河北省新型农村合作医疗制度 张绍军
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河北省新型农村合作医疗制度 张绍军
2007 8 800
(GDP)GDPM=MaG
表1&& 河北省2006年城乡居民医疗保障状况的比较
资料来源：根据《2006年河北省劳动和社会保障事业发展统计公报》、《 河北省2006年国民经济和社会发展统计公报》及相关文献整理计算。
注：河北城镇职工医疗保险保障水平是指其基金支出占第二产业和第三产业GDP的比例。
由上表可知,河北城乡之间医疗保障水平存在很大的差距，城镇医疗保障水平是农村医疗保障水平的2倍多，而人均水平达21倍之多。
补偿标准和河北省省2315000
城镇职工医疗保险11744.29
= 14200&& 500078%= 3900& 83%= 4149.17 88%= 3695.12
表2& 新型农村合作医疗起付标准及支付比例
报销比例（%）
封顶线（元）
表3& 河北省省直职工基本医疗保险费用起付标准及支付比例
职工个人补偿比例（%）
退休职工个人补偿比例（%）
从两种制度的报销金额对比可以看出：新型农村合作医疗制度的保障水平远远低于城镇职工医疗保险的保障水平，具体体现在以下几方面：
（1）新型农村合作医疗制度县以上医疗机构的起付线由各试点县（市）自行规定，与城镇职工医疗保险相比，县以上医疗机构的起付线高于城镇职工医疗保险三级医院的起付线；
（2）另外，新型农村合作医疗规定的封顶线为15000元，城镇职工医疗保险的封顶线为40000；
（3）报销比例。与城镇职工医疗保险制度相比，首先新型农村合作医疗制度的报销比例偏低；另外，城镇职工医疗保险补偿比例是累进的，而新型农村合作医疗制度规定的补偿比例是累退的。
基于以上分析，而同时农民的人均纯收入新型农村合作医疗制度的低保障水平导致其“
（二）新型农村合作医疗制度供给水平分析
河北省2007年各新型农村合作试点县基金构成相同，由国家中央财政补助每人每年20年，省（市、县）地方财政补助标准为每人每年20元，参合农民每人每年筹资水平为10元，上述各项资金合计每人每年50元，再乘上全县参加新型农村合作的人数，即为该试点县新型农村合作基金当年筹资总额，这部分资金构成了新型农村合作基金的主体，其他构成部分还有上年度基金节余等。以上就构成了各试点县新型农村合作基金供给部分。
从总体上看，全省新型农村合作医疗筹资水平呈快速增加态势
（1）补偿标准
主要体现在起付线过高，封顶线太低，报销条件限制太多。调研的各试点县市，县级医疗机构补偿起付线定在300元，县级以上医疗机构补偿起付线定在1000~2000元之间。这么高的起付线恐怕真是一道高高在上的“门槛”。而且制定的封顶线也较低，各试点县市的新型农村合作医疗封顶线规定在10000~15000之间。封顶线的规定意味着少数人在遭遇较大疾病风险时仍然要负担大额医疗费用，风险的分散机制并没有在制度保障中充分体现。事实上，只有这部分巨额损失风险才属于真正的风险，其发生可能影响被保险人的基本生活。相对小额医疗费用保险而言，被保险人所需要的正是对这一风险的保障。因此，封顶线的制定只有定在当地上一年人均收入的4倍以上，才能起到补偿的作用，才能达到新型合作医疗设立的目的。否则，对于患病的农民来说，只是杯水车薪，并不能从根本上消除农民的“因病致贫、因病返贫”的现象。
（2）药品报销范围
各试点县新型合作医疗报销范围执行的是《河北省新型农村医疗基本药物目录》的有关规定，由于限制太多，一些常用药没列入补偿目录，2005河北省新型农村合作医疗药品目录中只有757种药品，而城镇职工医疗保险药品目录为2272种，农民在就诊过程中由于病情需要使用了用药目录外的药品和卫生材料，结果不能报销或得到报销很少，使参合农民的受益水平降低。
（3）医疗检查项目
各试点县对于可以纳入新型农村合作补偿范围的医疗检查项目都做了详细的规定。各地虽然具体规定各不相同，但一个共同点就是基金规定的补偿检查项目范围较窄，许多疾病必须做的检查项目未被纳入补偿范围而放到自费项目中，根据实地调研了解到，超过100元以上的检查项目基本都不在医疗补偿范围之内，比如CT检查、核磁共振等。这对于患病农民而言，受益面和受益程度自然变小、变低，客观上降低了新型农村合作保障实际水平。
（4）定点医疗机构
各试点县对参合农民就医都规定必须到定点医疗机构进行。定点医疗机构一般是政府公立医院，无论医疗水平、设施条件等都较好，但只允许在几家定点医疗机构就医，不仅使参合农民就医不方便，客观上也限制了他们自主选择医疗机构的权利，造成了定点医疗机构市场垄断的可能。这不仅有损于参合农民利益，也可能违背了政府推行新型农村合作的政策初衷。
新农合补偿慢性病范围的大小是关系到新农合保障水平和参合农民切身利益的重要指标。因此,从制度设计的公平性出发,门诊封顶线的数额应该涵盖这一类就医人群的实际医疗支出。河北省新型农村合作医疗所表现出的一个明显的发展趋势就是补偿病种逐渐扩大，这对于广大参合农民而言无疑是件好事，但是补偿病种和补偿比例还有待进一步增加。以曲周为例，基金管理规定慢性病大额门诊补偿年起付线为300元，起付线以上部分补偿40%。单纯慢性病门诊年补偿封顶线为2000元/人。枣强县2007年规定将十四种慢性病大额门诊纳入补偿范围，并对被纳入补偿范围的慢性病种做出了明确规定。同时规定上述病种医药补偿费用起付线为500元，年封顶线1500元。而事实上,这类人群的累计门诊支出并不比住院费用低,而且这类人群的数量有扩大化的趋势。但从投入的资金上，慢性病所占比例仍然很小。以枣强2007年新型农村合作医疗基金预算分配情况（如表4），慢性病补偿只占基金总额的4.21%，远远不能满足农民的实际需求。
