我诊刮后今天第六天了还是有一点,血 - 百度_百度知道
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等待您来回答【病症治疗过程】已生男宝，4bc囊胚成功！子宫腺肌症子宫7.9cm，子宫肌瘤8cm，巧囊5.4cm，重度宫糜，腹腔镜，五针达菲琳，中药一年-播种网论坛
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【病症治疗过程】已生男宝，4bc囊胚成功！子宫腺肌症子宫7.9cm，子宫肌瘤8cm，巧囊5.4cm，重度宫糜，腹腔镜，五针达菲琳，中药一年
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本帖最后由 我也能有个宝宝 于
12:16 编辑
好久没来了，宝宝已经出生四十多天了，男宝，6.8斤，大家都要有信心，加油哦~~~
经历了好多，手术也完成了，总觉得上天为什么对我这么不公平，从小到大一路走来，都是个乖巧的孩子，爱干净，注意健康，生活规律。。可是偏偏让我得上了这么多的妇科病，一开始难以接受，哭过，难受，绝望，到现在，又有那么点希望。现在的我平静了一些，我需要坦然面对，面对这一个个的难题，一个一个的解决掉，我一定会有个孩子，健康的孩子。写下这个帖子，是为了给自己加油，也给面临同样困苦的姐妹们加油！！！
手术小结大概就是：多发子宫肌瘤（一个大的8，好几个小的，只要看得见的都给处理了），腺肌症（后壁改变），巧克力囊肿（5点多盆底有粘连）。外加宫颈糜烂三度。
从很小，上初中的时候就开始痛经了，后来一直看医生，总说没事，结婚就好了，到了大学也看了一段时间，那会就说我附件囊肿，不过是生理性的，就没管了。
上班5年，有一晚睡觉摸着右腹部鼓起来，以为是囊肿呢，等到7月19日来月经第五天去做了B超，晴天霹雳，子宫超大，7.9*7.5*7.6，提示子宫腺肌症可能，后来又做了CA125，29，也属于正常，现在就是子宫大。
最近一个月看了将近5个医生，大部分都是让我回去备孕CA125正常
白带略有炎症
明天准备去看中医啦
8.21和8.22奔波在我们这的省妇幼
21号看中医，让我打六针达菲林，边吃中药
晴天霹雳的是查出了三度宫颈糜烂，顿时腿都有些软了，真是祸不单行
22号，打了一针达菲林，妇检做了白带和宫颈的刮片，看结果再决定治疗宫颈糜烂的方案
给自己加油，我突然觉得我就是一只动物，有种被试验的感觉，心里太苦了，加油！
8.27日，今天去医院给医生看宫颈的结果，都是阴性，就是中度的炎症，本以为可以激光治疗了，结果，给我一单子让我B超，好吧，做一个也好，B超结果出来了子宫6.2*7.1*6.6，宫体前壁可见8*8.5*7.2低回声，边界清，向浆膜下突起，左侧附区见5.4*3.8*3.9无回声，边界清，内见细密光点，未见血流信号，周边可见卵巢组织。提示结果是，子宫肌瘤可能，腺肌瘤待排，左侧卵巢囊肿（巧克力囊肿待排）问题越多了，可喜的是子宫小了一点点，医院让我住院，说是腹腔镜，可是他连达菲林都叫不清楚，而且是看宫颈的，我就没答应住院。明天还得跑医院，咨询下我看的中医，如果让我住院腹腔镜，我就一心一意手术了。目前查出的病越来越多，腺肌症，子宫肌瘤，巧克力囊肿，宫颈糜烂。我的天，我一个个打败你们！！！！！
9.6日，今天出院了，腹腔镜手术，摘了个超大的子宫肌瘤和一个巧囊，输卵管也看了下，是通的，接下来就等9.19日去打达菲林的第二针了。感觉离成功又近了一步，在家休整一个月再去上班，因为子宫肌瘤过大，半年后才能怀孕，继续加油
医生说，术后估计要打半年的达菲林，然后接下来的一年是我的最佳受孕时期，如果一年内未怀孕，就去试管
老头保佑我！！！
9.10日，术后第一次来月经，估计是因为打了达菲林的缘故，量很少，不痛经。
9.18日，达菲林第二针，月经从10号到今天都没干净，估计是达菲林的作用，这几天潮热开始变严重了，开了补佳 乐，买了钙尔奇，钙片已经开始吃了，补佳乐还没敢吃，现在的潮热还受的了，就是晚上睡觉会满头大汗，可是不敢吃，怕肌瘤复发，怕影响达菲林的效果，先忍忍，不行了再吃。
9.24日 今天去医院看宫颈糜烂了，三度，接触性出血，平时白带较多偏黄，医生说给我做激光，全麻，虽然之前一直纠结要不要物理治疗，据说是会有损伤，但是也不能治疗，毕竟有接触性出血，这种激光是伤害最小的了。如果没症状的姐妹可以生完再治疗的，保险点。明天就要去激光了，希望一切顺利。
9.25日 全麻激光手术治疗宫颈糜烂，整个出进去到出来二十分钟，术后三针消炎，然后开了妇炎消口服。
&&&&&&&&&&&& 昨晚燥热实在严重，我被热醒了好几次，每次都是满头大汗，在观察及忍受2天，准备开始吃补佳乐了。
10.9日开始出血，不知道是脱痂期出血还是月经，分不出来，每晚都会被热醒大概2次，下周就要第三针了，我就纳闷难道我第二针都没抑制住我的月经吗，困惑，烦躁，不安，最后无奈，继续加油。
10.16日 今天去打了达菲林第三针，开了一个月的中药，到现在还在出血，妇检后医生说是宫颈糜烂脱痂出血，可是我还是坚持认为是来了月经，也不管了，好好调理吧。
10.29日 今天去复查宫颈激光治疗，一个月了，还没脱痂完全，医生说我里面充血厉害，恢复得不好，然后塞了个什么里面，流出一个线，过2天就要自己拔出来，然后周三也就是10.31日还要去医院上一次，然后开了保妇康栓。怎么回事啊，怎么什么倒霉事情都被我碰上啦！！！！！
10.31日 今天又是五点多起床去挂号，还好挂上了2号，昨天拔那个塞的棉球真是废了好大的劲，拔出来才发现那么大个棉球，今天检查医生说还是充血，炎症很重，不过没有出血，就没有塞棉球，上了一颗不知道什么的药，过两天回家自己上保妇康栓，每日一粒，共八粒，完了没有什么不适就一个月后再去复诊了。今天医生态度特别的好，还问我哪里上班，叫我不要着急，扩宫的时候还很温柔的跟我说不怕，不疼，我慢慢的，真好。
11.13日 可能是适应了达菲琳的副作用，加上武汉的冬天到来了，潮热轻了点，可是去广州出差潮热就加重了。宫颈也没有血性分泌物了，自己塞了一周的保妇康栓，等第四针达菲琳的时候再去复查宫颈，希望到时候告诉我不需要再来啦。
11.18日今天去打了达菲琳第四针，这次打延迟了4天，燥热一如既往，还好是冬天燥热不算很严重。
11.26日 宫颈手术第二个月复查，医生说长得挺好，又塞了一个大棉球，在2个医生的商量下还是给开了上的药，其实是可以不用的了，2盒苦参凝胶，第三个月再去复查。另外今天是个新医生，看了我的病例，叫我要吃补佳乐了，需要反向补充了，周三开始吃补佳乐，真怕自己变男人了，呵呵！
12.3日 已经开始每天一粒的补佳乐，已经吃了五天了，燥热稍微改善了一点，说实话这个雌二醇吃得我是心惊胆战的，害怕复发，但是又不得不吃。中药差不多喝完了，明天又要去医院开中药了，时间过得挺快的，已经三个月了，喝中药前前后后也将近2个月了。老公最近经常提起想要一个女儿，不知道这辈子能不能满足他这个心愿了，不过他最后还是加了一句，要是没有，我们俩一起环游中国算了（环游不起世界）呵呵，稍许安慰。
12.5日昨天去开了28付中药，里面大多是些提精气的药，什么菟丝子，八棱，黄芪，女贞子，首乌，淫羊藿、补骨子等等一共十九味。
12.31日2012年的最后一天，去复查了宫颈，三个月了，宫颈痊愈了，医生看到说很漂亮以后就不用来了，以后每年检查一下就可以了，打了达菲琳的最后一针，第五针了。最近喝中药有点拉肚子，准备把早上的一餐改到早餐后喝看会不会好点，希望所有的霉运都随着2012离我远去。
1.9日 昨天又去 医院了，挂了2个号，看中医和西医，又开了28付中药，西医手术完说我半年能怀，现在又说最好多隔段时间，又郁闷了，反正也差不多，估计到四月份就可以开始备孕了，目前腹腔镜后还是什么检查几乎都没做，B超2个医生也都叫我不检查，查了个雌激素，不过意义不大，我现在的激素肯定是很低的啦，希望我的月经晚点来吧晚点来吧！~~
2.6日今天又去开了中药，28付，750元，药越加越多了，等着月经来罗，快新年了，希望新的一年一切顺利
3.1日 燥热奇迹般的减退了，不知道是不是月经快来了，前天还是一身汗一身汗的出，突然地就好了，不知道过2天还会不会回来，白带也开始有了，是不是好日子要到了。
3.5日 又开了一个月的中药，这次分了经期方和非经期方，十天后要做一个B超看看恢复得怎么样了，爱乐维貌似也要开始吃了。
3.16日 今天术后第一次复查B超，结果让我有点郁闷，又有盆腔积液了，估计是术后的炎症引起，貌似盆腔炎最烦人了，只能等周二再去问问医生了，B超结果附个图，有懂的朋友帮我看看，好在五针后子宫倒是小了些
17:26:56 上传图片
3.19日 今天去医院给医生看上次的B超结果，主刀的医生说右边卵巢可能是卵泡，我说那么大啊2cm，说可能是的，关于这么多积液，他说是因为盆腔粘连，术后留下来的积液，这个积液是无菌液，没关系，给开了一盒塞肛门的药，说看看能不能消，有的这种积液一辈子也消不掉。后来又去把结果给中医看了，也说那个无回声团可能是卵泡，也说积液不要紧。心里的石头终于落地了，因为这几天同房了，又担心那个排出的是卵泡，所以决定停中药一周。
3.20日 大姨妈准时驾到，离最后一针79天。经期喝经期方的中药，痛经还是有一点点，不过比以前好太多了。
4.2日 月经滴十四天，准备今天去医院开点中药，医生马上叫我去监测排卵，结果出来，陶氏腔积液木有了，右侧有个大卵泡已经1.3cm*1.3cm了，后天还要再去B超照一照，医生看了我的结果，说我的内膜很好，这是我最近大半年来第一次听到医生夸我好的地方，难得 ~~宝宝啊，快来吧~
4.4日 监测卵泡，早上监测长到1.7*1.7了，内膜1cm，半定量试纸晚上也测到近65的值了，估计今天白天到晚上卵泡又长了点，准备同房了，明天下午继续监测。
4.7日 4号晚上八点测到半定量试纸近65的数值，大卫强阳，到晚上十二点全部开始转弱，虽然医生叫我当天不要同房，我害怕错过，凌晨同房了，5号早上半定量降到10，大卫稍微淡了点，估计是排了，然后下午去医院监测，看不到大卵泡了，却有个不规则的1.6*1.2cm的无回声区，开始以为是卵泡萎缩了，后发给医生看，说我拍了，叫我马上同房，无奈条件不允许，到晚上六点又补了一次。辛亏4号同了，感觉这次的时机很对，就是不知道卵泡是否排了，还是萎缩了，另外陶氏腔积液又多了好多，有6cm了，宝宝，你是不是要来罗~~~~
大姨妈来了，备孕第一月，失败
5.7日& 又去看了中医，开了排卵后的药，两次月经痛经依然，这个月不怀的话医生叫我继续监测卵泡。保佑我啊保佑我这个月怀上！
5.25日& 5.21日大姨妈又来了，备孕第二月失败，这次痛经有所减缓，以前28天的周期也变成了31天，月经量有所减少，我想以前量多和肌瘤有关系吧，这个月继续加油了。
6.18日 大姨妈再次来袭，第三月备孕失败！什么时候才会好孕啊~~~
6.19日 月经第二天，这次月经出奇的不疼，上次就有所减轻，但是还是会腰酸有些难受，但是这次几乎没有了，要有，也只有那么一丁点。我一直在吃排卵后助孕的中药，不知道是不是和这个有关。痛经没有了好高兴，希望能保持下去。
