癫痫持续状态用药巧记
作者：小闲子
快速终止癫痫发作的药物有哪些？如何选择？你是否被五花八门的抗癫痫药及相关药物搞得晕头转向？癫痫持续状态用药金字塔（特指成人痉挛性癫痫持续状态）帮你搞定它！图 1. 癫痫持续状态用药金字塔SE、RSE、Super-RSE 分别什么意思？2001 年国际抗癫痫联盟（ILAE）分类和术语委员会修改癫痫持续状态（status epilepticus，SE）定义为：发作时间超过该类型大多数患者的发作持续时间，或反复发作，在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线。随着临床试验和基础研究的不断深入，SE 发作持续时间的限定从最早的 30 min 逐渐缩短至适合临床应用的操作定义，即每次惊厥发作持续 5 min 以上，或 2 次以上发作，发作间期意识未能完全恢复；SE 是高病死率和高致残率的神经科常见急危重症，治疗目标是迅速终止临床发作和脑电图痫性放电。如果控制不当，SE 会发展成为难治性癫痫持续状态（refractory status
epilepticus；RSE），即当足够剂量的一线抗 SE 药物，如苯二氮卓类药物后续另一种抗癫痫药物治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图病性放电时，称为 RSE；RSE 也可发展为超级难治性癫痫持续状态（super-refractory Status
epilepticus，super-RSE），即当麻醉药物治疗 SE 超过 24 h（包括麻醉剂维持或减量过程），临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时，定义为 super-RSE。RSE 及 super-RSE 大大增加了病死率和致残率。金字塔底层为 SE 用药1. 首选劳拉西泮 0．1 mg／kg(1～2 mg／min) 静脉注射（实际上国内无劳拉西泮静脉剂型，虽然指南推荐首选，临床上却难以施行）；2. 若无劳拉西泮，可选地西泮 10 mg（2-5 mg／min）后续苯妥英钠 18 mg／kg（&50 mg／min）静脉输注（因为苯妥英钠的心脏副反应，临床上应用不多）；3. 若无苯妥英钠，可选以下几种方法：（1）地西泮 10 mg（2-5 mg／min）静脉注射后续 4 mg／h 静脉泵注；（2）丙戊酸 15-45 mg／kg（&6 mg/kg·min 静脉推注后续 1-2 mg/kg·h）静脉泵注；（3）苯巴比妥 15-20 mg／kg（50-100 mg／min）静脉注射；（4）左乙拉西坦
mg 静脉注射（国内未见左乙拉西坦静脉剂型，尽管该药已经上升到一线地位，临床上少见该用法）；4. 氯硝西泮 1-4 mg 30 秒左右缓慢静脉注射，如持续状态未控制，每隔 20 分钟可重复原剂量 1-2 次，成人最大量每日不超过 20 mg；（国外没有氯硝西泮静脉剂型，所以各大指南均未推荐氯硝西泮的静脉剂型作为 SE 的首选用药。氯硝西泮、地西泮同属于苯二氮卓类药物，二者在疗效方面没有太大差异，大中小医院易得。但地西泮与生理盐水配伍时常容易产生沉淀物，需与 5% 葡萄糖溶液配伍；而癫痫持续状态患者静脉推注葡萄糖易加重乳酸酸中毒、脑水肿。氯硝西泮不存在与生理盐水的配伍问题，在临床上应用广泛。）5. 磷苯妥英为新型抗癫痫药物，暂不作为常规推荐；6. 值得一提的是，静脉通路无法建立时，可予金字塔二层的咪达唑仑 10 mg 肌肉注射；7. SE 终止后，即刻予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗，如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦、氯硝西泮；金字塔二层常为 RSE 用药1. 