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甘露醇的临床应用问题
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&&一、甘露醇的药理机制和特点
二、甘露醇注射液功效用途
三、甘露醇的副作用
四、合理使用甘露醇
五、脱水剂的应用原则是：
六、甘露醇使用总结
七、甘露醇降颅压有讲究
八、临床应用甘露醇的护理问题
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我查出腰间盘突出，36岁，医生说输甘露醇...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：我查出腰间盘突出，36岁，医生说输甘露醇三天就能好，让我去医院输液。想得到怎样的帮助：可以输甘露醇吗
医院出诊医生
擅长：颈椎病，腰椎病
擅长：颈椎病，腰椎病等骨科疾病
擅长：颈腰椎病，强直性脊柱炎、脊柱侧弯、关节炎
提问者采纳
因不能面诊，医生的建议仅供参考
职称：副主任医师
专长：骨关节炎,踝关节扭伤,腰腿痛,骨质疏松,拇外翻,手...
&&已帮助用户：11146
问题分析：有什么症状没有，一般来说如果症状不重的话首先是可以考虑保守治疗的，然后再是输液治疗。建议可以口服非甾体及舒筋活血的药物治疗，结合局部微波治疗，注意休息减少活动及负重，避免久站，久坐及弯腰干活，应该会有所缓解。意见建议：当然如果输液的话也是可以的，可以输甘露醇，但是并不单是甘露醇，一般来说应该是减少水肿的药，改善循环的药物，营养神经及提供能量的药物一块应用，如果症状重的话还可以应用激素治疗，一般来说都是可以的缓解症状的，不过时间一般来说应该是一周而不是三天。希望这样解释可以使你明白一些。
职称：主治医师
专长：骨科常见病的诊治，四肢创伤的诊断及治疗，尤其擅长于...
急性发作，甘露醇是有一定效果的。
问椎间盘突出，输甘露醇250毫升，地米5毫克，两天后浑身...
职称：医生会员
专长：幼儿，胃病，高血压
&&已帮助用户：3575
病情分析： 您好，如果出现全身瘙痒的话就要考虑是迟发型的过敏现象。但是一般这些药物都是不过敏的，但是不能排除您对这不过敏。意见建议：可以去医院的骨科看一下，必要的话要用一些强力毒素敏来进行抗过敏治疗。地塞米松就是抗过敏的。
希望对您有帮助，并祝您早日康复
问腰间盘突出输甘露醇后可以牵引吗
职称：医师
专长：胃、十二指肠溃疡,面神经炎,低血压
&&已帮助用户：245428
指导意见：腰椎间盘突出的保守治疗方法很多，有按摩，针灸，理疗，推拿等。中医用辨症用药的方法来治疗本病的，这是根据病人的身体情况和病变情况，经过四诊八纲辨症开出的方药，经成药效果要理想的多，常用的中成药腰痛宁，常用的方子有颈腰骨康汤加减如果痛的比较重可以配合椎间痛消，膏药外贴治疗的。用中医辨症用药治好后很少复发的.如合并腰椎管狭窄症可以用丹鹿通督片内服治疗的。
问前些日子，因为治廖腰间盘突出，输液，输...
职称：医生会员
专长：儿科常见疾病。
&&已帮助用户：219177
您好！这个情况是腰椎间盘突出压迫到神经引起的！现在可以用牵引治疗及配合中医针灸治疗！
问溜冰后输液有影响吗
职称：医生会员
专长：高血压，糖尿病，心脑血管疾病，小儿肺炎，腹泻，疑难杂症。
&&已帮助用户：18782
指导意见：根据你的描述一般是可以输液治疗的，一般需要和大夫说清楚，需要配合医生治疗。
问输的甘露醇和消炎药、但是在输液
职称：医师
专长：中医综合
&&已帮助用户：10087
问题分析：您好，根据您的描述，输液过程中发热惊厥肯定是不正常的，考虑是输液反应或者药物过敏反应。意见建议：这个是不是药物过敏的呀，一定要及时的把药水给停掉，然后及时去检查，看是不是药物过敏的了，这个一定要小心的了，不能马虎的哦
问要椎间盘突出，输甘露醇和七叶皂苷钠...
