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关于脾脏胰腺位置图的专题
对于胰腺癌来说相信打击也都不陌生，胰腺癌不但要城市非人的折磨还要接受胰腺癌水肿的折磨，胰腺癌水肿了应该怎么办呢？每当患者额家属看家自己的亲人由于受不了病痛的...
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慢性胰腺炎胆胰管阻塞手术——Frey手术
【 手术名称 】
慢性胰腺炎胆胰管阻塞手术——Frey手术
【 别名 】
慢性胰腺炎胆胰管阻塞手术——胰管空肠侧侧吻合术
【 英文名 】
operation for biliary and pancreatic duct obstruction in chronic pancreatitis -Frey′s Operation
【 分类 】
ICD编码 】
相关解剖 】
胰腺相关解剖 &&& 1.胰腺的发育& 人胚发育至第4周时，形成原始肠管，即前肠、中肠和后肠。在前肠尾端腹侧靠近卵黄囊管处，内胚层增厚，称肝憩室，即肝和胆道的原基。同时，前肠尾侧端内胚层增厚，形成胰的原基。胰原基有背胰及腹胰两个，背胰在前肠尾端的背侧，略高于肝憩室；腹胰则出现于前肠尾端腹侧壁，稍低于肝憩室。 &&& 在胚胎发育过程中，胃及十二指肠旋转，腹胰随着胆总管旋转至十二指肠背侧；胚胎第7周时，腹胰与背胰接合，胰腺体尾部来自背胰，胰头来自腹胰。腹胰与背胰管连接成主胰管，与胆总管汇合，开口于十二指肠降部，背胰管的近侧部分常残留成为副胰管，开口于十二指肠的小乳头(图1.12.5.6.2-0-1A～C)。
&&& 由于胰腺在发生过程中的一些失常，临床上可以遇到胰腺及胰管在解剖学上的变异，例如可以遇到异位胰腺组织、环状胰腺、胰管与胆管和胰管间的汇合变异等(图1.12.5.6.2-0-1C、D)。 &&& 2.胰腺与比邻结构的解剖关系& 胰腺为腹膜后脏器，呈长条形，横位于后腹壁上部，长约12．5～15cm，宽3～4cm，厚1．5～2.5cm，重60～100g；老年时，胰腺的体积有缩小，重量减轻(图1.12.5.6.2-0-2～1.12.5.6.2-0-4)。胰腺分头、颈、体、尾和钩状突5部分，通常颈部较薄，常是外科手术切断胰腺的选择部位(图1.12.5.6.2-0-5)。体尾部互相连续，边界不确定，故临床上常将体尾部作为一个单位，头部和钩突部亦然。在胰腺表面有一薄层结缔组织形成的胰囊，胰囊结缔组织伸入胰实质，将胰腺分成为许多小叶。
&&& 胰头位于十二指肠环内，三面为十二指肠包绕，相当于第2、3腰椎平面。胰头部与十二指肠降部有结缔组织紧密相连，并有十二指肠前、后动脉弓供血给胰头及十二指肠，胰头与十二指肠实际上不可分开，故临床外科将胰头及十二指肠作为一个整体对待。胆总管从胰头的后方通过并进入十二指肠。当胆总管扩张时，可在胰头后面扪到一凹陷的沟，称为胆总管沟。胆总管与胰腺的关系约有84%胆总管穿过胰腺组织，16%在胆总管沟内为一层薄的纤维组织所覆盖(图1.12.5.6.2-0-6)。在胆总管进入十二指肠前，常有一段约15～22mm与十二指肠壁并行，其间仅为结缔组织，并无胰腺组织。此解剖特点与施行Oddi括约肌切开成形术关系重要。胆总管与十二指肠并行的长度亦与其穿入十二指肠壁时所形成的角度有关。若呈锐角，则其并行长度较长。胰腺钩突部是胰头下部向左侧突出而形成，有时钩突部较小或不明显，但也有钩突部比较发达，可突至肠系膜血管的后方，从3个方面包绕肠系膜上血管(图1.12.5.6.2-0-7)。
&&& 胰腺钩突部是胰十二指肠切除术的关键部位，有时发生于钩突部的胰腺癌，因其包绕肠系膜血管，以致手术无法进行。 &&& 胰颈为连接胰头的狭窄而薄的部分，其后方为肠系膜上静脉与脾静脉汇合后构成的门静脉，胰颈后方与静脉之间一般为疏松的结缔组织，无重要的血管支相连，故一般容易用钝分离分开，但偶尔亦有小支的血管，故分离时忌用力撑开，以免撕破血管，以致止血困难。 &&& 胰体是胰颈向左延伸的部分，位于脊柱前方，相当于第1腰椎，再向左移行为胰尾。胰体与胰尾之间并无明确的界限。胰体向前突起，故在上腹部闭合伤时，容易受损，甚至发生断裂。胰体前面被小网膜囊后壁的腹膜覆盖，后方则无腹膜，下缘为横结肠系膜的起始部。胰体部后方有腹主动脉、肠系膜上动脉起始部、左膈脚、左肾上腺、左肾及其血管；脾静脉紧贴在胰体的后方，并有多数的细小的胰腺静脉分支回流至脾静脉；脾动脉紧靠胰腺上缘，有时脾动脉亦可深在胰腺的后面。由于胰腺体部与脾血管的关系密切，所以胰腺疾病时可引起脾血管的改变，如脾静脉血栓形成、受压、受包绕，引起阻塞、扭曲、破坏，甚至动脉瘤形成等。