动脉粥样硬化虽可怕但可防可治
核心提示：动脉粥样硬化是最常见和最重要的动脉硬化类型，以冠状动脉和脑动脉硬化为多见。
　　动脉粥样硬化是最常见和最重要的动脉硬化类型，以冠状动脉和脑动脉硬化为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血进而发生心肌梗死、脑卒中等严重后果，对人类健康的危害甚大，是中老年人主要的病死原因之一。
　　年龄和性别是动脉粥样硬化发生的两个不可控制的先天性因素
　　据对北京地区35岁以上的70万人的调查显示，冠心病和脑出血的发病率每隔10岁增高3倍，而且随着年龄的增长，动脉粥样硬化形成的速度也加快。在性别上，女性在绝经期前由于受卵巢激素保护，很少发生动脉粥样硬化，很少得冠心病和发生心肌梗死，50岁以前心肌梗死的男女比例是9：1；但是50岁以后，女性卵巢功能萎缩，心肌梗死病人也随之增加，60岁时男女比例为3：1；到70岁时，男女患病的比例接近1：1。此外，有动脉粥样硬化家族史的人也容易患病，且发病年龄较早。
　　后天性因素更具危险性
　　虽然家族遗传因素、年龄和性别是不可改变的，但它们在动脉粥样硬化发病中并不占主要地位，更重要的还在于后天因素的作用，包括：高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病、肥胖、运动太少、心理紧张等，这些后天因素被称为动脉粥样硬化的高危因素，而具有这些危险因素的人群被视为动脉粥样硬化的高危人群。一项在北京、上海、哈尔滨和武汉等地调查40岁以下动脉粥样硬化患者的资料显示，年轻人冠心病发病率不断攀升，4.3%的冠心病患者年龄不足40岁，这些人群的饮食结构与生活习惯（喜欢高脂肪、高胆固醇、高热量的饮食，加上工作紧张、体力活动少）是其患病的主要原因。
　　不同部位动脉粥样硬化有哪些表现
　　动脉粥样硬化的表现主要取决于血管病变及受累器官的缺血程度。
　　●主动脉硬化 常无症状，但如果形成主动脉瘤，一旦破裂或出现急性主动脉夹层分离，均可迅速致命。
　　●冠状动脉硬化 冠心病者，若管腔狭窄达75％以上，则心肌缺血缺氧，可发生心绞痛、心肌梗死、心律失常，甚至猝死。
　　●脑动脉硬化 可引起缺血性脑卒中或血管破裂造成出血性卒中，表现有眩晕、头痛、呕吐、肢体瘫痪、失语、意识丧失等；也可引起脑萎缩，表现为精神、行动失常，智力和记忆力减退，以至痴呆等。
　　●肾动脉硬化 常引起夜尿频繁、顽固性高血压、严重者可有肾功能不全。
　　●下肢动脉硬化 引起血管腔狭窄，严重者可出现间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失，甚至可发生坏疽（坏死）。
　　构筑四大基石，动脉粥样硬化可以预防，也可以逆转
　　动脉粥样硬化是一个缓慢的病理过程，如能有效地控制各种危险因素，并进行针对性治疗一段时间之后，已有病变是可以部分逆转或消退的。因此，动脉粥样硬化患者一定要树立长期防治的信心。其一是要积极配合以医生为主导的对高血压、血脂异常、糖尿病等危险因素的药物干预和控制，其二是以高危人群和患者本身为主导的对改变不良生活方式与饮食结构或饮食习惯的非药物干预。
　　1992年，世界卫生组织（WHO）在维多利亚宣言中提出健康四大基石：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。
　　1.合理膳食贯穿于动脉粥样硬化的初级、一级和二级预防的全过程。
　　（1）膳食总热量不能过高，以维持正常体重为度，保持体重指数（BMI）在18~24之间[BMI=体重（公斤）/身高（米）2]。提倡饮食清淡，多食富含维生素C（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆类及其制品）的食物并尽量用植物油作为食用油。
　　（2）超体重者，应减少每日进食的总热量，宜低脂饮食，限制酒及含糖食物的摄入。40岁以上即使血脂无异常，也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物，如肥肉、蛋黄、蟹黄、动物的内脏、鱿鱼、奶油及其制品。如血总胆固醇、甘油三酯等增高，应食用低胆固醇、低动物性脂肪食物，如鱼肉、各种瘦肉、蛋白、豆制品等。
　　减少动物脂肪的摄入，能将引起胆固醇升高的脂肪酸水平降低约三成：减少奶类食品的平均摄入水平能将脂肪供热比例从36%降至24%；相反，增加蔬菜、水果和谷类、豆类等食物能够提供对预防冠心病有益的各种营养素。
　　（3）已确诊动脉粥样硬化尤其冠心病者，严禁暴饮暴食，以免诱发心绞痛或心肌梗死。合并有高血压或心力衰竭者，要同时限制食盐摄入。
　　2.适当参加一定的体力劳动和体育活动可提高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、减轻胰岛素抵抗、减轻体重和降低血压。运动也能提高心脏最大输出量和增加从血液摄取氧的量。此外，在体重中度超重并习惯久坐的人中，运动还能提高饮食治疗调整血脂的效果。
　　体育活动的适当强度和持续时间应与个人的情况相匹配即个体化方案，以适合每个人的体力水平、心脏功能状况和个人所喜爱的不同活动。对老年人来说提倡散步、做保健体操、打太极拳等活动。
　　运动要坚持三个原则： 有恒、有序、有度，即长期规律地、循序渐进地、因人而异适度地运动，过度运动反可造成心血管意外或猝死。
　　3.提倡不吸烟，不饮烈性酒。虽然红葡萄酒（干红）少量饮用有抗氧化的作用，但长期多量饮用会引起其他问题，因此不提倡。
