(骷髅万岁)
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先天性髋臼发育不良．
状态：就诊前
希望提供的帮助：
我这样的需要手术吗．现在我是做截骨术吗．．３５岁．．第一次疼．前几天
所就诊医院科室：
江苏省南通市如东县人民医院 外科缪国华主任
治疗情况：
医院科室：
治疗过程：三年前右颈淋巴结清扫术，原发不明的神经内分泌转移癌
从片子上看还有机会做髋关节周围截骨术。如果你希望通过手术矫形，建议到我的门诊来看病。谢谢
状态：就诊前
张主任.你好,我姐姐的同学是做骨科器械的,这次28号在杭州有个骨科的会议..他主动把我的片子带去了,,,说有好几个专家不建议开,说截骨手术的创伤很大,远期效果也不知..我现在也很茫然了..他们建议穿高跟鞋走内八字....暂时不要开...做为病人.我肯定是很怕手术的..我就疼过一次...是装修太累...后来没有疼过...请问下,我还能继续观察吗...
全国只有几位医生能够做这种手术。所以大部分医生不建议手术是能够理解的。建议到我的门诊来看病，我们可以当面谈谈。谢谢
状态：就诊前
谢谢医生．．．我听说．是您和上海的陈晓东主任．．才会做．．．．我离北京太远．．去过上海看了．．．陈主任建议我做．．要尽早．我是感觉．现在不疼．．有点怕．．总是想着能不开多好．
也可以不手术，需要严格控制体重，以自行车代步，等到病变发展到严重时做疼痛关节置换手术。谢谢
疾病名称：先天性髋臼发育不良&&
希望得到的帮助：如果我一直吃中药和理疗维持，不做任何手术您认为可行不？或者注射玻尿酸钠类，吃一下...
病情描述：近一年的时间走路多一点儿左侧腹股沟位置放射性疼痛，像抻筋一样的感觉，休息一会儿即好，右侧偶尔疼痛，医生诊断为先天性髋臼发育不良，无家族史，近一周在吃中药、针灸、拔罐理疗略有缓解。请...
疾病名称：DDH&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
曾经治疗情况和效果：
带外展支具一年
想得到怎样的帮助：
疾病名称：先天性髋关节发育不良&&
希望得到的帮助：不做关节置换的情况下还有什么治疗方法
病情描述：检查及化验：
做的X光片，确诊为先天性髋关节发育不良。
治疗情况（当前用药或近期手术）：
口服双醋瑞因胶囊7天
近一年的时间走路左侧腹股沟附近疼痛
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
张洪大夫的信息
股骨头坏死，髋关节骨关节炎，髋关节畸形及髋臼发育不良
张洪，主任医师，教授，博士生导师。304医院骨科关节与运动医学病区主任。
1982年10月毕业于北京医学院（现...
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上海第六人民医院
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不同方法延迟关节置换治疗股骨头坏死比较观察
摘　要:股骨头坏死是由暂时或永久性骨质血供丧失所致的一种疾病。缺少血液供应的骨组织逐步变性、坏死、塌陷，病变一旦侵犯关节，就会出现关节面的塌陷。如果不进行治疗，80％股骨头坏死患者将会在4年内出现股骨头塌陷和骨性关节炎。世界卫生组织统计数据显示，骨坏死疾病患者正逐年上升，骨坏死成为致残率较高的骨科顽症。近年来，国内外学者对其临床病因、组织病理、早期诊断、各期的治疗均进行了深入研究，虽然取得了许多可喜的成绩，但仍然还有很多难题丞待解决。
作者单位：(华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科， 武汉 430022)【关键词】& 股骨头坏死
&& 股骨头坏死是由暂时或永久性骨质血供丧失所致的一种疾病。缺少血液供应的骨组织逐步变性、坏死、塌陷，病变一旦侵犯关节，就会出现关节面的塌陷。如果不进行治疗，80％股骨头坏死患者将会在4年内出现股骨头塌陷和骨性关节炎［1］。世界卫生组织统计数据显示，骨坏死疾病患者正逐年上升，骨坏死成为致残率较高的骨科顽症。近年来，国内外学者［2～5］对其临床病因、组织病理、早期诊断、各期的治疗均进行了深入研究，虽然取得了许多可喜的成绩，但仍然还有很多难题丞待解决。
&&& 1& 股骨头坏死发病机理
