名老中医：施今墨治胃病经验+胃肠病证治心得
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名老中医：施今墨治胃病经验+胃肠病证治心得
名老中医：施今墨治胃病经验
&&&&&& 施今墨()，是我国近代著名的中医专家，北京四大名医之一。施老在中医学术上取得了极高的成就。是近代中医的领袖人物之一。为继承其宝贵经验，经门人整理，已出版《施令墨临床经验集》、《施今墨时药临床经验集》等书。
&&&&&& 下面介绍施老治胃病的经验。
&&&&&& 寒宜温：溃疡病易见寒象，如胃脘冷痛，畏食冷物，后背自觉寒凉，遇寒则引发胃胀疼痛，治宜温药和之，用辛开温散之法。常用方剂如良附丸、姜附汤、理中汤之类。习用药品有荜茇、吴茱萸、刀豆子、附子、肉桂、蜀椒、荜澄笳、草豆蔻、干姜等。
　　热宜清：胃中有实热，如口干，舌燥，喜冷饮，大便燥结，舌苔黄厚，甚至色黑而干，治宜寒折。常用方剂如三黄石膏汤、龙胆泻肝汤、三黄泻心汤之类。习用药品有栀子、知母、生石膏、龙胆草、黄芩、黄连等。
　　虚宜补：久病多虚，食欲不振，纳食不消，全身乏力等，治宜补益。但脾胃虚弱，不宜蛮补，补之不当，易生胀满，更不思食。常用方剂如四君子汤、参苓白术散之类。习用药品有人参、黄芪、山药、莲肉、白扁豆、芡实、薏苡仁、生谷芽等。&&&
　　实宜消：食积不消，症见胃脘胀满，纳食无味，暖气，口臭等。常用方剂如保和丸、木香槟榔丸类。习用药品有枳实、枳壳、槟榔、神曲、鸡内金、厚朴、陈皮、山楂、炒麦芽等。
　　痛宜通：“不通则痛”，通有通气、通血之别，亦有寒通、温通之分，胃脘痛治宜温通。施氏常用方剂是正气天香散、沉香升降汤、九气拈痛散、手拈散等。气分药品有沉香、檀香、藿香、丁香、沉香、香附、乌药、青皮、陈皮、厚朴、木香、砂仁、豆蔻等。血分药品有乳香、没药、延胡索、丹参、五灵脂、血竭、降香、三棱、莪术、三七、红花、桃仁、蒲黄、郁金等。
　　呕逆宜降：胃气上逆，时见呕恶，或呃逆频频，治宜使胃气下行为顺。常用方剂如旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤等。习用药品有陈皮、半夏、白扁豆、生姜、苏叶、藿香、代代花、佩兰叶等。
　　嘈杂宜和：寒热火杂常见胃脘嘈梨、吞酸、胀闷、烧心、暖气等，治宜寒热药并用。常用方剂如左金丸、半夏泻心汤之类。习用药品有黄芩配半夏、干姜配黄连、吴茱萸配黄连等。
　　津枯宜生：脾胃弱，津液枯则毫无食欲，口干不能多饮，胃酸缺乏，治宜养阴生津。常用方剂如麦门冬汤类。习用药品以西洋参为最好，其他尚有石斛、沙参、荷叶、绿萼梅等。叶天士用乌梅配木瓜治胃阴枯涸、津液不生颇验，此两药对胃酸缺乏甚效。
　　典型病例
　　病例一：方某，男，52岁。患胃脘痛十余年，时发时止，饮食失调或遇凉或饥饿则发作，得食稍缓。平素喜热饮，经某医院检查，诊断为消化性溃疡病。3日前，不慎于食，又复感寒，以致引发旧疾．脘痛不休，暖气频频，泛酸，有时食后欲呕，嘈杂不适，热敷减轻，但不能止，影响睡眠，身倦少力，大便微溏，舌苔薄自，脉沉细。胃阳久虚，寒滞阻于中宫，胃气不得和降。宜用温中、散寒、理气为治。处方：干姜炭、高良姜、白檀香、姜厚朴、制附子备5克，砂仁、炙甘草、自蔻仁各3克，代赭石(布包煎)12克，旋覆花(布包煎)6克，刀豆子12克，白术、党参各l0克，二诊：服药5剂，1周未发疼痛，食量稍加，但有时仍觉胃脘不适，大便日1次，原方加减。处方：制附片6克，茯苓块、白术各10克，党参12克，干姜炭、川厚朴、炙甘草5克，砂仁、自蔻仁各3克，代赭石(布包煎)12克，旋覆花(布包煎)6克，高良姜5克，陈皮炭6克，另丁香、檀香各1．8克，研极细粉，分2次冲服。服完5剂，诸症消失。
　　病例二：吴某，男，45岁。经商十余年，往来南北，饮食起居无有定时，食欲渐减，遂至不知饥饿，纵有佳肴，亦不欲食。懒言、倦怠，精神大不如前。舌苔薄白，脉缓而细。脾胃为后天之本，入受水谷之气以生，劳倦思虑，耗伤津液，以致脾胃失调，运化功能紊乱，致使胃纳呆滞，拟调气机、养胃阴、生津液为治。处方：谷芽、麦芽、鸡内金、白术、绿萼梅、宣木瓜、北沙参(米炒)各10克，金石斛12克，乌梅肉5克，炒荷叶6克，二诊：服8剂，能稍进饮食，精神较好。前方连服15剂，症状消失。
