分享医院管理智慧和提升职场竞争力的开放式平台!20668阅读医院病案管理概述医界网编辑：小桔
时间： 16:56:22 文章来源：《军队医院管理学》提要：病案书写是医疗工作中的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整、优良的病案，能够准确反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。病案内容来自于临床医疗实践。分享到：　　一、概述
　　1.&病案&和&病案管理&的概念
　　（1）病案名称的来历&
&&&&& &病案&名称缘于中国传统医学的病案史学，古称&诊籍&、&脉案&、&病志&、&病史&等。现代俗称&病历&.国外称&医学记录（Medical record）&、健康记录（Health record）&、&病例历史（Case history）&等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为&病案&,为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。
　　（2）病案和病案管理&
&&&&& 病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理后归档的记录。
　　病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号、建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随访、质量检查、计算机管理等活动。
　　（3）病案质量和病案管理质量
&&&&& 病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求，以与医疗过程和医疗质量相一致的程度。
　　病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。
　　（4）病案管理学科&
&&&&& 它是一个历史悠久，发展较缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。
　　病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡和发展为病案管理系列化--即病案组织管理、病案技术管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。
　　国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学样（院）学制为3~4年，低层次病案管理技术学校，学制为1~3年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。世界卫生组织对病案管理工作非常重视，并经常组织培训教育，曾在南斯拉夫、印度、中国等国家举办培训班。
　　2.病案的作用
　　（1）病案书写是医疗工作中的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整、优良的病案，能够准确反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。
　　（2）病案内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的病案，是教学工作的活教材；一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的作用。
　　（3）病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病案是取之不尽的，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。
　　（4）根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫、医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。
　　（5）病案不仅是各类医疗业务统计资料科学、可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态度、卫生经济效益和工作精神等，监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史地、全面地、系统地记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累的多少，保存年限的长短、保管的好差，也反映医院发展的历史和管理水平。
　　二、医院病案组织管理
　　1.病案组织管理特点
　　病案组织管理工作要根据国家卫生部颁发的《全国医院工作条例》中&病案是医疗、教学、科研的重要资料，也是法律的依据。门诊、住院病人都要有完整的病案，用科学方法管理，开展综合研究利用&的要求，完成病案管理任务，充分发挥病案的功能作用，结合医院实际，对病案管理责任、病案管理质量和病案管理专业技术进行全面系统的组织领导和有效的管理。
　　病案组织管理工作与病案技术管理和病案质量管理是相互依存、相互制约和相互促进的。病案资料积累越多，信息内容越丰富，信息流的作用越强，反馈的强度越大，反映出来的病案质量也就越高；如果没有科学的管理方法是实现不了这些要求的。只有周密地组织，才能达到以病案信息指导医教研实践，以管理贯穿医教研，在提高医教研质量的同时提高病案质量，形成循环往复、周而复始的良性循环。
　　2.病案管理任务
　　病案管理任务是根据医疗、教学、科研和医院管理以及社会多方面的需要提出来的，主要体现在8个方面的基本任务：写好病案；收集病案；存贮病案；供应病案；疾病分类编码；质量临近；索引登记；随访管理。
　　病案科（室）的任务：负责病案管理规章制度的制定及监督执行；负责全部病案（文字、影像、多媒体等）资料的统一管理，诸如门诊和住院病案的收集、整理、保管、供应、存贮、疾病分类、编目、缩微、随访、计算机应用及有关统计工作等；研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术；检查病案质量等。
　　3.病案管理体制及组织设置
　　（1）按照在集中统一管理原则下分级分专业负责的档案工作管理体制，病案管理工作在主管副院长的直接领导下，由医院病案管理委员会负责指导、监督和检查。
　　（2）医院建立病案管理委员会，由主管副院长担任主任委员，医务部（处）、各有关临床、医技科（部）、护理部、门诊部、病案室和综合档案馆的领导及有关人员参加。
　　（3）病案科（室）的人员编设。一般床位编制在500床以上，日门诊量在1000人次以上医院，可设病案科（室）主任1名；根据实际工作需要分设挂号、病案供应、收集整理、疾病分类编目、随访等若干组（室）。病案科（室）实行院长领导下的科主任负责制，科主任在完成病案科（室）工作任务的同时，负责监督、检查、指导、协调医院病案管理工作。
　　4.医院各部门对病案和病案管理的责任
　　病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分极责任管理，即分院级病案管理委员会、职能部门和科室3级；由科室、病案科（室）具体实施。