7.4日 周二去看了中医，医生感叹我四个月都没怀，都替我着急，我想我是不是太放松了，太不当回事了，监测就监测了一次，太不积极了，这次开了中药和黄体酮胶丸，说是这个胶丸吃十天再去查怀孕没，如果这个月还不怀，下个月就给我促排增加怀孕的几率咯，下个月天上下刀子我也要去监测了，不过还是希望月经不要再来了。[:em25:]
7.16日，大姨妈如期来临，痛经又来了，恼人啊！！！
7.28日，今天去监测了，有1.9*1.6的卵泡，不知道会不会好孕哦，来了四次月经了，子宫好像还没长大，好庆幸，所以这个打破了大家说打针后子宫发得更大的谣言，希望一直这么保持着
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7.29日，今天再去监测，已排，连着同房三天，希望能中，等待着。
8.6日 今天抽血查hcg，0.01，这个月又失败了，又开了一堆中药。
8.12日 大姨妈又来了，有些痛经，能够忍受，但是还是很难受，想准备试管的一些检查了，我没信心自己怀了。
8.17日 今天去了同济生殖科准备咨询试管的事情，开了一单阴超，下个月月经第三天检查，之后就可以预约专家号了。
9.10日 月经第三天去同济生殖科B超抽血，左边的卵巢貌似术后真的是不行了，才2个泡。预约了下周一的李豫峰。
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9.18日，看了李豫峰教授，虽然我已达到试管的指征，但是还是建议我人授2次，很纠结，不想做，想直接试管。看看今天的资料能否合格，合格了就试一次人授吧。
9.21日 因为开的生育证明不合格而不能交齐资料，所以错过了这个周期的人授，当然我一直也不是很想人授，约了周一的专家号，这一次我一定要坚定的告诉他，我要试管，希望能如愿。对了，大家试管交资料一定要是计生办开的证明，我们社区给开的证明不合格。
9.28日 求了医生还是不给我试管，非得要我人授2次，因为我试孕的时间太短。没法了，人授吧，希望不是徒劳。今天把人授资料交齐，给我盖了准入的章子，一切就绪，等待着。
10.7日 大姨妈又来咯，痛经啊，什么时候才能摆脱你！
10.18日 月经第十二天，B超卵泡1.6*1.6，明天继续B超抽血，希望人授成功。
10.27日 今天是人授的第9天，卵泡在1.6*1.6的时候就排了，等待着。昨日去报了驾校，虽然现在不太合时宜，希望分散一点注意力，努力吧
11.13日 之前人授失败啦，决定试管了，定了方案，常规的长方案，等月经来就去可怕的诊刮，第五天开始吃妈富隆，顺利的话，一月中旬就能移植了吧。
12.1日 月经又来啦，今天去诊刮了，之前怕的要死，发现一点也不疼，等着周五拿了结果就可以建档签字啦，要诊刮的姐妹千万不要担心，真的是一点也不疼，还不如痛经疼呢。
12.8日 月经滴八天，妈富隆吃了4天了，我用的不是内异常用的超长方案，而用的是普通长方案，方案具体是，月经第五天开始吃妈富隆，吃到第25天，月经第十九天开始打达必佳降调，每天半针14天，完了降调成功就可以促排了。
12.19日 降调第一天，今天开了7支达必佳，每天半只。
12.23日 现在每天老公在加帮忙打达必佳，省了不少事，没想到还挺简单的。
&1.2日 又是一年了，降调针打完了，今天去B超抽血，14个基础卵泡，可是有一个8点多的大泡，观察2天看是否穿刺吧，今天打了半针达必佳，一个hmg，明天继续剩下的半针达必佳。
1.4 日 今天B超，右边卵泡最大的9点多，2个7点多，还有几个五点多，左边还比较均匀大多都是5点多，左边6个，右边6个，左边手术过的卵巢越来越给力了。在网上查了下我这样还没促卵泡大的很少，希望质量不要太差，保佑。今天开始促排了，利普康200单位每天，达必佳继续半支，打五天再去医院。
1.11日 前天去医院抽血B超有一个大的卵泡1.6，抑制了其他卵泡的生长，导致右边卵巢的卵泡越来越少，现在左边是7个，右边5个，其他的泡泡大概都是1.1 1.0 0.9 0.8的 样子，然后把右边那个大卵泡穿刺了，又打了三天普利康150+hmg75和雷打不动的半支达必佳。明天又要去抽血B超了，希望泡泡们都长起来吧
1.16日 昨天去复查，之前打了8天泡泡都没怎么长，最大1.4，其余全部是1.0和0.9的样子，几乎没怎么长，让我心情有些不好，后三天开了普利康150+hmg150又打了三天，一共促排十一天，庆幸的是泡泡都长起来了，很是欣慰，听医生报数大概是，内膜1.53，泡泡22 21 19 17 17 16 14可能还有些小的一共十多个把，但是不均匀，昨天已经夜针了，孕酮1.13的样子，雌激素三千多，明天就要取卵咯~
1.19日取卵11个，受精4个，估计还是和大小不均匀有关，可以用的卵子太少了。明天就要去移植了，取卵后卵巢还是有些疼，也不知道子宫多大了，有些担心，毕竟胚胎太少了，放松心情，希望自己能够好孕吧。
2.6日 生化妊娠了，14天抽血hcg33.4，16天49.9，停药了，等着来月经，3个月后去复苏，还有一个囊，最后的希望。
5.4日 昨天去做了B超，复发的瘤子又大了，高兴的是子宫更小了，我都摸不着头脑了，子宫怎么自动就小了呢。附图
15:11:50 上传图片
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冰客 发表于
我也一样，开始备孕是就以为是输卵管问题，造影说一侧通而不畅，去年检查时，说子宫没问题，可今年，子宫就 ...
趁子宫还不算很大的时候，赶紧找医生看病，尽早怀孕，像我这样子宫很大了，就很头疼了，加油
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十二级宝宝, 积分 2067, 距离下一级还需 333 积分
8.27日，今天去医院给医生看宫颈的结果，都是阴性，就是中度的炎症，本以为可以激光治疗了，结果，给我一单子让我B超，好吧，做一个也好，B超结果出来了
子宫6.2*7.1*6.6，宫体前壁可见8*8.5*7.2低回声，边界清，向浆膜下突起，左侧附区见5.4*3.8*3.9无回声，边界清，内见细密光点，未见血流信号，周边可见卵巢组织。提示结果是，子宫肌瘤可能，腺肌瘤待排，左侧卵巢囊肿（巧克力囊肿待排）
问题越多了，可喜的是子宫小了一点点，医院让我住院，说是腹腔镜，可是他连达菲林都叫不清楚，而且是看宫颈的，我就没答应住院。
明天还得跑医院，咨询下我看的中医，如果让我住院腹腔镜，我就一心一意手术了。
目前查出的病越来越多，腺肌症，子宫肌瘤，巧克力囊肿，宫颈糜烂。
我的天，我一个个打败你们！！！！！
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本帖最后由 我也能有个宝宝 于
14:43 编辑 9.6日，今天出院了，腹腔镜手术，摘了个超大的子宫肌瘤和一个巧囊，输卵管也看了下，是通的，接下来就等9.19日去打达菲林的第二针了。感觉离成功又近了一步，在家休整一个月再去上班，因为子宫肌瘤过大，半年后才能怀孕，继续加油
医生说，术后估计要打半年的达菲林，然后接下来的一年是我的最佳受孕时期，如果一年内未怀孕，就去试管
老头保佑我！！！
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有相同情况的姐妹进来一起交流下，共同努力啊
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一定要努力，治疗总会出效果的
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六级宝宝, 积分 315, 距离下一级还需 85 积分
那你手术过后子宫有没有缩小点啊？
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十二级宝宝, 积分 2067, 距离下一级还需 333 积分
milanflower 发表于
那你手术过后子宫有没有缩小点啊？
还不知道呢，术后还要打针，到时候子宫肯定是要缩小一点的
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七级宝宝, 积分 404, 距离下一级还需 196 积分
[:em25:][:em25:]医生现在让我自然怀孕试试看，我这心慌慌啊
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小闹闹的妈妈 发表于
医生现在让我自然怀孕试试看，我这心慌慌啊
如果是单纯的腺肌症，的确只有备孕这条路了，加油
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四级宝宝, 积分 159, 距离下一级还需 41 积分
我也是子宫腺肌症，还有腺肌瘤，宫腔粘连，输卵管不通，
今年3月底的时候做了宫腹腔镜手术，把腺肌瘤和宫腔粘边，输卵管问题都解决了，并吃了三个月的孕三稀铜胶囊，并4月去复查输卵管通的
上上周去超B超子宫也蛮大，均匀增大的有70左右大小
但是现在都还没怀上，接下来不知道要怎么办了，
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第二十六章妇科病史及检查