职称：医师
专长：肠子宫内膜异位,急性子宫内膜炎,阴道毛滴虫病,子宫肥大,盆腔淤血综合征,卵巢早衰,子宫息肉,子宫脱垂
&&已帮助用户：72047
病情分析： 你好，腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰4～5，腰5～骶1间隙发病率最高，约占90%～96%，多个椎间隙同时发病者仅占5%～22%。意见建议：平时注意多休息 不要太劳累 建议采用中医疗法标本兼治 祝早日康复
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甘露醇的正确使用
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如何正确使用甘露醇---转自医学网
签到天数: 270 天[LV.8]以坛为家I
甘露醇作为一个脑外科的常用药，常常被我们挂在嘴边，并且在今天，其在克服脑水肿和降低颅内压两个方面的卓越作用而得到了广大神经外科医生的青睐。
但是，是不是所有的脑水肿都可以使用甘露醇呢？是不是所有的颅内压增高都可以用甘露醇来治疗呢？
首先，让我们来看一看甘露醇的作用机制：①渗透性脱水作用，能够将脑组织中的水分转移到血管中。但近年来研究发现，在脑组织水分减少之前，就已有颅内压的降低，说明渗透性脱水并不是甘露醇降颅压的唯一机制；②减少脑脊液生成，促进脑脊液吸收，降低颅内压；③清除氧自由基；④钙离子通道拮抗剂；⑤短暂地增加血容量，增加颅内灌注，降低血液粘滞度，从而改善脑的微循环。
总的看来，由于该药不易进入脑组织这种有屏障的特殊组织，用药后使血浆渗透压升高，从而把细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组织脱水。由于形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。从而，其使用应该有个前提，就是血脑屏障是完好的。
从2003年第一期的中华神经外科杂志上看到一篇文章，正提示了这一点，对于脑瘤术后急性脑水肿脑疝的患者，因为血脑屏障破坏，脱水应采用速尿，其能抑制钠离子进入损伤的脑组织，并降低脑脊液的生成率。而甘露醇由于可通过已经破坏的血脑屏障不断进入脑组织内，结果不能形成水移向脑组织血管内所必需的渗透压梯度，故不能使病变的脑组织脱水。
同时，对于急性脑血管疾病时应用甘露醇是否合适，争议较大。争论焦点在于甘露醇是否主要脱去正常脑组织水分，而对脑损伤部位水肿组织无明显作用。对此，80年代即有研究证明，甘露醇主要是脱去脑损伤组织周围和血脑屏障受损部位的水分，并不使正常脑组织脱水。近年国内的实验亦得出相近的结论。Luvisotto等发现缺血后20min至48h之间，q6h1次甘露醇(0.25 g/kg)，可显著减轻动物缺血性脑损伤，并对迟发性脑水肿起到有益的影响。国内多数专家亦对急性脑血管疾病不宜用甘露醇的看法持不同意见。在临床实践中缺少确切的因用甘露醇引起脑部病情恶化的实例。目前国内绝大多数医院仍将甘露醇用作急性脑血管疾病发病早期的主要脱水药物。另外，对于高血压脑出血的病人，甘露醇在起病6小时内应绝对禁忌，而6-24小时内视为相对禁忌，或许正是这方面的原因吧。
甘露醇常见的副作用：①大量吸收组织水分使血容量聚增，加重心脏负荷，可导致心力衰竭；②甘露醇有强烈的利尿、利钠、利钾、利镁等作用，可导致水电解质紊乱；③当血中甘露醇浓度超过55mmol／L时，可致肾血管收缩，肾血流量下降，并可直接损害肾小管上皮细胞，引发急性肾功能衰竭或肾病。新生儿(尤其是早产儿和低出生体重儿)由于肾脏发育不完善，更易发生肾衰或肾病，故新生儿应禁忌；④ICP聚降，可能导致新生儿、早产儿颅内出血或加重颅内出血；⑤用药后3～6h，可有反跳现象。
　　针对这些副作用，甘露醇临床应用中的应注意以下几个方面：
　　1、预防内环境紊乱　甘露醇在降颅压同时也带走了水分和电解质，若不注意易导致水、电解质紊乱和酸碱失衡，更加重脑损害。故在用药期间，应定期观察有关项目，及时发现和调整。注意切勿将由于严重内环境紊乱导致脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重医源性后果。
