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前列腺癌发生了骨转移还能做根治性手术吗？
特殊病例(一): 骨转移前列腺癌的原发灶减瘤性手术本文由泌尿外科杨斌医生原创,首发于好大夫网，更新病例术后近1年的随访复查资料。转载请注明来源。& &&前言：前列腺癌发生了骨转移还能做根治性手术吗？近年，来自欧美的多项回顾性研究表明，对部分骨转移前列腺癌(M1PCa)的原发灶进行减瘤性治疗(根治性前列腺切除术或放疗)，能明显改善患者预后，延长总体生存期，提高存活率。在这些研究中，接受了根治性前列腺切除术的患者多为寡转移的前列腺癌患者。上海十院泌尿外科也是较早在国内开展寡转移前列腺癌的原发灶减瘤手术的单位之一。本文分享的是姚旭东教授团队以根治性前列腺切除术为主的综合性治疗方案所诊治的一例特殊的骨转移前列腺癌患者。1.病例介绍患者男性，62岁，因“进行排尿困难10年余，加重3月，发现PSA升高并确诊前列腺癌1月”于2015年7月来我院就诊。患者有10余年的排尿困难病史，未予正规治疗。入院3月前，患者排尿困难加重，在当地医院就诊，发现PSA升高(tPSA=38)，患者在当地医院就诊，行前列腺穿刺活检，病理为前列腺腺癌，Gleason评分=4+3，癌组织侵犯神经。患者体能状况良好；有病史，口服药物血压控制好，无、高脂血症、、慢性支气管炎等系统性疾病。曾有右侧髌骨骨折及手术史。患者来我院就诊，直肠指检见前列腺质硬，直肠无粘连。查ECT全身骨扫描(见图:根治术术前ECT全身骨扫描)见骨转移,为骨转移前列腺癌(M1PCa)。考虑到骨扫描的敏感性和特异性问题，当时认为可疑骨转移病灶的数目&=6个。临床分期为 T2cNxM1。根据当时选择骨转移灶数&=3的寡转移病例进行原发灶减瘤手术标准，患者转移灶数目实际上超出了对寡转移的定义，所以当时予以全雄激素阻断内分泌治疗。内分泌治疗1月后，患者tPSA下降反应很好，降至3.5，前列腺超声检查示前列腺萎缩，回声不均匀；前列腺CT平扫+增强示前列腺最大横径4.6cm，前列腺不均匀强化(见图前列腺CT平扫+增强)。根治术术前 前列腺CT平扫+增强2.前列腺癌多学科诊疗团队讨论及病情交流初诊时建议患者予以内分泌治疗，可以联合多西他赛化疗。患者接受了1个月的内分泌治疗，PSA下降满意。患者在了解了寡转移前列腺癌手术治疗的一些信息后，希望能再接受原发灶的减瘤手术。在综合考虑患者的主观意愿，对治疗的理解和高配合度；患者年龄；体能状况良好；除控制良好的外，无其它合并症，心肺血管功能良好；有排尿困难病史10年余；肿瘤无直肠侵犯，无尿道外括约肌侵犯，无内脏转移，碱性磷酸酶正常；无明显骨痛；对内分泌治疗敏感。最终，前列腺癌多学科诊疗团队给出患者的意见是：可以尝试以根治性前列腺切除术为主，联合内分泌治疗，辅助多西他赛化疗的综合性的治疗方案。3.术前诊断患者术前诊断为：前列腺腺癌，临床分期cT2cNxM1，无手术禁忌，术前准备充分。4.手术方案:开放根治性前列腺切除术+扩大盆腔淋巴结清扫术根治性前列腺切除术+扩大盆腔淋巴结清扫术在我科属于常规手术。尽管是转移性前列腺癌患者，本例手术并无特别困难之处。术中发现前列腺与直肠间隙清晰，精囊稍粘连，前列腺尖部尿道未见肿瘤侵犯，膀胱颈部与前列腺稍粘连。按照根治术的标准，术中完整切除前列腺及精囊，进行了扩大盆腔淋巴结清扫。手术顺利，术中出血小于200ml。5.术后观察与随访患者术后第一天即进食，并下床活动。术后恢复顺利，无围手术期并发症。术后病理: 前列腺腺癌，Gleason评分4+5=9。术后病理分期 pT3bN1M1，局部脉管见癌栓，神经侵犯，前列腺癌侵犯至前列腺腺外脂肪组织，局部侵犯双侧精囊腺，输精管切缘阴性，尖部与膀胱颈部切缘均阴性，清扫左侧盆腔淋巴结11枚见1枚淋巴结转移(1/11)，清扫右侧盆腔淋巴结4枚未见转移(0/4)。