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发热的诊断与鉴别诊断
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逊风 编辑于
第一章祖国医学对发热疾病的认识第一节温热病的卫、气、营、血辫证论治温热病乃外感温热或六淫之邪与疫毒病气的急性发热病，其辨证有卫气营血、六经、三焦三种方法和规律。多用的是卫气营血。在温热病中，卫气营血的含义与生理上的卫气营血不同，它是代表温病发展过程中病位的深浅、病情的轻重、病势进退的。1 。辨别病变部位：卫分病相当于八纲辨证之表病，气营血分病相当于里症。卫分病多侵犯肺卫、四肢、头面、鼻喉。气分病多侵犯肿、脾、胃、大肠、胆。营血病多侵犯心、肝。血分病多侵犯心、肝、肾。2 ，卫气营血的症状特征：卫分病的特征：发热、恶寒、头痛、舌苔薄白1 脉浮或浮数。气分病的特征：壮热、不恶寒、汗出、口渴喜饮、舌红苔黄、脉洪数或沉实。营分病的特征：发热间重、烦躁、神志半昏祝、澹语、口不甚渴、皮疹可隐见，舌绛，少苔或无苔，脉细数。血分病的特征：在营分病的基础上神志更加不清，或躁扰发狂，皮疹明显。甚者可吐血、尿血、便血、舌质绛或紫而干，无苔，脉沉细数。3 。认识温热病的转变规律：温热病一般先从卫分开始，依次传入气分、营分、血分，由表及里，由轻到重多但有时由于伏邪内发，开始发病即在气分，或营分、血分；或由卫分直接传入营分、血分，或两者兼病。4 。辨别病程阶段与证型：( 1 ）卫分病：是温热病的初期阶段，可分五型。① 风温表证：发热重而恶寒轻、鼻塞、流涕、咳嗽、口微渴、舌边尖稍红、脉浮数，相当于八纲辨证的表热症。治用辛凉表解，如银翘散。② 暑温表证：具卫分病的特征，而身重院闷，无汗或微汗，舌苔白腻，舌质稍红，脉濡数。治宜解表清暑，如香蔚饮。③ 湿温表证：具有卫分的特征，并有头胀重，肢体沉重，关节酸痛，舌苔白腻，脉濡缓。治宜解表化湿，如三仁汤加霍香、佩兰。④ 秋燥表征：具有卫分病的特征，并有干咳、口干、咽千、鼻干、舌苔薄白而干，脉浮细。其中恶寒较重、脉浮而紧的叫凉燥；发热较重、口渴、脉浮而数的叫温燥。凉燥治宜散寒解表，宣肺润燥，如杏苏饮。温燥治宜辛凉解表，宣肺润燥，如桑杏汤。凉燥温燥侵入气分，化为燥热，治宜清肺润燥，如清燥救肺汤。⑤ 风寒表证：发热、恶寒、头项强痛、脉浮紧。相当于八纲辨证的表寒症，或六经辨证的太阳病。治宜辛温解表。表寒实证用麻黄汤或荆芥解表汤，表寒虚证用桂枝汤。( 2 ）气分病：乃温热病的第二阶段，其特点是发热较高，不恶寒，口渴、舌红苔黄、脉数。除湿温外，各型卫分病传入气分后都化为气分热证，可以不再区分风、寒、凉、燥。临床可分六型：① 气分热盛：具有气分病的特点，并有大热、大渴、大汗、脉洪大、舌苔黄干、面赤，重则澹妄抽搐。治宜清热生津，如自虎汤加减。② 痰热阻肺：除气分病的特点外，并有咳嗽、胸痛、痰多黄稠、气喘、脉滑数。治宜清肺泄热，化痰平喘，如麻杏石甘汤加减。③ 胃肠实热：高热或午后潮热、便秘或稀泻黄臭水，腹胀满，痛拒按，烦躁谙语，手足多汗，舌红，苔黄燥或灰黑起刺，脉沉数有力。治宜泻下实热，如大承气汤加减。④ 气分湿热（里热挟湿、湿热内郁），除具有气分病的特征外，并有身重胸闷，腹胀满，渴不欲饮，精神淡漠，重听，小便短涩，大便不利，舌红、苔黄白厚腻，脉弦缓。可有腹泻、黄疽、皮疹、神昏诸语。治宜清热化湿，如甘露消毒饮。⑤ 气卫同病：除具有气分病的特征外，尚有卫分病的恶寒身痛。治宜解表清气。意热里热者可用白虎汤合银翘散；表寒里热者可用柴葛解肌汤。⑥ 半表半里．寒热往来，胸胁满闷，恶心，食欲不振，心烦，口若咽干，目眩，舌苔白，脉弦。相当于六经辨证的少阳病。治宜表里双解，如小柴胡汤。( 3 ）营分病。乃温热病在发展过程中表现高热而病人抗御能力趋向低下的阶段。临床可分五型。① 热在营分：发热夜晚较高，口不甚渴，烦躁不安，澹语，可有隐约皮疹，舌绛无苔，脉细数。治宜清营泄热，如清营汤。② 卫营同病：营分病兼有头痛、身痛、恶寒等卫分症状，治宜清营泄热兼辛凉解表，如清营汤合银翘散。③ 气营同病：营分病兼有气分证，舌绛而有黄白舌苔。治宜清气凉营，如白虎汤合清营汤。④ 热入心包：营分病伴有不同程度的意识障碍，由表情淡漠至神昏澹语，舌绛，脉滑细数。可有抽搐。治宜泻热清营，清心开窍，如清营汤加安宫牛黄丸。⑤ 热动肝风，高热、躁扰不安、抽搐、项强、角弓反张、舌歪舌颤、脉弦数，舌红（属气分）或绛（属营分），有时可昏迷。治宜清热熄风。于气分、营或血分的对症方剂中加入清热熄风之药，如地龙，钩藤、菊花、白芍等。( 4 ）血分病：此期乃温热病的危重阶段，此时邪盛而正气不足，临床可分二型。① 热在血分：高热、出血（吐血、咯血、妞血、尿血、便血）、皮疹紫黑、狂躁、谱妄、神昏、抽搐、舌质绛紫，无苔，脉细数。治宜清热解毒，如犀角地黄汤。② 热毒内盛：寒战高热，头痛剧烈，视物模糊，澹妄躁狂、昏迷，抽搐、出血、皮肤出现紫黑色斑疹，舌绛、舌苔焦黄起刺，脉洪大而数，或沉细而数。治宜清解表里气血热毒，如清温败毒饮。5 。温热病的伤津、伤液、亡阴、亡阳：伤津：卫分病、气分病期，口干、口渴、舌苔千、脉数，亦即高热脱水。治宜在对症方中加入生津益胃之药，如芦根、花粉、沙参、麦冬等。伤液（伤真阴）：见于血分病的末期，病人消瘦疲倦，面红身热，手足心更热，口千舌燥，齿干唇裂，咽痛耳聋，腰痛、足肿、舌红绛而干萎、脉细数而无力，心悸多汗者可有结代脉。治宜滋阴，如加减复脉汤。亡阴：真阴已伤而邪热不退，或误汗误下，伤阴伤液。临证有身热反不甚，烦躁不安，舌红绛而千萎、脉虚数无力。治宜滋阴益气，如三甲复脉汤加人参、龙牡。亡阳：热毒深重，邪盛正虚，高热而突然大汗淋漓，肢厥身冷，气息微弱，舌淡白润，脉微若绝。治宜回阳救逆，补气固脱，如四逆汤加参芭龙牡。第二节温热病的六经辫证1 。太阳病：太阳病分“经证”与“腑证”两类：太阳经证：乃病邪侵犯肌表，可分中风与伤寒两种，中风为表虚，伤寒为表实。太阳病中风：发热、恶风、汗出，头项强痛，脉浮缓。治宜解肌发表。如桂枝汤。太阳伤寒：发热、恶寒、无汗、骨节疼痛、脉浮紧。治宜发汗解表，如麻黄汤。太阳腑证：表邪不解，内传膀筑，发热、恶风、小便不利、消渴或水入即吐，乃是“膀肤蓄水”之症。如少腹硬满，小便自利，精神躁狂者，为“膀眯蓄血”之症。2 。阳明病：乃由太阳传经而来，胃肠实热，可分二型：阳明经证：高热、大渴、出汗，脉洪大。治宜清里热，如自虎汤。阳明腑证：潮热、出汗、腹满硬、大便秘结、神昏谱语、循衣摸床、脉沉实。治宜通腑泻热，如大承气汤。3 。少阳病：病在太阳与阳明之间，为半表里胆热证，寒热往来，胸胁满闷，心烦喜呕，口苦咽干，目眩，舌苔白，脉弦。治宜表里和解，如小柴胡汤。4 。太阴病：可由三阳病转变而来，也可有外邪直中太阴。为脾虚寒湿之证。四肢倦怠、肌肉烦痛、院腹胀满、不思饮食，大便塘泻、口不干、舌淡苔白、脉缓。治宜温中散寒，如理中汤。5 ，少阴病：可由他经传来，也可直中，为心肾两虚的严重阶段。无热恶寒，但欲寐。四肢厥冷，小便清长，脉微细。治宜回阳救逆，如理中汤。6 。厥阴病：为伤寒后期，邪入肝及心包，四胶厥冷，寒热交错，下利呕吐，口渴咽干，吐姻。治宜温清并用，如属姻厥，可用乌梅丸。7 ．合病、并病：两经或多经同时有病，称为“合病”, 一经病证未罢，另经病又现，称为“并病”。第三节温热病的三焦辫证1 ，兰焦辨证认为温热病首先侵犯上焦，并由上焦向中焦下焦转变。2 。上焦证：为温病之早期症状，相当于卫分病及逆传营血之证。包括肺及心包病的症状：发热恶寒，咳嗽，气短，脉浮等为肺病之证多如邪传心包，则神昏澹语、舌强、肢冷。3 ．中焦证．为温热病的极期，相当于气分证。包括胃肠及脾病的症状。发热不恶寒，反恶热。有面红目赤、便秘、尿少、舌苔黄等胃肠症状；发热不高，胸院痞闷，恶心，便活，身重倦怠，舌苔腻，脉缓，乃脾蕴湿热之证。4 ．下焦证：为温病的末期，相当于血分证。包括肝、肾病的症状。手足心热、咽干，心烦不眠，乃邪热耗伤肾阴之证；手足抽搐，四肢冰冷，心悸，乃肾阴亏导致肝阴亏，肝风内动之证。第四节温热病的八纲辫证1 ．表证：发热，畏风寒，舌苔薄白，脉浮。治宜解表。2 ．