表4& 枣强县2007年度新型农村合作医疗基金预算分配表
说明：风险金按年筹资总额已留足10%，143万元。
&&& 农村公共卫生供给是用来测量河北省新型农村合作医疗保障水平的又一个重要指标。公共卫生供给包括公立医疗机构的多少、医疗设施数量的多少和人均数值、人均医护人员的数量、医疗机构服务质量等方面的内容。下面对2006年河北省农村公共卫生条件进行比较分析。
2006年，河北省拥有医疗机构共17733 家，病床总数173024张。全省共有执业医生106086人，执业护士57952人。其中城镇人口每千人拥有执业医师2.44人，执业护士1.59人，每千人人均病床2.37张；农村人口每千人拥有执业医师1.00人，执业护士0.40人。每千人拥有病床0.75张。由上述数据可以计算出，城镇人口每千人拥有执业医师数量是农村人口的2.44倍，每千人拥有执业护士数量是农村人口的3.975倍，每千人拥有病床数量是农村人口的3.16倍。由此可以看出，河北省公共卫生资源分布存在着明显的不均衡现象。这种不均衡突出体现在两个方面，一是河北省城乡人口占有公共卫生资源数量差异明显，农村落后于城市；二是城乡人口占有公共卫生资源的质量也存在显著差距。
（三）新型农村合作医疗制度实际保障水平分析
如果要定量测量河北省新型农村合作医疗对被调查农民的实际保障水平，就必须对参合农民人均实际医疗费用支出与新农合实际补偿费用进行比较测算。通过定量分析，可以确定新农合对被调查农民的实际保障水平。
由于新型合作医疗的目标主要是减轻大病对家庭医疗开支的冲击。因此，住院农民应该得到较高比例的补偿。据调查，各试点县市规定的补偿标准是大病报销10000元-15000元封顶，还要剔除用药目录以外的医药费用。根据对入户调查的问卷数据进行处理，多数试点县参合农民的住院费用仅能报销10%-20%，住院费用的平均补偿比例只有12.3%（见表5），这说明对于被调查的742户农村家庭来说，自费负担90%左右，对于减轻农民医疗支出负担的作用并不明显。造成这种情况主要是由于新型合作医疗刚刚起步，为了避免新型合作医疗基金出险，使其可持续运行下去，各地严格控制报销额度，积累资金。然而，这种控制报销额度的做法又进一步降低了新型农村合作医疗对农民的保障能力。
表5& 被调查农户大病支出与新农合补偿比
&25.3%47.1%57.4%6
表6& 枣强县2005年住院补偿情况
影响新型农村合作医疗制度保障能力还存在于自身的制度设计。从调研的各试点县市制度运行的情况来看，制度目标主要以保大病为主，基金筹集模式是社会统筹与个人账户相结合，但只对大病实行统筹的制度模式。个人账户由个人缴费，用于门诊和买药；社会统筹由各级财政出资，用于大病统筹治疗。从中可见，新型合作医疗制度的受益人群主要是生大病住院治疗的参保者。据各试点年报资料显示，首先从住院结报率看（住院结报人数占参保人数的比重），内丘最高，为3.6%。曲周的住院受益率最低，仅为2.68%（如表7）。这就意味着，制度定位于保大病只能使3%的农民获益，而其他97%的农民日常得的都是小病，一般都在门诊治疗，都是花自己所交的保险费，基本没有享受到国家的补贴。定位于保大病与农村初级卫生保健基本目标相悖，且低水平大病统筹无法达到防贫目的，以及大病统筹的受益面过小，制度缺乏可持续性。因此，相当一部分参保者认为，没有从此制度中获益或者没有看到此制度的医疗保障作用。
表7& 参合农民受益面
2006200420071-7
表8& 2004年至2006年1-9月份门诊医疗费用补偿汇总表
此外，启用农民家庭账户要投入登记、建账、结算等一系列管理费用，成本太高，不利于新型农村合作医疗的发展。左菁的研究表明：设立家庭账户后其运作成本至少占整个合作医疗基金运行成本的60%以上，课题组对各试点县（市）新型农村合作医疗的调查也表明，建立家庭账户导致了很高的管理成本。
四、政策建议
（一）中央和省级政府应在合作医疗筹资中承担更多的责任
（二）科学评估、及时调整补偿方案
200445.14%31.22%200681.66%86%20071~723.87%
（三）建立健全与新型农村合作医疗保险制度相适应的农村医疗卫生服务体系
70%一个合理的初级医疗卫生服务体系至少应具备两个基本特征：一是必须具有尽可能高的可及性，能够最大限度地满足公众的基本医疗服务需求；二是必须充分追求社会公益目标，在对各种基本医疗需求提供服务的同时，应突出疾病控制与预防职能，也只有这样，才能够实现医疗卫生服务社会效益的最大化(葛延风 王晓明)。很显然，这两个基本要求已经使基本医疗卫生服务具有了公共产品的性质，所以，首先必须解决的就是要强化政府责任，否则，就不可能建立有效的初级医疗卫生服务体系。主要内容包括以下几部分：
（四）结合家庭账户，建立门诊统筹基金，启动农民主体的利益机制
（五）建立和完善农村医疗救助制度
参考文献：
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医院出诊医生
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因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：医师
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专长：小儿呼吸系统、消化系统疾病
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