术后2周行膀胱逆行造影示膀胱颈尿道吻合口愈合满意，无造影剂外漏，予以拔除导尿管。拔除导尿管予以盆底肌锻炼,术后1月恢复尿控。术后辅助持续性的内分泌治疗(单独亮丙瑞林药物去势治疗)。术后1月，患者开始六个周期的辅助多西他赛化疗，患者未发生过敏，发热，白细胞下降，恶心，脱发，皮疹瘙痒等化疗副反应。术后1月，tPSA=0.005；术后2月，tPSA=0.003；此后tPSA一直稳定在最低水平。术后多西他赛化疗6周期后，查全身骨扫描(术后5月余)，与术前的骨扫描对比分析以及断层扫描，考虑患者术前的骨转移病灶数为n=6个。经手术、辅助内分泌治疗以及辅助化疗后，ECT全身骨扫描显示术后患者有4个骨转移病灶代谢活性消失(转移灶编号1,2,3,6)，2个骶髂关节的转移灶代谢活性较术前明显降低(转移灶编号4,5，见图:根治术+辅助化疗6周期后ECT全身骨扫描)。多西他赛辅助化疗后，继续予以持续内分泌治疗(单独亮丙瑞林药物去势治疗)。目前患者已经术后近1年，一般情况良好，tPSA=0.003，碱性磷酸酶正常(64U/L)。ECT全身骨扫描显示2个骶髂关节的转移灶代谢活性进一步明显降低(转移灶编号4,5，见图:根治术后近1年ECT全身骨扫描)。根治术术前ECT全身骨扫描根治术+辅助化疗6周期后ECT全身骨扫描根治术后近1年ECT全身骨扫描6.术者点评对于盆腔淋巴结转移(N1)的中高危前列腺癌患者，结论已经比较明确。前列腺根治性切除术联合扩大盆腔淋巴结清扫术(eLND)能明显延长患者总体生存率。对于骨转移前列腺癌(M1PCa)患者而言，有多项来自欧美的回顾性的研究在年间发表。这些研究结论表明对部分M1PCa的原发灶进行减瘤性治疗(前列腺根治性切除术或放疗)，能明显改善预后，延长患者总体生存期，提高存活率。有研究报道，M1PCa患者进行根治性前列腺切除术，能将五年总体生存率由21%提高到55%.对恶性肿瘤寡转移的概念还有很大争议。大部分观点认为寡转移前列腺癌是指骨转移病灶数目小于等于5个。在文献报到的接受原发灶减瘤性手术的大部分前列腺癌患者中，骨转移病灶数也是小于等于3个，这也是我们临床探索中遵循的标准之一。哪些寡转移前列腺癌患者能从原发灶减瘤性根治术中获益呢？这是临床探索中需要考虑的重要问题。在前列腺癌多学科诊疗团队的支持下，我们的经验一般是基于如下的因素进行综合考量：患者的主观意愿，对治疗的配合，年龄轻，体能状况良好，有前列腺梗阻排尿困难病史，无控制不良的合并症，心肺血管功能良好，能耐受手术与麻醉，肿瘤无直肠侵犯，无尿道外括约肌侵犯，骨转移病灶小于等于5个(最好小于等于3)，无内脏转移，碱性磷酸酶正常，无骨痛，对内分泌治疗敏感，患者能接受以根治性前列腺切除术为主，联合内分泌治疗，辅助多西他赛化疗，辅助转移灶放疗以及辅助盆腔放疗的综合治疗方案。本例患者接受了根治性前列腺切除术+扩大盆腔淋巴结清扫术，手术创伤小，失血少，无围手术期并发症，术后控尿恢复快，患者术后积极接受内分泌治疗和多西他赛化疗，无治疗相关副反应发生。目前术后近1年，疾病保持稳定，还在密切随访观察中。本例患者是我们为转移性前列腺癌患者进行原发灶减瘤性根治术的病例之一。本例患者还具有一定的特殊性。本例患者术前的骨扫描显示有6个可疑病灶，实际上超出了我们进行寡转移前列腺癌原发灶减瘤性手术的入选标准。我们知道，全身骨扫描检查敏感性较高，但是缺乏一定的特异性。在我院前列腺癌多学科诊疗团队与患者及家属进行充分沟通后，患者最终选择了以根治性前列腺切除术为主，联合内分泌治疗，辅助多西他赛化疗的综合性的治疗方案。