　　（1）挂号、住院、收费处和病案室责任
　　①准确使用病案号。
&&&&& ②认真填写和仔细检查病案首页、姓名索引、病案证各项内容是否准确。
&&&&& ③严格住院病人病案的传递。
&&&&& ④按病案整理要求收集和整理资料。
&&&&& ⑤按病案归档存贮、供应借调制度和管理方法进行系统的管理。
&&&&& ⑥按疾病分类编目原则和要求对收集整理好的病案进行疾病分类编目。
&&&&& ⑦开展随访工作。
　　（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任
　　1）医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。
　　2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等媒体资料。③负责转交出院病案。
　　3）科主任（主治医师以上）责任：
&&&&& ①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。
&&&&& ②督促指导下级医师写好病案。
&&&&& ③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。
&&&&& ④实行病案质量目标管理。
&&&&& ⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。
　　（3）医技科室责任&
&&&&& 认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。
　　（4）职能部门责任&
&&&&&& ①负责病案管理的组织领导工作及病案专业的技术建设、病案专业技术人员编设、人才培养、评定技术职务、提供病案管理工作中的有关仪器设备和物资供应等。
&&&&& ②培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。
&&&&& ③制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。
&&&&& ④解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。
　　（5）医院领导责任&
&&&&&& ①重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。
&&&&& ②加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会、职能机关和病案管理人员的作用。
&&&&& ③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。
　　5.病案管理专业教育
　　（1）病案管理专业教育&
&&&&& 病案管理专业教育要贯彻医学基础理论与专业基础理论结合、系统专业理论与技术操作实践结合、工作择期培训与长远规划培训结合、学科梯次培养与阶段智能教育结合的原则。
　　（2）病案管理专业教育结构
　　①系统教育：在大、中专医学院校应开设&病案管理专业&的本科、专科教育，培养不同层次的病案管理人才。
　　②在职教育：在职教育对象包括未通过正规医学教育和病案专业系统理论学习的在职病案管理人员，其教育形式有：岗位培训、脱产或半脱产培训、短期学习班培训、师傅带徒弟的方式培训。
　　③继续教育：对经过系统教育的病案管理人员，还要结合专业进行轮转教育，不断更新知识，使其最终熟练掌握本专业的各项技术技能，成为实用型的中级或高级病案管理人才。
　　6.病案管理专业的技术职务
　　为更好地调动病案专业技术人员的积极性和创造性，鼓励共努力钻研业务，提高病案科学管理水平，促进病案管理事业的发展和加强医院建设，国家卫生部规定病案管理专业技术干部职务，分为技士、技师、主管技师、副主任技师和主任技师5级。在确定或晋升职务时，考核标准一般应以学识水平、业务能力和工作成就为主要依据，适当考虑学历、外语和专业的资历。
　　7.病案室的建筑、设备与安全
　　（1）建筑地点及面积&
&&&&& 病案室位置应尽量选靠门诊部、急诊科和住院处，门诊病案库应与挂号处相连。病案室总面积应包括病案库、阅览室和全部工作室，安排时应考虑到发展的需要。平均每万份门诊病案约需用房面积3.5~4.0平方米；平均每万份住院病案约需用房面积4.0~4.5平方米。
　　（2）自然条件&
&&&&& 病案库一般要求温度14℃~22℃，相对湿度为50%~65%,应光线充足，自然通风。
　　（3）设备
&&&&& 以常用设备为原则，逐步配备符合现代病案管理手段需求的设备，如缩微设备、多媒体运行设备及光电传输病案设备等。
　　（4）安全管理&
&&&&& 要防止由于工作中的疏忽而给病案本身带来事故。要有良好的防火、防尘、防潮设施。
　　（5）保密管理&
&&&&& 病案保密工作是一项复杂而又细致的工作，关系到病人的切身利益。病案管理工作者必须具备良好的职业道德，自觉地维护患者利益，严格执行病案管理规章制度，防止泄密、失密及资料丢失。
　　三、医院病案技术管理
　　病案的形成是一个复杂的过程，从病案表格的审核印刷到病案资料的收集整理，从病案的编号、排列到病案的归档、供应，应建立分级的病案技术管理系统。
　　1.病案编号
　　病案编号的种类和方法很多，概括起来有7类11种，如分为序列-单元编号的多号制、分为集中或分开管理的一号或二号管理制、冠字或字头编号、病人姓名、疾病名称、病人住址编号等。采用何种编号方法，应根据医院性质、任务、特点和病案管理工作实际，研究选择应用。
　　2.病案索引登记
　　病案索引是指专业索取病案内容而设置的引得手段，一般通过分类编码和登记等方法来实现。建立索引便于查找病案号和有关病案资料、总结归纳资料的内容、简捷摘录有关资料，检索历史的引得等。病案索引的种类繁多，常用的有：
　　（1）病人姓名索引：可按门诊病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引编设。
　　（2）日期索引：可按入院日期、出院日期和转科日期索引。
　　（3）疾病索引：可按疾病分类、手术分类、传染病索引编设。它是建立在疾病分类编目的基础上来实现的。
　　病案管理工作中除了设置必要的索引外，大部分工作都需进行登录，如病案供应登记，病案借阅登记，科研、教学病案阅览登记和入、出院病案登记等。登录工作是病案管理的基本方法，与索引设置密不可分，具有同样的功能和效益。
　　3.病案建立
　　（1）门诊病案：是病人在医院门诊期间医疗记录的正式病案。排列顺序：①病案首页。②病案副页（续页）。③各科检查报告。④各科治疗记录单。
　　（2）住院病案：是病人在医院住院期间医疗记录的正式病案。
　　住院期间病案资料排列顺序：
&&&&& ①体温单。②医嘱记录单。③入院记录与入院病历。④诊断分析及诊疗计划。⑤病程记录。
&&&&& ⑥转科记录。⑦手术记录（包括麻醉记录，手术报告，手术后病程记录）。⑧特殊病情治疗记录。⑨会诊记录。⑩X线检查报告单。
&&&&& ⑾病理检查报告单（包括尸检报告单）。⑿特殊检查报告单。⒀检验记录单。⒁检验报告单。⒂中医处方记录单。
&&&&& ⒃护理记录单（包括护理计划和特护记录）。⒄病案首页（包括住院证）。⒅门诊病案。⒆上次住院病案。⒇院外医疗资料及有关证明。