第二十六章妇科病史及检查 病史和体格检查是诊断疾病的主要依据。 妇科病史有不同于其他各科的某些特点， 盆腔 检查更是妇科所特有的检查方法， 放在写作妇科病历时， 首先应熟悉有关妇科病史的采集方 法，并通过不断实践，逐步掌握盆腔检查技术。本章除介绍妇科病史的采集和盆腔检查方法 外，还重点列举妇科临床常见症状及其鉴别要点。 第一节妇科病史 (一)病史采集方法 疾病的正确诊断往往取决于患者提供的病史是否完整、准确。困此，医务人员不仅要熟 悉有关疾病的基本知识，还应掌握采集病史的基本方法。采集病史时，应态度和蔼、语言亲 切。耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但应避免暗示和主观臆测。对危急患者在初步 了解病情后， 应即行抢救， 以免贻误治疗。 外院转诊者， 应索阕病情介绍作为重要参考资料。 对不能亲自口述的危重患者，可询问最了解其病情的家属或亲友。偶有患者因难言之隐，故 意否认与性生活有关的关键情节。此时既不可盲目信任其陈述，也不宜反复追问，而应通过 妇科检查发现子宫增大变软．或待屎、血 HcG 测定结果为阳性后，再单独作补充询问，当 不难了解真象。 I 二 1 病史内窖 1．一般项目包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住址、入院日期、病 史记录日期、病史陈述者。若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。 2． 主诉应简单明确地列举主要症状和病程。 要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。 妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕 等。若患者有停经、阴道出血及腹痛三种主要症状，则还应按其发生时间的顺序将主诉书写 为：停经 x×日后，阴道出血×日，腹痛×日。若患者无任何自觉不适。仅系妇科普查时发 现早期子宫颈癌，主诉应据实写为：普查发现“子宫颈癌”×日。 3．现病史为病史的主要组成部分，应详加记述。现病史包括从最早发病起至此次住 院时疾病的发生、发展和治疗的全过程。一般应以主诉症状为核心，按时间先后依次描述。 首先问明有无发病诱因，发病的具体时间和起病缓急，主要症状的部位、性质、持续时间及 严重程度； 然后了解病情的发展与演变， 是持续性抑或间歇性， 是进行性加剧抑或逐渐缓解， 发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等。除主要症状外，还要详细询问有无伴随症 状及其出现的时间、特点和演变过程，特别是与主要症状之间的相互关系。此外，对患者的 一般情况，如食欲、大小 一 264―便、体重变化以及有无寒战、发热等，均应问明并予记录。对有鉴别意义的有 关症状，即使为阴性也应写人现病史中。 4．月经史初潮年龄，月经周期及经期持续时间。如 14 岁韧潮，每 28―30 日来月经， 每次持续 5 日．可简写为 14 磊-!面；每次经量多少(可问每日更换卫生巾次数)，有无血块， 经前有无不适(如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等)，有无痛经及疼痛部位、性质、程 度以及痛经起始和消失时间。常规询问束次月经日期(呻)及其经量和持续时间，若其流血情 况不同于以往正常月经时，还应问明再前次月经日期(PMP)。绝经后患者应询问绝经年龄。 绝经后有无阴道出血、白带增多或其他不适。 5．婚育史婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚(直系血亲及三代旁系血亲)，男方健 康状况．有无冶游史、性病史以及双方同居情况等。足月产、早产及流产次数以及现存子女 数。如足月产 3 次．无早产，流产 1 次，现存子女 2 人，可简写为 3-0．1_2．或仅用孕。 产 3(G4b)表示。分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，产后有无大量出血或感染史。 自然流产或人工流产情况。末次分娩或流产日期。采用何种计划生育措施及其效果。 6．过去史以往健康情况．曾患何种疾病，特别是妇科疾病、肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病以及腹部手术史等。为防止遗漏，可按全身各系统依次询问。 此外。还应询问有无药物过敏史．并注明对何种药物过敏。 7．个人史生恬和居住情况，出生地和曾居留地区。有无烟、酒等嗜好。 8． 家族史父母、 兄弟、 蚌妹及子女健康状况。 家族成员中有无遗传性疾病(如血友病、 白化病等 j、可能与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、癌肿等)以及传染病(如结核等)。 第二节体格检查 体格检查应在采集病史后进行。检查范围包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。除急诊 外，应按下列先后顺序进行。盆腔检查为妇科所特有，又称妇科检查。 【--)全身检查 应常规测量体温、脉搏、呼吸、疵压．必要时测量体重和身高。其他全身检查项目包括 患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、淋巴结(特别是左锁 骨上和腹股沟淋巴结)、头部器官、颈、乳房(注意其发育以及有无包块或分泌物)、心、肺、 脊柱及四肢。 (=}腹部检查 为妇科体格检查的重要组成部分， 应在盆腔检查前进行。 税诊观察腹部是否隆起或呈蛙 腹状。腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度，肝、脾、 肾有无增大及压痛，腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪到包块。有包块时应描述包 块部位、大小(以啪为单位或用相当于妊娠子宫月一 265―份表示)、形状、质地、活动度、 表面是否光滑或有高低不平隆起以及有无压痛等。 叩诊时注意鼓音和浊音分布范围， 有无移 动性浊音。若合并妊娠，应检查宫底高度、胎位、胎心及胎动等。 (三)盆腔检查 检查器械包括无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭 子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等。 1 基本要求 (1)检查者应关心体贴被检查的患者，做到态度严肃、语言亲切、检查仔细，动作轻 柔。 (2)除尿失禁患者外，检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。大便充盈者应在排 便或灌肠后检查。 (3)每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染。 (4)除尿瘘患者有时需取膝胸位外，一般盆腔检查时均取膀胱截石位。患者臀部置于 台缘， 头部略抬高，两手平放于身旁， 以使腹肌松弛。 检查者面向患者，立在患者两腿之间。 危重患者不宜搬动时可在病床上检查。 (5)应避免于经期作盆腔检查。但若为异常出血则必须检查。检查前应先消毒外阴， 并使用无菌手套及器械，以防发生感染。 (6)对未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应限于用食指放人直肠内行直肠一腹部 诊。若确有检查必要时．应先征得患者及家属同意后，方可以食指缓慢放人阴道扪诊。男医 师对未婚者进行检查时， 需有其他医护人员在场， 以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的 误会。 (7)对疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意 时，可在肌内注射哌替啶后，甚至必要时在骶管麻醉下进行彻底的盆腔检查，以期作出较正 确的诊断。 2．检查方法应拄下列步骤进行。 (I)外阴部检查：观察外阴发育及阴毛多少和分布情况， 有无畸形、 水肿、皮炎、 溃疡、 赘生物或肿块，注意皮肤和粘膜色泽及质地变化，有无增厚、变薄或菱缩。然后用右手拇指和食指分开小明唇．暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。未婚者的处女膜完整未破，其阴道口 勉强可容食指； 已婚者的阴道口能容两指通过； 经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢 痕。 检查时还应让患者用力向下屏气， 观察有无阴道前壁或后壁膨出、 子宫脱垂或尿失禁等。 (2)阴遭窥器检查：应根据患者阴道壁松弛情况，选用适当大小的阴道窥器。未婚者 非经本人同意．禁用窥器检查。检查方法如下： 1)放置和取出：将阴道窥器两叶合拢，旋紧其中部螺丝，放松惯 j 部螺丝，用石蜡油 或肥皂液润精两叶前端，以减轻插人阴道口时的不适感。冬日气温低时，最好将窥器前端置 入 40℃～45℃肥皂液中预先加温。若拟作宫颈刮片或阴道上段涂片细胞学检查，则不宜用 润滑剂，以免影响检查结果，必要时可改用生理盐水润 一 266―滑。放置窥器前先用左手食指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手持预 先备好的阴道窥器，避开敏感的尿道周围区，直接沿阴道侧后壁缓慢插人阴道内(图 26_1)， 然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，直至完全暴露官颈为止(图 26_2)。若患者阴道壁松弛，宫颈常难以暴露，检查者有可能将阴道窥器两叶前方松弛而鼓 出的阴遭前、后壁被误认为宫颈前后唇。此时，应调整窥器中部螺丝，使其两叶能张开达最 大限度，或改换大号窥器进行检查。此外，还应注意防止窥器两叶顶端直接碰伤宫颈以致富 颈出血。取出窥器前，应旋松侧部螺丝．待两叶合拢再取出。无论放人或取出过程中，注意 必须旋紧窥器中部螺丝，以免小阴唇和阴道壁粘膜被夹人两叶侧壁间而引起患者剧痛或不 适。 图舔 l 措阴道翻后壁放人阴道窥器 田 26-2 暴露富颈 2)视诊 ①检查宫颈：暴露宫颈后．旋紧窥器侧部螺丝，使其固定在阴道内。观察官颈大小、颜 色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块，宫颈管内有无出血或 分泌物。宫颈刮片和宫颈管分泌物涂片和培养的标本均应于此时采集。 ②检查阴道：放松窥器侧部螺丝．旋转窥器，观察阴道前后壁和侧壁粘膜颜色、皱襞 多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无渍疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物 量、性质、色泽，有无臭味。白带异常者应作涂片或培养找滴虫、念珠菌、淋菌及线索细胞 等。 (3)双台诊：检查者用一手的两指或一指放人阴道，另一手在腹部配合检查，称为双 合诊。双台诊是盆腔检查中最重要项目，其目的在于扪清阴道、宫颈、富体、输卵管、卵巢、 子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否异常。 检查方法： 根据个人习惯， 用右手(或左手)戴好消毒手套， 食、 中两指涂润滑剂后． 轻 轻通过阴道口沿后壁放入阴道，检查阴道通畅度和深度，有无先天畸形、 一 267―瘢痘、结节或肿块；再扪触宫颈大小、形状、硬度及宫颈外日情况，有无接 触性出血，若上抬宫颈时患者感疼痛称宫颈举痛，为盆腔内器官有病变的表现。当扪及富颈 外口方向朝后时官体多为前倾； 朝前时宫体多为后倾； 宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹 隆嘎部可触及宫体时，子宫为后屈。