&&& 其发病机理尚未明确，目前提出的有骨内高压学说、脂肪栓塞学说、微血管内凝血等。尽管骨坏死病因及发病机理各异，但病理变化却基本相同，其共同的病理本质是缺血及细胞坏死。人体在任何部位都可能发生骨坏死，除发生在股骨头外，身体其他部位如膝关节、肩关节、腕关节，也会发生骨坏死，只是相对股骨头发病率较低。股骨头坏死发生率最高，主要由生物力学和解剖学方面的特点来决定的，如负重大、剪应力、活动范围大、血供少。股骨头坏死病理过程复杂，如早期不能得到及时有效的治疗，就会使软骨面塌陷，关节间隙变窄，最后导致骨关节炎，使病人髋关节功能障碍而致残。
&&& 2& 股骨头坏死的病程分期及保头治疗的指征
&&& 股骨头坏死是进展性疾病，病程分期通常基于非治疗状态下的自然发展过程。认识病程的分期可指导临床医生建立逆转或阻止疾病继续发展的治疗方案，同时便于治疗效果的评价分析和交流。股骨头坏死分期方法很多，&首届全国骨坏死与关节保留重建学术研讨会&上专家建议采用国际骨循环研究学会(association reseach circulation osseous,arco)分期、steinberg［6］分期及ficat分期。
&&& arco将股骨头坏死分为6期：0期，x线片、mri、ect检查均正常，只有在取出股骨头内坏死组织进行病理学检查时才能发现骨坏死。ⅰ期，x线片正常，mri和同位素检查(ect)影像可发现异常，股骨头外形正常。此期股骨头形态无改变，在股骨头切面上坏死灶与正常骨有明确分界，分界处破骨细胞活动增加，增生的成纤维细胞和毛细血管在骨小梁间浸润。ⅱ期，x线片、mri和ect均可发现异常，在骨坏死区周围可见x线致密带将坏死区与临近存活的骨组织分隔，股骨头外形正常。此期股骨头形态仍无改变，切面上坏死灶的边界更加清晰呈带状(x线致密带)，此致密带由增厚的骨小梁和骨小梁间隙钙化组织混合构成。在坏死灶内骨髓被无血管纤维组织替代，后者可见程度不同的无定形颗粒钙化。此区域内无纤维血管组织和相应形成的新骨，到此期宣告人体对坏死骨的修复失败。ⅲ期，x线片显示股骨头有塌陷，半月征出现，股骨头外形基本正常。ⅳ期，x线片显示股骨头外形明显改变，塌陷变平，关节间隙存在。ⅴ期，股骨头变形明显，关节间隙变窄。
&&& arco根据冠状位mri显示的股骨头坏死灶面积占股骨头面积的百分比，将股骨头坏死分成3型，在ⅰ、ⅱ期，坏死面积<15％为a型，15％～30％为b型，30％以上为c型；在ⅲ期塌陷高度4 mm为c型。又根据病灶相对于股骨头承重部位将股骨头坏死分为内侧、中央和外侧型，中央型包含内侧，外侧型包含内侧和中央型［7］。
&&& 无论哪种分期，ⅰ、ⅱ期属于塌陷前期(precollapse)，股骨头外形尚未发生变化，是保头治疗的绝对指征。ⅲ期以后，股骨头开始塌陷，并很快发展为骨性关节炎，保头治疗一般很难得到满意效果，但对于坏死面积不大、塌陷高度<4 mm(arco ⅲb)，也可尝试保头治疗［8］。
&&& 3& 药物保头治疗临床研究效果观察
&&& 保守治疗是指在无创伤的条件下利用一切有效措施进行治疗。目前对股骨头坏死的保守治疗仍属探索阶段，尚无疗效确实可靠的药物。近些年，有不少研究评估骨坏死药物治疗的效果，现汇总如下：(1)降脂药物。骨坏死发生的众多假说中有2种与脂质相关：一假说提出病变关节骨髓中脂肪细胞数目增多，另一假说指出细胞中脂肪含量增多会导致细胞机能障碍或死亡。鉴于此，科学家们开始探索降脂药物是否可以阻止骨坏死的发展［9］。一项临床研究证实，服用高剂量皮质激素患者同时应用降脂药物，其骨坏死的发生率仅为1％，远低于常规3％～20％的发生率［10］。(2)抗凝药物。越来越多证据显示，骨坏死患者血液凝固系统特异性因子呈现异常水平［9］。一项抗凝药物临床试验，26例骨坏死患者(35髋)采用依诺肝素(抗凝血药)治疗12周，2年随访发现大多数髋仍处于早期(ficat ⅰ、ⅱ期)，且多不需要进一步手术治疗(31／35)［11］。(3)抗高血压药物。许多研究发现骨坏死与骨内压增高有关，髓心减压即基于此。髓心减压可降低骨内压，缓解疼痛，降压药物的效果值得期待。一项研究纳入17例早期骨坏死患者，采用扩管药(ilioprost)降低血压，1年后随访，患者疼痛改善明显，骨质水肿明显减轻，临床功能评分显著增高［11］。硝苯地平治疗也发现类似的效果［12］。(4)二膦酸盐。二膦酸盐是一类治疗骨质疏松的药物。最新一项研究评估了阿伦膦酸盐(二碳磷酸盐化合物)在减轻骨坏死患者骨质丢失方面的效果［10］。所有60例患者1年后症状均有改善，虽然随访最长达5年，但仅有6例患者(10髋)进展到晚期，需手术治疗。最近，人们又关注到二碳磷酸盐化合物治疗与颌骨坏死发生率增高可能相关［12］。在评估药物治疗效果的同时，其潜在的并发症不容忽视。
