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这是一个重定向条目，共享了的内容。为方便阅读，下文中的红斑狼疮已经自动替换为LE，可点此恢复原貌，或使用备注方式展现目录1 西医·LE（lupus erythematosus,红斑狼疮）是一种多发于青年女性的累及多脏器的性的的性。LE可被看作为病谱性疾病，谱的一端为（cutaneous lupus erythematosus，），病变限于，即使有其他脏器的损害也相对较轻微；谱的另一端为（systemic lupus erythematosus，），病变累及多、多脏器。皮肤型LE与系统性LE之间缺乏明显界限，如多数皮肤型LE本身就是系统性LE的一部分或皮肤型LE可转化为系统性LE或皮肤型LE仅是系统性LE的一个发展阶段。明确为皮肤型LE的有慢肤型LE（chronic cutaneous lupus erythematosus，CC红斑狼疮），包括“经典”的（discoid lupus erythematosus，）、狼疮性脂膜炎（lupus panniculitis，LP）、黏膜LE、样狼疮和盘状LE—重叠等；亚急性皮肤型LE（subacute cutaneous lupus erythematosus，SC红斑狼疮）以及急性皮肤型LE（acute cutaneous lupus erythematosus，AC红斑狼疮）。真正意义上的皮肤型LE临床上并不多见，多见的是系统性LE。目前认为LE是一种非，其改变极为复杂多样。包括自身性T与的增殖活化、多种的产生、分泌及其表达的异常、清除障碍、系统缺陷、功能异常等等，其功能紊乱的广泛程度几乎覆盖了整个。所以，系统性LE不但被称之为器官非特异性的典型，更被称为自身免疫病的“原型（prototype）”。近年来随着对此病认识的提高，更由于技术的不断改进，早期、轻型和不典型的病例日见增多，有些病症病人除弥漫性增生性外，有时亦可自行缓解。有些病人呈“一过性”发作，经过数月的短暂病程后可完全消失。近年来中西结合的治疗，和的合理应用，使本病的预后有较大的改善。1.1 疾病名称LE1.2 英文名称lupus erythematosus
1.3 LE的别名红斑狼疮1.4 疾病分类皮肤科 & 结缔组织病及有关疾病 & LE1.5 ICD号L931.6 LE的流行病学资料LE广泛于世界各地，其确切发病率尚不清楚，各国家地区报告的发病率各不相同，我国黄铭新等（1985）对上海市纺织职工3.2万人的调查，患病率为70.41/10万；许德清等（1992）对广州邮电职工及桂城镇2.6万人的调查，患病率30.13/10万。1.6.1 皮肤型LE（皮肤型LE）皮肤损害在所有红斑狼疮的首发中仅次于病变，占第二位。在西方，皮肤型LE是因皮肤病而导致就业困难的第三大原因。经典的盘状LE（最常见的慢性皮肤型LE形式）的发病率尚不清楚，有限的报道与系统性LE的发病率接近。在美国，在所有红斑狼疮中，亚急性皮肤型LE占7%～27%，但多数报道在10%以内；亚急性皮肤型LE的年龄分布在17～67岁，平均43.3岁，其中70%是妇女，85%是白人，黑人很少亚急性皮肤型LE。1.6.2 系统性LE（系统性LE）中国初步调查显示系统性LE的患病率为70.4/10万；国外调查白种人群为25.7/10万人口，黑种人群为75.4/10万人口。多见于育妇女，女性与男性之比在中为1.5∶1～6∶1；成为8∶1～13∶1；老年人中为2∶1。发病年龄以青壮年为多，尤以20～40岁发病者约占半数。发病年龄越小，其亲族患病体会越大。1.7 LE的病因LE的尚未明了，与多因素有关。近研究证实本现是以各种免疫反应异常为特征的疾病，至于其造成免疫障碍的因素可能是多方面的。1.7.1 遗传背景系统性LE的患病率在不同种族中有差异，不同株的小鼠（NEB/NEWF、MRL1/1pr）在出生数月后自发出现系统性LE的症状，家系调查显示系统性LE患者的一、二级亲属中约10%～20%可有同类疾病的发生，有的出现高血症，多种自身抗体和T功能异常等。发病一致率达24%～57%，而双卵为3%～9%。分型显示系统性LE患者与HLA-B8，-2、-DR3，有些患者可合并补体C2、的缺损，甚至TNFa的多态性明显相关；近发现C2的缺乏，以及-DQ高与D系统性LE密切相关；受体（TCR）同系统性LE的易感性亦有关联，TNFa的低水平可能是的基础。以上种种提示SL有遗传倾，然根据华山对100例系统性LE家属调查，属外，同时因素亦起重。
1.7.2 药物有报告在1193例系统性LE中，发病与有关者占3%～12%。药物致病可分成两类，第一类是诱发系统性LE症状的药物如、类、、金制剂等。这些药物进入体内，先引起，激发狼疮或潜在系统性LE患者发生特发性系统性LE，或使已患有的系统性LE的病情加剧，通常停药不能阻止病情发展。第二类是引起的药物，如（）、、、苯妥因钠、等，这类药物在应用较长时间和较大后，患者可出现系统性LE的临床症状和实验室改变。它们的致理不太清楚：如氯丙嗪有人认为与双链NDA缓慢结合，而UVA照射下与迅速结合，临床上皮肤曝晒日光后能使双链DNA变性，容易与氯丙嗪结合产生物质；又如肼苯哒嗪与可溶性结合，在体内能增强自身成份的。这类药物性狼疮样综合征在停药症状能自生或残留少数症状不退。HLA分型示DR4率显著增高，被认作为药源性系统性LE遗传素质。药物引起的狼竕样与特发性的区别为：①临床青海 ，累及肾、皮肤和少；②发病年龄较大；③病程较短和轻；④血中补体不减少；⑤阳性。1.7.3 感染有人认为系统性LE的发病与某些（特别慢病毒）有关。从患者肾细胞浆、内皮细胞，皮损可发现类似的物质。同时患者血清对病毒滴度增高，尤其对、ⅠⅡ型、、和粘病毒等，另外，患者血清内有dsRNA、ds-DNA和RNA-DNA抗体存在，前者通常只有在具有病毒感染的组织中才能找到，电镜下观察这些包涵体样物质呈小管，直径20～25μm，成簇分布，但在、、急性全脑炎中可亦可见到。曾企图从有包涵体样物质的组织病毒未获成功，故这些物质与病毒关节有待证实。近有人提出系统性LE的发病与C型有密切关系。作者对47例系统性LE测定血清结果72.3%增高，属α型，含酸和酸不稳定两种，干扰素的浓度与病情相平行。已知α型干扰素是受病毒，多或脂多醣等后产生的，此是否间接提示有病毒感染的可能。亦有人认为红斑狼疮的发病与或感染有关。
1.7.4 物理因素能诱发皮损或使原有皮损加剧，少数病例且可诱发或加重系统变，约1/3系统性LE患者对日光过敏，Epstein紫外线照射皮肤型红斑狼疮患者，约半数病例临床和上的典型皮损。两个月后皮肤带试验阳性，如预先服阿的平能预防皮损。正常人皮肤的双链DNA不具有免疫原性，经紫外线照射发生二聚化后，即DNA解聚的转变成较强的免疫原性，红斑狼疮患者证实有二聚化DNA的缺陷。亦有人认为紫外线先使皮肤细胞受，抗核因子得以进入细胞内，与胞核发生作用，产生皮肤损害。寒冷，强烈电光照射亦可诱发或加重本病。有些局限性盘状LE曝晒后可演变为系统型，由慢性型演变成急性型。1.7.5 内分泌因素鉴于本病女性显著多于男性，且多在生育期发病，故认为与本病发生有关，通过给动物做阉割，雌NZB小鼠的病情缓解，雄鼠则加剧，支持雌激素的作用。于无活动期间即15岁以下及50岁以后发生本病的显著减少，此外口服可诱发狼疮样综合征。有作者对20例男性系统性LE测水平发现50%患者血清水平增高（对照组5%增高），65%患者降低（对照组10%降低），雌二醇/睾酮比值较健康对照组高。上述各种象都支持雌激素的论点。时系统性LE病情的变化亦与水平增高有关。此后由于水平迅速增高，孕酮/雌二醇比值相应增高，从而病情相对平稳，产后水平降低，故病毒可能再度加重。近发现系统性LE患者血清中有较高的值，导致性激素的变化，有待进一步研究。1.7.6 免疫异常一个具有红斑狼疮遗传素质的人，在上述各种诱因的作用下，使机体的免疫稳定机能紊乱。当遗传因素强时，弱的外界刺激即可引起发病。反之，在遗传因素弱时，其发病强烈的外界刺激。机体的免疫稳定紊乱导致免疫系统的调节缺陷，发生抑制性T细胞丧失，不仅在数量上，且功能亦减低，使其不能调节有产生自身抗体的，从而使大量自身抗体形成而致病。有人在狼疮鼠中发现早期有B细胞的过度活跃，但没有见到调节T细胞的缺陷，提出产生自身抗体的B淋巴细胞株，逃脱了T细胞的调节，即在调节功能正常时，亦能产生自身抗体，亦即所谓系统性LE的B细胞逃脱理论。有人认为是由于辅助性T细胞的功能过强，引起免疫调节障生大量自身抗体。亦有人提出可能是或巨噬细胞的活力过度，通常产生某种因子，刺激辅助性T细胞，或直接刺激B细胞，引起自身免疫。提出“禁株学说”的人认为机体免疫稳定的紊乱，导致T、B细胞比例失调或B辅助/诱导细胞与T抑制/细胞细胞比例失调，结果禁株淋厂细胞失去控制，过度增殖引起自身免疫病变。近研究发现系统性LE患者有细胞因子分泌异常，IL-1乃由单核巨噬细胞合成，它可使系统性LE的B细胞增殖、介导B细胞自发的产生，形成免疫复合物，引起组织。MRL/1pr小巨噬细胞中含有较多IL-1mRNA，体外培养可产生大量IL-1，IL-1可诱导IL-6、IL-8、TNF等炎症因子产生，与发生有关，IL-1活性与光有关。约50%患者血清中IL-2含量增高，几乎所有系统性LE患者血清中高水平的IL-2R，且活动期比缓解期高。IL-2主要由CD+4T细胞产生；为T细胞的。此外系统性LE患者血清IL-6水平升高，在活动期更明显，在系统性LE患者出现SEL活动期，IL-10水平升高，IgG生成增多，较多证据提示IL-10在B细胞异常活化中起重要作用。这些细胞因子网络动态失调引起异常的，同时亦参与局部的致病性作用。关于自身形成的机理可由于①组织经药物、病毒或细菌、紫外线等作用后，其成分经修饰发生改变，获得抗原性；②隐蔽抗原的释放，如、、等在与血流和相、经或感染后使这隔离屏障破坏，这些组织成份进入血流，与免疫活动细胞接触成为具有抗原性物质；③交叉过敏的结果。
