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知情同意书汇编
发布时间：11-12-05　新闻来源：安康市人民医院
公共告知部分
1、安康市人民医院
入 院 须 知
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。
我院始建于1978年，前身系安康铁路中心医院，是安康中心城市江北最大的一所综合性医院，具有多年优良传统，“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨。现将住院患者须知通知您，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。
您享有的权利和义务：
一、在我院就诊中您享有的权利：
1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。
2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利，医护人员会将有关情况向您说明，如您有不明之处，请及时提出请医护人员解答。您对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。
3、您身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。
4、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。
5、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。
6、我院尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密。
7、我院规定，工作人员不得收受“红包”，请您监督，有违反者，请举报至监察办公室，电话2222235。
8、我院在每个病房都设立了意见箱，欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见，以及时改进我们的工作和服务。
9、如果发生医疗纠纷，您可向医院接待投诉部门（电话2224037）反应并协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。
10、我院文明服务缺陷管理电话2224197，欢迎您对我院工作人员的服务态度、质量进行监督。
二、在我院就诊中您应履行的义务：
1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。
2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。
3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。
4入院后请您遵守医院规定，住院期间身着病号服，不要穿病号服外出。住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。
5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。
6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。
7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食，您应进食医院营养食堂的配餐。
8、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。
9、您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。
10、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。
11、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。
12、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。
13、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁、拴死。
14、病房为公共场所，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。
15、普通病人不得陪住，医生根据患者病情开具陪住医嘱，根据医嘱由护士发放陪住证。陪住家属应严格遵守医院的相关制度和规定。相关问题请咨询主管医护人员。患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。
16、请您爱护公共财物，自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安静，请您不要干扰其他患者诊疗。
17、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您的某些人身自由，您应该积极配合。
18、请您尊重医护人员的人格权、人身权。
19、请您不要泄露其他患者的病情和隐私。
20、我院为安康职业技术学院教学医院，承担安康职业技术学院临床各专业教学任务，请您积极配合临床教学工作。临床教学活动涉及到门诊和住院的相关医疗过程中，我们在临床教学活动中将充分保护您的隐私。感谢您对我院临床教学工作的理解以及对医学人才培养的大力支持。
患者签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 签名日期&&&&&&&& 年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名&&&&&&&& 与患者关系&&&&&&&&&&& 签名日期&&&& 年&&& 月&&& 日
2、安康市人民医院入院宣教
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&& &&&&&&&&&&年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。
为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。
一、作息制度：
1、病房早晨6点开灯，12点午休，晚上10点熄灯；探视人员请准时离开病房以免影响患者休息。
2、病房每日会根据工作量在每日早晨5点――7点开始抽血、发药、晨间护理、倒引流等工作，如果您想在早7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您。
二、就餐时间：
1、普食时间：7点早饭，11点午饭， 17点晚饭。流食时间：7点，10点，13点，16点，19点。
2、医生会根据您的病情为您制定合理的饮食，请您按餐饮要求进食并在医院订餐，请您准备好餐具，配餐员会根据饮食单及您的订餐，将餐饮送到病房为您供应餐饮。
三、陪住制度：
1、病房医生根据患者病情开陪住医嘱，根据医嘱由护士发陪住证，陪住人员凭陪住证进出病房。每位患者只能有一名陪住人员（护工属于陪住人员）。
2、陪住人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病历和其他医疗护理记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。
3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自带床铺被褥等。
4、陪住人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。
5、陪住人员必须爱护公物，节约水电。
四、探视制度：
1、探视时间：周一至周五：15:00~18:00，周六、周日及节假日：9:30~11:30，15:00~18:00，其他时间请不要安排探视。
2、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。
五、病房管理制度：
1、如果您想要洗澡，请先询问您的主管医师根据您目前的病情，是否能够洗澡。如果您的主管医师同意您洗澡，请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡，尤其是老年人和体弱者。为了避免影响其他患者休息，请您不要在其他患者睡觉时间洗澡。
2、您的床头桌最多放三样物品，物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放杂物。贵重物品请您随身携带以免丢失。