　　2、预防肾功能损害　国内外均有关于甘露醇肾病的报道，表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等。部分病人发病后不是死于脑血管疾病 ，而是死于肾功能衰竭，其中部分与甘露醇有关。故对原有肾功能损害者应慎用。注意非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长。用药期间密切监测有关指标。发现问题及时减量或停用。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析，经一次透析即可恢复。
　　3、防止反跳现象，在2次甘露醇用药期间，静脉注射1次高渗葡萄糖或地塞米松，以维持其降颅压作用。为使甘露醇达到最好疗效，用药速度十分重要。一般主张250mL液量宜在20min内滴入。用药后20min, 颅内压开始下降，2～3h达高峰，其作用持续6h左右，颅内压可降低46%～55%。当病人血浆渗透压&330mOsm/L时，应停止使用。因此时无论给予任何剂量甘露醇，也不可能起到脱水作用。
4、警惕过敏反应　甘露醇过敏反应少见，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。
　　5、注意其他不良反应　当给药速度过快时，部分病人出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、 视物模糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者，易诱发心衰。剂量过大，偶可发生 惊厥。避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。
脑水肿的治疗目标是：
①降低颅内压；
②保持充分的脑灌注以避免进一步缺血缺氧；
③预防脑疝发生。
急性脑水肿临床药物治疗中最常应用的为渗透性利尿药，代表性药物即20％甘露醇。由于其作用强，排泄快，在绝大多数情况下是治疗急性脑水肿的首选药物。临床上使用20％甘露醇经静脉注入后，血浆渗透压迅速升高，可使组织间液水分向血浆扩散，产生组织脱水，从而减轻脑水肿、降低颅内压。使用时注意快速给药， 250ml一般应在半小时左右输入，每6小时重复一次，急症情况下可加大剂量，最大剂量可达2g/kg。甘露醇静脉注入后约20～30分钟开始显效，2～3小时颅内压降达最低水平，持续约6～8小时。然而，因为有反弹现象以及长期大量使用可造成低钠血症和血尿，甘露醇的使用时间一般推荐≤5天，不宜长期使用。另一方面，由于迅速增加的血容量会导致心脏负荷增大，对心功能不全的患者须慎用。国内新近有报道使用半量(即125ml)20％甘露醇，认为可基本达到全量的脱水降低颅内压效果，同时又不明显增加患者的心功能。尽管这方面尚缺乏循证医学证据资料的支持，但对于已有心功能不全的患者，特别是对一些高龄老年患者，临床上不妨做进一步的随机、对照、大样本观察比较。另外，由于甘露醇主要通过肾脏排泄并起作用，已确定急性或慢性肾功能衰竭的患者为使用禁忌。
复方甘油的药理作用与甘露醇相似，也为高渗性脱水剂，但没有甘露醇的不良反应如反弹、电解质紊乱、肾损害等，特别适用于心肾功能不全的脑水肿患者。因其作用温和持久而解决了慢性颅内压升高患者不能长期应用脱水剂的问题，在已有占位性水肿体征出现的患者，本药可作为首选治疗用药。成人剂量通常为10％复方甘油500ml，每天1～2次，速度以2ml/ min为宜。由于静脉输注过快可出现血红蛋白尿，故应严格控制滴速。临床上约有1％的患者可能有血尿或血红蛋白尿发生，一旦发生应立即停药，可很快消失，恢复后可继续使用。临床上与复方甘油类似的药物还有甘油果糖等。但此类药物对急性脑水肿，特别是正在或已经发生脑疝患者的抢救，其作用远远不及甘露醇那么直接、及时、迅捷，需要在临床使用的时机方面加以注意。
速尿作为一种临床常用的强效利尿剂，也是脑水肿药物治疗中的一个重要选择。它可通过抑制髓袢升支髓质部和皮质部对氯离子和钠离子的再吸收，影响肾髓质高渗状态的形成和维持，减弱尿的浓缩功能，促进氯、钠、钾离子和水分的大量排出，进而产生强大的利尿作用，减轻脑水肿。静脉使用1天的用量视需要可达120mg，一般多与甘露醇合用，可增强相互间的降低颅内压作用。由于不明显增加心脏负荷，对有心功能不全的患者可酌情使用。但因本药利尿作用迅速、强大，应用中要特别注意防止过度利尿引起水和电解质的紊乱。
七叶皂苷钠
