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宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案(暂行)
信息来源：市卫生与计划生育局
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一、基本原则
（一）坚持以收定支、收支平衡原则。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要保障适度，略有节余，避免出现基金透支，确保基金安全。
（二）坚持全市统一、规范操作原则。全市严格执行统一的新农合补偿实施方案，规范操作，确保各项政策贯彻执行到位。
（三）坚持群众自愿、整户参合原则。全市农村居民均可自愿参加新农合，参合对象应以家庭为单位整户在当年规定时间内足额缴纳参合费用。
（四）坚持确保基本、逐步提高原则。在确保公平享有基本医疗保障基础上,坚持住院统筹为主，其它补助为辅，稳步提高补偿标准，不断缩小新农合政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距，逐步扩大参合居民的受益面和受益度。
（五）坚持分级诊疗、双向转诊原则。通过建立完善的分级诊疗和双向转诊制度，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导患者首选到基层医疗机构就诊，科学有效调节患者流向，合理利用卫生资源。
二、基金用途和管理
（一）新农合基金筹集标准每年按照省政府规定执行。
（二）居民以户为单位自愿参合，家庭户中部分成员参加城镇职工或城镇居民医疗保险的（需提供参加医保的缴费票据或医保证），对其他成员参合及补偿受益均无影响。重新参合的须收取中断期间个人应缴的参合费用，并且不能享受中断年度内的各项新农合补偿政策；未按照统筹县区规定的时间、缴费程序缴纳参合费用的视为无效参合。
（三）基金管理按照《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）和《财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》（财会〔2008〕1号）执行，由县级财政部门负责。基金使用由县级新农合管理经办部门负责。基金拨付实行“三户、两印、单向”的封闭式管理制度。每季度提前5个工作日向已签订年度服务协议书的定点医疗机构拨付新农合补偿垫付款。
（四）基金审计由县级审计部门每年组织实施，县级财政、卫生部门积极配合。
（五）基金划分
新农合基金全部为统筹基金。
统筹基金＝风险基金 住院统筹基金 门诊统筹基金 大病医疗保险基金。允许门诊、住院统筹基金年末互调平衡。
1、风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金，原则上保持在各县区当年筹资总额的10%，按照省级财政统一规定的提取额度，由县（区）直接上解至省级财政，并由省级财政代为管理，用于防范各县区新农合运行中的基金支出风险。
2、大病统筹医疗保险基金。大病统筹医疗保险基金是用于对大病患者高额医疗费用实施进一步保障的基金。每年按照省统一标准划转当年大病统筹医疗保险基金，由市财政局专户管理。
3、门诊统筹基金。门诊统筹基金是用于补偿参合居民门诊医疗费用的基金，按照每人每年80元标准划分（含门诊特殊慢性病补偿基金每人每年20元），以县区为单位管理，当年基金结余划入下一年度统筹基金。
4、住院统筹基金。住院统筹基金是用于补偿参合居民住院医疗费用的基金，每年按照当年基金筹集总额的75%划分，以县区为单位管理，当年基金结余划入下一年度统筹基金。
三、补偿模式
全市统一为：住院补偿 门诊补偿（含特殊慢性病） 大病医疗保险报付（执行我市城乡居民大病统筹医疗保险相关规定）。
四、住院补偿
参合患者在定点医疗机构住院，对其符合规定费用3万元以内部分，按医疗机构技术级别执行下述补偿标准：
（一）参合患者在乡镇卫生院、社区卫生服务中心、执行一级医疗机构收费标准的县级一级妇幼保健院住院起付线统一为150元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按90%补偿。其余一级医疗机构住院起付线统一为400元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿。
（二）参合患者在各县区二级医疗机构、市康复医院住院起付线统一为500元（其中千阳、凤县、麟游、太白按400元执行），补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿。
（三）参合患者在市级定点医疗机构住院起付线按照本机构上年度实际发生的新农合患者住院次均费用的1/5分别设置，见附表1。
参合患者在市级二级医疗机构住院补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿（其中金台、渭滨、陈仓区按50%执行，市第三人民医院住院补偿比例为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿）；市级三级医疗机构住院补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按55%补偿（其中金台、渭滨、陈仓区按50%执行）。
14岁以下儿童（以出院日期为准，按照周岁计算）、五官科（含口腔）参合患者在省、市三级定点医疗机构住院起付线按800元执行；在省、市二级定点医疗机构住院起付线按500元执行；县区二级定点医疗机构、市第三人民医院住院起付线按300元执行；县区一级定点医疗机构住院起付线按200元执行（不含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、执行一级医院收费标准的县级一级妇幼保健院）。本条规定仅限于陕西省辖区内执行“直通车”补偿的新农合定点医疗机构。