里证：无表证，有脏腑病变的症状，其表现又随寒热虚实不同而异。治则亦随脏腑之寒热虚实不同而异。3 ．寒证：怕冷，手足冷，口淡不渴，喜热饮，小便清长，大便稀澹，面色苍白，舌质淡，苔白润或黑润；脉迟或紧。治宜祛寒。4 ．热证，发热，恶热，口渴，喜冷饮，烦躁，尿短赤，大便秘结，面色红。舌质红，音黄千或黑干，脉数。治置褚热。5 ．虚证：面色苍白，倦怠乏力，心悸气短，自汗、盗汗，舌质淡嫩，少苔或无苔，脉虚。治宜补虚益气。6 。实证．高热面赤或无热面青，或腹痛拒按。舌质粗老，苔厚，脉实。治宜攻逐、消散、泻下。7 。阴证，面色暗淡，身倦肢冷，气短徽言，尿清便猪，舌质淡嫩，苔白润，脉沉迟，细弱。治宜温补。8 便秘、。阳证：面红身热，神烦气粗、口渴、喜冷饮、尿赤、舌质红，苔黄厚、脉洪大、滑数。治宜清热泻实。第五节温热病的脏腑辫证一、心与小肠辨证：1 ．心阳不足：包括心气虚、心阳虚、心阳虚脱，共有症状是心悸、气短、自汗、舌淡，苔白。其不同点为：心气虚：倦怠无力、面色妩白、喜出长气、舌胖嫩、脉虚。治宜补心气安心神、如四君子汤补气，枣仁、远志、五味子养心安神。心阳虚：形寒肢冷，心区憋闷，心痛，脉细弱或结代。治宜通心阳，如瓜萎蓬白桂枝汤，活血行痕如失笑散。心阳虚脱：大汗淋漓，四肢厥冷，口唇青紫，呼吸微弱，甚至晕厥昏迷，脉微欲绝。治宜回阳救逆，急煎服四逆汤加人参或党参。2 。心阴不足：包括心阴虚及心血虚，其共同症状是心悸、心烦、易惊、失眠健忘。其各自兼有症状为：心阴虚：低热、盗汗、口干：舌尖红、舌苔薄白或无苔。脉细数。治宜养心阴，安心神，如补心丸。心血虚：晕眩、苍白、口淡、舌淡嫩、脉细弱。治宜补血养心，如四物汤加阿胶、炙草、柏子仁。3 。心血挤阻：心悸、心痛，时作时止，重则疼痛不安、指甲青、汗出、四肢冷、舌暗红或舌边有疲斑、苔少而润，脉涩。治宜宣闭通阳，如瓜萎燕白桂枝汤或血腑逐疲汤加减。4 ．痰火扰心；狂躁妄动，神志错乱，胡言乱语，时唱时哭，舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜清火化痰如嵘石滚痰丸或生铁落饮。5 ．痰迷心窍（痰阻心包）：神志呆痴，意识朦胧、呕吐痰诞或昏迷不醒，舌强不语，喉有痰声，苔白腻，脉滑。若兼痰热，则舌红痰黄，脉滑而数。治宜除痰通窍，用导痰汤；若昏迷不醒，用温开法，如苏合香丸；昏迷由子热痰，宜凉开法，如至宝丹。9 ．心火上炎，心移热于小肠（小肠实热）：口舌生疮，心烦、口渴，小便短黄，或淋漓尿痛、尿血，舌尖红、苔黄或白，脉数。治宜降火泻热，如导赤散。7 。小肠气痛：少腹急痛，连及腰背，下及攀丸。苔白，脉沉弦或弦紧。治宜行气散结，用橘核丸或乌药散。二、肝与胆辨证1 ．肝郁《 肝气不舒）：急躁易怒，精神抑郁，头晕，两胁胀痛或窜痛，暖气，食欲不振，口苦，呕水，腹痛，腹泻，月经不调，舌苔白润，脉弦。若肝郁久，可致血疲，兼见痞块，舌边有淤点，脉弦或涩。治宜疏肝理气，如柴胡疏肝汤，若兼血疲，并宜和血疏肝，· 。如逍遥散加丹参、蒲黄、五灵2 。肝阳＿L 亢胁痛，口苦，若头痛剧烈、（阴虚肝旺）：头痛，眩晕，易怒，视物不舌边红，苔白，脉弦。O 勺．脂清眩晕、睡眠不安，吐血，妞血，弦数有力，为肝火盛。耳鸣、耳聋胁痛、臂痛眼红、眼痛，易怒，舌尖边红，苔黄，脉肝阳上亢，可致肝风内动，中风、失语、偏瘫、昏迷。肝阳上亢者，治宜平肝熄风潜阳，如石决钩藤饮。肝火盛者，治宜清肝泻火，如龙胆泻肝汤。中风闭证（昏迷，两手握拳，牙关紧闭，脉弦或紧）宜先开窍，偏热用凉开法，偏寒用温开法。3 。肝阴不足，弦晕，头痛绵绵，耳鸣耳聋，视蒙夜盲，失眠多梦，手足麻木、震颤，舌红少津，苔少或无苔，脉弦细或细数。治宜滋肾养肝，祀菊地黄汤。4 ，胆热：右胁阵发性的剧痛、黄疽、尿短黄赤、口苦嚼干、寒热往来，或恶心呕吐、食少腹胀，舌红苔黄、脉弦赞；治宜清热利胆，如用桅子、黄琴、郁金、柴胡、积壳、金钱草、木香、蒲黄、五灵脂。三、脾与胃辨证1 。脾阳虚（脾胃虚寒）：面黄少华，胃院或腹部胀痛，痛而喜热喜按，口泛清水，食欲不振，大便稀薄，或久泻久，倦怠无力，四肢不温，小便清长，或尿少浮肿，肌肉消，舌淡，苔白润，脉缓或璐。治宜温中健脾，如桂附理中痢皮汤2 。脾胃气虚（中气不足）面黄，倦怠，食欲不振，脱痛喜按，或院闷腹胀，暖气、吐酸，大便稀薄，舌淡嫩，有齿痕，舌苔白，脉虚。若见声低、气短，动则气有下坠感，是气分更虚，称为中气下陷（或脾气下陷）。脾胃气血皆虚，可出现发热、出血。中气不足，治宜健脾补气，如补中益气汤。脾胃气血俱虚，治宜健脾补气血，如归脾汤。3 ．脾虚湿困（湿困脾阳）：饮食减少、胃脸满闷、恶心欲呕、口淡或粘、喜热饮、头重如瓮，肢体困倦、少言漱动，或浮肿、泄泻、白带多、舌苔厚腻，脉缓。治宜运脾化湿，如胃等汤。这．湿热内蕴：巩膜及全身发黄、脱肋胀满、不思饮食、身体倦怠、小便赤黄；或口渴口苦、发热、大便稀薄、舌苔黄腻、脉濡数。5 ．心脾两虚治宜清热利湿、如茵陈四等汤。食欲减退，腹胀、脾，如归脾汤。面色萎黄，心悸健忘，失眠、倦怠无力、大便稀薄、舌苔白润、脉细弱。治宜补心6 ．脾肾阳虚：精神倦怠、气弱獭言，或痰鸣气喘，肢冷，便塘，腰寒畏冷、浮肿，腹水，舌苔白润、脉细弱。治宜温补脾肾、如真武汤。7 。胃火盛（邪热扰胃）：发热、便秘、牙痛、出血、烦躁不安、口苦、咽干、舌红苔黄、脉羲。治宜清胃火，如清胃散，8 。胃阴虚：饮食减少、潮热、低热、便秘、舌红、少苔、脉细数。治宜养阴益胃，如沙参、麦冬、石解、莲子肉等。四、肺与大肠的辨证1 ，痰饮犯肺（痰浊阻肺）：咳嗽气喘，痰粘稠而多、胸胁满闷、不能平卧、舌苔浊腻‘脉滑。治宜泻肺逐痰，如草劳大枣泻肺汤。2 。肺寒咳喘（风寒束肺）：咳嗽剧烈、气急、痰粘白而量多，或痰稀不易喀出、胸闷不能平卧，或发热恶寒，苔白滑，脉浮紧，治宜温肺祛寒逐痰，如小青龙汤。3 。肺热喘咳：咳嗽、喘促、痰黄粘稠，或吐咯脓血、气味腥臭、咽痛、胸痛、发热恶寒、舌红苔黄，脉数或滑数。治宜清肺化痰，如麻杳石甘汤。4 。肺气虚：咳嗽气短，痰多清稀，疲倦徽言，声音低弱，怕冷、自汗、面色忧白，舌质淡嫩，脉虚或弱，兼见胸痛，舌边有疲点，为气虚兼血察。治宜益气除痰，如黄蔑、党参、五味子、紫苑、半夏、橘红、海浮石、炙草。5 ．肺阴虚（阴虚肺燥）：咳嗽无痰，或痰少而粘，有时带血，潮热、盗汗，手足心热，午后颧红、失眠、口干咽燥、或声音嘶哑，舌红嫩，少苔脉细数。治宜滋阴养肺、如百合固金汤。6 ．脾肺两虚：多属气虚，久咳、痰多清稀、消瘦、倦怠无力、饮食减少、腹胀便澹、舌质薄嫩色淡、苔白、脉细或虚数。治宜补脾益肺，如香砂六君子汤。7 。肺肾两虚：多属阴虚，咳嗽痰少，动则气短，面自颧红，潮热，消瘦，失眠，盗汗，腰酸腿软，遗精，舌红苔少，脉细数。治宜滋补肺肾，如六味地黄汤加花粉、麦冬、沙参。8 。大肠实热：腹痛、泄泻，或里急后重，大便有粘液、脓液，或大便下血，舌红，舌苔白厚或黄腻，脉沉数。治宜清热利湿。湿热泄泻宜葛根黄连黄琴汤，湿热痢疾宜白头翁汤，湿热便血宜槐花、地偷、金银花、冬瓜仁、荆芥炭、侧柏叶、积壳。五、肾与膀肤辨证1 ，肾阴虚：头晕、目眩、耳鸣耳聋、牙齿动摇、失眠、傍晚口干、五心烦热、盗汗、腰膝酸痛，或经骨痛、足跟痛，遗精，舌红干，脉细数。若兼颧红唇赤、性欲亢、尿短赤、夜半口干甚、脉数或弦细数，乃阴虚火旺。治宜滋养肾阴，如六味地黄丸。若阴虚火旺，宜滋阴降火，用知柏八味丸。2 。肾阳虚：面色暗，发易脱，畏寒、手足不温、气短而喘、倦怠、耳鸣耳聋、牙齿松动、腰膝酸痛、尿少、浮肿、夜尿多、大便稀、自汗、舌质胖嫩，苔白润，脉虚浮或沉迟无力。治宜温补肾阳，如金匾肾气丸。3 ．命门火衰：滑精、阳萎，慢性腹泻，肢冷，气短，尺脉微细沉迟。以腹泻为主者，治宜四神丸，以气短为主者，治宜黑锡丹。4 。肾阴阳两虚：面色暗，发易脱，牙齿松动，口干心烦，盗汗，肢冷畏寒，遗精，夜尿多一舌淡可裂纹，苔薄，脉沉细，治宜肾阴肾阳双补，用熟地、山药、山英、祀子、杜仲、冤丝子、桑根、获荃、炙草，一阳虚偏甚斟加巴戟、肉桂，阴虚偏甚斟加龟板、鳖甲、丹皮。5 。心肾不交：心悸、心烦、头晕、失眠、健忘、耳鸣、耳聋、腰膝酸软、舌嫩红、脉细数。治宜兼养心肾，六味地13 黄丸力月五味子、6 ．膀恍湿热舌苔黄，脉数。枣仁、半夏。