七叶皂苷钠(商品名麦通纳)是从中药娑罗子成熟果实中提取出的三萜皂苷钠盐，研究表明，它具有显著降低血脑屏障通透性的作用，因此，急性治疗时可显著降低颅内高压。同时，该品具有药性温和、作用持久、无反跳等特点，对于轻中度脑水肿及重症脑水肿恢复期可以持续用药。七叶皂苷钠治疗脑水肿的作用机制是通过促进肾上腺皮质醇分泌，影响前列腺素代谢而发挥抗渗透作用。研究发现， PGE可使血管内皮细胞收缩，增大内皮细胞间隙，从而使血脑屏障通透性增加，是构成脑水肿的主要病理生理机制之一的血管源性水肿改变。七叶皂苷钠的使用可使血中PGF2a显著增加，后者作为PGE1的生理拮抗剂而发挥对抗其增加血脑屏障通透性的作用，因此，特别适用于针对血管源性脑水肿为主的治疗。由于脑水肿实际上是血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿病理变化同时存在的一个过程，因此，临床治疗上将主要针对血管源性脑水肿的七叶皂苷钠和主要针对细胞毒性脑水肿的甘露醇、速尿等合用，可以取得更为明显的效果。此外，国内崔乃杰等研究证实，七叶皂苷钠能显著改善氧自由基导致的脑缺血再灌注损伤和抑制神经细胞的凋亡，提示七叶皂苷钠具有神经保护作用，因此在消除脑水肿的同时可更有效地促进神经功能恢复。
皮质类固醇激素
皮质类固醇激素可降低蛛网膜下腔积血的刺激性效应所引起的头部和颈部疼痛，但没有证据表明它具有降低脑水肿的作用，因此，在急性脑水肿的治疗中其是否常规使用存有很大争议。虽然加用大剂量的巴比妥可降低颅内压，但对整个预后并无益处，巴比妥在许多病例中可引起颅内压和血压的平行下降，而脑灌注最终并不能获得改善。血管加压剂可以提高平均动脉压，改善脑灌注，从而降低颅内压。因此，根据需要可酌情使用，此时收缩压应维持大于100mmHg，但如果平均血压水平高于 110～120mmHg时，又可增加脑水肿，需要在临床上对具体病例进行具体分析和解决。
对脑水肿防治，不宜单纯采用脱水治疗脑水肿，更需要早期防治脑血管痉挛，改善脑血流，尼莫地平（尼莫通）早期合理应用，对脑水肿与脑血管痉挛都有好的影响，属病因治疗，兼有预防和治疗作用，亚低温亦可防治脑水肿，宜早期施行，但基层医院多无此条件，可用冰块敷于头部周围，降低头部局部温度，减低代谢亦可取得较好效果。此外还要早期处理严重合并伤与休克，以防脑供血不足，加重继发性脑损害。
长期以来，临床医师一直采用不同浓度葡萄糖溶液治疗重型颅脑伤，并且使用50％高渗葡萄糖渗透性脱水治疗创伤性脑水肿。平衡液或生理盐水被视为治疗重型颅脑伤脑水肿病人的禁忌症。但经过数年大量实验和临床研究证明上述观点是错误的。恰恰相反，近代观点认为重型颅脑伤病人伤后早期应该首选平衡液，不应使用５％或10％葡萄糖溶液，禁忌使用50％高渗葡萄糖溶液。其依据包括：①颅脑伤后血糖越高，死残率越高；②平衡液与葡萄糖溶液治疗颅脑伤对比研究发现葡萄糖溶液动物死残率高于平衡液；③胰岛素治疗能提高颅脑伤救治效果；④颅脑伤后葡萄糖溶液治疗会增加脑组织内乳酸堆积，加重脑水肿和神经元损害。当然，临床医生要根据病人血糖和血浆电解质含量动态监测及时调整补液种类和补液量
糖皮质激素一直被临床医生用于治疗创伤性脑水肿病人，但其疗效至今有争议。经典观点主张采用地塞米松或氢化可的松治疗重型颅脑伤脑水肿病人，现仍广泛应用于临床病人。但不少学者认为糖皮质激素对创伤性脑水肿疗效不确切。八十年代人们发现甲基强的松龙的疗效较地塞米松或氢化可的松好。由于糖皮质激素存在众所周知的副作用，人们已研制出非糖皮质激素－21氨基类固醇，它不但具有很强的抗脂质过氧化反应和降低脑水肿的效能，而且务任何糖皮质激素副作用。21－氨基类固醇及其衍生物已开始应用于临床治疗重型颅脑伤病人，并且已经取得显著疗效。
至于糖皮质激素应用剂量也有争议。经典方法是采用常规剂量糖皮质激素，如：氢化可的松100－200mg/日，地塞米松20－40mg/日，甲基强的松龙40－100mg/日。国内外有人主张采用大剂量糖皮质激素，如：地塞米松5mg/Kg/6H×2次，1mg/Kg/6H×6次，随后逐渐减量。但大多数国内外临床大宗前瞻性随机双盲对照研究表明大剂量糖皮质激素并不能改善重型颅脑伤病人治疗效果。也有报道大剂量地塞米松能显著提高重型颅脑伤病人预后。所以，目前国内外大多数学者不主张采用大剂量激素治疗重型颅脑伤病人，甚至不提倡用激素。
脱水剂使用原则：
1）据颅内压升高情况不同选药