80岁以上参合老人在省、市定点医疗机构住院，补偿比例提高5%（不含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、执行一级医疗机构收费标准的县级一级妇幼保健院）。本条规定仅限于陕西省辖区内执行“直通车”补偿的新农合定点医疗机构。
（四）参合患者在省级新农合定点医疗机构住院，省级二级医院住院起付线统一为2000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿；省级三级医院住院起付线统一为3000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按50%补偿。省级直通车报销的定点医疗机构按照省级规定的报销比例执行。
（五）参合患者在非新农合定点医疗机构住院不予报销。除省级定点医疗机构外，因急诊在宝鸡市域外各类医疗机构住院（属于当地非新农合定点医疗机构的不限定），或者长期居住宝鸡市域外在当地新农合定点医疗机构住院的患者，住院起付线统一为三级3000元、二级2000元、一级1000元，补偿比例对照我市市域内同级医疗机构二级及三级下降20个百分点、一级下降10个百分点予以补偿。
（六）参合患者因伤住院，由首诊医师和医院合疗科审核，无第三方责任的，按规定补偿标准，补偿比例在原基础上下浮20个百分点后予以补偿；有第三方责任的不予补偿；界定不清的，由县区合疗办进行调查确认，并在乡村两级公示，患者及其法定监护人向县区合疗办递交补偿审核资料的时限为“从出院当日起按照法定工作日计算60个工作日内”，逾期不再受理其补偿审核相关事宜。因伤在宝鸡市区域以外医疗机构住院治疗的，一律回到户籍所在地县区合疗办办理审核、补偿相关事宜。
（七）参合患者因患恶性肿瘤、尿毒症、精神病、血友病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥反应治疗、耐药性肺结核、肝硬化（失代偿期），一年内多次在同一定点医疗机构（二级及以上新农合定点医疗机构）住院，只扣除一次起付线进行补偿。
（八）参合患者每人每年新农合累计补偿封顶线为15万元，其中累计住院补偿封顶线为13万元；单次住院封顶线为“符合规定住院费用3万元以内部分，扣除起付线后，按相应比例进行补偿”，特别是在省级直通车报销定点医疗机构住院的参合患者务必要严格执行此规定。
（九）宝鸡市辖区内各县（区）医院、中医医院、妇幼保健院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心，实行全市范围内各统筹县区之间新农合定点资质互认，按相应级别执行全市统一补偿政策。
（十）住院单病种定额补偿
1、全市按乡镇卫生院，县区妇幼保健院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院，县区医院、中医医院及二级厂矿医院，市级二级定点医院，市级三级定点医院五个层次设定住院单病种43种，统一实施。其中，对7项需要手术治疗的骨科单病种实行骨科手术材料费用定额补助，骨科手术材料费用定额统一设定为一次性补助2000元，超出2000元以上部分由患者自费，低于2000元的按照实际发生的费用补助；住院总费用定额标准不含骨科材料费用。
2、同一单病种在不同级别和层次定点医疗机构住院费用定额标准不同，新农合补助定额相同。单病种补偿比例原则上高于非单病种（具体定额管理标准见附表2）。
3、全市各级各类定点医疗机构必须严格执行全市统一的住院单病种定额付费政策。按单病种补偿时，患者只负担住院费用定额内的个人自付部分费用，新农合定额补助部分费用由定点医疗机构先行垫付，再与新农合经办机构结算。
4、单病种患者实际住院费用超出新农合确定的住院费用定额时，超出部分由定点医疗机构承担；实际住院费用低于新农合确定的住院费用定额但高于患者自付费用标准时，自付费用标准不变，新农合经办机构给定点医疗机构拨付补助定额标准不变；实际住院费用低于患者自付费用标准时，按非单病种进行补偿。
5、住院单病种实行医疗服务打包管理，不设置不符合规定费用。
6、全市统一的43种单病种住院费用定额中，均不包括临床需要的输血费用。患者按单病种住院治疗需要输血的，输血费用统一按75％进行补偿，另行计算。
7、到2015年底，按照住院单病种付费的病种数达到100个以上。
（十一）住院补偿管理
1、关于药品目录
二级以上定点医疗机构使用《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》（以下简称《目录》），《目录》内甲乙类药品费用全部纳入按比例补偿；二级及以下定点医疗机构使用《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物目录增补目录》、《陕西省新农合药物目录（试行）》及《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药品目录》，以上《目录》内药品费用全部纳入按比例补偿。儿科符合临床需要的药品不受目录限制，全部纳入补偿范围。各级定点医疗机构经药监、物价等部门批准具有合法手续的医院制剂，报市合疗办备案后方可纳入新农合补偿范围。
2、关于药品比例和自费诊疗项目
①参合患者在各定点医疗机构住院，住院总费用中，药品费用所占比例分别为：一级不得超过60%；县级二级不得超过42%；市级、省级（不分二、三级）不得超过38％。
②使用自费药品时，必须征得患者本人或其法定监护人同意并签署意见。各级定点医疗机构单个患者自费药品费用不得超过住院药品总费用的10%，超出部分由定点医疗机构承担。
③实施应自费的诊疗项目时，必须征得患者本人或其法定监护人同意并签署知情同意书，否则，所发生费用由定点医疗机构承担。
3、关于医用材料。参合患者单次住院期间，其医用材料费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入按比例补偿；2000元以上至1万元以下的（含1万元），累计费用的60%纳入按比例补偿，其余由患者自付；高于1万元的，累计费用的40％纳入按比例补偿，其余由患者自付。