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下手指平 放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁， 并逐渐向耻骨联合都移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪请子宫 的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛(图 26_3)。正常子宫位置一般是前倾略 前屈。 “倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系。若官体朝向耻骨称前倾(ant~vei840n)，朝向骶 骨称后倾(瞅 r0 惴 i∞)。 “屈”指官体与宫颈闻的关系。若两者间的纵轴形成的角度朝向前方 为前屈(ank―flexion)，形成的角度朝向后方为后屈(Ie【ron 幔 i 咀 I)。扪清子宫情况后，将 阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部扪触；与此同时，另一手从同恻下腹壁髂嵴水平开始．由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对台，以触摸该侧子宫附 件处有无肿块、增厚或压痛(图 264)。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、 括动度、与子宫的关系以及有无压痛等。正常卵巢偶可扪及，约为 3cmx2 哪×Icm 大小可活 动的块物，触之稍有酸胀感。正常输卵管不能扪及。 阿 063 双台诊检查子宫 目 2¨双台诊检查子宫旁附件 (4)三台诊；即腹部、阴道、直肠联合检查。检查时，除一手食指放人阴道，中指放 人直肠以替代双合诊时阴道内的两指外，其余具体检查步骤与双合诊时相同(图 26{)。三合 诊的日的在于弥补双合诊曲不足。 通过三台诊可扪清后倾或后屈子宫的大小， 发现子宫后壁、 直肠子宫陷凹、宫骶韧带及双侧盆腔后部的病变，估计盆腔内病变范围．特别是癌肿与盆壁 闻的关系．以爱扪诊阴遭直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。 (5)直肠．腹部诊：一手食指仲入直肠，另手在腹部配合检查，称直肠一腹部诊。一 般适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宣行双合诊的患者。一 268― 行双合诊、三合诊或直肠．腹部诊时，除应按常规操作外．掌握下述各点有利于检查的 顺利进行：①当两手指放人阴道后，患者感疼痛不适时，可单用食指替代双指进行检查；② 三合诊时，在将中指伸入肛门时．可嘱患者像解大便一样同时用力向下屏气，以使肛门括约 肌自动放橙，可减轻患者疼痛和不适感；③若患者腹肌紧张．可边检查边与患者交谈，使其 张口呼吸而使腹肌放松；④当检查者无法查明盆腔内解剖关系时，继续强行扪诊，不但患者 难以耐受，且往往徒劳无益。此时应停止检查。待下次检查时，多能获得满意结果。 3 记录通过盆腔检查。应将检查结果按解剖部位先后顺序记录：图雏 5 三台诊检查外 阴发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式)。有异常发现时应详加描述。 阴道 宫颈等。 官体 附件光滑与否是否通畅， 牯膜情况， 分泌物量、 性状以及有无臭味。 色、 大小、 硬度． 有 无靡烂、撕裂、息肉、腺囊肿．有无接触性出血、举痛位置、大小、硬度、活动度，有无压 痛等。有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面活动度．有无 压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分剐记录。第三节病历小结 摘录患者病史和全身检查， 特别是盆腔检查结果， 结合已有的实验室及其他辅助检查 资科． 对其中有关的阳性发现进行综合分析后， 作出对疾病的初步诊断和应予考虑的鉴别诊 断。对主要并发症和合并症应列为次要诊断。然后根据已有的诊断拟订相应的诊疗计划。其 中包括尚需进行的实验室检查和辅助检查， 以及各种治疗和护理措施等。 第四节 临床常见 症状的鉴别要点 一、 阴道出血 为最常见的主诉之一。妇女生殖道任何部位，包括富体、富颈、阴道、处女膜、阴道 前庭和外阴均可发生出血。 虽然绝大多数出血来自宫体， 但不论其源自何处． 除正常月经外。 一般均笼统地称“阴道出血” 。 1．原因引起阴道出血的原因很多，可归纳为 6 类。 (1)卵巢内分泌功能失调：最多见。血来自子宫。有无排卵性和排卵性功能失 一 269―调性子宫出血两类月经失调。 (2)与妊娠有关的子宫出血：常见的有流产、异位妊娠、葡萄胎、产后胎盘部分残留、 胎盘息肉和子宫复旧不全等。 (3)生殖器炎症：如外阴溃疡、阴道炎、宫颈炎、宫颈息内和子宫内膜毙等。 (4)生殖器肿瘤：子宫肌瘤是引起阴道出血的唯一良性肿瘤，其他几乎均为恶性肿瘤。包括外阴癌、阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫内瘤、卵巢癌以及绒毛膜癌等所引起。 (5)损伤、异物和药物：生殖道创伤如外阴、阴道骑跨伤、性交所致处女膜或阴道损 伤均可发生出血。 放置官内节育器常并发子宫出血。 使用雌激素或孕激素不当可引起不规则 子宫出血。 (6)与全身疾病有关的阴道出血：如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、 肝功能损害等，均可导致子宫出血。 2 临床表现阴道出血大致表现为以下形式。 (1)经量增多：月经量多或经期延长但周期基本正常，为子宫肌瘤的典型症状，其他 如子宫腺肌病、排卵性月经失调、放置宫内节育器均可有经量增多。 (2)周期不规则的阴遭出血：多为无排卵性功能失调性子宫出血，但应注意排除早期 子宫内膜癌。 (3)无任何周期可辨的长期持续阴道出血：一般多为生殖道恶性肿瘤所致，首先应考 虑宫颈癌或子宫内膜癌的可能。 (4)停经后阴道出血：若发生于育龄妇女，应首先考虑与妊娠有关的疾病，如流产、 异位妊娠、葡萄胎等；发生于围绝经期妇女者多为无排卵性功能失调性子富出血，但应首先 排除生殖道恶性肿瘤。 (5)阴道出血伴白带增多：一般应考虑晚期宫颈癌、子宫内膜癌或子宫牯膜下肌瘤伴 感染。 (6)性交后出血：性交后立即有鲜血出现，应考虑早期宫颈癌、宫颈息肉或子宫牯膜 下肌瘤的可能。 (7)经问出血：若发生在下次月经来潮前 14―15 日，历时 3―4 日，且血量极少时。 多为排卵期出血。 (8)经前或经后点滴出血：月经来潮前数日或来潮后数日持续极少量阴道赭红色分泌 物，常系放置官内节育器的副反应。此外，子宫内膜异位症亦可能出现类似情况。 (9)绝经多年后阴道出血：若出血量极少，历时 2―3 日即净，多为绝经后子宫内膜脱 落引起的出血或老年性阴道炎；若流血量较多、流血持续不净或反复阴道出血，均应考虑子 宫内膜癌的可能。 (10)间歇性阴道排出血水：应警惕有输卵管癌的可能。 除以上各种不同形式的阴道出血外。 年龄对诊断亦有重要的参考价值。 新生女婴生后 数日有少量阴道出血，是由于来自母体的雌激素水平生后骤然下降，子宫内膜脱落所致。幼 女出现阴道出血， 应考虑有性早熟或生殖道恶性肿瘤的可能。 青春期少女出血多为无排卵性 功能失调性子宫出血。育龄妇女出现阴道出血，应考虑为与妊娠有关的疾病。围绝经期出血 以无排卵性功能失调性子宫出血最多，但应首先排除生殖道恶性肿瘤。二、异常白带 白带(1-lea)是由阴道粘膜渗出物、宫颈管及子宫内膜腺体分泌物等混合而成．其形成 与雌激素的作用有关。正常自带呈白色稀糊状或蛋清样，高度粘稠，无腥臭味，量少，对妇 女健康无不良影响，称生理性白带。但若生殖道出现炎症，特别是阴道炎和宫颈炎或发生癌 变时，白带量显著增多，且性状亦有改变，称病理性白带。临床上常见的病理性白带有以下 几种。 1．无色透明白带呈蛋清样，性状与排卵期宫颈腺体分泌的牯液相似，但量显著增多， 一般应考虑慢性富颈炎、卵巢功能失调、阴道腺病或宫颈高分化腺癌等疾病的可能。 2．白色或灰黄色泡抹状稀薄白带为滴虫阴道炎的特征，可伴有外阴瘙痒。 3．凝乳块状白带为念珠菌阴道炎的特征，常伴有严重外阴瘙痒或灼痛。 4 灰色均质鱼腥味白带常见于细菌性阴道病。 5．脓样白带色黄或黄绿，牯稠，多有臭味，滴虫或淋菌等细菌所致的急性阴道炎、言颈炎、宫颈管炎均可引起。宫腔积脓、宫颈癌、阴道癌或阴道内异物残留亦可导致脓样白 带。 6．血性白带 白带中混有血液，血量多少不一，应考虑宫颈癌、子宫内膜癌、宫颈 息肉、重度宫颈糜烂或子宫粘膜下肌瘤等。放置官内节育器亦可引起血性白带。 7 水样白带持续流出淘米水样白带，且具奇臭者一般为晚期宫颈鹰、阴道癌或粘膜下 肌瘤伴感染。间断性排出黄色或红色水样白带，应考虑输卵管癌的可能。 三、 下腹痛 下腹痛为妇女常见的症状， 多为妇科疾病所引起。 应根据下腹痛的性质和特点考虑各 种不同妇科情况。 1 起病缓急起病缓慢而逐渐加剧者，多为内生殖器炎症或恶性肿瘤所引起；急骤发病 者，应考虑卵巢囊肿蒂扭转或囊肿破裂；反复隐痛后突然出现撕裂样剧痛者，应想到输卵管 妊娠破裂或流产的可能。 2．下腹痛部位下腹正中出现疼痛多为子宫病变引起的疼痛，较少见；一侧下腹痛应 考虑为该侧子宫附件病变，如卵巢囊肿蒂扭转、输卵管卵巢炎症，右侧下腹痛还应想到急性 阑尾炎等；双侧下腹痛常见于子宫附件炎性病变；卵巢囊肿破裂、输卵管妊娠破裂或盆腔腹 膜炎时，可引起整个下腹痛甚至全腹疼痛。 3．下腹痛性质持续性钝痛多为炎症或腹腔内积液所致；顽固性疼痛难以忍受应考虑晚 期癌肿可能；子宫或输卵管等空腔器官收缩表现为阵发性绞痛；输卵管或卵巢肿瘤破裂可}I 起撕裂性锐痛；宫腔内有积血或积脓不能排出常导致下腹坠痛。 4 下腹痛时间在月经周期中间出现一侧下腹隐痛，应考虑为排卵性疼痛；经期出现腹 痛者，或为原发性痛经，或有子宫内膜异位症的可能；周期性下腹痛但无月经来潮多为经血 排出受阻所致，见于先天性生殖道畸形或术后宫腔、宫颈管粘连等。 5 腹痛放射部位放射至肩部应考虑为腹腔内出血；放射至腰骶部多为宫颈、子宫病变 所致；放射至腹股沟及大腿内侧，一般为该侧子宫附件病变所引起。 6．腹痛伴随症状同时有停经史，多为妊娠合并症；伴恶心、呕吐考虑有卵巢囊肿蒂 扭转的可能；有畏寒、发热常为盆腔炎症；有休克症状应考虑有腹腔内出血；出现肛门坠胀 一般为直肠子宫陷凹有积液所致；伴有恶病质为晚期癌肿的表现。四、下腹部肿块 下腹部肿块是妇科患者就医时的常见主诉。 肿块可能是患者本人或家属无意发现， 或 因其他症状(如下腹痛、阴道流血等)做妇科检查时被发现。根据肿块质地不同．可分为①囊 性：一般为良性病变，如充盈的膀胱，卵巢囊肿、输卵管积水等；⑦实性：除妊娠子宫、子 宫肌瘤、 卵巢纤维瘤、 附件毙块等实性块物为良性外， 其他实性肿块应首先考虑为恶性肿瘤。 根据发病器官或部位的不同。下腹部肿块可来自肠道、泌尿道、腹壁、腹腔或生殖道 等．但以源自生殖道者最多。 