微机医嘱发生护理差错原因分析及防范措施　
作者单位：（新疆医科大学第五附属医院护理部,
新疆乌鲁木齐830011）【关键词】& 微机医嘱　护理差错
　　随着计算机技术在临床的广泛应用，&护士工作站&网络化医嘱处理系统在很多医院管理信息系统的基础上被推广。这不仅改变了以往护士转抄医嘱执行的繁琐过程，而且减少因转抄时字迹潦草、不规范，易出现错抄、漏抄的现象，使护士在处理医嘱时更快捷、准确，节省了护理人力,减轻了工作负荷，提高工作效率及工作质量。我院自2002年开始实施&护士工作站&网络化医嘱处理系统，经过6年多的运行，总结了在微机操作中时常发生的差错原因，并制定出相应的防范措施，取得了良好的效果，现报道如下。
　　1网络医嘱的功能
　　整个网络系统由分布于病房的微机终端开始，借助于医院计算机网络与药房、结算中心等相关部门进行连接，以围绕患者治疗过程的医嘱处理和执行为主线，来完成对患者的医疗计费、用药申请及药房摆药、发药、护士执行等流程。
　　2网络医嘱的优点&
　　2.1医嘱处理的快捷、准确使工作效率提高医嘱微机化处理后，护士执行医嘱时，由微机自动化打印代替了传统的手工转抄医嘱，所打印的医嘱单字迹清晰，格式规范，利于存档保管。每天的医嘱包括治疗、护理、手术、检查、处置等项目，都可以通过微机录入，完成记录、统计、报价和卡片等一系列任务，从而大大减轻护士的工作量。医嘱微机化管理规范了操作人员的行为，减少了人为干预和随意变更医嘱的现象［1］。一般情况下，医生只需要在网上下达医嘱，不必开处方，护士在微机上依据医嘱，向药房摆药中心发出信息，药方根据相关信息进行发药、摆药。从而避免了漏开处方和执行口头医嘱的发生。医嘱的微机输入加强了医嘱查对，医嘱录入后首先要求微机操作护士必须做到先校对，微机签名后方可执行，否则自动控制程序将拒绝生成执行单。护士微机校对医嘱时，可方便地参考微机上的药品剂型、计量及用法，及时发现医生医嘱中错误，防止医疗事故的发生。
　　2.2办理出、入院迅速、方便
　　2.2.1入院迅速患者一入院，护士就能及时从微机中提取患者的基本信息，缩短了办理入院手续的时间，避免以往办理入院手续繁琐、信息不全的缺陷，使患者能够在最快、最短的时间内得到及时有效地诊治。
　　2.2.2出院快捷运用微机办理患者出院时，操作简便，性能稳定，使结帐速度加快、准确性提高，实现了医院住院管理系统化，避免了手工操作速度慢，等待时间长等易引发患者不满现象的发生。
　　2.3增加透明度，改善医患关系医嘱微机化处理后，可向患者提供清晰、准确的一日清单，患者可及时了解用药及费用情况，减少欠费、乱收费现象的发生，加强医务工作者的责任心，使医患关系得到有效改善。
　　2.4实现药品规范管理实现微机医嘱后，科室通常只领取一天的药品，避免科室药品的堆积，防止药品浪费，使科室药品管理规范有序。
　　2.5实现信息化管理网络医嘱的运用，使大量患者的基本信息实现一次性录入，全院共享，避免重复劳动和大量的手工作业。各种登记、统计报表由微机自动生成，医院管理部门可及时掌握医院医疗运行情况，为医院的管理提供科学依据，提高工作效率。
　　3网络医嘱发生差错的原因
　　3.1登陆网络时未按程序操作网络运行中未按程序登陆，出现更新失败提示，仍继续网络操作，造成映射网络驱动与服务器短开现象，使护士站在网下运行，虽然完成医嘱校对程序，但医嘱信息的内容不能保存，造成药方摆药及计价费用无法执行，影响对患者的治疗，出现登陆中操作差错，是网络医嘱执行早期常见的差错现象。