1.8 LE的发病机制LE发病机制同样尚未明了，在系统性LE中主要是，皮肤型LE中主要是。但无论系统性LE还是皮肤型LE，其他类型的变态反应也都有参与。下面将简单介绍。1.8.1 皮肤型LE的发病机制红斑狼疮特异性皮肤损害的发病机制还不清楚。皮肤表现与全身损害之间的关系相当复杂，例如在活动性系统性LE和稳定性系统性LE的红斑狼疮性皮损中没有差异，亦即无法在临床、组织病理及直接免疫荧光中观察皮肤型LE皮损是否伴有全身疾病和系统性LE是否活动。1.8.1.1 免疫细胞红斑狼疮特异性皮肤损害是一种苔藓样反应，与（GVHD）有相同的机制，是T细胞介导的自身免疫应答所致的损伤。当T细胞功能低下或丧失时就不会有红斑狼疮的皮损，这可从全身性慢性皮肤型LE患者受到（HIV）感染情得以缓解的现象中得到证实。在红斑狼疮损害中出现的异常的现象还有朗格汉斯细胞减少；角质形成细胞表达Ⅱ类组织抗原和与T细胞反应的黏子如ICAM-1；表达于抗原递呈细胞上的“B7-3”共同刺激配体在亚急性皮肤型LE的角质形成细胞上也高表达。红斑狼疮皮损在真皮内炎性的特征为血管和附属器周围的单个核细胞浸润，这些细胞以辅助-诱导T细胞（CD4）占优势，尤其是在发病早期，而B细胞相当少见，在盘状LE和亚急性皮肤型LE损害中无明显差别。但HLA-DR抗原表达要比正常皮肤低。1.8.1.2 自身抗体基底膜在红斑狼疮特异性皮损中增厚（经典盘状LE比亚急性皮肤型LE更明显）。在真-表皮交界处可见不同类型的（）与补体的沉积。在大部分情况下，沉积局限于层的组织内，与Ⅶ型有关。系统性LE狼疮带的研究证明了它们包含抗核和抗基底膜带活性。这些Ig在皮肤型LE中的沉积似乎是皮肤炎症的结果而不是原因，因为在紫外线诱导的皮肤型LE损害中它们出现于细胞炎症之后。然而，它们可能促进了疾病过程，如诱导表皮基底层细胞的增生。又如LE综合征（N红斑狼疮）患儿的母亲有抗La（SS-B）和（或）抗-Ro（SS-A）抗体；个别抗-U1RNP抗体阳性的所娩也有狼疮皮损。通过多种免疫技术证明在内有Ro抗原和La抗原及其抗体的存在。N红斑狼疮的皮损一般在出生后6个月失，与婴儿血清内来自的抗Ro、抗La和抗UIRNP抗体的消失时间。在成人亚急性皮肤型LE和N红斑狼疮皮损内的炎性浸润中T细胞占优势，可能是从母体来的抗体经过进入，以婴儿皮肤的T细胞为细胞，导致炎症，出现亚急性皮肤型LE的特征性皮损。1.8.1.3 紫外线对皮肤型LE患者的正常皮肤反复予以大剂量紫外线照射会诱导出红斑狼疮损害，尤其是在亚急性皮肤型LE中。如Wolska等在24例亚急性皮肤型LE中的15例（63%）通过简单暴露于紫外线（UV）诱导出 亚急性皮肤型LE损害；Lehmann等在22例亚急性皮肤型LE中的14例（64%）通过长波紫外线（UVA）和（或）中波紫外线（UVB）照射诱导出亚急性皮肤型LE损害，其中UV占6例，UVA占2例，UVA加UVB 6例；Nived等提出即使在UVA-1的区域内也能诱导出红斑狼疮的皮损。紫外线诱导的皮肤损害最早出现的病理变化是单核细胞聚集于血管周围，尔后是免疫球蛋白在血管周围沉积，吸引补体引起炎性表现。UV诱导红斑狼疮特异损害的机制可能是：①UV可能直接损害角质形成细胞，正常“隐蔽”抗原暴露，或诱导“新抗原”表达。例如，UVB能诱导Ro（SS-A）和UIRNP抗原从角质形成细胞内移至细胞表面。②UV可能在有遗传倾向的个体诱导免疫介质的过度释放，如白介素-1、α-、-E、、和等。1.8.1.4 遗传倾向在大多数研究中观察到至少50%的亚急性皮肤型LE病人是HLA-DR3表型，HLA-DR3表型与环形亚急性皮肤型LE有强相关；HLA-DR2亦和亚急性皮肤型LE有关。合并有（SS）的亚急性皮肤型LE往往有HLA-B8、DR3、DRw6、DQ2和DRw52表型。有以上这些表型的患者产生很高水平的抗Ro抗体，最高的抗Ro抗体滴度是在那些被证明是HLA-DRw1/DRw2杂的人中发现。基因缺陷（如C2，C3，C4，C5的纯合子缺失）和C1酯酶抑制物也与亚急性皮肤型LE和盘状LE有关，大部分C2或C4补体缺陷纯合子有抗RO抗体，C2和C4的都在第6号上和HLA位点内。有研究显示C4缺陷可有染色体缺失，包括21-羟化酶基因缺陷，导致免疫复合物的清除障碍。1.8.1.5 药物和激素一些药物与皮肤型LE尤其是亚急性皮肤型LE皮损的恶化和发展有关。药物诱导的亚急性皮肤型LE与抗RO抗体有关。如Reed等报道了5例诱发的亚急性皮肤型LE，具有样和环形皮损，5人中都有抗Ro抗体和HLA-DR2和（或）HLA-DR3阳性，亚急性皮肤型LE皮损在停用氢氯噻嗪后迅速缓解。但在16位长期予氢氯噻嗪而无亚急性皮肤型LE的人中无一例有抗Ro抗体。经常服用避孕药的妇女也可出现皮肤型LE。
1.8.2 系统性LE的发病机制1.8.2.1 遗传因素系统性LE的发病有家族聚集倾向，同卵双生儿中发病率可达70%，第一级亲属中的发病率可达5%～12%，显示了是系统性LE发病的一个重要因素。经典的研究，如MHC（人类主要组织相容性复体）、补体缺陷与系统性LE发病存在密切相关性，也支持这一观点。已知与系统性LE密切相关的主要是MHC-Ⅱ、Ⅲ类基因，尤其是MHC-Ⅱ类D区基因。与系统性LE联系密切的HLA（人类白细胞相关抗原）位点有：HLA-B8、DR2、DR3、DQA1、DQB1；补体为C2、C4（特别是C4A）和缺乏。在D区DR和DQ基因位点之间有特别强的“连锁不平衡现象”。MHC-Ⅲ类分子的C4AQO位点与系统性LE有较肯定的联系，主要表现在C2、C4等多种补体成分缺乏。此外，T细胞受体（TCR）基因和某些Gm标记也与系统性LE有密切联系，如TCRB链、免疫球蛋白重链（Gm）、轻链（Km）的同种异型和Gm基因中一个片段的缺失。在系统性LE的MHC分子、抗原性、TCR三分子复合物的中，机体不能够区分“自己”与“非己”多肽成分，导致自身免疫反应发生。MHCⅡ类基因位点与系统性LE中某些类型自身抗体的产生密切相关，如与相伴的基因因子有DR2、DR3、DR7和DQB1；与相伴的有DR4、DR7、DQw6；伴有DQw5和DQw8；抗伴有DR4、DR7、DR53和DQw7。存在于患者血清中的以上某一自身抗体在临床上常有相应的特殊表现，因此可以说以上基因在“塑造”自身抗体谱的同时也“塑造”了疾病的临床亚型。近年来使寻找系统性LE这一多基因病疾病易感位点成为可能。尽管系统性LE的定位研究受到、临床表现异质性、外显率低和民族背景多样性的影响，但自从1997年根据狼疮鼠模型连锁研究定位的小鼠易感位点以及人鼠性确定的人类1号染色体一段区域进行人类系统性LE连锁以来，截止到2000年12月底止，定位人类系统性LE易感位点的文献报道已有6篇。虽然各个研究所发现的Lod分数最高的易感位点几乎各不相同，但以Lod分数≥2为感的阳性下限多数研究都在1号染色体上发现了1个或几个易感位点，尤其是由人鼠同源性确定的一段区域。与经典研究不同的是MHCⅡ基因位点并不总是呈现为阳性位点，只有Gaffney PM小组通过增补82个多发家系，在总数为187个家系的群里再次证实6p11-21是Lod分数最高的。就目前的研究结果来看，普遍得到认可的观点是系统性LE遗传易感性非常复杂，不同民族背景的系统性LE相关疾病易感位点应该不同，而且呈现不同的。1.8.2.2 环境因素同卵双生儿中系统性LE发病的一致性小于100%，表明种系基因的相同尚不足以发病，环境等其他因素也与之有关。但迄今为止没有发现一个特异的环境致病因子，但是不同的致病因子有可能在不同的患者中诱发系统性LE。1.8.2.2.1 感染系统性LE与某些病毒感染有关。据报道患者体内至少有针对12种不同病毒和4种的高滴度IgG和抗体，还从患者内皮细胞、皮损中发现类似包涵体的物质。其诱发系统性LE的可能机制是“”，如EB病毒与Sm抗原有相同的抗原表位，二种抗原与抗体间有交叉反应。类似的例子还有抗Sm抗体能与HIVP24gag抗原起交叉反应；一些抗蛋白抗体可以和几种C型反转录病毒：P30gag蛋白起交叉反应。病毒诱导或改变了抗原：如可以诱导出较高水平的Sm抗原。多激活和旁路免疫刺激：感染可导致大量活化，如克雷白与正常人单个核后可产生多种抗DNA抗体及抗抗抗体，还可诱导出鼠红斑狼疮模型。其机制主要与多克隆激活和旁路免疫刺激有关，由于淋巴细胞活化，产生大量细胞因子，从而引发系统性LE。还有些病毒感染会出现与 系统性LE相同的症状。如感染19的患者，表现为，面部蝶形红斑等多发性、多形性皮疹，关节痛，蛋白尿，炎和高滴度的，激素治疗有效，预后良好。1.8.2.2.2 紫外线紫外线能诱发红斑狼疮或使病情加重，约1/3的患者有光敏。其机制可能是经照射后皮肤的DNA转变成较强免疫原性分子；皮肤细胞受损害后抗核抗体得以进入细胞内；角质形成细胞产生多种（IL-1、IL-3、IL-6）以及-巨噬细胞克隆刺激因子（）和肿瘤坏死因子（TNFα）等细胞因子；影响巨噬细胞处理抗原的和T细胞的活化。某些药物诱发的红斑狼疮也与紫外线的作用有关。1.8.2.2.3 药物某些药物能诱发红斑狼疮或使病情加重，更多见的是出现红斑狼疮样综合征。能够诱发红斑狼疮的药物的特点是含有一个反应性芳胺基团或联胺基团。1.8.2.2.4 食物一些食物如、、、、、黄泥螺及食的鱼类等具有增强患者光敏感的潜在作用。等蕈类、某些食物及因含有联胺也具有诱发红斑狼疮的潜在作用。1.8.2.3 性激素代谢异常系统性LE主要累及女性，育龄期妇女患病率高于同龄男性8～13倍，但前和后的女性患病率仅略高于男性，显示性激素与系统性LE的发生有关。系统性LE患者的雌激素水平高于正常人，而低下，雌/雄激素比值升高；口服雌激素类避孕药后使系统性LE出现或加重，并出现红斑狼疮细胞；泌乳素（）水平升高；有的男性系统性LE患者可见性不全；对系统性LE鼠行切除或用雄激素治疗有效。雌激素与系统性LE有关的机制是它能调节免疫反应，抑制天然杀伤细胞（NK）和抑制性 T细胞（Ts）功能，增强B细胞活性而刺激Ig和自身抗体产生。系统性LE患者性激素的异常与体内的遗传缺陷有关。因此，性激素代谢异常可能也与遗传有关。1.8.2.4 免疫失衡由于遗传、环境因素之间复杂的相互作用，造成细胞与免疫反应的严重失衡，正常的机制受破坏，导致系统性LE的发生和发展。系统性LE的免疫学改变是多方面的，涉及几乎所有的具有的细胞/细胞因子及产物，它可以说是系统性LE的一种继发现象，而不是“病因”。免疫学异常的主要表现是Ts和NK在数量和功能上的缺陷而不能调节B淋巴细胞，辅助性T细胞（Th）功能亢进，大量自身抗体生成。单核-巨噬细胞通过产生细胞因子刺激Th或直接刺激B细胞引起自身免疫，而同时它们的清除功能却有缺陷，不能清除沉积于血管壁的免疫复合物。