1 子宫增大凡位于下腹正中且与宫颈相连的肿块，多为子宫增大。子宫增大有以下几 种可能： (1)妊娠子宫：育龄妇女有停经史，且在下腹部扪及包块，应首先考虑为妊娠子宫。 停经后出现不规则阴道出血且子宫迅速增大者，可能为葡萄胎。妊娠早期子宫峡部变软时， 官体似与富颈分离，此时应警惕将宫颈误认为宫体，而将妊娠子宫误诊为卵巢肿瘤。 (2)子宫肌瘤：子宫均匀增大，或表面有单个或多个球形隆起。子宫肌瘕的典型症状 为月经过多。带蒂的浆膜下肌瘸仅蒂与官体相连，且一般无症状，故检查时有可能将其误诊 为卵巢实质性肿瘤。 (3)子宫腺肌病：子宫均匀增大、质硬，一般不超过妊娠 12 周子宫大小。患者多伴有 明显痛经。 (4)子宫畸形：双子宫或残角子宫可扪及子宫另一侧有与其对称或不对称的包块，两者相连，硬度亦相同。 (5)子宫阴道积血或子宫积脓：子宫及阴道积血多系处女膜闭锁或阴道横隔引起的经 血外流受阻所致。患者至青春期无月经来潮．但有周期性腹痛及下腹部肿块扪及。子宫亦可 园宫腔积脓或积液而增大。 可见于子宫内膜瘟。 老年性子宫内膜炎合并子宫积脓或在宫颈癌 放射治疗后多年出现。 (6)子宫恶性肿瘤：围绝经期或绝经后患者于官增大，伴有不规则阴道出血，应考虑 子宫内膜癌的可能。子宫增长迅速，伴有腹痛及不规则阴遭出血者可能为子宫肉瘤。以往有 生育或流产史， 特别是有葡萄胎史者， 若子宫增大， 甚至外形不规则， 且伴有子宫出血时． 应 考虑子宫绒毛膜癌的可能。 2．子宫附件肿块在正常情况下．子宫附件包括输卵管和卵巢均难以扪及。当附件出 现肿块时，多属病理现象。常见的子宫附件肿块有以下几种可能。 (1)输卵管妊娠：肿块位于子宫旁，大小、形状不一，有明显触痛。患者多有短期停 经后胡道持续少量流血及腹痛史。 (2)附件炎性肿块：肿块多为双侧性，位于子宫两旁，与子宫有粘连，压痛明显。急 性炎症时患者有发热、腹痛。慢性盆腔炎患者有不育及下腹部隐痛史，甚至出现反复急性盆 腔炎发作。 (3)卵巢非赘生性囊肿：多为单侧可活动的囊性包块，直径一般不超过 6 哪。黄体囊 肿可在妊娠早期扪及， 葡萄胎患者常并发一侧或双侧卵巢黄素囊肿。 卵巢子宫内膜异位囊肿 多为与子宫有粘连、活动受限且有压痛的囊块。 (4)卵巢赘生性囊肿：不论肿块大小，凡其表面光滑、囊性且可话动者多为良性肿瘤。 凡肿块为实性．表面不规则，活动受限．特别是盆腔内扪及其他锗节或伴有胃肠道症状者多 为卵巢恶性肿瘤。 3，肠道肿块 (1)粪块嵌顿：块物位于左下腹，多呈圆锥状，直径约 4―6∞，质偏实，略能推动。 灌肠排便后块物消失。 (2)嗣尾脓肿：肿块位于右下腹，边界不清，距子宫较远且固定，有明显压痛伴发热、 白细胞增高和血沉加快。初发病时先有脐周疼痛，以后疼痛逐渐转移并局限于右下腹。 (3)腹部手术或感染后继发的肠管、大网膜粘连：肿块边界不清，叩诊时部分区域呈 鼓音。患者以往有手术史或盆腔感染史。 (4)肠系膜肿块：部位较高，肿块表面光滑，向左右移动度大，向上下移动受限制．易 误诊为卵巢肿瘤。 (5)结肠癌：肿块位于一侧下腹部，呈条块状，略能推动，有轻压痛。患者多有下腹 臆痛、便秘、膜泻或便秘腹泻交替以及粪便中带血史，晚期出现贫血、消瘦。 4．泌尿系肿块 (1)充盈膀胱：肿块位于下腹正中、耻骨联合上方，星囊性，表面光滑，不活动。导 尿后囊块消失。 (2)盆腔肾：先天异位肾可位于髂窝部或盆腔内，形状类似正常肾，但略小。 一 273―一般无自觉症状。静脉尿路造影可确诊。 ， 5 腹壁或腹腔肿块 (1)腹壁血肿或脓肿：位于腹壁内，与子宫不相连。患者有腹部手术或外伤史。为了区 别是否腹壁肿块，可让患者抬起头部使腹肌紧张，若为腹壁肿块则肿块更明显。 (2)腹膜后肿瘤或脓肿：肿块位于直肠和阴道后方，与后腹壁固定，不活动，多为实 性，以肉瘤最常见；亦可为囊性．如良性畸胎瘤、脓肿等。静脉尿路造影可见输屎管移位。(3)腹水：大量腹水易与巨大卵巢囊肿混淆。腹部两侧浊音，脐周鼓音为腹水特征。 但腹水可合并卵巢肿瘤，腹部冲击触诊法可发现潜在的肿块。 (4)包裹性结核性腹膜炎：肿块为囊性，表面光滑，界限不清，固定不活动。囊肿可 随患者病情加剧或好转而增大或缩小。 (5)直肠子宫陷凹脓肿：肿块呈囊性，向后穹隆突出．压痛明显，伴发热及急性盆腔 腹膜毙体征。后穹隆穿刺抽出脓液可确诊。 (重庆医科大学 卞度宏)第二十七章外阴色素减退疾病及外阴瘙痒 外阴色素减退疾病系指女阴皮肤和牯膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病。 因 病变部位皮肤和粘膜多呈白色，故又称其为外阴白色病变。 外阴色素减退疾病的病因迄今不明，因而有关其命名意见不一 o 1975 年国际外阴病 研究协会将此病命名为慢性外阴营养不良(cImmic、n 山 ar 如咄)，但迄今未发现病变部位有 明确的血管神经营养失调，因而 1987 年国际外阴病研究协会与国际妇科病理学家又共同讨 论， 建议废止慢性外阴营养不良的分类法， 将病因不明的外阴色素减退疾病分为外阴鳞状上 皮细胞增生和硬化性苔癣两种疾病，均归类于外阴皮肤病范畴(表 27 一 1)。寰孙 I 外阴皮肤 瘸分类洼 上述分类法中，其他皮肤病一项包括接触性皮炎，外阴擦烂，外阴毛囊炎，银屑病，念 珠菌外阴炎等，虽然它们也偶可引起外阴皮肤色素改变，但其病因明确，因而分别以其独立 疾病命名，故不归屑外胡色素减退疾病范畴，将不予介绍。本章仅重点讨论妇女所特有的鳞 状上皮细胞增生和硬化性苔癣两种病因不明的外阴色素减退疾病。 如患者外阴同时有两种疾 病存在，则应将两者同时列为诊断；如其中任何一种出现不典型增生时，则按赘生性鳞状上 皮内瘤样病变诊断和处理。第一节 外阴鳞状上皮细胞增生 鳞状上皮细胞增生(squmm~cell hyperplasia)是以外阴瘙痒为主要症状但病因不明的外阴 疾病，以往称之为增生性营养不良。迄今为止，尚无确切证据表明慢性损伤、过敏、局部营 养失调或代谢紊乱是导致此病的直接原因， 但外阴局部皮肤长期处于潮湿状态和阴道排出物 的刺激等解剖生理因素可能与其发病有关。 【病理】主要组织病理变化为表皮层角化过度和角化不全．韩细胞层不规则增厚，上 皮脚向下延伸，末端钝圆或较尖，上皮脚愈长则尖端愈细。上皮脚之间的真皮层乳头明显， 并有轻度水肿以及淋巴细胞和少量浆细胞浸澜。但上皮细胞层次排列整齐．极性保持．细胞 的大小和核形态、染色均正常。 【临床表现】此病多见于 50 岁以前的中年妇女，但亦可发生在老年期。外阴瘙痒是 此病最主要症状．患者多难耐受。由于搔抓局部时剌檄较大的神经纤维，可抑 一 275―制瘙痒神经纤维反射，患者瘙痒可暂时得到缓解，但搔抓又可导致皮肤进一 步损伤，从而触发新的瘙痒反应以致瘙牟更剧，这样愈痒愈抓，愈抓愈痒，形成恶性循环。 病损范围不一，主要累及犬阴唇、阴唇问淘、阴蒂包皮、阴唇后联合等处，常呈对称性。早 期病变较轻时，皮肤颜色暗红或粉红，角化过度部位则呈现白色。由于长期搔抓和摩擦，皮 肤增厚似皮革， 色素增加， 正常皮肤的纹理明显突出， 皮嵴隆起， 呈多数小多角性扁平丘疹， 并群集成片，出现苔癣样变，故临床上亦称此病为慢性单纯性苫癣。由于局部潮湿、搔抓和 摩擦的程度不同，以及对局部用药的反应不一，患者不同部位的病损形态亦有所差异，严重 者可因搔抓引起表皮抓破、皲裂、溃疡。如出现溃疡长期不愈，特别是有结节隆起时，应警 惕局部癌变的可能而及早活检确诊。 【鉴别诊断】除上述临床症状及体征外，主要依靠病理检查方能确诊，特别是有无不 典型增生和癌变，病理检查更是唯一确诊手段。活检应在皲裂、溃疡、隆起、硬结或粗糙处 进行，并应选择不同部位多点取材。为做到取材适当，可先用 1％甲苯胺蓝(mlllidir_e blue) 涂抹病变皮肤．待自干后用 I％醋酸液擦洗脱色。凡不脱色区表明该处有裸核存在，故在该处括检，发现不典型增生或早期癌变的可能性较大。若局部破损范围太大．应先治疗数日， 待皮损大部愈合后．再选择活检部位以提高诊断准确率。 鳞状上皮细胞增生应与白癜风和外阴炎相鉴别。若外阴皮肤出现界限分明的发白区。 但表面光滑润泽，质地完全正常，且无任何自觉症状者为白癜风；皮肤增厚，发白或发红， 伴有瘙痒且阴道分泌物增多者，应首先排除念珠菌、滴虫感染所致阴道炎和外阴炎；外阴皮 肤出现对称性发红、增厚，伴有严重瘙痒，但无阴遭分泌物者应考虑糖尿病所致外阴炎的可 能。 【治疗】 1．一般治疗应注意保持外阴部皮肤清洁干燥，禁用肥皂或其他刺激性药物擦洗，避 免用手或器械搔抓患处。不食辛辣和过敏食物。衣着要宽大．忌穿不透气的化纤内裤以避免 长时间湿热郁积而加重病变。凡精神较紧张，瘙痒症状明显以致失眠者，可加用镇静、安眠 和抗过敏药物以加强疗效。 2 局部激素药物治疗治疗主要在于控制局部瘙痒。一般均主张采用皮质激素局部治 疗。临床常用药物有 O 025％氟轻松(fluoc~inoklⅡe ace 删 de)软膏，O．01％曲安奈德(俩 mmfinolone acetohide)软膏或 1％～2％氢化可的拴(h ：hoe 础 i30ne)软膏或霜剂等制剂，每 日涂攘局部 3―4 次以缓解瘙痒症状。因长期连续使用高效类固醇药物，可导致局部皮肤萎 缩，故当瘙痒基本控制后，即应停用高效类固醇制剂，改以作用轻轻微的氢化可的松敦膏每 日 l 一 2 次继续治疗。在局部涂药前可先用温水坐浴，每日 2―3 次．每次 10 一 15 分钟， 以暂时缓解瘙痒症状，并有利于药物的吸收。坐浴时切忌用毛巾揩擦患处．以免因机械性摩 擦而加剧病损。即使瘙痒消失．患者不再搔抓．仍须经过较长时期后，增生变厚的皮肤方可 明显改善，甚至有可能完全恢复正常。镜下检查亦可见原有的组织病理变化消失，有时甚至 轻度不典型增 一 276―生亦不复存在。 3．外科治疗由于外阴鳞状上皮细胞增生发生癌变的机会仅 5％左右，且外科治疗后 仍有远期复发可能． 故目前主张对此病应以内科治疗为主。 外科治疗仅适用于①已有恶变或 恶变可能者；②反复内科治疗无效者。目前常采用的外科治疗有单纯外阴切除和激光治疗。 (1)单纯外阴切除：如病灶极局限。可考虑行单纯病灶切除，但因一般病变范围较广， 故多需行单纯外阴切除术。 由于切除后疤痕组织形成常导致术后性交痛， 故有人主张手术时 同时行皮片移植以减少疤痕挛缩。术后应定期随访。一般远期复发率在 50％左右。复发部 位多在切口周围，再次手术仍难以避免再度复发。 (2)激光治疗：一般采用 c02 激光或氨氟激光治疗，破坏深达 2nan 的皮肤层即可消灭 异常上皮组织和破坏真皮层内神经末梢， 从而阻断瘙痒和搔抓所引起的恶性循环。 激光治疗 有手术精确，操作简易，破坏性较小，术后病率低，愈合后疤痕组织较少的优点。但远期复 发率仍与手术切除相近。第二节 外阴硬化性苔癣 外阴硬化性苔癣(1ichen 9 山 rg~t18 ofⅦIra)是一种以外阴及舡周皮肤萎缩变薄为主的皮 肤病。由于皮肤萎缩为此病特征，故迄今皮肤科医师仍称此病为“硬化萎缩性苔癣(1ieherl ah'o~ic sclemsus)” 。