急性颅内高压宜用甘露醇、速尿等作用强，快的药物
慢性颅内高压可选用甘油等作用相对平缓，安全的药物
2）据颅内压升高严重程度选药
侧卧位腰穿脑脊液压力2.3KPa ，可用轻度脱水剂
高于3KPa ，需用强脱水剂
3）据患者的自身功能情况选药
肾功能不全者，忌用甘露醇，尿素，
合并心功能不全者，慎用甘露醇，宜用速尿，
合并低蛋白血症者，可选用白蛋白，血浆
4）为防止颅内高压“反跳”，可甘露醇和速尿交替使用
甘露醇“反跳”现象与患者脑血管通透性有关，通透性增加，甘露醇渗入脑组织，引起反跳。对于短期使用大剂量激素，现在好像不提倡。
另外，对于脑出血病人，护理，营养支持亦很重要
合理使用甘露醇
药物流行病学杂志 2000年第2期第9卷 药物不良反应与安全用药
作者：刘云海　王喜芬
单位：刘云海(武汉同济医科大学附属同济医院 430030)；王喜芬(河南省巩义市人民医院 451200)
关键词：甘露醇；合理用药；药物不良反应
甘露醇(Mannitol, Osmifrol, C6H1406)为单糖， 无毒， 不能透过血脑屏障， 体内不被代谢， 可将组织中水分吸回到血浆， 产生组织脱水， 使脑循环阻力降低， 氧供应增加。 设备自40年代用于脱水利尿以来， 至今仍作为首选药物。 临床除用于治疗各种原因引起的脑水肿、 降低颅内压、 防止脑疝及降低眼内压外， 还可作为渗透性利尿药， 用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死， 鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿； 作为辅助药治疗肾病综合征、 肝硬化腹水； 巴比妥类、 水杨酸盐类及锂、 溴化物中毒时可促进排泄， 防止肾毒性； 因口服不吸收， 可作为泻下剂等。 还广泛地用于测量肾小球滤过速度。 但近年来， 甘露醇不良反应日益多见， 有些很严重， 特别是肾功能损害甚至导致死亡的例子时有发生［1～8］。 究其原因， 除部分因药物及病人的因素外， 相当多数是人为因素即不合理用药造成的。 现从5个方面进行阐述。
　　1　病例选择
　　甘露醇虽然无毒， 但选用时必须掌握好适应证。 体内甘露醇经肾小球滤过， 不被肾小管重吸收， 大剂量使用可引起肾小管损伤及血尿， 老年人及肾功能减退者更易发生。 故对年龄较大， 脑出血量不多， 脑水肿不明显者尽量不用甘露醇。 老年人应用本品出现肾损害随年龄增长发生机会增多。 有肾功能损害或潜在性肾病者应避免或减量使用。
　　对大面积烧伤、 严重创伤、 外科手术时因肾小球滤过率降低及血容量减少而出现少尿、 无尿者， 应及时应用甘露醇预防急性肾衰， 即在3～5 min内静脉注射本品20% 50 ml。 如3 h内尿量增加不到40～60 ml·h-1， 应停用甘露醇， 按急性肾衰处理： 如尿量增加明显， 则宜继续给药， 并调整用量， 使尿量达100 ml·h-1， 防止肾衰发生。 对肾前性少尿和肾性少尿病人使用甘露醇， 可按0.2 g·kg-1(小儿按6 g/m2)， 以20%浓度3～5 min内静脉滴注， 如2～3 h后尿量仍＜30～50 ml， 可再试用1次， 如仍无反应， 则该病人不宜使用甘露露。
　　凡有下列症状者应禁用： ① 颅内活动性出血： 因扩容可加重出血(颅内手术时除外)； ② 急性肺水肿或严重肺瘀血； ③ 确诊为急性肾小球坏死的无尿患者， 因甘露醇积聚引起血容量增多， 加重心脏负担； ④ 充血性心衰、 代谢性水肿、 中枢神经器质性病变、 严重失水者； ⑤ 孕妇： 甘露醇虽不能透过血脑屏障、 血眼屏障， 但可透过胎盘屏障， 引起胎儿水肿。 下列情况应慎用： ① 明显心肺功能损害； ② 高钾血症或低钠血症； ③ 低血容量者因利尿而加重病情。
　　2　剂量与疗程
　　甘露醇用于治疗脑水肿和青光眼， 用20%甘露醇按1.5～2.0 g·kg-1， 儿童按30～60 g/m2， 快速滴注(5～10 ml·min-1)， 可使血浆渗透压迅速升高， 从而使组织脱水， 颅内压降低。 一般用药20 min后即显效， 2～3 h后可使颅内压降低43%～66%， 作用可持续6 h， 无反跳回升现象［9］； 同时可清除脑水肿后产生的大量自由基， 减少氧自由基对神经元的损害。 但若剂量过大或滴速过快， 不但不出现利尿作用， 反而可使血浆渗透浓度升高(可高达＞380 mmol·L-1)， 引起渗透性肾病。 甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高， 可导致肾小管上皮细胞损伤， 病理表现为肾小管上皮细胞肿胀， 空泡形成， 尿量少， 甚至出现急性肾功能衰竭， 常见于老年肾血流量减少及低钠、 脱水患者。