　　出院后的病案资料排列次序：
&&&&& ①住院目录页（在本院2次以上住院者用）。②病案首页（包括住院证）。③死亡者死亡报告单。④入院记录和入院病历。⑤同住院期间病案资料之（4）~（16）排序。
&&&&& ⑥医嘱记录。⑦体温单。⑧其它。⑨门诊病案（限编号系统的集中管理制，分开管理制者分开排存）。
　　4.病案归档排列
　　（1）病案归档排列方式& 分为平卧式、直立式、横立式。
　　（2）病案归档排列种类& 一般常用的有顺序号排列、分段号排列、尾号排列。
　　（3）病案归档排列标识& 以线别和色别为基础，一般采用单线法、多线法、混合色标、记录粘贴、突舌、切口等多种形式。设计或制作标识，可根据医院病案管理工作实际，选择使用。
　　5.病案存贮
　　（1）病案存贮原则：方便医教研工作的开展，有利于病案管理系统和管理工作环节；结合库房建筑和设备条件，分析永久存贮和定期淘汰存贮的利弊。
　　（2）病案存贮保管方法：按病人姓名、疾病分类、病人户口所在地区、科别、病案编号等系统存贮。
　　（3）病案保存期限：按其作用和价值分为永久保存和定期保存。根据国家卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定：&住院病案原则上永久保存。&门诊病案可试行筛选淘汰办法存贮。国际上对病案的保存期限没有统一规定，一些国家规定住院病案（有纸病案）保留30~50年亦可筛选淘汰销毁，缩微胶片已立法可以保存50~100年以上，因此，病案保存期限应结合论证和鉴定病案的价值及作用。
　　永久保存病案范围：有历史参考价值的；罕见、疑难病例和特殊病种；特殊人物的；有国际影响的或疫情、灾情、战争等。
　　永久保存病案的条件：专库、专柜、专人；多媒体应用技术；电子计算机应用技术；专门的永久档案库。
　　6.病案供应
　　根据病案供应，借阅工作制度和借阅范围、按照操作规程进行病案的传递、回收、借阅（借调和阅览）、注销、整理、归档等工作，以保证和满足医教研及管理等工作的需要。
　　病案供应范围包括：门诊、预约、住院、科研、教学和死亡讨论、病例讨论及其它用病案。
　　病案供应时追踪查找方法是多样的，包括：病案号、姓名索引、出入院日期、疾病分类索引、手术分类索引、死亡登记、尸体检查登记等。
　　四、医院病案质量管理
　　在病案质量管理系统中，要制定质量标准，遵照标准进行工作和质量控制。
　　1.病案质量的范围
　　2.病案质量的内容
　　（1）病案首页
　　①门、急诊诊断：病人住院前由医师确定（以住院单为据）。
　　②入院诊断：病人住院检查后确定（主次为序）。
　　③出院诊断：病人住院期间的最后诊断。包括：
　　主要诊断：所治疗的主要疾病。其它按下列顺序原则填写：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遗症在前，原手术或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花费医疗时间多的在前，少的在后。
　　其它诊断：因疾病、手术、麻醉所引起的疾病。
　　并发症：因手术、麻醉所引起的疾病。
　　医院感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的。
　　④治愈、好转、未愈：由医师根据治疗结果判断。
　　⑤未愈：指经治疗后无变化或恶化。
　　⑥死亡：住院病人死亡包括：已办妥住院手续，并收容住院后死亡或未办住院手续，实际已收容住院后死亡，不包括门诊、急诊及观察室内死亡。
　　⑦其它：包括入院后已进行治疗而自动出院、转院及其它原因出院的病人。
　　⑧操作和中毒的外部原因：意外触电、火灾、汽车翻倒，中毒、凶杀、车辆夹伤等，不能笼统地填写车祸或外伤等。
　　⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。
　　⑩切口等级/愈合类别：指一、二、三类切口的甲、乙、丙级愈合。
　　⑾药物过敏：需填写具体药物名称。
　　⑿病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检诊断。
　　⒀抢救次数及成功标准：急危症患者的连续抢救，病情得到缓解后，按一次抢救成功计算。经过抢救的患者，如果病情平稳，24小时以上再次出现危急情况，需进行抢救，按第二次抢救计算。患者有数次抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次为失败。慢性消耗性疾病患者的临终前的救护，不按抢救计算。每次抢救都应有特别记录和病程记录，无记录者不按抢救计算。
　　⒁诊断符合情况：按照符合、不符合、无对照3项要求由临床科病房工作的主任（上级医师）核准把关，然后，统计人员审计填报。
　　⒂手术并发症：由于消毒隔离、无菌操作不当及患者机体反应等原因，引起手术患者切口感染、出血、破裂、坏死、神经麻痹，甚至组织器官损伤。包括术中、术后及麻醉中，麻醉后的并发症，一般分早期并发症和晚期并发症两大类。
　　（2）病案内容
　　①病案首页：是否有缺项、错误或填写不全。
　　②病史记录：是否有主诉、记录有符合规定，记录未按时完成、病史记录不全、描述不当、记录有重要遗漏等。
　　③体格检查：是否有漏项或不准确。
　　④实验室及特殊检查：是否有检查不及时，缺项或检查不合理影响诊断治疗。
　　⑤诊断及鉴别诊断：是否无拟诊讨论，依据不全，无检查或治疗计划，诊断不及时或不合理，疾病名称不正确等。
　　⑥病程记录：有否记录不全，不按规定要求记录，不按时查房，未正确反映查房意见，没有讨论分析或未体现见解，重要病情变化，体征检查变化或处理未作记录，要改医嘱未记录原因，检查检验结果异常未记处理措施，治疗用药有原则错误，手术适应症选择不当， 死亡病历无死亡记录，继发感染，院内感染没有记录等。
　　⑦手术和麻醉记录：是否缺项，无术前讨论记录，无手术同意书，有涂改、无主治医师或主任签字，未按时完成，无手术记录，记录不准确，无麻醉记录，无会诊记录等。
　　⑧其它记录：是否缺项、有遗漏、不符合要求等。
　　⑨病历各项资料：是否文词通顺，术语正确，字体难认，是否有涂改错别字，自创字、外文拼写缩写是否正确，检查单有无错误，粘贴乱、标记不符合规定，病历资料各页有无姓名、住院号、页数、漏填项等。
　　⑩其它：是否抽查病案丢失，遗失部分资料，出院病案3天内未归档，死亡病案超过7天、出院病案超过1天不归档。
　　3.病案管理工作质量与评价
　　（1）病案管理工作质量控制参考指标
　　①病案编号准确率100%
　　②新建病案各项目填写符合率&98%
　　③病人姓名索引排位准确率&98%
　　④分科挂号准确率&98%
　　⑤查找病案分科传送准确率&98%
　　⑥门诊病案供应率&96%
　　⑦住院病案供应率&96%
　　⑧门诊病案当日回收率&95%
　　⑨出院病案3日内回收率&100%
　　⑩门诊病案整理合格率&96%
　　⑾出院病案整理合格率&98%
　　⑿病案归档排架准确率&99%
　　⒀报告单归档（粘贴）排架准确率&99%
　　⒁病案存贮管理完好率&96%
　　⒂病案缩微胶片存贮管理完好率&98%
　　⒃病案缩微准确率100%
　　⒄疾病分类和编码符合率&96%
　　⒅手术分类和编码符合率&98%
　　⒆病案信息计算机录入准确率&98%
　　⒇随访发信准确率&98%
　　[21]随访资料处理（归档）符合率&99%
　　[22]病案光盘录入准确率100%