推荐选择咪达唑仑（0.2 mg／kg 静脉注射，后续持续静脉泵注 0.05-0.40 mg/kg·h）；2. 或丙泊酚（2-3 mg／kg 静脉注射，可追加 1-2 mg／kg 直至发作控制，后续持续静脉泵注 4-10 mg/kg·h）；3. 硫喷妥钠、戊巴比妥因药物不良反应、临床用药经验较少、不易获取等等因素，暂不作为常规推荐；4. RSE 终止后，即刻予以口服抗癫痫药，如左乙拉西坦、卡马西平（或奥卡西平）、丙戊酸等；金字塔三层为 super-RSE 用药除代表性药物氯胺酮麻醉外，尚需联合多种治疗方法控制，如吸入性麻醉药麻醉、轻度低温、免疫调节、外科手术和生酮饮食等，并全程在神经重症监护房严密监护。如果你有了「金字塔」的结构图，仍觉得金字塔犹如迷宫，弯弯绕绕，不能左右逢源、如鱼得水畅游其中的话，那么来看看「金字塔旅游路线图」吧，帮你把握大方向，删繁就简，分清先后，不要错过重要「景点」。图 2. 癫痫持续状态用药选择顺序铭记「金字塔结构图」，又有「金字塔旅游路线图」在手，相信能够帮助大家记忆癫痫持续状态用药选择。然而，癫痫持续用药金字塔并非一层不变，近年来已有一些新型抗癫痫药加入，又有老药逐渐被弃用，将来会有更多药物为「金字塔」添砖加瓦。注：本文由小闲子原创，部分用药选择及剂量参考了 2014 版《惊厥性癫痫持续状态监护与治疗（成人）中国专家共识》。
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求助！！ ！癫痫首次用药剂量问题？
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我妈妈是十几岁的时候因为中耳炎做手术，那时候医疗条件不好，感染引发脑脓肿，从右耳边小开刀做的手术，留下了癫痫的后遗症，到现在已经二十多年了。以前不知道这个病可以控制住，所以一直没有用药。最近发了两次，有点严重，我就排除万难带我妈妈去了两个医院，华西和四川省人民医院，挂的都是专家号（但不是最好的专家，号很难挂）。然后两个医生开的药不一样，一个是德巴金，另一个是奥卡西平。经过我查阅各种信息，买了奥卡西平，因为是进口药，副作用小一点。但是医生开的量是一天两次共300mg；而说明书上写的是有效用量每天600mg～2400mg，比较理想的是1200mg。我在其他地方得到的信息是因为可能产生药物反应，怕担责什么的，有的医生会把用量减半。这样做的话，会产生抗药性，对后续治疗有很大影响。所以我很纠结很纠结，感觉妈妈的命运都掌握在我手里了，我要怎么办呢，按医生说的吃药还是按说明书吃？？非常非常感谢各位，帮帮我，帮帮我妈妈。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~网友回复：
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【求助】癫痫持续状态的治疗
大家好，蒙各位老师不弃，在下有一事相求！我是神经内科的一名住院医师，资历尚浅，遇到一个病人，女７５岁，曾经因脑梗塞及脑出血多次在我院治疗，有脑出血手术治疗史，好转后出院，这次是因为癫痫发作入我科的，患者入院后曾发作癫痫持续状态，当时给予安定１００毫克静滴后曾一度缓解，可是停药约６小时后又再发癫痫持续状态，因为第一次遇到这样的病人，经验不足，希望各位老师能给予一些指导．我现在迫切需要知道：１癫痫持续状态病人使用安定的剂量与调滴数的注意事项，以及停药的指针２后期应用口服药物的指导３治疗过程中的注意事项以及相关其他治疗手段　　　谢谢各位了！！！[/color][color=pink]1.首先控制发作，安定首剂20毫克静推，按公斤体重给予持续静滴（具体用量参考说明书。