1.9 LE的病理改变LE的基本病理变化是的粘液样，蛋白样变性和性。粘液样水肿见于疾病早期，发生在基；纤维蛋白样变性是自身免疫球蛋白、补体和DNA等抗原以及纤维蛋白混合构成嗜酸性无结构物质，沉积于结缔组织而成，象结缔组织变性；中、小血管壁的结缔组织发生纤维蛋白样变性，甚至坏死，，或局部缺血等病变，构成坏死性血管炎。在器官可见素小体，是由、淋巴细胞和组织细胞的胞核受相应的自身抗体作用后变性所形成的嗜酸性均匀团块。皮肤的组织病理变化为表皮，基底化变性，真皮上部有嗜色素细胞增加，水肿，并有纤维蛋白样变性，血管和皮肤附属器周围有成片淋巴细胞，少数和组织细胞浸润，管壁常有血管炎性变化。以肌常遭累及，肌束间和肌束内的结缔组织呈小病灶性纤维蛋白样变性，围管性淋巴细胞、浆细胞等浸润，有时可见萎缩或透明变性。中肾小球先受累，后出现病变，主要为肾小球壁发生纤维蛋白样变性或局灶性坏死，内有透明血栓以及苏木素小体，或毛细血管样基底膜呈灶性增厚，严重时弥漫性增厚，形成所谓“铁丝圈”损害，为DNA、抗DNA抗体，补体和纤维蛋白物等沉积。肾小球除毛细血管病变外，细胞数目亦可增多，主要为系膜细胞增生，往往呈灶性。肾小球囊壁上皮细胞可增生形成新月体。晚期病例肾小球纤维组织增多，血管闭塞，甚或与囊壁粘连而纤维化。在结缔组织发生纤维蛋白样变性伴淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和的浸润，变化与横纹肌。心内膜炎为心内膜的结缔和成纤维细胞增生和纤维形成，如此反复发生，形成疣状心内膜炎，累及瓣膜结缔与肌等粘连可影响瓣膜功能，以二尖瓣的损害率最高，曾称Libman-Sacks综合征。变初起为血管炎和血管周围炎，以后波及间质和实质，为间质组织壁和毛细血管的纤维蛋白样变性、坏死和透明性变，伴有淋厂细胞和浆细胞浸润。神经系统可见小血管和毛细血管的内皮细胞增殖和淋巴细胞等浸润，有广泛的微血栓和局限性软化灶等。近发现脉络膜丛上有免疫球蛋白和补体免疫复合物，中可发现DNA和抗DNA复合物。脾有包膜纤维增厚，滤泡增生，红浆细胞增多，中心出现特殊纤维化，周围出现又厚双密的同心状胶原纤维硬化环，称为“脾”。
1.10 LE的临床表现1.10.1 LE的分类50年代采用的Bundick和Ellis法为：①局限性盘状LE；②播散性LE，其下又分急性、亚急性和慢性播散性LE，（播散性盘状LE）。随着对本病的研究日趋广泛和深入，其后出现了不少分类。北村根据皮损性质不同将本病分成：①不全型（顿挫型）；②慢性盘状型；③慢性盘状；④色素增生型；⑤慢性播散型；⑥急性播散型。Martin将本病分成：①隐性LE；②有特异性皮损而无系统性症状者；③有特异性皮损亦有系统性症状者；④有系统性症状而无特异性皮损者。Gilliam将患者皮损不论其有否皮损外病变分成：①慢性皮肤LE（慢性皮肤型LE），又可分为局限性盘状LE、泛发性盘状LE，肥厚性盘状LE、深部LE；②亚急性皮肤型LE（亚急性皮肤型LE）；③急性LE，可分为面（颧）部红斑，面、头皮、颈、上胸、肩臂伸面和红斑，性毒性表皮松解样损害。有人倾向只分盘状和系统型；前者又再分成：①局限性盘状型和②泛发生盘状型。又有人主张将盘状型改为皮肤型LE。现认为LE系一病谱性疾病，局限性盘状和系统性LE（系统性LE）为其二极端类型，中间有亚急性皮肤型LE和深部LE等。1.10.2 皮肤型LE（皮肤型LE）1.10.2.1 皮肤型LE的分类根据Gilliam的分类，皮肤型LE可分为“LE特异性”与“非LE特异性”两大类。①LE特异性：A.急性皮肤型LE（急性皮肤型LE）：局限性，广泛性。B.亚急性皮肤型LE（亚急性皮肤型LE）：型，型。C.慢性皮肤型LE（慢性皮肤型LE）：“经典型”盘状LE——局限性，广泛性肥大性（疣状）A红斑狼疮。狼疮性脂膜炎（深在性狼疮）；黏膜狼疮；肿胀性（瘤样）狼疮；冻疮样狼疮；盘状LE——扁平苔藓重叠。②非LE特异性：A.皮肤血管炎性疾病：血管炎，白细胞破碎性——可的，性血管性血管炎，样动脉周围炎；血管病变——样，萎缩性；甲周毛细血管扩张；；；雷诺现象； 。B.脱发（非性）狼疮发，终期脱落，。C.指（趾）硬化。D.。E.皮肤钙沉着。F.LE非特异性大疱性损害。获得性；性皮炎样大疱性LE；红斑性；； 。G.荨麻疹。H.丘疹结节性黏蛋白沉积症。I.皮肤松弛。J.。K.下肢。L.扁平苔藓。1.10.2.2 皮肤型LE的皮损特点1.10.2.2.1 急性皮肤型LE（急性皮肤型LE）绝大部分患者表现为典型的“蝶形红斑”或颧部皮炎。以面部融合对称的红斑和在颧部隆起的水肿为特征，炎症越过，而鼻唇沟却不被累及。亦有仅出现于单侧的急性皮肤型LE。前额、和颈部V形区（光照区）也可累及。损害有时以面部散在的和丘疹开始，逐步融合和角化。少见的急性皮肤型LE正可表现为广泛的样红样红斑、光敏性皮炎以及假性性表皮坏死松解。皮损消退后不留瘢痕，但可导致或。和黏膜的浅层溃疡可以和急性皮肤型LE同时出现，腭、和舌黏膜是最好发的部位。临床上单纯的急性皮肤型LE很少发生，是系统性LE的一部分；少数与亚急性皮肤型LE同时发生。1.10.2.2.2 亚急性皮肤型LE（亚急性皮肤型LE）亚急性皮肤型LE（亚急性皮肤型LE） 由Sontheimer（1979）等首先提出和命名的一个特殊中间类型。男与女之比约为1：2.5。以30余岁发病为多。基本损害呈水肿性红斑，以后有两种表现，一种向周围扩大，呈环状，弧状，邻近的融合成多环状或脑回状，鲜红色，边缘水肿隆起，内侧缘复细小鳞屑，外绕红晕，中央消退，留暂时性色素沉着和毛细血管扩张；或呈性环，央消退后又起新环，这类称环形红斑型。另一种扩大成不规则、上覆鳞屑似银屑病样或糖疹样，这类称红斑、丘疹鳞屑型，未见有毛囊性和粘着性鳞屑，大部份患者呈现一种类型，但亦有两型同时存在；损害持续数周或数月后消退，不遗留疤痕，以后可在原位或他处复发；此外尚可有光敏感（27%）、雷诺现象（20%）和狼疮发（3%）。系统性症状可有关节痛或（67%）、（17%）、肌痛（20%）、浆膜炎（7%）、变少且轻，心和神经系统累及罕见。约20%病例伴有盘状LE损害和40%符合（1982）系统性LE的诊断标准。不同于ACIE的是亚急性皮肤型LE为一有血清学、基因和临床特征的红斑狼疮亚群。其皮损特点为丘疹鳞屑型和环状红斑型（图1～3），伴高度光敏感。亚急性皮肤型LE的皮损最初表现为丘疹或红斑，可发展为带鳞屑的丘疹或环形（多环形）的。约一半的患者呈丘疹鳞屑样或近似于银屑病样的皮损，另一半的患者呈环形（多环形）表现；有的可同时有这两种表现。好发于阳光暴露部位如上背、肩、手臂伸侧、颈胸V字形区，但很少发生于面部。尤其是面部的中心地带。亚急性皮肤型LE皮损的少见类型为多形红斑型，如Romell综合征，多发生在血清中有抗La抗体的情况下；更少见的皮损类型为酷似中毒性表皮坏死松解，由强烈的基底细胞损伤产生；罕见。典型的亚急性皮肤型LE皮损愈合后不留瘢痕，但可有长期的甚至是永久性的皮肤色素减退或消失，毛细血管扩张也会发生。少数亚急性皮肤型LE除可有急性皮肤型LE的皮损外，约20%的亚急性皮肤型LE可有盘状LE的皮损，可以在亚急性皮肤型LE之前出现。亚急性皮肤型LE的盘状LE通常局限于头，但有时也可以是广泛散在的，并可发生萎缩性瘢痕。秃发、无痛性黏膜损害、甲周毛细血管扩张、皮肤血管炎、雷诺现象和网状青斑等非狼疮特异性皮损也可在亚急性皮肤型LE中出现。根据美国学会1982年修订的“系统性LE分类标准”，50%的亚急性皮肤型LE可归于系统性LE。约有20%的亚急性皮肤型LE合并有干燥综合征，这些患者除有抗Ro和抗La抗体外其皮损都以环状红斑型为特征，血管炎的发病率亦有升高，组织病理表现为明显的黏蛋白沉积。近10%的亚急性皮肤型LE可出现明显的肾脏累及，伴有白细胞减少、高滴度抗核抗体，其皮损以丘疹鳞屑型为特征。1.10.2.2.3 慢性皮肤型LE（慢性皮肤型LE）根据Gilliam的分类，慢性皮肤型LE共有6种形式，但盘状LE是最常见的类型。盘状LE分为“局限性”与“播散（全身）性”两种类型，前者局限于部，后者累及颈以下部位。男女比为1：2，起病年龄以30余岁为多。皮损特点为扁平或稍隆起、边界清楚的红斑和斑块或丘疹，表面可有程度不同的黏着性鳞屑，祛除这些鳞屑有时能见到形状上类似于地毯钉的“地毯钉征”（角栓刺）；随着皮损的缓慢发展，中央呈现萎缩和色素减退、毛细血管扩张，周围色素沉着。盘状LE好发于暴露于日光的部位如面、手、耳、足、颈部V形区和上肢外侧，头皮也常累及。面部所有区域均可累及，包括眉和，最好发的部位是颧、鼻、，但鼻唇沟处一般不累及（图4，5）。也可发生于完全不暴露于阳光的区域，如腹股沟处，同形反应可以解释其原因，因盘状LE皮损可以由外伤引起，如感染、、灼伤等。不同于急性皮肤型LE和亚急性皮肤型LE，盘状LE皮损更持久，并可产生瘢痕，尤其是发生于头皮、眉毛处的盘状LE，因毛囊破坏导致不可逆的瘢痕性秃发。若有明显的角化过度就可形成隆起的肥厚（疣状）皮损，好发于面、上肢伸侧和上背，又称“疣状盘状LE”或“增生性盘状LE”、“肥厚性盘状LE”，此型盘状LE易有扁平苔藓的表现。盘状LE若与扁平苔藓并存时即为“盘状LE——扁平苔藓重叠”。盘状LE患者多无自觉症状，少数可有轻度瘙痒，但发生于掌跖的盘状LE可以相当明显。慢性皮肤型LE的另一种常见形式为黏膜狼疮，是黏膜的盘状LE，占慢性皮肤型LE中的25%，口腔黏膜是最好发的部位，尤其是颊黏膜，会促进损害；但鼻腔、器黏膜和眼也可累及。眼结膜累及时损害的瘢痕可能会导致永久性的脱失和。损害开始时可以是疼痛性红斑，以后发展为类似于苔藓样的斑片；颊黏膜的盘状LE往往呈慢性的、辐射状白色条纹，可有毛细血管扩张；腭黏膜为隆起的白色的过度角化的网状条纹，包绕或间杂着蜂窝状的点状红斑。黏膜盘状LE的陈旧皮损中心可有疼痛性溃疡和萎缩。头皮上的萎缩常更显著，失去头发，称。盘状损害有时可在曝晒或劳累后加剧。约5%可转变成系统型，偶见发展展。倘皮肤损害局限在颈部以上称局限性盘状LE，此外尚可累及上胸、臂、手足背和足跟等部位称播散性盘状LE，其中约1/5病例显系统型，损害肥厚或疣状的称肥厚性或疣状盘状LE。黏膜损害可以是活动性系统性LE的一个特征，但也可发生于没有全身表现的红斑狼疮患者，与皮肤型LE和血清学之间也无明显关联。但有慢性口腔黏膜以及皮肤盘状LE发展为鳞癌的报道，因此对有不对称的、表现为硬结节的黏膜或皮肤盘状LE都应该以排除鳞癌。冻疮样狼疮以指（趾）、足、后侧、肘、膝、鼻和耳等处的红紫色斑片为特征，被湿冷的诱发。随着这些损害的发展，盘状LE的典型的临床和组织病理特征逐步显现。有冻疮样狼疮的患者常在头面部有典型的盘状LE损害。深在性狼疮即狼疮性脂膜炎（红斑狼疮P），也称Kaposi-Irgang病，是慢性皮肤型LE的一种较少见形式。是发生于真皮浅层和皮下组织的炎性损害，绝大部分发生于妇女，男与女之比为1：3～13，约2%的系统性LE并发此症，也可以单独发生。损害为结节或斑块，位在真皮深层和皮下组织，可发生在任何部位，以颊、臀和臂部常见，小腿和胸部其次，曾见发生于，一侧发生或两侧分布，数目不定，不等，小者如，大者直径可达10cm，边缘清楚，呈皮色或淡红色，质坚实，无移动性，少数有疼痛、呈针刺样或钻痛和触痛，可有不规则发热和。经过缓慢，有的结节持续不变，而在其他部位发生新损害，有的结节逐渐扩大，或邻近结节融合形成斑块。有的结而其上表现塌陷，或坏死而后成萎缩性瘢痕，有的萎缩边缘呈堤状隆起，或坏死结痂演变成盘状LE损害。覆盖其上的皮肤可有或无盘状LE损害；覆盖其上的皮肤会和坚固的皮下结节粘连，并被内拉，形成较深的碟形凹陷。多出现于臀部、胸腹部、上臂和头面部。发生于面部的融合性病变会产生类似脂肪萎缩的外观，在深度陈旧的病灶上可以出现性钙化，发生在乳房的红斑狼疮P在临床上和类似于。