施今墨胃肠病证治心得
施今墨先生从事中医临床６０余年，医理透彻，见解颇多，笔者深入学习其医案，颇有感悟，并曾撰写成《施今墨治疗风湿病医案略论》学习心得。近来在学习其治疗胃肠病的经验中深受启发，尤其是他精当的辨证论治，完善的整体观念，独特的用药特色，灵活而准确的加减变通方法，以及对炭类药物的娴熟运用，对当今临床疑难胃肠病的治疗很有应用价值。
１．& 注重脾胃同调，内外兼顾
胃肠病具有发病易、收效速、根除难的特点。脾胃相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食，若虚实不等，水谷不消，故令腹内虚胀或泄，不能饮食。饮食不节与不洁则胃病，胃病则精神少而生大热，元气虚而阴火乘，胃既病，则脾无所禀受，亦从而病。形体劳役、思虑过度则脾病，病脾则怠惰嗜卧，大便泄泻，脾既病则胃不能独行津液，亦从而病。故治胃肠病必脾胃同调。在治法上，施氏有十一法：& 寒宜温、虚宜补、热宜清、腑实宜泻、积滞宜消、肠滑宜涩、嘈杂宜和、呕逆宜降、津枯宜生、下陷宜升、痛宜通。临证依病情数法合用，遵“胃以下行为顺”、“六腑以通为补”之旨，且满足“脾喜燥恶湿”、“胃喜润恶燥”的生理特点。
胃肠病往往与他脏相互影响和制约。《内经》云：“春脉不及令人胸痛引背，下则两胁胀痛。”《金匮翼》云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”肝胃不和一症多由七情郁结于中，以致脾胃清阳不升，浊阴不降，发而为病。又如仲景云：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。盖忧思则气结，气结则气化不行；酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，气不行则噎膈病于上。”久泄伤脾，脾为至阴属土，故常伴见肝旺乘脾、命门火衰之证。消化性溃疡除与本脏密切相关外，亦有因肝肾阴虚，脾肾阳虚，或肝郁气滞而致者。故施氏在调理脾胃的同时，十分注意调理他脏。胃肠既病，仍需日进饮食，不得少息，且周围环境、日常生活、人之情绪、睡眠等，无不影响到胃肠，故施氏在治疗上不全赖药物，而嘱患者辅以适量运动，如太极拳、气功，使气血流畅。脾胃虽病已久，调养适当亦能痊愈。
２．& 用药独具特色，长于加减变通
施氏用药十分注意辨药物气味、阴阳、厚薄、升降、浮沉、补泻、六气、十二经，灵活运用五味配五脏，五行生克制化关系及虚则补其母，实则泻其子等法则。若病重药轻、病轻药重、病深治浅、病浅治深，虽方药无误，仍难凑效，必须恰如其分，方能药到病除。
（１）& 辨证用药，不拘成方。施氏既强调辨证的准确性，又强调用药的灵活性，敢于据病情立新方新法，绝不凑症以命证，执成方以治病，而要有是证，用是药。不能以个人爱好、习惯成为温补派、寒凉派，而要依病情该热则热，该寒则寒。一个处方常由三、四个小方化裁而来，温、清、消、补以适当比例参于其中。如久病于胃，或郁而化热，或渐变生寒，或寒热相混，而呈脘痞、呕吐、吞酸等症，然总以脾胃升降失司为机转。施氏深得洁古、东垣医学大旨，宗中满分消丸之意，加减化裁而治之。《医方集解》注中满分消丸云：“此方乃合六君、四苓、二阵、泻心、平胃而成一方者，但分量有多寡，则所治有主客之异矣。”可见临床化裁依主治而变。施氏治疗食道痉挛，认为此病多乃病者情志怫逆、气郁积滞，或脾胃病久、正气亏虚，致阴阳不和，气机不顺，三焦闭塞，咽噎不利，拒格饮食，上逆而呕，往往用旋覆代赭汤、瓜蒌薤白散、丹参饮、半夏汤等方剂化裁以调气、降逆、解郁为主。并根据经验，加牛蒡子下气、利咽、润燥、快膈；加白芝麻（研末）３０克，可除噎润燥通便，甚妙；便秘者加皂角子、晚蚕砂润肠通便。津亏血少，或肾阴亏虚之便秘，常法一般养血滋阴，润肠通便。施氏尚有调理气机之应用，因为便秘之形成前后不论虚实，皆是气机失常，故皆须调气降逆，常以旋覆代赭汤、瓜蒌薤白半夏汤，枳术丸理气降逆，再加滋阴润肠之品。