　　（2）病案管理工作中的差错缺点&
&&&&& 发生下列问题应视为差错：
&&&&& ①玩忽职守泄漏病案资料内容。
&&&&& ②无借条或批准手续，擅自出借病案。
&&&&& ③处理病案资料内容张冠李戴。
&&&&& ④疾病（手术）分类编码书写或计算机录入中错误或遗漏。
&&&&& ⑤病案责任性丢失，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。
　　发生下列问题可视为缺点：
&&&&& ①写错或计算机录错病案号。
&&&&& ②挂号明显挂错科别。
&&&&& ③病案资料项目未按规定填写或录入计算机。
&&&&& ④汉语拼音拼错、写错。
&&&&& ⑤索引卡片明显排错、倒错。
&&&&& ⑥建重号病案。
&&&&& ⑦病案找错或送错科室。
&&&&& ⑧归档病案排错、插措。
&&&&& ⑨&预约病案&处理错。
&&&&& ⑩报告单归档（粘贴）错。
&&&&& ⑾报告单处理未按规定。
&&&&& ⑿病案整理不合格。
&&&&& ⒀&借条病案&未按时催还或注销。
&&&&& ⒁不按制度管理规定盖章、建病案、借病案。
&&&&& ⒂发现或同意他人自找病案，从库房随意取走病案等。
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本周医院管理排行病历修改：怎样做到合理合法
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病历修改：怎样做到合理合法
病历修改：怎样做到合理合法
对“修改病历”的认识，目前还没有可以依托的相关管理文件，很多医务人员可能不十分清楚怎样的病历修改才算既合法又合理。在此围绕此话题说几点看法。&
　　修改病历现象普遍存在&
　　围绕修改病历情况的讨论在医院从未间断过，因为在实际工作中，几乎没有医院不修改病历。特别是在医院评审、评优活动前，为了达到理想的甲级病案率，个别医院病历的返修率达到100%。无章无序的修改不能保证病历质量。在规定时效内真实的修改病历是允许的。
　　近年来，因发现病历书写内容与诊治实际情况不符而引发诉讼的案例大量增加。患者可能说不清医疗技术问题的是与非，但是由于他们亲身接受诊治和明白基本过程，所以当患者对医疗服务工作有疑义而通过复印和检查病历发现记录内容与事实不符时，患者及家属就会将承受治疗损害后果的痛苦转化为发现医师失实记录的愤怒，医疗纠纷多数会升级为诉讼。&
　　住院病历允许合理修改，允许修改病历有行业文件支持。《病历书写基本规范》是第一个由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件，其中第7条和第8条分别规定：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。”“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”文件还规定修改错字应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。可见，修改病历是被允许的。但是，文件允许的正确修改是针对文字错误进行的，如果在病历书写过程中发生了与书写水平有关的文字错误，如错字、别字、漏字、语句不通，标点符号、部分内容如页码缺失等，比如将王姓写成网，患者本身不姓网，应该改回正确的王。记录错误有时还会发生在男、女性别，左、右、上、下部位等多种情况上。比如左侧卵巢病变，手术切除的是左侧病变，记录错写成右侧，因为治疗时并没有将右侧病变当成左侧病变错治，就可以对错误的文字表述进行修改。&
违背规范的病历修改时有发生，对于涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的应如何处罚？
涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的由卫生行政部门责令改正，给予警告;对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;情节严重的，由原发怔部门吊销其执业证书或者资格证书。
　　我们在对病历质量检查中发现，很多修改不仅超出了文字错误的范围，还远离了临床实际诊疗情况，包括入院时因忽略而没有发现的体征直接在入院记录中补写；没有为患者测血压却有血压数据，治疗中发生损害不给予诊断、不记入病历；主任在外地出差，却写有该主任的查房记录等等。对已经实施的治疗患者出现问题再进行修改才算篡改。病历对于整个医疗损害赔偿案件的至关重要性，涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料干扰和影响到医疗事故鉴定，产生不良后果。
　　为了掩饰医疗行为错误而进行的病历修改，无疑属违法行为。医院就医疗行为与损害结果之间存在因果关系的证据，在这种情况下，医院伪造提供出具医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的证据，病历出现矛盾或明显错误，由保存或控制病历一方举证或作出合理解释；如不能确认真实性作出不利于保存或控制病历一方的认定。病历确有涂改当事人主张该涂改并不影响病历的实质内容，应对不影响病历的实质内容承担举证责任。修改病历过错行为与损害之间存在因果关系，就要判决因推定过错而要承担的责任。
所谓的修改是指对原文进行改动、删节或者增添等，其目的是为了更加符合病历书写规范的要求；篡改是指用作伪的手段改动原文或者歪曲原意。根据《病历书写基本规范（试行）》的规定，病历可以进行修改。具体情况和要求包括：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹；病历应当按照规定的内容书写，并由相应人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原有纪录清楚、可辨。《条例》第九条规定，严禁涂改、伪造病历资料。不属于上述修改情况的，应该认定为篡改。如果医方对病历的“修改”被法院认定为“篡改”，就不能作为鉴定的依据。医方将因为篡改病历而陷入举证不能的境地，法院根据证据规则可直接判决医方败诉。
病历修改的原则和方式必须进行管理和控制，而明确修改方法是规范管理病历修改问题的前提。修改病历必须有内容和时间的限制，必须在一定的条件和原则控制基础上进行。具体细节建议在业内讨论，以下几点是应该做到的基本要求。&
　　第一，医务人员对患者检查、治疗、护理等全部医疗服务工作即工作行为必须客观记录，包括诊断思维，治疗方案的实施，效果观察，诊治方案和患者知情同意的交流，患者病情的变化和转归等。这部分内容发生错误，既不允许直接修改，也不允许用画双横线的方式修改，要让人能看出错误是什么时间和如何发生的，原因和责任，上级医师有无把关，问题发现、处置和补救是否及时有效，主管部门有无失职等。可以允许医疗诊治工作在一定范围内发生偏差，但要及时发现和改正，保证患者诊治工作的最终效果。&
　　第二，允许修改但严禁篡改和伪造。特别强调要按照临床实际工作情况进行记录，医务人员所有的临床行为，包括检查、诊断、治疗、护理，如何做的就如何记录。&
　　第三，修改病历必须有最终时间限制。无论有什么原因，无论病历质量如何，在患者出院和病历送入病案库存档后，住院病历即成为病案资料，都要原样保留，不允许再修改。&