3、为了防止您滑倒，请您不要在地面湿滑时到处走动。同时请保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面干燥，有水渍时请与工作人员联系及时清洁，防止滑倒、摔伤。
4、为了预防坠床摔伤，病床的一侧安放了床栏杆，特殊情况时两侧安放（如：婴幼儿，尤其会翻身的婴儿；神志不清、躁动者等），以保护患者的安全。老年病人及儿童患者和睡觉动作多的患者请将床挡抬起。家长应教育患儿不要在床上蹦跳，不得随意摘掉床栏杆。因家长原因或自行移除保护措施造成的意外责任自负。
5、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。
6、住院期间您需要帮助时，可以按床头呼叫器与护士联系。
7、如果您是准备手术的患者，请您遵照医护人员的要求，戒烟并且练习深呼吸，以增加肺活量、改善通气，避免术后痰多、排痰困难，减少肺炎等术后并发症。同时，练习卧位翻身、床上大小便，避免术后长时间卧床导致压疮形成；适应卧床排尿，以尽早拔尿管，预防泌尿系感染。
8、病区内电话为内线办公用，是治疗、手术、急救联系的专用路线，请勿使用。
9、入院时请您带齐生活用品，住院期间不得离开医院，如确需离开病房必须经医护人员同意，签署《劝阻住院患者外出告知书》。
10、我院为无烟医院，为了您的健康请您不要在病房和病区吸烟。
11、由于儿童用药的特殊性，患儿所用药物经常不足一支，但需要领取、支付整支的费用，为了用药安全剩余药物作为医疗垃圾由医院统一回收处理。如果家长不同意这种用药方式，请在入院时与主管医生及时讲明，以免出院时发生纠纷。
六、出院结账：
1、如果您是安康本地基本医疗保险人员，请在您出院当日15时后，等待医保审批结束，带着您的住院押金单到住院处一层出院处结账；如果您是自费、公费或外地基本医疗保险人员，在您出院当日15点以后或者在您接到出院通知的次日8点以后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结算。结帐后，请您拿着出院通知单到护士站领取您的出院带药。
2、出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱或出院指导按时服药和锻炼，定期到医院门诊复诊。如有疑问请您及时拨打您所住科室联系电话，我们将在最短的时间给您答复。
良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！
我已知晓上述入院宣教的全部内容。
患者签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 签名日期&&&&&&&& 年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名&&&&&&&& 与患者关系&&&&&&&&&&& 签名日期&&&& 年&&& 月&&& 日
授权委托书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
委托人（患者本人）：&&&&&&&&& &&&性别&&&&& &&&&年龄&&&&&
有效证件号码：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 住址：&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&
受托人：&&&&&&&&&&&& &&&性别&&&&& &&年龄&&&&& &&&&联系电话：&&&&&&& &&&&&&&&&
有效证件号码：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 住址：&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&
与患者关系： □配偶& □子女& □父母&& □其他近亲属& □同事& □朋友& □其他&&&&&&&&&
本人于&&&&&& 年&&& 月&&& 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由&&&&&& 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& （手印）&&&&& &&&&&&年& &&&&&&月& &&&&&&日
受托人签名：&&&&&&&&&&&&&&&&&& （手印）&&&&& &&&&&&年& &&&&&&月& &&&&&&日
病危病重通知书
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人&&&&&&&& 现在我院 &&&&&&&&&&&科住院治疗。
目前诊断为&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 。
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，治疗费用或已经不足，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、&& 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
2、&& 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；
3、&& 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；弥漫性血管内凝血（DIC）；多器官功能衰竭；
4、&& 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；
5、&& 其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。
根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
鉴于您暂时交不了医疗费用，为抢救患者生命，我院采取积极措施对患者进行救治，并同意您暂时缓交医疗费用，时限为72小时，过时您若未能交齐医疗费用我院将诉诸人民法院追偿，希望您能给予积极配合。
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并&&&&&& （“同意”）医护人员进行（同意划√，可多选）：
□气管切开&&&&&& □呼吸机辅助呼吸&&&&&& □电除颤
& □心脏按压&&&&&& □临时起搏器&&&&&&&&&& □其他有创救治措施。
患者授权亲属签名&&&&&&& 与患者关系&&&&&&&&& &&签名日期&&&& 年&&& 月&&& 日
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我&&&&& （“同意”或“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我&&& &&&（“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属签名&&&&&&&& 与患者关系&&&&&&& &签名日期&&&& 年&&&& 月&&&&&
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&签名日期 &&&&&&年&&&&& 月&&&&& 日
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
（1）&&&&&&&& 诊断：___________________________________________________________________
（2）&&&&&&&& 血型：___________________________________________________________________
（3）&&&&&&&& 输血史：________________________妊娠史：
（4）&&&&&&&& 输血前检查：□ALT____U/L& &&&&□抗-HCV&&&&& □HIV&&&& □HBsAg&&&&&& □HBsAb&&&&&&&&&& □HBeAg&&&& □HBeAb&&&&&& □HBcAb&&&&&&& □梅毒&
⒉拟实施的输血方案：□输异体血&&&& □输自体血&& &□输异体+自体血&&&& □其他：
治疗潜在风险和对策：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此治疗可能发生的风险：
1)&&&&&&& 过敏反应；严重时可引起休克；
2)&&&&&&& 发热反应；