在治疗肝胃不和之胃炎时，施氏除在方中采用柴胡疏肝汤之意外，还参以丹参饮调和气血，瓜蒌薤白半夏汤沟通阴阳，旋覆花、代赭石、沉香降逆顺气；以枳实、白术，黄连、吴萸两组对药和其寒热虚实之本，且蕴通降涵义；用胆草、黄连“苦味健胃”，干姜、白术健脾温中，亦所谓调和寒热，与仲景泻心汤、东垣分消丸内核相通。另外还常采撷芳香之花类药，如代代花、玫瑰花、月季花、厚朴花、合欢花，既可芳香醒脾开胃，投脾胃之所好，又可令芳香飘逸，顺木之条达，助肝脾胃之用而又不伤阴血。
（２）& 药味多，份量轻，配伍巧妙。施氏治疗慢性胃肠病主张循序渐进，缓以图功，反对峻补猛攻。其处方药味多，剂量小，药力缓，一般剂量３～１０克，苡仁、山药用至３０克，多数处方药味在１５味以上，一般水煎服，慢性病多用丸药善后。丸药常以荷叶煎水、和入山药粉或六神曲粉打糊，纳入药粉为丸，或依以脏补脏之理，用猪肚熬汁和药为丸，比较适合胃肠病的调理。《珍珠囊指掌》曰：“用药之忌，在乎欲速，欲速则寒凉温行散补泻，未免过当，功未凑效，害已随之，夫药无次序，如兵无纪律，虽有勇将，适己勇而愤事。”可为例证。
他还善于双药合用，有表里并用，寒温并用，一阴一阳，一气一血，一脏一腑，有相须，有相制，如晚蚕砂、皂角子润肠通便，青陈皮行气，干姜良姜温中散寒，黄连吴萸、黄连干姜、黄芩半夏，寒温并用以和嘈杂，木瓜乌梅养胃阴，丹参檀香调血行气，青娥丸治腰痛，二仙胶通督任，血余炭车前子止泄，等等。治疗虚实夹杂的慢性疾病，如慢性痢疾，慢性结肠炎，慢性胃炎，若邪气不清，则病必不除，故施氏在治疗时将祛邪与扶正药物巧妙配伍，使邪去而正亦旺，他首创了依药物剂量和味数而确定的三清七补法，四清六补法，五清五补法，六清四补法，七清三补法，证之临床，得心应手，沉年痼疾，每３～５剂药即见效。
（３）& 善用炭药。血见黑则止，而施氏不仅在出血时运用炭类药，在治疗泄泻时也常用炭药，认为既可促进水分吸收，又可保护肠粘膜，如白术、苍术、山楂、干姜、椿白皮、生熟地、青陈皮、石榴皮、条芩、仙鹤草等炒炭加减用之。清朝张路氏云：“下血虽曰大肠积热，亦当分虚实，不可纯用寒凉，必加辛散为主，久之不愈，宜理胃气，兼升举药。”施氏治下血病常用升麻炭、葛根炭、芥穗炭，不仅体现了止血之意，还体现了下病取上之意。木耳炭、柿饼炭治诸肠出血也很有效，与阿胶同用效果更强。他还认为凡炭药能中和胃酸，苦味药能消酸，治疗胃酸过多常用海浮石、乌贼骨、左金丸、枳实炭、内金炭、龙胆草、蒲公英等；在促进溃疡面愈合方面，除喜用紫河车、生熟地、龟胶、阿胶外，还常用珍珠粉、血竭、制乳没、蚕茧炭，滋养、止血、活血兼用。
３．& 医案举隅
例１．& 时某，男，５２岁。胃疼１０余年，时发时止，饮食失调或遇凉或饥饿则发，得食稍缓。平素喜热饮，经某医院检查为消化性溃疡，近因饮食不节而又发，嗳气、泛酸、呕恶，嘈杂，热敷减轻，乏力，便溏，苔薄白，脉沉细，诊为胃阳久虚，寒阻中宫，胃失和降。宜温中、散寒、理气治之。
处方：& 干姜炭、良姜各５克，制附子、野于术、米党参各１０克，砂仁、蔻仁、炙草各３克，白檀香、姜厚朴各５克，代赭石（与旋覆花６克同布包）１２克，刀豆子１２克。
二诊：& 服５剂，胃未再疼，纳食增，仍觉胃脘不适，大便１日１次。药已对症，力显不足，原方加制附片至１０克，党参至１２克，云苓１０克，去刀豆子，另用丁香、檀香各２克研末分２次冲服。数剂而愈。
例２．& 桂某，男，４１岁。患痢疾２年，每便必脱肛，便溏夹有粘液脓样物，时常出血，腹胀，纳呆。苔黄垢，脉沉数。辨证立法：& 积热于肠，久痢未愈，清阳不升，浊阴不降，中气日虚，脱肛症现。宜除肠热，升清降浊，后议补中升提治脱肛。
处方：& 炒地揄、条芩炭、苦参、椿根炭、炒槐米各１０克，焦苡仁２０克，黄连、吴萸各５克，葛根炭１０克，青、陈皮炭、苍、白术炭、厚朴各５克，炙草梢３克，血余炭（禹余粮１０克同布包）６克。