：发热恶寒，尿频尿急，尿痛，尿色浑浊，治宜清热利尿，八正散加金钱草、海金沙。第六节中医时于低热诊治的认识邪之所凑，其气必虚。阴虚发热，夜晚烦热、盗汗，热退无汗，有时微恶寒，治以青筒鳖甲汤。阳虚：烦劳则张，亦即中焦脾胃虚、中气不足患者可不觉冷热，唯倦怠无力，自汗头昏，脉无力。治则是甘温除热。轻则补中益气，重则用当归补血汤合甘麦大枣汤加党参，即当归、黄茂、党参、甘草，麦冬、大枣。若汗多则加浮小麦；脉弦细数、脾胃虚弱、疲乏嗜睡、体重、关节疼痛、口苦，食不知味、大便不调，宜升阳益胃汤。若脾胃虚，过食冷物，复损伤脾胃，阳气抑郁，或先有外感，治疗不当，犯凉、误补、热郁于内，以致长期低热，头晕口苦，或热如火燎，们之灼手，宜开阳散火汤，升脾阳散郁热。胸胁满者用越鞠丸。，低烧偏于血分者：体虚、脉细无力、月经量少色淡。男、妇、老、幼均可用圣愈汤加地骨皮。若有消化不良加神曲、荷叶。荷叶能平肝胆热、升脾胃清气。若脉弦细数，胁下痞、烦热甚、口苦，用桅子逍遥散加香附、神曲丫川芍、荷叶。香附川芍可推动肝胆郁气。若胁痛甚者再加郁金，胁下有块者加姜黄。低热病人苦寒药不宜多用，以免伤脾胃。内伤低热：药量宜轻，免伤中气。第二章发热疾病的病因分类一、菌血症、败血症。葡萄球菌性败血症．链球菌性败血症（包括粪链球菌）肠道杆菌属败血症其他，几23 二、局灶性感染性疾病（一）脓肿形成的疾病：1 。化脓性门静脉炎2 ．阑尾脓肿3 。肾脓肿4 。肝脓肿5 ．隔下脓肿＿6 。脓胸7 ．腰肌脓肿8 。脑脓肿9 ．肺脓肿10 。肾周围脓肿11 ．皮肤痈疖及蜂窝织炎12 。中耳炎13 。副鼻窦炎14 ．扁桃体炎15 ．咽喉脓肿16 。输卵管积脓17 ．前列腺脓肿（二）无脓肿形成的炎症：1 。脑炎2 ．脑膜炎3 。肺炎4 。肝炎恳．胆道炎6 ．胰腺炎7 。结肠炎8 。静脉炎g 。肾孟肾炎10 ．丹毒三、急慢性传染病和寄生虫病（一）细菌性传染病：1 ．伤寒、副伤寒及其他沙门氏菌感染忍．流行性脑脊髓膜炎3 ．菌痢4 。布氏杆菌病5 。炭疽病6 。猩红热7 。百月咳8 。破伤风9 ，结核病10 ．放线菌病（二）立克次体病：1 ．流行性斑疹伤寒2 ．地方性斑疹伤寒3 ．恙虫病4 . Q 热（三）病毒性感染：1 ．夭花3 ．麻疹3 。水痘4 ．流行性腮腺炎5 ．流行性感冒6 ．呼吸道病毒感染7 。脊髓灰质炎8 ．病毒性肝炎9 ．肠道病毒感染10 ．乙型脑炎11 ．森林脑炎及其他病毒性脑炎12 ．狂犬病13 ．传染性单核细胞增多症14 。流行性出血热（匹）螺旋体类疾病：l 一虱传回归热戈蟀传回归热名。钩端螺旋体病3 。鼠咬热（五）原虫病：1 。疟疾2 ．阿米巴病3 。黑热病（六〕 蠕虫病：1 ．血吸虫病2 ，丝虫病3 ，肺吸虫病4 ．华枝卑吸虫病6 ．蠕虫坳移行症四、毒性及变态反应性发热1 ．药物热（磺胺、青霉素、碘剂等）忍．异性蛋白热（马血清、肌注片奶等）3 ．细菌产物（伤寒疫苗等）4 。热原反应五、组织损伤及坏死产物性发热1 。心肌梗塞2 。肺梗塞3 ．坏疽4 ．物理性或化学性损伤5 。体腔及消化道出血后六、造血器官及淋巴组织疾病1 。白血病2 ．恶性贫血3 ，再生障碍性贫血4 。淋巴瘤七、肿瘤疾病1 ．胸膜瘤、肺癌2 ．月下癌3 ，其他肿瘤之引起组织坏死者j 、、胶原病1 。风湿热2 ，类风湿性关节炎3 。系统性红斑性狼疮4 ．结节性动脉周围炎5 ．肌皮炎、硬皮病九、产热过多性疾病1 ．甲状腺机能亢进症2 。癫痛持续状态十、散热障碍性疾病1 ．广泛性皮炎2 ．广泛性疤痕3 。鱼鳞癣4 ．先天性汗腺缺乏症十一、神经性发热1 ．中暑2 ．脑出血3 ．颅骨骨折4 。植物神经功能紊乱十二、致热类固醇性发热1 ．周期热2 ，肾上腺癌3 ．慢性肝炎、肝硬化4 ．原胆烷醇酮治疗肿瘤时的发热＋三、脱水热十四、肉芽肿疾病1 ．结节病2 ．坏死型肉芽肿3 。中线型肉芽肿＋五、其他1 ，变应性亚败血症2 。脂膜炎3 。眼、口、生殖器三联综合征第三章第诵辛公一下发热疾病的诊断方法病史询问（包括中医问诊）一、病史询问内容1 ，现病史。起病时至受诊时发热的发展和变化过程：弛张热，l ' 4 歇热，稽留热？缓起，骤起？畏寒否？头痛、头晕否？呕吐否？呕物为何？食欲如何？咳嗽、气短、胸痛否？咯痰否？咯痰颜色？咯血、下血、尿血否？腹痛、腹泻否？胸痛、腹痛的部位？疼痛的性质？尿频、尿急、尿痛否？有无皮疹？皮肤发黄否了发病以前和发病当时的情况？受冷、受热？生活条件，饮食起居，精神情况的变化？自觉起病的原因和诱因是什么？发热和伴随的病状是进行性的，还是间歇性的？症状的演变情况如何？恶化、好转、不变？性质有无改变？曾否在他处医治过？当时检查的结果和诊断如何？曾用过什么药物（剂量、使用时间、效果）? 发病后及现阶段的食欲、睡眠、体重增减及大小便情况？2 ．既往史：急性传染病史？风湿病史？性病史？过敏病史？结核病史？外伤史？咳嗽、略痰咯血、黄疽、气短、浮肿、头痛，恶心、呕吐、视力障碍、排尿困难、尿血、尿道分泌物、尿意频数、心悸、捎瘦、皮疹、昏迷、抽风等病史？3 。个人史：传染病疫苗接种史？传染病接触史？出生地、居留地、近期到过什么地方？当地流行病发生情况？个人生活情况及习惯、劳动条件与职业、精神状态？4 ．家族史：结婚年龄？爱人、子女及家庭其他成员健康情况？有无类似发热疾病？5 ．月经史：对女病人，必须询问月经及生育史、末期月经及停经时期？妊娠次数，分娩胎数，有无流产、早产、手术产、产褥热史？二、祖国医学的问诊概要祖国医学在诊断病患时对问诊很重视，询问病情的重点归纳为十条，称为“十问”，《 景岳全书》 ：“一问寒热二问汗，三间头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见”。陈修园《 医学实在易》 的问诊要求．“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八汤俱当辨，九问归病十问内，再兼服药参机变，妇人尤必间经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验，。1 ，寒热．疾病新起，发热恶寒，乃外感表症，发热轻，恶寒重，无汗，乃外感风寒表实证；恶寒轻，有汗乃外感风热表虚症。寒热往来，口苦咽干，头晕目眩，胸胁满闷，为半表半里症。发热不恶寒，有汗，口渴便秘，为里实热症。长期午后低热，五心烦热，硕红唇干，盗汗，为阴虚发热，平时怕冷，气短无力，自汗，为阳虚。2 ．头部：发热恶寒，头痛身重，多为外感；头痛时发时止，并兼眩晕，多为内伤里症；一侧头痛，多属内风或血虚，白天头痛，疲劳时加重，多为阳虚，午后头痛，多属血虚，夜间头痛，多属阴虚；头痛眩晕，目赤口苦，多属肝胆火盛，头晕心悸，气短无力，多属气血虚弱；突然头眩，多属实症；久眩，多属虚症多头闷痛重胀，如布包裹，多属湿重。3 。身痛：发热恶寒，全身酸痛，乃属外感；久病身痛，多为气血不足；腰部酸痛，多属肾虚，四肢关节肿胀、酸麻疼痛，多属风寒湿痹。4 ．胸痛：发热胸痛，咳吐脓血，多属肺痛；胸痛潮热，干咳少痰，痰中带血，多属肺疥；胸痛向肩背放射，胞中剧痛，是为真心痛，胸痹；胁痛多为肝气不舒。5 ．腹痛：发热腹痛，泄泻下痢脓血，里急后重，多为湿热实症，恶寒肢冷，腹痛绵绵，大便稀烂，多为寒湿虚症，脐周疼痛，时止时作，多属虫扰，上腹胀痛，暖腐吞酸，多为食滞，上腹痛，呕吐清涎，遇冷加剧，多为胃寒。6 。大便：发热，大便秘结，干燥难解，多属热症、实症；久病、新产、老年便秘，多属气虚津亏，大便稀烂，便前无腹痛，多为脾胃虚寒，五更泄泻，多为肾阳虚多大便水泄，喷射而出，肛门灼热，为胃肠有热；大便酸臭，稀薄多沫，腹痛腹泻，泻后痛减，为食滞多大便脓血，里急后重，腹痛，发热，为湿热下痢；大便红黑如胶漆，多为远血；大便带血，血色鲜红，多为近血。7 。小便：尿量多而清白，多属虚寒；清白而频数，甚至失禁，为气虚；尿量少而黄属热，若兼混浊、尿痛排出不畅，多为湿热，夜尿多或睡中遗尿多属肾虚；尿频、尿急、尿痛、排尿困难，或同时伴有出血、砂石者为淋症，口渴，多饮，多尿者，为消渴症；突然尿闭或尿出如滴，尿昧甚臭，膀耽剧痛而发热者，为实症；尿少面色苍白，手足清冷者，为虚症。8 ．