　　3.2网络医嘱与处置单查对不及时常发生于集中摆药后，医生根据患者病情，调整治疗方案，如停药、停治疗等，护士在网上执行后，未及时撤除处置单和已摆好的药，在医嘱单上未做手工停止纪录，网络医嘱护士未与当班治疗护士进行查对，造成多服药、多治疗现象，是网络医嘱执行中最常出现的差错之一［2］。
　　3.3医嘱用药信息录入错误护士在医嘱校对中，对用药的方法、药品的规格选择发生错误，使药房摆药无法识别提供的信息，造成取不上药或取药错误，使治疗延误。
　　3.4医嘱执行延误网上处理医嘱不及时，在非集中处理医嘱时间内，医生开出的医嘱，护士没有及时提取新医嘱信息或交接班前没有查对网络医嘱信息，造成医嘱执行延误。
　　3.5信息错误办理入院手续时，基本信息录入错误。一日清单与患者的实际医疗费用不相符，主要是手术、检查、化验等项目需要相关执行科室补录计价，由于执行科室计价不及时或计价方法不准确，造成计价失败或漏费现象。
　　4防范措施
　　4.1加强培训力度，提高护理人员网络操作应用水平应遵照网络操作的规定流程，进行相关的操作培训，严格执行密码管理、执证准入的上机制度，标准化作业，按准确的路径登陆，避免网下运行，并进行岗前培训，考核合格后方可上岗操作。
　　4.2建立网络医嘱的查对流程，查对医嘱执行情况交班前、执行前的查对，下班查对上班医嘱，主班每日查对，护士长进行周查对，以保障护理安全，防止差错事故发生。
　　4.3及时纠正错误信息办理入院手续时认真核对患者的基本信息，发现错误时及时通知住院处给予纠正；严格选择医嘱信息途径及药品的用法，保存医嘱前认真查对药物的剂量、时间、用法、计价属性等项目。
　　4.4护士长加强管理发挥护士长的管理作用，定期检查护理人员对网络医嘱执行情况，检查网络信息、病人信息数据录入的准确性，护士工作站制度执行情况，加强病人费用信息的查询，检查手工录入计价的准确性，培养护理人员在网上发现问题的能力，及时采取有效的防范措施，杜绝差错事故的发生［3］。
【参考文献】
& 　　［1］金立秀.从医嘱管理谈护理安全［j］.现代医药卫生，）：121.
　　［2］曾霓，吴欣娟，李包罗，等.pda用于病人床旁的信息采集［j］.中华医院管理杂志，）：506507.
　　［3］何桂娟，周旭文.电脑医嘱执行病例的临床应用研究［j］.浙江中医学院学报，）：7881.
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全刊杂志赏析网 2017问各位医生，住院病历中的临时医嘱单是否在病人住院期间每天都要填写
问各位医生，住院病历中的临时医嘱单是否在...
问各位医生，住院病历中的临时医嘱单是否在病人住院期间每天都要填写
医院出诊医生
擅长：痔疮、肛瘘、肛裂、大便出血等
擅长：肠胃炎，腹膜炎
共4条医生回复
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：护士
专长：妇产科
&&已帮助用户：87061
指导意见：你好朋友，住院病历中的临时医嘱单在病人住院期间不需要每天都要填写。建议听科室意见，规范治疗，祝你健康快乐
职称：医生会员
专长：高血压，肾病，肝病，皮肤病，性病，美白祛斑除皱，中...