3)&&&&&&& 感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
4)&&&&&&& 感染艾滋病、梅毒；
5)&&&&&&& 感染疟疾；
6)&&&&&&& 巨细胞病毒或EB病毒感染；
7)&&&&&&& 其他输血不良反应及潜在血源感染；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
□ 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
□ 我&&&&&&& （“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，
&&&&&&&&&&&&&&&&& （“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
患者签名&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&签名日期&&&&&&&& 年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名&&&&&&& 与患者关系&&&&& &签名日期&&&&& 年&&&&& 月&&&&& 日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医生签名&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&签名日期&&&&&&&& 年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
、安康市人民医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
自费药品/医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
7、安康市人民医院
拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名&&&&&&&&&&& 性别&&&&& 年龄&&&&&&&& 科别&& &&&&&&床号& &&&&&&&病历号&&&&&&&&&&&&
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&签名日期&&&&&&&& 年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名&&&&&& 与患者关系&&&&&&& &签名日期&&&&& 年&&&& 月&&&&& 日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名&&&&&&&&&&&& &&&&&签名日期 &&&&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
8、安康市人民医院
自动出院或转院告知书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续接受治疗，但是： □ 患者\患者的法定监护人现要求自动出院， □ 鉴于本院医疗条件限制，医生建议转上级医院治疗，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者： □ 自动出院, □ 转院,可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。我自愿承担转院所带来的转运费、医护人员的护送费。
患者签名&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&签名日期&&&&&&&& 年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名&&&& &&&&&&&&&与患者关系&&&&& &签名日期&&&&&& 年&&&&& 月&&&&& 日
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
医护人员签名&&&&&&&&&&& &&&&&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
、安康市人民医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &；
外出时间： &&&&&&&年&&&&&&& 月&&&&&&& 日&&&&&&& 时&&&&&&& 分；
外出去向：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ，联系电话：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ；
预计回院时间：&&&&&& 年&&&&&&& 月&&&&&&& 日&&&&&&& 时&&&&&&& 分。
患者签名&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&签名日期&&&&&&&& 年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：
患者授权亲属签名&&&&&& 与患者关系&&&&& 签名日期&&&&&& 年&&&&& 月&&&&& 日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
、安康市人民医院
尸体解剖告知书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&& &&&&&病历号
尊敬的家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您的家人&&&&&&&& 在我院&&&&&&&& 科住院治疗，因疾病&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 于&&&& 年&&& 月&&&& 日&&&& 时&&&& 分去世，敬请节哀并特此告知如下事项：
1、如死者生前未对尸体作出明确处理意见，死者的家属具有对尸体及器官捐献的处置权。
2、如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。我院具有尸体冷冻条件，尸检时间可以延长至7日（尸体冷冻费用需另行交纳）。
3、如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定的产生了影响，自行承担责任。
4、尸体解剖的过程需要损坏死者的体貌，取出必要的组织、内脏器官进行检验，所以在尸体解剖时尸体的体貌会有所损坏，同时死者的部分组织、内脏器官会缺失。并且，即使进行了全面、系统的尸体解剖和病理检验，仍有可能查不出真正的死因。
5、尸检需要在以下具备资格的机构进行：
（1）卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构；
（2）设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校，或设有医学专业的并具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。
（3）医患双方可共同选择经过国家司法行政部门批准的司法鉴定机构。
6、您可以委托法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已经将尸检的相关情况向我做了详细的说明，并且及时解答了相关问题。经慎重考虑，我们对尸检处理的决定是：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& （“同意尸检”或“不同意尸检”）。
死者授权亲属签名：&&&&&&& 与死者关系&&&&&&& 签名日期&&&&& 年&&& 月& &&日
医护人员陈述：
我已经将尸检的相关情况向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人做了详细的告知，并且解答了相关问题。
医护人员签名：&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&签名日期&&&&&& 年&&&&& 月&&&&& 日
& 临床分科部分
& 呼吸系统
肺癌化疗知情同意书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我患有&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&，需要在 &&&&&&&麻醉下进行:
□ 全身化疗&&&&&&&&&& □ 胸腔内化疗&&&&&&&& □ 其它
化疗是治疗肺癌的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症
治疗潜在风险和对策：
医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)&&&&&& 全身反应如头晕、疲乏；消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等；
2)&&&&&& 骨髓抑制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等；肝、肾损害；心脏损伤；
3)&&&&&& 神经毒性；不孕不育；毛发脱落；药物对血管和组织刺激；药物渗漏引起的局部组织的坏死；
4）药物过敏反应；治疗无效。
5）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如__________________________________________________
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
l&&&&&&&& 我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
l&&&&&&&& 我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
l&&&&&&&& 我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
患者签名&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名&&&&&&&&& 与患者关系&&&&&&&& 签名日期 &&&&&&年&&& 月&&&&& 日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&签名日期 &&&&&&&&年&&&& &&&&月&&&&&&&& 日
、安康市人民医院
CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我&&&&&&&&&&&&&&&&& ，需要在 &&&&&&&麻醉下进行&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 术。此操作的目的在于取肺组织送病理，协助确定诊断。　
CT/B超引导下穿刺肺活检在肺内病变诊断上非常重要，与开胸肺活、胸腔镜相比较有损伤小，气胸出血发生率低，费用低等优势。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下CT/B超引导下穿刺肺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)&&&&&& 胸膜反应；血胸；气胸、压缩性肺不张；局部出血、渗水；伤口感染；穿刺不成功；
2)&&&&&& 麻醉药物过敏；损伤局部神经。
3)&&&&&& 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如__________________________________________________
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
l&&&&&&&& 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l&&&&&&&& 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
l&&&&&&&& 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名&&&&& &&&&&&&&与患者关系&&&&&& 签名日期 &&&&&&年&&& 月&&&&& 日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
、安康市人民医院
抗结核治疗知情同意书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有&&&&&&&&&&& ，需要进行&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
治疗潜在风险和对策：
医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
①　胃肠道刺激；肝、肾功能损害；血细胞减少；精神兴奋；步态不稳；过敏反应；头痛；发热；
②　麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；视神经炎、视力模糊、视力减退；呼吸困难；
③　肌肉疼痛；皮疹；周围神经炎
④　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
l&&&&&&&& 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l&&&&&&&& 我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。
l&&&&&&&& 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名&&&&&&&&&& 与患者关系&&&&&&& 签名日期 &&&&&&年&&& 月&&&&& 日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
, 、安康市人民医院
胸腔闭式引流术知情同意书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我的&&&&& 侧胸腔患有&&&&&&&&&&&&&&&& ，需要在&&& 麻醉下进行&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 手术。
胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积气或积液的排出，定期胸部X线摄片，了解肺复张和胸膜腔积液、积气变化情况。术后应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化、水柱的波动情况，并告知患者通过起坐及变换体位，使引流充分通畅。若术后复查胸片提示胸腔引流及肺复张满意，24小时内引流量小于100ml（脓胸少于30ml），且水柱波动较小，则具备拔管指证。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
①　麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外；胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等；胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成；
②　心血管并发症，如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；
③　术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重，危机生命；必要时行手术（胸腔镜或开胸手术）探查止血；
④　置管过程中损伤其他组织、器官；置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时二次置管；留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；置管后复张性肺水肿，严重时危及生命；置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；
⑤　胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管；
⑥　除上述情况外，该患者行胸腔闭式引流术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
l&&&&&&&& 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l&&&&&&&& 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