饮食：病中饮食如常，乃胃气未伤；食减而暖气频频乃胃有积滞；食多易饥，乃胃有实火，口渴喜冷饮，多为胃热伤阴；口渴喜热饮，多为胃阳不足，口淡不渴，乃表症尚未传里，或为阳虚寒盛里症，口渴不欲饮，乃脾虚湿盛；口苦为肝胆有热；n 酸为胃肠积滞，口甜为脾有湿浊，口淡多属气血两虚。9 ．睡眠。夜睡不安、易惊醒、心烦、口舌生疮，舌尖红，乃心火亢盛；失眠多梦，口苦头痛，急躁易怒，乃肝火亢盛、梦中惊呼多为胆气虚或胃热；虚烦不眠，潮热盗汗，舌红少津，脉细数，多是阳虚，夜难入眠，食减无力，心悸健忘，精神恍惚，乃心脾两虚；神倦肢怠面多睡，乃气虚，食后困倦欲睡乃脾虚；身重，脉缓，多睡乃湿胜。10 ．耳聋、耳鸣：暴聋多为肝胆火旺的实症；久聋多为肾虚、气虚；温病中出现耳聋，乃热邪伤阴，耳鸣、心悸、头晕多属虚症；耳鸣、胸闷、胁痛、口苦、便结、呕吐者多为实症。11 。妇女经、带：月经提前、量多、色深红、口干、唇‘红者多为血热．血紫黑面挟块者，多为实热；月经延后，量少色淡红，而黄者为血虚，肢冷面白者为虚寒；血紫暗成块，下腹疼拒按或有肿块为气滞血疲。经血有臭秽之气为热症；有腥臭之气为寒症多白带清稀而腥为虚寒，黄稠臭为湿热。第二节体格检查（包括中医望闻问切）一、体温、呼吸、脉搏、血压四项基础检查及观察可以了解发热的类型（稽留热、弛张热、回归热、间日热、三日热、波状热），速脉或徐脉，有无合并呼吸及心血管的病变，有无中毒性休克表现了有无心衰或呼吸衰竭的先兆？二、皮肤粘膜的所见1 。出血点：须注意败血症、亚急性细菌性心内膜炎、流脑、流行性出血热、斑疹伤寒、血液病等疾病之可能。2 。皮疹：发烧第几天出现的了分布情况如何了什么性状？注意区别：风疹、伤寒及副伤寒、腥红热、水痘、天花、药物疹，以及罕见病如登革热、Q 热、恙虫病等之可能。3 ．皮肤、粘膜下及软组织的局部炎症，如凛疽疖肿、痈、蜂窝组织炎、丹毒等可引起毒血症、败血症。4 ．黄疽常表现为巩膜黄染或软腾黄染，提示有肝胆系统疾病、溶血性疾病、毒血症、败血症，及回归热、钩端螺旋体病的存在的可能。5 。蜘蛛痣：可见于正常人，但多提示有肝硬化或肝功不良之可能。6 。颜面探形红斑，或援盖有鳞屑的鲜红色斑疹，提示有红斑性狼疮之可能。7 。结节性红斑可为风湿性或结核性的皮肤表现，环状红斑则多半为风湿性。8 。皮肤及横纹肌非化脓性的炎症变性提示皮肌炎之可台特『 甚口召a 9 。皮下沿血管排列的结节提示结节性动脉周围炎之可能。10 ．关节畸形并伴有踩部或鹰嘴隆凸部的皮下小结，提示类风湿性关节炎的可能。11 ．固定型红斑提示药物过敏之可能。1 2 ．眼结膜急性充血提示病毒感染或立克次体病之可能。三、淋巴结检查1 ．全身普遍性深部淋巴结肿大多提示有慢性淋巴细胞自血病、淋巴瘤、结核病、丝虫病之可能。2 ．全身普遍性表浅淋巴结肿大多提示有传染性单核细胞增多症、风疹、黑热病、血清病等之可能。3 ．领下淋巴结肿天压痛者多为咽部及扁桃体炎症所致。4 ．耳后淋巴结肿大提示有风疹之可能。5 。锁骨上窝淋巴结肿大提示癌转移或肺尖结核之播散。6 ．腋窝淋巴结局部肿大除结核外须注意乳腺癌或肺癌之转移。7 ．滑车淋巴结局部肿大提示淋病，血清病之可能。8 。腹腔触到肿大之淋巴结应注意结核、丝虫病、淋巴瘤与腹腔脏器癌肿转移之鉴别。9 。纵隔淋巴结肿大须注意：主动脉瘤、纵隔瘤、淋巴结核、炎症、转移癌之鉴别。淋巴结核很少引起压迫症状，恶性肿瘤多有压迫症状。10 ．腹股沟淋巴结肿大须注意盆腔及下肤炎症，盆腔肿瘤转移之鉴别。四、头部器官检查1 。颜面皮肤充血潮红可见于腥红热、流行性出血热。2 。眼结膜充血多见于腺病毒感染或立克次体病。3 ．眼底检查：视乳头水肿提示脑膜炎、脑炎、颅内占位性病变之可能。脉络膜结核提示有票粒性结核之可能。4 。眼球突出、辐揍反应不良多为甲状腺机能亢进。5 。口周苍白多见于腥红热。6 。口腔颊粘膜之溃疡、出血点、科氏斑发现，分别对霉菌病，白塞氏综合征、败血症、麻疹等诊断有帮助。7 ．咽扁桃体部检查注意排除扁桃腺炎、咽后脓肿、自喉、咽峡炎、鼻咽腔痛。8 。舌苔观察：草燕舌多见于猩红热。9 。副鼻窦区压痛提示有副鼻窦炎之可能。10 。乳突区压痛提示有乳突炎之可能，可疑时须检查乳突及鼓膜。五、颈部及神经系统检查1 。甲状腺肿大而伴有震颤及血管杂音者多为甲状腺机能亢进。2 。颈部强直有抵抗者见于颈椎病，颈肌痉挛及脑膜刺激现象，如同时有布氏征或克氏征阳性者提示为脑膜炎或蜘蛛膜下腔出血。3 。颈静脉怒张除见于右心衰竭外，常提示有心包炎及纵隔肿瘤压迫上腔静脉。4 ．气管移位：大量胸腔积液或张力性气胸时气管移向健侧，肺萎缩时气管移向患侧。5 ，颅神经检查异常：须注意鉴别为炎症性、肿瘤性、血管性病变。6 ．出现病理反射，提示锥体路病变。注意鉴别为炎症性、肿瘤性、血管性。7 。粗壁反射消失，病理性见于锥体路病变患者。正常人（老年、多产妇）腹壁过于松弛，或脂肪过多、腹胀时腹壁反射亦可消失。8 ．提翠反射消失：老年人可消失，腹股沟庙、阴囊水肿、精索静脉曲张、擎丸炎、附翠炎患者亦可消失。锥体路疾患时，提皋反射消失。。．震颤可见于神经系统器质性疾患（如脑炎、动脉硬化、多发性硬化）、中毒（酒精中毒）、机能性疾患。1 。。痉孪性瘫痪见于锥体路疾患。弛缓性瘫痪见于脊髓前角细胞以下脊神经疾患及颅神经核以下之末梢神经病变。11 ．共济失调：可见于小脑疾患（酒醉样步态），亦可见于脊髓疥（病人步态不稳，两脚过度分开，举足过高，踏地特重，闭目时更感行走困难）12 ．感觉障碍：周围神经疾患。该神经分布范围内各种感觉均减退或消失。脊髓前联合部疾患：相当于该节的痛、温觉丧失，而触觉及深层感觉仍保存。脊髓后索疾患：患侧病变部以下触觉稍降低，深层感觉完全丧失，共济运动失调。脑疾患引起的感觉障碍。在病变对侧半身感觉减弱或丧失，或某一肢体之感觉障碍。六、胸部检查1 。下胸壁有浮肿和压痛者提示有脓胸、隔下脓肿、肝脓肿、脾脓肿之可能。2 ．心包摩擦音提示为纤维渗出性心包炎。3 。心浊音界扩大，随体位改变而浊音界变化，如同时有心尖搏动消失、心音减弱，提示为急性渗出性心包炎。4 ．心脏舒张期杂音均属病理性。l 级以上之收缩期杂音亦多属病理性。如杂音之强度随体位及时间而有变异，提示为细菌性心内膜炎。5 ，肺部千性罗音及粗大罗音多属急性气管炎；水泡音及管性呼吸音多提示有肺炎或肺结核之可能，下胸部限局性水泡音亦可见于支气管扩张合并感染。局限性呼吸减弱可见于肺结核、肺癌、肺不张、胸腔积液、积气。6 ，胸膜摩擦音：可见于纤维素性胸膜炎、胸膜肿瘤结节等。7 。胸腔两侧叩诊：浊音：提示肺结核、肺炎、肺不张，肺肿瘤、渗出性胸膜炎、胸膜粘连、胸膜肿瘤。鼓音：提示肺空洞、肺脓肿、气胸。浊鼓音：提示肺炎初期，被胸腔积液压向上方的肺组织，限局性肺不张、空洞、肺脓肿。金属音（空瓮音）：提示肺内囊肿或大空腔、大量气胸。29 七、腹部检查1 ．腹壁紧张有压痛及反跳痛者提示有腹膜炎之存在。2 。肝浊音界消失者提示有胃或肠管穿孔之可能。3 ．摩非氏征阳性者多有胆囊炎症疾患。触及胆囊者多提示胆囊颈部有梗阻病变。" ．肠蠕动波明显者应怀疑有肠梗阻之可能，肠鸣音亢谁多属机械性梗阻；肠鸣消失多属麻痹性梗阻（包括低血钾肠麻痹）5 ．右上腹部压痛多为肝疾患。左上腹部压痛多为胰腺炎。右下腹部压痛多为闹尾炎。左下腹部压痛多为结肠炎或结肠憩室炎。中上腹部压痛多为胃及十二指肠病变。腹部压痛须排除附件炎。妇女两侧卡6 ．腹腔内异常肿块的触及应当鉴别除外结核、炎症、肿瘤。7 ．肝脾肿大多见于感染性疾患，如急性血吸虫病、疟疾、黑热病等。8 。脾肿大较肝大显著者，多见于败血症、伤寒、布氏杆菌病等。9 ．脾肿大为主者，多为脾脓肿、脾梗塞、脾机能亢进症等。10 ．肝肿大为主者，多见于病毒性肝炎、阿米巴性或细菌性肝脓肿、华枝皋吸虫病、肝结核。11 。非感染性脾肿大者可见于白血病、淋巴瘤。12 ，非感染性肝肿大须注意肝癌之可能性。13 。非感染性肝脾肿大者多见于各种原因之肝硬化伴有门静脉高压。八、外生殖器及肛门1 。对男性生殖器注意有无尿道分泌物、阴茎肿瘤、阴囊水肿及积液，附寒及精索有无结节、肿瘤及压痛，有无淋巴管阻塞性象皮病。2 。已婚妇女应由妇产科医生检查其生殖器官及盆腔有无炎症与肿瘤。3 ．肛门检查以及直肠指诊注意有无脱肛、痔痰、直肠周围脓肿，男子有无前列腺及精囊肿大、变硬或压痛。