有关此病的病因不明。文献中有母女、姐妹等直系亲属家族性发麻的报 道，且发现患者 HL^．B。抗原的阳性率较无该病的妇女显著增高，故认为此病与 m^_Bm 关系密切。另有学者发现患者可合并斑秃、白癜风、甲状腺功能亢进或碱退等自身免疫性疾 病，似可说明此病与自身免疫有关。此外，由于此病好发于成年女性，且患者血中二氢睾酮 水平明显低于正常同龄妇女， 更有临床意义的是当对患处皮肤采用睾酮进行局部治疗时往往 有效， 因而提示患者血中睾酮水平低下可能为发病因素之一。 虽然临床上观察到上述各种不 同现象似与发病有关，但迄今尚未能获得证实和普遍认可。 【病理 l 病变早期真皮乳头层水肿，血管扩大充血。进一步发展的典型病理特征为表皮层角化和毛囊角质栓塞．表皮棘层变薄伴基底细胞液化变性，黑素细胞减少，上皮脚变饨 或消失，在真皮浅层出现均质化，真皮中层有淋巴细胞和浆细胞浸润带。 【临床襄现 l 此病可发生于包括幼女在内的任何年龄妇女，但以 40 岁左右发病率最 高。主要症状为病损区皮肤发痒，但其程度远较鳞状上皮增生患者为轻，甚至有个别患者无 瘙痒不适。病损常位于大阴唇、小阴唇、阴蒂包皮、阴唇后联台及肛周．多呈对称性。早期 皮肤发红肿胀，出现粉红、象牙白色或有光泽的多角形平顶小丘疹，中心有角质栓。丘疹融 合成片后呈紫癜状，但在其边缘仍可见散在丘疹。进一步发展时皮肤和枯膜变自、变薄，失 去弹性。干燥易皲裂，阴蒂萎缩且与其包皮粘连，小阴唇缩小变薄，逐渐与大阴唇内侧融合 以致完全消失。晚期皮肤菲薄皱缩似卷烟纸，阴道口挛缩狭窄，仅能容指尖以致性交困难， 但患者仍有受孕可能。 一 277― 幼女患者瘙痒症状多不明显， 可能仅在小便或大便后感外阴匣肛周不适。 检查时在外 阴及舡周区可见锁孔状珠黄色花斑样或白色病损环。 但至青春期时， 多数患者的病变可能自 行消失。 【诊断和鉴别诊断】一般根据临床表现作出诊断，病理检查是唯一最后诊断方法，病 检方法参阅上节外阴鳞状上皮细胞增生。 硬化性苔癣应与老年生理性萎缩相区别． 后者仅见于老年妇女， 其外阴部皮肤的萎缩 情况与身体其他部位皮肤相同， 表现为外阴组织包括皮肤各层及皮下脂肪层均萎缩， 因而大 阴唇变平，小阴唇退化，但患者无任何自觉症状。 【治疗 l 1．一般治疗与外阴鳞状上皮细胞增生治疗相同。 2．局部药物治疗 目前均认为丙酸睾酮局部涂擦是治疗硬化性苔癣的标准方法，但 其疗效常因人而异，有些萎缩皮肤可基本恢复正常，有的病变有所改善．但亦有无明显疗效 者。临床上一般以 200uig 丙 P 酸睾酮加入 lOg 凡士林油膏或软膏配制成 2％制剂涂擦患部， 擦后稍予按摩，每日 3～4 次，至少用药达 1 月左右始可出现疗效，一般应连续治疗 3―6 月。瘙痒症状消失后 l 一 2 年内．用药次数可逐渐减少．直至每周 1―2 次维持量。如瘙痒 症状较严重时，亦可将上述丙酸睾酮制剂与 1％或 2．5％氢化可的松软膏幌舍涂擦，瘙痒缓 解后逐渐减少以至最后停用氢化可的松软膏。 如在采用丙酸睾酮治疗期间出现毛发增多或阴 蒂增大等男性化剐反应或疗效不佳时，可改用 100111g 黄体酮油剂加入 3％凡士林软膏或油 膏中局都涂擦以替代丙酸睾酮制剂。近年有人采用 0 06％氯倍他索(clobetasol p∞p10hate-) 软膏局部治疗取得良好效果。其用法为最初 1 月每日 2 次．继而每日一次共用 2 月．最后每 周 2 次共用 3 月，总计治疗时间半年为期。凡瘙痒顽固、表面用药无效者可用曲安奈德 (hlameinolone 目： etonide)混悬液皮下注射。 5mg 曲安奈德混悬液用 2nd 生理盐水稀释后， 将 取脊髓麻醉穿刺针在耻骨联合下方注人皮下， 经过大阴唇皮下直至会阴， 然后在缓慢回抽针 头时，将混悬液注入皮下组织。对侧同法治疗。注射后轻轻按摩以使混悬液弥散。 幼女硬化性苔癣至青春期时有自愈可能， 其治疗有别于成年妇女， 一般不宜采用丙酸 睾酮油膏或软膏局部治疗以免出现男性化。 治疗目的主要是暂时缓解瘙痒症状， 现多主张用 1％氢化可的松软膏或用 lOOr~黄体酮油剂加人 30g 凡士林油膏或软膏中涂擦局部，多数幼 女症状可获缓解，但仍应长期定时随访。 3 外科治疗外科治疗方法与外阴鳞状上皮细胞增生治疗相同．但此病恶变机会更少， 故很少采用外科疗法。 第三节硬化性苔癣合并鳞状上皮细胞增生 硬化性苔癣患者由于长期瘙痒和搔抓的结果， 可能在原有硬化性苔癣的基础上出现鳞 状上皮细胞增生，即以往所称的外阴混合性营养不良。当上述两种病变同时存在时，治疗应选用氟轻松软膏涂擦局部，每日 3―4 次，共用 6 周，继用 2qt，丙酸一 278―皋酮软膏 6―8 周，之后每周 2―3 次，必要时长期使用。 第四节 其他外阴色素减退疾病 (一 1 外阴白蠢风 外阴白瘫风(珈 l 如)是黑素细胞被破坏所引起的疾病．青春期发病者居多。除外阴外， 身体其他部位也可伴发白癜风。 由于在外阴发白区周围皮肤往往有过度色素沉着， 故白色区 界限分明，特别醒目。但病变区皮肤光精润泽，弹性正常，不致转化为癌，患者也无自觉不 适。故除伴发皮炎应按炎症处理外，一般不需治疗。 l 二 l 外阴白化病 外阴白化病(albinism)为全身性遗传性疾病，但也可能仅在外阴局部发病。此病是由于 表皮基底层中仅含有大而灰白的不成熟黑素细胞， 因而不能制造黑素所致。 外阴局部白化病 无自觉症状，也不致癌变，故无须治疗。 l 三)继发性外阴色素减退疾病 各种慢性外阴病变， 如糖尿病外阴炎、 念珠菌外阴炎、 外阴擦伤、 湿疣等长期刺激后， 均可使外阴表皮过度角化。经渗出物浸渍，角化表皮常脱屑而呈白色。此类患者多有局部瘙 痒、灼热甚至疼痛等自觉症状。临床上有时可能误诊为慢性外阴鳞状上皮细胞增生。但在原 发疾病治愈后，白色区随之消失。若在表皮脱屑区涂以油脂．白色也可减退。治疗应针对原 发疾病。此外．还应注意个人卫生，平时穿透气的棉制内裤和经常保持外阴干燥。 第五节外阴瘙痒 外阴瘙痒(pnmtus，vulvae-)是妇科患者常见的症状，多由外阴各种不同病变所引起， 但也可发生于外阴完全正常者。当瘙痒严重时，患者多坐卧不安，以致影响生活和工作。 【病因】 1．局部原因 (1)特殊感染：念珠菌阴道炎和滴虫阴道炎是引起外阴瘙痒最常见的原因。阴虱、疥 疮也可导致发痒。蛲虫病引起的幼女肛门周围及外阴瘙痒以夜间为甚，常影响其睡眠。 (2)外阴鳞状上皮细胞增生：以奇痒为主要症状，伴有外阴皮肤发白。 (3)药物过敏或化学品刺激：肥皂、避孕套、苯扎溴铵等可因直接刺激或过敏而引起 接触性或过敏性皮炎．出现外阴瘙痒症状。 (4)不良卫生习惯：不注意外阴局部清洁，皮脂、汗踱、经血、阴道分泌物长期刺激， 或尿、粪浸渍，可引起外阴瘙痒；经期卫生巾，平时穿不透气化纤内裤均可因局部长时问湿 热郁积而诱发瘙痒。 (5)其他皮肤病变：擦伤、寻常疣、疱疹、湿疹、肿瘤等均可引起外阴刺痒。 2 全身性原因 一 279― (1)糖屎病：由于尿糖对外阴皮肤的刺激，特别是伴发念珠菌外阴炎时，外阴瘙痒特 别严重。不少患者均是先因外阴瘙痒和发红而就医，经过进一步检查才确诊为糖屎病。 (2)黄疸。维生索 A、B 缺乏，贫血，自血病等慢性病患者出现外阴瘙痒时，常为全 身瘙痒的一部分。 (3)妊娠期肝内胆汁淤积症亦可出现包括外阴在内的全身皮肤瘙痒。 (4)妊娠期和经前期外阴部充血，偶可导致外阴瘙痒不适。 (5)不明原因外碉瘙痒：部分患者外阴瘙痒十分严重，甚至萌发自杀念头，但找不到 明显的全身或局部原因。目前有学者认为其发病可能与精神或心理方面因素有关。 【临床裹现殛诊断】外阴瘙痒多位于阴蒂、小阴唇，也可波及大阴唇、会阴甚至肛周 等皮损区．常为阵发性发作，也可为持续性，一般夜间捌剧。瘙痒程度因不同疾病和不同个体而有明显差异。长期搔抓可引起抓痕、血痂或激发毛囊炎。阴虱以其足紧抱于毛干下端， 其头深人毛囊，不易发现，但附于毛干上的呈铁锈色虫卵易于找到。仔细找寻可在阴毛间见 到散在的长约 1～2 日皿灰色阴虱。 无原因的外阴瘙痒一般仅发生在生育年龄或绝经后妇女， 多波及整个外阴部，但也可仅局限于某处或单侧外阴，虽瘙痒十分严重，甚至难以忍受，但 局部皮肤和牯膜外观正常，或仅有因搔抓过度而出现的抓痕和血痂。 诊断时应详细询问发病经过， 仔细进行局部和全身检查及必要的化验检查， 尽可能找 出病因。 【治疗】 1．一般治疗注意经期卫生，保持外阴清洁干燥，切忌搔抓。不要用热水洗烫。忌用 肥皂。 有感染耐用 1： 5000 高锰酸钾液坐浴， 但严禁局部擦洗。 衣着特别是内裤要宽松透气。 忌酒及辛辣或过敏食物。 2．病因治疗消除引起瘙痒的局部或全身性因素，如滴虫、念珠菌感染或糖尿病等。 若找到阴虱，应剃净阴毛，内裤和被褥要煮洗，局部可涂擦 5％氯化氨基汞(自降汞)软膏。 配偶也应同时治疗。 3．对症治疗 (1)外用药：急性爱症时可用 1％间苯二酚加 1‰依沙吖啶溶液，或 3％硼酸液湿敷， 洗后局部涂擦 40％氧化锌油膏；慢性瘙痒可用皮质激素软膏或 2％苯海拉明软膏辣探。 (2)内服药：症状严重时，口服氯苯酃敏 4mg、苯海拉明 25rag 或异丙嗪 25rag，以兼 收镇静和脱敏功效。 4 乙醇洼射疗法对外阴皮肤完全正常，但瘙痒严重，其他治疗无效的患者亦可采用皮 下注射纯乙醇治疗。 (重庆医科大学卞度宏)第二十八章外阴及阴道炎症 外阴及阴道的解剖及生理特点形成自然的防御功能： ①两侧大阴唇自然合拢， 遮掩阴 道口、 尿道口；⑦由于盆底肌的作用． 阴道口闭合，阴道前后壁紧贴， 可以防止外界的污染。 经产妇的阴道松弛。这种防御功能较差；③阴道白净作用：阴遭上皮在卵巢分泌的雌激素影 响下增生变厚，增加对病原体侵入的抵抗力，同时上皮细胞中含有丰富糖原，在乳杆菌作用 下分解为乳酸，维持阴道正常的酸性环境(pHi4．5。多在 3 8―4．4)，使适应于弱碱性环境 中繁殖的病原体受到抑制。 正常情况下有需氧菌及厌氧菌寄居于阴道内，形成正常阴道菌群。需氧菌包括：棒状 杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌。兼性厌氧菌有乳杆菌、加德纳尔菌和大肠 杆菌。厌氧菌包括捎化球菌、梢化链球菌、类杆菌、梭杆菌和动弯杆菌(raobiluncus)等。此 外还有支原体及念珠菌。阴道与这些菌群形成一种平衡的生态，阴道环境影响着菌群，菌群 也影响阴道环境。正常阴道中乳杆菌占优势，在维持阴道正常菌群中起关键作用。 虽然有外阴及阴道的防御机制存在，但由于外阴前与尿道毗邻，后与肛门邻近，易受 污染；外阴及阴道又是性交、分娩及各种宫腔操作的必经之道，容易受到损伤及各种外界病 原体的感染。此外．虽然阴道内菌群为正常菌群，但当大量应用抗生索、体内激素发生变化 或各种原因致机体免疫能力下降， 阴道与菌群之间的生态平衡被打破， 也可形成条件致病菌。 外阴及阴道炎症的共同特点是阴道分泌物增加及外阴瘙痒， 由于炎症的病因不同． 分 泌物的特点、性质及瘙痒的轻重也不相同。