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踝关节韧带损伤--不容忽视
转自北京大学第三医院焦晨，佛山市中医院邹运璇作部分修改添加一、概述踝关节扭伤是最常见的损伤之一，每天一万人中就有一例踝关节内翻伤。如此算来，每天英国有5000例、美国有27000例该损伤发生，中国则会有132129该病患者。医院急诊患者中踝关节扭伤占7～10%[1]。美国西点军校学员最常见的损伤也是踝关节扭伤，4年军校生活中三分之一学员曾经历一次踝关节扭伤。运动损伤中踝关节扭伤也是最常见的损伤，其发病率为16%。踝关节扭伤的患者年龄多数小于35岁，通常为15～19岁，年轻运动员中发生率为10%～30%[2]。不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异，详见表1。表1.&各项运动中踝关节韧带损伤的频率[3]运动项目百分比篮球31.5足球19.2排球13.7田径13.4体操7.9网球3.3滑雪0.3橄榄球1.9草地橄榄球1.6柔道0.5击剑0.5空手道0.5摩托车越野0.5游泳和水球0.5曲棍球0.3健美0.3法式拳击0.3踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳，外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55%，以距骨软骨损伤为主，多数位于距骨内侧关节面，但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加，内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98%[4]。软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一，其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。二、解剖（一）内侧副韧带& 内侧副韧带又称三角韧带，由前至后呈扇形稳定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层，深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面，包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。（二）外侧副韧带& 外侧副韧带由3束组成，由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。1．距腓前韧带& 起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚2～2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿的长轴垂直。主要作用是限制距骨前移。2．跟腓韧带& 起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。3．距腓后韧带& 起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧突，是3束中最强壮的1束。主要作用是限制距骨后移。三、踝关节韧带急性损伤[5][6]踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤，在关节韧带损伤中发病率最高。其中又以外侧副韧带损伤最常见。（一）外侧副韧带急性损伤1．损伤机制& 旋后损伤是最常见损伤机制。踝关节的旋后损伤时距腓前韧带断裂最先断裂；如果损伤暴力持续，跟腓韧带随后断裂；距腓后韧带很少发生断裂。单纯内翻损伤也可导致外侧副韧带断裂。2．损伤病理& 由于韧带实际是关节囊的增厚部分，又构成腓骨肌腱纤维鞘的底部，所以韧带断裂多同时合并踝关节和腓骨肌腱鞘内积血。当韧带完全断裂时，关节腔与腓骨肌腱鞘相通，按压积血的关节腔会导致腓骨肌腱鞘膨起，此点对韧带完全断裂具有诊断意义。根据韧带断裂程度不同，可将损伤分为3度。I度损伤是指韧带拉伤，关节无不稳定。II度损伤是指韧带部分断裂，轻度不稳定；韧带完全断裂为III度损伤，同时合并明显的不稳定。3．诊断与鉴别诊断（1）症状 踝关节扭伤后外侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。严重者患侧不能负重行走。（2）体征：①压痛：压痛点主要在踝关节外侧，即距腓前韧带和跟腓韧带所在的部位。寻找压痛点时应注意联合伤的检查。压痛点的检查应包括：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带、跗骨窦韧带、跟骰韧带、跖骰韧带、距后三角骨、副舟骨及距胫前韧带。触诊标志是先找到跟距关节外侧的凹陷，即跗骨窦。跗骨窦外上缘与外踝尖的连线即距腓前韧带；趾短伸肌肌腹的深方即为跟骰关节；第5跖骨底为腓骨短肌的止点，找到此点即可触到跖骰关节。