九、脊柱及四肢检查1 ．脊柱有无弯曲、畸形及压痛，排除脊柱结核、椎旁脓肿、类风湿脊柱炎。2 ．各关节有无畸形、肿胀、压痛，以排除风湿性、类风湿性、结核性、急性炎症病变。3 ．四肢、骨盆、颅骨检查应注意有无局部压痛肿胀、畸形，以排除骨髓炎、骨膜炎、骨髓瘤、骨瘤、结核等病变。或．单肢水肿：多见于局部静脉或淋巴管阻塞，如血栓性静脉炎、动脉内膜炎，或血管外肿瘤压迫。5 ．血管搏动消失：多见于血桂闭塞性脉管炎。6 ．柞状指：常见于肺脓肿、脓胸、肺及纵隔肿瘤、细菌性心内膜炎等。十、祖国医学的望诊概要1 。望神．阳证，实证：精神奕奕。阴证、虚证：精神倦怠。2 。望色：黄赤为热证；青白为寒证，肤色明亮为阳症，暗晦为阴证。3 ．望形：形体象征五脏，肺合皮毛，心合血脉，脾合肌肉，肝合筋，肾合骨。一般肌肉坚实，皮肤润泽为强健之征象，消瘦皮肤枯燥，为虚弱之象。4 。望态：喜动为阳症，喜静为阴症。5 ．望舌：舌质代表五脏的荣枯，舌苔代表病邪的深浅。( 1 ）舌质：荣主善候，枯主恶候，老为实证，嫩为虚证。( 2 ）舌色：深红为热证、实证。淡红为寒证虚证。干瘦无津色红为阴虑。湿润胀大主痰湿及痕血。紫色主极热，淡紫而带滑主寒症，紫嫩主肝肾虚，黑色干焦粗涩主热极，黑色嫩滑润湿主寒极，均为危候。( 3 ）舌苔：反应胃气强弱，病邪盛衰。真苔：拭之不去，或随去随生，病重。假苔。拭之即去，病轻或正常无病。薄苔：病轻、浅。厚苔：病深、重。润、燥、腻、腐．润主津液未伤，燥主伤津，腻为痰湿，腐为化生秽浊。染苔：食物如批把染黄，酸物染黑，药物亦可染苔。正常舌苔．薄白。32 无苔（苔净）：多属胃阴不足，或胃气虚弱。白苔：多为寒症，外感风寒初起，苔薄自而滑。虚寒里症，舌苔也可薄白。舌苔白腻为内有痰湿。黄苔：多属热症，黄色愈深，热愈重，外邪入里化热者舌苔淡黄，热盛伤津则苔干而深黄。湿热内蕴或胃肠有积滞苔厚腻。黑苔：黑而滑润者为阳虚寒盛。黑而干操者为里热伤津。十一、祖国医学的闻诊概要1 ．闻声．外感：声高有力。内伤：声低无力。寒证：懒言少语。热证：多言。实证：澹语。虚证：声微。2 。嗅味．口气浊重为热证，排泄物臭秽为热证，清腥为寒证，恶臭为食热或疡疮。十二、祖国医学的切诊概要1 ．诊挠动脉：分左、右，寸、关、尺。左为心、肝、肾多右为肺、脾、命。2 ．正常脉：不大不小，不数不迟，和缓有力，一息四、五至。3 。浮脉：举之有余，按之不足，主表证。4 。沉脉：按之有余，举之不足，主里证。5 。迟脉：一息三至，主寒证。6 。数脉：一息六至，主热证。7 ．滑脉：往来流利，如盘走珠，主痰，主宿食，主湿热、痕血，妊娠时可有滑脉。8 ，涩脉：往来艰涩，如轻刀刮竹，主气滞、血疲、伤精、亡血、心痛、反胃。9 ．洪脉：即大脉，主热盛。切。细脉：即小脉，主虚，主湿，亦主痛。11 ．紧脉：脉来绷紧，如牵绳转索，主寒、主痛。12 ．缓脉：一息四至，从容和缓，主湿或为正常脉。13 ．弦脉：端直以长，如张弓弦。主肝旺，主痛、阴虚、痰饮等。14 ．促脉：数而时一止无常数，主热盛、血气痰食停滞，亦主痈肿。15 ，结脉；缓而时一止无常数，主阴盛气结、痰滞、积聚、症腹。lfi ．代脉：止有常数，或大小快慢不整。主脏气衰微，或为风证，或为痛证。七情惊恐，外伤等。第三节化验检查一、血常规化验1 。末梢血的白细胞总数及中性粒细胞增高者，多见于急性细菌性感染；显著增高者多见于败血症、大叶性肺炎等，极度增高者可见于自血病及类白血病反应。白细胞总数增高的其他疾病．肿瘤、出血后、手术后、产褥期。2 。末梢血的白细胞总数正常或减少时可见于：( 1 ）病毒感染。( 2 ）伤寒、副伤寒及其他沙门氏菌属感染。( " ）布氏杆菌病入（的斑疹伤寒等立克次体病。（幼黑热病等原虫感染。( 6 ）疟疾。( 7 ）严重细菌感染、病人抵抗力低降时，中性粒细胞可不增高，并有毒性颗粒出现。3 。自细胞总数及中性粒细胞均减少时：( 1 ）粒细胞缺乏症。( 2 ）药物过敏。二、尿常规化验1 一般高热疾病尿中可出现一过性的轻度蛋白及红细胞。2 。尿I - ，自细胞增多，可见于：( 1 ）尿路炎症性疾病，如肾孟炎、膀胧炎、尿道炎。( 2 ）泌尿系结核。( 3 ）肾局围脓肿、尿道周围脓肿，或前列腺脓肿向尿路破溃。（的肾脏肿瘤也可有大量白细胞出现。( 5 ）妇女尿内自细胞可由白带而致（应当导尿化验或取35 中间尿化验少3 ．尿中红细胞增多（显微镜每高倍视野三个红细胞以上），可见于以下几种情况：( 1 ）尿路炎症（肾炎、急性泌尿系感染、结核）( 2 ）泌尿系结石、肿瘤、外伤。( 3 ）药物（磺胺、卡那霉素、庆大霉素等）( 4 ）多囊肾。( 5 ）全身出血性疾病：血小板减少性紫瘫等。( 6 ）全身感染：如猩红热、夭花等。口）寄生虫病．如丝虫病等。〔 8 ）败血症、亚急性细菌性心内膜炎。( 9 ）胶元病：系统性红斑性狼疮等。( 1 。）各种原因所致的心力衰竭。( 11 ）邻近器官的癌肿侵入尿路。4 ．血红蛋白尿，可见于以下几种情况：( 1 ）溶血反应（中毒、错误输血）( 2 ）恶性疟疾。( 3 ）发作性血红蛋白尿症。5 。蛋白尿可见于。( 1 ）肾炎及肾病综合征。( 2 ）泌尿系感染。( 3 ）溶血性输血反应。( 4 ）肌肉挤压伤。( 5 ）药物中毒。( 6 ）胶原病（系统性红斑性狼疮等）( 7 ）多发性骨髓瘤（本一周氏蛋白尿〕 36 6 。一次尿常规阴性，不能排除尿路感染，须反复进行检查。7 ，黄疽病人必须做尿三胆试验，以鉴别梗阻性、肝性、溶血性黄疽。三、粪常规1 。脓血便：提示急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、急性血吸虫病、结肠癌、急性坏死性小肠炎等。2 ．镜检须注意：( 1 ）阿米巴滋养体或包囊休。( 2 ）血吸虫卵。( 3 ）其他虫卵。( 4 ）鞭毛虫。( 5 ）红细胞。( 6 ）自细胞。3 。粪潜血阳性，提示：( 1 ）消化道肿瘤、溃疡。( 2 ）肠道炎症。( 8 ）伤寒，副伤寒、肠出血。( 4 ）出血性疾病。四、痰常规1 。性状．( i ）脓性痰：扩张、化脓感染。' 2 ）鲜血痰．提示肺脓疡、脓胸破入支气怜、支气管提示肺结核、支气管扩张。( 3 ）铁锈色痰：提示大叶性肺炎。( 4 ）粉红色痰：提示合并肺水肿。( 5 ）黑红色痰：提示肺梗塞。( G ）果酱色痰：提示肺肿瘤。( 7 ）烂桃样痰：提示肺吸虫病。( 8 ）巧克力样痰：提示肺阿米巴病、肺脓肿。( 9 ）胆汁色痰：高度黄疽、肝脓肿或包虫穿入肺支气管。( 10 ）痰中混有树枝状纤维素凝块：提示纤维素性支气管炎、自喉。( 11 ）痰中混合有粟粒大小灰白色或黄色块状物：提示有***性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺坏疽。2 。显微镜检，( 1 ）抗酸染色：查结核菌。( 2 ）染片革兰氏染色：查有关病源菌。( 3 ）查肿瘤细胞。( 4 ）查放线菌菌块。五、血片及骨髓涂片检查1 。查疟原虫、回归热螺旅体、黑热病原虫等病原体。2 。查异常细胞；以诊断或排除白血病、淋巴瘤、恶性网状细胞瘤、传染性单核细胞增多症、多发性骨髓瘤、癌转移等。六、血或骨髓培养以诊断或排除伤寒病、亚急性细菌性心内膜炎、败血症3 台等。培养前不宜用抗菌素或其他化学药品，培养基及培养条件应根据临床印象分别选择。亚急性细菌性心内膜炎病人的血培养应连续采血三次，每小时一次，每次10 毫升，最好选择其发冷发热高峰时采血。七、尿、粪、瘫、脓液、胸腹水、脑脊液的涂片检查及培养检查病原体，对新隐球菌的检查可用黑地映光法。对霉· 菌或厌氧杆菌的培养须采取相应的培养条件。八、动物接种如痰、尿、脑脊液等豚鼠接种对结核病的诊断有帮助。九、脑脊液常规检查1 ．透明度：正常脑脊液透明，当液内细胞数增多时变为深浊。结核性脑膜炎时可呈毛玻璃样，化脓性则呈深浊；严重者可为脓性。2 。结核性脑膜炎时，脑脊液静置一昼夜，可见纤维的薄膜形成。3 。病态情况下，脑脊液蛋白质增多，潘氏反应阳牲。4 。正常脑脊液透明无色。血性脑脊液除穿刺时外伤所致外，可见于蛛网膜下腔出血、脑出血、肿瘤、白血病、严重感染，如炭疽杆菌性脑膜炎等。