　　4.合理安排工作和生活。生活要有规律，保持乐观、愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，注意劳逸结合，保证充分睡眠。
　　五大策略全面应对心血管疾病
　　针对动脉粥样硬化的发生发展，总体上，可从五个层面全面构筑心血管疾病的防线。
　　1.防危险因素（初级预防） ：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。
　　2.防发病（一级预防） ：重点是综合干预和控制多种危险因素，预防动脉粥样硬化及心脑血管病的发生。
　　3.防事件：已发病者应保持动脉粥样硬化斑块稳定，预防不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和脑卒中等可能致残、致死的严重事件。
　　发生不稳定心绞痛、心肌梗死、脑卒中等严重事件的基础是动脉粥样斑块的“不稳定性”及其引发的新鲜血栓形成。因此，防事件的核心在于“两防”：其一，对于稳定斑块的患者是保证其斑块继续稳定，不向不稳定的方向发展；对于不稳定斑块，是促使其向稳定转化。目前已有的证据表明，他汀类药物除调脂作用外，还可能通过改善血管内皮功能、抗炎、抑制平滑肌细胞迁移等作用发挥稳定斑块的作用。其二是防止血栓形成，阿司匹林预防用量75毫克～80毫克，每日1次。但对于不稳定心绞痛或者急性心肌梗死发病时，第一次阿司匹林剂量不应小于150毫克，嚼碎服下，以便尽快起作用。但应注意，有溃疡病史者尤其是老年病人应严格在医生的指导下用药。
　　4.防后果：发生心肌梗死等严重事件后，及早识别、及早干预，尽可能挽救心肌，挽救生命。
　　5.防复发（二级预防） ：重点在于预防心肌梗死等事件的再发，并维护较好的心血管功能。循证医学证明，下述“A、B、C、D、E”防线具有重要意义，因涉及用药故应严格遵从医嘱。
　　A：①阿司匹林；②血管紧张素转换酶抑制剂。
　　B：①β-受体阻断剂；②血压控制。
　　C：①降胆固醇；②戒烟。
　　D：①控制糖尿病；②合理饮食。
　　E：①运动；②病人教育。
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（实习编辑：何文卓）
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是常见并发症即可
09-09-19 &匿名提问
冠状动脉疾病是一种进展性疾病。它导致临床上从动脉粥样硬化、稳定型心绞痛到急性冠脉综合征（由于冠状动脉急性病变引起的心肌急性缺血或心肌梗死的一组临床综合征。包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死〈AMI〉和猝死）。它是全球性疾病，是威胁人类健康与生命的最主要疾病之一。因此，对冠状动脉粥样硬化的一、二级预防具有重要意义。动脉硬化的发生与发展经历一系列的过程。其上游是多种危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、体育运动少、膳食不合理、高凝状态、代谢综合征等）的流行，稳定型动脉粥样硬化疾病和不稳定型动脉粥样硬化性疾病。针对动脉粥样硬化的发生发展，积极开展冠脉粥样硬化的一、二级预防，对各种危险因素的预防和药物干预，对预防和减少急性冠心事件的发生具有重要意义。1 一级预防———综合控制多种危险因素，预防和减少疾病的发生主要措施是通过健康教育，普及防治知识;改善人群不良生活习惯;及时防治高血压，使血压控制在120～130/80～85mmHg为理想;治疗糖尿病，帮助病人学会测血糖，自己掌握饮食量;掌握预防、治疗冠心病的知识，预防AMI或其它类型事件发生，一是要注意促使动脉粥样硬化斑块稳定，二是防止血栓形成。“他汀”类药物有利于斑块稳定，阿司匹林和氯吡格雷联合使用可有效抗血小板和抗血栓。坚决戒烟和大量饮酒。2 二级预防———防复发对冠心病者，控制其发展和防治并发症。发生事件而得到挽救的病人应戒烟，坚持ABCDE的预防对策。A—Aspirin，ACE抑制剂 ［1］B—β-blocker，Blood pressure controlC—Cholesterol lowig（“他汀”） ［2］ ，Cigarette quiting D—Diabetes control，Diet E—Exercise，Education介入治疗:冠心病心绞痛内科治疗无效或冠脉管腔狭窄严重者应进行PTCA、支架植入术;植入电复率除颤器（ICD）能矫正室速和室颤;植入程控起搏器对严重窦性心动过缓和窦性停搏等所致心脏事件有预防作用。外科治疗:药物难维持的不稳定型心绞痛，严重左主干病变并室壁瘤者，应行血管重建术降低心脏事件。动脉粥样硬化病的一、二级预防的根本策略应以“预防为主，防治结合”。医患均应熟悉有效的防治措施，积极开展动脉粥样硬化病的一、二级预防，构建心血管疾病的全面防线，使患者不仅能延长生命，而且能提高生活质量。