尽管是临床上的探索，但是根据术后的病理以及治疗反应进行回顾性分析来看，本例患者的能获益的潜在依据有: 手术团队经验丰富，术前仔细准备，术中麻醉以及手术精细操作，手术创伤小，无围手术期并发症；患者控尿恢复快，术后生活质量好；患者的肿瘤Gleason评分高，为4+5=9，2014 ISUP分组为5级，单纯内分泌治疗失败的风险高；术后全身骨扫描进一步证实了骨转移病灶数为6个，但是经过积极治疗后骨转移病灶代谢活性消失和明显降低，PSA持续维持在最低水平，肿瘤控制效果好。最后，需要说明的是：目前指南推荐的骨转移性前列腺癌的标准治疗方案仍然是内分泌治疗联合多西他赛化疗。尽管转移性前列腺癌的原发灶减瘤性手术是近一两年的热门话题，但是这还是属于超出目前指南推荐的标准治疗方案以外的临床探索。在为骨转移前列腺癌(M1PCa)患者进行原发灶减瘤性根治术评估时，不仅要关注骨转移灶数目，还要关注前列腺癌的PSA水平，T分期，Gleason评分以及综合考虑患者的年龄和总体健康状况。治疗方案需因医生经验以及患者病情而异。在诊疗过程中需要把握合理的手术时机，并需要在合适的时候结合其它一些辅助性治疗方案(如辅助放疗，辅助化疗)。在整个治疗中要强调综合性个体化的治疗理念。其最终的目的是让患者获益最大，并避免过度治疗和治疗的不良反应(The Right Treatment for the Right Patient at the Right Time by the Right Doctor)。欢迎大家通过识别如下的二维码关注我的个人微信公众号(公众号名称:泌外杨斌博士)本文转载于我的个人微信公众号:泌外杨斌博士
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我爸得了前列腺癌诊断骨转移做去式术好！还是根除木好！ 谢谢
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你爸爸的诊断做去式术好，因为已经转移了效果不会很理想
他的身体状况很好呀！病转移的快吗
根据病人自身的身体和心理
去式术能维持多久！我们医生也建认去式术
情况好了可以成活3年
如果两个手术都做能去根了吗？戓多活个十年！谢谢
如果你任意用一种手术方式，病人心态好也是可能多活几年的
帮我评价一下，谢谢
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前列腺癌骨转移的治疗
全网发布： 20:10:56
发表者：曾辉
(访问人次：8214)
在前列腺癌疾病的发展过程中，至少有65%~75%的患者将发生骨转移[1-2]。在死于前列腺癌的患者中，有85%~100%存在骨转移[3]。国内尚无确切的统计资料，但前列腺癌患者初诊时骨转移却较常见，甚至高达85%[4]。前列腺癌骨转移可导致患者、骨痛、病理性等转移性骨病（metastatic bone disease, MBD），而前列腺癌的内分泌治疗又可加速骨质丢失，进一步增加MBD的发生率。MBD不仅增加了治疗费用，也严重影响患者的生活质量，甚至降低生存率[1]。以往对MBD的发生是否采取预防措施存有争议，现已证实，通过改变饮食、加强运动等生活方式的改变可以减少并延缓骨相关并发症的发生，通过口服或静脉注射双膦酸盐可以降低激素抗拒性前列腺癌骨相关事件（skeletal related events, SREs）的发生风险或延缓SREs的发生。我们参考国家综合癌症网络[5]、欧洲泌尿外科协会[6]、中国前列腺癌诊治指南[7]等制定了前列腺癌骨转移临床诊疗共识，所推荐的治疗方案具有Ⅲ级以上证据水平。
（一）、骨转移的诊断
PSA ≥20 ng/ml、Gleason评分≥8、临床分期≥T3期或伴有骨痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症的前列腺癌患者易发生骨转移，其中任何一个指标均可视为骨转移的高危因素[8]。核素骨显像是诊断骨转移敏感性最高的检查方法，推荐对具有骨转移高危因素的患者常规进行核素骨显像检查 [5-6,8 ]。