&&& 目前应用药物治疗股骨头坏死的报道较少。药物治疗效果尚不能肯定，但对骨坏死药物治疗前景不要悲观。对于股骨头坏死的药物治疗仍属探索阶段，所有的这些药物只有经过临床更加全面的研究和评估，才能被医生和患者所接受。保守治疗除药物治疗外，还包括关节活动范围锻炼、避免负重，电刺激、放血疗法、高压氧治疗等。尽管这些保守治疗方法的单独及联合作用已进行了大量的实验研究，但是这些治疗方法很少能持久性改善关节功能，因此，大多数患者最终还是需要通过手术治疗。
&&& 4& 手术保头临床研究效果观察
&&& 自上世纪60年代，人们相继提出并应用几种手术技术治疗股骨头坏死，如髓心减压、截骨术、植骨术和带血供的骨移植等等。在众多治疗治疗方法中，髓心减压的疗效最受肯定，使用也是最广泛的。soucacos等［13］改进了髓心减压技术，在减压的同时行同种异体骨移植，对股骨头提供结构性支撑。behrend等［14］进行了类似的改进，将植入物改为自体或同质腓骨或髂骨。尽管短期效果还不错，但远期生存率比较低。髓心减压最佳手术技术也还未确定。mont等［15］回顾分析性42份文献资料中2 025例病例，保守治疗组临床满意率仅22.7％，而髓心减压组的临床满意率达63.5％。simank等［16］通过使用回归模型和生成存率分析，评估并比较了髓心加压和转子间截骨的疗效；早期(塌陷前期)股骨头坏死术后6年生存率：截骨术为74％，髓心减压为78％。由此可见，对于塌陷前期骨坏死患者，髓心减压和转子间截骨术疗效相当，但创伤要小得多、花费更少。植骨术以自体松质骨及皮质骨移植应用较多，常于髓心减压后植骨，可用于ficat ⅱ期、早期的ⅲ期病人及髓心减压失败的病人。带血管腓骨移植比非血管化骨移植的疗效要肯定得多。leali等［17］采用了另一种改良技术，在髓心减压基础上，拧入2枚螺钉空心界面螺钉至软骨板下以提供结构支撑，同时填入骨诱导材料(如脱钙骨基质，dbm)以加速骨性愈合进程，其临床疗效有待于临床随访评估。plakscychuk等［18］回顾性分析了带游离血管和不带血管的腓骨移植病例各50例，5年随访平均harris评分提高者分别为70％和36％。除提供结构支撑外，带血管的腓骨移植可提供大量的骨髓间充质干细胞以及界限清晰的血管连结，这些能加速再血管化进程，更有利于坏死股骨头的修复。带血供的骨移植可应用于ficat ⅱ期、早期的ⅲ期而病变范围较大不适于行普通植骨术的病人［26～28］。ciombor等［19］在比较了单纯髓心减压与髓心减压结合脱钙骨基质(dbm)植入的临床疗效，早期随访效果也不错，但远期随访发现后者较前者在ficat ⅱ期髋生存率方面仅提高11％，而ficat ⅲ髋两者疗效无差别。
&&& 4.1& 髓心减压及异体螺纹骨笼植入
&&& 杨述华等［20～25］采用髓心减压及异体螺纹骨笼植入治疗37例(39髋)均获得随访，所有患者均在术后24个月进行疗效评估。手术失败定义为：在到达随访终点前已经行或需要行全髋置换或进一步手术者。手术前后的harris评分有明显差别：39髋术前harris评分为(63.5&6.6)，术后为(81.1&17.5)，提高分数为(17.6&15.4)(p<0.001)，其中手术成功34髋，术前harris评分为(64.9&5.1)，术后为(87.2&7.3)，提高分数为(22.2&9.1)(p<0.001)；手术失败5髋，术前harris评分为(53.6&3.9)，术后harris评分为(39.6&3.9)，手术前后减少(14.0&12&0)(p=0.06)。参考harris评分系统，本组优21髋、良9髋、可4髋、差5髋。5例治疗失败髋分别发生于术后5、10.5、14.5、16、20个月，平均失败时间为为13.2个月(5～20个月)，其中有1例因疼痛无改善，改行全髋置换术。kaplan?meier生存分析表明，术后24个月手术成功率为87.2％。没有伤口感染、转子下骨折、神经和深部血管栓塞等并发症发生。典型病例男，39岁，双侧股骨头坏死。左侧行髓心减压+骨笼植入术，右侧未作特殊处理。术后3年x线片示，左侧骨笼明显吸收，骨坏死轻度进展；右侧股骨头坏死塌陷明显。
&&& 4.2& 干细胞治疗股骨头坏死