二诊：& 服４剂，大便１日１次，无脓样稀便，胀消，纳增，血止，痛轻。脱肛未效，补中益气汤治之。补中益气汤加杭白芍、炒地揄、炒槐米、椿根皮炭各１０克，焦苡仁２０克，黑芥穗、黄连、吴萸各３克，血余炭（禹余粮１０克同布包）１０克。三诊：& 服６剂，服药期间只脱肛２次，痛大减，食大增，用丸药巩固，早服七宝妙灵丹１瓶，晚服补中益气丸１０丸。
按：& 脱肛的治疗要用补中益气汤，似成定法，但本案为痢疾引起脱肛，若初起便用补中益气汤，则邪气不能清，病不能除，故施氏先祛其邪，邪去后再补中，开始为七清三补，后为三清七补，可见治病当分轻重缓急，分层次治疗。
（张仕玉）
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老中医调理脾胃有良方
俞岳真、俞行都说脾胃是人体的“后天之本”，那脾胃对于人体的重要性也就不言而喻啦！养好脾胃，身体才能棒棒哒！至于调理脾胃的方法到底有哪些，就让小编为您一一揭晓吧！脾胃学说，世称东垣最精，所著补中益气、调中益气、升阳益胃等方，有功医林，固属不浅。然东垣的立论与观点，原以内伤劳倦为主，用药多是甘温益气升阳，符合《内经》“劳者温之”之义。如若病者不属于劳倦，属阴亏阳旺之躯、热病初愈之体，则阴津不充的倦怠不食，补气升阳皆非所宜。叶氏医案中还有“胃腑主乎气，气得下行为顺，东垣有升阳益胃之条，似乎相悖”(《三家医案合刻·叶天士医案》)。昔日高鼓峰在《医家心法》中有言：“殊不知肠胃之为物，最喜润泽，试以羊豕之肚观之，必是滑腻稠黏，如液如脂，如膏如泽，在人胃亦如之，所谓阴也。”《内经》有“五脏以藏为用，六腑以通为补”之说，脏腑阴阳性质不同，用药自别。叶氏根据《内经》之旨，说明“太阴之土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安；脾喜刚燥，胃喜柔顺”。故徐灵胎在《临证指南医案·脾胃门》中眉批：“名言至论，深得《内经》之旨，此老必有传授其学，不尔，未能如此深造也。”观徐氏之评，似不为过。东垣创立脾胃学说，其功固伟，但只是将脾胃笼统而言，未把一脏一腑的阴阳性质精详分别，这是美中不足。脾胃学说东垣创于前，叶氏善其后，叶氏可谓东垣的功臣，至此，脾胃学说更臻完备。兹将叶天士调治脾胃的阴阳四法列于下。1.温通胃阳法（《临证指南医案·噎膈反胃门·朱案》）【主治】胃阳衰微。纳食甚少，脉右濡缓，知饥不欲食，或胃痛，呕吐，泛吐清水，口淡无味，脘腹胀满等。【处方】人参9g，制半夏9g，白茯苓9g，生姜汁2匙，白香粳米18g。【加减】脉细，胃阳极衰者，加淡附片，干姜易生姜汁;肝木乘胃，气升至咽，懒食脘痞者，加木瓜、乌梅；脘腹胀满者，去生姜汁、粳米，加枳实、干姜；泄泻者，去半夏、粳米，加益智仁、荷叶。【体会】叶氏用药，悉本《内经》之旨，《内经》云：“六腑以通为补，五脏以藏为用。”胃为阳明阳土，多气多血，体属二阳，阳本不虑其少。盖胃为水谷之海，日以纳食消化为职，若饮食不节，水湿内停，每伤胃阳，其在衰弱体质及老年、病后、胃阳不振者，尤为多见。胃主承纳下降，以通为用，故凡辛香刚燥之药，非胃所宜，即白术、甘草、陈皮、砂仁、益智之属；而四君、六君、异功等方，竟是治脾之药，辛香伤胃，呆钝守中，非胃腑宜通之法。如知饥不食，或朝食不能暮食，是皆胃阳既伤，浊阴僭踞，用药非温而通者，不得复其阳，非补而走者，不能振其衰。叶氏云：“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，则非通剂矣。”故治胃宜通立法，用生姜以理胃阳，佐粳米以和胃阴，方中有刚柔互济之美。2.清养胃阴法（《临证指南医案·脾胃门·某案》）【主治】胃阴不足。食欲不振，或温热病后，热耗胃津，口干不食，以及肺胃阴虚所致喉痒、咽痛、音哑、咳嗽、吐血、盗汗等。【处方】北沙参15g，原麦冬9g，川石斛9g，白扁豆12g，肥玉竹12g，白粳米18g。【加减】咳嗽痰黏者，去麦冬，加杏仁、茯苓；温热病后口干者，加梨汁或蔗浆；吐血者，去粳米、玉竹，加生地、阿胶；盗汗者，去粳米、白扁豆，加牡蛎、五味子。【体会】叶氏云：“脾宜升则健，胃宜降则和。盖太阴之土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润。