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动脉粥样硬化（Atherosclerosis）是动脉硬化中最常见而重要的类型，其特点是受累动脉的内膜有类脂质的沉着，复合糖类的积聚，继而纤维组织增生和钙沉着，并有动脉中层的病变。本病主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉及脑动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。发生在冠状动脉上的动脉粥样硬化称为冠状动脉粥样硬化（Coronary Atherosclerotic ）。它是最常见的狭窄性冠状动脉疾病，特别是肌壁外冠状动脉支的动脉粥样硬化。冠状动脉近侧段之所以好发动脉粥样硬化是由于它比所有器官动脉都靠近心室，因而承受最大的收缩压撞击。再者，冠状动脉血管树由于心脏的形状而有多数方向改变，因此亦承受较大的血流剪应力。冠状动脉粥样硬化常伴发冠状动脉痉挛，痉挛可使原有的管腔狭窄程度加剧，甚至导致供血的中断，引起心肌缺血及相应的心脏病变（如心绞痛、心肌梗死等），并可成为心源性猝死的原因。冠状动脉粥样硬化性心脏病或称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，chd），简称冠心病，又称缺血性心脏病；它包括粥样硬化病变引致的冠状动脉梗阻或狭窄。它是因供应心脏本身的冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管腔狭窄所致心脏病变。 冠心病的治疗方法 目前有三种方法1、药物治疗2、介入治疗3、外科搭桥手术。药物治疗是所有治疗的基础，介入治疗和搭桥手术总称为心肌血运重建术。 冠心病患者药物治疗 1、 防栓药物（阿司匹林、泡腾剂、巴米尔） 2、 硝酸脂类药物 硝酸甘油 消心痛 3、 β－阻滞剂 倍他乐克 康可 4、 调脂治疗 舒降之 防栓类药物是运用得最普遍的药物，其中阿司匹林有100多年历史了，原来是用作解热镇痛，后来发现它可以降低心脏病人发生急性病的风险。阿司匹林的副作用就是对胃肠道的刺激，胃溃疡患者要慎用。硝酸脂类药物为代表的主要是硝酸甘油，硝酸甘油最初用于炸山采矿，后来发现一些有心绞痛的工人闻到了硝酸甘油的气味后心绞痛就能缓解，由此就把这种药物用在了心绞痛的治疗上，后来用的时间长了，发现有了一些耐药性，由此产生了很多同功异构的药物如消心痛、鲁南欣康等，这种药物除了由于耐药性需要在医生指导下间断服药以外，这种药物还可能引起头疼的副作用。β－阻滞剂类药物就是以倍他乐克和康可为代表的，这种药物在1994年就被全世界证实可以降低心脏病人的死亡率，得到了普遍应用，它的副作用是可能心律会慢一些，如果在55次／分钟左右，可能需要医生进行调整治疗。调脂治疗是指对高密度脂蛋白、胆固醇、甘油三脂这三个指标进行调节，提高高密度脂蛋白，降低胆固醇和甘油三脂。 介入治疗 介入治疗不是外科手术而是一种心脏导管技术，具体来讲心脏介入治疗是通过大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉，经过血管穿刺把心脏支架或其它器械放入冠状动脉里面，这样来达到解除冠状动脉狭窄的目的。 股动脉穿刺后把导管送入心脏，经过导管把支架放在狭窄部位，撑开狭窄部位后介入治疗就完成了。放入支架部位以后还有可能再发生狭窄，发生再狭窄的几率大约20％，再狭窄病人还可以再次做介入治疗，另外还可以做搭桥手术。传统用的是比较粗的导管，可能会把冠脉开口堵塞从而发生一些危险，现在随着器械的改革，导管变得极细。过去用的造影剂水溶性很差，注入冠状动脉后病人需要咳嗽才能排出来，这方面现在也有了很大改善。因此随着器械和技术的革命使风险率有了明显下降。 介入治疗的局限性 有些十分弥漫的病变、多支病变、糖尿病合并的三支病变、某一支单一血管非常弥漫的病变、血管特殊的分岔病变、严重的多处钙化和迂曲的病变等放入支架后可能当时的风险很大或放入支架后远期的效果不好，这样我们建议病人运用搭桥的方法处理问题更好。 冠状动脉搭桥术是什么样的方法？ 冠状动脉搭桥术的目的与介入治疗一样，都是使有病变的冠状动脉的血流恢复到正常或接近正常。具体来讲搭桥手术就是在腿部、胸部、上臂取一段自身的血管，把主动脉和冠状动脉之间连接起来，来供应心脏的血液。来看一个动画片，在腿上取下一段血管用作血管桥，术后桥血管使血液从主动脉供应心脏，这样就改善了自身血管不通畅的问题。一个静脉桥，是从腿上取下来的，一端连着主动脉，一端连着狭窄的冠状动脉远端，中间的是动脉桥，把动脉桥的远端截取下来，和冠状动脉连接起来供应心脏的血液。另外还可以取上肢的桡动脉，这是常用的血管桥。作为长远效果来说选择动脉桥要明显优于静脉桥。 如何选择治疗方案 总的原则是要看病人的病情需要做哪一种治疗。一般来说如果病变不复杂，介入治疗可以成功，一般选择介入治疗。如果病变很复杂，介入治疗做不成功而且药物治疗不够，这种情况就需要做搭桥。另外如果介入治疗的长远效果比不上搭桥，一般我们建议做搭桥手术。搭桥和介入治疗我们在各个年龄段作了一个对照，发现70岁以上的老年人和中青年在手术后的风险和死亡率上没有显著的差异。 冠心病的治疗原则是什么？ 最好是能吃药就不做介入治疗，能做介入治疗就不搭桥。掌握了这个原则然后根据病情需要决定最终的治疗方法。据研究发现，一般人在20岁左右，即可开始有脑动脉弹性逐渐减退的趋势，40岁以后逐渐明显，50岁以后会出现早期症状。据健康报报道，为了保持人体的正常生理功能，避免早期发生动脉硬化，最好从儿童时期起就要开始预防，从小培养健康的生活方式和良好的生活习惯。　　预防措施，主要有以下几个方面：　　一、劳逸结合与精神调节　　避免精神紧张、烦恼焦虑，生活要有规律，学会经常用脑，又要避免用脑过度。　　二、合理饮食　　预防动脉粥样硬化，最主要的饮食原则是限制脂肪摄入量。摄入动物脂肪(主要含饱和脂肪酸)不宜过多，应少食肥肉、猪油、奶油或其他动物油。饱和脂肪酸对心血管系统有不利的影响，可以促进食物中胆固醇的吸收，并使形成的脂蛋白易于附着在血管壁上，有的还能引起“低密度脂蛋白胆固醇”在血液中堆积，从而促进动脉粥样硬化的发展。　　现代科学研究证实，富含不饱和脂肪酸的食物，可以减低血浆中甘油三酯的含量，并能抑制血小板功能，从而降低动脉粥样硬化及冠心病的发病率和死亡率，可多吃一些含不饱和脂肪酸较多的鱼类、植物油、豆制品等。另外，少吃甜食，多吃新鲜蔬菜和水果，保证足够的维生素和钾、钙等，有益于营养素及植物纤维的摄入。摄入适量的盐(5克/天)，不吸烟、少饮酒或不饮酒等，这些都有利于预防动脉粥样硬化的发生。　　三、体力活动　　积极地参加力所能及的体育锻炼和体力活动，可帮助改善血液循环，增强体质，并防止肥胖。　　四、早期采取治疗措施　　对于有高血压、冠心病和糖尿病家族史的人，注意血压及血脂的动态，力争在早期采取治疗措施。