结节可发生于红斑狼疮损害的深层或单独发生。本型不稳定，可赂盘状LE或系统性LE病变，亦可初为盘状LE或系统性LE者，以后发展成红斑狼疮P。肿胀性红斑狼疮是慢性皮肤型LE的一种少见形式，皮肤肿胀、发热，类似荨麻疹样斑片，直径数厘米甚至整个或肢体。这种皮肤表现是由于在真皮处有大量黏蛋白沉积所致，而盘状LE的组织学改变在肿胀性红斑狼疮不明显，易导致诊断上的混淆。有报道肿胀性红斑狼疮的光敏率极高。1.10.2.3 LE的大疱性皮损大疱性皮肤损害也可以出现于LE，是LE非特异性皮损之一。它可发生于LE特异性皮损如急性皮肤型LE和亚急性皮肤型LE中，是表皮基底层空泡样变性的直接扩展。基底的液化变性使表皮下形成，引起皮肤，偶尔严重时还会产生中毒性表皮坏死松解的表现。大疱性皮损在抗Ro抗体阳性的患者中最易发生，在暴露于紫外线后可产生此类型的皮损；在亚急性皮肤型LE患者中，水疱的形成被限制在进展期环状红斑损害的边缘上。盘状LE很少有表皮下大疱形成。在系统性LE中最多出现的是大疱性类天疱疮的皮损（大疱性系统性LE，B系统性LE），皮肤直接免疫荧光在表皮-真皮连接处有颗粒或细线状IgG、、IgM及的沉积，这种Ig的沉积在电镜下位于基底膜真皮侧的致密板下；间接免疫荧光可在患者血清中检测到抗基底膜抗体，该抗体的分子量为250kD。其他类型的非狼疮特异性皮肤损害大都伴随于系统性LE。1.10.2.4 盘状LE与系统型LE的关系典型盘状LE发展为系统性LE的风险据估计在5%～10%之间。全身性盘状LE（颈部以上及以下均累及）者有免疫异常的比例更高，比局限性盘状LE有更高的发展为系统性LE的可能。也有系统性LE患者在系统性症状消失后出现盘状LE皮损。若盘状LE病人出现弥漫性非瘢痕性秃发、甲周毛细血管扩张、雷诺现象、皮肤血管炎等非特异性红斑狼疮皮损和全身性病，则大都为系统性LE。当皮肤型LE患者出现难以解释的、显著的白细胞减少、试验、持续高滴度ANA或抗DNA抗体、高γ-球蛋白血症、的显著升高（＞50mm/h）、非阳光暴露区正常皮肤的真-表皮交界处Ig沉积（狼疮带试验阳性）等都是盘状LE发展为系统性LE的血清学风险因子。据估计约1/4的系统性LE在病程中会出现盘状LE损害，此时往往预示相对温和的病程，因为弥漫增殖性肾小球肾炎这些致命的系统性LE往往无盘状LE损害。疣状盘状LE与经典盘状LE相比发展为系统性LE的可能性更小；约50%的红斑狼疮P伴随于系统性LE，但病情相对温和；冻疮样狼疮比经典的盘状LE更易伴发系统性LE。浅表的一过性无痛性口腔或鼻腔黏膜溃疡常在活动性系统性LE病人中出现，并被列入修订的11条系统性LE分类标准之一；而慢性黏膜盘状LE最常见于非致命的系统性LE中，狼疮性肾炎患者很少见到有慢性黏膜盘状LE。1.10.3 系统型LE（系统性LE）系统型LE累及男女之比为1：7～9，发病年龄以20～40岁最多，或老人亦可发病。系统性LE的表现多样，除累及皮肤黏膜、毛发及外，骨关节、肌肉、肾、管、肺、肝、脑与神经系统、、脾与淋巴结等所有脏器。1.10.3.1 全身症状、下降；发热，且多为高热，年轻患者更易发热；均出现于疾病初期。发热约占92%以上，各种热型都可见见及，长期低热较多见。1.10.3.2 皮肤黏膜皮肤、黏膜损害可为首发症状（图6）。除前述的不同类型的皮肤型LE外皮下类风湿结节也可在系统性LE中出现。约80%～85%患者有皮疹，其中具有典型皮疹者占43%，亦有报告60%～72%病例有皮疹。损害多形性，以水肿性红斑最常见，至黄豆大，发生在颧颊经鼻梁可融合成蝶翼状。前额、亦可累及，此外、上臂、四支伸面、手背、指（趾）节伸面、甲击、指（趾）端和屈面，常蹠部也可发生。颜面蝶形红斑，甲周红斑和指（趾）甲远端下红斑具有特征性，常出现较早，前者是诊断本病的一大症状。另一种损害为，有痒与痛感，可局限性或泛发性，有时呈丘疹或毛囊性丘疹，有时于颜面和其他暴露部位出现水疱、大疱和，大都发生在原有红斑或正常皮肤上，疱液初起溥 澈，以后变混浊，亦可血性，疱壁紧张，日光曝晒常是促发因素，疱破后形成、溃疡、结痂以及疤痕形成。上述红斑等损害消退后，由于基底膜的变化，发生表皮障碍，可出现表皮萎缩、色素沉着和角化过度。有时可见瘀点和瘀斑，是由于长时间期应用大量皮质类固醇出现紫癜或减少或皮肤细小的坏死性血管炎引起。有时有结节（约10%0），是由于血栓性血管造成，可发和指（趾）坏疽，重者手、足背亦累及，但罕见，可由于末梢小动脉坏死性血管炎或等引起，常与网状青斑并发。有时呈多形红斑，特别在寒冷季节容易发生。有时出现荨麻疹样损害，带水肿性，红斑上有点状出血或血性水疱混合存在，损害持续不瘙痒，为真皮小血管坏死性血管炎产生的。尚可斑肢痛症、，后者由于大量血小板和受免疫作用损伤释放出物质所致，在终多见。其他有、泽和油腻，呈枯黄状，易折断脱落，长短渗差；在缓解期毛发可。约1/3患者有光敏现象和皮下钙质沉积。粘膜损害累及唇、颊、、、舌和鼻腔，约占20%，呈伴有毛细血管扩张红斑，或弥漫性潮红，其上可状出血、糜烂、少数尚有水疱和溃疡等。1.10.3.3 骨关节和肌肉骨关节和肌肉症状常与系统性LE的病情活动有关。90%以上病例有关节疼痛，有时周围软组织肿胀，有时象，呈游走性，多发性，且可呈现红肿；或表现为慢性进行多发性关节炎，常累及指趾关节似。5%～10%病例髋、肩和膝等关节可发生性缺血性骨坏死，头最常累及，其次肱骨头、头等，单侧或两侧受累。1.10.3.3.1 关节系炎症性关节病，大小关节均可受累，呈游走性关节肿胀、疼痛，多为对称性。晨僵亦多见，但＜30min。关节不发生，但Jaccord综合征有指关节畸形，出现和挛缩，易与的手畸形混淆。1.10.3.3.2 骨无菌性骨坏死，通常发生于股骨头等负重关节。无菌性骨坏死既可以是系统性LE的原发病变，也可以继发于使用后。1.10.3.3.3 肌肉出现肌痛、肌无力和压痛，甚至还可有血清肌酶升高和类似肌炎的组织学改变。肌肉症状也以近端为著。1.10.3.4 肾脏肾脏受累很常见，有临床症状者可达75%，，经肾有害者占80%～90%，尸检发现率几乎达100%。表现为或，出现程度不同的蛋白尿、、、管型尿、水肿、及肾功能不全等。肾功能测定早期正常，逐渐进展，后者可出现。肾穿刺活检所见病理变化可分为局灶性增殖性肾小球肾炎型和弥漫性增殖性肾小球肾炎型，前者较轻，后者较剧，且进展较快，预后差。肾病综合征分为真性和假性两种，所谓真性者指具有典型肾病综合征的临床和实验室表现，即全身水肿，伴不等程度、和心包积液，大量蛋白尿，降低，白球蛋白多数正常或偏高。与所谓假性狼疮性肾病综合征不同者，为后者血正常或低下，病情较重且预后差。肾病综合征的病理变化为膜性肾小球炎，或弥漫性增殖性肾小球肾炎，后者除大量蛋白尿外，尿中可有较多红细胞和管型，肾功能受损和高血压。亦有部分病例仅有轻度蛋白尿而无任何肾脏损害的临床征象，病理变化常为系膜型。狼疮性肾炎的预后与组织病理分型有关，其中的Ⅳ型弥漫增殖性狼疮性肾炎的预后最差（表1）。WHO狼疮性肾炎病理分型：Ⅰ型——正常肾组织Ⅱ型——系膜增殖性狼疮性肾炎Ⅲ型——局灶增殖性狼疮性肾炎Ⅳ型——弥漫增殖性狼疮性肾炎Ⅴ型——膜性狼疮性肾炎Ⅵ型——硬化性狼疮性肾炎（Ⅳ型、Ⅴ型的表现）狼疮性（肾小管间质炎症，肾小球损害轻）1.10.3.5 血液系统1.10.3.5.1 贫血贫血的与病情严重程度和病程长短有关，多为轻至中度。可分为二大类，一类为非免疫性贫血，较多见，缺铁性和也包括其中。另一类为，多由、冷蛋药物所致，伴有增多，Coomb试验阳性，，血水平降低等。虽然自身免疫性溶血性贫血对诊断系统性LE具有重要意义，但临床上发生率并不高。1.10.3.5.2 白细胞异常白细胞减少，主要是中性粒细胞和减少，前者＜4.5×109/L，后者＜1.5×109/L，并可检测到抗这两种细胞的抗体。增多，可达白细胞总数的10%。减少。1.10.3.5.3 血小板减少和功能异常血小板减少，缩短，血小板减少在系统性LE中非常多见，是引起血小板减少的主要原因。血小板功能异常表现为黏附、聚集功能异常。（idiopathic thrombocytopenic purpura，）和（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）与系统性LE有较强的相关性，可与系统性LE的其他症状一齐出现或先有ITP或TTP，数年后成系统性LE。1.10.3.5.4 骨髓常见增生低下，少见。1.10.3.5.5 脾和淋巴结脾可肿大，甚至；少有脾萎缩，伴脾功能低下。淋巴结肿大以颈部和最多见。 约半数病人有局部或全身淋巴结肿大，以颈、肿大为多见。肿大淋巴结一般无压痛，质软，有时肿大很明显，以致为淋巴结结核或病瘤。病理检查示慢性非特异性炎症，约1/3病人有，极少引起硬化。1/5病例有脾肿大。1.10.3.6 呼吸系统在整个病程中，和肺受累分别为36%和7%。1.10.3.6.1 胸膜可发生胸膜炎，多为干性，也可为湿性，积液少量或中等量，两侧发生频率相仿，约1/3病例为双。多为双侧胸膜炎，可以是首发症状。为渗出性，涂片中可见，抗核抗体阳性，其滴度与血清中相似或更高，补体降低。1.10.3.6.2 肺浸润性病变分为：A.急性狼疮肺炎：并发肺出血或发展成（）。急性狼疮性肺炎的患病率为1%～4%，患者有发热、、气急，偶见，低氧血症常见，显示单侧或双侧肺浸润，以两下肺野多见，可伴，抬高和胸腔积液。B.慢性狼疮肺炎：即弥漫性肺间质纤维化（间质性肺炎，ILD），多见于病程长的患者，肺功能检查呈限制性障碍，降低，一氧化化碳（CO）弥散功能是最敏感的检测方法。从肺泡炎到纤维化各种病理改变可以交织并存，X线特征为肺部片状浸润斑，多见于肺基底段，往往持续存在多日，可引起肺不张，甚至，亦可见条索状，网状或斑点状阴影。肺动脉受侵犯（肺）可发生咯血、空洞；常合并尤其终末期小叶性肺炎。高（）联合CO弥散功能检测能早期发现ILD患者。1.10.3.6.3 肺动脉高压和肺栓塞二者都和抗心磷脂抗抗体有关。还可继发于ILD，而往往由抗心磷脂抗抗体直接引起。1.10.3.7 心血管约有50%～89%患者有心脏症状，检出率36%～88%、尸出率53%～83%。1.10.3.7.1 心包炎最常见，以干性为多，为性心包炎，也可能积液，心包积液为渗出液，积液多时可见心包堵塞症状，如二层心包粘连，可使主包腔闭塞，造成。患者除心前区不适及气急外，最主要的症状是心前区疼痛和心包磨擦音或心影增大，减弱，检查诊断率高，心包积液中可查见红斑狼疮细胞。超声心动图是最敏感的诊断方法。1.10.3.7.2 心肌病变发生率高，但出现临床症状少。心肌炎常见，一般可有、心前区疼痛心动过速，心音减弱，奔马率，，脉压小、继之出现心脏扩大，可导致。心肌炎时外周血肌酶可升高。可出现相应改变如低电压，段抬高，T波平坦或倒置，PR间期延长。