仲景急下存津，治在胃也，东垣大升阳气，治在脾也。”此即《内经》“六腑者传化物而不藏”的以通为用之理也。《临证指南医案·脾胃门》中华岫云曰：“若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑皆宜于胃燥升运者，自当恪遵东垣之法，若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法……故凡遇禀质木火之体，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病也，岂可以芪术升柴治之乎?故先生必用降胃之法。所谓‘胃宜降则和’者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气；不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”此论力辟世间不究脾与胃生理功能之异同，以治脾之药笼统治胃之弊，阐述叶氏“宜凉、宜润、宜降、宜通”治胃之法。叶氏后来居上，发挥东垣脾胃论说，使脾胃学说更臻完备。本方从《金匮》麦门冬汤变化而来。麦门冬汤，原为养胃生津，治虚火上炎、咳逆上气之证。今减半夏之辛燥，加石斛、白扁豆、玉竹之甘润，去甘枣之守中，欲其通而不守之义。此法可治多种病证，凡肺胃阴亏引起之病，概可施用。但得胃津充足，水精四布，则余热可除，阴虚得复，喉痒、咽痛、咳嗽、失音、吐血、盗汗、便秘、溺赤诸症均解，不特不食而已。3.温运脾阳法《临证指南医案·脾胃门·周案》【主治】脾阳衰弱。能食不运，或胀满，便溏，形寒怯冷，肢凉腹痛，脉象沉细等。【处方】白术6g，茯苓9g，益智仁6g，淡干姜6g，荜茇6g。【加减】腹胀甚，加厚朴、陈皮；肢凉脉细，加淡附片;寒湿盛，加草果;虚弱甚，加人参。【体会】脾为太阴湿土，太阴之阳既伤，不能运布中气，俾阴寒窃踞，中焦滞钝。《内经》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”“太阴所至为胀满”是指湿土壅阻，阳失旋运之谓，故治脾之药，宜动、宜刚则运，温补即是，大忌阴腻静药。昔东垣脾胃论升降，叶氏用药究动静，二家各阐精义，则脾胃之治，似无遗蕴。脾宜温，干姜辛热以温之，益智仁、荜茇为佐；脾恶湿，以术燥之，以苓渗之；据理可入甘草调味和中，因甘先入脾。唯叶氏用药，除调中、益营、补气、缓中、守中等剂外，均不入甘草。因治上焦气分，欲其气机之流畅，治下焦阴分，欲其迅速而下达；否则气因甘而壅，湿得甘而滞，无使气机之通畅耳。4.濡润脾阴法《临证指南医案·便闭门·周案》【主治】脂液枯槁，脾阴不足。大便秘结，胸脘嘈杂。【处方】火麻仁12g，苦杏仁9g，大麦仁12g，柏子仁12g，全当归9g，白芍9g，蜜50g。【体会】脾为太阴之脏，原富脂液之所，今脾体虚而脂液枯少，则脾气不得散津，失其转输功能，大便坚如弹丸，仲景称为“脾约”。脾约者，脾因津液枯燥，约束其功能而失其津液四布之谓。今减去麻仁丸中大黄、枳实、厚朴之泻腑，加全当归、柏子仁、大麦仁、蜂蜜等味，则纯属濡润脾阴之方，已无攻克、燥涸之苦，对于热病津枯、产后血虚、老年肠燥所致之便秘最宜。上述调理脾胃阴阳四法，胃为阳土，法宜润降，脾属阴脏，治宜温运，是谓正治；然病变无穷，阳腑有阳伤之疾，阴脏有津枯之患，故有养胃阳，救脾阴之法者，乃为变治。知其常，识其变，则治脾胃之法尽之矣。版权声明本文选自《叶方发微》（中国中医药出版社出版，俞岳真著，俞行整理）一书，最终解释权归原作者所有。
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男29、心阳不振、应该怎么治疗，吃什么中成药
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医生建议：心阳不足的话，可以吃桂枝。。细辛之类的药物。包括附子在内的药物。
追问:推荐几款药，我就是轻视心悸，睡觉有时候会被憋醒，
医生回答:补心气口服液，天王补心丹。