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如果不加预防和治疗，随着时间的推移，糖尿病将来一定会出现并发症的。楼上两位提供的资料中都已经很明确了。
医患交流谈糖尿病并发症
 　 ☆ 杨金奎：主任医师 博士生导师北京同仁医院内分泌科主任。              对糖尿病视网膜病变的早期防治有深入研究，目前正从事              １型糖尿病基因疫苗的实验同时参与治疗糖尿病及其并发              症的国家一类新药的开发。　 ☆ 武宝玉：副主任医师 就职于北京同仁医院内分泌科。              擅长糖尿病及并发症的的防治，尤其对糖尿病足的研究有              较高水平，曾赴澳大利亚悉尼大学糖尿病中心研修，现为              中华糖尿病学会足病学组委员。　 ☆ 冯建平：北京同仁医院护士长
  ☆ 冯建平：我们首先来做一个糖尿病并发症的体验，比如如果眼底有      了出血，眼底出现了病变后看东西就会比较模糊，如果继续加重视      力就会更差，大约就只能看见一个轮廓，但是看别人的五官就会很      模糊。　 ★ 患者：通过这个试验我觉得糖尿病太可怕了，因此我一定要控制住      血糖，避免出现这样的恶果（失明、截肢）。　 ☆ 杨金奎：大家都知道糖尿病本身并不可怕，可怕的是糖尿病的并发      症，但是患者往往缺乏一个直观的认识，如果让患者预先感受一下      并发症的后果患者的警觉度就会有明显提高。另外我们也是通过这      样的宣传让家属以及社会给予糖尿病患者更多的关注。　 ☆ 冯建平：糖尿病可以影响病人的全身比如脑血管、心脏、肾脏，肾      脏受到损害后就可以造成糖尿病肾病，影响到了眼睛就会出现糖尿      病视网膜病变，视网膜受损就可能失明。再就是血管病变，比如下      肢血管有改变的时候，循环不好可以脚发凉，有时候走路会有间歇      跛行（瘸了），这些表现都说明血管已经发生了改变。 　★ 患者：您看我这指甲现在都是往上翘着的，以前不这样。 　☆ 冯建平：这是糖尿病下肢血管的改变，还有一个末梢神经的损害。      最终控制得不好的后果就是截肢。　 ☆ 杨金奎：糖尿病的并发症是危及到全身的，粗略分为大血管并发症      和微血管并发症，大血管并发症主要影响心脏、脑、下肢血管，微      血管并发症主要影响肾脏、眼睛，另外还有一些神经并发症。这些      全身并发症会直接威胁到病人的生命。　 ☆ 武宝玉：糖尿病并发症最多见的就是微血管病变（眼、肾病变）、      大血管病变、神经病变、足病变等。对于二型糖尿病来说我们平时      见得比较多的问题通常是眼和肾的问题，但是导致病人死亡的并发      症往往是心和脑的问题。　 ☆ 杨金奎：据初步统计大约70％以上的糖尿病患者至少会出现一种并      发症，随着病程的延长，发生并发症的机会肯定会越来越多。很多      人都合并有几种并发症。　 ▼ 为什么糖尿病会影响到眼睛？　 ☆ 杨金奎：眼睛是人体的一个器官，也是微血管比较丰富的一个器官，      眼睛前面包括角膜、玻璃体、晶状体，最后面是视网膜，我们能够      看清物体视网膜的作用是很大的，特别是黄斑区血管特别丰富，糖      尿病又是一种全身血管病变，特别是这种微血管首先会受到影响，      会出现缺血、血管破裂、供血不足，另外还会形成新生血管，新生      血管的结构是和正常血管不一样的，很容易破，血液渗出后视力就      容易丧失。　 ▼ 为什么很多人开始都没有感觉呢？　 ☆ 杨金奎：糖尿病眼睛并发症早期几乎没有症状，一旦出现症状往往      就是中晚期了，甚至于已经失去治疗机会了。有的人当出现视力下      降的时候往往考虑到自己年龄大了或者其他问题，如老年性白内障、      老花眼等，因此开始往往不太重视，等到有一天视力明显下降了才      来到医院。 　☆ 武宝玉：糖尿病眼底病变导致的失明是很难恢复的，可能性很小，      因此我们特别强调应该早期发现眼底病变并且早期进行治疗。 　▼ 足部病变是怎么回事？ 　☆ 杨金奎：这是一种糖尿病足的高危人群，虽然不一定会影响到患者      生命，但是也是严重影响生活质量的病变，是全世界后天致残导致      截肢的首要原因。糖尿病足的高危人群包括曾经有过糖尿病足的患      者（曾经治愈），这部分人群要高度重视，还有复发的机会。第二      个就是有足部畸形或者平脚板、老茧很厚的。第三就是有感觉异常，      包括疼痛、麻木。第四就是足背动脉很弱的人。　　 　 ★ 患者：我得糖尿病已经24年了，那会儿得的时候就是三多，能吃能      喝，当初别人还说这是好现象，后来查出糖尿病后由于上班也没有      好好治，老觉得能吃能喝就行了，挺好。