注意呼吸情况），或德巴金静推2.同时可予鲁米那。3。口服德巴金，水合氯醛等。4.颅内压增高严重的应予甘露醇（1/6小时），甘油果糖（1/12小时），地塞米松，速尿。5.控制高热 ，可以亚低温治疗。6。控制感染7.基本治疗如防止咬伤自己，生命体征的平稳维护等。8.有呼吸异常的应及时予呼吸机治疗。个人认为这种情况下，除了药物治疗外，有两点要特别注意：（1）呼吸道通畅；（2）机体内环境稳定：T、P、R、BP，电解质，酸碱平衡等等。希望您注意！！！以下文献可能对您有帮助！1当遇到癫痫持续状态时，首先用静脉注射安定控制发作，同时给予苯妥英钠维持治疗，如果发作被控制了，即可将口服苯妥英钠作为长期抗癫痈治疗药物，而且需要查明癫痫持续状态的原因，进行病因治疗。如果上述治疗不能控制发作，在明确为癫痫持续状态后，应建立静脉通道，进行随后一系列的药物治疗，直到控制住发作，一旦控制发作后，即给予口服抗癫痫药物长期维持，同时进行病因治疗。如果通过传统的抗癫痫药物仍然控制不住发作，最后采取全麻的方法控制发作。然后给予口服抗癫痫药物长期维持，同时进行病因治疗。2一般治疗原则 (1)选用强有力的、足量的抗惊厥药物，力求一次投药即达到控制发作;(2)常规吸氧，根据呼吸道情况必要时用气管插管或气管切开;(3)发作难以控制时，应插胃管排空胃内容物，防止呕吐物吸人气管;(4)维持生命功能，预防和控制并发症，处理脑水肿，预防脑疝，及时治疗酸中毒、呼吸循环衰竭、高热、感染和纠正水电解质失调等;(5)积极寻找病因，进行针对性的检查及治疗;发作停止后，应给予抗癫痫药维持剂量，密切监护。3.药物治疗(1)安定:安定静注，10^-20 mg/次，每分钟不超过2 mg，直至终止发作或总剂量达20 mg。儿童剂量:0.25-0.5 m g/kg，儿童&5^10m g/次(或每岁1一2m g)，最大量&10mg。安定100 mg+50o葡萄糖液500 ml，于12h内缓慢静脉滴注，应用安定能使呼吸道分泌物增多，并有抑制呼吸、降压作用。不要肌注。(2)苯妥英钠(DPH) .14---18 mg八kg?次)，既往没有用过苯妥英钠者，成人一般可用500^-1 000 mg/次，用注射用水或生理盐水稀释，每分钟&50 mg，老年人及心肺有病者不要超过5-10 mg/min，由于苯妥英钠70%-95%与血浆蛋白质结合，只有10%左右具有抗癫痫作用，大剂量可导致心律失常，血压降低，心脏传导阻滞。苯妥英钠静注过程中需要密切观察心率、血压，控制发作的血药浓度最好达14-23 ug/ml。脑部达峰浓度需15-30 min，因此可先用安定静注，接着用苯妥英钠，停止发作后改为口服或鼻饲。苯妥英钠不影响意识有一定的优越性。(3)咪哇安定(咪达哇仑、速眠安、Midazolam):0 .2mg/kg?次)，静注，一般用量5--10 mg/次，控制癫痫发作后维持24h ,0.05 m g/(kg.h)，过快过量可引起呼吸暂停，尤其是老年人。(4)氯硝安定(氯硝西伴):1^-4 mg/次，静注，一般用量3 mg/次，对75%各型SE有效。缺点:对呼吸及心脏抑制作用强。(5)劳拉西伴(氯经去甲安定，Lorazepam，又称罗拉):0. 1mg/ (kg?次)，最大量不超过5 mg，速度1-2 mg/min，不能控制可15 min后重复1次，不能肌注。苯巴比妥钠:静注，突击剂量5- 15m g/(kg.h ),10 0m g/min，以后用0.5 ~ 5m g/(kg?h)维持24 h，或0. 2肌注，每隔4-6 h 1次，24 h总量&35 mg/kg,对脑水肿有保护作用，但对肝肾功能不全者慎用，影响意识。(7)阿米妥钠:0.2 5-0.5 用注射用水20m l稀释，对呼吸抑制明显，应缓慢注射，每分钟不超过50 mg，即1 ml, 水合氯醛:10%水合氯醛2.0^30 ml鼻饲或加等量生理盐水保留灌肠，本药比较安全。