　　尽快制定书写记录规范细则&
　　关于规范病历修改行为，还有很多需要解决和制定的细节问题。以诊断为例，目前只有初步诊断和最后诊断两种书写格式，如果入院诊断错误，应该如何改正和书写清楚？入院时遗漏和在住院过程中新发生的疾病如何书写？应在诊断书写格式中增加更正诊断和补充诊断，在病程记录中增加更正诊断记录和补充诊断记录。所有这些细节要求，应在统一的规定下进行规范。&
　　病历质量是医疗质量的基础环节。&《病历书写基本规范》是指导、规范、管理医务人员临床工作行为的主要工作文件，其中的管理要求主要是参照诊断学和其他管理文件而制定的，远不能适应高速发展的现代医疗工作，需要重新研究、制定。据了解，卫生部已将该工作列入2009年医政工作要点内容，期待尽快完成。
修改病历的判决书
刘玉芝与沈阳市胸科医院医疗损害赔偿纠纷一案&&& 提交日期:
沈阳市中级人民法院& [2006]沈民（1）权终字第493号
上诉人（原审原告）：刘玉芝，女，1951年6月9日出生，汉族，系沈阳市变压器七分厂退休工人，住址：沈阳市铁西区颂工街32号1-11号。
被上诉人（原审被告）：沈阳市胸科医院，住所地：沈阳市大东区北海街11号。
法定代表人：罗凤芝，系该院院长。
委托代理人：梁煊，男，1970年10月9日出生，汉族，系沈阳市胸科医院医务科科长，住址：沈阳市于洪区黑山路1号。
委托代理人：王静云，女，1952年9月20日出生，汉族，系沈阳市胸科医院三病房主任，住址：沈阳市皇姑区孔雀河西路2号。
上诉人刘玉芝因与被上诉人沈阳市胸科医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服沈阳市大东区人民法院[2004]大民（一）权初字第1123号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法由审判员王惠丽（主审）担任审判长，与代理审判员孟雷、于利军共同组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人刘玉芝，被上诉人沈阳市胸科医院的委托代理人梁煊、王静云均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
经审理查明：刘玉芝于1975年患左肺结核、左侧结核性胸膜炎，经系统治疗后治愈。1994年5月30日，刘玉芝以“咳嗽、喀痰、胸闷、胸病反复发作二十年”为主诉，就诊于沈阳市胸科医院，主治医生为李玲。入院后经检查，病历小结上记载的初步诊断为：双肺下叶支气管扩张，其中“双”字有涂改痕迹，上面盖有医生李玲的名章。1994年6月16日行支气管碘油造影，沈阳市胸科医院病历记载刘玉芝只行右侧碘油造影，拒绝左侧碘油造影。1994年7月26日刘玉芝出院。
2004年5月刘玉芝以沈阳市胸科医院行右肺碘油造影错误、要求赔偿为由诉至原审法院。经原审法院委托，沈阳医学会于2005年1月18日做出沈医鉴号医疗事故技术书，鉴定意见为：1、依据患者有慢性咳嗽、喀痰20年，曾有痰中带血，有腥臭味的病史，以及胸部X线检查，临床初步诊断双肺支气管扩张有依据。在当时条件下（1994年）为进一步明确诊断，有行支气管碘油造影指征。2、关于造影部位问题，医方拟做双肺支气管造影，具体操作时先造影右肺，术中患者不适，未再继续进行左侧造影，不违背医疗操作常规。3、关于造影所用材料问题，依据医患双方提供的资料及现场调查，无法确认。4、关于病历中诊断修改问题，上级医师根据客观病情，修改下级医师诊断，符合正常医疗程序。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，本例争议不属于医疗事故。
另查：在本院二审审理中，双方当事人均承认刘玉芝于1994年5月30日至同年7月26日在沈阳市胸科医院的住院病历被修改三处：第一处在病历第4页“初步诊断：双肺下叶支气管扩张”中，“双”字被修改；第二处在病历第5页“修改日期：1994年6月17日”中，“修改”两字被修改；第三处在病历第6页“双肺下叶支气管扩张”中，“双”字被修改。三处修改后均盖有医生李玲的名章，另外双方当事人均承认病历第5页是后添加的。
原审法院认为：根据沈阳医学会医疗事故技术鉴定结论，本例争议不属于医疗事故，故刘玉芝诉讼请求无法律依据，不予支持。原审判决：驳回原告刘玉芝的诉讼请求。案件受理费50元，由刘玉芝负担，医疗事故技术鉴定费3,200元，由刘玉芝负担。
宣判后，刘玉芝不服，向本院提起上诉称：1、我于1994年在沈阳市胸科医院治疗，1994年6月16日该医院给我做碘油造影术，17日就进行病志修改，改变了诊断性质，这种改变不是上级医师的修改，而是医生李玲自己涂改的，是违反法律规定的，我已多次申请对病志修改进行文检鉴定；2、即使是上级医师修改也应按照规定进行，依据涂改后的病志进行的医疗鉴定是不合法的；3、我是左肺结核，其误诊为左肺支气管扩张，却做了右肺支气管碘油造影术，属医疗行为有过错；4、另外造影材料有问题，应用磺胺粉，而医院用的磺胺药品砚的沫，药品里有淀粉、硬脂酸等杂物，这些杂物现仍存在于我的右肺。要求沈阳市胸科医院予以赔偿。
沈阳市胸科医院答辩认为：1、刘玉芝依据的病志书写规范是2002年实施的，而其病历是1994年的，当时是允许修改的，也允许上级医师和本人进行修改，但须加盖印章，因此我方不存在非法涂改病志；2、根据患者的病志，医疗机构的鉴定和我方的诊断是相同的，刘玉芝称没有支气管扩张没有依据，根据90年《临床诊断规范》规定，其有作支气管扩展的适应症；3、刘玉芝称我方用磺胺片作“支气管造影”与事实不符，我方碘油造影术非常成熟，不可能是用磺胺药品，刘玉芝应提供我方使用磺胺片的证据。原审判决正确，要求予以维持。
本院认为：医患双方的合法权益均应受到法律保护。本案刘玉芝在沈阳市胸科医院住院治疗的事实存在，刘玉芝认为沈阳市胸科医院的医疗行为存在过错导致其现病症并提起诉讼，故本案应为医疗损害赔偿纠纷。依据有关法律规定，医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
本案刘玉芝与沈阳市胸科医院的医患纠纷已经沈阳医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为不属于医疗事故，且沈阳医学会鉴定认为:临床初步诊断双肺支气管扩张有依据、有行支气管碘油造影指征；医方拟做双肺支气管造影，具体操作时先造影右肺，术中患者不适，未再继续进行左侧造影，不违背医疗操作常规；关于造影所用材料问题，依据医患双方提供的资料及现场调查无法确认。据此沈阳市胸科医院已就医疗行为不存在过错完成了举证责任，就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系亦完成了举证责任,故原审法院判决驳回刘玉芝的诉讼请求并无不当。
关于刘玉芝上诉提出病历被修改及依据被修改后的病历进行医疗鉴定不合法的问题，本院认为病历被刘玉芝的主治医生李玲修改三处& (第一处在病历第4页“初步诊断：双肺下叶支气管扩张”中，“双”字被修改；第二处在病历第5页“修改日期：1994年6月17日”中，“修改”两字被修改；第三处在病历第6页“双肺下叶支气管扩张”中，“双”字被修改)& 的事实存在，但该份病历第7页“目前诊断：双肺支气管扩张”& 的记载，双方当事人均认为没有被修改，据此可以认定刘玉芝在住院当时被诊断的是双肺支气管扩张，并非是刘玉芝主张的“左肺结核被误诊为左肺支气管扩张，却错误做了右肺支气管碘油造影术”，即病历被修改三处后并没有实质影响刘玉芝双肺支气管扩张的成立，故沈阳医学会的鉴定结论合法有效，对刘玉芝的上诉请求，本院不予支持。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人刘玉芝负担。本判决为终审判决。