&&已帮助用户：105384
指导意见：这个不一定的，一般有做检查的，或者是有查房的，有什么变化一般就会填写一下的，所以要看具体的情况的。
职称：护士
专长：外科、
&&已帮助用户：124377
指导意见：是的，需要注意进行对症的临时每天的进行更新的，基本上是不超过24小时的医嘱，注意进行对症的专科的治疗
临时医嘱是医生根据 你的病情使用过的一些药物及检查，使用后都要签字
问麻烦问各位大夫，住院病历中的临时医嘱单是否在病人住院期间每天都要填写？
职称：副主任医生
专长：消化内科,肝病科,妇产科
&&已帮助用户：81428
你好!临时医嘱是根据病情开除一次性执行的医嘱内容,执行后不再继续执行的,不需要临时变换医嘱用药或其他治疗可以不 开临时医嘱.
问我左小腿血肿开刀 住院治疗后出院了 该如...
职称：医生会员
专长：中医骨伤科学
&&已帮助用户：38
病情分析：如果外伤所致，你可以写：腿外伤。如果不明原因，你写腿部肿物
意见建议：
问各位医生好，请问病人住院十几天，住院病历上一点记录...
职称：医生会员
专长：高血压 糖尿病 心血管病
&&已帮助用户：16186
病情分析： 不正常，住院记录要在12小时之内补上意见建议：有的医生忙，在家上查的不严，就会出现这种情况，这是不对的
问住院病历出院后多长时间能拿
职称：医生会员
专长：肺部感染,慢性呼吸衰竭,慢性肺心病
&&已帮助用户：94074
指导意见：出院后七天，最长不超十五天.希望我的回复对你有所帮助。
问请问一般病人住院病历及资料是保存好多年
职称：医师
专长：内科、上呼吸道感染
&&已帮助用户：14112
问题分析：根据你的描述病历的保管年限：门诊症病历15年，住院病历30年，死亡病历长期保存（20年以上）意见建议：主要原因就是为以后患者病情复查和医疗事故查找证据。
问住院病历上的既往是由病人陈述,还是医生诊断的?我住院医生问...
职称：医师
专长：真菌性外阴炎,痛经,前庭大腺炎
&&已帮助用户：233996
指导意见：你好,肺气肿很顽固,要正确治疗.可以采用中西医结合,,以中医中药为主,活血化瘀,健脾利湿,辨证实施,标本兼治,以西医增加机体
免疫力,口服中药汤剂结合穴位注射的疗法达到治疗的目的.
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& & 因为奶奶去世，全家凌晨两点到家奔丧，父亲由于过度劳累、抽了点烟、喝了一两不到的酒，我爸平常不喝酒，奶奶过世，家里又来了很多亲戚，才喝了一点，在22日突发疾病，之前家父一直身体很好，从未发现任何原发性基本，公司体检也正常。
& & 次日奶奶出殡，爸爸要求回家，因为奶奶出殡，跟医生协商签字后带药出院，早上八点左右护士上班，整理病房时护士说今天出院，护士停掉了心电监护和吸氧，因为急诊入院，没有来得及带医保卡，又跟护士说明，护士说可以日后来结账，表示感谢回病房，联系家人过来接爸爸出院，九点左右准备走时，护士在护士站通过电话说有一袋水配好了，要挂，我一早都表明了要出院，为什么还配好水？我去护士站问情况，护士说水配好了一袋，剩下来的两袋给你退药，我说好吧，配好了也不可能浪费啊，配好的水是纳若酮。
& &在输注过程中血压三级，立马去找了护士，问这是什么水，血压这么高了，护士说醒酒的，我说血压这么高，她说没事，看爸爸脸色发红，就喊来护士说不挂了，拔针。九点半左右走人，走之前还去护士站表达谢意。
& &第二天奶奶出殡，入墓结束，我来到医院结账，结果如下
1、我在急诊全程不到半小时，记账心电监护4小时，中抢救一次；