医生开的药也没正经吃，      病情越来越厉害，后来检查发现有冠心病、心绞痛，肾也不好，血      压也高，高到 220，现在感觉腿走十几米就发胀（感觉），特别酸      疼，听大夫说里面的血管堵住了。 　☆ 杨金奎：酸胀是一种缺血的表现，由于有了间歇性跛行，走路后症      状就会加重，短暂休息后又会有所好转，对这部分患者要进行严密      监测，防止血管堵起来，对于糖尿病足患者应该做一些保护措施。 　☆ 武宝玉：实际上病人一旦出现了间歇跛行的症状血管病变就已经比      较重了，管腔狭窄被堵塞至少已经达到70％以上了。 　☆ 杨金奎：对于糖尿病足患者首先冬季要注意保暖，把袜子穿厚些，      要穿保暖鞋，但是不能放热水壶（睡觉时），因为糖尿病足患者对      于热的敏感程度是下降的，万一烫伤自己感觉不到，治疗也很麻烦。      第二个建议就是要穿非常宽松的鞋子，甚至于要做糖尿病足特制的      鞋子。每天还要注意观察自己的脚，一旦出现了小的破溃要及时去      医院。对于有干燥和破裂的还要抹一些护肤的膏（油性），让皮肤      尽量保持湿润。每天要注意洗脚，注意个人卫生，洗脚水要让家属      来配，温度不要超过40度。　　
　★ 患者：开始得糖尿病的时候也知道三多一少，思想上也有负担，知      道这是个终身病，可是时间一长就觉得和别人没什么区别，我个人      体会我得糖尿病七年以来并发症发展是非常迅速的，现在我的眼底      开始出血，视力开始模糊，腿和四肢开始出现了浮肿，肿得很厉害，      行动不便。让我没有想到的是得了糖尿病肾病，我也知道糖尿病肾      病是很难治愈的。　 ☆ 杨金奎：你虽然对糖尿病的知识有所了解，但是在得糖尿病肾病以      前重视程度还是不够，总觉得这些状况不会发生在自己身上。另外      糖尿病肾病并不是要病程很长才会发生，有的甚至是在诊断为糖尿      病后就已经有了糖尿病肾病。这个病人已经有了腹水应该就是属于      中晚期了。 　☆ 武宝玉：早期的糖尿病肾病一般临床检查发现不了，要早期发现糖      尿病肾病通常要进行特殊检查，比如检查微量白蛋白，如果能够早      期发现糖尿病肾病还是可逆的。　 ☆ 杨金奎：也就是说如果能够在糖尿病肾病三期以前发现那么还是有      很多方法来进行治疗或者是控制，因此我在这里提醒大家早期发现      糖尿病肾病后这个时期是治疗的最佳时期，也是治疗效果的理想期。      微量白蛋白检查我们一般要求患者留定时定量的尿，检查也不同于      一般检查，需要特殊仪器进行很精密的化学测验。美国糖尿病协会      同样也是中国糖尿病协会建议一旦初步诊断为糖尿病就应该做这项      检查。 　★ 天津杨先生 72岁 我得糖尿病20年，最近常感到四肢疼痛，而且晚      上比白天严重，请问我该做什么检查？　 ☆ 武宝玉：患者四肢出现疼痛神经病变的可能性比较大，当然还需要      具体看看疼痛的性质，比如是阵发性还是持续性，是像针扎似的还      是烧灼似的，另外还要进行检查包括神经感觉定量分析，下肢动脉      血管超声等。具体判断需要医生来决定。 　★ 北京刘女士 53岁 我有肾盂肾炎，还有糖尿病，并且很胖，医生建      议用胰岛素治疗，但有人说胖人用胰岛素更胖，请问我该怎么办？ 　☆ 杨金奎：医生建议用胰岛素治疗是有一定道理的，特别是在感染期      间或者血糖控制非常不好的时候应该进行短期强化治疗，把血糖先      控制起来，至于将来血糖控制好了后是否需要用胰岛素需要等血糖      降下来以后再说，当然我们对于肥胖的人是尽量在开始不用胰岛素，      但是如果药物已经无效了，对于肥胖的人也要用胰岛素，并不是说      肥胖的人就不能用胰岛素。　 ☆ 专家出诊时间：杨金奎 周三上午
                   武宝玉 周一、三、五上午      医院联系电话  010-
糖尿病慢性并发症的防治北京协和医院内分泌科 向红丁糖尿病慢性并发症包括大血管并发症（脑血管、心血管、下肢血管）、微血管并发症（肾脏、眼底）和神经并发症（感觉、运动、自主神经）等。    大血管并发症    1．糖尿病心脏病变：    1．1种类：包括：（1）心脏和大血管上的微血管病变；（2）特异性心肌病变；（3）心脏自主神经病变；（4）冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，最为常见。    1．2临床特点：    （1）冠心病多而重：高2～4倍，45岁以下死于心脏病者高10～20倍。本院发现2例27岁1型患者心脏病变严重；    （2）女性保护作用消失：糖尿病时性别差异消失，女性增高4倍；    （3）症状不典型：心脏神经功能障碍所致，1/3以上有无痛性心梗，静息时心动过速、心律紊乱、体位性低血压、难治性心力衰竭或休克，甚至造成猝死。    1．3诊断方法：    （1）心血管自主神经检查：心率快而固定，深呼吸及体位改变时心率差变小，体位性低血压。    包括：①静息心率＞90次/分；②深呼吸时或卧、立位心率差＜10次/分；③乏氏动作反应指数＜1.1。指深吸气屏气呼气时，R-R间期的最大/最小值之比；④于5秒钟内起立时，血压下降的幅度＞4.0/2.7kPa（30/20mmHg）。    （2）心电图：冠心病或高心病改变；    （3）心功能：心阻抗图或超声心动图改变，如左心室射血前间期/射血时间比增加，射血分数下降，舒张期延长，心室顺应性减低等。    1．4治疗：以预防为主，治疗原则同一般冠心病。    （1）控制危险因素：严格控制血糖、血脂和血压，必要时使用胰岛素、降脂及降压药物。血糖140/180mg/dl以下，血压140/90mmHg以下，血脂正常，减肥，戒烟，限钠，避免低血糖及低血钾。    （2）药物治疗：包括：①维生素与抗氧化剂：维生素B1、B2、C、E和富含硒的化合物等；②血管活性药物：消心痛、心痛定、硝酸甘油类；③抗栓药物：小剂量肠溶阿斯匹林、潘生丁及丹参制剂抗血栓药。链激酶、尿激酶和组织纤溶酶原激活剂等溶栓药；④糖化反应抑制剂：如胺基胍。心绞痛或心梗者，治疗同非糖尿病者。    （3）外科治疗：包括经皮穿刺冠状动脉腔内血管成型术及冠状动脉搭桥术等，用于心绞痛反复发作而内科治疗无效者。    2．糖尿病脑血管病变：    2．1临床特点：高3倍，致残致死率比西方国家更严重。糖尿病、高血压、脑动脉硬化、血管内壁损伤、红细胞变应性下降、血液粘稠度的增加，使阻塞性病变发生率明显升高，占脑卒中90％，脑出血患病率与非糖尿病患者相近。常见表现包括一过性脑缺血发作、腔隙性脑梗塞、脑血栓形成及脑栓塞等，其中多发性中小动脉梗塞或腔隙性脑梗塞具有特征性。约43％急性脑卒患者血糖升高。    2．2诊断：先有糖尿病，或无糖尿病史，但脑卒中时血糖达到糖尿病诊断标准，脑卒中恢复后1个月以上血糖仍高于糖尿病标准者。    （1）详细询问病史：了解糖尿病家族史，本人高血压等慢性病史，以发现糖尿病性脑血管病变，尤其是无症状性脑血管疾患。    （2）细致体检：以发现相应的体征。    （3）实验室检查：包括血糖、糖化血红蛋白、血脂及血液流变学。    （4）影像学检查：包括头颅磁共振、CT扫描、超声多普勒以及微循环检查等，有利于确定病变的部位、梗塞面积或出血量，排除脑瘤。    2．3治疗：    （1）有效控制血糖、血脂及血压。    （2）血管活性及溶栓药物：小剂量阿斯匹林可使脑卒中的发生率下降30％左右，也可以试用噻氯吡啶(Ticlopidine)、甲磺酸二氯麦角碱(co-dergocrine)、已酮可可碱(Trental)等。    （3）脑血管病变急性期：积极使用胰岛素，其他同非糖尿病者，如扩容、改善微循环、降低血小板聚集性、溶栓等，应注意避免糖尿病高渗性综合征或低血糖症的发生。    （4）中医活血化瘀疗法。    （5）部分患者可行颈动脉扩张术。    3．糖尿病下肢血管病变：    3．1临床特点：截肢率高5～10倍，致残的重要原因。典型者为糖尿病足，指糖尿病患者因血管病变造成供血不足、因神经病变造成感觉障碍并伴有感染的脚。按缺血程度不同可有间歇跛行、下肢休息痛和坏疽等症状。按坏疽状况可分为湿性、干性以及混合性坏疽3种类型。按坏疽轻重又可分为轻、中、重3度。    3．2诊断：    （1）症状与体征：下肢供血不足，足部抬高时苍白，下垂时紫红，发凉，足背动脉减弱或消失，静脉充盈时间超过1分钟。    （2）血压指数测定：简便但特异性较差，血压指数＝踝部血压／上臂血压，正常为1.0～1.3，间歇跛行者低于0.3，坏疽者可为0。    （3）影像学检查：下肢血流图、下肢血管造影、超声多普勒等。    3．3治疗：预防为主。    （1）严格控制好糖尿病。    （2）足部卫生：保持足的干净与干燥，温水洗脚，植物油按摩，避免穿过紧、不合脚的鞋袜，避免烫伤，注意修剪趾甲，有鸡眼或胼胝体者给予适当治疗,对微小足部感染损伤应积极处理。    （3）下肢循环障碍的治疗：戒烟，保暖，避免长时间压迫下肢，避免使用刺激性较强的外用药物。长期使用血管活性药物及降低血液粘稠度的药物。血管搭桥术可有效改善下肢循环。    （4）糖尿病足的治疗：必须积极处理，避免残废或死亡，包括莨菪碱、654-2及活血化瘀药物、抗菌素、足部手术、足部护理。    （5）截肢：肢体坏疽保守治疗无效、边界清楚者应行截肢术。    微血管并发症    1． 糖尿病肾脏病变：    1． 1流行病学：主要微血管并发症之一，患者重要的致残和致死原因，糖尿病肾病的发生率在增高。    （1）患病率：1型－ 33～40％ ，2型－ 20％以下。    （2）病程：①1型：＜5年发病率很低，以后急剧升高，病程于15～17年时发病最多，20～25 年时患病率最高，以后下降；②2型：随年龄而增加，＜5年7～10％，20～25年20～35％；＞25年57％。     （3）病型：年龄与病程匹配的1型糖尿病患者发病率高于2型。    1．2分期：      糖尿病肾病 Mogensen 分期 ──────────────────────────────────分期    名称         结构改变     血压   白蛋白分泌率    GFR   Cr,BUN ──────────────────────────────────Ⅰ期 增生高滤期  肾小球肥厚，基底  正常  可增加，但可    ＞150    正常                 膜和系膜区正常             逆           ml/m  ──────────────────────────────────Ⅱ期 无症状期    基底膜增厚，系膜  可轻度  正常，应激时  150±   正常                 区扩张            升高     常增加       ml/m  ──────────────────────────────────Ⅲ期 早期肾病   基底膜继续增厚，   升高   20～200μg/m 150～130  正常                系膜区继续扩张                            ml/m  ──────────────────────────────────Ⅳ期 临床肾病  肾小球闭锁较多     常明显  ＞200μg/m    130～10  正常                                   升高                   ml/m 偶升高──────────────────────────────────Ⅴ期 肾功不全  多数肾小球闭锁    明显升    减少          ＜10  明显升                                   高                    ml/m      高──────────────────────────────────    1．