骨X线片诊断骨转移的敏感性低，至少有25%骨X线片显示正常的前列腺癌患者，核素骨显像检查可发现有骨转移征象[9]，核素骨显像可比常规X线片提前3~6个月发现骨转移灶，但核素骨显像检查有2%~19.2%的假阳性率和8%~12%的假阴性[10-12]。建议对核素骨显像检查发现可疑骨转移的患者，应该针对可疑骨转移灶部位进行X线片、MRI或CT检查，以帮助临床诊断骨转移，同时可评价病理性骨折的风险[13]。
PET检查诊断骨转移虽特异性高，但敏感性较低、费用高。而在CT引导下骨穿刺活检虽然安全性有所提高，但仍为有创性检查；同时前列腺癌骨转移往往为多发病灶，因此不推荐常规应用这两种诊断方法 [13-14]。
对于前列腺癌骨转移的患者，常规检查应包括血常规、肝肾功能、碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、血钙等血液学指标。
（二）、前列腺癌骨转移的临床表现
前列腺血管与椎静脉丛( Batson丛)有广泛的交通，该系统具有压力低、容积大、与肋间静脉相交通等特点，因此前列腺癌的骨转移好发于脊椎、骨盆、肋骨和长骨近端等部位，以中轴骨转移为主，且往往表现为多灶性转移[3-4]。前列腺癌骨转移病灶主要是成骨变，占95%，其次为混合性，约占5%，而单纯溶骨性转移少见[15]，但转移性骨病变组织经病理学检查，常发现成骨和溶骨病变并存[16]。根据患者有无相关的疼痛表现，可将前列腺癌骨转移分为有骨转移症状和无骨转移症状两大类，前者临床主要表现为骨痛、病理性骨折、肢体活动障碍、脊髓压迫和高钙血症等。国内的1组数据显示：130例前列腺癌患者中65例发生骨转移，其中仅12例有症状，占18.5%[17]。
（三）、前列腺癌骨转移的治疗
依据前列腺癌对内分泌治疗的敏感程度将前列腺癌分为激素敏感型和激素抗拒性两种类型，两种类型的治疗原则存在差异，但主要目标相同，即①控制肿瘤进展，延长患者生存期。②缓解疼痛，预防和治疗骨相关事件，恢复功能，改善患者的生活质量。
1、激素敏感型前列腺癌骨转移的治疗
激素敏感型前列腺癌骨转移患者，内分泌治疗是其主要治疗手段[18]。前列腺癌内分泌治疗的手段主要包括去势治疗（包括手术去势和药物去势治疗）、抗雄激素药物治疗和联合阻断雄激素治疗（combined androgen blockade，CAB）[5]。前列腺癌的内分泌治疗可加速骨质丢失，引起骨质疏松，并增加MBD的发生率。目前，内分泌治疗联合应用双膦酸盐类药物降低激素敏感型前列腺癌骨相关事件的随机对照研究正在进行中，但已有的结果显示除治疗高钙血症有效外[19]，尚无其他确切结论[20-21]；对于已出现脊髓压迫的症状但未瘫痪的患者，建议对骨病变进行放射治疗的同时进行内分泌治疗；而对已发生病理性骨折的患者，在行内分泌治疗后，可考虑手术复位固定[22]。推荐选用双膦酸盐治疗前列腺癌患者的高钙血症。鉴于内分泌治疗可引起骨质疏松，建议有条件的单位定期监测患者的骨密度。对无高钙血症的患者，建议补充维生素D和钙片[23]。
2、激素抗拒性前列腺癌骨转移的治疗
约有30%的晚期前列腺癌对内分泌治疗不敏感，激素敏感型前列腺癌患者经12~18个月治疗后往往转变为雄激素非依赖性前列腺癌（androgen independent prostate cancer，AIPC）[18]，对AIPC患者可采用二线内分泌治疗药物，如雌激素、酮康唑治疗。AIPC继而将发展为激素抗拒性前列腺癌（HRPC）。HRPC骨转移有效的治疗手段主要包括双膦酸盐治疗和化疗。
对于无临床症状的HRPC骨转移患者，虽然以米托蒽醌为主的化疗有效率可达25%~50%，中位进展时间为5~8个月，但对总生存率和生活质量均无影响。而目前的研究显示以泰索帝为基础的化疗方案可以延长HRPC的生存期[24-27]，推荐以泰索帝为主的一线化疗方案。