4、关于大型医疗检查项目（百元以上）。大型医疗检查项目年阳性率不低于75％。
5、关于床位费。二级定点医疗机构每人每天床位费20元以下、三级定点医疗机构每人每天床位费30元以下全部纳入按比例补偿；二级以下定点医疗机构每人每天床位费10元以下全部纳入按比例补偿。超出部分由定点医疗机构先期告知，患者或其法定监护人同意并签署意见后自付。
6、关于输血费。参合患者输血费全部纳入按比例补偿。
7、关于出院带药量。参合患者出院时，带药量不得超过7日量（市康复医院不超过30日量）。
8、关于院外检查费用。患者住院期间，因本院不具备条件，经该院审批同意后在其它医疗机构产生的特殊诊断性检查费用纳入本次住院补偿范围（不含按照该院医院级别分类应完成的常规性检查项目和与本次住院主要诊断无关的检查项目费用）。
9、关于院前急救抢救诊疗费用。参合患者急诊抢救24小时内转入住院后，急诊抢救时所发生的诊疗费用纳入本次住院费用进行补偿。
10、关于基本医疗价格。新农合只补助基本医疗费用，医疗机构按照《陕西省医疗服务价格》（陕价行发〔号）及有关补充文件的收费项目和收费标准全部纳入新农合补助范围。医疗机构实际收费标准高于《陕西省医疗服务价格》收费的，其高出的部分新农合一律不予补偿。
城市公立医院在实行药品零差率后，经市政府批准执行的新的医疗服务项目价格纳入新农合补助范围。
11、关于新生儿住院补偿。当年出生的新生儿可随参合母亲享受新农合住院补偿，补偿费用与参合母亲分别结算，执行相应标准，并随母亲列入封顶线之内，补偿只包括诊疗、检查、药品等基本医疗费用，其他费用不予补偿，享受时间从出生之日起至当年12月31日止，下年度必须以家庭成员身份参加新农合后方可享受新农合政策。
12、关于户籍转移。参合群众在陕西省内户籍转移后，由县区合疗办负责办理新农合转接手续，由患者出院时的户籍所在地新农合经办机构办理补偿结算相关事宜，参合群众可以在入院后补办参合转接手续，申请补偿应在规定的时限内完成。
13、关于参合家庭中部分成员参加城镇职工或城镇居民医疗保险。参合家庭中部分成员参加城镇职工或城镇居民医疗保险的，参合成员住院补偿时，需提供其他成员参加城镇职工或城镇居民医疗保险的有效证明（参加医保的缴费票据或医保证）。
14、新农合对下列费用不予补偿：
①国家法律、法规规定应由责任人承担的医疗费用；因工伤、交通事故、医疗事故、医疗纠纷、打架致伤、受雇佣致伤等各类意外伤害，应由责任方承担医疗费用的；因自杀、自残、服毒、犯罪、酗酒、戒毒等所发生的医疗费用。
②器官移植的各种器官源或组织源、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法。
③水、磁、电、热、光疗等保健性治疗项目以及由此产生的医疗费用不予补偿，但个别特殊病例经县区合疗办审查审批后可按照比例报销。
④不孕不育症及计划生育手术费用；各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用；假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；各种减肥、增胖、增高等项目费用；患者自用的按摩、理疗器具及磁疗用品费用，如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表、电子自助血糖血压测试仪费；患者自用诊治材料和器具费用，如注射器、体温计、药枕、胃托、子宫托、护膝等；省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料。
⑤治疗期间，凡与疾病无关、无医嘱或重复收取的药品费、检查费、治疗费、材料费等。
⑥就医产生的交通费、取暖费（锅炉取暖费、煤炉取暖费、空调取暖费）、空调降温费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、急救车费、院外会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等。
⑦所有自选自购的自费药品、应自费的诊疗项目费用。
⑧各种咨询费、家庭病床的医疗费用，各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
⑨特大自然灾害发生的疾病，新农合基金无力承担的。
15、到2015年底，实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院例数的30%。
（十二）实行新农合住院分级诊疗、技术转诊制度。
按照省级统一安排和《宝鸡市新型农村合作医疗住院双向技术转诊管理办法（试行）》（宝卫农发〔号）要求，严格执行分级诊疗及双向转诊制度，逐步建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗新格局。
1、应持新农合技术转诊单而未持有者，收治定点医疗机构必须就“因为未持有转诊单可能无法获得新农合补偿”的情况告知患者或其法定监护人，做到知情同意并签字，补偿比例在规定的同级定点医疗机构补偿标准基础上降低10个百分点进行结算。
2、因长期在外地居住、务工、上学、探亲或急诊等原因就近在省级、市级定点医疗机构住院，不受住院技术转诊限制，但必须提供急诊住院病历或长期居住地证明（务工单位、社区、学校及当地派出所等），方可正常享受新农合补偿。并建议长期在外地（超过1年以上）居住、务工、上学等参合群众持居住证参加当地政府举办的公益性医疗保险，以方便诊疗、报销。
3、符合下转条件的参合患者下转至基层医疗机构（由二级、三级医疗机构转至一级或二级医疗机构）住院，且继续按照医疗技术操作规范实施与本次在上级医疗机构诊疗疾病相关医学康复治疗的，出院结算时不再扣除起付线。经市卫生局认定的紧密型医联体内，参合患者住院下转至基层医疗机构（由二级、三级医疗机构转至一级、二级医疗机构）住院的，报销比例提高5个百分点（总报销比例不得超过90%）。