脑脊液黄色可见于脑脊液循环阻塞、陈旧性出血。5 。脑脊液含糖量约为血糖的60 ％。细菌性感染时脑脊液的含糖量减少，病毒性感染、肿瘤时含糖量不减少。G 。脑脊液氯化物正常含量为700 ? 76 。毫克％（氯化钠）。化脓性脑膜炎时脑脊液中氯化物减少，结核性脑膜炎时显著减少，病毒性脑脊髓膜炎时不减少。7 ．脑脊液中细胞数，正常谊每立方毫米在10 个以下。脑肿瘤可轻度增加，病毒性脑炎或脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎时中度增加；化脓性脑膜炎时可显著增加。正常脑脊液中细胞几乎完全为淋巴细胞。脑肿瘤时脑脊液中细胞主要是单核细胞增多，病毒感染、结核性脑膜炎主要是淋巴细胞增多；化脓性脑膜炎主要是中性粒细胞增多，在脑炎及结核性脑膜炎的早期，中性粒细胞亦可轻度增加。十、免疫反应1 。伤寒、副伤寒．肥达氏反应。2 。斑疹伤寒：外斐氏反应。3 ，布氏杆菌病：凝集试验、补体结合试验。4 。变形杆菌病：凝集反应。5 。病毒性感染疾病：补体结合试验。6 。传染性单该细胞增多症：嗜异凝集试验。7 。支原体肺炎：冷凝集反应。8 ．风湿热活动期：抗链球菌溶血素“O ”试验。9 ．系统性红斑性狼疮：抗细胞核因子，即查红斑狼疮细胞。10 。原发性肝癌：胎儿甲种球蛋白凝集试验。11 ．传染性肝炎：肝炎协同抗原（H 、A 、A ）凝集试验。＋一、肝功能试验i 。黄疽指数升高除提示肝胆系统疾病外，溶血性疾病，每可有黄疽指数升高，但范登白试验可鉴别之，阻塞性黄疽呈直接反应阳性，溶血性黄疽间接反应阳性，肝性黄疽呈双相反应，即直接及间接反应均呈阳性。2 。白蛋白及球蛋白的比例测定：正常血清总蛋白量为6 ? 8 克％白蛋白与球蛋自之比为1 。5 ? 2 。5 ：玩白蛋白与球蛋白的比例发生倒置：除肝脏病外，尚可见于肾病、黑热病、多发性骨髓瘤营养不良及亚急性系统性红斑性狼疮等。3 。脑磷脂胆固醉絮状试验：肝实质损害性疾病时可呈阳牲反应，在阻塞性黄疽无肝损害时不呈阳性。4 。赓香草酚浊度试验：阳性者除肝细胞损害性病变外，亦可见于血脂增多症、风湿性关节炎、黑热病、腹股沟琳巴肉芽肿。阻塞性黄疽无肝细胞损害时可呈阴牲。舀．谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、硷性磷酸酶升高首先提示肝脏病变。此外，谷草转氨酶的升高亦可见于心肌梗塞、急性胰腺炎多乳酸脱氢酶升高亦可见于白血病及琳巴瘤。6 。摸磺酞钠试验异常除提示肝细胞损害外，亦可在发热病本身有轻度澳磺酞钠储留。十二、胸腹水检查1 。漏出液：色清彻透亮，比重在1018 以下，细胞数在500 以下，蛋白质在2 。5 克％以下，雷瓦他试验（一）。2 。渗出液：色浑浊不透亮，比重在1018 以上，细胞数在500 以上，蛋白质在2 。5 克％以上，雷瓦他试验（+ ）。8 。脱落细胞检查对腹腔内癌转移的诊断有帮助。．4 ．急性炎症的腹腔渗液中细胞多为中性粒细胞。结该性腹膜炎渗液中细胞多为淋巴细胞。＋三、十二指肠引流液的检查1 。色：正常“甲”种胆汁为总胆管胆汁呈金黄色，“乙”种胆汁（胆囊胆汁）呈暗褐色，“丙”种胆汁（肝脏胆汁）呈淡黄色。胆道炎症时：由于缺乏胆囊反射而未能引出胆囊胆汁，肝脏胆汁色泽往往较正常为浓。胆道癌肿或肝癌时：胆汁可呈血性。完全性胆道梗阻时：十二指肠液内无胆汁。2 。透明度：正常各部分胆汁都是透明的。酸性胃液混入时：胆酸沉淀变为匀均性混浊，加碱后即恢复透明。胆道炎症时：胆汁内含有细菌、白细胞、脓液、枯液、上皮细胞及结晶而引起馄浊；加碱后也不透明。3 。“甲”种胆汁为总胆管胆汁混有十二指肠液，含胰淀粉酶，检查“甲”种胆汁中的胰淀粉酶有助于了解胰腺机能。4 。收集胆汁后，应立即检查细胞，以免细胞被胰酶溶42 I 解。正常各部分胆汁内可见．上皮细胞、粘液丝、少数白细胞、胆固醇和少数草酸的结晶。一如发生病变则有下述改变：“甲”种胆汁中含有大量粘液及白细胞：提示十二指肠炎症。“乙”种胆汁中有大量粘液、白细胞、上皮细胞：提示有胆囊炎存在，如有大量胆固醇结晶，提示可能有胆囊结石。“丙”种胆汁中有大量白细胞存在时：可能有肝内小肝管炎。5 。镜检尚须注意兰氏贾弟原虫、蛔虫卵、华枝攀吸虫卵，必要时须查脱落癌细胞。6 。“乙”种胆汁中检查或培养如发现大肠杆菌、伤寒、副伤寒杆菌等，有重要诊断意义。第四节x 线检查1 ．胸部透视照片对诊断肺炎有帮助，大叶性肺炎起病时可无任何呼吸道症状，甚至胸部透视也无异常发现，即使发生中毒性休克，胸部透视有时亦属正常，须结合理学检查反复胸透才能确诊。2 ．栗粒性肺结核有时透视下不易发现病变，可疑时应做胸部拍片确诊或除外。3 ，长期发热病人必须胸透除外肺结该、肺部感染、肺癌及纵隔肿瘤。并须现察隔肌形态及运动情况以排除肝脓肿及隔下脓肿。4 。静脉肾盂造影可了解肾脏和腹膜后情况，对肾脏感染，肾周脓肿、肾肿瘤、肾上腺皮质肿瘤的诊断有一定帮助。5 。原因不明之发热病人，不可忽视肠结该、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核的可能性。腹部平片和胃肠造影常可有助于诊断。6 ．凡疑有食管、胃、十二指肠、空肠、回肠或胰癌的病人，如无近期胃肠道出血，梗阻或穿孔均宜做X 线钡餐检查，对结肠器质性病变的检查应辅以钡剂灌肠检查。7 ，低张力双重对比十二指肠造影可提高胰头癌的诊断正确率。8 ．清洁洗肠排气后腹部平片对腹腔内气体、肝、脾、肾等器官的轮廓、钙化的结石或组织，以及肠管内液体与气体的分布与形态的观察，对原因不明发热患者的诊断有时可提供一定的线索。第五节超声波检查对颅内占位性病变的探测有一定帮助。对胸腔积液、隔下脓肿、肝脾脓肿或腹腔内异常肿块的检查可提供重要线索或结论。3 。对肝癌、肝脓肿、肝便化的鉴别方面有一定的帮助。测定胆囊厚度可对慢性胆囊炎的诊断提供线索。对腹膜厚度的测定：结合临床可提供早期结核性腹45 膜炎的诊断线索。第六节同位素检查1 。2 , 性病变。3 。4 。5 。6 。7 。碘16 注吸收测定可帮助诊断甲状腺机能亢进症。金1 ”已或碘王3 王肝扫描可协助诊断肝瘤及其他肝占位硒7 “扫描可帮助珍断胰腺病变。肺扫描可帮助发现肺梗塞。肝、肺同时扫描可协助诊断隔下脓肿石，骨骼扫描可帮助骨肿瘤的诊断。新扫描技术对心包积液的诊断亦有帮助。8 。同位素肾图和诊断肾肿瘤、梗塞肾脏扫描的应用对分侧肾脏功能测定有无尿路梗阻等有帮助。第七节内窥镜检查1 。结核。. 2 . 3 . 4 , 5 - 支气管镜检查可帮助鉴诊支气管肺癌及支气管内膜食管镜检查对食管癌的诊断有重要意义。纤维胃镜能直接观察胃、十二指肠上段的粘膜变化。可曲式纤维结肠镜可观察高部位的结肠粘膜病变。乙状结肠镜可观察乙状结肠下段的病变。旦：＿直肠镜可观察肛门上10 犀米姆内的粘膜改变。第八节活组织检查1 ，淋巴结切除作印片或病理切片检查，对诊断结核、琳巴瘤、转移癌有帮助，一般选取颈、锁骨上、滑车、腋下琳巴结。2 。肝穿刺除对肝脓肿有诊断和治疗意义外，对肝脏的癌肿、炎症及代谢病等诊断均有帮助。3 ．脾穿刺对脾肿瘤、网状细胞病、结核等诊断有帮助，拒应防止内出血，掌握适应症。4 。皮肤和琴肉活组织检查为诊断胶原性疾病的重要措施，应摘除出现的结节，或有压痛及肌电图提示异常的肌肉。6 ．肾脏穿刺活组织检查：对肾肿瘤、胶原病、炎症等诊断可提供线索。第九节治疗性诊断1 。高度怀疑为某一疾病时可进行治疗试验。所用药物，必须具有特效，如．氛哆琳式奎宁应用于疑为疟疾者。氛喳琳式吐根碱应用于疑为阿米巴脓肿者。水扬酸剂应用于疑为风湿热者。代谢抑制剂应用于疑为淋巴瘤者。抗结核药物应用于疑为结该病者。2 ．试验治疗中须考虑细菌的耐药问题。抗菌药物使细菌性感染的治疗有了进步，但也出现了一些新问题，其中以46 细菌的耐药现象较为突出，甚至出现了细菌能够利用抗菌药物作为其自己的营养成分的嗜药菌及赖药菌，如有些报导，如入合霉素的培养基分离痢疾杆菌的阳性率比不加者高，由于致病菌的耐药率和耐药幅度的扩大，从某种病就用某种挑菌药的概念出发，对细菌感染往往得不到预期的疗效。叹杯澎而细菌耐药机制有突变与选择学说和适应学说，耐药菌脱氧核糖核酸通过转变、传导及基因再组合等三种方式把药性传递给敏感菌。