⑵、双膦酸盐治疗
双膦酸盐可有效预防或延缓HRPC骨转移引起的SREs[28-29]，对HRPC骨转移的患者无论有无骨转移临床症状建议在其他方案治疗的同时加用双膦酸盐药物，具体用药方法和注意事项请参见总论。
⑶、核素治疗
核素治疗是前列腺癌骨转移的一种有效减轻疼痛、改善症状的治疗手段[30]。32P用于治疗多发成骨性骨转移的疼痛已有30多年的历史，但因主要的副作用——骨髓抑制发生率高而影响了使用。89Sr和153Sm两者均被美国FDA批准用于治疗成骨性骨转移，两者治疗前列腺癌骨转移的疼痛疗效相似，约为60%~80%，但在疼痛缓解时间、副作用、重复应用的时间间隔不同。部分患者在接受核素治疗后2~3d疼痛加重，往往预示核素治疗有良好的疗效。两者最常见的副反应为骨髓抑制。最近有研究显示核素223Ra治疗可以使HRPC骨转移患者的血清bone-ALP水平明显下降，SREs呈现下降的趋势，生存时间有延长的趋势，且治疗的副作用很轻微[31]。故核素223Ra有望成为既能改善HRPC骨转移患者症状，又能延长患者生存时间的核素药物[31]。
⑷、局部放疗
体外姑息性局部放疗是前列腺癌骨转移局部止痛治疗的有效方法，可有效控制前列腺癌的局限性骨痛，使70%的患者疼痛缓解。照射剂量及方法常有3种方案：300 cGy/次，共10次；400 cGy/次，共5次；800 cGy/次，单次照射。3种照射方法的骨痛缓解疗效及耐受性无显著差异。单次照射的治疗费用显著低于分次照射，但再放疗及病理性骨折发生率高于分次照射。骨转移单次照射技术尤其适用于活动及搬动困难的晚期癌症患者。建议体外照射放疗主要治疗单发骨转移和多发骨转移疼痛的明显部位。
⑸、外科手术
外科手术治疗骨转移的方法主要有固定术、置换术和神经松解术。在前列腺癌骨转移的治疗中，可考虑选择性地用于病理性骨折或脊髓压迫的患者。由于病理性骨折往往难以自身愈合，而行骨固定术等可达到缓解症状、保存或恢复肢体功能，提高患者生活质量的目的[22]。而对脊髓压迫的患者可采用局部放疗和(或)外科减压以及椎体固定术以避免神经损伤、甚至截瘫，保存或恢复肢体和膀胱等功能, 但治疗为姑息性。
⑹、止痛治疗
止痛药物治疗是缓解前列腺癌骨转移疼痛的主要方法之一。止痛药物治疗应遵循WHO癌症治疗基本原则进行：首选口服及无创给药途径，依照阶梯给药、按时给药和个体化给药原则，同时注意具体细节[32]。具体止痛药物使用方法和注意事项请参见总论。
（四）、前列腺癌骨转移治疗后的随访
内分泌治疗开始后，推荐每3个月对患者进行随访，随访项目包括体格检查、血PSA、血常规、肝肾功能、碱性磷酸酶等，病情稳定者不推荐常规行影像学检查。对接受抗雄激素药物治疗的患者应注意肝功能情况，治疗开始后前3个月应每月检查肝功能，如肝功能连续无异常建议可每3个月检查。对内分泌治疗过程中出现PSA升高及其他症状者，建议行骨扫描、B超和胸片等检查。但当患者进入HRPC时，随访间期应缩短，建议个体化随访方案。最近有报道对前列腺癌骨转移患者，在随访中检测骨转换标志物（bone turnover markers）如total-ALP和bone-ALP等，可以更早发现骨转移灶的进展[33]。
发表于： 20:10:56
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各种恶性肿瘤的早期诊断与综合治疗，尤其在肺癌与消化系肿瘤的放射治疗方面颇有心得，...
曾辉，现任武汉市黄陂区人民医院暨江汉大学附属第三医院肿瘤医疗部放疗部主任、肿瘤三...
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