超声心动图是诊断变的较敏感方法，主要征象是左室功能异常。临床上可无任何症状而在某种诱因下；有些病变，生前难于诊断。1.10.3.7.3 心内膜炎典型疣状心内膜炎（Libman-acks心内膜炎）常与心包炎并存，在生前较难作出诊断，主要是壁层心内膜受损症状不明显。当病变累及瓣膜时，常见的为二尖瓣，偶尔主动脉瓣和三尖瓣同时亦被累及，引起瓣尖乳头肌挛缩、粘连或腱索断裂，造成瓣膜狭窄或闭锁不全，心内膜内形成血栓可脱落引起栓塞，心内膜炎还可成为的基础。彩色多普勒超声检查为无性显示瓣膜及的最佳方法。1.10.3.7.4 动静脉炎约50%病例可有动脉炎和，常见的为下的血栓性静脉炎。少数可出现冠状动脉炎，常累及左前降支，临床上可因冠状动脉供血不足而发生，较大的冠状动脉炎能导致。冠状是系统性LE死亡的重要原因之一，诊断困难在于患者可无心前区疼痛，即使发生时也无疼痛。冠状与抗心磷脂抗抗体有关。此外部分病例可有周围血管病变如和游走性静脉炎等。1.10.3.8 消化系统1.10.3.8.1 消化道表现食欲不振、、，在系统性LE中非常多见；吸收不良，障碍，出血性等也可出现。1.10.3.8.2 肝脏病变最多见的病变为肝功能异常，重者有低蛋症、肝肿大和黄疸。其中“狼疮性肝炎”的病理改变与慢活肝相似，大都出现均质型抗核抗体、及，肝功能在红斑狼疮的其他脏器的损害均得到控制后仍无好转，预后差。1.10.3.8.3 狼疮性腹膜炎和狼疮性肠系膜血管炎前者以为主要表现，并可出现少量腹水，还可引起肠粘连、。后者为持续性腹部、发热、及的症状，以及肠或肠、出血性炎和，重时还可有肠段坏死。1.10.3.8.4 胰腺炎较少见。红斑狼疮性多由血管炎引起，此类患者大都有典型的皮肤血管炎表现以及雷诺现象；临床表现可不典型，血、恢复较慢，可在症状完全消失、学检查完全恢复后而血、尿淀粉酶仍不恢复。红斑狼疮性胰腺炎几乎都为轻型（水肿性），可发展为慢性，重型（出血坏死性）罕见。1.10.3.9 神经精神系统往往在急性期或终末期出现症状，少数作为首发症状表现。可呈现为各种障碍如躁动、、猜疑、、等。也可以出现多种神经系统症状，如受累，常见的有颅压增高、、脑炎、、及等，并出现相应症状如、恶心、呕吐、、、、、，病变严重时可导致死亡。颅神经亦可受累，常见的为Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ对神经，周围神经病变少见。1.10.3.9.1 神经系统常见，其次为、颅神经麻痹、周围神经病变等。血清中、抗抗体以及α干扰素增高与狼疮性脑病有关。脑脊液中细胞数、蛋白、抗核抗体、IgG和免疫复合物水平升高、C4和水平降低对诊断狼疮性脑病有帮助。在活动性狼疮性脑病时约80%都显示异常，呈弥散性慢波节律，如有癫痫时则呈局灶性棘波、尖波或慢波。1.10.3.9.2 精神障碍主要表现为：A.样反应，以最多见。B.器质性脑病综合征。C.障碍和神经反应，多表现为，反应淡漠，，有倾向。糖皮质激素的治疗也会引起精神症状，但主要表现为欣快、、以及焦虑等。磁共振（）检查对早期诊断很有意义。MRI可发现无临床症状和体征的系统性LE患者有脑缺血或灶，尤其是在抗心磷脂抗抗体阳性和有皮肤血管炎的患者中；MRI显示弥漫性脑部病变，往往会出现精神症状。1.10.3.10 眼约20%～25%病人有眼底变化，包括眼底出血，乳头水肿，视网膜渗出物有卵圆形的白色混浊物，是继发于小血管闭塞引起的视网膜神经变性灶，一般可逆。其他有体内出血、等。1.10.3.11 其他系统性LE可以和其他典型结缔组织病如皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎等重叠，或先后发病。有报告与结缔组织近缘疾病如干燥综合征，重叠，还可以合并其他自身免疫性疾病如症、、天疱疮和等。1.10.4 药物性LE药物性LE是药物诱发的在临床表现与血清学反应上与自发的系统性LE极为相似的综合征。其临床特点为：症状和实验检查的异常是可逆的，停药后可自行消失；症状较轻，以全身症状、关节炎、浆膜炎为主要表现，也可有肝功能异常、肝脏肿大和皮疹，但肾脏、中枢神经系统和血液系统很少累及；发病年龄大于自发性系统性LE，以中老年为主；血清学检测除有抗核抗体外，90%以上的药物性LE可检测到。虽然有报道30余种药物可诱发红斑狼疮，但已确定并在临床上广泛应用的有、、异烟肼、氯丙嗪、以及、（）和口服避孕药等。1.11 LE的并发症1.急性狼疮肺炎，并发肺出血或发展成成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。2.狼疮性腹膜炎和狼疮性血管炎，可出现肠穿孔或肠麻痹、出血性回肠炎和肠套叠，重时还可有肠段坏死。1.12 LE的诊断1.12.1 皮肤型LE的诊断诊断皮肤型LE根据临床表现、组织病理；急性皮肤型LE、亚急性皮肤型LE和部分盘状LE还可根据自身抗体的检测。1.12.2 系统性LE诊断标准系统性LE临床表现复杂多样，几乎各种自身免疫性疾病的临床表现均有可能在系统性LE发生。多数系统性LE呈隐匿起病。可有发热、关节肿痛、、光过敏、皮疹等。其中颜面部蝶形红斑是系统性LE特征性的改变。其他表现常与其他结缔组织病重叠。疾病早期出现多系统受累（具备上述两个以上系统的症状）是系统性LE的诊断要点。系统性LE的诊断是排除性诊断，迄今尚无诊断标准。目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的系统性LE分类标准诊断。符合该分类标准的11项中4项或4项以上者，在除染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断系统性LE：1.颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位。2．盘状红斑& 片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。3．光过敏& 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。4．口腔溃疡& 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。5．关节炎& 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液。6．浆膜炎& 胸膜炎或心包炎。7．肾脏病变& &0.5g/24小时或（+++）、或管型（红细胞、、颗粒管型或混合管型）。8．神经病变& 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。9．疾病& 或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。10．免疫学异常& 抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或阳性。11．抗核抗体& 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。1.12.3 系统性LE活动性评价用“积”评价系统性LE是否活动，根据“积分”来判断疗效，尤其是与继发感染鉴别，有一定实用性。评价系统性LE活动程度的“积分法”很多，其中的“Out积分法”较为简便，易于应用（表3）。1.12.4 实验室检查1.12.4.1 皮肤型LE的实验检查1.12.4.1.1 与诊断急性皮肤型LE和盘状LE有关的免疫学检查由于急性皮肤型LE都伴随于系统性LE，是系统性LE的最常见损害。部分盘状LE也是系统性LE的症状之一，所以抗体谱都与系统性LE相同（参见“与诊断系统性LE有关的免疫学检查”）。1.12.4.1.2 与诊断亚急性皮肤型LE有关的免疫学检查抗Ro和抗La抗体可分别在60%和40%的亚急性皮肤型LE患者中出现，尤其是60kD的抗La抗体对诊断最有意义。免疫荧光抗核抗体也可阳性。1.12.4.2 系统性LE的实验检查1.12.4.2.1 与诊断系统性LE有关的免疫学检查红斑狼疮细胞Hargraves（1948）首先在骨髓中发现，Haserick（1949）从外周血中找到红斑狼疮细胞。miecher（1954）证明LE细胞因子为一种抗核因子，是一种，现已明确形成红斑狼疮细胞需要4个因素：①红斑狼疮细胞因子，是一种，存在于外周血、骨髓、心包、胸腔和、疱液和脑脊液中，其相应抗原为一复合物，此抗原存在于内；②受损伤或死亡的细胞核，无种属和+器官特异性，即人或动物的各种器官的细胞核均可与红斑狼疮细胞因子起作用；③活跃的，一般为中性粒细胞；④补体：在吞噬时需要补体的参与。红斑狼疮细胞形成的过程首先为红斑狼疮细胞因子与受损伤或死亡的细胞核起作用，使细胞核胀大，失去其结构，，变成均匀无结构物质，所谓“匀圆体”破裂，匀圆体堕入血液，许多吞噬细胞聚合来吞噬此变性的核，形态花瓣形细胞簇，随后此变性核被一个吞噬细胞所吞噬，就形成所谓红斑狼疮细胞，补体参与起促进约90%～70%活动性系统性LE患者，红斑狼疮细胞检查阳性。其他疾病如硬皮病、类风湿性关节炎等中约10%病例可查见该细胞，此外，慢性活动性肝炎、如普鲁卡因酰胺及肼酞嗪（肼苯哒嗪）等引起也可阳性。虽然活动性系统性LE血中可出现红斑狼疮细胞，但由于在检测时受多种因素的影响，实际检出率并不高。但在无条件检测自身抗体时仍可继续此细胞的检测。抗核抗体试验（ANA）ANA是针对自身各种细胞核成分产生相应抗体的总称。本试验敏感性高，特异性较差，现象作为性试验，一般采用间接免疫荧光法检测血清ANA，以印片作底物，亦有采用Will-2细胞，Hep-2细胞等作底物，约80%～95%病便ANA试验阳性，尤以活动期为高，反复测定累积阳性率更高。血清ANA≥1：80，意义较大，效价变化基本上与临床病情活动度相一致。荧光可见周边型、均质型和斑点型，偶见型。另有5%～10%病例，临床症状符合系统性LE，但ANA持续，有其它免疫学特征，可能是一个亚型。根据已在临床上运用的免疫荧光（IF）、对流免疫（CIE）和免疫印迹（IBT）等方法，在系统性LE中可检出十余种ANA。常规用于临床诊断的有：IFANA：在荧光下ANA可被分为4型：均质型、斑点型、膜型及核仁型。前3型常在系统性LE中出现，其滴度≥1∶64时有诊断意义。IFANA在系统性LE所有的免疫学检查中敏感性最高，阳性率可达90%以上，但特异性较差，其他CTD和疾病甚至正常人中均可出现阳性，但系统性LE的滴度特别高，可作为诊断系统性LE的重要指标。抗DNA抗体：该抗体分为天然（双链）DNA（ds-DNA）和变性（单链）DNA（ss-DNA）。