主要标志找到后，韧带是否损伤就容易确诊。②足旋后试验：重复损伤动作，将足被动旋后，外侧相应的损伤部位即出现疼痛。如果踝内侧疼痛，提示副舟骨损伤，或内侧三角韧带损伤。③前抽屉试验：目的是检查外侧副韧带是否完全断裂。检查者一手握住小腿远端，一手握住足跟，使距骨向前错动。两侧对比，如果伤侧错动范围较大即为阳性。此试验通常在踝关节轻度跖屈位最容易进行。也有文献认为踝关节中立位抽屉试验阳性说明距腓前韧带完全断裂，跖屈位抽屉试验阳性则说明跟腓韧带完全断裂。④内翻应力试验：将踝关节被动内翻，如果伤侧踝关节在外侧关节隙的“开口”程度较大即为阳性。说明距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。3．合并损伤& 外侧副韧带损伤常同时合并足踝部其他组织损伤，包括跗骨窦韧带损伤、三角韧带损伤、副舟骨损伤、距后三角骨损伤、距骨骨软骨切线以及跟骰等。4．辅助检查& 包括踝关节X线、关节造影和MRI（核磁共振）。（1）X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。前后位和侧位用来除外踝关节、韧带止点的撕脱，踝穴位可除外下胫腓韧带损伤，应力位可用来判断外侧副韧带损伤的程度。内翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角较对侧大于5度，提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线检查可测量距骨前移距离，正常踝关节距骨前移距离不超过3mm，如果距骨前移距离大于3mm，提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线可显示距骨是否有前向半脱位的表现，这比测量距骨前移距离是否大于3mm具有更大的诊断意义。（2）关节造影或腱鞘造影：用以诊断韧带是否完全断裂。距腓前韧带完全断裂时，注入关节腔的造影剂会渗漏至皮下组织。由于跟腓韧带参与构成腓骨肌腱鞘的底部，因此在跟腓韧带完全断裂时关节内的造影剂会进入腓骨肌腱鞘；反之，如果将造影剂注入腱鞘，跟腓韧带断裂时造影剂会进入关节腔。由于这些检查均为有创性检查，而且假阳性率和假阴性率较高，所以不需要常规进行。（3）MRI： 踝关节中立位或背伸10度位轴位片可清晰的显示距腓前韧带和距腓后韧带。正常距腓前韧带的MRI影像为条索状均一的低信号，而距腓后韧带则为较宽厚的略呈扇形、不均一的信号。跟腓韧带在踝关节跖屈位的轴位片或冠状位片最清晰，表现为低信号的条带。急性损伤期可发现低信号的韧带中出现片状高信号、韧带连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。5．鉴别诊断& 注意与外踝、距骨骨软骨损伤、跟骨前突、腓骨肌腱断裂或脱位相鉴别。6．治疗& 根据关节的稳定性确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。（1）保守治疗& 适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的病例。急性期应予以冰敷、加压包扎、休息（患肢制动）和抬高患肢；疼痛减轻后可尝试踝关节主动活动，逐渐负重行走，并进行肌力练习；疼痛消失后可进行肌力练习和各种功能性运动，例如直线跳、Z形跳、8字跳等。伤后3个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节。（2）手术治疗& 适用于踝关节明显不稳定的患者。研究发现，距腓前韧带和跟腓韧带均发生断裂时，保守治疗约58％的患者疗效满意，而手术治疗满意率可达89％。手术应将撕裂的韧带断端缝合在一起；当韧带从止点撕脱，难以直接缝合时，应进行韧带止点重建术。怀疑有关节内骨软骨损伤时，应进行探查，取出关节游离体。术后石膏固定3周，早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。（二三角韧带损伤在踝关节扭伤中所占比例小于5％，通常和其它损伤同时存在。1．损伤机制& 外翻或旋前损伤是其损伤机制。2．损伤病理& 单纯的三角韧带损伤很少见，通常损伤较轻。严重的三角韧带损伤常伴有腓骨远端或近端，下胫腓分离以及下胫腓前后韧带完全断裂。3．诊断与鉴别诊断（1）症状 踝关节内侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。（2）体征①压痛：内踝尖下方压痛最明显。②足旋前试验：重复损伤动作，将足被动旋前，内侧相应的损伤部位即出现疼痛。③前抽屉试验和外翻应力试验：检查方法同外侧副韧带断裂，区别在于检查内侧副韧带时应力试验做外翻动作。（3）辅助检查& 包括踝关节X线、关节造影和MRI①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。注意距骨是否外移，如果踝穴位内侧关节间隙大于4mm，可诊断三角韧带断裂。外翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角大于10度，可诊断韧带断裂。