4、市级定点的二级及专科新农合定点医疗机构不受县级区域内新农合技术转诊限制，可直接收治全市各类一级定点医疗机构转入的参合患者。
五、门诊补偿
（一）门诊统筹补偿
1、门诊统筹补偿坚持基金独立、县级准入、镇村直报、家庭封顶、程序便捷的原则。被确诊为门诊特殊慢性病的参合患者本人不再重复享受参合年度内的一般门诊统筹补偿。
2、门诊统筹补偿运行模式实行诊次总额预付制。门诊统筹补偿年户封顶线按60元×每户参合人数确定，一个年度内户内通用，年末实行户内零结余，不以家庭为单位结余划转。补偿比例乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按70%执行，村卫生室按80%执行，均不设置起付线。
3、门诊统筹补偿定点医疗机构仅限定在基本公共卫生服务辖区内的镇卫生院和社区卫生服务中心（经市卫生局技术等级认定审核验收通过的）、村卫生室（完成规范化建设，经县区卫生局验收达标，并在市卫生局备案的），乡镇级月次均费用控制在60元以内，村级月次均费用控制在35元以内。门诊统筹跨镇、村报销的需经县区卫生局核准确定。
4、门诊统筹补偿范围为一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费（不含村卫生室）、合规药品费。一般诊疗费补助标准按照省级有关规定执行。
5、犬伤后创面处置、疫苗注射费用纳入门诊统筹报销范围，且不受公卫辖区限制。
6、门诊统筹补偿管理办法由各县区根据上述原则制定，报市卫生局审批后执行。
（二）门诊特殊慢性病补偿
门诊特殊慢性病补偿按照《宝鸡市卫生局、宝鸡市财政局、宝鸡市审计局关于印发宝鸡市新型农村合作医疗门诊特殊慢性病补偿管理办法的通知（试行）》（宝市卫农发［号）执行。其中，将慢性肾功能衰竭（需要做透析治疗的）以及恶性肿瘤患者的放疗、化疗与后期姑息治疗的门诊相关费用纳入新农合门诊特殊慢性病补偿范围。
（三）口腔疾病门诊单病种补偿
在市口腔医院试点推行口腔疾病门诊单病种补偿制度，补偿基金从门诊特殊慢性病补偿基金中列支。市口腔医院新农合信息系统运行且与市级平台互联互通，与各县区合疗办签订口腔疾病门诊单病种补偿服务协议书后方可正式执行该项政策（附：宝鸡市新型农村合作医疗口腔疾病门诊单病种补偿实施方案（试行）。
六、补偿程序
1、参合患者门诊补偿实行直通车报销。门诊特殊慢性病补偿应逐步实行直通车报销，由各县区规定具体补偿程序。
2、参合患者住院实行直通车报销。不具备直通车报销条件时，参合患者出院后，持当次住院病历复印件、住院医疗费用收费票据、费用清单、诊断证明等在户籍所在地乡镇卫生院（或县区合疗办），按规定程序审核补偿，出院后递交补偿审核资料须在3个月以内完成，逾期不予受理。
3、新农合经办机构与定点医疗机构每月结算一次，定点医疗机构应按照要求每月25日前上报当月需审核资料。
4、按照《陕西省新型农村合作医疗协调小组关于2012年新农合运行管理原则意见的补充通知》（陕合疗组办发〔2012〕5号）中关于规范报销票据的规定，全市各级定点医疗机构统一为参合患者提供财政部门规定的医疗费用收费票据（包括报销联和医保联），其中，医保联（原件）作为参合患者获得新农合补偿的唯一合法凭证，报销联交给患者本人留存。对于使用税务部门监制的四联发票的医疗机构，新农合经办机构接收“发票联”（第二联，有地方税务局监制章）作为参合患者获得新农合补偿的唯一合法凭证。各县区合疗办和各级定点医疗机构不得向社会商业保险机构（不含政府主导的大病医疗保险经办机构）提供新农合补偿结算单。
5、按照国家政策规定，城乡居民只能参加一种由政府举办的公益性医疗保险。对于违规同时参加两种由政府举办公益性医疗保险（非盈利性）的，由患者自愿选择，只能享受其中一种医疗保险补偿。
七、本方案从日起执行（以患者出院时间为准）。原宝市卫农发［号文件同时废止，各县区有关规定与本方案不一致的，以本方案为准。未经省、市新农合管理部门批准，各县区不得另行制定与本方案不一致的政策规定。
八、本方案由宝鸡市卫生和计划生育局负责解释。
友情链接：
----省内各地市卫生计生委(局)----
西安市卫生计生委
咸阳市卫生计生局
铜川市卫生计生局
渭南市卫生计生局
延安市卫生计生局
榆林市卫生计生局
汉中市卫生计生局
安康市卫生计生局
商洛市卫生计生局
杨陵区卫生和计划生育局
---市直市管医疗卫生单位---
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宝鸡市康复医院
宝鸡市口腔医院
宝鸡市疾控中心
宝鸡市中心血站
宝鸡市第二人民医院
西安医学院附属宝鸡医院
陕西省荣复军人第一医院
宝鸡市第三人民医院
宝鸡高新人民医院宝鸡市民给孩子办合疗报销须证明“我娃是我娃”|住院|孩子-宝鸡新闻_华商网新闻
宝鸡市民给孩子办合疗报销须证明“我娃是我娃”
作者：党扬眉
[摘要]近日，家住宝鸡市陈仓区的郑先生遇到一个难题，他孩子在宝鸡市金台医院住院，出院进行合作医疗报销时，医院要求他出具“参合患者身份证明” 。
　　华商报宝鸡讯（记者 党扬眉）“我娃就是我娃，我怎么来证明？”近日，家住宝鸡市陈仓区的郑先生遇到一个难题，他孩子在宝鸡市金台医院住院，出院进行合作医疗报销时，医院要求他出具“参合患者身份证明”。　　市民疑惑：户口本已写明父子关系为啥还要开证明？　　昨日，郑先生说，孩子生病于8月18日住进宝鸡市金台医院儿科，出院时需要出具农村合作医疗报销的相关材料，除了户口本、合疗本、合疗本当年缴费的票据以及住院的费用单据外，医院给郑先生一张表格，需要填写“参合患者身份证明”的证明信息，即需要郑先生出具“住院的孩子就是他自己的孩子”的证明。　　郑先生表示，户口本和合疗本上写明了孩子和自己的父子关系，却被医院要求要通过村委会核实孩子照片，证明身份信息。郑先生的孩子今年只有一岁多，无法办理身份证，但医院给郑先生答复为了防止有人冒领合疗，必须在“参合患者”证明上附上孩子的照片，经核对无误后才可以报销。　　郑先生说，之前他住院时也曾开过这个证明，填写表格后贴上孩子的照片，之后去自己户口所在地的村委会盖章，才算是证明了住院的孩子就是自己的孩子。