第一节非特异性外阴炎 【病因】外阴与尿道、肛门临近，经常受到经血、阴道分泌物、尿液、粪便的刺激．若 不注意皮肤清洁易引起外阴炎； 其次糖尿病患者糖尿的刺激、 粪瘘患者粪便的刺激以及展瘘 患者尿液的长期浸渍等；此外，穿紧身化纤内裤，导致局部通透性差．局部潮湿以及经期使 用卫生巾的刺激，均可引起非特异性外阴炎(non．sPe(_i 一 6c wd,itb)。 【临床亵现】外阴皮肤瘙痒、疼痛、烧灼感，于活动、性交、排尿、排便时加重。检查见局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重者形成溃疡或湿疹。慢性炎症可使皮肤增厚、 粗糙、皲裂，甚至苔癣样变。 【预防】注意个人卫生，经常换内裤，穿纯棉内裤，保持外阴清洁、干燥。 【治疗 l 1 病因治疗积极寻找病因，若发现糖尿病应治疗糖尿病．若有尿瘘、粪瘘， 一 28l 一应及时行修补术。 2 局部治疗可用 1：5000 高锰酸钾液坐浴，每日 2 次，若有破溃涂抗生素软膏或紫草 油。此外可选用中药苦参、蛇床子、白癣皮、土茯苓、黄柏各 15g，川椒 6g．水煎熏洗外阴 部，每日 1～2 次。 第二节前庭大腺炎 【病因 l 前庭大腺位于两侧大阴唇后 l／3 深部，腺管开口于处女膜与小阴唇之间。 因解剖部位的特点，在性交、分娩等其他情况污染外阴部时，病原体容易侵入而引起前庭大 腺炎(Bartholinitis)。主要病原体为葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌、肠球菌，随着性传播疾病 发病率的增加，淋病奈氏菌及沙眼衣原体已成为常见的病原体。急性炎症发作时，病原体首 先侵犯腺管，腺管呈急性化脓性炎症，腺管开口往往因肿胀或渗出物凝聚而阻塞，脓液不能 外流、积存而形成脓肿，称前庭大腺脓肿{abscess 0f Barthol 岫 gland)。 【临床表现】炎症多发生于一侧。初起时局部肿胀、疼痛、灼热感，行走不便，有时 会致大小便困难。检查见局部皮肤红肿、发热、压痛明显。若为淋病奈氏菌感染，挤压局部 可流出稀薄、淡黄色脓汁。当脓肿形成时，可触及波动感，脓肿直径可达 5～6em，患者出 现发热等全身症状。当脓肿内压力增大时，表面皮肤变薄，脓肿自行破溃，若破孔大，可白 行引流，炎症较快消退而痊愈，若破孔小，引流不畅，则炎症持续不消退，并可反复急性发 作。 【治疗】急性炎症发作时，需卧床休息。可取前庭大腺开口处分泌物作细苗培养．确 定病原体。根据病原体选用抗生紊、磺胺药。此外，可选用清热、解毒的中药，如蒲公英、 紫花地丁、金银花、连翘等，局部热敷或坐浴。脓肿形成后可切开引流并作造口术，单纯切 开引流只能暂时缓解症状．切口闭合后，仍可形成囊肿或反复感染。第三节 前庭大腺囊肿 【病因】前庭大腺囊肿(Bartholin cyst)系因前庭大腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺 腔而形成囊肿。前庭大腺管阻塞的原因：①前庭大腺脓肿消退后．腺管阻塞．脓液吸收后， 被粘液分泌物所代替而形成囊肿。 ②腺腔内的粘液浓稠或先天性腺管狭窄． 分泌物排出不畅， 导致囊肿形成。③非特异性炎症阻塞，如分娩时会阴与阴道裂伤后疤痕阻塞腺管口，或会阴 后．侧切开术损伤腺管。前庭大腺囊肿可继发感染形成脓肿反复发作。 【临床表现】前庭大腺囊肿若囊肿小且无感染，患者可无自觉症状，若囊肿大，患者 可感到外阴有坠胀感或有性交不适。检查见囊肿多为单侧，也可为双侧，囊肿呈椭圆形，大 小不等，可持续数年不变。 【治疗】现多行前庭大腺囊肿造口术取代以前的囊肿剥出木，因造口术方法简单，损 伤小，术后还能保留腺体功能。近年采用激光作囊肿造口术效果良好，术中 一 282―无出血，无需缝合，术后不用抗生索 第四节局部无瘢痕形成并可保留腺体功能。外阴尖锐湿疣 I 病因】 尖锐湿疣(oondyI㈣nale)是由人乳头瘤病毒(human p 哪 Iloma vl 雌， HPV)感染 引起的鳞状上皮增生性疣状病变。HPV 有多种亚型，与生殖道尖锐湿疣有关的主要有 HI： 'V6、11、16、18 型。国内外报道外阴尖锐湿疣的发病率明显升高，已成为常见的女性性传 播疾病。HPV 主要感染鳞状上皮，外阴尖锐湿疣约 50％～’70％同时伴有阴道、宫颈的尖 锐湿疣，且易与多种性传播疾病如淋病奈氏菌、滴虫、白念珠菌、衣原体、梅毒螺旋体等并存。温暖、潮湿的外阴皮肤易于}矾，的生长；妊娠、糖尿病、影响细胞免疫功能的全身疾 病时，尖锐湿疣生长迅速，且不易控制。少部分患者的尖锐湿疣可自行消退，但机制不明。} 舻 v 除可引起生殖道的尖锐湿疣外，还可能与生殖道肿瘤的癌前病变有关。尤其是 HPVl6、 18 型与外阴癌、宫颈癌的关系更为密切。 【传播途径】主要的传播途径是经性交直接传播，有不洁的性生活史、多个性伴侣者 最易感染；其次是通过污染的衣物、器械间接传播。 【临床衰现】潜伏期为 3 周一 8 个月，平均 3 个月。患者以年轻妇女居多。病变以性 交时容易受损伤的部位多见，如舟状窝附近、大小阴唇．肛门周围、阴道前庭、尿道口，也 可累及阴道和宫颈。临床症状常不明显，部分患者有外阴瘙痒、烧灼痛或性交后疼痛。典型 体征是初起为微小散在的乳头状疣，柔软，其上有细小的指样突起，或为小而尖的丘疹，质 稍硬，孤立、散在或呈簇状，粉色或白色。病灶逐渐增大、增多，互相融合成鸡冠状或菜花 状，顶端可有角化或感染溃烂。宫颈病变多为扁平状，肉眼难以发现，常需阴道镜及醋酸试 验协助发现。 【诊断 1 典型病例，肉眼可作出诊断。外阴有尖锐湿疣者，应仔细检查阴道及宫颈以 免漏诊。对体征不典型者，则需进行辅助检查以确诊。主要辅助检查有以下几种。 1．细胞学检查可见到挖空细胞，表现为中层细胞核大． 有时可见到双核，核深染． 核 周有大空泡，虽然挖空细胞的特异性较高。但挖空细胞的检出率鞍低。 2．阴遭镜检查阴道镜检查对发现宫颈病变颇有帮助。典型病灶表现为每个乳头状突 起的半透明表皮下都有中央血管袢。宫颈涂以 3％醋酸后，可见移行区内外鳞状上皮呈白色 斑块，表面隆起不平或为小乳头指样突起，有中央毛细血管．也可表现为点状血管呈花坛状 或呈细小镶嵌排列。 3．病理组织学检查尖锐湿疣镜下呈外向性生长，增生的乳头小而密集，表层细胞有 角化不全或过度角化；棘细胞层高度增生，有挖空细胞出现，为 HPV 感染的特征性改变； 基底细胞增生，真皮水肿，毛细血管扩张，周围有慢性炎细胞浸润。 4．聚合酶链反应(PcR)PcR 方法简便、快速、敏感性高，特异性强。可检测极微量} 删 DNA，不仅可硫诊是否为 HPV 感染，且能确定 HP'v’类型。注意取新鲜 一 283―病变表面的刮取物或病变组织以提高阳性率。 5 核酸 DNA 探针杂交以原位杂交应用较多。原位杂交是直接在组织切片或细胞涂片上 进行杂交反应，通过光镜检查。此法有助于对组织学可疑病变的鉴别。 【治疗】尚无根除ⅢⅣ方法．治疗原则为去除外生疣体，改善症状和体征。 1．局部药物治疗用药前，局部涂以 1％的丁卡因行表面麻醉以减轻疼痛。①33％一 50％三氯醋酸外涂．每周 1 次，一般 l 一 3 次后病灶可消退。三氯醋酸毒性小，对周围正常 皮肤无损害，病变修复后不形成瘢痕，可用于阴道及宫颈病变。②1％酞丁安(1tib 矗龇)膏涂 擦，每日 3～5 次，4―6 周可望痊愈，刺激性小，被广泛应用。@10％～25％足叶草脂(p 一 蛔垧】l 玎)涂于病灶，本药具有细胞毒性，能抑制细胞分裂的 M 期，刺激性大，注意不要 涂及正常皮肤，不能用于阴道及宫颈病变，涂药后 2―4 小时洗去，每周 1 次，可连用 3―4 次。④5％氟尿嘧啶软膏外用，每日 1 次，10 一 14 日为 l 疗程．一般应用 1―2 个疗程。 2．物理或手术治疗物理治疗有微波、激光、冷冻。微渡是在疣体基底部凝固，因其 为接触性治疗，可适用于任何部位尖锐湿疣。激光适用于任何部位疣及难治疗、体积大、多 发疣。冷冻适用于疣体较小及病灶较局限者。巨型尖锐湿疣可用微波刀或手术切除。 3 干扰素干扰素(interferon)具有抗病毒、抗增殖及调节免疫作用。可表现为限制}州病 毒的复制；减慢病变部位中细胞的分裂速度；增强宿主对感染 HPV 的防御反应。常用基因 工程重组干扰素(7 珏 N)o_2a，剂量‘t00 万 u，隔日肌注 1 次，连续 3―4 周为一疗程，也 可采用病灶基底部局部注射。干扰素一般不单独使用，多作为辅助用药。对反复发作的顽同性尖锐湿疣应及时取活检排除恶变。第五节滴虫阴道炎 【病因】漓虫阴道炎(trichor~帕 l v 习商 nj68)，是常见的阴道炎，由阴道毛滴虫引起。 适宜滴虫生长的温度为 25℃一 40℃、DH 为 5 2―6．6 的潮湿环境。滴虫的生活史简单，只 有滋养体而无包囊期，滋养体生活力较强，能在 3℃～5℃生存 21 日．在 46℃生存 20―60 分钟，在半干燥环境中约生存 10 小时；在普通肥皂水中也能生存 45―120 分钟。在 DH 为 5． 以下或 7． 以上的环境中则不生长。 O 5 滴虫阴遘炎患者的阴道 pH 一般在 5～6 6， 多数&6 0。月经前后阴道 pH 发生变化，经后接近中性，故隐藏在腺体及阴道皱襞中的滴虫于月经 前后常得以繁殖， 引起炎症的发作。 它能消耗或吞噬阴道上皮细胞内的糖原， 阻碍乳酸生成。 滴虫不仅寄生于阴道，还常侵入尿道或尿道旁腺。甚至膀胱、肾盂以及男方的包皮皱裙、尿 道或前列腺中。 【传染方式】传染途径有：①经性交直接传播；⑦经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、 坐式便器、衣物等间接传播；③医源性传播：通过污染的器械及敷料传播。 【临床表现】潜伏期为 4―28 日。滴虫阴道炎的主要症状是稀薄的泡沫状白带一 284 ―增多及外阴瘙痒，若有其他细菌混合感染则分泌物呈脓性，可有臭味。瘙痒部位主要为阴 遭口及外阴， 问或有灼热、 疼痛、 性交痛等。 阴道毛滴虫能吞噬精子， 并能阻碍乳酸生成． 影 响精于在阴遭内存话，可致不孕。若尿道口有感染，可有尿频、尿痛．有时可见血尿。 阴道内有滴虫存在而无炎症反应的患者称为带虫者。 有学者认为滴虫单独存在时不能 引起炎症．因其消耗阴道上皮细胞内糖原，改变阴道酸碱度，破坏防御机制。促进继发性的 细菌感染，故常在月经期前后、妊娠期或产后等阴道 pH 改变时．引起炎症发作。 检查时见阴道牯膜充血，严重者有散在出血斑点，后穹隆有多量白带．呈灰黄色、黄 白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。带虫者明道粘膜常无异常改变。 I 诊断】典型病例容易诊断，若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。检查滴虫最简便 的方法是悬滴法。在有症状的患者甲，其阳性率可达 80％一 90％。