此等现象可见于胰体尾部肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等，有的同时出现左侧的门静脉高压症。 &&& 胰尾是胰腺末端变细的部分，位于肾脾韧带内，伸向脾门，其位置的高低不定，高者可相当于胸12的平面。在脾门处，脾血管多位于胰尾的上缘，有时可绕至胰尾的前方。 &&& 在胰尾处，常有较多的细小血管分支与脾动、静脉相交通。脾脏切除、脾肾静脉吻合、脾腔静脉吻合、胰腺体尾部切除保留脾脏等手术时，均须将胰尾与脾门仔细分离，有时因胰尾过大，深入至脾门处，分离有困难，亦不得不切除部分胰尾，但有胰液渗漏，可形成胰腺假性囊肿或胰瘘的危险，应注意加以避免。 &&& 胰腺与其比邻结构的关系(图1.12.5.6.2-0-8)。
&&& 3.胰腺的血管 &&& (1)胰腺的动脉供给： &&& 胰腺的动脉血供主要来源于：①胃十二指肠动脉；②肠系膜上动脉；③脾动脉。 &&& 胃十二指肠动脉发出胰十二指肠上动脉，分为胰十二指肠前上动脉和胰十二指肠后上动脉，分别组成胰十二指肠的前、后动脉弓，与相应的胰十二指肠前下和后下动脉相吻合。胰十二指肠下动脉一般来源于肠系膜上动脉，亦可与第1空肠动脉共干，分为前支与后支。胰头十二指肠区的血液供应非常丰富(图1.12.5.6.2-0-9)。
&&& 脾动脉发出的胰腺动脉有：①胰背动脉(胰上动脉)；②胰横动脉(胰下动脉)；③胰大动脉；④分界动脉；⑤胰尾动脉。 &&& (2)胰腺的静脉引流： &&& 胰腺处于门静脉主要属支肠系膜上静脉和脾静脉的交会处，胰腺静脉血根据来源于不同部位而分别汇集至有关静脉，所以，胰腺可能成为沟通脾胃区与肠系膜上静脉区静脉血流的枢纽，在生理情况下虽然显得并不重要，但在如门静脉高压症分流术后，可能有重要作用。例如在远端脾肾静脉分流术后晚期，由于经过胰腺的静脉扩张，压力高的门静脉血流经胰腺流至压力低的脾静脉，左肾静脉而至下腔静脉，即所谓“胰腺虹吸”(pancreatic siphon)，因而破坏了该手术后期的选择性。 &&& 胰腺的头部及颈部的静脉血汇入胰十二指肠上静脉、胰十二指肠下静脉及肠系膜上静脉，胰腺体部及尾部的静脉血通过多数的小静脉，回流至脾静脉(图1.12.5.6.2-0-10)。
&&& 4.胰腺的淋巴引流 &&& 胰腺有极丰富的淋巴引流，并与胆道，十二指肠、胃窦部、脾及腹膜后的淋巴引流沟通，所以在胰腺癌时，早期便常有广泛的淋巴结转移，影响手术切除的预后。胰腺的淋巴结转移首先在其邻近部，如胰腺上缘转移到上缘的淋巴结，下部则至下缘淋巴结群；胰头部则至十二指肠的淋巴结(图1.12.5.6.2-0-11，1.12.5.6.2-0-12)。但由于胰腺内丰富的淋巴管彼此沟通的机会很多，当某处的淋巴通道阻塞时，淋巴流可以沿迂回的通路，甚至逆流，故实际上胰腺癌的淋巴转移尚未有明确的规律可循，而在临床上所强调的是尽量切除更多的淋巴结，扩大胰腺癌根治术的提出，其意旨在切除更多的淋巴结。
& &&5.胰管的解剖 &&& (1)主胰管：主胰管(Wirsung管)，起于胰腺尾部，走行于胰腺实质中，贯穿胰腺的全长，其在胰腺内的位置可有一定的变化，但体部段胰管多靠中央而偏后，这对胰腺切除术时寻找和处理胰管有一定的重要性。主胰管从左到右，通常是在第1腰椎的平面横过，胰腺内的小胰管呈直角汇入主胰管，主胰管的管腔由细变宽，管径一般为2～3mm，在胰头部可至3～4mm；青壮年时，主胰管径较细，且均匀平滑，老年时胰腺体积有缩小，主胰管却有增宽、扭曲。正常的主胰管系统可容纳2～3ml的液体，因此在ERCP逆行胰管造影时，造影剂量应控制在3ml以内，若注入量过多，则可使胰小管及胰实质也显影，造影后发生急性胰腺炎和血清淀粉酶升高。主胰管常有两个生理性狭窄，一是主胰管与副胰管的汇接处；另一是胰体的中部，相当于脊柱的左前方；这些生理性狭窄是否与急性胰腺炎的好发部位有关，尚不明确。 &&& 主胰管达到胰腺头部后，转向下及向后，至相当于十二指肠大乳头的水平时，则转向水平方向与胆总管的末端交接，穿入十二指肠壁，开口于大乳头(图1.12.5.6.2-0-13)，通常是相当于第2腰椎的平面。主胰管的末端有胰管括约肌，它是Oddi括约肌的组成部分。
&&& (2)副胰管：副胰管(Santorini管)是背胰的胰管近侧部分的残余，引流胰腺的前、上部分胰液。副胰管一般较细，在主胰管的前上方向右行，开口于约在十二指肠大乳头上方2cm处的副乳头。亦有少数情况(1%～7.7%)副胰管与肠腔不相通。副乳头的位置较靠前且较为接近幽门，当有十二指肠的慢性后壁性溃疡时，副胰管有可能开口于该处或其邻近，由于炎症的关系不易辨认，若胃大部切除手术时连同溃疡一并切除，可损伤副胰管，若副胰管为主要的通道时，可发生急性胰腺炎、胰瘘等严重并发症。 &&& 在发生学上，胰腺和胰管是由两个部分发生、融合而成，故主胰管与副胰管的联接上可以有多种变异，这些变异一般并不影响胰腺手术的施行。 &&& 约10%的人中，主胰管与副胰管之间并无联系，两管分别开口于十二指肠，此种情况称为胰腺分离(pancreatic divisum)，由于缺乏胰管括约肌和乳头结构，肠液反流可引起急性及慢性胰腺炎，副乳头胰管开口狭窄，亦可以成为慢性胰腺炎和慢性上腹痛的原因。 &&& 主胰管与副胰管间的关系(图1.12.5.6.2-0-14)。