有人报告关于传递方法除在部分交配通过脱氧核搪核酸传递耐药性外，也可由胞浆因子传递，且在肠杆菌科中各菌属间可以相互传递耐药因子。人体及试管证明，肠道内对多种扰菌药有耐力的大肠杆菌可将这种多发耐药性一次传递给肠道致病菌（如痢疾杆菌）。抗菌药物的联合使用可减少治疗过程中的细菌耐药变异，然而，挑菌药物的联合使用，不但因菌种不同而异，也因菌株不同而异。如果联合使用不当，反而容易诱发细菌的耐药性和扩大耐药的幅度，给治疗带来更大的困难，这些间题的解决，有赖于细菌分离阳性率的提高和耐菌试验方法的迅速、可靠。当然，嗜药菌及赖药菌的发现使细菌分离工作复杂化，有时培养基敏感试验与人体内的使用也不完全吻合一致。耐药菌中比较突出的是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌。医院中耐药菌的交叉性院内感染，使某些发热病人的诊断与治疗更加复杂化，故在医院内空气的定期培养与药物敏感测定是必要的，如条件许可，医院内应把抗菌药物分成数批，分期交替使用，以防院内由耐药菌群的交叉感染。3 。长期使用抗菌素须注意发生菌交替症与霉菌感染．正常人口腔、鼻、咽、肠道中生存着一定数量的细菌。包括有致病性、非致病性、腐物寄殖菌等，由于菌族间互相领顽制约，而维持着平衡的共生状态。长期应用抗菌素，可使此种正常菌丛受到千涉或破坏，敏感细菌遭到抑制或被清除，不敏感的细菌包括霉菌、体内寄生菌、休外过路菌，乘机侵入繁殖生长，而成优势状态，由菌群失调发展成为菌交替症，每称二重感染、新感染。抗菌素的抗菌谱与菌群失调有直接的关系，抗菌谱愈广，则发生菌交替症的频度愈高。营养障碍和维生素缺乏也能促进菌群失调的发生。故对非细菌性急慢性发热病人，不宜滥用抗菌素；必须用时，应结合全身支持疗法，密切注意检查，如有耐药菌株的出现，应立即换用限制过盛菌繁殖之抗菌素。并须注意痰、唾液、口腔、直肠、阴道、皮肤等处霉菌的增殖，以防止继发性内胜霉菌感染。第十节不典型发热病的诊断线索1 ．结核病．潜隐性肺结核、纵隔淋巴结核、腹腔淋巴结核，往往引起原因不明的发热；此外，结核性胸膜炎、腹膜炎、心包炎、肾结核等，也常先有发热现象，后出现局部症状和体征。一般结核病的发热多是午后发热，有相对的脉搏增快、盗汗、发热时痛苦不多，乏力，消瘦。2 。传染性疾病：较多发的如伤寒、斑疹伤寒、疟疾、黑热病、脑膜炎、脑炎、布氏杆菌病等。有利子传染病诊断的线索如下：( 1 ）急性发病。( 2 ）高热，伴有恶寒或不恶寒。( 3 ）可伴有咽干口燥呼吸道症状。( 4 ）全身酸疼、无力倦怠、肌肉关节疼、头痛、头晕，甚至眼球转动亦觉不适。( 5 ）可伴有消化道症状：舌苔黄腻、食欲不振、恶心，呕吐、便秘或腹泻。( 6 ）肝脾及淋巴结可肿大。( 7 ）可伴有脑膜刺激征。( 8 ）血白细胞增多或减少。有些患者急性发病，持续发热病程在半月以内，诊断不明者多为病毒感染。3 。肿瘤和造血系统疾病．肿瘤中心坏死可引起发热，瘤细胞侵入血流也可引起发热（细胞性败血症），脑瘤侵及视丘下部休温调节中枢亦可发热，急性白血病也常以发热开始，淋巴瘤常可引起周期发热，溶血性贫血及恶性贫血也常引起发热。4 。感染性疾病：细菌性最多见，如局灶性炎症、深部脓肿、败血症、亚急性细菌性心内膜炎、细菌性或阿米巴性肝脓肿、胆道感染及泌尿系感染等。一次尿常规化验阴性并不能排除泌尿系感染。胆道感染须多次做十二指肠引流液培养来确定。败血症及亚急性细菌性心内膜炎之诊断有赖于血培养之阳性生长，而血培养之阳性率又受采血时间、采血蚤、应用过抗菌素、培养基、培养条件、以及观察时间等影响。5 ．结缔组织病变：如系统性红斑性狼疮、皮肌炎，结节性动脉周围炎、非化脓性结节性皮下脂肪炎等疾病。近年来这些病已非稀有疾病，诊断须借助于活组织检查，末梢血狼疮细胞阳性有助于系统性红斑性狼疮的诊断。6 ．药物热：可见于各种抗菌素、磺胺、碘剂、澳剂、镇静安眠药、阿托品、颠茄、吗啡等药物。考虑到药物热时，停药后三日热度即可下降。第四章常见发热疾病的诊断依据第一节呼吸道病毒疾病一、普通感冒1 。起病急速，常以咽痛、口干、鼻塞、流涕为早期症状。2 。发热可持续3 ? 4 天，体温一般在39 ℃ 以下。也可只有轻度发热者。3 ．全身症状可有头痛、无力、全身酸痛、食欲不振、腹胀、便秘、亦可伴发单纯疤疹。4 。病变继续发展，可出现声音嘶哑、咳嗽、胸痛等喉炎、气管炎的症状和体征。5 ．成人病原以鼻病毒为主，儿童以副流感和呼吸道融合病毒为主。二、急性呼吸道炎症1 。先有感冒症状，伴有无力、头痛、声音嘶哑、咽痛、咳嗽等症状。2 。体温高达39 ? 40 ℃ ，可持续3 一8 日。3 。体征可有鼻枯膜及咽部充血水肿，颈部淋巴结增大且有压痛。4 。末梢血白细胞计数低，血沉可增快。石．病原体以腺病毒为主，成人以4 、7 型为常见，儿童以3 、7 型为常见。夏季急性呼吸道炎症的病原体亦可为肠道病毒中的柯莎奇病毒及埃可病毒。三、咽、结合膜热1 。常发生于夏季，有发热、头痛、无力等感冒症状。2 。体征：咽炎、结膜炎及角膜炎等。3 。病原体：腺病毒3 型和7 型。四、喉、气管、支气管炎1 ．病原体主要为副流感病毒、呼吸道融合病毒。2 ，副流感病毒感染多发于冬季，临床表现为发热、咳嗽、声哑、流涕及呼吸窘迫；4 岁以下儿童可发生哮吼性支支气管炎，年长儿童可诉头痛、咽痛。3 、呼吸道融合病毒感染表现为毛细支气管炎与毛细支气管肺炎症状：发热、咳嗽、无力，但咽炎症状不显著。婴儿患之可造成死亡。五、腺病毒肺炎1 。多发于冬春两季，好发于两岁以下儿童。2 。前驱症状如上感及咽、结合膜热，可有腹泻。3 。发热可达40 ℃ 以上，稽留热型，病程约二周左右。4 ．神经症状：嗜睡、昏迷、惊厥等。5 ．第3 一10 病日出现呼吸道症状，如呼吸困难。早期肺炎体征不明显。。．全身症状和体征：面色苍自，乏力，淋巴结肿大，可有肝脾肿大。7 ．末梢血自细胞计数降低，中性粒细胞相对增多。8 。X 线检查：大病灶型多见，小病灶型次之，大叶型与肺纹型少见。g 。病原体以腺病毒吕型、7 型为主。10 。鉴别诊断：细菌性肺炎。六、流行性感冒1 。接触史、流行病史。2 ．高热、头痛、四肢酸痛、明显乏力、呼吸道症状。3 。末梢血白细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸粒细胞消失但如合并细菌感染时，则自细胞计数及中性粒细胞增多。4 。血凝抑制试验或补体结合试验测定其急性期或恢复期血清的抗休效价，有助于回顾诊断，血凝抑制试验特异性较强，补体结合试验的敏感性较高。5 ，病毒分离：急性期病人的咽嗽液接种于鸡胚羊膜腔中培养，可分离出病毒。6 。鼻粘膜细胞检查：鼻粘膜印片包涵体检查，以及萤光抗体染色有早期诊断价值。7 。鉴别诊断应除夕卜普通感冒、上呼吸道炎症、流脑早期、支原体肺炎。第二节出疹性病辜疾病一、麻疹1 。流行期间米患麻疹的儿童，有麻疹接触史者。2 。起病发热，伴咳嗽、流涕、流泪、畏光、结膜充血、眼睑浮肿、烦躁乏力、食欲不振。8 ．口腔粘膜于发热的第2 、3 天出现针尖大小的灰白色小点，周围绕以红晕，称科氏斑。4 ．第四天病日耳后、颈部先出现红色斑丘疹，大小不等，逐渐向全身蔓延，甚者可互相融合，出疹时间持续2 一5 天，高热、全身中毒症状加重，咳嗽加重，可有腹泻、淋巴结肿大、肝脾肿大。6 。皮疹出全后，如无合并症，则热度下降，全身中毒症状减轻，疹退后留下棕揭色斑状色素沉着，并有糠鼓状脱屑，约2 ? 3 周后完全消失。并发症可有肺炎、喉炎、心力衰竭、脑炎等。6 ，成人麻疹中毒症状较儿童为重，但并发症较少。7 ．重症皮疹可有出血性，疤诊状。心血管机能不全或周围循环衰竭时皮疹隐退，表现为循环衰竭症状和体征。8 ．鉴别疹断应除外：风疹、幼儿急疹、猩红热、过敏性皮疹。二、风疹1 ．接触史。2 。发热或中度发热，咳嗽、流涕、食欲不振，偶伴腹泻、喉痛、头痛，一般全身症状较轻。3 ．发热第1 一2 天面部出现浅红色斑疹、斑丘疹或丘疹，一日之内可遍及全身，大小形态不一，可融合成片，出疹持续1 ? 4 天，疹退后无斑痕及色素沉着。4 。出疹期伴有淋巴结肿大，枕后、耳后多见，腋窝、腹股沟也有肿大。