2、在脑外科病区全程待了12、3个小时，第一次结账，小抢救一次，收费动态监测血压35小时，心电监护34小时，氧气吸入13小时，血氧监测14小时，请问心电监护难道不包含血压吗？为什么时间不同步？难道不是同一个机器测的吗？而且王医生说测血压q4h，整晚护士趴在护士站睡觉，没有一个护士来测量血压，也不管血压高低，二级护理，护士进门就在门后签字就走人，连房间都不进，这叫二级护理吗？
3、清单上一大堆药，出院时一个药没拿到，护士说，你走了，难道你不会电话联系吗？出院当日挂水一袋，说剩下的药给退了，可是明明账单还是记账了，药退哪里去了，为何依旧收费？
4、我早上八点之前就到医院，等结账，你能告诉我，结账花费了一天时间吗？知道下午五点半才把账结完，中间因为各种混蛋糊涂的乱收费，退来退去，还没退干净。中午还没理清糊涂账，我主动说我下午再来，护士长说太好了，我退步，给你足够的时间去理账，结果下午还没理清，你就这点能耐吗？我问了三遍包括护士长，都回答急诊入院算抢救，那你把抢救记录拿出来阿。
5、一入院就住三人间，可账单上三人间，四人间，都计费，请问四人间在哪里？我就待了十几个小时，二级护理三天，你怎么算的？
6、一晚上丹参酮用了十二支，貌似药水就挂了一瓶，用了十二支，这得多大的计量阿？
7、低右里没有胰岛素，为何医嘱记录单上有胰岛素？
8、因为输液，爸爸需要上厕所，因为要卧床，妈妈问护士有没有尿壶，哗，尿壶便盆一起给你，收费15元，早上出院直接扔掉了，尿壶用了一次，便盆没用。
9、出院当日医生嘱咐我药一定要坚持吃，再看药单，阿司匹林整瓶的价格，我父亲晚上就吃了两支氯化钾+三颗小白丸，这又是怎么收费啊，吃一颗算一瓶？结果护士长从药柜里拿出来给我，当时就很恼火，但还是克制住了，请问你可知道阿司匹林对脑梗患者有多么重要阿！！！！！护士长道歉说护士搞错了，他妈的一句搞错了，我父亲两日没有服药直接导致病区加重阿！！！
10、虽然花费一天时间，来来回回把账单基本理清，可惜我错过了回南京的班车，错过了治疗时间，晚上八点左右鼓楼医院急救。这么多天过去了，医院不敢直接回答我提出的问题，让我的熟人让我不要投诉，考虑父亲治疗，还得工作，身心俱疲，暂时没有理会这件事，7月5号父亲鼓楼医院出院，左肢基本丧失功能，第二次联系句容人民医院，请给我合理解释吧，到现在也没有消息，第一次联系的时候，晚上十点多了，第二天熟人就来说情，这一次，呵呵，你无情我也无义了，我要曝光你，句容的老百姓真是让你们欺负的不像话了，看病难，看病贵，原来真不是传说。
11、今天去句容人民医院医务处黄艳红说医院小，管理差，只能说抱歉。没有下文了，难道医院小管理差就被允许出错吗？是不是啊？
12、今天复印病例，长期医嘱没有氧气，当时吸入氧气的，低右里没有胰岛素，医嘱单里有胰岛素，收费单上也没有胰岛素，请把输液卡拿出来对照，没有。
13、开的长期医嘱单上长期口服药，五种药，只吃到三颗白丸，当时出去买日用品，不在床边，不清楚什么药。
14、临时医嘱，没有挂到盐水250ml，可遗嘱中有，请解释？
15、临时医嘱中一大堆处方药，没有看到一个。
16、护理记录单，整晚没有一个护士来测量心电监护，护士在护士站爬着睡觉，数值哪里来的？健康宣教跟谁说了？出院指导又在哪里？
17、为何急诊收费之后，病房还要在缴纳急诊的费用，重复收费。
等等很多问题，请句容人民医院给出明确答复。
我有大量资料和照片为证，请问怎么传给你？现在被我发现篡改医嘱，伪造假病历，我都有证据，今天追到我家没找到我家人，又追到南京家里，送慰问金和果篮，并把多收的钱退回，现在被我母亲统统被退回，叫我不要再找事了，请广大网民为我顶帖，百姓看病难看病贵，直接就是他们乱收费等造成，
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