&&& 6.胰腺的先天性异常& 胰腺先天性异常，除胰管的解剖上的变异之外，较为常见而需外科手术处理者，包括异位胰腺和环状胰腺。 &&& (1)异位胰腺：异位胰腺或称迷走胰腺是指在胰腺本身以外出现的胰腺组织，较常见的部位是十二指肠及胃，其次为空肠及回肠，偶可发生于肠系膜、大网膜、脾、胆囊、肝、胆管、横结肠、阑尾等；胃肠道的先天性憩室常有胰腺组织结构存在，特别是回肠末端的Meckel憩室。异位胰腺在临床上可因其所处器官不同而出现多样化的症状，可引起溃疡、出血、梗阻，并使临床诊断(如与肿瘤的鉴别诊断上)发生困难。异位胰腺亦可发生急性炎症或良、恶性肿瘤。胰岛细胞瘤可以发生在异位胰腺的胰岛细胞。当异位胰腺引起症状时，需施行手术切除，但手术方法因所累及的脏器而异。 &&& (2)环状胰腺：环状胰腺是胰腺发育上的畸型，由于腹侧胰原基尖端固定，未能随同十二指肠向左旋转，故形成一带状的胰腺组织(一般宽约1.0cm)环绕着十二指肠，多在其降部的上段，并使十二指肠腔狭窄，出现胆管梗阻。环状胰腺是属于真正的胰腺组织，其中含有胰腺腺泡和引流管道，环状胰腺的胰管可与正常的胰管沟通或直接开口于十二指肠。 &&& 环状胰腺的主要症状是引起十二指肠第2段的部分性或完全性梗阻，分为发生在出生后2周内新生儿的婴儿型以及出现于20～40岁中青年时的成人型；前者多为急性的完全性梗阻，婴儿在出生后即有频繁的呕吐，呕吐物内可有胆汁，有时可有黄疸，腹部立位X线平片可见胃及十二指肠壶腹扩张及积气，故呈两个液面，可供与胃幽门梗阻鉴别。成人型则多表现为慢性部分性十二指肠梗阻，病史可长达数年至十数年，所以病人常表现为发育不良、消瘦、营养不良及慢性十二指肠梗阻症状。胃肠钡餐上消化道造影、纤维十二指肠镜检查均可以确定梗阻的部位。成人型环状胰腺可并发急性胰腺炎、慢性胰腺炎、十二指肠溃疡、胆总管下端梗阻等。 &&& 当环状胰腺引起症状时，应行手术治疗。环状胰腺组织常与十二指肠肌层混杂生长致使十二指肠腔狭窄，故不能单纯切除环状胰腺，且有发生胰瘘的危险。常用的手术方法是十二指肠第1段与Roux-en-Y空肠吻合的捷径手术方法，当胆总管下端有梗阻时，可利用该Roux-Y空肠袢同时做胆总管空肠吻合术。 &&& 7.胰腺的生理& 胰腺是一个重要的消化器官，分泌食物消化过程中不可缺少的消化酶；胰腺又是一个重要的内分泌器官，参与调节体内能量的消耗与储备，维持身体的内环境稳定。胰腺的腺泡上皮专司外分泌，而胰岛细胞却具有内分泌功能。 && &(1)胰腺外分泌：胰腺的外分泌单位由胰腺末房的腺上皮细胞和胰小管构成。胰腺泡上皮细胞约占胰腺细胞总量的90%，腺泡细胞呈锥形，尖端向着腺泡腔，内含有酶原颗粒。腺泡中央有由闰管插入至胰末房中的胰管上皮细胞，称为泡心细胞，细胞内不含分泌颗粒，向下则延续为高柱状上皮细胞。腺泡细胞中的酶原颗粒的内容构成胰液中的主要蛋白成分，酶原颗粒及胰液中均含有两种类型的酶：一种是活动状态的酶，如淀粉酶、脂肪酶、胆固醇酯酶、核糖核酸酶等；另一种则是以非活动形式存在的酶原，如蛋白酶、糜蛋白酶、磷酯酶等。 &&& 胰腺泡细胞能积极地摄取氨基酸等底物，合成消化酶。胰酶的分泌受神经及体液因素的控制；兴奋副交感神经能增加分泌富于胰酶的胰液，而阿托品则有抑制作用；胃肠激素中的缩胆囊素-促胰酶素(CCK-PZ)有增加胰酶分泌的效应。 &&& 胰液中除了胰酶之外，尚有含电解质的胰液，胰液中的主要阳离子是Na＋，其浓度约比血浆中含量高出10mmol/L；K+的浓度则与血浆相当，胰液中阳离子的浓度比较恒定，并不随胰液的分泌速率而改变。胰液中的主要阴离子是HCO3－及Cl－，其浓度随胰液的分泌速率而改变，当分泌增快时，HCO3－的浓度升高，同时Cl－的浓度降低，因而阴离子的总浓度仍与阳离子的总浓度保持平衡，胰液呈碱性。胰液由胰小管上皮分泌，胰泌素是刺激胰液分泌的强有力激素，血管活性肠肽(VIP)对胰液分泌亦有一定的刺激作用，但其作用较弱。胰腺分泌液中电解质与胰酶成分间的比率，主要由胰泌素和CCK-PZ二者所调节。 &&& 胰液中含有多种消化酶，主要有：蛋白水解酶(proteolytic enzymes)；胰蛋白酶(trypsin)；糜蛋白酶(chymotrypsin)；弹性蛋白酶(elastase)；羧肽酶A及B(carboxypeptidase A、B)；脂解酶(lipolytic enzymes)；脂肪酶(lipase)；胆固醇酯酶(cholesterol esterase)；磷脂酶A2(phospholipase A2)；淀粉酶(amylase)；核苷酸分解酶(nucleolytic enzymes)；核糖核酸酶(ribonucleases)；脱氧核糖核酸酶(dexoribonuclease)。 &&& 胰液中的蛋白酶原不具活性。蛋白酶原激活可有两种形式：一是自身的活化；另一是由肠激酶激活。肠激酶是一种高分子蛋白质，来自十二指肠和空肠上端的黏膜，其作用是将蛋白酶原末端的一个短的肽链分裂出来，变成具有活性的蛋白酶，继而激活其他酶原。肠激酶只能激活胰蛋白酶原，此作用是有特异性的。激活了的蛋白酶便具有强烈的组解消化作用。 &&& 胰酶合成之后，以酶原颗粒的形式贮存，分泌时，颗粒内的酶原便全部释放，而不是根据何类食物分泌何种酶。因而，酶原颗粒内各种酶的比例在一定条件下是比较固定的。现已有较多材料证明膳食的构成可以影响酶原颗粒及胰液中脂肪酶、蛋白酶、淀粉酶三种酶含量的比例，惯用高脂肪、高蛋白质膳食者，胰液中脂肪酶及蛋白酶含量升高，这可能说明不同国家，不同地域的急性胰腺炎临床表现上有明显差别的原因。 &&& (2)胰岛：胰岛是胰腺的内分泌结构，胰岛中有分泌胰岛素的B细胞，其所占数量最多；A细胞产生胰高血糖素；D细胞产生生长抑素；而PP细胞产生胰多肽。胰腺内分泌细胞是属于APUD细胞系统，(amine precursor uptake and decarboxylation)具有摄取胺的前体并使其脱羧而变为活性胺的能力，此系统细胞一般认为来源于神经外胚层，故又称为神经内分泌细胞。APUD细胞可发生肿瘤，在胰腺上最常见的是胰岛细胞瘤。APUD细胞系统的肿瘤，通称之为APUD瘤(APUDoma)。APUD瘤的特点之一是具有分泌多肽类激素或胺类激素的能力。APUD细胞除有产生其本身固有的激素能力外，还保持产生APUD系统其他细胞所产生的多肽激素的潜能。因此，APUD瘤分泌的激素往往不一定是其发生器官的固有激素，而可分泌其他APUD细胞所分泌的激素，因而在同一肿瘤中可有多种内分泌素，不过其中某一种在临床呈现症状；同时，由APUD瘤所分泌的内分泌素可能不是该脏器的固有的激素，例如胰岛的胃泌素瘤分泌胃泌素等。 &&& 胰岛与外科的关系是可能遇见胰岛细胞的功能性或非功能性的肿瘤的外科治疗。同时，胰岛细胞分泌两种功能相反的激素，即胰岛素和胰高血糖素，二者在维持体内环境稳定，调节能源底物的供给，对外科手术后的恢复起有重要作用。
&&& 时，胰头部肿块、假性囊肿、胰腺内的坏死灶、胰腺钙化灶等多种病变均可引起胆总管下端的压迫及梗阻；一些慢性纤维化性胰腺炎亦可引起位于胰腺头部的胆总下端的胆管周围纤维化性改变，最后可致胆总管下端缩窄。较少的情况下，胰腺纤维化的进程亦可影响十二指肠，引起十二指肠狭窄。 &&& 合并胆总管梗阻的发病率的报道很不一致，这与诊断标准、检查方法、胆管下端与胰腺的解剖关系类型等的差别有关。在解剖上，胆总管的胰腺段可能被包围在胰腺头内或只有一部分在胰腺内。采用测定作为诊断胆总管狭窄的指标时，则其结果偏高；若以临床上出现梗阻性为依据时，则其结果偏低，因为有时胆总管虽然有很明显的缩窄，临床上可以不出现或时隐时现。胰腺炎引起的梗阻性常不像肿瘤那样的呈进行性加重，因为梗阻部位甚少完全闭塞。因此，据报道合并胆管梗阻的发生率有3.2%～45.6%的差异。发生胆管梗阻者只有5%～10%的病人可能需要手术减压处理。应用近代影像学诊断方法如MRCP可以更准确地判断胆管梗阻。B超检查、CT可以较准确地判断肝内、外胆管扩张和胰管扩张的情况，磁共振成像(MRI)能更清晰地显示胆管及胰管扩张的程度，ERCP检查能提供直接的胆、胰管影像，但这是一项侵入性的检查，具有插管造影失败的可能性。当前主要是用MRCP来诊断。PTC虽然可提供良好的胆道造影照片，但此检查属侵入性并有其本身固有的并发症，采用时要慎重。 &&& 典型的胆管狭窄表现为胰腺段胆管的逐渐变细，内壁光滑，甚少是完全性梗阻，“屈膝”(bent knee)征象比较常见，但有时亦难以与肿瘤性阻塞鉴别。胰腺炎时胆管狭窄的自然过程尚不够清楚。在狭窄基础上可引起胆道结石、胆管炎、胆汁性。但其发生率亦不够清楚，有资料指出平均分别为9.4%和7.3%。无胆道结石和胆管炎时，胆管狭窄一般是无痛性的，若伴有持续性疼痛，疼痛多是由于所致，在处理时应该考虑此问题，不然单纯解决胆道梗阻并无助于止痛。 &&& 胆胰管阻塞手术是Frey于1987年报道的一种主要针对胰腺炎合并胆管阻塞的新的手术方法。?
