱瘘，2015年2月发现原会阴部手术切口处有粪样物溢出，考虑肠瘘。患者仅能平卧位，会阴部及原手术切口疼痛明显，持续有尿液、粪液流出，除了疼痛，更主要的是关于尊严的问题，老人一度曾拒绝除了爱人和子女之外所以亲友的探访。入院后行营养风险评分(4分)，给予营养支持治疗。术前造影及CT结果提示：直肠癌术后，膀胱瘘及小肠瘘征象;于日在全麻下行剖腹探查，肠粘连松解，放射性损伤及肠瘘肠段切除，小肠升结肠侧侧吻合，双侧输尿管端侧吻合腹壁造瘘术。术中见病人盆底小肠及输尿管均粘连较重，分离难度较大，手术历时约6小时。术后病人恢复好。
李元新教授点评：放射性损伤肠段纤维化和广泛致密粘连病理学特点及慢性进展性自然病程决定慢性放射性肠炎外科手术治疗极具挑战性，特殊手术策略、外科手术技巧、围手术期营养支持和术后并发症及时处理是治疗成功的关键。
慢性放射性肠炎肠瘘因放射损伤和消化液侵蚀双重影响，组织愈合能力极差，组织粘连更加严重，比单纯手术并发症导致的肠瘘手术难度更大、治疗更困难。理想的慢性放射性肠炎肠瘘手术是切除放射损伤肠段及肠瘘肠段，消化道重建的吻合口策略和技巧非常重要，如吻合口肠段的选择(至少一侧吻合口受放射损伤较小)、吻合口放置(未受放射损伤区域)、吻合技术(吻合器侧侧吻合)。即便如此仍有少部分病人会发生吻合口瘘，因此在术中放置腹腔双套管、术后严密观察和及时处理以及营养支持特别重要，即使发生吻合口瘘，也不致产生灾难性后果，并能通过逐渐更换细腹腔双套管、细管水压、生物蛋白胶封堵完全自愈，最终获得完美疗效。我们这几例病人手术均是行“冰冻腹盆腔”肠粘连松解，放射性损伤及肠瘘肠段切除，小肠与远离放射野的结肠侧侧吻合术，术后均获得了满意疗效。术前细致的准备、充分术前讨论和手术方案设计，特殊手术策略和手术技巧应用，术后严密观察和及时处理，以及围手术期营养支持是这几例手术治疗成功的关键。
慢性放射性肠炎肠梗阻和肠瘘手术治疗已成为我们在业界知名的重要技术特色，我们已将该疾病的诊疗过程 “路径化”，临床操作
“程序化”，形成了独特的术前评估、围手术期营养支持、手术策略、手术技巧和围手术期处理原则。我们近3年来已收治百例以上慢性放射性炎病例，成为国内最大的慢性放射性肠炎外科手术治疗中心之一。
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