　　大剂量长期使用甘露醇极易导致肾损害。 李莉［4］对国内17年间使用甘露醇不良反应文献用计量学方法分析， 620例中有急性肾功能损害(40.97%)、 急性肾功能衰竭(24.03%)、 血尿(12.26%)等十余种类型。 2例肾衰竭死亡病例［8］， 均在给甘露醇3 d后引起(每次20% 250 ml， 每天4次)。 可见， 剂量过大、 疗程过长， 是引起甘露醇不良反应的主要原因。 临床使用甘露醇应严格遵循剂量不宜过大， 时间不宜过长， 每次不超过50 g， 疗程以3～5 d为宜的原则。
　　甘露醇脱水降低颅内压的用药次数影响药效。 有人［10］用放射性同位素标记法观察冻伤脑水肿患者使用甘露醇的动态变化。 按0.33 g·kg-1间隔4 h给药1次， 用药1次后脑组织含水量下降， 5次后反而上升， 使水肿加重。 原因是重复用药破坏了血脑屏障， 使原不能透过血脑屏障的甘露醇进入脑组织。 使用次数的增多， 脑组织积聚甘露醇增多， 最终造成脑组织甘露醇浓度大于治疗时血浆浓度， 形成逆向渗透压递度， 使脑水肿加重。
　　3　配伍用药
　　甘露醇用于降眼压可与甘油制成混合高渗溶液(各含20%)， 按每次4～5 ml·kg-1静脉滴注， 滴速为5～6 ml·min-1， 降压效果比单用更好。
　　50%葡萄糖注射液使用问题， 说法不一。 有人［11］认为， 治疗脑水肿和青光眼， 可以用20%甘露醇250 ml静脉滴注和50%葡萄糖注射液60 ml静脉注射， 隔4～6 h交替使用。 但另有人［12］认为， 高渗葡萄糖溶液可加重病人脑水肿， 且有细胞毒性， 因葡萄糖可透过血脑屏障并带入水分， 葡萄糖迅速被代谢利用， 而水分留在组织内加剧脑水肿， 葡萄糖在无氧条件下代谢产生大量乳酸， 造成细胞酸中毒。 其利弊尚待进一步验证。
　　甘露醇可增加洋地黄毒性， 与钾血症有关； 与利尿药、 碳酸酐酶抑制剂合用时， 应调整剂量， 因可增加利尿降眼压作用； 用于治疗水杨酸盐或巴比妥类药物中毒时， 应伍用碳酸氢钠， 以碱化尿液。 在使用甘露醇期间， 应适当补充水和电解质， 密切观察尿量和肾功能变化， 一旦发生尿量减少， 应及时联合应用血管扩张剂和利尿剂， 如已发生肾脏器质性损害应及早采用血液透析［13］。
　　4　给药方法
　　给药方法是影响药物疗效的重要因素。 甘露醇浓度过低或静脉滴速过慢， 能降低过渡脱水机会和引起电解质紊乱； 速度过快可出现一过性头痛、 视力模糊、 眩晕、 畏寒等。 个别病人出现过敏反应， 在滴注3～5 min后出现打喷嚏、 流鼻涕、 舌肿、 呼吸困难、 意识丧失时， 应立即停药， 并作对症处理。 给药速度应控制在5～10 ml·min-1。 早期甘露醇浓度为25%， 现大多用20%， 但在低温下仍易析出结晶， 用前必须严格检查。 如已析出结晶， 则应置于80 ℃左右热水中， 加温并振摇， 使结晶全部溶解， 静脉滴注时仍应使用有终端滤器的输液管， 且必须冷至接近体温后静脉滴注， 以免造成血管损伤及引起过敏反应［5］。 药品应贮存于15～30 ℃处。 本品为高渗溶液(5.05%与血浆等渗)， 刺激性强， 静脉滴注时不可漏出血管外。 如不慎漏出， 引起局部组织肿胀时， 可用0.5%普鲁卡因液局部封闭并作热敷处理。 如漏出较多， 可引起组织坏死， 使用期间应密切观察。
　　5　用药监护
　　甘露醇比呋塞米有更强的利尿作用， 治疗期间应密切注意患者肾功能、 BUN、 尿量、 尿RBC、 尿WBC、 尿蛋白及血电解质浓度(尤其是Na 和K )、 血压等。 以避免发生肾功能损害、 水和电解质紊乱。
　　虽然甘露醇易导致肾损害等不良反应， 但只要注意合理用药， 重视用药监护， 仍是一种安全有效的治疗药物。
　　对于年轻患者，既往没有提供肾病病史得，没有高血压，糖尿病得，我们医院一般还是很大胆得使用甘露醇得。当然在使用过程中要注意检测小便得量，颜色，以及尿常规，肾脏功能，电解质。并且注意液体得出入量保持平衡。