&&& 骨坏死的病理生理学研究发现，股骨头坏死患者股骨近端成骨细胞的增殖活性降低，骨髓造血间室和基质部分基质干细胞的活性降低、数量减少。骨坏死可能是一种骨细胞和基质细胞相关性疾病。骨髓干细胞是人们迄今研究最多、认识最深刻的干细胞类型，其中包含具有成骨特性的成体干细胞，如造血干细胞、基质干细胞、多能干细胞等，因此，骨髓干细胞移植治疗可能是治疗骨坏死的一种有效方法。自体骨髓移植治疗骨坏死。最先报道是应用于1例肱骨头坏死患者的治疗，然后才逐步应用到股骨头坏死的治疗领域。gang ji等［26］对13例(18髋)ⅰ、ⅱ期股骨头坏死患者进行对照双盲研究，将患髋分为单纯髓心减压组(对照组)和髓心减压加骨髓单核细胞移植组(骨髓移植组)，评估其安全性、临床症状及疾病的进展情况。24个月随访发现：骨髓移植组患者疼痛及其它关节症状明显减轻，骨坏死容量减少35％，仅有1髋(1／10)进展到ⅲ期；而对照组骨坏死容量增加23％，有5髋(5／8)进展到ⅲ期骨坏死；生存率分析提示，两组病例进展到关节塌陷的时间有明显差异。hernigou等［27］回顾性分析了116例(189髋)患者行髓心减压及骨髓移植术的疗效。患者获得5～11年随访，平均随访7年。研究评价指标为临床症状的改变、影像学分期进展和关节置换的必要性。在塌陷前期(ⅰ、ⅱ期)进行治疗的145髋，只有9髋需要再次手术行髋关节置换；在塌陷后期(ⅲ、ⅳ期)行治疗的55髋，有25髋需要再次手术行全髋置换。以上两项研究提示骨髓移植对早期骨坏死的治疗是有效的，但其疗效及安全性还需要大规模的临床实验进一步验证。随着干细胞技术的日臻成熟，股骨头坏死发病机制和骨修复生理学研究的不断深入，利用骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死将呈现出良好的发展前景。
&&& 4.3& 单纯髓芯减压
&&& 髓芯减压术是个意外发现的手术，最早由ficat和arlet用于骨功能探查(functional exploration of bone)，发现术后常可立刻缓解疼痛，于是把这个诊断方法变成治疗方法。其理论依据是骨坏死骨内压增高理论，通过中心减压可降低骨内压，增加股骨头内血流，而且中心减压可刺激减压隧道内的血管生长，促进坏死骨的爬行替代。有关中心减压的文章较多，对其疗效争议较大。castro等［28］meta分析表明，髓芯减压术在steinberg ⅰ、ⅱ及ⅲ期坏死的成功率为84％、63％和29％，保守治疗的成功率相应为61％、59％和25％；髓芯减压术仅对steinberg　ⅰ期的疗效优于保守治疗。steinberg等［7］认为，病因和分期与髓芯减压的临床疗效无明显关联，而坏死范围对治疗效果影响较大。坏死范围<15％的患者成功率明显高于坏死范围为15％～30％的患者。mont等［29］的研究认为，髓芯减压对steinberg ⅲ期(股骨头未塌陷)、坏死位于中央部位(ohzono b型)和坏死区较小(联合坏死角250&)的坏死股骨头失败率为100％。而lavemia等［30］研究表明，经平均3年随访，坏死范围和部位与cd的成功率无关。并认为髓芯减压术疗效与股骨头坏死分期和坏死范围有很大的关系，而与股骨头坏死的病因关系不大。目前认为这一方法主要适用于ficat ⅰ期、ⅱ期而且病变范围低于30％的病例，对于病变范围较大的ⅰ期、ⅱ期及ⅲ期、ⅳ期效果不太理想。若由于种种原因不能做更大的手术时，可应用髓芯减压作为一种姑息性疗法，减轻疼痛。
&&& 4.4& 髓芯减压bmp?2植入
&&& 髓芯减压术治疗股骨头坏死应用较早，近年来一些学者将其与bmp?2结合应用。yoon等［31］报道了21髋经股骨头颈髓芯减压、刮除死骨后，用脱钙骨基质、组织工程化异体碎骨、骨形态发生蛋白及热塑性载体混合填塞植骨，平均随访4年，86％术后harris评分&80分。作者认为此法可以延缓髋关节置换的时间，并具有手术方法简单、创伤小、并发症少等优点，适用于ficat ⅱ期和关节面塌陷<2　mm的ficat ⅲ期中青年患者。lieberman等［32］回顾性评价了15例17髋有症状的髋坏死应用髓芯减压结合同种异体腓骨和50 mg人骨形态蛋白及胶原蛋白治疗效果，其中15髋为ficat ⅱa期，1髋为ficat ⅱb期，1髋为ficat ⅲ期，平均随访53个月(26～94个月)，15髋(93％，13例)ficat ⅱa期中有14髋获得成功；17髋有3髋(3例)有x线进展，最后行全髋置换；7髋(6例)仅1髋受累股骨头<50%及股骨头承重面1／3～2／3有x线进展，有3髋受累股骨头承重面<1／3没有x线进展，指出骨形态蛋白的治疗潜力的远期评价需要应用随机试验进行研究。
&&& 5& 研究前景展望
&&& 经过适当的治疗，大多数骨坏死患者能恢复到正常生活状态。但是，目前对骨坏死的掌握还十分有限，作者期待随着研究的深入，在骨坏死的预防、诊断和治疗方面能有更新、更大的突破。笔者认为，当前及今后相当长的一段时间内，骨坏死的研究重点要集中体现以下几个方面：(1)筛查高危人群，调查骨坏死的发生率及流行病学特征；(2)鉴定疾病发生的危险因素，如明确凝血功能障碍性疾病是否为骨坏死发生的危险因素；(3)建立合适的骨坏死动物模型，以利于疾病的研究；(4)深入研究激素与骨坏死发生发展的关系和致病机理；(5)机械力学的研究，如髋、膝、踝关节的力线，因为力学因素是影响治疗效果的重要内容；(6)开发新的、更有效的骨坏死诊断方法，以便于早期诊断，提高疗效；(7)生物制剂疗法是骨坏死治疗的新方向，有广阔的应用前景，也是当前的研究热点；(8)在研发新治疗方法的同时，不要忽视现有治疗方法，这些旧方法经改造还有很大的提升空间，值得进一步的研究和探讨；(9)提高关节置换的手术技术、改进人工关节的材料，这样年轻患者将可能避免行再次关节置换术；(10)探寻骨坏死可能的预防措施，预防高于治疗。