以绿蝇短膜虫（Crithidia luciliae）或马疫（Trypanosoma equiperdum）或伊氏椎虫（Trypanossma evansi）作底物，采用间接免疫荧光法检测抗ds-DNA抗体，在系统性LE活动期其阳性率可高达93%～100%。然而放射免疫法检测其阳性率为60%～70%，抗ds-DNA抗体荧光核型显示周边型最具特异性，提示患者常有肾损害、预后差。在缓解期，其阳性率下降以转，终末期患者亦可阴性。抗ss-DNA抗体特异性差，除系统性LE外在其他弥漫性结缔组织疾病中亦可见到。有学者对51例系统性LE患者和660例其他自身免疫病的抗ds-DNA抗体进行检测，结果50/51的系统性LE有抗ds-DNA抗体，而其他自身免疫病中1/660阳性，显示抗ds-DNA抗体有很高的特异性，是系统性LE的“标记抗体”，较高滴度的ds-DNA抗体可视为诊断系统性LE的依据。而ss-DNA抗体缺乏特异性，对诊断无意义。有资料显示抗ds-DNA抗体与肾脏、心脏受累和肾小球瘢痕形成密切相关，而与中枢神经系统、血液系统和肌肉的受累无关，但也有资料和实验显示并非如此，有抗ds-DNA抗体者肾脏等脏器损害并非很严重。检测ds-DNA抗体的方法有多种，但稳定、能重复的仅有（）法，又称Farr法。抗ENA（可提取性核抗原）抗体抗原从小牛或兔胸腺中撮，采用或对流免疫电泳检测，近年亦有用检测的，抗ENA抗体中主要包括抗Sm和nRNP等七种抗体，mRNP或U1RNP抗原为七种分子量不同的（12-68KD）与U1RNA（U为尿嘧啶核苷酸）结合的复合物；而Sm为同样七种蛋白质与U2、U1、U4、U5、U6RNA所形成的复合物；抗Sm抗体在系统性LE的阳性率为20%～25%，为系统性LE的标记性抗体，常和抗ds-DNA抗体伴随出现，与疾病活动性无关，可作为回溯性诊断的参考指标；抗U1RNP抗体可在多种结缔组织病中出现，其高效价除发生在系统性LE外，常是诊断的重要血清学依据。ENA抗体中与系统性LE关系密切的有以下4种：A.抗Sm抗体：Sm抗原中的主要蛋白组分有SmB/B＇（28kD、29kD）和SmD（13.5kD），其中抗SmD抗体最有特异性，而SmB/B＇在抗原序列上与RNP（核糖核蛋白）相近似，抗RNP抗体在（MCTD）性率最高。免疫印迹（IBT）法检测抗Sm抗体时13.5kD总是与28kD、29kD伴随，而28kD、29kD抗体可单独出现。只有13.5kD与28kD、29kD同时出现时才能确定“抗Sm抗体阳性”。抗Sm抗体是系统性LE的“标记抗体”，仅在系统性LE患者中能检测到，有很高的特异性，但仅有不到1/3的患者出现此抗体。较早的研究认为单独出现Sm抗体肾脏与中枢神经系统的损害要比dsDNA抗体轻。20世纪90年代对Sm抗体的研究观察到抗Sm（抗SmB/B＇）、抗ds-DNA抗体与抗心磷脂抗抗体（ACL）有一定的相关性，即在系统性LE患者中ACL抗体阳性者伴有抗Sm和抗dsDNA抗体的比率要显著高于CL阴性者。抗Sm抗体与光敏感有关，抗Sm阳性的系统性LE患者皮肤最小红斑量要明显低于抗Sm阴性者。还有研究发现抗SmD（抗SmD183-119）抗体与疾病活动相关，急性发病、伴有关节炎、蝶形红斑、、浆膜炎和肾炎者其抗Sm抗体滴度特别高，抗体滴度随症状好转而下降。B.抗核糖核蛋白（RNP）抗体：RNP抗原的主要蛋白组分为U1-70kD、U1-A（32kD）及U1-C（17.5kD）。IBT法检测时29kD、28kD可伴随以上条带同时出现；如果IBT法检测单独出现29kD、28kD时不能简单确定为“抗Sm抗体”或“抗RNP抗体”，应根据CIE的电泳结果。因此，对各种ENA抗体的检测不应仅用一种方法，而应采用IBT与CIE两种方法。抗RNP抗体出现在30%以上的系统性LE患者中。该抗体出现一般预示预后较好，肾损害轻。C.抗Ro（SS-A）和抗La（SS-B）抗体：通常采用对流免疫检测，近亦可用免疫印迹法测定。用前法检测抗Ro/SS-A抗体阳性率为30%～39%，抗La/SS-B为13%；两种抗体对干燥综合征和系统性LE合并干燥综合征以及亚急性皮肤型LE呈高阳性率和重要参考价值。抗Ro/SS-A抗体是新生儿LE的重要血清学标记 ，与光敏感相关。抗Ro/La抗体更多出现于亚急性皮肤型LE（亚急性皮肤型LE）、干燥综合征（SS）和新生儿LE（N红斑狼疮）以及先天性中。Ro蛋白抗原有60kD和52kD 2种，60kD的抗体在亚急性皮肤型LE中多见，52kD的抗体多出现于SS中。La蛋白抗原主要是48kD。此两种抗体（或1种）在系统性LE中出现时多伴有SS。在临床上观察到凡是抗Ro或La抗体阳性的系统性LE其预后较好；也有报道ANA与抗Ro抗体同时出现易合并血管炎和肾炎，而ANA与抗La抗体、抗RNP抗体同时出现时则临床症状轻微。皮肤狼疮带试验（LBT）应用直接技术检测皮肤免疫荧光带或狼疮带，即用直接免疫荧光（DIF）在真皮表皮连接处见到Ig和补体的带状沉积，主要为IgG，其次为IgM、IgA。LBT皮损处阳性率在急性皮肤型LE、亚急性皮肤型LE和盘状LE均为90%左右，但正常皮肤系统性LE的阳性率为50%～70%，而盘状LE为阴性。如盘状LE的正常皮肤LBT为阳性，则提示可转化为系统性LE。一般于前臂伸侧或屈侧正常皮肤处取材，前者阳性率高，后者阳性率低，但因伸侧与阳光接触，有时会有假阳性。如于臀部等皮肤非暴露部位取材其阳性率最低，但对系统性LE最有诊断价值。对那些临床和实验室表现都不特异的病例，非皮损处LBT阳性是一个非常有用的诊断。曾凡饮等采用1M.Nacl分离人皮肤DIF法对系统性LE患者进行狼疮带的研究，发现本法的阳性率达90.9%，以Ig沉积于真皮侧最为常见，其次为沉积于真表皮两侧，而未见单纯于表皮侧的病例，荧光形态以线状多见，少数为颗粒太。近来张学军等采用热分离表皮真皮法在5例大疱性系统性LE中有3例血管结合在真皮侧，另2例与真皮侧，表示出抗体异质性。1.12.4.2.2 与判断系统性LE病情有关的实验检查以下实验检查仅有助于判断系统性LE是否活动，了解脏器损害程度，无助于诊断。血沉：增快，在活动时可＞100mm/h，是判断系统性LE活动与否的重要指标。如在系统性LE治疗过程中出现血沉又复增快时需与感染区别。血清蛋白：降低，在有严重肾损害时可很低；γ和α2球蛋白升高，、和冷凝集素均可增高；IgG、IgM、IgA及在活动期时可有不同程度的升高，尤其是IgG最为显著。血清补体：总补体和C1、C3、C4、C2及C9在活动时降低，有时下降程度与病情相一致，尤其是在有肾损害时。但有些先天性补体缺陷的患者易患系统性LE，其特点是皮肤损害重而肾损害轻。（CIC）：CIC在活动时升高。由于影响CIC检测结果的因素较多，而目前大都采用（）沉淀法，其结果不稳定，所以对系统性LE病情判断的意义不大。（RF）：约1/3以上的系统性LE患者可阳性，但滴度不高。RF滴度的高低是系统性LE与类风湿关节炎在实验诊断上的重要区别之一。细胞免疫功能测定：淋巴细胞转化试验（PHA-）、（）、链球菌和（-SK）皮试往往阴性。T细胞亚群检测：采用荧光技术示活动性病例中总T细胞（CD3）和抑制性T淋巴细胞（CD8）明显降低，辅助性T细胞（CD4）/抑制性T细胞（CD4）（CD8）比值增高，随着治疗病情稳定，T抑制细胞恢复正常，T辅助细胞降低，两者比值恢复或低于正常。（NK）：采用酶（LDH）释放法检测NK活性结果示活性显著降低，在活动期更为显著。：采用自身或同种的白细胞进行皮试，75%系统性LE病例阳性。采用小牛核蛋白作皮试，84%（21/25）阳性。采用小牛胸腺中脱氧核糖核酸作皮试，48%（12/25）阳性。采用小牛胸腺中组蛋白作皮试，92%（23/25）阳性。毛细血管镜检查：于系统性LE患者手指甲皱和中可见多样形成的障碍，表现为：①袢增多，微血管张力较差，微血管扩张尤以静脉管扩张较突出，甚至有巨血管出现；②微血流障碍，如血色暗红，微血管袢顶，袢内聚集、流速减慢或瘀滞；③微血管周围有渗出和出血。这些微循环障碍导致血流瘀滞和血细胞聚集异形微血管、巨形微血管和扩张膨大微血管，皆可形成微血管周围的渗出和出血，同时又可进一步发展形成血流的泥化，甚至有微血栓产生，造成恶性。测定：呈显著异常，如、还原粘度，粘度增加，这些提示血粘度的增加，血液流动性的下降；延长，血沉快，增大，一致表明的增加，但血细胞压积普通稍低（贫血）；血中纤维蛋白原增高，血液粘聚性增加，导致血流缓慢，为提供理论基础。1.12.5 辅助检查组织病理：3种红斑狼疮特异性皮损在组织上的诊断价值盘状LE＞亚急性皮肤型LE＞急性皮肤型LE。盘状LE、亚急性皮肤型LE和急性皮肤型LE共同的病理学改变是：不同程度的过度角化，基底细胞液化、变性，真肿，真皮-表皮交界处的单核细胞浸润可延伸至真皮。但在亚急性皮肤型LE中，基底细胞变性可以是灶性的，而液化更显著，真皮浅层单核细胞浸润可使真-表皮交界不清楚，少数还能见到表皮坏死。细胞浸润通常局限于血管周围和真皮上1/3的附件结构，表皮可有轻度萎缩。有时真-表皮交界处的液化变性会产生囊泡样改变，这在环形亚急性皮肤型LE活动性皮损的边界处特别明显，有学者认为这类患者有HLA-DR3表型和抗Ro抗体。盘状LE的过度角化更严重，附属器的单核细胞浸润更为明显，毛囊质栓形成，在真皮还可见噬黑素细胞。1.13 需要与LE鉴别的疾病以下是在临床工作常会遇到，易发生混淆的疾病和症状，因其处理方法不同甚至截然，故需认真鉴别。1.13.1 皮肤型LE的鉴别发生于面部的急性皮肤型LE和盘状LE需与鉴别，后者除与前者一样有红斑性皮损外，还伴有、皮肤呈油性，皮损还可发生于，而红斑狼疮性皮损一般不累及鼻尖；播散性盘状LE需与鉴别，后者关节症状明显，且可导致畸形，皮损以丘疹、结节为主，组织病理示；亚急性皮肤型LE还需与寻常性银屑病鉴别；慢性皮肤型LE中的冻疮样狼疮还需与冻疮、多形红斑鉴别。1.13.2 系统性LE的鉴别系统性LE诊断之前需要与混合性结缔组织病、类风湿关节炎、干燥综合征、自身免疫性相鉴别诊断。1.13.2.1 临床症状的鉴别①关节炎：临床上常将系统性LE特有的指关节半脱位和挛缩（Jaccord综合征）与类风湿关节炎的手畸形混淆，两者在外观上较难区别，但后者的X线显示相互堆积，，掌指关节和近端指间关节间隙消失；损害局限于节，全身症状轻或无；血清学检查也有助于鉴别。②浆膜炎：系统性LE往往表现为多浆膜炎（心包、胸膜），即使单纯性胸膜炎也以双侧为多；感染引起的浆膜炎多为单浆膜炎（心包炎或胸膜炎）；肿瘤性胸膜炎与感染性胸膜炎都以单侧为多，可伴有疼痛，肿瘤性积液可呈血性，还可找见肿瘤细胞，感染性可从穿刺液中培养出；低蛋白血症引起的多浆膜腔积液都见于疾病后期，不难鉴别。③：狼疮性腹膜炎和狼疮性肠系膜血管炎可酷似腹膜炎，与急腹症较难区别，会误行。对育龄期女性出现高热、皮疹或关节痛、外周血白细胞不升高或降低的急腹症患者都应排除是否为狼疮性腹膜炎或狼疮性肠系膜血管炎。