审& 判& 长&& 王 惠 丽
代理审判员&& 孟&&& 雷
代理审判员&& 于 利 军
二00六年 六月十五日
书& 记& 员&& 高 丽 娟
本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第一项规定：原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判。
一份被改写的病历导致5人判刑
一名医生因为改写了一份病历,结果导致包括他在内的5人被判刑。那么,以救死扶伤、治病救人为己任的医生为什么要改写他人病历?他改写的到底是什么样的病历,竟使5个人因此而被判刑?2005年5月31日,西安市碑林区人民法院公开审理 “西安首例医生伪造证据案”。至此,这起扑朔迷离的案件终于大白天下。&于情面把住院时间由3天改为33天&
张洪宜1994年考上了西安医科大学。1997年,上了三年专科的张洪宜毕业后进入周至县医院,成为一名外科医生。&
2001年3月,勤奋好学、工作踏实的张洪宜不仅在三年之内取得了本科文凭,而且与一位女同事结为百年之好,这真可谓事业爱情双丰收。&可是,谁也没有想到,他美好的前程和幸福的生活却毁在了一份病历上。
2001年4月20日,张洪宜的同事冒慧找他,说有事需要他帮忙。张洪宜是外科医生,冒慧是外科病房的护士长,他们平时工作配合默契,生活相互关照。因此,当张洪宜听说冒慧要他帮忙时便说:“你有事,我能不帮忙吗?”&
冒慧说她老公杨建国被人打了,出院后,对方既不愿意承担医疗费,态度也不好,他们已经把那两个人告了,要他们赔偿医疗费和误工费。法院说要有证据,可杨建国的住院时间只有3天,要打官司,就得把病历上的时间写长一点,把病情写得重一点:“这事只能求你帮忙了。”&张洪宜看着冒慧,面有难色地说:“改病历不太合适吧。医院有规定的,怎么能随便改病历,出了事怎么办?”&
“你咋这么胆小呢?改一下病历能改出啥事来?那病历还不都是由人写吗。”&
张洪宜说:“你说得简单,那病历已经存放在病档室了,咋能说改就改啊。”&
冒慧想了想说:“这样,我想办法把病历从档案室借出来。到时你一定要帮忙。”冒慧说着便转身走了。张洪宜看着冒慧离去的背影,轻轻地松了一口气,他知道,病人的病历档案一旦进入病档室,根本就不允许外借,她怎么能借出来呢?&
可是,让张洪宜没有想到的是,过了几天,冒慧竟把从病档室借出来的病历放在了张洪宜的桌子上,并且说:“这事情只能拜托你了,这病历原来就是你写的。”&
张洪宜看着那份由自己签名的住院病历,他想起来了,冒慧的老公杨建国2000年9月22日说被人打伤了,在这里住了3天院,因为是医院家属,当时检查得特别详细,好像伤情不重
可是,现在冒慧让他改病历,这真让他有点为难。&
过了几天,冒慧问张洪宜:“我托你办的事情办得怎么样了?”&
张洪宜说:“我还是有点担心。”&
冒慧生气地说:“你这人怎么这样啊,我跟你说了,不会有什么事,我老公就是想让他们把医药费给赔了,能有什么事啊?胆小鬼!”&
张洪宜和冒慧在同一科室,他们每天在一起共事的时间比与家人在一起的时间还要长。平时他们的关系都不错。碍于情面的张洪宜在冒慧多次催促下,终于同意了。
在答应冒慧之后,张洪宜利用3个晚上,让实习生帮他重新写了一份杨建国的病历。那份新写的病历把杨建国住院3天写成了33天,把脾破裂轻度写成中度,杨建国到医院时并没有昏迷,在新写的病历上增添了“送医院后昏迷40多分钟”等内容……&
按医疗规定,病人的病历必须要有主治医生的亲笔签名,而张洪宜口述,让实习生写好这份病历后,他却不敢签上自己的名字,而是让实习生代他签名。&
张洪宜没想到,正是因为他出于担心让实习生代他签名的这份病历,才导致了一起扑朔迷离、耐人寻味的案件。&
伪造病历,后果严重出乎意料&
2001年11月下旬的一个下午,张洪宜刚到办公室,就有一个50多岁的男子走进来问:“你是张洪宜吗?”&
在办公室里,很少有人这样叫他的名字,因此,他抬头看着眼前的这个人说:“我是,你找我有什么事?”&
那人问他:“你认识我吗?”&
张洪宜又看了那人一眼说:“我不认识你呀。”&
“那你认识王亚波和王小锋吗?”&
“不认识。”&
“那我们无冤无仇的,你为什么要害我们?”&
张洪宜很吃惊地看着眼前的这个人问:“你说什么?我怎么害你们了?”&
“我是王亚波的父亲,我们在打官司的时候才知道,是你把杨建国住院的时间由3天改成了33天。你知道吗?你改了病历,改得我们要坐牢了,我知道你和杨建国的爱人是同事,但做人总得讲点良心吧,你是医生,医生是治病救人的不是害人的。我告诉你,公安局已经开始调查这件事了,我希望你把实情说出来,要不,我儿子会被判刑的,我跟你没完。”王亚波的父亲说完这番话后转身就走了。&
王亚波父亲的一番话,让已经忘记了改病历的张洪宜感到非常吃惊。&
王亚波的父亲走后,张洪宜就把冒慧叫了过来,详细询问了关于那份病历的事情。而直到此时,张洪宜才弄清楚杨建国打官司的来龙去脉。&
原来,杨建国被王亚波和王小锋打了之后,他住了3天医院,出院后,杨建国要王亚波和王小锋赔偿他医疗费、误工费9500元,王亚波和王小锋说:“你住了3天院,花了77元,问我们要9500,你这是讹诈,你太不要脸了。”杨建国说:“你们不赔偿我的损失,我就告你们,让你们坐牢!”而王小锋却说:“有本事你现在就把我关进牢里去。”杨建国赌气说:“我要是不把你弄不到牢里,我就不是人。”于是,就有了改病历的事。有了改写的病历,杨建国又搞了3张B超单和几张CT片作为证据,呈交周至县法院。周至县法院委托周至县公安局对杨建国的伤情作法医鉴定,2001年6月29日,周至县公安局的鉴定结果为“脾破裂(包膜下)成立,腹部损伤属轻伤”。有了这个结果,周至县法院才开庭审理此案,在案件的审理过程中,王亚波和王小锋对鉴定结论提出异议,说杨建国只住了3天院而不是33天,花费只有77元而不是4320元,他们要求对这些证据重新调查,对杨建国的伤情重新鉴定。周至县法院又委托陕西省高院法医室重新鉴定。但2001年11月9日重新鉴定的结论为“杨建国腹部遭受钝性暴力作用致脾脏破裂属重伤”。这个鉴定结论使这起并不复杂的案件发生了根本性的变化,由民事案件变成了刑事案件。周至县法院也只能把案件移交周至县公安局侦查,使案件由自诉案件变成了公诉案件。这意味着王亚波和王小锋不但要赔偿杨建国的损失,而且还将被逮捕、判刑。&
静安判决诉卫生局查处篡改病历行政不作为案
　【医疗纠纷律师网消息】2009年10月23日下午，静安区人民法院一审宣判谢跃萌、刘文凤夫妇诉上海市卫生局行政不作为案件。该案是上海市首例诉卫生局查处篡改病历行政不作为案件。上海市卫生局败诉。&
（2009）静行初字第47号《行政判决书》认定：&