l&&&&&&&& 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名&&&&&&&&&&& 与患者关系&&&&&& 签名日期 &&&&&&年&&& 月&&&&& 日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
& 循环系统
、安康市人民医院
心脏电生理介入诊疗知情同意书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有&&&&&&&&&&&& ，需要在 &&&&&&&麻醉下进行：□电生理检查术&&&&&&& □射频消融术&&& □临时起搏器置入术&&& □永久性心脏起搏器置入术 &&□植入型心脏转复除颤器置入术&& □先心病介入性治疗（房缺& 室缺& 动脉导管未闭& 肺动脉瓣狭窄& 其他）&& □冠状动脉造影&&&&&&& □左心室造影（左室、左房）&& □瓣膜成形术&&& □右心造影（右房、右室）&&& □右心导管检查&&&& □周围血管造影（升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、颈动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉）&& □血管内超声&&&&& □主动脉球囊反搏&&&&&&& □其他（含直流电复律、除颤）______________________________手术。
手术简介：
（1）心导管检查是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送到心脏和血管的指定部位，根据心导管的走行路线，测定心血管各部分的压力及血氧含量，计算心排血量、分流量及血流阻力，分析压力曲线的波形和数值，了解解剖结构变化，以帮助诊断和鉴别诊断，为治疗提供依据，并判断治疗效果的技术。包括左、右心导管检查术和选择性心血管造影。其检查内容有血流动力学、压力测定、选择性血管造影（心房、心室、肺动脉等）、血氧含量、分流量以及心排血量的测定等。
（2）心脏电生理检查和射频消融治疗是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不透X线的电生理导管，经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过电生理检查仪器描记心腔内电图等相关信息，根据检查结果帮助诊断和鉴别诊断，为进一步射频消融治疗提供依据等。
（3）永久性心脏起搏器和植入型心脏转复除颤器是根据病人的实际情况将具有特制的起搏（和/或除颤）电极导线在X线指导下经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过测试确定起搏和感知或除颤功能良好后，与起搏器或植入型心脏转复除颤器与置入的电极导线相连，埋藏于胸前皮下或胸大肌下进行起搏（和/或）除颤治疗等。
（4）临时心脏起搏植入术是根据病人的实际情况将具有特制的临时起搏电极导线在X线或床旁非X线指导下经周围血管送到心脏的指定部位，通过测试确定起搏和感知功能良好后，与体外临时起搏器相连，进行临时性心脏起搏治疗心动过缓或终止心动过速等。
（5）先天性心脏病介入治疗是根据病人的实际情况在经左、右心导管检查的基础上，将特制的、有一定韧度且不透X线的导管、封堵装置或扩张球囊，经周围血管送到心脏和血管的指定部位进行封堵或球囊成型，评价治疗效果等。
手术目的：
通过心内电生理检查对心律失常进行诊断和危险分层；通过消融手术根治或部分缓解快速性心律失常；
通过心脏起搏缓解缓慢性心律失常的症状或降低猝死的发生，部分患者通过心脏再同步化治疗达到部分或完全缓解心衰症状，降低死亡率；通过心脏转复除颤器终止快速性心律失常或及时除颤降低猝死的发生率；
通过对先心病异常通道的封堵或狭窄瓣膜扩张成形，达到改善血流动力学或根治目的；
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下诊疗操作可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
①　麻醉并发症，严重者可致过敏性休克，危及生命；感染（包括局部及全身）；
②　术中、术后可能出血及血肿形成，主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿，大出血需输血治疗，必要时外科手术等；
③　急性心衰、休克；急性、亚急性、晚期支架内血栓；心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；
④　冠状动脉痉挛，严重者可致急性缺血或急性心肌梗死；急性心肌缺血或心肌梗死；
⑤　严重心律失常（有室速、室颤、心室停博、三度房室传导阻滞、需要安装永久性起搏器及紧急电除颤等）；
⑥　导管断裂、打结；介入器械的断裂需外科取出；手术不成功或手术未达到预期效果；
⑦　术中损伤神经、血管及邻近器官；下肢静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞；
⑧　桡动脉介入操作并发症：桡动脉闭塞、周围神经损伤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸、脑栓塞等；
⑨　术中损伤血管、心肌穿孔及心包填塞等，必要时急诊外科手术治疗；
⑩　有些患者，术中及术后发生全身及心脑血管意外，可能危及生命，甚至导致死亡；
11　造影剂所致肾病、肾功能衰竭；介入治疗术后再狭窄；
12　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
l&&&&&&&& 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l&&&&&&&& 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
l&&&&&&&& 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名&&& &&&&&&与患者关系&&&&&& &&签名日期 &&&&&&年&&& 月&&&&& 日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
心导管诊疗知情同意书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&& &&病历号
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我患有&&&&&&&&&&&& ，需要在 &&&&&&&麻醉下进行：□冠状动脉造影&&& □左心造影（左室、左房）& □血管内超声&&& □冠状动脉介入性治疗（PCI）& □右心造影（右房、右室）& □冠状动脉内斑块旋磨术&&& □瓣膜成形术&&& □周围血管介入性治疗术&& □周围血管造影（升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、颈动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉）&& □临时性起搏器安装术&& □先心病介入性治疗&& □主动脉球囊反搏&& □右心导管检查&& □肾动脉介入治疗&& □颈动脉介入治疗&& □其他（含直流电复律、除颤）：& _____________________________手术。
冠状动脉造影是将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围动脉送至冠状动脉开口，推注造影剂，使心脏血管显影。介入治疗是在冠状动脉造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张、支架置入，以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善心绞痛症状或预后。
其他心导管检查，包括左、右心导管检查术,可以通过导管到达指定部位，测定心血管各部分的压力及血氧含量，计算心排血量、分流量及血流阻力，分析压力曲线的波形和数值，了解解剖结构变化，以帮助诊断和鉴别诊断，为治疗提供依据，并判断治疗效果。
特殊风险或主要高危因素:
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下心导管手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）麻醉及造影剂并发症：造影剂过敏者轻度皮疹、恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命；造影剂引起肾损害（造影剂肾病甚至肾功能衰竭需要长期血透治疗）；