②关节造影：三角韧带完全断裂时，踝关节造影剂会溢出关节外。但此检查为有创性检查，不需要常规进行。③MRI：踝关节背伸10度轴位片可显示构成三角韧带的4部分，而冠状位可显示三角韧带的浅层和深层。冠状位三角韧带呈扇形，由于纤维束之间含有脂肪组织而显示不均一的信号。急性损伤时表现为低信号的韧带中出现片状高信号、韧带消失、连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。（4）鉴别诊断& 注意是否合并外踝、距骨后突、下胫腓分离等损伤。4．治疗&（1）保守治疗& 单纯的内侧副韧带损伤非常少见，通常损伤较轻，仅需保守治疗。包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢等方法。合并下胫腓分离时，如果闭合复位后踝穴恢复正常，并且无弹性抵抗，可将踝关节维持于轻度跖屈、内翻位石膏固定3周。然后换用中立位石膏再固定3周，此期间可部分负重。整个过程中需进行X线复查，确保下胫腓联合无分离。（2）手术治疗& 如果合并下胫腓分离，闭合复位失败则需手术治疗。手术包括下胫腓分离复位、横向螺钉固定下胫腓关节、缝合撕裂的三角韧带等。 少数患者出现单纯三角韧带断裂后形成不稳也需手术治疗。四、踝关节慢性不稳[5] [6] [7]踝关节慢性不稳主要由韧带的陈旧损伤引起，如果有症状，首先应该保守治疗。（一）踝关节外侧慢性不稳1．病因& 由距腓前韧带和跟腓韧带的陈旧损伤引起。2．诊断与鉴别诊断（1）症状& 踝关节有不稳感，容易反复内翻或旋后扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。（2）体征&①压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。②抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节松弛、活动度明显增大。（3）辅助检查& 包括踝关节X线和MRI。①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。根据应力位判断踝关节的松弛程度。合并踝关节骨性关节病时，X线可见增生骨赘。②MRI：韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合征。（4）鉴别诊断& 注意和距骨骨软骨损伤、腓骨肌腱复发性脱位相鉴别。3．治疗（1）保守治疗& 主要是进行肌力练习，例如提踵训练、内翻及外翻抗阻练习等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性，进行正常训练和比赛。（2）手术治疗& 保守治疗失败应考虑手术治疗，术后非负重石膏固定踝关节于中立位3周，然后换为行走石膏固定5周。手术方法有多种，可分为3大类。①韧带短缩：例如改良Brostr洀法，在距离外踝止点2mm处切断距腓前韧带和跟腓韧带，然后重叠短缩缝合，并将伸肌支持带缝合到外踝上加固修补韧带。②韧带止点前上移位：例如Karlsson法，暴露距腓前韧带和跟腓韧带在外踝的附着点，将韧带附着点连同骨膜切下，向远端分离距腓前韧带和跟腓韧带瓣，在韧带原止点的后侧和近侧钻孔，将距腓前韧带拉向后侧、将跟腓韧带拉向近侧固定。③肌腱移植重建韧带：可使用腓骨短肌腱、跖肌腱重建外侧副韧带。例如Watson- Jones法。（二）踝关节内侧慢性不稳1．病因& 由三角韧带陈旧损伤引起，较少见。2．诊断与鉴别诊断（1）症状& 踝关节有不稳感，容易反复外翻扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。（2）体征&①压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。&②抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节活动度明显增大。（3）辅助检查& 包括踝关节X线和MRI。①X线：常规X线检查多正常，内踝尖三角韧带附着处可有撕脱。外旋应力X线可除外隐性的下胫腓联合分离。外翻应力位如发现距骨倾斜角度大于10度，即可诊断踝内侧不稳定。②MRI：韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合症。（4）鉴别诊断& 单纯的三角韧带损伤非常少见，Staples报道的110例踝内侧三角韧带损伤中，只有2例是单纯的三角韧带损伤。注意是否合并陈旧性下胫腓关节分离或错位愈合腓骨。3．治疗&（1）保守治疗& 以肌力练习为主，包括胫骨后肌、胫骨前肌、屈踇长肌等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性，进行正常训练和比赛。（2）手术治疗& 保守治疗失败应考虑手术治疗。手术可分为韧带紧缩术以及肌腱移植韧带重建术。Du Vries法是将三角韧带十字形切开，再将其重叠缝合，达到紧缩韧带的目的，方法简单，效果较好。石膏固定原则同外侧慢性不稳定。