根据《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第（五）项和《医疗事故处理条例》第五十八条第（二）项的规定，卫生行政部门对医疗机构或医师涂改、伪造病历资料的行为有权作出处罚。原告认为新华医院及医师严某存在篡改及伪造病历的违法行为要求被告进行处理，属被告的职责范围。根据《卫生行政处罚程序》的有关规定，卫生行政机关对社会举报的案件应当及时受理并做好记录，对于符合立案条件的案件应当在七日内立案。现被告没有受理原告的申请，原告认为侵犯其合法权益，诉请被告履行法定职责，符合《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定。被告以原告正在民事诉讼为由，根据《信访条例》的有关规定作出暂不受理决定，缺乏法律依据，属主要证据不足。因此，原告要求撤销该答复的诉讼请求，本院应予支持。鉴于被告在诉讼中已对原告的申请作出立案决定，依据《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十条第三、第四款的规定，判决如下：&
确认上海市卫生局于2009年1月19日作出的暂不予受理的答复行为违法。&
案件受理费人民币50元，由上海市卫生局负担。
该案原告在一起医患纠纷民事案件诉讼过程中发现新华医院篡改、炮制病历，在医疗纠纷律师网的站长宋中清律师的指导下，原告申请上海市卫生局查处新华医院和相关医师的行政违法行为，卫生局把该申请处置为“信访”推诿扯皮，一再拒绝查处。原告遂另案向静安区人民法院提起行政诉讼。&
长期以来，许多卫生行政机关抱持片面市场化医疗体制的管理理念，一屁股坐在医疗机构的片面利益上，枉顾自身肩负的保护人民群众生命健康权利的国家职责。在医患纠纷中公开不公开地与肇事医疗机构及肇事医务人员沆瀣一气，千般阻碍患方受害人维权诉求的实现。上海市卫生局作为国家卫生部下属的高级别的管理机关尚且如此行政。到头来还得让普通市民通过诉讼的方式来教导其行政职责，可见民生化、公益化的新医改何其任重而道远。&（2009）静行初字第47号案件给广大受害患方当事人在艰难的的医疗维权诉讼中抵制片面保护肇事医方的制度指明了道路。&来源：西祠胡同 - www.xici.net/d.htm&-&&
【附】修改、涂改还是篡改？由病历问题谈医方责任认定作者：广东省医学会医事法学分会 黄伟青 宋儒亮 赵凯 罗碧辉 严凡 年亚 赖永洪 赖嘉敏 王炎 来源：中国医学论坛报 日期：& &简介&&&&&&&&患者男，70岁，既往有高血压、糖尿病史。日，患者经检查发现患有糖尿病后在A医院住院治疗，6月10日出院，后于同年10月26日及11月7日在A医院接受门诊治疗。&&&&&&&&日晚，患者因皮肤瘙痒自行到A医院就诊，门诊记录显示接诊医生给予静脉滴注0.9%生理盐水250ml(有痕迹，原为5%葡萄糖250ml)+奥美拉唑80mg，0.9%生理盐水100ml(有涂改痕迹，原为5%葡萄糖250ml)+10%葡萄糖酸钙20ml等处理。输液完毕，患者自行回家。&&&&&&&&当晚22:15，患者突发气促半小时，心悸、大汗淋漓，再次到A医院门诊就诊。查体：神清;双肺呼吸音粗，可闻及湿??音及哮鸣音;心脏听诊心房颤动(房颤)心律，心率120次/分，律不齐;肝脾肋下未及，未扪及包块，肠鸣音存在;全身浮肿。血生化检查示：肌酐118μmo1/L，尿酸562μmo1/L，血糖16.95μmo1/L。初步诊断：突发左心衰竭，房颤，糖尿病，糖尿病酮症酸中毒?&&&&&&&&立即给予5%葡萄糖250ml+二羟丙茶碱0.5g+地塞米松10ml，0.9%生理盐水20ml+去乙酰毛花苷0.4mg，静脉推注呋塞米20mg，地塞米松10ml。&&&&&&&&患者病情危重，推送急救室，予心电监护、气管插管及呼吸机辅助呼吸，并多次静脉推注阿托品及肾上腺素。请某区中心医院急诊科医生会诊。会诊医生于23:10到达现场时，患者已呼吸停止，双侧瞳孔等圆散大，对光反射消失，外周未及大动脉搏动，心脏听诊未闻及心音。先后予静脉滴注0.9%生理盐水500ml+多巴胺20mg+碳酸氢纳125ml，0.9%生理盐水500ml+异丙肾上腺素2mg，碳酸氢纳125ml，静脉推注肾上腺素3mg，同时予胸外按压。25日00:25，经抢救无效，医生宣布患者死亡。&&&&&&&&家属对患者死亡存疑与医方产生纠纷，12月25日上午，患者家属报警。事发甚至报警后，医方及有关部门均未依法依规对现场任何与患者治疗有关的实物进行封存。在医患纠纷尚存且协商赔偿未果的情况下，医患双方均同意不做尸检，由死者家属自行对遗体火化处理。&&&&&&&&一审各方主张及判决&&&&&&&&法院依据A医院的申请，委托某市医学会进行医疗事故技术鉴定(表)。&&&&&&&&原告(患方)意见&&&&&&&&被告明知患者有糖尿病，却为其注射葡萄糖，从患者此次就诊到死亡前后不足5个小时，可见注射葡萄糖是导致死亡的直接原因，被告应为其过错承担完全法律责任。&&&&&&&&请求判令：①被告赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、交通费、误工费等合计元;②本案诉讼费由被告承担。&&&&&&&&原告对鉴定结果提出异议：①医方共为患者滴注三瓶葡萄糖，医方承认二瓶，某市医学会只认定一瓶，存在认定事实错误;②滴注一瓶葡萄糖与三瓶引起的后果完全不同，故医学会认定“医方使用的葡萄糖总量不至于导致血糖水平明显升高、酮症酸中毒等并发症”错误。原告书面申请司法鉴定，但不申请再次鉴定。&&&&&&&&被告(A医院)答辩&&&&&&&&结合鉴定意见，被告认为，虽然患者有糖尿病，但并不一定禁用葡萄糖，患者只用了一瓶5%葡萄糖，而后出现的急性左心衰竭和循环衰竭与使用葡萄糖无因果关系。患者去皮肤科看病时未提交既往病历，皮肤科医生不知其有糖尿病史。鉴定结论客观公正，但被告不承认存在医疗缺陷及药物使用指征不准确，承认存在医疗不足。&&&&&&&&一审判决&&&&&&&&1.被告在诊疗过程中违反了相关的诊疗护理规范及操作规程，主要表现在：①被告在患者的普通门(急)诊病历中有多处涂改的痕迹，违反了病历书写的相关规定;②初诊医生未询问病史、未进行体格检查，违反了诊疗规范，以至未尽注意义务为患者滴注葡萄糖。在抢救时，被告再次为患者滴注葡萄糖;③被告应明知封存实物及做尸体解剖是确定医疗行为是否存在过错、是否与患者死亡存在因果关系的重要手段及规范，而患方家属碍于文化水平及对相关法律法规的无知，又因对医院及公安机关公正处理予以期望及信任等诱因，被动放弃了尸检请求权利，故对不做尸检以致无法认定正确死因的后果应由被告承担全部责任。&&&&&&&&2.本院确认《医疗事故技术鉴定书》合法有效并予以采信。但分析意见中对死因的考虑是以无尸体解剖资料为前提，未能完全排除被告存在医疗过错，本院据此依法认定被告实施的医疗行为存在一定的医疗过错，且医疗过错与患者死亡之间存在一定因果关系，被告应承担一定的责任。综合考虑，本院确定被告对患者死亡损害承担40%的赔偿责任。&&&&&&&&3.原告不服鉴定结论又不申请上级医学会再次鉴定，而另外申请司法鉴定，其请求无充分理由及法律依据，不予支持。&&&&&&&&4.依照法律规定并结合诉讼请求核定原告的损失合计元，按上述确定的40%比例赔偿。&&&&&&&&据此，一审法院判决如下：①被告向原告赔偿元;②驳回原告的其余诉讼请求。&&&&&&&&二审各方主张及判决&&&&&&&&一审判决后，原审被告不服原审判决，提起上诉。&&&&&&&&上诉人(A医院)&&&&&&&&维持原审判决第二项，撤销第一项，改判驳回患者家属诉讼请求。&&&&&&&&被上诉人(患者家属)&&&&&&&&我方无钱上诉，但仍认为应由A医院承担全部责任。A医院明知患者有糖尿病仍为其注射葡萄糖，违反诊疗规范。医方涂改病历，依法可推定医方有过错。医方在治疗时未询问患者既往史，在事发后没有封存现场实物。