而且每次住院都要重新开证明，非常不方便，他希望医院简化程序，方便患者。　　医院回应：家属可一次开多张证明以备下次需要　　对此，华商报记者联系到宝鸡市金台医院医教科，工作人员解释说，开具“参合患者身份证明”是全市新型合疗的统一政策，主要是针对没有身份证的参与农村合作医疗报销的患者，因为农村合作医疗参与人数多，这样做是为了防止有人借用没有身份证信息的人冒领合作医疗。如果每次开具证明手续复杂，建议患者家属可以一次开具多张证明，以备下次需要。　　宝鸡市卫生局农村卫生科工作人员说，要求没有身份证的儿童患者开具“参合患者身份证明”，主要是为了防止他人利用合疗进行住院报销。目前宝鸡市参与农村合作医疗共200多万人，管理基数大，目前的报销程序是人工半自动化方式，合疗本上只有合疗编号，没有照片，即使户口本上显示家庭成员关系，为了准确核实患者信息，必须要求开具“参合患者身份证明”。目前农村合作医疗系统正在努力实现网络信息统一管理，建立网络信息平台后报销程序将大大改观，简化出具书面证明材料程序。 编辑：秦一乔
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华商应用：宝鸡市新农合医疗报销范围,新型农合医疗保险缴费标准
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《 宝鸡市新农合医疗报销范围,新型农合医疗保险缴费标准》是有三思教育网（）为你整理收集：
2016新农合报销范围1参加对象参加对象：凡不享受职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的本县常住农村居民，均可以家庭为单位自愿参加。全县统一制发证件，一户一证，持证就诊，参加周期以年计算。2基金分配与补偿办法(一)基金分配合作医疗基金中门诊统筹基金占8.92%、住院统筹基金占78.78%、一般诊疗费占4.46%、风险基金占0.7%、大病保险基金占7.14%。(二)报销标准l、门诊补偿从每人的筹资总额中提取50元计入门诊统筹费用补偿，乡、村两级定点医疗机构门诊就医发生的门诊费用按50%的标准给予补偿，参合农村居民每日发生的门诊医药费补偿封顶线村级为12元，乡级为15元，每年每人门诊统筹补偿封顶线为150元。2、住院补偿起付线：乡、县、市、省、省外三级及以上分别为100元、300元、1500元、2500元、4000元。(补充：县中医院为200元)补偿比：乡、县、市、省、省外三级及以上分别为95%、85%、65%、55%、45%。(补充：县中医院90%)说明：封顶线每人每年15万元。封顶线全年累计计算,包括住院补偿、住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。安新县中医医院补偿标准根据文件适当调整。3、特殊病种大额门诊补偿2016年，我县将糖尿病(合并严重并发症)、高血压Ⅲ期、脑血管后遗症(有严重功能障碍)、慢性肾小球肾炎、类风湿性关节炎(严重)、慢性心功能衰竭、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、慢性肺源性心脏病、风心病、活动性结核病、帕金森病、肝硬化(肝功能失代偿)、心肌梗塞、系统性红斑狼疮、癫痫病、慢性中重度病毒性肝炎、再生障碍性贫血、血友病、终末期肾病、白血病、恶性肿瘤放化疗、精神病22种特殊病种纳入了大额门诊定额补偿范围。前18种不设起付线，补偿比例50%，封顶线为6000元;终末期肾病县级起付线300元，补偿比例85%，市级起付线1500元，补偿比例65%，省级起付线2500元，补偿比例55%，恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病应比照住院病人补偿办法予以补偿并执行年度累计计算包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、门诊统筹补偿和二次补偿等封顶线15万元。4、住院分娩及白内障复明手术定额补助符合国家计划生育政策的正常产住院分娩在落实国家补助300元的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补偿,总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。病理性剖宫产按每例1200元的标准给予补助。选择性剖宫产按正常产住院分娩予以补助。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫生计生委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。3补偿办法1、补偿范围(1)参加新型农村合作医疗农村居民因发生自然疾病，在县内定点医疗机构就诊及经批准转院到省内定点医疗机构和省外非营利性医疗机构住院的药费、检查费、住院费、手术费、治疗费等按本方案和《河北省新型农村合作医疗报销药品目录字典(2014版)》及《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》执行。(2)各级定点医疗机构的用药范围按照《河北省新型农村合作医疗报销药品目录字典(2014版)》执行，县级定点医疗机构可报销药品的费用必须达到《目录》内药品的95%以上，乡级达到100%。(3)诊疗过程中发生的各项医疗收费必须严格执行国家物价部门制定的统一收费标准。2、相关规定(1)参合农村居民县内就诊可自由选择定点医疗机构，到县外的省内医疗机构住院必须到新农合定点医疗机构就诊，并遵循逐级转诊的原则，以节省卫生资源和医疗费用。(2)参合农村居民在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊所发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。(3)实行异地同级新农合定点医疗机构统一补偿办法。