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股骨头坏死
| 作者：朱述浪 | 发表时间： 22:53:54
股骨头坏死(ONFH)又称股骨头缺血性坏死(AVN)，是骨科领域常见的难治性疾病
定义：ONFH是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。
ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。
专家建议综合日本厚生省骨坏死研究会(JIC)和Mont提出的诊断标准，制定我国的诊断标准。
一、主要标准
1、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。2、X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄;股骨头内有分界的硬化带;软骨下骨有透X线带(新月征，软骨下骨折)。3、核素扫描示股骨头内热区中有冷区。4、股骨头MRI的
T1加权相呈带状低信号(带状类型)或T2加权相有双线征。5、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。
二、次要标准
1、X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。2、核素骨扫描示冷区或热区。3、MRI示等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。
符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性数≥4(至少包括一种X线片阳性改变)，则可能诊断。
各诊断方法要点
可通过询问病史、临床查体、X线摄片、磁共振成像(MRI)、核素扫描、计算机体层成像(CT)等方法对股骨头坏死进行诊断。
一、临床诊断
应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。
股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。
体征 :局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性;晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、
Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者还可有
Nelaton线上移，Bryant三角底边小于5cm，Shenton线不连续。
二、X线摄片X线片对早期(0、I期)ONFH诊断困难，对II期以上的病变则可显示阳性改变，如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双款后前位(正位)和蛙式侧位进行X线摄片，后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。
股骨头坏死成x表现
典型ONFH的T1加权相改变为股骨头残存骨骺线，临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区，以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。T2加权相可出现双线征(double
sign)。专家建议的扫描序列为T1及T2加权，对可疑病灶可另加T2抑脂或短T1反转恢复(STIR)序列。一般采用冠状位与横断面扫描，为了更精确估计坏死体积，以及更清楚显示病灶，可另加矢状位扫描。轧增强MRI对早期ONFH检测特别有效。
四、核素扫描
核素扫描诊断早期ONFH敏感性高而特异性低。采用99锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯核素浓度(热区)则应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体层成像(SPECT)可增强敏感性，但特异性仍不高。