患者此次就诊后5小时内就死亡了，被上诉人认为未做尸检也不影响本案责任认定。&&&&&&&&二审判决&&&&&&&&1.依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(三)伪造、或者销毁病历资料。A医院篡改门诊病历、处方单，本院依法推定其对患者死亡的损害后果有过错。&&&&&&&&2.原审判决已考虑综合因素，平衡了双方利益，本院对A医院关于其不应承担赔偿责任的上诉理由不予采纳。&&&&&&&&综上，A医院的上诉请求不能成立，原审认定事实清楚，判决无不当，本院予以维持。依法判决：驳回上诉，维持原判。&&&&&&&&各方意见&&&&&&&&代表&&&&&&&&罗碧辉主任医师(心内科科))本案患者再次入院且血糖水平较高时，医生仍为其输注葡萄糖，违反了用药审慎原则。使用的葡萄糖总量虽不至于导致血糖水平明显升高、酮症酸中毒等严重并发症，但也无法排除可能对病情加重产生一定影响。&&&&&&&&黄伟青主任医师(医务科务科)、)赵凯医师(医务科医务科))医生在采集病史时，不仅要采集现病史，还应采集既往史、个人史等，尤其应注意询问过敏史。门、急诊医生接诊时间有限，往往容易对此疏忽。&&&&&&&&及处方是医疗诉讼中最原始、直接的证据。涂改病历会导致病历无法真实还原抢救治疗的场景，从而被判定为缺乏完整性，甚至失去作为证据的法律效力。&&&&&&&&大部分医务人员对治疗中的实物证据并未给予足够重视。实物封存应按照“可疑必封”的原则进行。在夜间值班或节假日时，实物封存显得尤为重要。医院应出台相应的指引和规范的流程等。&&&&&&&&尸检是鉴定死亡原因的“金标准”。即使面对风俗习惯的压力，对于死亡原因有争议的病例，仍应主动争取患方进行死因鉴定。在患方经劝说仍拒绝尸检时，必须做好相应的记录，保存好患方书面签署的意见。&&&&&&&&律师代表&&&&&&&&严凡律师严凡律师、、赖嘉敏律师医方在医患纠纷尚存且协商未果的情况下，仍然同意不做尸检，并由家属自行火化遗体，存在很大风险。对医方而言，明知尸检是查明死因的关键，但仍然放任不管，在缺乏可抗辩的法定事由时，医方过错难以完全避免。当然，死者家属在这个问题上也存在一定过失。本案虽经鉴定不构成医疗事故，但一审法院仍以医方过错而直接进行过错比例认定，缺乏科学依据，应当依司法鉴定，就医方的过错行为造成死者损害的后果进行责任比例认定。&&&&&&&&法官代表&&&&&&&&官健法官(广州市中级人民法院院))本案属于典型的篡改病历，可直接推定医方存在过错。当然，若医方有充分的证据，该推定并非不可推翻。而且，过错也并不必然意味着责任，仍应考察因果关系这个侵权责任构成要件是否存在。&&&&&&&&本案中，接诊医生在未了解患者病史的情况下使用葡萄糖，违反了用药规范，医方的过错是明确的。关键在于该过错是否是患者的死亡原因。从医学会专家的分析看，患者的死因很大可能是心源性的，应可排除高糖直接致死的可能性。但同时应注意到，对于本案这种存在冠心病高危因素的高龄糖尿病患者而言，输注葡糖糖诱发或加重心脏问题的可能性是客观存在的，从而可构成法律上的因果关系之相当性。从医学角度分析，医方责任比例一般不会超过20%。但由于本案医方存在篡改病历的恶劣情节，法院对其处以比较重的40%责任，有其合理性和现实考虑，属于法院的自由裁量权范围。&&&&&&&&■本案启示&&&&&&&&由生效判决回查医方、患方和法院方行为选择与后续风险&&&&&&&&广东省医学会医事法学分会法治广东研究中心宋儒亮主任&&&&&&&&回查70岁男性糖尿病患者死亡引发的诉讼案，利弊分析时透露出这样的信息：一旦再存在类似的情形，如果仍缺乏有法律意义的指导，还会引发后续之法律风险。期望通过医事解析，讲明形成法律风险缘由的同时，举一反三，防微杜渐，防范和避免今后工作中再出现类似风险。&&&&&&&&“皮肤科医生不知道患者有糖尿病病史的主张”易引发的最大法律风险：忘了皮肤科医生也是医方的一员。&&&&&&&&本案医方包括医院和医务人员，皮肤科医生也是医方的一员。在实践中，因科室划分，虽皮肤科医生有不知道患者罹患糖尿病之可能，但法律上，皮肤科医生应当知道曾在该院住院的患者有糖尿病。一是，法律上医方是被告;二是，询问患者既往史是接诊必须的环节之一。因此，答辩陈述“皮肤科医生并不知道患者有糖尿病病史”的主张，让医方在未正式开庭之前就先失了一局。&&&&&&&&“应当明知是糖尿病患者但又注射5%葡萄糖”所引发的最大法律风险：掩盖或修饰更易推定和判断医方存在过错。&&&&&&&&鉴定意见主张“该糖尿病患者使用葡萄糖静脉滴注并非绝对禁忌，其死亡与其他问题有关”，这样的表述容易引发“掩盖或修饰错误”的疑问，而这是引发后续法律风险的诱因之一。&&&&&&&&一是，鉴定机构在鉴定意见中，不愿使用《侵权责任法》中可直接明确医方有无过错的法律用语，总爱使用《侵权责任法》之外的法定用词。该案鉴定意见中的“医疗缺陷”就是一例。在《侵权责任法》中，“缺陷”专指药品、消毒药剂、医疗器械的“缺陷”，而不是指诊疗护理行为的“缺陷”。&&&&&&&&二是，法律有其自身逻辑和规则，并非按医学意思、医生认识和医学鉴定人喜好而对过错有无进行认定。鉴定意见中“存在药物使用指征不规范的医疗缺陷”的表述，在法律上就表明该医疗行为存在违法，而这就是过错的要素之一。尽管鉴定人使用了这些看似不那么刺眼、留有余地的用词，表现出对同行应有的“客气”和“余地”，却并不能过法律审查这关。&&&&&&&&三是，法律人士会根据“糖尿病患者”、“使用5%葡萄糖静脉滴注”，再结合“存在药物使用指征不规范的医疗缺陷”之情形，推断出这就是医疗过错。鉴定意见中，除非迫不得已的模糊表述，否则应直接使用法律语言表述。要承认一个现实，无论是对患方、律师或者司法机关而言，这么多年建立的医案处理经验是客观存在的。医方以专业知识作为天然屏障的时代已过去了，再抱有这样的想法已不现实了。&&&&&&&&“患者家属对其不治死亡存疑产生纠纷而报警”所引发最大可能的法律风险：因患方行为难以预测和控制而让问题更复杂化。&&&&&&&&在纠纷处理中，面对“可把大事当作小事、也可把小事看作大事”的患方时，应谨慎、留神。这样的患方往往具有以下特点：多属于首次经历医疗纠纷之人;常常关注并相信医疗纠纷中医方有种种不是;基本不信赖医方;一旦存在不良事件，常往最坏处想。对这样的患者进行法律防范，主要是做好告知说明。&&&&&&&&“医患纠纷协商赔偿未果但医患双方均同意不做尸检,由死者家属自行对遗体火化处理”引发最大可能的法律风险：法院方或存在角色偏移并偏向一方之可能。&&&&&&&&一审判决中有关“家属碍于文化水平及对相关法律法规的无知”和“对医院及公安机关公正处理予以期望及信任”并不属于法定抗辩事由。任由此成立，在面对“文化水平高及对相关法律法规熟知”和“对医院及公安机关公正处理无期望及信任”之人时，又该如何判决呢?&&&&&&&&如此判决值得商榷，且恰恰也引出被告常有的体会：虽明是医患间在诉讼，却常表现为被告同法官在辩论、同法院在诉讼。要思考的是：法官可与当事人换位思考，但法官不能替代当事人做当时的判断和思考。当事人不是法官，法官不能把自己当作某一方当事人而又组织诉讼。这说起来容易但控制起来难。除需可操作的制度制衡外，还需当事人及利益相关人的社会评价、行业信誉和品行德行等支持。
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