参合农村居民到相邻县定点医疗机构住院按县内同级别定点医疗机构补偿标准报免，并严格执行协议条款。(4)关于意外伤害的补偿。交通事故、医疗事故、打架斗殴、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、自伤、自残、自杀产生的医药费用，新农合不给予补偿。对参合农村居民在生产、生活中造成的意外伤害，如劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，农药、鼠药、误服药物意外中毒，意外烧烫伤等产生的医疗费用应按规定予以补偿。(5)跨年度费用报销，2015年住院而日后出院的患者按新补偿方法执行。(6)参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线;从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除;同一参合农村居民同年度因恶性肿瘤(含恶性肿瘤的切除、保守治疗、放化疗及后续治疗)和脑瘫年内多次住院的参合患者仅扣除一次最高级别医疗机构起付线。(7)对符合国家计划生育政策的新生儿，出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。(8)有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：①接受的医疗服务有专项资金补助的;②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。(9)《国家基本药物目录(2012版)》药品全部纳入新农合报销目录,住院补偿比例提高10个百分点。中医药(包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目)的补偿比例提高10个百分点。基本药物和中药不重复提高补偿比例。提高补偿比例后上限不得超过100%。(10)推行省级定点机构出院即时结报。(11)重大疾病医疗救治。对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。(12)继续执行域外就医转诊管理办法，参合农村居民患病住院办理正常转诊手续的，按照《安新县2016年新型农村合作医疗住院统筹补偿方案》予以补偿。参合农村居民非正常转诊和未转诊直接到县外医疗机构住院的，补偿时在该医疗机构补偿比例基础上分别降低5%和10%予以补偿。(13)大病保险基金用于向商业保险公司购买补偿服务，2016年按每参合农民40元提取。大病保险基金不另行向参合农民个人收取。(14)一般诊疗费按每参合农村居民每人每年25元提取，用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。3、不予补偿范围在非定点医疗机构就医或住院及自请医生会诊、手术所发生的医疗费用。自购药品、《河北省新型农村合作医疗报销药品目录字典(2014版)》以外的及出院带药量超过7天的药物费用和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》以外的医疗费用及非功能性整形美容等农合规定不予报销的项目。计划外生育所发生费用;出国和赴港澳台地区发生的费用;各种医疗技术鉴定，司法鉴定、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定发生的费用;明显无住院指征而收住院发生的费用;住院病人不遵医嘱，拒不出院所产生的费用。补偿程序(1)门诊补偿：参合农村居民门诊就医时，持《农村合作医疗证》、身份证和户口本在定点医疗机构按补偿规定直接报销。(2)住院补偿：参合农村居民在县内定点医疗机构住院持合作医疗证、身份证(与病人比对是否同一人)、户口本等证明本人身份的有效证件先登记后就诊、出院时凭《合作医疗证》、身份证、户口本等证明本人身份的有效证件和住院收费收据(原件)住院费用清单(加盖医疗机构收费章)、诊断证明到该院合作医疗即报处办理补偿手续。急危重症患者可先就诊，后登记。(3)特殊病种大额门诊补偿：参合农村居民特殊病种的确定，个人提出申请，经县级卫生行政部门组织的特殊病种鉴定小组确定。对确诊的特殊病种病人到县合管中心登记备案，纳入特殊病种大额门诊统筹参合农村居民名录，享受特殊病种补偿待遇。为方便群众报免慢病医疗费用，凡在县合管中心登记备案的患者，凭本人的《农村合作医疗证》、身份证和户口本原件及复印件和到乡级以上定点医疗机构就医时门诊处方及报销凭证，到乡镇定点医疗机构或县级定点医疗机构即报处进行补偿。县外患者到县合管中心进行补偿。(4)参合农村居民在定点医疗机构报免的费用由医疗机构临时垫付。报免情况经乡镇办事处、县合管中心逐级审核、县财政部门复核、银行核实后将应报免的费用直接拨付到定点医疗机构帐户。定点医疗机构有关人员要按规定认真填写《农村合作医疗证》，因定点医疗机构审核把关不严造成的违规费用，由定点医疗机构负担。(5)赴县外治疗费用的补偿。经批准转到县级以上医疗机构住院的要及时办理转诊手续，由病人或其家属到县合管中心审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，急危重症患者、外出打工、因事外出患急病直接到县外医疗机构住院治疗的，患者或其家属及时向县合管中心报告，于就诊5个工作日内,由本人或家属持《农村合作医疗证》、村委会证明、身份证和户口本、诊断证明到县合管中心补办审批手续;在出院后15日内，必须由本人或家属持《农村合作医疗证》、身份证和户口本、住院病历复印件(加盖医疗机构公章)、住院收费收据(原件)、总费用清单、诊断证明、转诊证明到县合管中心办理报销手续，如有特殊情况，提前向县合管中心联系，否则不予报销。在市级定点医疗机构报免的费用由医疗机构临时垫付，实行即时结报。一、2016年的补偿政策是：住院统筹+门诊慢病+门诊统筹+大病保险补偿封顶线为35万元，其中：1、每人当年累计报销封顶线为15万元(包括住院统筹、门诊统筹和门诊慢病);2、大病保险二次补偿报销封顶线为20万元。