对于II、III期病变，CT检查可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况。CT显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片，加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描有助于确定病灶及选择治疗方法。
股骨头坏死ct表现
对具有类似的X线改变或MRI改变的病变，应注意鉴别。
一、具有类似X线改变疾病的鉴别诊断
1、中、晚期骨关节炎：当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊形变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。2、髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与ONFH容易鉴别。3、强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头可出现塌陷但往往不严重。4、类风湿关节炎：多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。
二、具有类似MRI改变疾病的鉴别诊断
1、暂时性骨质疏松征(ITOH)：可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T1加权相均匀低信号，T2加权相高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与ONFH鉴别。此病可在3-6个月内痊愈。
2、软骨下不全骨折：多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片状高信号。
3、色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。
4、股骨头挫伤：多见于中年有髋关节外伤史患者，表现为髋部痛及跛行。MRI位于股骨头内的T1加权相中等强度信号、T2加权相高信号，内侧较多。5、滑膜疝洼(synovial
herniation
pit)：此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI示T1加权相低信号、T2加权相高信号的小型圆形病灶，多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。
股骨头坏死一经确诊，则应做出科学的分期诊断，以指导制定合理的治疗方案，准确判断预后。专家建议采用ARCO分期、Steinberg分期及Ficat分期。
Steinberg分期
Marous 分期法
还是x线表现
MRI：还是放在一起吧
股骨头坏死的治疗
目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的ONFH。制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。
股骨头坏死的非手术治疗 要注意非手术治疗ONFH的疗效尚难预料。
一、保护性负重 学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。
二、药物治疗
适用于早期(0、I、II期)ONFH，可采用非类固醇消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。
三、物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。 股骨头坏死的手术治疗
多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，适用于
ARCOI、II期和III期早期，坏死体积在15%以上的ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。
一、股骨头髓芯减压术(core decompression)
建议采用直径约3mm左右细针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白(BMP)植入等。此疗法不应在晚期(III、IV期)使用。
二、带血管自体骨移植