具体方法是：加温生理 盐水 1 小滴于玻片上， 于明道后穹隆处取少许分泌物混于生理盐水中， 立即在低倍光镜下寻 找滴虫。若有滴虫．可见其呈渡状运动而移动位置，亦可觅到周围白细胞被推移。对可疑患 者，若多次悬滴法未能发现滴虫时，可送培养，准确性可达 98％左右。取分泌物前 24―48 小时避免性交、阴道灌洗或局部用药，取分泌物前不作双合诊，窥器不涂润滑荆。分泌物取 出后应及时送检并注意保暖，否则滴虫恬动力减弱．造成辨认困难。 【预防】作好卫生宣传，积极开晨普查普治工作，消灭传染源。严格管理制度，应禁 止滴虫患者或带虫者进人游泳池。浴盆、浴巾等用具应消毒。医疗单位必须作好消毒隔离， 防止交叉感染。 【治疗 1 1．全身用药甲硝唑 400m‰每日 2―3 次，7 日为一疗程；对初患者单次口服甲硝唑 z 窖，可收到同样效果。口服吸收好，疗效高，毒性小，应用方便。性伴侣应同时治疗。服药 后偶见胃肠道反应，如食欲减退、恶心、呕吐。此外，偶见头痛、皮疹、白细胞减少等，一 旦发现应停药。甲硝唑能通过乳计排泄，若在哺乳期用药．用药期间及用药后 24 小时之内 不哺乳为妥。 2 局部用药可以单独局部给药，也可全身及局部联合用药，以联合用药效果佳。甲硝 唑片 20D 嘴每晚塞人阴道 1 次， 次为一疗程。 lO 局部用药前， 可先用 1％乳酸液或 0． 1％～ 0 5％醋酸液冲洗阴遭，改善阴道内环境，以提高疗效。 3．治愈标准满虫阴道炎常于月经后复发，故治疗后检查滴虫阴性时，仍应每次月经 后复查白带，若经 3 次检查均阴性，方可称为治愈。 4 治疗中注意事项 治疗后检查滴虫阴性时，仍应于下次月经后继续治疗一疗程，方 法同前，以巩固疗效。此外，为避免重复感染，内裤及洗涤用的毛巾．应煮沸 5 一 10 分钟以消灭病原体；已婚者还应检查男方是否有生殖器滴虫病．前列腺液有无滴虫，若为阳性， 需同时治疗。 一 285― 第六节念珠菌阴道炎 【病因】念珠菌阴道炎(candidal v 确而血)是一种常见的阴道炎，过去误称霉菌阴道 炎。80％一 90％l 的病原体为白念珠菌，白念珠菌是真菌。念珠菌对热的抵抗力不强，加热 至 60℃1 小时即可死亡；但对干燥、日光、紫外线及化学制剂的抵抗力较强。 白念珠菌为条件致病菌，约 10％非孕妇女及 30％孕妇阴道中有此菌寄生，并不引起 症状。有念珠菌感染的阴道 pH 在 4．0―4．7，通常&4．5。当阴道内糖原增加、酸度增高、 局部细胞免疫力下降，适合念珠菌的繁殖引起炎症，故多见于孕妇、糖尿病患者及接受大量 雌激素治疗者。此外，长期应用抗生紊．改变了阴道内微生物之间的相互制约关系；皮质类 固醇激素或免疫缺陷综合征．使机体的抵抗力降低；穿紧身化纤内裤、肥胖可使会阴局部的 温度及湿度增加，也易使念珠菌得以繁殖而引起感染。 【传染方式】念珠苗除寄生阴道外，还可寄生于人的口腔、肠道，这三个部位的念珠 菌可互相自身传染，当局部环境条件适合时易发病。此外．少部分患者可通过性交直接传染 或接触感染的衣物间接传染。 ¨卣床裹现】主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，异常痛苦，还可伴有尿 频、尿痛及性交痛。急性期白带增多．白带特征是白色稠厚晕凝乳或豆清次 200―400w，每 日 1 次口服， 连用 5 日。 此药损害肝脏， 用药前及用药中应监测肝功能， 有肝炎病史者禁用， 孕妇禁用。 4 复发病例的治疗念珠菌阴道炎治疗后容易在月经前复发．故治疗后应在月经前复查 白带。念珠苗阴道炎治疗后约 5％一 10％复发。对复发病例应检查原因，如是否有糖尿病、 应用抗生素、雌激素或类固醇激素、穿紧身化纤内裤、局部药物的刺激等，消除诱困。性伴 侣应进行念珠菌的检查及治疗。由于肠道念球菌及阴道深层念珠菌是重复感染的重要来源， 抗真菌剂以全身用药为主，加大抗真菌剂的剂量及应用时间．如氟康唑 150 嗽，每日 1 次口 服，连用 5 日，然后每 2 周或每月单次给予 150tr~．连用 3―6 个月。 第七节 细菌性阴道病 细菌性阴道病(bacterial v 耐 nosis)曾被命名为嗜血杆菌阴道炎、加德纳尔菌阴道炎、 非特异性阴道炎，现称细菌性阴道病。称细菌性是由于阴道内有大量不同的细菌，称阴道病 是由于临床及病理特征无炎症改变并非阴道炎。 【病因】本病实际是正常寄生在阴道内的细菌生态平衡(苗群)失调。生理情况下，阴 道内有各种厌氧菌及需氧菌，其中以产生过氧化氢的乳杆菌占优势。细菌性阴道病时，阴道 内乳杆菌减少而其他细菌大量鬟殖．主要有加德纳尔茵、动弯杆菌及其他厌氧菌，部分患者 合并支原体感染，其中以厌氧菌居多。厌氧菌的浓度可以是正常妇女的 100―1000 倍。厌氧 菌繁殖的同时可产生胺类物质，碱化阴道，使阴道分泌物增多并有臭味。 【临床表现】10％一 40％患者临床无症状，有症状者的主要表现为阴道分泌物增多， 有恶臭昧，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，牯度很低， 容易将分泌物从阴道壁拭去。阴道粘膜无充血的炎症表现。细菌学检查无滴虫、真菌或淋病 奈氏菌。 【诊断】下列 4 条中有 3 条阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。 1，匀质、稀薄的阴道分泌物。 2．阴道口 H&4 5(pH 多为 5 0―5．5)。 3．胺臭味试验阳性取阴道分泌物少许放在玻片上．加八 10％氢氧化钾 1―2 滴．产 生一种烂鱼肉样腥臭气味即为阳性。4 线索细胞(due cell)取少许分泌物放在玻片上，加一滴生理盐水混合，置于高倍光镜 下见到&20％的线索细胞。线索细胞即阴道脱落的表层细胞，于细胞边缘贴附大量颗粒状物 即加德纳尔菌。细胞边缘不清。 取材应注意取自阴道侧壁的分泌物，不应取自宫颈管或后穹隆。 此外， 可参考革兰染色的诊断标准， 其标准为每个高倍光镜下， 形态典型的乳杆菌 《5， 两种或两种以上其他形态细菌(小的革兰阴性杆菌、弧形杆菌或阳性球菌)≥6。 【治疗 l 1 全身用药甲硝唑 400trig，每日 2―3 次口服，共 7 日；或单次给予知，必 一 287―要时 24―48 小时重复给药 1 次。甲硝唑近期有效率达 82％一 97％。克林霉 素 300n~，每日 2 次，连服 7 日，有效率达舛％。 2 阴道用药甲硝唑 40clllB，每日 1 次，共 7 日。2％克林霉素软膏涂布，每晚 1 次， 连用 7 日。此外可用过氧化氢溶液冲洗阴道，每日 1 次，共 7 日；或用 1％乳酸液或 0 5％ 醋酸液冲洗阴道，改善阴道内环境以提高疗效。第八节老年性阴道炎 【病因】老年性阴道炎(aerdle vaginifis)常见于绝经后的老年妇女，因卵巢功能衰退， 雌激素水平降低，阴道壁萎缩，牯膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内 pH 增高，局 部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖弓 I 起炎症。此外．手术切除双僵 I 卵巢、卵巢功能早 衰、盆腔放疗后、长期闭经、长期哺乳等均可日 I 起本病发生。 【临床表现】主要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。阴道分泌物稀薄，呈 淡黄色，严重者呈血样脓性白带。检查见阴道呈老年性改变，上皮萎缩，皱襞消失，上皮变 平滑、菲薄。阴道粘膜充血，有小出血点，有时见浅表溃疡。若溃疡面与对懊 I 牯连，阴道 检查时粘连可被分开而引起出血， 粘连严重时可造成阴道狭窄甚至闭锁， 炎症分泌物引流不 畅可形成阴道积脓甚或宫腔积脓，目前这种情况少见。 【诊断】根据年龄及临床表现，诊断一般不难，但应排除其他疾病才能诊断。应取阴 道分泌物检查滴虫及念珠茵。 对有血性白带者， 应与子宫恶性肿瘤鉴剐， 须常规作宫颈刮片， 必要时行分段诊刮术。对阴道壁肉芽组织及溃疡需与阴道癌相鉴别，可行局部组织恬检。 I 治疗】治疗原则为增加阴道抵抗力及抑制细菌的生长。 1．增加阴道酸度用 1％乳酸液或 O．1％一 0．5％醋酸液冲洗阴道，增加阴道酸度， 抑制细菌生长繁殖，每日 1 次。 2．甲硝唑 200r~或氧氟沙星 lOOmg，放于阴道深部．每日】次，7 一】0 日为 1 疗程。 3 增加阴道抵抗力炎症较重者，需应用雌激素制荆。雌激素可以局部结药，也可以全 身给药。己烯雌酚 0 125―0．25mg，每晚放入阴道一次，7 日为一疗程，或用 0 5％已烯雌 酚软膏涂布。全身用药可口服尼尔雌醇，首次 4 啷，以后每 2―4 周 1 次，每次 2 嘲，维持 2―3 个月。尼尔雌酵是雌三醇的衍生物，剂量小，作用时间长，对子宫内膜影响小，较安 全。乳癌或子宫内膜癌患者禁用雌激素制荆。 第九节婴幼儿阴道炎 【病因】婴幼儿阴道炎(infantile v 枷凼)常见于 5 岁以下幼女，多与外阴炎并存。因幼 女外阴发育差，缺乏雌激素，阴道上皮菲薄，抵抗力低，易受感染。常见病原体有大肠杆菌 及葡萄球菌、链球菌等。目前，淋病奈氏苗、滴虫、白念球菌也成为常见病原体。病原体的 传播常通过患病母亲或保育员的手、衣物、毛巾、浴盆一 288―等间接传播。此外，卫生不 良、外阴不洁、大便污染、外阴损伤或因蛲虫引起瘙痒而抓伤、阴道误放异物等也可造成感 染。 【临床襄现 1 主要症状为阴道分泌物增加，呈脓性。由于大量分泌物剌激引起外阴痛 痒，患儿哭闹、烦躁不安或用手搔抓外阴，部分患儿排尿时分道。检查可见外阴、阴蒂、尿 道口、阴道口粘膜充血、水肿，有脓性分泌物自阴道口流出。病变严重者．外阴表面可见溃疡，小阴唇可见枯连，粘连的小阴唇遮盖阴道口及尿道口，只在其上、下方留有一小孔，尿 自小孔排出。在检查时还应做肛诊排除阴道异物及肿瘤。 【诊断】根据症状及查体所见，详细询问女弦病情及母亲有无阴道炎的病史，通常可 做出初步诊断，用细棉棒或吸管取阴道分泌物找滴虫、白念珠苗或作涂片染色查细菌(包括 淋球菌)、支原体、衣原体，以明确病原体，必要时可做细菌培养。 【治疗】治疗原则为①保持外阴清洁、干燥，减少摩擦；②针对病原体选择相应抗生 素治疗，用吸管将抗生素溶液滴人阴道；③对症处理：有蛲虫者，给予驱虫治疗；小阴唇牯 连者应予以分离，并涂以抗生隶软膏；若阴道有异物，应及时取出。 (天津医科大学 薛凤霞)第二十九章宫颈炎症 宫颈炎症是妇科最常见的疾病。正常情况下，宫颈具有多种防御功能：①宫颈阴道部 表面覆以复层鳞状上皮，具有较强的抗感染能力；◎富颈内口紧闭，宫颈管粘膜为分泌粘液 的高柱状上皮所覆盖，粘膜形成皱褶、嵴突或陷窝，从而增加粘膜表面积。宫颈管分泌大量 粘液形成粘液栓，内含溶菌酶、局部抗体――抗白细胞蛋白酶，这对保持内生殖器无菌非常 重要。据报道宫颈粘液栓的下 t／3 能查出细菌．而上 2，3 查不到细菌。但宫颈易受分娩、 宫腔操作的损伤，宫颈管单层柱状上皮抗感染能力较差，并且由于宫颈管枯膜皱襞