追问:我说的这个症状是不是心阳不振，平时需要注意什么
医生回答:是的，有这种情况。
追问:可以治愈吗
医生回答:可以的
追问:我找个好中医抓药可以吗
医生回答:当然可以
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张锡纯论治脾胃
作者/余国俊
编辑/张亚娟&⊙&校对/王珓、居业
I&摘要：张锡纯论治脾胃，确有其独特的见解：脾阳与胃阴并重；升肝脾与降胆胃兼施；补肝气即是实脾胃；补养与开破结合，用药独特，而恰到好处。这些宝贵的经验都值得我们在临床上反复验证，在理论上认真研究，整理提髙。
张锡纯论治脾胃
张锡纯（），河北盐山县人，近代具有革新精神的著名医学家。他不仅在传统中医学术上造诣很深，而且还能顺应科学发展潮流，博采当时西医学之长处，力图沟通中西两种医学体系，名曰“衷中参西”。他一生的学术经验，荟萃于《医学衷中参西录》中。是书立意新颍，见解独特，注重实践，讲求疗效。善用其方药者，效验异常，故能流传海内外，备受欢迎。今不揣谫陋，爰采书中有关论治脾胃之独特经验，作一简介，以期抛砖引玉。
扶脾阳，益胃阴，并行不悖
祖国医学史上论治脾胃之名家，当首推李东垣和叶天士。李氏善升补脾阳，用药多刚燥；叶氏善滋养胃阴，用药多柔润。张氏则兼采二家之长，融于一炉，创制了不少调补脾胃的有效方剂。如资生汤、资生通脉汤、扶中汤等。方中刚柔并用，燥润兼施，扶脾阳，益胃阴，并行不悖，两擅其长，广泛地应用于多种疾病。
为什么张氏治疗许多疾病都要从补养脾胃入手？为什么张氏在补养脾胃时总是扶脾阳与益胃阴同时并进？我的理解是，他治疗的许多疾病，如劳瘵、经闭、膈食、久泄等，都属于慢性虚弱性疾病，症候错综复杂，气、血、阴、阳都有亏损，单纯的补气、补血、补阴、补阳等补偏救弊方法是很难奏效的，惟有从调补脾胃，重建中气入手，方能缓缓见效。
《灵枢·终始》篇云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药，不可饮以至剂”，殆即此意。仲景治虚劳证阴阳两虚之用小建中汤，健运中气，平调阴阳，已肇其端矣。张氏曾解释，“人之脾胃属土……，故亦能资生一身。脾胃健壮，多能消化饮食，则全身自然健壮，何曾见有多饮多食，而病劳瘵者哉（引自河北人民出版社1957年版，下同）。”至于调补脾胃时必须扶脾阳与益胃阴同时并进者，盖因病至于斯，亦非单纯的脾阳虚或胃阴虚，而是或先损脾阳，阳损及阴；或先损胃阴，阴损及阳，呈现脾阳与胃阴俱虚的病状。故扶脾阳与益胃阴，必须有机地结合起来。这种方法在临床上使用的机会很多，不失为治疗慢性虚弱性疾病和某些急性病恢复期的有效方法。
升肝脾，降胆胃，曲尽其妙
脾胃共处中焦，为人体气机升降之枢纽。脾气升，方能运化水谷精微以灌溉四旁；胃气降，方能受纳、腐熟水谷，传送糟粕于体外。张氏认为，脾升胃降，这不仅是脾胃本身功能正常的标志，而且是肝胆功能正常的标志。为了印证他的这一重要的学术思想，他引用黄坤载说：“肝气宜升；胆火宜降。然非脾气之上行，则肝气不升；非胃气之下降，则胆火不降。”
他认为黄氏的这几句名言是对《内经》“厥阴不治，求之阳明”，和《金匮》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的最好的注语，并作了详尽的发挥：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理。即有时少用理肝之药，亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。所以然者，五行之土原能包括金木水火四行；人之脾胃属土，其气化之敷布，亦能包括金木水火诸脏腑。所以脾气上行则肝气随之上升；胃气下行则胆火自随之下降也。”至于升肝脾、降胆胃之具体运用，约有四端：
1、升脾降胃