　　对于老年人，有肾脏病史，或者长期高血压，糖尿病，或其他情况得，还是要慎重一些。可以用其他得药物替代，如利尿药，速尿，甘油果糖，等。也可以配合甘露醇使用，减少甘露醇得用量。
　　计算液体量得时候，我们不把甘露醇计算在内。至于楼主说得那个年轻得脑梗死病人，我们一般会毫不犹豫得使用甘露醇。我也是新手，请大家多多指教！
甘露醇在急性脑血管疾病时的应用及注意事项
　　急性脑血管疾病时的脑水肿及其产生机制　急性脑梗死引起脑损害的主要原因是脑缺血缺氧。在早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速改善，细胞性脑水肿可减轻或消失；若缺血缺氧时间超过数小时至数日，导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，又可发生血管源性脑水肿。脑水肿进一步妨碍脑血流，使局部脑缺血缺氧进一步恶化。局部脑血流量减少，又促使梗死灶扩大及脑水肿加重，甚至引起颅内压增高。后者是使临床症状进一步恶化的主要原因。
　　Ito等［1］实验证明颈总动脉闭塞后30min脑组织含水量明显增加，持续达8h, 之后在64h内含水量缓慢下降；颈总动脉闭塞60min时，脑水肿在72h达高峰，之后在1 wk内 降至基础水平。用CT和MRI动态观察颈内动脉闭塞病人病灶容积变化，发现重症梗死脑水肿高峰期是3～7d, 均值6.8d［2］。Schwab等［3］观察48例大脑中动脉闭塞病人的颅内压与预后关系，结果39例死亡病人颅内压均在4.67kPa(35mmHg)以上，死因均为脑疝。
　　脑出血时颅内压增高的机制中血肿的占位效应是首要因素。颅腔内组织有一定调节能力，可 使约50mL体积的血肿得到缓冲，使颅内压得到代偿。临床及实验发现，在血肿清除后，颅内压可获一过性降低，之后又有继发性升高。延迟性血肿清除时可见血肿周围脑组织已有明显水肿。这提示除血肿本身因素外，血肿周围脑水肿对颅内压增高可能起关键作用。实验还 证明离血肿越近，脑水肿越重，且远离血肿的对侧半球脑含水量亦增加。临床及实验研究均发现脑出血后产生广泛性脑血流量降低，故目前认为缺血性因素参与了脑出血后脑水肿的形成。血管源性脑水肿产生于脑出血后的12h内，而细胞性脑水肿在出血后24h达高峰，并持续2～3d。此外，由于血肿溶解而逸出的大分子物质进入细胞外间隙，引起局部渗透压梯度改变，大量水分进入组织间隙，而产生高渗性水肿。
　　急性脑血管疾病时的脑水肿主要与脑能量代谢和微循环障碍有关，近年强调自由基的毒性作 用和细胞内钙超载是导致脑水肿的分子生物学机制。这些因素之间有密切的内在联系，它们对脑组织的损害及最终结果产生共同影响。
　　甘露醇脱水作用机制及其在急性脑血管疾病时的临床应用　甘露醇作用机制是通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量。用药后使血浆渗透压升高，能把细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组织脱水。由于形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中，毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，减轻迟发性脑损伤，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床［4-6］。
　　急性脑血管疾病时应用甘露醇是否合适，争议较大。1989年WHO报告［2］和国内部分作者［7］认为急性脑梗死和脑出血病人用甘露醇易加重病情。争论焦点在于甘露醇是否主要脱去正常脑组织水分，而对脑损伤部位水肿组织无明显作用。对此，80年代即有研究证明，甘露醇主要是脱去脑损伤组织周围和血脑屏障受损部位的水分，并不使正常脑组织脱水［8］。近年国内的实验亦得出相近的结论［9］。Luvisotto等［6］发现缺血后20min至48h之间，q6h1次甘露醇(0.25 g/kg)，可显著减轻动物缺血性脑损伤，并对迟发性脑水肿起到有益的影响。国内多数专家亦对急性脑血管疾病不宜用甘露醇的看法持不同意见［2］。在临床实践中缺少确切的因用甘露醇引起脑部病情 恶化的实例。目前国内绝大多数医院仍将甘露醇用作急性脑血管疾病发病早期的主要脱水药物。急性脑血管疾病发病后不论轻重，都存在不同程度脑水肿，原则上应使用抗脑水肿药。由 于 甘露醇疗效发生快，作用持续时间长，每8g甘露醇可带出水分100mL, 脱水降颅压作用可靠确实，这是多数临床医师选用于治疗急性脑血管疾病的主要原因。尤其是对已有颅内压升高，甚至出现脑疝者，甘露醇应列为首选。