应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等，适用于II、III期ONFH，如应用恰当，疗效较好。但此类手术可能导致供区并发症，并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。
三、不带血管骨移植
应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于II期和III期早期的ONFH，如果应用恰当，中期疗效较好。
四、截骨术
将坏死区移出股骨头负重区，将未坏死区移出负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于坏死体积中等的II期或III期早、中期的ONFH。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。
五、人工关节置换术
股骨头一旦塌陷较重(III期晚、IV期、V期)，出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。对50岁以下患者，可选用有限股骨头表面置换、金属对金属的表面置换或双动股骨头置换。此类关节成形术为过渡手术，能为日后翻修术保留更多的骨质，但各有其适应症、技术要求和并发症，应慎重选择。
人工关节置换术对晚期ONFH有肯定疗效，一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换有别于其他疾病的关节置换术，要注意一些相关问题：1、患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高;2、长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼;3、曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难。
另外还有：死骨清除骨水泥填充股骨头重建术
另外，学术界对无症状的ONFH治疗存在争议，有研究认为对坏死体积大(>30%)、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现。
不同分期股骨头坏死的治疗选择
对于0期非创伤性ONFH，如果一侧确诊，对侧高度怀疑0期，宜严密观察，建议每6个月进行MRI随访。
I、II期ONFH如果属于无症状、非负重区、病灶面积15%者，应积极进行保留关节手术或药物等治疗。
IIIA、IIIB期ONFH可采用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术治疗，症状轻者也可保守治疗。
IIIC、IV期ONFH患者中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，其他患者可选择表面置换、全髋关节置换术。
对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像学评价，临床和影像学改变在同一患者并不完全同步，故应分别评价。临床评价采用髋关节功能评分(如Harris
评分、SF-36评分等)，应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价。影像学评价可应用X线片，采用同心园模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。II期以内的病变评估应有MRI检查资料。
关节镜检查：可在早期通过关节镜直接观察股骨头关节表面并对其病变作出评估。根据关节镜下关节表面的情况将股骨头缺血坏死分期(如下表)，并根据关节软骨表面情况决定进一步的治疗方案。如果关节面完整，可做关节清理髓芯减压带血管腓骨移植等保留股骨头手术，如果关节表面已经分层或者关节表面情况确实不允许保存股骨头者，则可行关节置换术。
股骨头缺血坏死关节镜分期标准:
分期 镜下所见
Ⅰ期 关节面正常
Ⅱ期 关节表面裂隙，但没有可压缩碎块
Ⅲ期 有可压缩碎块，但股骨头形态正常
Ⅳ期 有可压缩碎块，股骨头塌陷
Ⅴ期 关节表面分层，松质骨外露
Ⅵ期 髋臼关节面出现退变 病例一，男性31岁，双侧股骨头坏死，双侧置换：
病例二 男性 60岁 右侧全髋置换
此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！
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