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难治性肾病综合征治疗概况
作者：周明彤
【关键词】& 肾病
&&&& 难治性肾病综合征（简称肾综）是指原发性肾病综合征具备以下任何一种情况者：（1）经强的松标准疗程治疗无效者，称激素无效型肾综；（2）经强的松标准疗程治疗能缓解，但易复发（1年内复发３次或6个月内复发＞２次者）称常复发型肾综。激素依赖型肾综可视为常复发型中之最严重的一类。难治性肾综占全部肾综病例的39.9%～53.8%［1］。激素无效型肾综，其病理类型大多为
&& 膜增生性肾炎（MPGN）、晚期的膜性肾病（MGN）、晚期的局灶节段性肾小球硬化（FSGS）；常复发型肾综，其病理类型大多为微小病变病（MCD）、系膜增生性肾炎(MsPGN)、FSGS。对这些患者的治疗较为棘手，近年来，随着难治性肾综临床研究的深入，在寻求有效的药物治疗和采用更完善的药物治疗方案上取得了较大的进展，本文对此总结概述如下。
&& 1& 激素
&& 对于常复发型的肾综，其对激素的治疗尚能缓解病情，故在使用激素时，剂量要足够大，疗程要足够长。肾综患者使用激素缓解以后或者减量过程中发生复发或反复，原则上再次回到初期用量。在用激素的疗程问题上，国外多采用国际方案［2］治疗肾病。其治疗方法为：每天持续使用强的松60mg/(m2?d)，直到尿蛋白转阴性３天再改为40mg/(m2?d)，连续或隔日再治疗4周，才足以有效防止复发。国内一些专家认为，在常复发型肾综，在激素标准疗程的初始阶段，强调强的松用量要足够大，成人1mg/(kg?d)疗程要用足８周，甚至可延长到１２周，并在减至0.4～0.5mg/(kg?d),维持治疗6个月左右再缓解减量，这是延长缓解减少复发的关键［3，4］。不管怎样，激素减量要慢，维持时间≥１年或更长。不同病理类型对激素的疗效也不同，MCD、MsPGN、FSGS、MPGN完全缓解率为80.4%、50%、19.4%、24.6%，部分缓解率分别为10%、27%、24%、17.2%［5，6］。所以，对于肾病综合征患者有条件最好行肾穿病理活检，明确病理类型，判明预后。
&& ２& 环磷酰胺（ＣＴＸ）
&& CTX可通过杀伤免疫细胞，阻止其增殖而抑制免疫反应，其剂量越大，淋巴细胞减少愈明显，适用于激素不敏感的患者或者与激素联合使用。刘秀云［7］报道用CTX与激素联合治疗难治性小儿肾综缓解率达85%。CTX的用法有4种［8］：(1)口服2～3mg/(kg?d)分２次服用；(2)CTX 0.2g加0.9%氯化钠液40ml iv，隔日1次；(3)CTX 8～12mg/(kg?d)加氯化钠液100ml静滴，每日1次，连用2次，每隔2～4周重复用1次；(4)CTX 1.0g加0.9%氯化钠液250ml，每月1次。以上ＣＴX的总量达150mg/kg，每种方法可根据患者具体情况应用。CTX的副作用主要有肝脏损害、骨髓性腺抑制、化学性膀胱炎等，而在国内化学性膀胱炎较为少见，副作用大小与药物剂量呈平行关系。
&& ３& 甲基强的松龙冲击疗法
&& 免疫功能紊乱是难治性肾综的重要发病机制，可采用大剂量甲基强的松龙静脉冲击加细胞毒药物来治疗。方法为［9］：(1)第1个月用甲基强的松龙15～20mg/(kg?d)溶于5％葡萄糖液中，在1～2h内静脉滴注，连用3天为1个疗程，然后强的松0.5mg/(kg?d)，口服27天。(2)第2个月单用苯丁酸氯芥0.2mg/(kg?d)，口服30天。累计总量7mg/kg，此后交替重复使用，总疗程6个月。
&& 4& 环孢素