(一)住院统筹：1、按定额核销：剖宫产1,000元、正常产500元;门诊小手术：体外碎石400元、痔疮及肛周疾病手术200元。2、住院治疗时间必须超过48小时，补偿标准为：乡镇级定点医院起付线为100元，超出部分按90%核销;市级定点医院起付线为500元，超出部分按70%核销，铁力市中医院按75%核销，在邻县(庆安县人民医院、庆安县中医院、庆安县妇幼保健院)住院的，按70%核销;县域外医院起付线为1,000元，超出部分的核销比例：(1)在外长期居住、打工、经商、上学的，以及临时外出经铁力市人民医院医务科鉴定为急诊的住院患者，按45%核销;(2)在非定点医院住院或未经转诊在省内医院住院的按25%核销;(3)直接去省外医院住院的按10%核销。3、贫困人口报销比例提高5%(以市政府扶贫办提供人员名单为准)4、外伤(没有第三方责任的)按照25%的比例进行核销。5、儿童先心病(先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄)和白血病(急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞性白血病)等重特大疾病患者，持市合管办开具的《黑龙江省新农合重特大疾病转诊单》并在与省卫计委签订协议的定点医院住院治疗，医疗总费用在定点医院承诺的最高支付额度内且手续齐全的，按医疗总费用(去除起付线及非医疗费用)70%予以核销。6、开展总额预付、单病种最高限价、分级诊疗工作，对乡级30种、县级50种疾病实行双向转诊，无转诊手续的按照10%进行核销。(二)门诊慢病：1、准予核销的慢病包括：恶性肿瘤(放化疗)、系统性红斑狼疮、器官移植抗排异治疗、精神分裂症及情感性精神病、癫痫、糖尿病(合并四肢动脉病变、肾病、视网膜病变)、肝硬化(失代偿期)、结核患者(在铁力市结核病防治所门诊治疗的)、血友病、尿毒症(透析)、儿童先心病和白血病(具体病种同上)、唇腭裂手术、Ⅰ型糖尿病、脑血管疾病(脑出血或脑梗塞造成偏瘫)、心血管疾病(陈旧性心梗或合并心功不全三级以上)、布病。2、慢病确定程序：当年1月1日至2月25日携带相关诊断材料、证件等到各乡镇卫生院进行初审;市合管办统一组织市专家组进行鉴定，鉴定费用自理。3、同时患有两种以上慢病患者，按其中补偿额度较高的病种进行补偿。4、门诊慢病报销时间为当年的11月1日至12月31日，过期不报。5、门诊慢病补偿以在市内定点医院发生的门诊费用扣除300元起付线，按70%核销，肝硬化、糖尿病等病种封顶线5,000元(结核病不设起付线);儿童先心病、白血病封顶线为1万元;重特大疾病中的乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、直肠癌和结肠癌这七类癌症患者的门诊放化疗费用(包括相应合并症用药费用)、尿毒症并发症所用的门诊药品费用封顶线2万元;系统性红斑狼疮、器官移植抗排异治疗封顶线为4万元;血友病封顶线15万元。尿毒症透析免费。6、门诊慢病一次性购药不超过30天量。(三)门诊统筹：封顶线100元/人1、门诊统筹核销时限为当年的12月31日前，不结转下年。所发生的费用当时即报。2、(1)在市内各乡级定点医院和村卫生所发生的门诊费用按90%核销;(2)在市内各县级定点医疗机构发生的门诊费用按70%核销。3、家庭共享。(四)大病保险：参合患者当年发生的住院及门诊慢病可补偿费用，经新农合报销后的余额，超过1万元以上部分按50%核销，即：(可补偿费用-新农合报销金额-10,000)×50%。(五)注意事项：1、当年12月末出院未核销的住院费用，必须在下一年1月末前核销;市内各定点医疗机构实行即时结报。2、在乡镇卫生院和村卫生所发生门诊费用必须在两个月内上报到市合管办。超过规定日期市合管办不予审批、核销。二、转诊：1、转诊的条件：定点医疗机构无法确诊的疾病或无条件治疗的疾病，危重病人须转院抢救的;2、需要到在县以上定点医疗机构住院的参合患者，必须有铁力市人民医院开具的转诊证明，到市合管办审批;3、在外经商、务工和上学的参合患者，因患病在异地住院后三个工作日内报市合管办登记备案。三、核销手续：1、患者本人身份证或户口原件、代办人身份证原件。2、医疗证(卡)。3、诊断书、收据及费用清单原件。3、异地住院的须提供病志复印件。四、核销范围：包括在《国家基本药物目录》、《黑龙江省新型农村合作医疗报销基本药物目录》(2009年4月版)内的药费(进口药品按50%折算)、注射费、化验费、抢救监测费、手术费、麻醉费、处置费、会诊费、普间床费、治疗费和物理检查费(单项物理检查费超过2,000元的，按2,000元计算)、材料费(国产材料按90%折算，进口材料按50%折算)，以上需折算的各项费用折算后再计入补偿。五、不予核销范围：1、住院医疗范围以外的医疗服务;2、外伤(有第三方责任的);3、由于酗酒、吸毒、性病、封建迷信、邪教、自杀等属个人行为不当、违法乱纪、犯罪行为所致疾病而发生的医疗服务费用;4、镶牙、配镜、助听器、医学美容等特殊服务费用，就医交通费(急救车费)、住院陪护费、取暖费、空调降温费、营养费、自请医生费、自购药品费和各类健字号、食字号滋补保健品及妇女孕期的检查费、矫形、输血(特殊治疗除外)、住院期间的高间床费等费用;5、健康教育等公共卫生服务所发生的费用;6、挂床、叠床住院、门诊靠住院的;其他不属于新型农村合作医疗应承担的责任。延伸阅读：2016年新型农村合作医疗这样报销!(一)门诊统筹1、补助方式。门诊统筹按照“总额包干、超支不补”的原则，实行“单人定标、户内通用、整户封顶、就诊直补”的方式进行报销。2、补助标准。2016年门诊统筹基金每人每年130元，门诊医疗费用在封顶限额内全额报销。在配备使用基本药物，实现零差率销售的镇卫生院、村卫生室执行一般诊疗费。3、服务监管。县、镇合疗办、镇卫生院负责定点医疗机构的日常监管，应严格控制次均门诊费用，加强门诊报销管理，严格执行一般诊疗费的收费规定，提供完善优质的医疗服务，严格执行门诊统筹信息公示、监督抽查、绩效考核制度。