如治因肝气不舒，木郁克土，致脾胃之气不能升降，胸中满闷，常常短气之“培脾舒肝汤”，方中“白术、黄芪，为补脾胃之正药，同桂枝、柴胡，能助脾气之升，同陈皮、厚朴，能助胃气之降。清升浊降满闷自去，无事专理肝气，而肝气自理。”其治疗肝郁脾弱，胸胁胀满，不能饮食之“升降汤”，与本方大同小异。又如治疗气郁成臌胀，兼治脾胃虚而且郁，饮食不能运化的“鸡胵汤”，方中白术、柴胡助脾气之升，鸡内金、陈皮助胃气之降，一升一降，气自流通。若遇脾不升胃不降之证而兼肺胃津伤，或兼肝肾阴亏，不宜用升麻、柴胡、陈皮者，则以麦芽升脾（麦芽生用善升），桂枝升脾兼以降胃（气之当升者遇之则升，气之当降者遇之则降），又用花粉、玄参诸凉润药以调剂桂枝之温热，使药性归于和平，可以久服无弊。真是圆机活法，左右逢源！
2、升肝降胃
治肝气郁兼胃气不降：“肝主左而宜升，胃主右而宜降。……以生麦芽、茵陈（笔者按，张氏所用茵陈，实系青蒿）以升肝，生赭石、半夏、竹茹以降胃，即以安冲；用续断者，因其能补肝，可助肝气上升也；用生山药、二冬者，取其能润胃补胃，可助胃气下降也。”升肝之药，柴胡最效，然治肝不升胃不降之证，则不用柴胡，而以生麦芽代之。盖因柴胡不但升肝，且能提胃气上逆，“至生麦芽虽能升肝，实无妨胃气之下降，盖其萌芽发生之性，与肝木同气相求，能宣通肝气之郁结，使之开解而自然上升，非若柴胡之纯于升提也。”另一方面，若遇单纯胃气不降之证，于重用赭石及鸡内金、厚朴等降胃之药时，亦配用少量柴胡（3克以下）以升肝，因“但重用镇降之药，恐有妨于气化之自然，故少加柴胡以宣通之，所以还其气化之常也”。倘非阅历之深者，何能有此探微索隐之论！
3、胆胃同降
如治疗呕吐，因于胃气上逆，胆火上冲的“镇逆汤”，用青黛、龙胆草、生杭芍以清降胆火，用赭石、清半夏沉降胃气。同时仿左金丸之意，用吴萸3克以开达肝郁。笔者曾用此方治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎之呕吐不止，颇有效验。
4、肝脾同升
张氏认为，脾居中焦，为水饮上达下输之枢机，枢机不旺，则不待上达而即下输，小便不禁之证生焉。“然水饮降下之路不一，《内经》又谓：“肝热病者，小便先黄”，又谓：“肝壅两胠满，卧则惊悸，不得小便。”且芍药为理肝之主药，而善利小便。由斯观之，是水饮又由胃入肝，而下达膀胱也。”故制“醒脾升陷汤”，治疗脾气虚极下陷，小便不禁。“方中用黄芪、白术、甘草以升补脾气，即用黄芪同寄生、续断以升补肝气，更用龙骨、牡蛎、萸肉、萆解以固涩小肠也。”笔者治此证，恒加用菟丝子30克，或将菟丝子炒熟轧细，用药汁送服，每次10克，奏效甚捷。
补肝气，实脾胃，独具匠心
补肝气，即可以实脾胃，这是张锡纯重要的学术思想。但“肝气”一词，传统上只作为病理概念使用，故鲜有言补肝气者。张氏对于补肝气则别有会心，且言之成理，容易使人信服：“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪性温而升，以之补肝，原有同气相求之妙用。愚自临证以来，凡遇肝气虚弱，不能条达，一切补肝之药不效者，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之，复杯之顷，即见效验……是知谓肝虚无补法者，非见道之言也。”而补肝气，即可以实脾胃。“因五行之理，木能悔土，木亦能疏土也。曾治有饮食不能消化，服健脾暖胃之药百剂不效。诊其左关太弱，知系肝阳不振（笔者按，张氏有时将肝气与肝阳混称），投以黄芪一两，桂枝尖三钱，数剂而愈。又治黄疸，诊其左关特弱，重用黄芪煎汤，送服金匮黄疸门硝石矾石散而愈”。
张氏之反复强调补肝气以实脾胃这一个侧面，实有感于当时医界之流弊也。他不无激愤地批评道：“世俗医者，动曰平肝，故遇肝郁之证，多用开破肝气之药”，“不知人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易于伤损，肝既为元气萌芽之脏，而开破之若是，独不虑损伤元气之萌芽乎?”笔者认为，张氏的这种批评在今天仍未失去现实意义。
慎开破，善补养，用药独特