&& 可选择性抑制T辅助细胞和T细胞毒效应作为二线药物，用于激素及细胞毒无效的难治性肾综的治疗。常用剂量为5mg/(kg?d)，分2次口服，服药期间需临床监测并维持血浓度为100～200mg/ml，服用2～3个月后缓慢减量，总疗程在6个月左右，主要副作用为肝肾毒性，并可导致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等［10，11］。
&& 5& 霉酚酸酯
&& 也叫骁悉，其作用机制是其体内的活性代谢产物霉酚酸可以非竞争性、可逆性地抑制次黄嘌呤、单核苷酸脱氢酶，阻断鸟嘌呤、核苷酸的经典合成途径，抑制DNA的合成，从而选择性抑制T和B细胞增殖，具有较强的免疫作用，适用于以增生病变为主的难治性肾病综合征［12～14］。大多数学者认为成人剂量为0.75～1.0g，bid，疗程最少3个月，建议1年为最佳选择时间。何庆南等［12］、黄芪芹等［13］治疗的难治性肾综病例完全缓解率达53%～85%，停药后随访5～8个月未见复发。陆丹等［15］报道的病例资料显示缓解率达100%。故在难治性肾综的治疗上霉酚酸酯能有较令人满意的疗效。
&& 6& 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
&& ACEI近年来用于治疗肾病综合征是比较热门的课题，其从微量蛋白尿到肾病综合征的蛋白尿均有显著疗效，同时也可保护肾功能，其作用机制是通过抑制血管紧张素的合成，降低体动脉压，减少尿蛋白的排泄，保护肾功能［8，16，17］。也有学者认为［18，19］是通过抑制肾小球水平血管的通透性，降低血管动力学改变所引起的肾小球损害，还可阻止肾小球纤维化，延缓病变发展，保护肾小球滤过膜的完整性，可通过阻断肾小球基膜上血管紧张素Ⅱ特异作用结合上，使肾小球基膜上固有负荷增多，蛋白尿减少。一些药物的用法：卡托普利75～450mg/d，分3次用，依那普利5～40mg/d分2次服，苯那普利5～10mg，每天1次。主要副作用有咳嗽、血钾升高，而血钾升高与剂量有关［8］。
&& 7& 来氟米特
&& 来氟米特是一种新型的免疫抑制剂，目前已被广泛应用于治疗类风湿关节炎，但在治疗肾小球疾病的领域国内外尚出于探索阶段，报道较少［20］。其作用机制［21，22］包括：(1)抑制嘧啶的从头合成；(2)抑制酪氨酸激酶的活性和细胞黏附，抑制中性粒细胞的趋向和表达；(3)抑制抗体的产生和分泌，抑制B淋巴细胞的增殖；(4)抗炎作用。治疗方法：口服来氟米特50mg/d，共3天，继以20mg/d维持，同时口服强的松30～40mg/d，观察6～9个月，张洪波等［21］、余荣杰等［22］治疗的病例完全缓解率达20.4%～30%。
&& 8& 大剂量丙种球蛋白冲击疗法
&& 8.1& 作用机制& (1)丙种球蛋白上的Fad段+体内靶抗体IgG，抑制靶抗体免疫活性，把肾内的免疫复合物溶解和清除；(2)丙种球蛋白FC段能封闭B细胞和单核-巨噬细胞的FC受体，抑制抗体形成使肾炎病情临床缓解。
&& 8.2& 副作用& 首次注射胸闷、呼吸困难、发热、头痛、心动过速、嗜睡、过敏性休克、轻度流感综合征反应。
&& 8.3& 方法& 0.4g/kg，3～5天为1个疗程。
&& 才绍江等［23］报道15例难治性肾综中有53.5%的患者尿蛋白转阴。由于丙种球蛋白的价格昂贵，选择病例时要慎重。
&& 不管是用何种方法治疗难治性肾综，长期以来是临床棘手的问题。上述诸多的治疗方法，均报道治疗难治性肾综有一定疗效。这些方法单独运用疗效有限，应结合患者病情，联合应用方有显著疗效。
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&& 23& 才绍江，李芳芬.丙种球蛋白治疗肾病综合征15例临床观察.黑龙江医学，（2）：91.