&&& 1.胰腺内段胆总管狭窄并发胆管炎。 &&& 2.胆管狭窄引起胆汁性。 &&& 3.并发胆管内结石。 &&& 4.胆管狭窄加重，肝内、外胆管扩张进行性加重。 &&& 5.梗阻性。 &&& 6.不能排除恶性肿瘤。 &&& 7.胰管扩张＞5mm直径并有顽固性疼痛。
&&& 1.并发程度不同的胆总管下端狭窄常见，轻型者不需要手术治疗。 &&& 2.，胰腺管无扩张。
术前准备 】
&&& 1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。 &&& 2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。 &&& 3.注射，以提高原活动度。 &&& 4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。 &&& 5.对因进食量过少有明显营养不良者，术前1周开始静脉内补充营养，输全血及以纠正贫血及低蛋白血症。 &&& 6.对有梗阻性病人，术前1周口服制剂，以减少肠道内细菌滋生。 &&& 7.术前晚服150mg以降低胃酸。 &&& 8.应用预防性抗生素。 &&& 9.血清胆红素＞171μmol/L的病人，身体情况尚适宜手术者，不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流(PTBD)以降低，若已行PTBD者，应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱，一般在引流后2～3周施行手术，注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下，可行术前经内镜置管引流，通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方，可使病人情况较快改善。 &&& 10.术前放置胃肠减压管。
麻醉和体位 】
&&& 1.持续硬脊膜外麻醉，老年病人及病情较重者，可同时气管内插管辅助以全身麻醉。 &&& 2.术中麻醉经过应力求平衡，避免发生缺、，充分补液，维持足够的尿量，必要时术中滴注20%溶液125～250ml。 &&& 3.仰卧位。
&&& 1.双侧肋缘下斜切口。 &&& 2.沿横结肠上缘剪开大网膜，充分显露胰腺的前面。切开十二指肠外侧腹膜，游离十二指肠及胰头，检查胰头的厚度及有无肿块。当胰头的厚度＞3～4cm时，则很难通过单纯胰管纵行切开达到充分减压和彻底清除结石的目的。 &&& 3.切开扩张的胰管，并准备将肿大的胰头组织剜除。为了剜除胰头组织能安全地施行，应在胰腺上下缘分清楚门静脉和肠系膜上静脉并在手术过程中随时注意，保留邻近的4～5mm厚度的胰腺组织，以免损伤静脉。 &&& 4.沿十二指肠弯的内缘剜除胰头组织，保留一层约5mm厚的胰腺组织以保护十二指肠的血运；在胰头及钩突部的后方亦保存一薄层的胰腺组织以保护下腔静脉，并避免行Roux-en-Y空肠吻合时漏至腹膜后间隙引起感染(图1.12.5.6.2-1)。
&&& 5.当需要解除胆总管下端受压或梗阻时，可从胆总管内插入一胆道探子，可以在胰头处切开胆总管，最后用一段Roux-en-Y空肠袢与切开的胰管吻合。因而此手术只需做一个吻合以解决胆管及胰管的阻塞(图1.12.5.6.2-2)。
&&& Frey手术的主要方面与Beger手术相同，只是不需切断胰腺而是使胰管纵行切开。
术后处理 】
&&& 1.胰十二指肠切除术是一复杂而创伤大的手术，手术前病人多有明显的营养不良和重度梗阻性，故手术后病人均应住入外科重症监护病室，周密地观察生命体征和各种临床指标。 &&& 2.重度的病人，多在手术过程中给予20%125～250ml，手术后若循环状况稳定而尿量较少时，可给予10～20mg；对于术中或术后曾有的病人，应每小时记录尿量，要求每小时尿量在60ml以上，以确保肾脏灌注。 &&& 3.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。 &&& 4.术后2周内主要经肠道外提供营养支持。 &&& 5.50mg静脉内注入，每日2次，保持胃液酸度pH 5.0左右。2周后可停药。 &&& 6.行胰管空肠吻合者，胰管内支撑引流管保留4～8周。 &&& 7.若胆总管原无扩张、管径很细，需根据胆管的管径和吻合实施的情况，T形管可保留3～12个月，以预防胆肠吻合口后期狭窄。 &&& 8.H2受体拮抗药物降低胃酸，预防消化性溃疡。 &&& 9.制剂补充治疗。 &&& 10.注意术后早期腹腔内或肠道出血。 &&& 11.注意腹腔引流液有无胆汁、胰液(液体内活性增高)、十二指肠液，若有消化道瘘发生，应用双套管持续负压吸引引流，以避免液体在腹腔内积存。 &&& 12.检查血清，以便及早发现手术后。
&&& 1.发作。 &&& 2.消化道出血(来自胰腺断面)。 &&& 3.胆、胰、十二指。 &&& 4.腹腔内感染。
【 操作 】&&功能保留性腹腔镜胰腺手术的临床研究