3临床表现：    （1）蛋白尿：最主要，出现在早期肾病期。开始为间歇性，后为持续性，持续性蛋白尿出现后10年肾功能不全。    （2）高血压：发生率显著增高，病晚期多为持续性，与肾病又常互为因果，合并高血压者可更快发生肾衰。    （3）肾病综合征：约占糖尿病肾病的10%，尿蛋白＞3g/d，血清蛋白降低，可伴浮肿，预后不佳，伴此征者将很快进入肾功不全期。    （4）肾功能不全：多发生在糖尿病发病 15 年以后，持续性蛋白尿出现后，GFR每月下降1ml/min， 5～20 年后进入肾功能不全期，1型患者可死于尿毒症,2型患者多死于心肌梗死。    （5）其他：①糖尿病性视网膜病变：多（95%）同时存在，但程度不一定平行；②大血管病变：有共同危险因素，故同时发生的机会较高。有早期肾病的2型患者 60％ 死于心血管疾患；③神经病变：发生率高于无糖尿病肾病者；④贫血：肾病严重者贫血常见，这可能与营养不良和肾脏受损导致红细胞生成素产生减少有关；⑤血糖波动大，易发生低血糖。    1．4诊断：    （1）临床表现：出现症状时，往往已进入糖尿病肾病中晚期，而失去逆转的可能,早期诊断必须依靠实验室检查。    （2）蛋白尿：主要诊断依据。尿蛋白量可有波动，应至少连测 3 次或3次平均值。评价时，应注意排除高血糖、高血压、泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭和其他肾脏疾病的影响。微量白蛋白提示早期肾病 20～200μg/min或30～300mg/d；临床肾病尿白蛋白 ＞200μg/min，或300mg/d。β2 微球蛋白受免疫功能影响，特异性较差。    （3）GFR：有助于了解肾病严重程度。也可测肾血流量和滤过分数。    （4）血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）：肾功能不全的诊断依据是氮质血症，尤其是Cr升高，肾病早期不敏感。肾功能不全血肌酐为2～5mg/dl；肾功能衰竭血肌酐为5～8mg/dl；尿毒症血肌酐高于8mg/dl。     （5）影像学检查和肾穿：超声波或静脉肾盂造影检查可了解患者肾脏的大小，肾穿活检则能更确切地了解患者肾的病理改变及其严重程度，造影和肾穿在临床使用上受一定限制。     （6）其他检查：如视网膜病变、心血管及神经功能等。    1．5治疗：    （1） 预防为主：有效控制好糖尿病和高血压。首选胰岛素治疗，GFR高于30ml/m 者也可使用糖适平，戒烟等。    （2）饮食疗法：减轻氮质血症，维持总氮平衡，减少糖尿病并发症。原则：    ①保证充足的热量：约为 35Kcal/kg/d。    ② 必要时限制蛋白质摄入，尽量给予优质动物蛋白质，并将其平均分配于三餐之中，以利吸收。方法尚有争论，多数人主张早期限制蛋白。    ③ 补足维生素和无机盐。    （3）控制高血压：极为重要。140/90mmHg应使用降压药。有人主张患者血压应完全正常，但需考虑到血管病变及血液粘稠度增加等因素，注意防止心肌梗死或脑血栓形成。最常使用钙离子通道抑制剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，也可用β受体阻断剂，甲基多巴和可乐宁等。     （4）利尿剂的使用：不积极使用。必须使用时多用速尿，其疗效肯定而且副作用较小。应从小剂量开始，操之过急可使患者血BUN水平升高。     （5）透析疗法：包括血液透析和不卧床连续腹膜透析。Cr超过8mg/dL，GFR低于10ml/m 者应透析。血透1年及5年存活率已达80％及45％，接近于非糖尿病者。腹透1年及4 年存活率达92％和40％。     （6）肾移植：根治措施，糖尿病患者移植肾存活率已接近非糖尿病者，1 年存活率均达到 90％ 以上，2年存活率达到 80 ％以上。    2．糖尿病眼科病变：    结膜、角膜、虹膜、晶体、视网膜、视神经、眼外肌、眼眶及附近结构均可受累，其中白内障及视网膜病变较为特异。重者视力减退，不可恢复，甚至失明。    2．1暂时性屈光不正：晶体内无血液供应，其营养直接由体液提供，故晶体的凸度可受血糖和血渗的影响。血糖很高可发生近视，下降过快则发生远视散光，多为双侧性，发病骤然，治疗后1-3周恢复，故验光时应在全身病情稳定时检查才较可靠。    2．2白内障：糖尿病患者常见。    （1） 糖尿病性：比较少见，双侧性。囊下尤其后囊下有点状或雪片状混浊，逐渐成为全混浊，一般于几周内成熟，多发生在严重的1型糖尿病儿。在早期晶体仅呈水肿改变，没有蛋白变性，如果及时适当控制糖尿病，可以使混浊消失。    （2）一般性：形态与一般老年性白内障相同。开始多为皮质楔形混浊，后囊中央有些水泡及混浊，核前后皮质中，出现椭圆形油滴样及/或小泡样混浊，最后发展为全混浊。    