2）感染（包括局部及全身）；
3）冠脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；
4）术中、术后可能出血及血肿形成，主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&后血肿，大出血需输血治疗，必要时需外科手术等；
5）急性心衰、休克；
6）急性、亚急性、晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等；
7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；
8）严重心律失常（有室速、室颤、心室停博、III度房室传导阻滞、需要安装永久性起搏器及紧急电除颤等）；
9）导管断裂、打结；介入器械的断裂需外科取出；
10）导管推送过程中可引起相关动脉痉挛损伤、闭塞甚至无脉症（经肱动脉、桡动脉通路）；导管推送过程中动脉粥样硬化斑块引起全身动脉栓塞（包括脑栓塞、蓝趾综合征以及肠系膜动脉栓塞等）；
11）术中损伤神经、邻近器官及相应的血管；
12）下肢静脉血栓、肺栓塞；
13）桡动脉径路介入操作并发症：桡动脉闭塞、周围神经损伤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸、脑栓塞等；
14）手术后封堵器伤口渗血、血肿、封堵部位残余瘘、溶血严重时诱发急性肾功衰；
15）因病情需要行主动脉球囊反搏治疗；
16）手术失败，效果不好；
17）因病情需要紧急外科手术，或急诊外科搭桥治疗；
18）有些患者，术中及术后发生全身及心脑血管意外，可能危及生命，甚至导致死亡；
20）抗栓药物引起严重的内脏出血，包括脑出血，消化道出血等；
21）其他(如X线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症)；
22） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者知情选择：
l&&&&&&&& 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l&&&&&&&& 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
l&&&&&&&& 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名&&&&&&&&& 与患者关系&&&&&&&& 签名日期 &&&&&&年&&& 月&&&&& 日
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
心包穿刺检查治疗知情同意书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
疾病介绍和治疗建议:
心包积液是一种较常见的临床表现，尤其是在成为心疾病的常规检查方式之后，心包积液在病人中的检出率明显上升，可高达8.4%，大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。少数病人则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。当心包积液持续数月以上时便构成慢性心包积液。导致慢性心包积液的病因有多种，大多与可累及心包的疾病有关。
心包积液分析对心包疾病的诊断与治疗有重要的指导意义。同时，心包积液分析结果应结合临床症状及其他检查指标如血清学肿瘤标记物、自身抗体标记物与结核标记物进行综合评价。
心包积液可有多种原因造成：（一）感染性；（二）全身性疾病；（三）肿瘤；（四）药物诱发；（五）外伤；（六）病因不明；（七）自家免疫性心包炎等。
心包穿刺的目的在于：抽出积液，缓解症状；对积液进行各种理化检查，明确病因，指导进一步治疗。
医生已告知我患有&&&&&&&&&&&&&&& ，需要在 &&&&&&&麻醉下进行&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 手术（检查）。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下心包穿刺检查治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
①　围手术期各种感染；X线相关损害。
②　穿刺相关并发症：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，心包填塞，假性动脉瘤，动静脉瘘等，严重者可有出血性休克，生命危险；甚至需手术治疗。
③　造影剂所致过敏反应及毒性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等；重者可能有生命危险。
④　导丝、导管打结、折断不能取出或器械原因造成的意外情况，可能手术治疗。
⑤　由于导管刺激可能产生严重心律失常，室速、室颤，危及生命，需要电除颤等抢救措施。
⑥　解剖结构异常及其他原因造成的手术不成功，可能需中转手术或再次手术治疗。
⑦　其他意外情况。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
l&&&&&&&&& 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l&&&&&&&&& 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
l&&&&&&&&& 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名&&&&&&&&&& &与患者关系&&&&&& 签名日期 &&&&&&年&&& 月&&&&& 日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
、安康市人民医院
大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我的&&&&&& 下肢患有大隐静脉曲张，需要在 &&&&&&&麻醉下进行&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 手术。
下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张 ，大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。病情发展可能导致血栓性浅静脉炎，皮炎，湿疹，色素沉着，或静脉性溃疡等并发症。
&&& 对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶，防止并发症发生发展，但手术并不能去除所有不适及症状，需后可能续弹力袜等治疗。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下大隐静脉高位结扎剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
①　围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；
②　术中根据具体情况可能改变手术方式；
③　术中血管损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；
④　术后感染，包括伤口感染、肺部感染、泌尿系感染等；
⑤　术后出血，保守压迫治疗，严重者需手术止血；
⑥　术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合；
⑦　术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改变；
⑧　术后局部曲张静脉复发、残留；
⑨　术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命危险；
⑩　其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
l&&&&&&&& 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l&&&&&&&& 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
l&&&&&&&& 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名&&&&&&&& &&与患者关系&&&&& &&签名日期 &&&&&&年&&& 月&&&&& 日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