　　甘露醇使用时间，一般7～10d为宜。使用剂量根据病灶体积、脑水肿程度和颅内压情况而 定。病灶直径在3cm以上者，每日应给予一定量甘露醇。病灶大、脑水肿严重或伴高颅压者，予1～2g/(kg·次)，q4～6h可重复使用；对出现脑疝者，剂量可更大些。尤其对于脑出血并发脑疝者，可为后续的手术治疗赢得时间。近年认为，除用于抢救脑疝外，快速注入小剂量0.25～0.5 g/(kg·次)甘露醇，可获得与采用大剂量类似的效果。
　　因为甘露醇应用后先发生短暂性高血容量(吸收组织液进入血管内)，而可能使血压升高 ［10］，当并存高血压时用甘露醇后在短期内可能使血压更高。故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用呋塞米将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭(心衰)。脑血管疾病伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先用25%清蛋白或浓缩血浆调整血浆蛋白浓度后，再酌情使用甘露醇。既往对脑梗死病人应用甘露醇时常担心是否会引起血液浓缩，血粘度增高，加重脑组织缺氧。临床血液流变学结果表明，这种担心是多余的［2］。甘露醇还具有降低血粘度，改善微循环，提高红细胞变形性，而促进组织水平的氧转运［4］，有益于改善脑梗死和脑出血周围的脑水肿。至于甘露醇是否会出现“反跳现象”，曾有争议。一般认为，甘露醇不能或很少进入脑细胞内，因此无反跳现象。但在不同病人，因其血管通透性改变程度不同而有差异。对通透性极度增高者，甘露醇可能会渗入脑组织而发生反跳现象。为防止反跳现象，在2次甘露醇用药期间，静脉注射1次高渗葡萄糖或地塞米松，以维持其降颅压作用。为使甘露醇达到最好疗效，用药速度十分重要［10］。一般主张250mL液量宜在20min内滴入。用药后20min, 颅内压开始下降，2～3h达高峰，其作用持续6h左右，颅内压可降低46%～55%［2］。当病人血浆渗透压＞330mOsm/L时，应停止使用。因此时无 论给予任何剂量甘露醇，也不可能起到脱水作用。
　　甘露醇临床应用中的注意事项
　　1　预防内环境紊乱　甘露醇在降颅压同时也带走了水分和电解质，若不注意易导致水、电解质紊乱和酸碱失衡，更加重脑损害。故在用药期间，应定期观察有关项目，及时发现和调整。注意切勿将由于严重内环境紊乱导致脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重医源性后果。
　　2　预防肾功能损害　国内外均有关于甘露醇肾病的报道［11，12］，表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等。部分病人发病后不是死于脑血管疾病 ，而是死于肾功能衰竭［13］，其中部分与甘露醇有关。故对原有肾功能损害者应慎用。注意非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长。用药期间密切监测有关指标。发现问题及时减量或停用。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析，经一次透析即可恢复［ 14］。
　　3　警惕过敏反应　甘露醇过敏反应少见，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死［15］。
　　4　注意其他不良反应　当给药速度过快时，部分病人出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、 视物模糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者，易诱发心衰。剂量过大，偶可发生 惊厥。避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。
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