&& 作者单位： 546800 广西昭平，昭平县人民医院
　&(编辑：明& 石)
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验证码输入错误，请重新输入　　肾病综合症是常见的一种肾脏疾病，对患者的身体健康造成很大的威胁。肾病综合症是病因相似的一组综合征，临床症状表现是蛋白质、高度消肿、低蛋白质等，会发生于任何年龄。如何治疗肾病综合症，下面就会介绍。
　　肾病综合症的药物治疗
　　1、环磷酰胺 是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为一日2mg/kg，分 1～2次口服;或一次200mg，隔日静脉注射1次。累积量达8～10g后停药。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。
　　2、环孢素 选择抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为一日3～5mg/kg，分2次空腹口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml。服药2～3个月后缓慢减量，疗程半年至一年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。停药后易复发是该药的不足之处。
　　3、麦考酚 乙酯(mycophenolate mofetil, MMF)在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为一日1.5～2g，分2次口服，共用3～6月，减量维持半年。近年一些报道表明，该药对部分难治性NS有效，相对副作用较少。尽管尚缺乏大宗病例的前瞻性对照试验的研究结果，但已受到重视。因其价格较高，目前仍作为二线用药。已有偶见严重贫血和个例(多见于肾功能损伤者)应用后导致严重感染的报道，应引起足够重视。
　　4、他克莫司 (tacrolimus) 又称FK506, 为具有大环内酯结构的免疫抑制药物。该药物和体内FK506结合蛋白(FKBPs)相结合形成复合物，抑制钙调磷酸酶(calcineurin)，从而抑制T细胞钙离子依赖型信息传导，抑制细胞毒性淋巴细胞的生成。该药物作为强抗排异药物，用于肝、肾等器官移植患者。国内己试用于难治性NS，常用诱导剂量为一日4～6mg，分2次空腹服用, 持续半年;常用维持剂量为一日2～4mg，分2次空腹服用, 维持时间为半年。血液浓度应维持在5～10ng/ml。至今无大规模病例治疗NS的循证医学结果，但初步的治疗结果巳显示良好的降尿蛋白疗效。尽管其副作用相对较轻，但可引起感染、消化道症状(如腹泻、恶心、呕吐)、肝功损害、高血糖和神经毒性(如头痛、失眠、震颤)等不良反应，予以重视。
　　5、雷公藤总苷 一次10～20mg，一日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后可恢复。本药毒副作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。
　　肾病综合症诊断方法
　　1、血液流变学检查：肾病综合症患者血液经常处于高凝状态，血液粘稠度增加。这种肾病综合症的检查方法有助于对该情况的了解。
　　2、电解质及CO2结合力(CO2-CP)测定：用来了解是否有电解质紊乱及酸碱平衡失调，以便及时纠正。这也是常见的肾病综合症的检查方法。
　　3、肾功能检查：同样属于常见的肾病综合症的检查方法，常做的项目为尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)，此为常做的项目之一，用来了解肾功能是否受损及其程度。
　　4、血清补体、血清免疫球蛋白、选择性蛋白尿指数、尿蛋白聚丙烯胺凝胶电泳、尿C3、尿纤维蛋白降解产物(FDP)、尿酶、血清抗肾抗体及肾穿刺活组织检查等都是常见的肾病综合症的检查方法。
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京公网安备中西医结合治疗肾病综合征--《辽宁中医杂志》1991年08期
中西医结合治疗肾病综合征
【摘要】：正 笔者应用激素,免疫制剂,配合健脾温阳、利水、活血化瘀治疗肾病综合征一例。疗效满意,报告如下。扬某,男,16岁。1987年5月,于某院诊为肾病综合征。口服强的松,每日10ml,日3次,用药8周无效,来院求治。刻诊:全
【作者单位】：
【关键词】：
【正文快照】：
笔者应用激素,免疫制剂,配合健脾温 阳、利水、活血化癖治疗肾病综合征一例。疗 效满意,报告如下。 扬某,男,16岁。1987年5月,于某院 诊为肾病综合征。口服强的松,每日10ml, 日3次,用药8周无效,来院求治。刻诊:全 身浮肿,腰以下肿甚,按之凹陷,疲乏无力, 畏寒喜暖,纳呆,面色眯
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