④全血细胞减少：组织细胞增生症中的“”和“”都可有类似于系统性LE的突然起病、高热、血管炎样皮损、出血倾向和全血细胞减少，但这两种疾病都还有纤维蛋白原的严重降低，骨髓和皮肤病理、血清学检查可资鉴别。1.13.2.2 免疫学检查的鉴别IFANA是诊断系统性LE的重要免疫学依据之一。但ANA并非仅出现在系统性LE等结缔组织病中，在老年人、感染性和肿瘤性疾病中也可出现ANA。如慢性活动性肝炎的患者除ANA阳性外还可出现关节痛、血细胞减少、皮疹与口腔溃疡、蛋白尿以及低蛋白血症引起的浆膜腔积液，完全符合系统性LE的诊断要求，但ANA滴度很少会＞1∶64；近来有报道细小病毒19感染会出现典型的系统性LE表现（高热、蝶形红斑、关节炎、蛋白尿、浆膜炎等多脏器损害和ANA等自身抗体高滴度阳性），按系统性LE治疗后较快恢复。器官非特异性自身抗体的检测方法与临床意义见表4。1.14 LE的治疗方案LE的治疗原则：个体化。迄今为止，红斑狼疮的治疗尚无固定的模式，治疗方案的选定要因人、因何脏器损害、因病变程度而定。尤其是对系统性LE应以尽可能少的糖皮质激素（以下简称激素）等免疫抑制剂达到控制病情的目的。1.14.1 皮肤型LE治疗原则上皮肤型LE不系统应用激素，系统治疗以为首选。（1）慢性皮肤型LE：局限性盘状LE可外用激素霜剂或，封包疗法效果更好；（Chloroquine，CQ）0.25g/d或羟氯喹（HCQ）0.2～0.4g/d口服，为减少氯喹/羟氯喹（CQ/HCQ）在视网膜的可每周服5天，停2天；如疗效不佳，还可采用局部激素注射。播散性盘状LE除外用药物外需口服氯喹（CQ）或羟氯喹（HCQ），经氯喹（CQ）或羟氯喹（HCQ）治疗无效可改用（沙利度胺），75mg/d，最高可150mg/d。红斑狼疮P的治疗可局部注射激素并联合以上1种药物。（2）亚急性皮肤型LE与盘状LE不同的是亚急性皮肤型LE必须系统用药。首选氯喹（CQ）或羟氯喹（HCQ），如氯喹（CQ） 0.5g/d，后改为0.25g/d；羟氯喹（HCQ） 0.4g/d。虽然亚急性皮肤型LE的发病较盘状LE急，但经抗疟药治疗后均能较快恢复。如有中度以上热和全身症状较重时可予以小剂量激素。（3）急性皮肤型LE：急性皮肤型LE多为系统性LE的皮肤表现，其治疗参见“2.系统性LE”。1.14.2 系统性LE的治疗对全身症状轻、仅有皮疹、关节炎、轻度胸膜炎的系统性LE患者可激素，仅用抗疟药和非类解热（NSAIDs）治疗（表4），但对全身症状重、有明显脏器损害的患者则必须用激素和（或）其他药物。1.14.2.1 非甾体抗炎药用用于控制关节炎、浆膜腔积液。，25～50mg，一日3～4次。1.14.2.2 抗疟药抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感。氯喹，0.25g，一日1次。服用氯喹应眼部损害，有心脏病史者慎用或禁用。1.14.2.3 糖皮质激素糖皮质激素是治疗系统性LE的首选药。适用于急性活动性病例。，一日0.5～1mg/kg，晨起；如有发热也可分2～3次服用。病情稳定后2周，开始以每1～2周减10%的速度缓慢减量，减至泼尼松一日0.5mg/kg，减药速度按病情适当调慢；维持剂量泼尼松一日5～10mg。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。一般情况下，除少数轻症病例外，建议加用免疫抑制剂联合治疗。狼疮危象，如狼疮脑病、急进性狼疮肾炎、严重的溶血性贫血、、严重狼疮性肺炎等危急情况，需要采用大剂量冲击治疗，以及针对受累脏器的对症支持治疗，以帮助患者度过危象。除严重的血液系统损害和中枢神经红斑狼疮需要大剂量激素（≥60mg/d的泼尼松）外，一般采用泼尼松0.5～1.0mg/（kg·d）或相当此剂量的其他激素，以能否有效控制发热作为制定激素剂量的标准。当急性活动性系统性LE在临床和实验室指标如发热、血沉、贫血和粒细胞减少、血小板减少及蛋白尿等得到良好控制后（约2～4周）即应考虑减药。开始时可快些，当减少至初始剂量的1/2时应缓慢。如有活动倾向如血沉增快、关节疼痛及原有脏器损害加重时应即时加量，至少增加1/3量。如明确活动应加1/2量或恢复原治疗剂量或更高。多数患者经6～12个月后可减至15mg/d以下，然后以最小剂量5～10mg/d维持。在疾病活动期以中大剂量激素治疗时最好按1天3次给药为佳，尔后减少给药次数，至稳定期时1天1次给药乃至隔天给药。对经一般剂量治疗无效或起病初始就很急重的系统性LE如有严重的中枢神经红斑狼疮、血液系统损害时可采用甲泼尼龙（MP）静脉“”，以MP0.5～1.0g/d静滴，连续2～3天或隔天1次连续2～3次为一疗程。但本疗法的多，尤其是感染严重而难治，因此有感染可能或全身情况差者不宜采用。对一般系统性LE患者切不能选择“MP冲击疗法”。1.14.2.4 细胞毒药物常用的细胞物见表5。免疫抑制剂，口服、静脉注射均可，常用剂量为：环磷酰胺，每次100mg，每周2～3次，或环磷酰胺，每次400mg，静脉注射，每1～2周1次。对于狼疮肾炎和血管炎患者也可给予环磷酰胺冲击治疗：0.5～1.0g/m2体表，加入250ml中静脉滴注，每3～4周1次。病情缓解后，延长用药间隔至约3个月1次维持1～2年；，7.5～15mg，每周1次；，50～150mg，一日1次；多用于重症患者，常用剂量3～5mg/（kg·d），分两次服，维持剂量2～3mg/（kg·d）。免疫抑制剂用药期间应注意检查、肝肾功能，环孢素使用期间还需注意和血钾情况。由于系统性LE多为育龄期妇女，对有生育要求者，应注意环磷酰胺可引起性腺抑制，导致。环磷酰胺（CTX）静脉冲击治疗对减少蛋白尿、恢复肾功能、降低肾纤维化的发生率具有肯定的疗效，而且对各种类型的血管炎及其他脏器损害特别是中枢神经红斑狼疮的治疗有效。其方法为：按0.6～1.0g/m2体表面积的CTX加入5%葡萄糖生理盐水（250～500ml）中滴注，每月1次，连续3次后如有效改为每2～3个月1次，连续3～6次。如有粒细胞减少、感染、和严重脱发时停用；伴有严重心肌病变和障碍时应慎用。（，CB1348）在所有细胞毒药物中骨髓抑制和脱发的副作用最轻，但疗效相对亦差。环孢素（CsA）对骨髓无明显抑制作用，但肾功能不全、高血压的发生率高，当较用药前增加30%或血压升高应停用或减量。CsA一般在用药1个月后起效，稳定3个月后每隔1～2个月每天按1kg体重减少0.5～1.0mg以求得最低维持。如治疗1～2个月后无效可每月增加0.5～1mg/（kg d），至每天≥5mg/kg时如仍无效应停用，因环孢素（CsA）的副作用与剂量相关。（）对系统性LE严重的血小板减少有效，其用法为长春新碱（VCR）2mg/m2体表面积，每周1次，连续4次为1疗程。硫唑嘌呤（AZA）对自身免疫性贫血效果优于其他细胞毒药物，50～100mg/d。总之，细胞毒药物对单用激素治疗无效或对有激素证的患者（如合并、高血压、道溃疡、无菌性骨坏死等）具有治疗作用。细胞毒药物更重要的作用是在与激素合用的情况下能显著提高治疗效果，降低激素用量，减少激素副作用的发生。越来越多的资料显示“CTX冲击疗法”无论是对狼疮性肾炎还是对急性狼疮性肺炎、狼疮性腹膜炎和肠系膜血管炎、狼疮性中枢神经系统损害（均需排除抗磷脂抗抗体抗体综合征引起的梗死）的疗效均优于“MP冲击疗法”，疗效提高，副作用减少。1.14.2.5 植物药，10～20mg，一日2～3次。1.14.2.6 其他疗法①免疫疗法和全身性淋巴放射治疗可试用于一些难治性系统性LE。②大剂量静脉免疫球蛋白注射[0.4g/（kg d），连续3～5天]对系统性LE有辅助治疗作用。主要用于顽固、难治的血小板减少和并发感染的治疗与预防。③：30～60mg/d，对狼疮性肾炎有较肯定疗效。由于系统性LE患者多为青年，雷公藤会导致停经甚至和男子，影响，应尽量避免使用。1.14.2.7 系统性LE合并妊娠的治疗当患者在病情稳定1年左右、细胞毒药物停用半年以上、不服用或仅服用小剂量糖皮质激素（＜15mg/d）维持的情况下可允许患者。如发生预料外妊娠，则应从孕妇、胎儿各方面考虑，不应一味强调，因人流本身也会诱发狼疮活动。系统性LE妊娠的风险在于妊娠末3个月、产后及妊娠初期易引起病情活动。胎儿方面易引起、、及小样儿，但如控制得当可大大减少发生率。由于胎盘能产生11-β-脱氢酶，该酶能将进入胎盘的泼尼松氧化成无活性的11-酮形式，对胎儿无甚影响，因此对孕妇应选用泼尼松。为防止和情变化，妊娠时仍应继续服泼尼松。其剂量为：病情稳定时仍服原维持量，妊娠时出现活动则根据病情加量至足以控制病情。及产后有以下2方案供选择：①分娩前泼尼松剂量加倍，至产后1个月后病情仍稳定渐减至维持量；②分娩前MP 60mg（或200mg）静滴，产后第5天MP 40mg（或氢化可的松160mg）静滴，第3天恢复产前剂量，至少泼尼松10mg/d维持6周。总之，不论分娩前病情活动与否、激素用量多少，分娩时加大激素量是必要的。因不能被胎盘酶所氧化，能影响胎儿，故不宜采用。对已妊娠或准备妊娠者应避免使用细胞毒药物、雷公藤、沙利度胺、NSAIDs类药物，以免产生畸胎或影响母体卵巢功能。1.14.2.8 系统性LE的心理疗法越来越多的研究表明，系统性LE患者的状况直接影响病情的演变及治疗效果。影响系统性LE患者心理状况的因素很多，主要有年龄、程度、家庭关系、收入、婚育等。研究者发现21～30岁之间、文化程度低、家庭关系不融洽、低收入、未婚（育）的女性患者心理负担最重。的波动等精神因素已被确定为系统性LE患者的发病和病情反复的诱发因素之一。人的情绪可直接影响免疫系统，而系统性LE是一种自身免疫性疾病，免疫功能紊乱是其发病机制之一。患者心理状况不稳定，可导致病情不稳定，直接影响治疗效果，常形成恶性循环。因此，应成为系统性LE中不可忽视的一部分。包括医生应了解心理应对技巧，耐心细致地向患者讲解有关疾病知识，解除患者对疾病的和对药物副作用的担心等，说明治疗方案的有效性，建立患者对治疗的信心。1.14.2.9 系统性LE治疗中需注意的问题①各种自身抗体包括IFANA、抗Sm、抗dsDNA等都是诊断系统性LE的“标记”，虽然有时抗体滴度与疾病活动度有关但决非制定治疗方案的依据和判断疗效的指标。对单有自身抗体阳性而无明显脏器损害者并不需要激素治疗，但应随访观察。②系统性LE死亡的前3位原因是：感染、肾功能衰竭、冠状动脉粥样硬化。糖皮质激素的长期、大剂量应用均与以上原因有关。临床上真正死于系统性LE原发病变的远低于继发病变，因此切忌盲目使用激素和随意增大激素剂量或使用“冲击疗法”。对适量激素治疗无效的病例应及时分析原因，加用细胞毒类药物或采用其他方法。③由于系统性LE多伴有白蛋白丢失、肝功能障碍和使用蛋白的糖皮质激素，因此应加强支持疗法，注意纠正低蛋白血症。