(9)副醛:作用强，较安全，在全麻前可试用。缺点:有刺激性奇臭。深部肌注0.2 ml/(kg?次)，一次不超过5 Ml.注射时要避开神经干，以免造成永久性损害。(10)利多卡因:其他药物无效时可用，维持时间短，但无呼吸抑制作用。开始100 mg+ 10%葡萄糖液20 ml静推，每分钟10 mg，再以100 mg+10 葡萄糖液250 ml静滴，速度1一2 mg/min维持。(11)德巴金:对未经丙戊酸钠治疗的患者，要快速达到治疗浓度。5^-15 mg/kg?次),3.5 min内静注。成人癫痫状态负荷量，以后1-1. 5 mg/(kg?h) ,1 000 mg/h，维持不超过3 d,癫痫状态维持量.6 mg/(kg?h),400 mg/h，每天剂量9 600 mg .也可用800 mg+ 50o葡萄糖液500^1 000 ml维持。对用过丙戊酸钠的患者，用7 mg/(kg?次)，3^-5 min静注，用。.5-1 mg/(kg.h),静脉维持。以后改为口服。禁忌证:活动性肝病、家族性肝病、丙戊酸钠过敏。(12。(12)以上方法无效时，请麻醉科作全麻。癫痫控制在48 h以上.楼上的战友给了很多的资料啊. 非常经典. 其实, 对于继发性癫痫, 个人认为得理多和妥泰效果要优于德巴金. 而且, 一般在以持续状态下开始首次治疗的病人给与得理多更好.因为达到治疗浓度的时间明显短于妥泰. 如果实在病人经济情况不理想可以给国产卡马西平. 苯妥英钠,本人不推荐, 出于治疗的长期打算和副作用的考虑. 凭个人经验, 首先静推安定停止发作(注意速度,观察呼吸和心率,防止出现呼吸心跳抑制) ,然后以静滴安定维持, (最好是停止静推时就打开静滴). 时间及用量楼上的兄弟给了很多数据. 大部分癫痫医师常常在安定维持治疗时肌注鲁米那, 并且同时给予口服抗癫痫药物治疗. 如果你选择得理多, 可以在5,6天之内加量到治疗剂量,如600mg(根据个人情况而定). 值得注意的是,鲁米那有肝药酶诱导作用且药效长,所以在那针肌注后的一到三天会降低卡马西平的血药浓度,加上卡马西平的自身诱导作用.所以少数病人此时会出现病情反复, 所以按时将卡马西平的剂量加到治疗剂量很关键.其他的情况不容忽视, 对于癫痫病人,发热,感染,水电失衡是诱发和加重发作甚至诱发持续状态的原因.所以尽早的纠正这些原因和正确选用药物一样的重要.坚持正确的口服药治疗,避免诱发因素是预防复发甚至持续状态的.如果选择得理多, 适时监测血常规,肝功能和血药浓度, 一般如果首次监测无明显异常,病情稳定可以坚持: 一个月, 三个月, 半年的监测原则. 至少坚持服药两年以上防止复发, 期间如果无复发,半年复查脑电图一次.看到这么多的回帖　，真的好感动！多谢各位老师的关心拉！！我的那个病人用了安定静滴，持续状态已经控制，现在已改为口服药物治疗，不过她现在持续昏睡状态，药物也是从鼻胃管入的，每天用甘露醇．扩管药物，和能量维持，家属也很心急，这个病人预后不好．．．
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抗癫痫药物治疗用药的原则是A.大剂量、突击、静脉用药B.按发作类型短期用药，随时改变品种
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提问人：匿名网友
发布时间：
抗癫痫药物治疗用药的原则是A.大剂量、突击、静脉用药B.按发作类型短期用药，随时改变品种C.按发作类型长期、规则用药D.长期、规则用药，禁酒E.大剂量、短期，合并用药请帮忙给出正确答案和分析，谢谢！
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