手术切除是治疗胰腺肿瘤的主要手段。传统观点:根据病灶的位置及胰腺血供特点，行胰十二指肠切除或胰体尾联合脾脏切除术。但对于胰腺良性或低度恶性肿瘤而言，其术后可长期生存;传统的胰腺切除术式牺牲过多正常胰腺组织及脾脏，易导致术后胰腺内外分泌功能不足、脾脏功能丧失，影响生活质量。随着手术技术的提高、精准外科理念的深入，功能保留性胰腺手术渐渐成为治疗胰腺良性或低度恶性肿瘤的首选术式。&br&　　1987年法国Mouret医师首次成功实施腹腔镜胆囊切除术，标志着外科进入了微创时代。自1996年Gagner等首次报道腹腔镜胰腺肿瘤剜除术(LaparoscopicEnucleation，LE)、腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术(Laparoscopic Spleen-PreservingDistal Pancreatectomy，LSPDP)及2003年Baca等首次报道腹腔镜胰腺中段切除术(Laparoscopic Central Pancreatectomy，LCP)来，功能保留性腹腔镜胰腺手术(LE、LSPDP及LCP)显示了切口小、出血少、住院时间短及术后胰腺及脾脏功能不足发生率低等优势。由于同时掌握胰腺外科和腹腔镜外科技术的医生较少。目前文献报道的病例数较少、以介绍手术方法为主，功能保留性腹腔镜胰腺手术(LE、LSPDP及LCP)对照研究较少、甚至缺乏，术后保留的器官功能及对生活质量影响的缺乏研究。&br&　　本中心于2001年2月实施了国内首例LE。随着手术技能的提高，相继开展了LDP、LSPDP、LCP。为了系统评估功能保留性腹腔镜胰腺手术(LE、LSPDP及LCP)的安全性、可行性及器官功能保留价值，本研究对本中心开展的所有功能保留性腹腔镜胰腺手术（LE、LSPDP及LCP）进行回顾性对照研究、对术后保留的器官功能进行随访研究;并总结微创时代-胰颈体尾部病变的处理策略及腹腔镜胰腺手术治疗胰颈体尾部病变的手术路径。&br&　　第一部分:腹腔镜与开腹胰腺肿瘤剜除术的对照研究&br&　　研究目的:1.评价腹腔镜胰腺肿瘤剜除术的安全性、可行性。2.评估腹腔镜胰腺肿瘤剜除术后保留的胰腺功能。&br&　　研究方法:分析2001年2月到2013年11月间本中心行胰腺肿瘤剜除术病例的临床资料，并进行随访。排除姑息性手术、中转开腹病例。根据手术方式分为LE组和开腹胰腺肿瘤剜除术(Open Enucleation，OE)组。通过对比分析两组患者的近期手术结果，对LE的安全性、可行性进行评价。通过对术后空腹血糖（内分泌功能）、临床评估（外分泌功能）、SF-36生活质量量表评分等分析来评估LE术后保留的胰腺功能。&br&　　研究结果:两组共39例患者，其中LE组13例，OE组26例。两组的性别、年龄、BMI指数、术前症状、合并症、腹部手术史、术前ASA分级均无显著性差异(P＞0.05)。&br&　　术中相关指标:手术时间，LE组稍少于OE组(131.9±48.5min vs158.2±41.8min)，但差异无统计学意义(P=0.088)。 LE组术中出血量明显少于OE组[80(20-450) ml vs200(50-1000) ml，P=0.004]。 OE组有2例需术中输血，而LE组无术中输血病例(P=0.544)。&br&　　术后恢复方面:LE组与OE组术后总体并发症率无显著性差异(30.8％ vs38.5％，P=0.733)。两组严重并发症（≥GradeⅢ）(7.7％vs7.7％，P=1.000)、胰瘘（特别是≥Grade B:15.4％ vs11.5％，P=0.777）、术后出血(0 vs3.8％，P=1.000)、感染(15.4％ vs15.4％，P=1.000)等发生率均无显著性差异。LE组术后下床时间（1.5±0.8d vs2.6±0.6d，P=0.001）、术后肛门排气时间(1.7±1.0d vs3.4±1.7d，P=0.004)、术后进流质时间(2.4±1.0d vs4.3±1.9d，P=0.001)、术后住院天数(7.3±3.0d vs11.4±5.6d，P=0.006)、术后第3天的疼痛评分(1.7±0.5 vs2.5±0.8，P=0.019)均显著优于OE组。&br&　　术后炎症应激反应水平:LE组术后第1天的白细胞(10.7±3.3*109/L vs15.3±3.9*109/L，P=0.007)及C反应蛋白(36.0±27.2 mg/L vs82.1±23.0mg/L，P=0.042)水平均显著低于OE组，其余各时间点无显著性差异(P＞0.05)。术后肝肾功能，两组术后第1天、3天、5天、7天的谷丙转氨酶、血清白蛋白、血尿素氮及血肌酐水平均无显著性差异(P＞0.05)。&br&　　胰腺功能:LE组与OE组术后胰腺内(9.1％vs8.7％)外(9.1％vs4.3％)分泌功能不足的发生率无显著性差异(P＞0.05)。胰腺肿瘤剜除术后糖尿病的发生率为2.9％，糖耐量减低发生率为5.9％;体重减轻（≥10％术前体重）的发生率为2.9％，体重减轻（＜10％术前体重）的发生率为5.9％，慢性腹泻的发生率为5.9％。&br&　　生活质量评分（SF-36量表）:LE组总分（702.9±47.9 vs671.8±94.1）、总体生理(353.9±24.8 vs326.6±67.6)及心理健康分值(349.0±26.5 vs345.2±34.6)均稍高于OE组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。LE组在SF-36量表中的生理职能评分上显著优于OE组（100 vs73.1±4.8，P=0.042），其余各项指标评分均无显著性差异(P＞0.05)。&br&　　结论:1.腹腔镜胰腺肿瘤剜除术与开腹胰腺肿瘤剜除术具有相同的手术安全性、可行性。2.腹腔镜胰腺肿瘤剜除术后疼痛轻、恢复快、机体早期炎症应激反应轻、胰腺功能保留、生活质量更高。&br&　　第二部分:腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术与腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术的对照研究&br&　　研究目的:1.评价腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术的安全性、可行性。2.评估腹腔镜胰体尾切除术后保留的脾脏功能状况。3.