糖尿病良好控制有助于防止或延缓白内障。必要时行白内障摘除术，摘除后患者增殖性糖尿病性视网膜病变会加速发展，甚至发生玻璃体出血，故应早期复查眼底，如有危险征象应早日光凝。    2．3视网膜病变：    （1） 流行病学：主要的致盲原因之一，发生率有增高趋势。本院资料发现总发生率为51％，增殖性者为6.19％。     （2）影响因素：主要是糖尿病控制程度与病程，而受糖尿病的发病年龄，性别及类型的影响不大。     （3）眼底分期：中华医学会眼科学会眼底病学组1985标准：               糖尿病视网膜病变分期标准    ──────────────────────────────    期别                  视网膜病变    ──────────────────────────────    单 Ⅰ  有微动脉瘤或全并有小出血点        (+)  较少，易数                                             (++) 较多，不易数    纯 Ⅱ  有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑  (+)  较少，易数                                             (++) 较多，不易数    型 Ⅲ  有白色“软性渗出”或并有出血斑    (+)  较少，易数                                             (++) 较多，不易数    ──────────────────────────────    增  Ⅳ  眼底有新生血管可并有玻璃体出血    殖  Ⅴ  眼底有新生血管和纤维增殖    型  Ⅵ  眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离    ──────────────────────────────    （4） 治疗：    ① 控制糖尿病：饮食及药物治疗。    ② 激光治疗：直接封闭新生血管及凝固有渗漏的微血管瘤。亦可用作大面积的视网膜光凝，有些病例需3—4次完成激光治疗。    ③ 玻璃体灌注切割术：用于血液侵入或新生血管长入玻璃体发生出血，形成机化膜或条索时，可行玻切术，松解对视网膜的牵拉，并注入液体及/或气体保持眼球完整。    ④ 其他治疗：低脂高蛋白饮食可以改善眼底病变；阿斯匹林减少血小板凝集, 多可喜使血小板粘性恢复正常；对氨基水杨酸钠降低胆固醇及减少出血；糖皮质激素可减少血纤维蛋白原；抗栓治疗等，有待证实。    神经并发症    1． 分类：    1．1中枢神经病变：缺血性脑病和各种类型的脊髓病，后者可有共济失调或糖尿病性肌萎缩，目前研究还不充分。    1．2周围神经病变：包括感觉神经、运动神经和植物神经病变。    2．病理及发病机制：    2．1病理改变：    （1） 供应神经的中小动脉和毛细血管病变：管壁增厚、管腔变狭、血栓形成，其中毛细血管基底膜增厚为特征性改变。    （2）有髓神经脱髓鞘病变。    （3）无髓神经轴索变性，雪旺细胞增生。    2．2发病机制：不完全明了。包括血管性缺血缺氧、代谢障碍、山梨醇通路、肌醇减少和非酶糖化等。    3．临床表现：    中老年患者常见，与病程系控制水平呈正相关，但不平行，说明与遗传和其他个体因素有关。    3．1感觉神经：多对称，远端较重，夜间加剧。包括肢体麻木、发凉、灼热、刺痛、感觉过敏。    3．2运动神经：多不对称，表现为单神经病，可出现第Ⅲ、Ⅳ、Ⅸ颅神经麻痹，正中、尺、腓总神经麻痹，可完全消退，嵌压性神经病(腕管、肘管或跗管综合征)，以及糖尿病性肌萎缩病。    3．3植物神经：出汗、血压、心率、排尿、排便障碍，勃起功能障碍。    4．诊断：    4．1临床症状与体征：体征包括远端感觉、音叉震动觉、踝反射减退，肌力下降，肌肉萎缩，皮温变化等。    4．2脑脊液检查：糖含量增高，蛋白轻度增高，用于中枢神经病变。    4．3电生理检查：肌电图、神经传导速度及体感、视觉、听觉诱发电位检查。可见感觉及运动神经传导速度下降，感觉运动电位降低。    4．4神经肌肉活检：有创性，用于复杂、困难的病例。    4．5影像学检查：用于中枢神经病变，包括超声、X线、CT、MRI和动脉造影等。    5．治疗：    5．1病因治疗：控制好糖尿病。    5．2神经营养药物：B族维生素(弥可保)、维生素C、E，烟酸、ATP、辅酶A    5．3对症治疗：神经节苷脂20-40mg/d肌注，大剂量肌醇，醛糖还原酶抑制剂(Sorbinil、Statil、Tolrestat、Salindar)，加兰他敏、654-2、丹参类、川芎类、中药、针灸、按摩、理疗。难治性神经痛可试用苯妥英钠、卡马西平、氟奋乃静、阿米替林、丙咪嗪。培达效佳。    5．4植物神经病变：    （1）腹泻与便秘：腹泻者用可乐定、654-2、铋剂、易蒙停、黄连素；便秘者可用中药通便剂（麻仁、通便灵、新清宁）、开塞露，不宜使用峻泻药。    （2）尿潴留：乌拉坦碱、胃复安、酚妥拉明制剂（竹林胺）、中药。    （3）大汗：可用己酮可可碱、654-2、中药。    （4）勃起功能障碍：万艾可、育亨宾、复方罂粟碱、酚妥拉明、中药、负压勃起装置，阴茎假体植入，心理治疗。
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