阳明胃气以息息下行为顺，若胃气一旦壅塞，必转而上逆，上为胀满，下为便结，治之者必投以开破气分之药。倘若选药不当，往往无效，甚至愈开破则愈壅塞，且元气受戕，变证丛生。是以张氏治此证尤其小心谨慎，谆谆告诫医者切勿滥用开破套药，如半夏、苏子、蒌仁、竹茹、厚朴、枳实等类，而喜重用赭石降胃镇冲，往往随手取效。并认为赭石药性平和，降胃而不损胃，非重用不能治大病。他亦不喜用消导套药，如炒三仙、莱菔子等，而喜用生鸡内金，认为生鸡内金降胃、消食、磨积、活血之力俱备，为消导药之最佳者。
他还认为，医界传统习用的理气破气药物，如香附、郁金、木香、青皮、陈皮等，常规处方用量很轻，或几分，或一至二钱，短时服之，难显其弊，久久服之，必暗耗人身之元气，必须引起警惕！而对于传统习惯认为比较猛峻的破气破血药物，如三棱、莪术、乳香、没药、䗪虫、水蛭等，却认为药性平和，恒喜用之。他的这些经验，需要进一步在临床实践中验证。
另一方面，他又善用补养药物治疗脾胃虚弱之证，积累了丰富的经验，至少有两点是别具一格的：
第一，善于重用补养药。
如重用山药、白术、黄芪等。其中山药不仅味甘归脾，且色白入肺，液浓入肾。能滋胃阴又能利湿，能滑润又能收涩，性甚和平，非重用不能建功，多服常服，毫无流弊。张氏治热痢下重，亦敢放胆用之。白术善健脾胃，消痰水，止泄泻。因其质重，须重用方显良效。如张氏治一少年，咽喉常发干，饮水连连不能解渴，诊其脉微弱迟濡，当系脾胃寒湿，不能健运，以致气化不升也，投以四君子汤加干姜、桂枝尖，方中重用白术两许，一剂渴即止。又治一妇人行经下血不止，四诊合参，属脾胃虚甚，中焦不摄，下焦不固，于治下血方中加白术30克，鸡内金30克，服一剂血即止。
黄芪，前人谓其补脾肺两脏，张氏独具只眼，谓其补肝脾肺三脏，而升补肝脾之气，为其特长。凡遇肝虚脾弱，廉于饮食，不耐风寒、劳累之证，恒于健补脾胃方中，重用黄芪温升肝脾之气，收效颇捷（笔者按：《神农本草经》载黄芪主“小儿百病"；叶天士注："小儿稚阳也，稚阳为少阳，少阳生气条达，小儿何病之有？黄芪人少阳，补生生之元气，所以概主小儿百病也”。此虽未明言黄芪补肝气，却有弦外之音。故张氏之见解不无所本）。此外，张氏还喜重用芍药配甘草，即“芍甘汤”，认为酸甘化阴而能滋阴，酸甘化合，甲己化土，味近人参，大有益于脾胃。
第二，善将补养药与开破药合用。
如喜以参、芪、术与三棱、莪术并用，“大能开胃进食，又愚所屡试屡效者也。”治脾胃虚弱，不能饮食而生痰之证，用生白术、生鸡内金各60克，轧细焙熟蜜丸服。治痿废，遵“治痿独取阳明”之旨，拟“振颓汤”，方中以参、芪、术补脾胃，当归、乳香、没药、威灵仙等流通气血，祛风消痰。治腿疼、腰疼，其饮食减少者，方中亦重用白术，辅以当归、乳香、没药、陈皮、厚朴等。治胃气不降，胸膈满闷，大便干结，用生熟山药各21克，赭石30克。
至于补养药与开破药之配合，如何才能恰到好处，张氏亦深有体会。他说：“尝权衡黄芪之补力，与三棱、莪术之破力，等分用之原无轩轾。尝用三棱、莪术各三钱，治脏腑间一切症瘕积聚，恐其伤气，而以黄芪六钱佐之，服至数十剂，病去而气分不伤，且有愈服而愈觉强壮者。若遇气分甚虚者，才服数剂，即觉气难支持，必须加黄芪、或减三棱、莪术，方可久服。盖虚弱之人，补药难为功，而破药易见过也。若其人气壮而更兼郁者，又必须多用三棱、莪术，或少用黄芪，而后服之不致满闷”。这些来自数十年医疗实践的直接经验，实属宝贵之至。
通过以上介绍可以看出，张锡纯之论治脾胃，确有其独特的见解：脾阳与胃阴并重；升肝脾与降胆胃兼施；补肝气即是实脾胃；补养与开破结合，用药独特，而恰到好处。这些宝贵的经验都值得我们在临床上反复验证，在理论上认真研究，整理提髙。【本文由中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】
版权声明：本文摘自《中医杂志》1981年05期。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。本平台所发布内容的版权属于相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。
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