、安康市人民医院
下肢截肢术知情同意书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我&&& 下肢患有&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ，需要在 &&&&&&&麻醉下进行&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&手术。
下肢坏疽（血管外科指）是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死，活力及功能丧失。坏死的肢体组织可能并发感染，败血症，毒素吸收导致肾衰等并发症，严重者导致生命危险。
&&& 手术去除坏疽或不可挽回的肢体，防治坏疽发展导致并发症。明确告知患者及家属，截肢将导致不同程度残疾，离体肢体作为医疗垃圾统一处理。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。&&
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。&&
3.我理解此手术可能发生的风险和对策：
①　围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；&&
②　术中根据具体情况可能改变术式，决定截肢平面；
③　术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险；
④　术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成神经瘤，导致顽固疼痛；截肢后幻肢痛，长期镇痛对症治疗；
⑤　术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，存在生命危险；
⑥　术后伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；
⑦　术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残端血运不佳伤口不愈合，或动脉病变发展缺血复发加重，可能需再次截肢；
⑧　术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗；
⑨　术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞；
⑩　术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡；
11　其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：&&&&&&&&&&&&&&&& &&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
l&&&&&&&& 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l&&&&&&&& 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
l&&&&&&&& 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名&&&&&&&&& &与患者关系&&&&& &&签名日期 &&&&&&年&&& 月&&&&& 日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我患有&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ，需要在 &&&&&&&麻醉下进行&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 手术。
肝硬化门静脉高压症由于肝脏本身病变，或肝静脉、肝后下腔静脉阻塞病变，导致门静脉系统回流阻力增高，门静脉血流淤滞，压力增高。病变发展导致脾大、脾亢，腹水，食管胃底静脉曲张甚至上消化道出血等，严重者肝功能衰竭，生命危险。
&&& 手术可能降低门静脉系统压力，改善相关症状，减少门脉高压的并发症。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
①　心脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；
②　术中根据具体情况决定具体术式，脾静脉较短可能无法行脾肾分流术；
③　术中血管出血，严重者导致休克，生命危险；
④　术中损伤肝脏，胰腺，肾脏，输尿管等周围脏器，产生胆汁瘘、胰瘘、肾积水等相应并发症，重者生命危险；脾切除术后一过性血小板升高，血栓风险，以及脾热，免疫功能紊乱等风险。
⑤　无法行脾-肾分流术，可能行贲门周围血管离断术，术后可出现食管、贲门部位缺血溃疡坏死，腹膜炎等，迷走神经损伤等，导致相应功能障碍；
⑥　术中损伤周围大血管导致大出血，术中淋巴管损伤导致淋巴瘘，术中损伤周围神经导致相应暂时或永久功能障碍；
⑦　术后肝性脑病，意识障碍等，对症治疗；分流血管如脾静脉、左肾静脉或下腔静脉血栓形成，肾淤血功能障碍，门脉高压症状复发，吻合口内膜增生、再狭窄或闭塞；
⑧　术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，生命危险；
⑨　术后感染，包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染等，严重者可导致败血症；
⑩　术后可能肝脏原发疾病不能纠正，继续发展加重；术后肝硬化、门脉高压等症状不缓解；
11　术后出血，严重者需二次手术；
12　术后伤口积液、脂肪液化、皮缘坏死，愈合不良、伤口裂开，切口疝等；
13　术后下肢深静脉血栓形成，可能并发致命性肺栓塞可能，对症抗凝、溶栓或下腔静脉滤器植入等；
14　其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
l&&&&&&&& 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l&&&&&&&& 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
l&&&&&&&& 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名&&&&&&&& &&与患者关系&&&&& &&签名日期 &&&&&&年&&& 月&&&&& 日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&& &月&&&&&&&& 日
& 消化系统
、安康市人民医院
胃镜检查知情同意书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
疾病介绍和治疗建议:
医生告知我目前诊断考虑为&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：
1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、怀疑上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
胃镜检查潜在风险和对策：
医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
(1)过敏反应、 过敏性休克&&&&&&&&&& &&&(2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎
(3)食道贲门撕裂&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&(4)食管胃肠穿孔
(5)出血&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&(6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常&&&&&&&&&&&&&& &&&&(8)急性心肌梗死&
(9)脑血管病&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&(10)下颌关节脱臼
(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &.