各个门诊定点医疗机构应及时登记报销信息，以便于动态监管。(二)门诊特殊慢性病限额补助1、基本原则：按病归类、以类分档、以档定补、超出不补。2、补助办法：门诊特殊慢性病报销坚持按程序申报、专家组鉴定、合疗办审核、年度按比例、分类定额报销的方式。3、特殊慢病病种：共分四类19种。Ι类特殊慢性病：①尿毒症三期肾透析;②恶性肿瘤放、化疗;③各类器官移植后用药;④白血病;⑤肝硬化(失代偿期);⑥血友病。Ⅱ类特殊慢性病：①重性精神病;②再生障碍性贫血;③系统性红斑狼疮;④残疾人部分康复项目治疗(包括运动疗法、偏瘫肢体总综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定9类)。Ⅲ类特殊慢性病：①心脑血管疾病后遗症(康复期);②糖尿病(并发症);③类风湿性关节炎;④风湿性心脏病;⑤冠心病;⑥慢性肺源性心脏病;⑦慢性阻塞性肺疾病;⑧耐药性肺结核辅助用药。Ⅳ类特殊慢性病：①高血压病(2级高危组以上);。4、补助标准：特殊慢病Ⅰ类病种年最高补偿限额为25000元，补偿比例为70%，特殊慢病Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类病种年最高补偿限额分别为3000元、2000元、1000元，补偿比例为60%。同一患者患有两种以上类别特殊慢性病的，按较高一类予以补偿。在省内定点医院门诊或住院实施肿瘤化疗、放疗、肾透析等的治疗费用可按照慢性病管理办法执行，也可累计疗程费用，按照住院报销办法执行，一个年度内只减一次起付线。(三)大病统筹住院补助1、住院统筹补助限额。参合患者新农合补助封顶线每人每年25万元(门诊慢性病2.5万元，住院报销22.5万元)。2、住院统筹补助标准(见下表)。采用“资金预算、专款专用、分级设标、按标直补、出院结算、按人封顶”的补助方式。参合农村居民在定点医疗机构住院治疗，符合规定的诊疗费、药品费、检查费按规定标准补助。对参合患者省外务工、走亲、上学等原因在外就医回本地报销时，须持相关住院资料按照报销比例对应报销，无法确定医院等级时起付线按3500元执行，合规费用按50%报销。3、单病种定额补助。凡属于50个单病种的疾病在二级以上医疗机构就诊住院一律按县区二级标准补助。在定点医疗机构住院符合单病种的，必须实行单病种定额付费、定额补助。4、住院前急救费用：⑴、参合患者住院前72小时急救费用转入住院后其合规费用按该医院住院标准一并补助;⑵、参合患者住院前72小时后转往上级医院住院救治的合规费用按院前、院后合并计算，以转入医院的等级标准对应计算补助。⑶、参合患者急救72小时后转往上级医院抢救无效(含留观)死亡的合规费用两次合并一起不设起付线按照转入医院的等级标准补助。5、特殊补助。⑴、14周岁以下的儿童患者在市内三级、二级医院就诊时的起付线降低50%计算补助，市外按省级标准执行。⑵、参合农村居民80、90周岁以上的老人，在省内定点医疗机构的住院补助比例分别提升到80%、90%。⑶、“五保户”住院时凭民政部门认定书(证明)在各级定点医疗医疗机构先按农合政策规定补助，所剩余额由民政部门全额补助含起付费和自付部分。(四)医用特殊耗材补助。参合患者住院期间确需使用医用特殊材料的，其价格在5000元以内的(含5000元)，按50%比例补助，5000元以上的，按35%比例补助。(五)特殊重大疾病补助。按照当年5%的基金提取根据运行情况“先保特殊大病，再补重大疾病，农合基金保基本，民政资金管救助”的基本原则，大病二次合规补偿最高限额15万元。1、特殊大病：符合中、省规定的22种特殊大病在省、市定点医疗机构的补助比例为70%。(为儿童白血病、儿童先天性心脏病、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重症精神疾病、艾滋病机会性感染和耐药性肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂。其中儿童“儿童白血病、儿童先天性心脏病”按省上规定执行)。2、重大疾病：整户参合的农民患者，经享受合疗报销后自付的合规费用在2万元以上的，可申请重大疾病补助。个人承担合规费用在2万元至4万元的按40%给予补助;个人承担合规费用在4万元以上的按50%给予补助。每人每年最高补助总额不超过15万元。外伤一律不纳入重大疾病补助范围。特困人口重大疾病补助按石办发〔2014〕18号文件执行。(六)异迁报销。参合人员当年在参合期间因婚嫁、投亲或其它原因使居住地和户籍发生变化后的就诊费用一律回原地补助。次年参合应在新居住地的村委会或办事处申报交纳个人筹资部分，其就诊费用在新的居住地农合经办机构办理补助。四、调整方案从日起开始执行，不追溯补偿，如中、省另有政策规定的，按照中、省政策规定执行。其余未作调整部分继续按照《石泉县新型农村合作医疗实施管理办法〈试行〉》和《石泉县人民政府关于调整石泉县新型农村合作医疗实施管理办法〈试行〉的通知》执行。
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年农村合作医疗保险报销范围流程及报销比例　　2016年农村合作医疗报销范围　　1、门诊医药费补偿标准及结报程序　　普通门诊医药费补偿：按照赔偿规定，赔偿额为55%，每人每日不超过40元。没人每年补偿限额为100元，年度补偿额不足100元，余下部分会累计下一年使用。参加农村合作医疗定点医疗机构就诊，就诊的..…
1参加对象参加对象：凡不享受职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的本县常住农村居民，均可以家庭为单位自愿参加。全县统一制发证件，一户一证，持证就诊，参加周期以年计算。2基金分配与补偿办法…
2016新农合报销范围1参加对象参加对象：凡不享受职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的本县常住农村居民，均可以家庭为单位自愿参加。全县统一制发证件，一户一证，持证就诊，参加周期以年计算。2基金分配与补偿办法…