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运动医学科好评科室孙悦脚踝韧带撕裂 正积极康复保守治疗_CBA_新浪竞技风暴_新浪网
孙悦脚踝韧带撕裂 正积极康复保守治疗
孙悦因为伤病不得不休战
　　新浪体育讯　　10月30日，乌鲁木齐，主教练闵鹿蕾带着北京队的队员在红山体育馆进行赛前的最后一次训练，准备了一个夏天的战斗就要打响了。上赛季因伤赛季报销的朱彦西已经回到了阵容当中，可让闵鹿蕾担心的是，孙悦的伤势至今不知道何时能够康复。
　　“我现在自己也特别着急。”此时，留在北京的孙悦正在赶往北京最好的一家康复中心，希望通过保守治疗让脚踝的伤势尽快康复。
　　孙悦的脚踝是在打季前赛开始前受伤的，当时他在训练中脚踝别了一下，之后肿得很厉害，当他是以为只是普通的扭伤，并没有在意。恢复了一段时间，并没有完全康复，季前赛打了几场之后，孙悦的脚踝出现了反复肿胀的情况。“那个时候我就知道我的伤势恐怕没那么简单。”孙悦回忆说。
　　回到北京之后，孙悦赶紧去医院拍了核磁，并把片子结果拿给了北一三院专家。经过专家的诊断，孙悦脚踝出现了韧带撕裂，并且有部分骨头碎片的游离体，情况要比想象中的严重很多，孙悦这才清楚了自己脚踝的情况。
　　在得知自己的伤势情况之后，孙悦面临两个选择：一个是接受手术，解决韧带的问题并彻底清理游离，这将让他至少缺阵2-3个月的时间，基本意味着赛季报销。二，暂时进行保守治疗，但这样不知道康复能有多少效果，而且伤势随时都会再次复发。
　　“哎！毕竟我不想让自己一个夏天的努力白费。”说到这，孙悦深深叹了口气。
　　这个夏天，孙悦一直在美国进行特训，他特意自费给请了专门的教练，在很长的一段时间里，他还在洛杉矶和马布里一起进行了身体上的特训，在回到北京之后，所有人都能看到他的训练效果，他的整个肌肉围度也比以前强了很多。主教练闵鹿蕾也对孙悦新赛季的表现充满了期待。
　　但遗憾的是，这次受伤让孙悦新赛季的前景成为了未知数。
　　“现在只能保守治疗，还是想试试看看恢复一段时间能够怎么样，把事情伤势用保守的方式去解决。”孙悦说。
　　对于孙悦的情况，主教练闵鹿蕾也给予了很大的支持，他并没有着急让孙悦复出，而是让他先踏下心来好好恢复伤势。
　　目前，孙悦的脚踝在大运动量之后还是会出现肿胀，而且骨头的碎片游离体经常会卡到关节里，一旦这种情况发生，关节就会出现卡顿，造成脚踝无法移动，难以发力，只能通过活动的恢复方式想办法让游离体从关节里出来，这也意味着在康复之后这种情况也随时有可能发生。
　　现在，孙悦依然在加紧康复的节奏，期待着北京回到主场之后他能够重新回到赛场，为北京队出战。
　　（贾磊）
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踝关节韧带止点重建手术后一年仍疼痛
状态：就诊前
&副主任医师
没有亲自检查你的情况实在不太好说。按理说郭秦伟教授医术是非常到位的，是我们这里踝关节手术数一数二的大夫了。我想你还是最好跟他好好沟通沟通，是不是还有什么你在康复方面没有注意到的情况。或者请他再帮你想想办法。你说呢。另外，肌肉既然萎缩，说明康复某些方面可能还存在问题，倒是可以参照我网上的录像和图片练习试一试，当然，最好也要经过跟郭主任商量，免得练习的不合适，更影响恢复
&副主任医师
而且，其实在临床上，有的疾病或者说是疼痛，是非常不容易完全解决的，我自己有时候也会遇到这样的患者，医生毕竟不是神仙，不能一定帮你解决所有问题。有的病情可能还需要耐心和时间。
状态：就诊前
非常感谢杨大夫的认真回复，以前也是拜读了您很多关于康复方面的文章，还有您自己脚踝受伤后恢复的切身经历，所以很想咨询下您我的脚伤情况。可能康复方面我确实做的不太够，还要加强康复训练。非常感谢您在百忙之中给我回复，谢谢。
&副主任医师
状态：就诊前
杨大夫，不知道您最近元旦放假期间有没有值班的，因为平时单位很难请假，很想趁着放假再去找您看看，不知道能否给我加个号。万分感谢。
&副主任医师
抱歉，放假期间我没有门诊
副主任医师
杨渝平大夫通知出停诊:抱歉地通知各位患友：本人因休假，暂停8月24日全天门诊一次。请大家注意！如需就诊，请延后一周。谢谢！
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
疾病名称：右脚踝关节韧带损伤&&
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病情描述：2011年1月摔伤导致骨裂，左踝肿痛至今，在上海第六人民医院尝试过保守治疗做复健锻炼以及戴护踝，服用药物有洛索洛芬钠片、硫酸氨基葡萄糖胶囊无效，左脚后跟腱无力。
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杨渝平，北京大学第三医院运动医学科副主任医师；师从于著名运动医学专家，北京大学第三医院运动医学研究所...
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