注意和。还应注意激素、细胞毒药物的各种产生，采取相应预防和治疗措施。如为防止和股骨头无菌性坏死的发生可在给激素的同时补充钙剂和3。④在系统性LE治疗过程中有两个症状最难鉴别——高热和精神症状。如判断失误加大激素用量则预后极差。如已较长时间接受较大剂量的激素治疗后出现高热，应首先考虑感染，尤其是结核菌、和各种的感染，务必进行充分检查、仔细鉴别；狼疮性发热晚处理数天对患者无甚影响。个别患者对激素相当敏感，尤其是地塞米松，经数天治疗后就会出现多语欣快、焦虑甚至类似精神分裂症的表现，在出现这些症状前都有2～3天以上的彻夜不眠。因此，对应用激素后有困难者必须通过药物强制睡眠。切不能轻易地将精神症状归于“狼疮性脑病”，使用更大剂量的激素。1.15 LE的预后系统性LE急性型起病急骤，出现高热、乏力、肌痛等全身症状，颜面红斑显著（有些可无皮疹）、伴有严重中毒症状，同时多种脏器受累，迅速发展，出现功能衰竭、预后差，目前临床已较少见；亚急性型起病缓慢，早期表现多为非特异性症状，可有发热、中等度全身症状，多种脏器受损，实验室检查异常，病程反复迁延，时轻时重，慢性型指盘状损害，起病隐袭，病变主要局限于皮肤而累及内脏少，病程进展缓慢，预后良好。肝脏病变，肝功能在红斑狼疮的其他脏器的损害均得到控制后仍无好转，预后差。狼疮性肾炎的预后与组织病理分型有关，其中的Ⅳ型弥漫增殖性狼疮性肾炎的预后最差。另系统性LE目前尚无法根治，然随着诊治水平的提高，中层得的预后已有了很大的改善。Kellum和Haserick（1964）报告299例，系统性LE患者的1年、5年和10年生存率分别为89%、69%和54%，病死率为38.8%。Estes和Christian（1971）报导150例，随访年，5年存活率为76.9%，病死率为36%。70年代，Dubois报告生存率已上升为96%、67%、57%。Ginzler（1982）报导的生存率已达91%、77%、71%；Aigswaak（1989）报告10年生存率高达87%，陈顺乐等对50例系统性LE进行了为期10年的随访以确诊时间计算，其1年、5年和10年生存率分别为98%、86%、76%。上医大华山医院对近32年随访到566例系统性LE患者，以发病时间为计算，其1年、5年初和10年生存率分别为93%、73%和60%，80年代以后发病的病人，其生存率明显较50年代和60年代者的高。从23年（）752例系统性LE住院病例中，病死率为16.22%，发病3年内病死率最高，以后逐年下降，其中死于系统性LE本身病变者占48.18%，尿毒症占第一位，心力衰竭其次，中枢神经系统病变再其次；而由各种并发症死亡者占51.82%，较直接病变致死的要高，其中尤以死于各种继发感染和和的为多。Baum和Ziff报导对系统性LE患者注射抗原产生抗体的效应较对照组显著低下，此外尚报导有有吞噬功能缺陷，白细胞趋化性减低，存在淋巴细胞毒性血清因子，型障碍，细胞免疫选择性缺陷等免疫学缺陷，导致对抵御细菌和真菌等感染的能力较差；皮质类固醇的应用亦能影响机体对感染的抵抗力，皮质类固醇的应用时间和剂量与感染率呈直线关系？在泼尼松剂量每日30mg以上成急遽上升。此外，值如超过21.4mmol/L，能使患者体液和延迟阻抑而易于感染。皮质类固醇本身尚能引起化道出血肠穿孔引起死亡。此外，有的系统性LE患者早期出现的症状千变万化，尤其无皮肤损害的病例，容易误诊，随着免疫学的进展，临床对本病诊断警惕性提高，使能早期诊断，合理治疗，无疑今后会显著提高本病的存活率。1.16 LE的预防1.16.1 去除可能的诱因对可诱发系统性LE的药物要慎用及合理应用；避免曝晒日光，必要时可用防光剂如3%软膏、5%二氧化化钛霜等。1.16.2 保持乐观情绪正确疾病，树立战胜疾病的信心，注意劳逸结合，加强营养，预防感染。1.16.3 患者应节育活动期需避免妊娠，若有肾功能损害或多系统损害者，宜争取早做治疗性流产。1.16.4 早期诊断参照“诊断要点”。1.16.5 早期治疗（1）盘状LE：可服用抗疟药如氯喹（0.25～0.5g/d）、、、、雷公藤制剂等，可外用适当的皮质类固醇激素制剂。（2）亚急性皮肤型LE：可参见轻型系统性LE的治疗。（3）系统性LE：①轻型：可用非甾体类抗炎药如类、（）等。如皮疹明显可用氯喹，也可用小剂量皮质激素如泼尼松15～20mg/d和六味地黄丸、昆明山海棠或雷公藤制剂等。②重型：A.皮质激素：是目前治疗严重型自身免疫性疾病的首选药物。剂量大致为相当于泼尼松每天每公斤体重1mg。在治疗过程中要注意用量足、疗程够、减量慢。B.免疫抑制剂：具有抗炎和免疫抑制作用，与皮质激素有，可减少皮质激素用量及减轻其副作用。常用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤，剂量为每天每公斤体重1～4mg。C.：通过提高抑制性T淋巴细胞功能，减轻B淋巴细胞功能的亢进，从而减少抗体形成。可在病情缓解期使用。常用的有、、等。D.：对进行性多器官受损，活动性肾炎及中枢神经受累等严重患者可用此法，以清除血浆中的自身抗体及免疫复合物等有害成分，使病情暂时缓解。E.疗法：主要根据中医进行施治，也可选用雷公藤、昆明山海棠等药。1.17 相关药品胶原、肿瘤坏死因子、氧、组胺、氢氯噻嗪、、磷脂、核糖核酸、干扰素、葡萄糖、、普鲁卡因胺、异烟肼、氯丙嗪、甲基多巴、青霉胺、甲巯咪唑、聚乙二醇、氯喹、羟氯喹、沙利度胺、泼尼松、甲泼尼龙、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、、环孢素、长春新碱、硫唑嘌呤、氢化可的松、、地塞米松、、、六味地黄丸、、、大补阴丸、、、、、、、、、、、、、、、、奎宁、、水杨酸、吲哚美辛、左旋咪唑、转移因子1.18 相关检查抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗磷脂抗体、、雌激素、抗红细胞抗体、抗血小板抗体、、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、尿淀粉酶、、抗淋巴细胞抗体、干扰素、抗组蛋白抗体、纤维蛋白原、循环免疫复合物、类风湿因子、血清肌酐、维生素D2 中医·LE2.1 LE的中医辨证治疗2.1.1 盘状LE2.1.1.1 气血淤滞型2.1.1.1.1 症状皮损局限面部、手背，或少数患者可呈躯干播散发生，表现为红斑鳞屑、角化性皮损，有毛囊角栓，有萎缩，患者常有倦怠、纳差，暗红，脉沉或沉细。2.1.1.1.2 辨证阻隔，淤滞。2.1.1.1.3 治法活血化瘀，。2.1.1.1.4 方药10g、10g、10g、10g、丹参15g、10g、10g、15g、10g、10g、15g、30g。也可服用秦艽丸、散结灵配合交替用。2.1.1.2 阴虚火旺型2.1.1.2.1 症状多有口唇及口内黏膜损害，表现为角化性白斑或糜烂，有口燥，渴，不思饮，苔白或腻，细数。2.1.1.2.2 辨证损，。2.1.1.2.3 治法，活血化瘀。2.1.1.2.4 方药南各15g、15g、15g、参15g、黄芪15g、15g、丹参15g、15g、15g、15g、鸡冠花10g、10g。也可选用六味地黄丸、知柏地黄丸、当归丸、大补阴丸等。2.1.1.2.5 单味中草药可用30g/d，煎服或浸膏片（每片合1g）3次/d，每次10～15片。昆明山海棠去皮（每片50mg），每次2～4片，3次/d；3次/d，30～60mg/d。2.1.2 亚急性皮肤型LE2.1.2.1 症状皮肤损害多在面部或四肢出现环状红斑样损害，患者自觉面部发热，热，有时有关节疼痛，内脏损伤轻微。2.1.2.2 辨证脾肾不足，毒于。2.1.2.3 方药凌霄花10g、鸡冠花10g、玫瑰花10g、10g、白术10g、伏苓10g、女贞子15g、15g、15g、青蒿15g、15g、白花蛇舌草30g。2.1.2.4 单味中草药可服昆明山海棠或雷公藤，昆明山海棠去皮（每片50mg），每次2～4片，3次/d；雷公藤多甙3次/d，30～60mg/d。2.1.3 系统性LE中医认为系统性LE发生多因先天，后天又失调养，致使不调，气血失衡，阻隔，气血淤滞；或因，气急恼怒、过度疲劳等因素，伤及；而日光照射，入里，外感毒邪等，又是发病的主要诱因。急性活动期多属毒热炽盛，可出现的征候，如红斑、高热、等；久热耗气，可出现低热乏力，唇干舌红，言语低微症状。毒热淤滞，阻隔经络，可出现肌肉酸楚；关节疼痛等症状；病久不愈，致使俱虚，出现各种错综复杂的征候：病邪入心，证见怔恐：病邪入肝，证见两肋胀疼，；病邪入脾，则可见四肢无力，胸脘，纳差，四肢水肿；邪入心包，则有神昏谵语；，主一身之阴阳，，日久，亦可损及阳，而出现阴阳俱虚之证，证见，无力，易脱，失聪，清长或为尿闭，四肢不温，全身水肿等。总之，此病在整个病程中可出现，交错等多种复杂现象，最后可因毒热内攻，五脏俱虚，气血淤滞，而死亡。2.1.3.1 毒热炽盛型2.1.3.1.1 症状高热烦躁、面部红斑或出血斑，肌肉，关节疼痛，精神，严重时神昏谵语，，思冷饮。舌质红绛，苔黄，或见，脉数。2.1.3.1.2 辨证热入，气血两燔。2.1.3.1.3 治法，护阴。2.1.3.1.4 方药加减。粉0.6g（分冲）、炭15g、生地炭15g、板蓝根30g、30g、元参15g、花粉15g、石斛15g、草15g、白花蛇舌草30g。高热不退者可加粉或羚羊角粉，安宫牛黄散；神昏谵语加或末；心力衰竭加或白人参；红斑明显加鸡冠花、玫瑰花、凌霄花。2.1.3.1.5 分析毒热炽盛型见于LE急性活动期。羚羊角粉归肝、，，；双花炭解血分毒热；生地炭、白茅根；板蓝根、草河车、白花蛇舌草清热解毒；元参、花粉、石斛护阴。2.1.3.2 气阴两伤型2.1.3.2.1 症状高热后或持续低热，，心烦，懒言，不华，视物模糊，失眠，关节疼痛，脱发。舌质红无苔，脉细数而软。2.1.3.2.2 辨证气阴两伤，淤滞。2.1.3.2.3 治法养阴，。2.1.3.2.4 方药南北沙参各15g、石斛15g、元参30g、10g、15g、生黄芪30g、10g、丹参15g、鸡血藤15g、秦艽15g、乌蛇10g。持续低烧加地骨皮、；加益母草、；加、；头痛加、、、。也可服用八珍益母丸，养阴清肺膏。2.1.3.2.5 分析气阴两伤型临床也较为常见，往往是在高热之后出现，常常有全血细胞减少，血沉较快。南北沙参、石斛、元参、玉竹养阴清热；党参、生黄芪、当归；丹参、鸡血藤、秦艽、乌蛇活血通络。2.1.3.3 脾肾两虚型2.1.3.3.1 症状面色苍白，少气懒言，腰膝酸冷，或；或，，甚则腹胀如鼓。舌质淡胖或边有齿痕，苔白滑，脉沉细。或头晕，失眠，耳鸣，腰膝酸软，两胁作痛，，，女子量少，甚或口舌生疮，时有低热。舌红少苔，脉细数。2.1.3.3.2 辨证脾肾两虚，气血失和。2.1.3.3.3 治法益肾调。2