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：&&&&&&&&&&&&& &&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
l&&&&&&&& 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。我理解我的检查需要多位医生共同进行。
l&&&&&&&& 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
l&&&&&&&& 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
l&&&&&&&& 我并未得到检查百分之百成功的许诺。
患者签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名&&&&&&&&& 与患者关系&&&&&& &&签名日期 &&&&&&年&&& 月&&&&& 日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
肠镜检查知情同意书
患者姓名&&&&&&&&&&& &性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
疾病介绍和治疗建议:
医生告知我可能患有&&&&&&&&&&&&& ，根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
肠镜检查的适应证：
1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、钡剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。6、有其它系统疾病或临床其它发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。
肠镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形患者。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。5、烈性传染病患者。
肠镜检查潜在风险和对策：
医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
（1）出血&&& （2）穿孔&& （3）各种严重心律失常&& （4）急性心肌梗死& （5）脑血管病&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& （6）虚脱、低血糖&& （7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱&&& （8）原有肠梗阻加重
（9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 。
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
l&&&&&&&& 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。我理解我的检查需要多位医生共同进行。
l&&&&&&&& 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
l&&&&&&&& 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我并未得到检查百分之百成功的许诺。
患者签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名&&&&&&&&& 与患者关系&&&&&& &&签名日期 &&&&&&年&&& 月&&&&& 日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
、安康市人民医院
彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
疾病介绍和治疗建议:
□医生已告知我患有&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ，因病情需要，需要对我进行彩超引导下肝脏穿刺活检术。
□医生已告知我患有&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ，因病情需要，需要对我进行彩超引导下肝脏囊肿穿刺抽液酒精硬化治疗。
局部麻醉下肝组织穿刺活检病理检查是诊断原因不明肝病的重要手段，对指导治疗及判定预后均有重要意义。 肝囊肿超声引导下抽液酒精硬化治疗是治疗肝囊肿的重要手段。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊治方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我诊治的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策：
肝脏穿刺活检：
①　出血 、局部血肿；& 穿刺伤口感染；& &&损伤邻近器官 、气胸； 麻醉意外、麻醉药品过敏 。
②　血管损伤；& 腹腔感染 ；胆瘘形成；穿刺失败；肝内动静脉漏；心脑血管意外；反应性低血压
肝囊肿酒精硬化治疗：
1)&&&&&& 以上肝穿刺活检所具有的风险均有可能发生
2)&&&&&& 酒精过敏反应；注射酒精时腹痛；酒精中毒；囊肿穿刺后近期又复增大
3)&&&&&& 囊肿囊内出血；囊肿感染
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。,
5.我理解如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
l&&&&&&&& 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l&&&&&&&& 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l&&&&&&&& 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名&&&&&&&& &&与患者关系 &&&&&&&签名日期 &&&&&&年&&& 月&&&&& 日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&签名日期 &&&&&&&&年&&&&&&&& 月&&&&&&&& 日
内镜下扩张知情同意书
患者姓名&&&&&&&&&&&& 性别&&&&&&&&&&&&&&& 年龄&&&&&&&&&&&&&& 病历号
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我患有&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ，需要在内镜下进行
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 扩张治疗。
我因吞咽困难就诊医生经过综合我的病史，体格检查及辅助检查，认为我患有&&&&&&&&&&&&&&& &，需要进行扩张治疗，如果不进行治疗，我的症状会加重， 生活质量进一步下降，严重者可能危及到我的生命。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下内镜下扩张治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的扩张方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我