分析腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术的学习曲线，并总结相关的手术经验。&br&　　研究方法:分析2004年3月到2013年11月间本中心行腹腔镜胰体尾切除术病例的临床资料，并进行随访。排除胰腺腺癌、中转开腹病例。根据是否保留脾脏分为LSPDP组和腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术(Laparoscopic DistalPancreatosplenectomy，LDPS)组。通过对比分析两组患者的近期手术结果对LSPDP的安全性、可行性进行评价。通过对两组白细胞(White blood cell，WBC)、血红蛋白(Hemoglobin，Hgb)、血小板(Platelet，PLT)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、SF-36生活质量量表评分等对比分析以及LSPDP术后脾血管通畅性来评估保留的脾脏功能。此外，将所有LSPDP患者分为早期手术组、中期手术组和后期手术组，通过对比三组间的手术时间、术中出血量、术后住院天数及术后并发症情况来分析LSPDP的学习曲线。&br&　　研究结果:两组共104例患者，其中LSPDP组34例，LDPS组70例。两组的性别、年龄、BMI指数、术前症状、合并症、腹部手术史、术前ASA分级均无显著性差异(P＞0.05)。&br&　　术中相关指标:LSPDP组与LDPS组在钉仓（白钉/蓝钉）的选择上没有显著性差异(P=0.266)。与LDPS组相比，LSPDP组手术时间(173.3±46.4min vs193.9±54.4min)、术中出血量(154.1±174.8ml vs223.6±186.6ml)均减少，但差异无统计学意义（P＞0.05）。&br&　　术后恢复方面:LSPDP组与LDPS组术后总体并发症率无显著性差异(41.2％ vs38.6％，P=0.946)。严重并发症（≥GradeⅢ）（8.8％vs14.3％，P=0.570）、胰瘘（特别是≥Grade B:11.8％ vs15.7％，P=0.958）、术后出血（5.9％ vs0，P=0.105）、感染(11.8％ vs20％，P=0.298)等发生率无显著性差异。LSPDP组术后下床时间、术后肛门排气时间、术后进流质时间、术后住院天数与LDPS组均无显著性差异。而LSPDP组术后第3天的疼痛评分显著优于LDPS组(1.4±0.7 vs1.9±0.8，P=0.003)。&br&　　术后脾脏功能:LSPDP组WBC自术后第1天明显低于LDPS组(9.4±2.2*109/Lvs14.6±4.9*109/L，P=0.000)，差异持续至术后第7天。LSPDP组PLT自术后第3天起明显低于LDPS组（144±50.7*109/L vs178.4±58.3*109/L，P=0.019）;两组间的差异持续至术后1月。LSPDP组及LDPS组术后14天PL、分级比较， LDPS组PLT≥300*109/L的病例明显多于LSPDP组(84.3％ vs46.7％，P=0.000)。LSPDP组与LDPS组术后Hgb及CRP无显著性差异(P＞0.05)。&br&　　脾血管通畅性:LSPDP组中32例行脾血管保留，其中1例因术后脾动脉假性动脉瘤出血行脾动脉栓塞止血。术后1月CT检查发现4例(11.8％)出现脾部分梗塞，无左上腹痛、发热等症状，随访6月后梗塞灶消失。3例(8.8％)术后1月CT提示脾静脉狭窄或闭塞伴脾肿大、胃底脾门侧枝循环形成，其中1例出现胃出血保守治疗后好转。随访3月至3年，仍然表现为脾肿大、侧枝循环形成。其余患者术后脾血管保持通畅。&br&　　生活质量评分（SF-36量表）:LSPDP组总分（635.8±50.7 vs596.1±92.1）、总体生理(320.2±32.3 vs305.6±46.1)及心理健康分值(315.5±35.2 vs290.0±51.1)均稍高于LDPS组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。LSPDP组在SF-36量表中的活力评分上显著优于LDPS组(82.5±14.4 vs68.9±11.4，P=0.046)，其余各项指标评分均无显著性差异(P＞0.05)。&br&　　LSPDP学习曲线:后期组的手术时间（146.4±31.6min）明显少于早期组（187.7±37.2 min，P=0.033）及中期组（185.9±57.4 min，P=0.041）;后期组术中出血量（57.2±29.4ml vs236.4±250.1ml，P=0.01）及术后住院天数（7.4±2.3d vs10.7±4.5d，P=0.025）均明显少于早期组。三组的术后并发症率（早期组vs中期组vs后期组，54.5％ vs41.7％ vs27.3％）呈下降趋势，但三组间无显著性差异(P=0.429)。&br&　　结论:1.腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术与腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术具有相同的手术安全性、可行性。2.腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术后疼痛轻，脾脏功能保留，术后生活质量提高。3.在丰富腹腔镜及开腹胰腺手术经验基础上，获得20例左右腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术手术经验可以进入学习曲线的平台期，术者达到学习曲线后可以更好的发挥出腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术的优势。&br&　　第三部分:腹腔镜与开腹胰腺中段切除术的的对照研究&br&　　研究目的:1.评价腹腔镜胰腺中段切除术的安全性、可行性。2.评估腹腔镜胰腺中段切除术后保留的胰腺功能。&br&　　研究方法:分析1997年12月至2013年11月间本中心行胰腺中段切除术病例的临床资料，并进行随访。排除病理为胰腺癌、中转开腹病例。根据手术方式分为LCP组和开腹胰腺中段切除术（Open Central Pancreatectomy，OCP）组。将OCP组分为(Pancreaticojejunostomy，PJ)和胰胃吻合(Pancreaticogastrostomy，PG)亚组。通过对比分析LCP组与OCP组、LCP组与OCP(PJ)亚组患者的近期手术结果的对LCP的安全性、可行性进行评价。通过对术后空腹血糖、胰岛素、C肽（内分泌功能），粪便弹性蛋白酶-1、临床评估（外分泌功能）等分析来评估LCP术后保留的胰腺功能。&br&　　研究结果:两组共41例患者，其中LCP组12例，OCP组29例。两组的性别、年龄、BMI指数、术前症状、合并症、腹部手术史、术前ASA分级均无显著性差异(P＞0.05)。&br&　　消化道重建方式:LCP组均选择胰肠吻合（其中导管对粘膜吻合2例、端侧吻合10例），OCP组采用胰肠（其中导管对粘膜吻合1例、端侧吻合7例、捆绑式吻合7例）或胰胃吻合（14例）的方法(P=0.009)。术中相关指标:手术时间，LCP组稍长于OCP组(282.9±28.6min vs280.4±74.8min)，但差异无统计学意义(P=0.876)。LCP组术中出血量明显少于OCP组[50(30-300) ml vs250(50-1200)ml，P=0.000]。OCP组有7例需术中输血，而LCP组无术中输血病例(P=0.158)。&br&　　术后恢复方面:LCP组与OCP组术后总体并发症率无显著性差异(58.3％ vs65.5％，P=0.938)。严重并发症（≥GradeⅢ）(33.3％ vs20.7％，P=0.647)、胰瘘（特别是≥Grade B:25％ vs37.9％，P=0.665）、术后出血(33.3％ vs13.8％，P=0.195)、感染(25％ vs34.5％，P=0.822)、再手术(33.3％ vs6.9％，P=0.09)等发生率均无显著性差异。LCP组术后下床时间(2.3±0.5d vs5.1±2.8d，P=0.009)、术后肛门排气时间(2.3±0.9d vs4.3±1.3d，P=0.000)、术后进流质时间[4(2-11)d vs7(3-13)d，P=0.001]、术后第3天的疼痛评分[2(1-3)vs3(2-5)，P=0.005]均显著优于OCP组。LCP组术后住院天数少于OCP组[11.5(6-43)d vs14(8-119)d]，但差异无统计学意义(P=0.222)。&br&　　术后炎症应激反应水平:LCP组术后第1天C反应蛋白水平显著低于OE组（43.0±24.8 mg/L vs73.5±34.3mg/L，P=0.035），其余各时间点无显著性差异。LCP组与OCP组术后白细胞各时间点无显著性差异(P＞0.05)。术后肝肾功能，LCP组和OCP组术后谷丙转氨酶总体水平有显著性差异(P=0.010)。LCP组术后第3、5天谷丙转氨酶明显低于OCP组（11.5±3.2 IU/L vs21.7±16.1IU/L，P=0.032）、（8.2±1.6 IU/L vs24.1±13.6IU/L，P=0.002），其余各时间点无显著性差异。两组术后第1天、3天、5天、7天血浆白蛋白、血肌酐及血尿素氮水平均无显著性差异(P＞0.05)。&br&　　胰腺功能:LCP组与OCP组术后胰腺内(9.1％ vs16％)外(0 vs8.0％)分泌功能不足的发生率无显著性差异(P＞0.05)。胰腺中段切除术后糖尿病发生率为5.6％，糖耐量减低发生率8.3％;体重减轻（≥10％术前体重）发生率为5.6％，体重减轻（＜10％术前体重）发生率为2.8％，慢性腹泻发生率为2.8％。LCP组内分泌指标（空腹血糖、胰岛素及C肽）及外分泌指标（粪便弹性蛋白酶-1）术前与术后比较均未见明显差异（P＞0.05）。&br&　　LCP组与OCP(PJ)亚组分析:LCP组手术时间少于OCP(PJ)组(282.9±28.6min vs298.5±62.5min)，但差异无统计学意义(P=0.399)。LCP组术中出血量明显少于OCP(PJ)组[50(30-300) mlvs250(50-1200) ml，P=0.000]。术后恢复方面，LCP组术后下床活动时间、肛门排气时间、进食流质时间均显著优于OCP(PJ)组(P＜0.05)。而两组术后住院时间无显著性差异(P=0.282)。两组术后并发症，包括胰瘘、出血、感染、再手术等发生率均无显著性差异(P＞0.05)。远期并发症:LCP及OCP(PJ)组分别1例于术后3、6月出现空腹血糖升高、血糖糖耐量减低、予以饮食控制; OCP(PJ)组1例体重减轻＜10％术前体重。&br&　　结论:1.腹腔镜胰腺中段切除术与开腹胰腺中段切除术具有相同的手术安全性、可行性。2.腹腔镜胰腺中段切除术后疼痛轻、恢复快、机体早期炎症应激反应轻、胰腺功能保留。&br&　　第四部分:微创时代—胰颈体尾部病变的处理策略及手术路径&br&　　由于胰腺本身解剖结构的特殊性、生理功能的复杂性，腹腔镜技术在胰腺外科领域的发展相对缓慢。根据本中心在腹腔镜胰腺手术方面的经验，对胰颈体尾部病变的处理策略及手术路径进行总结，旨在将腹腔镜胰腺手术的理念和技术进一步推广应用。
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