5 。血白细胞计数减少，可有淋巴细胞增一多、浆细胞出现。6 。鉴别诊断除外：麻疹、幼儿急疹、猩红热。三、水痘1 。起病急，发热、头痛、咽痛、四肢酸痛，亦可有恶心、呕吐、腹泻，成人症状较明显，儿童较轻微。2 。皮疹：先发生子躯干、头部，逐渐蔓延到面部、四肢，开始为粉红色斑疹，数小时内即变为丘疹、水疤，数日后结痴，无继发感染者脱痴后不遗留斑痕。病程中各期皮疹同时出现。3 。不典型水痘。可有大疤型、坏疽型、出血型。和天花不同点是天花全身中毒症状严重，各型皮疹单一出现，同时转化。4 。末梢血白细胞正常或稍增多。第三节肠道病毒性疾病一、病毒性肝炎1 ．肝炎接触史、受血史。2 ．急性无黄疽型肝炎：起病多缓，低热，少数患者发热司较高，主要症状有恶心、食欲不振、腹胀、肝区不适或疼痛，肝大而压痛，肝功可有轻度损害，谷丙转氨酶增高。3 ．急性黄疽型肝炎．黄疽前期有发热、畏寒、食欲不振、恶心、上腹部不适。持续2 ? 8 天后尿色加重，出现黄疽、肝脏大、肝叩压痛，脾也可肿大。肝功不良，谷丙转氨酶明显增高。4 。血清“肝炎相关抗原”检查：对乙型肝炎有诊断价值。5 。鉴别诊断除外：黄疽前期：急性胃肠炎、风湿病、流感等。黄疽期：中毒性肝炎、钩端螺旋体病、胆道感染、肝癌、胰头癌等。二、脊髓灰白质炎1 。起病可急可缓，低热或中等度发热，伴有咽痛、咳嗽等上呼吸道症状及食欲不振、恶心、呕吐、便秘、腹泻等消化道症状。约3 一4 日体温正常后又再次上升。2 ．头痛、全身肌痛，颈、背、四肢酸痛，感觉过敏，精神兴奋或嗜睡，在病程2 一8 夭后发生肢体弛缓型瘫痪。严重者可引起呼吸肌麻痹及延髓麻痹。3 ．脑脊液在麻痹前期即可有细胞数增加数十至数百，偶可增加至1000 以上。以单核细胞为主，糖及氯化物正常，蛋白略增。持续至4 ? 10 周后恢复正常。4 ，当地流行或密切接触史。5 ．患者咽嗽液、血液、脑脊液、粪便内均可分离出病毒。血清补体结合抗体及中和抗体的滴定效价可逐渐增高。6 ．鉴别诊断除外：多发性神经根炎、周期性瘫痪、白喉后瘫痪、假性瘫痪、乙型脑炎、其它病毒性脑膜炎。三、肠道病毒无菌性脑膜炎1 。病原体为柯莎奇病毒A 组中的2 16 型及息组中的1 ? 6 型，埃可病毒中2 4 、3 、7 、4 、9 、5 、14 、6 、9 、16 型等。2 ．发病季节多为夏秋季，一般病程为易一功天。3 。临床表现：发热、头痛、呕吐、腹痛、咽痛、肌痛，起病1 ? 2 日出现脑膜刺激征，4 。脑脊液：细胞一般在100 一200 ，亦可高达1000 以上，蛋白质略高，糖及氯化物正常。5 ，后遗症极少。四、急性病毒性心肌炎1 ．病原体为柯莎奇B ：一B 。，A ．。、AZ : ；埃可。、？2 、3 。型亦可引起本病。2 ．起病突然，低热或中等度发热，发缉、阵咳、呼吸困难。3 ．心音钝、心率增快、迅速出现心衰。4 ．心电图：ST 段低平、T 波倒置。5 。约1 / 3 患者出现神经系统症状，脑脊液可有单核细胞增多。五、流行性胸痛1 ．病原体为柯莎奇B 组，病程约3 一7 夭。2 。临床表现为发热、肌痛（以胸腹肌及艇肌为多见）, 肌痛在活动时加剧，重者可引起休克。3 。胸部X 线检查无异变。六、疙疹性咽峡炎1 。病原体为柯莎奇A 组及B ：一。型。57 2 ．临床表现为发热、咽痛、咽部充血，在扁桃体、软聘、悬雍垂上有散在灰白色丘疤疹，四周绕以红晕，疤疹溃破后形成黄色溃疡。3 。病程约4 ? 6 日。七、出疹性肠道病毒疾病1 ．病原体：柯莎奇A 组2 、4 、9 、16 型，B 组1 、3 、6 型多埃可病毒1 、名、4 、8 、9 、14 、16 , 18 型。2 。临床表现．发热、咽痛、皮疹为多形性（斑疹、斑丘疹、风疹样、疙疹、尊麻疹样）。3 。全身或颈部或枕后淋巴结肿大· · 。第四节死虫嫌介病毒性疾病一、流行性乙型脑炎1 ．流行季节：80 ? 90 ％病例在7 、8 、9 三个月，经纹传染，很多家禽、家畜、野鸟可有隐性感染。2 。临床表现：发病急速、高热、头痛、呕吐、嗜睡，重者昏迷、惊厥、呼吸衰竭。3 ．体征有脑膜刺激征，浅反射消失，病理反射阳性。4 ，血白细胞计数增高，中性粒细胞占80 一90 ％。5 ．脑脊液：白细胞增加，初期中性粒细胞占优势。以后则淋巴细胞为多，蛋白轻度增多，糖及氯化物正常。6 。血清中和抗体和补体结合抗体在病程的第二周出现，8 一5 周明显升高，不适用于早期诊断。7 ，鉴别诊断须除外：中毒性菌痢、化脓性脑膜炎、绪核性脑膜炎、脊髓灰质炎、腮腺炎摘炎、恶性疟疾、严重中暑。二芍春夏季脑炎（森林脑炎）1 ．发病季节：5 一7 月间，蟀为传染媒介，多发生于森林地区，病毒寄生于啮齿动物。2 ，发病急速、高热、头痛、恶心、呕吐、意识不清，偶有出血性皮疹及心肌炎表现，病程约5 一10 天。8 。神经系统休征：脑膜刺激征阳性，常有神志不清、弛缓型瘫痪、病理反射阳性，部分病人可有锥体外束征（震颤、不自主运动）4 。常有后遗症，瘫痪。5 。血白细胞增高，中性粒细胞可达90 % ，脑脊液压力增高，细胞数一般在200 以下，以淋巴细胞为主，生化反应在正常范围内。第五节其他病毒性疾病、流行性腮腺炎1 。冬春季多发，5 一10 岁多发，成人较少见。2 。临床表现。发热、头痛、呕吐、食欲减退、腮腺肿痛，病程约10 一12 天。其他器官及腺体受累表现有．脑膜脑炎、皋丸炎、卵巢炎、胰腺炎、心肌炎、乳腺炎、泪腺炎、甲状腺炎、第一及第八颅神经炎、脊髓炎。3 。血白细胞计数正常或略低，以淋巴细胞为主，合并脑膜脑炎时脑脊液细胞略增或中度增多，以淋巴细胞为主，蛋白稍增加，糖及氯化物正常。4 。鉴别诊断须除外：颈部及耳前淋巴结炎、化脓性腮腺炎、其它病毒所致的脑膜脑炎。二、狂犬病1 。有被病兽（狗、狼、猫）咬伤、搔伤史。2 ，前驱期症状（1 一2 天）：可有发热、畏寒、头痛、眩晕、失眠、呕吐。3 ．激动期（1 一3 天）：发热、高度兴奋、恐怖不安、畏风、畏水、流涎、吞咽肌及呼吸肌痉挛，可有全身惊厥、肢体发麻，幻听、幻视，但神志一般清楚。4 。瘫痪期：恐惧停止，痉挛停发，瘫痪出现，患者可在数小时内死于呼吸衰竭及心力衰竭。5 ．捕捉抓咬患者之动物进行检查。6 ．鉴别诊断须除外：破伤风、脑炎、脑膜炎、脊髓灰质炎、神经官能症。三、淋巴细胞脉络膜丛脑膜炎1 ．发病季节：晚秋和冬季多，家鼠可带病毒，为本病的主要传染源，本病病程l 一3 周。2 。临床表现有感冒型（高热、头痛、呼吸道症状和体征）、脑膜炎型（头痛、呕吐、脑膜刺激征）、脑脊髓炎型（头痛、嗜睡、惊厥、瘫痪、复视、感觉丧失、失语）。3 ．血白细胞计数正常或减少，淋巴细胞相对增多。4 。脑脊液：外观正常，细胞数100 一1500 ，淋巴细胞达右0 80 一100 % ，蛋白增加，糖及氯化物正常。5 ，血清补体结合抗体．于感染后1 ? 3 周出现，持续4 ? 6 个月，中和抗体于感染后6 一8 周达高峰，持续4 一5 年。6 ．鉴别诊断除外：流感、其它病毒性脑膜炎、传染性单核细胞增多症、脊髓灰质炎。四、传染性单核细胞增多症1 ．起病可缓慢，高热持续5 一15 日，淋巴结肿大、咽峡炎、肝脾肿大、皮疹，可有周围神经炎、脑膜脑炎、心包炎、心肌炎等症状和体征。2 ．血白细胞计数可正常或轻度增多，淋巴细胞占50 ? 90 % ，并伴有异常淋巴细胞。3 。脑脊液中可有中等度蛋白增多，淋巴细胞增多，并可见异常淋巴细胞。4 ．嗜异凝集试验阳性80 ? 90 % ，但滴定效价必须高于l : 200 ，才属阳性。5 。鉴别诊断除外：疤疹性咽峡炎、急性扁桃体炎、淋巴网状细胞瘤、肠道病毒感染、血清病、药物疹、急性淋巴细胞性白血病。五、流行性出血热1 。2 。尿期、流行季节：春季、秋冬季，野鼠为本病的重要传染源。起病急骤，病程中分五期，即发热期、低血压期、少多尿期、恢复期。3 ．高热期：寒战、头痛、眼眶痛、腰痛、呕吐、腹痛、球结膜充血水肿、皮肤枯膜有出血点。尿中有蛋白、红细胞、管型、周围血白细胞计数增多，本期持续约5 ? 6 天。4 ，低血压期：重者可休克或烦躁、谙语，肾功不良，心功不良，血白细胞计数增高，异常淋巴细胞增多，血小板减少，持续1 一3 天。5 ．少尿期：胃肠症状，神经症状、出血症状均明显，尿少、尿毒症、心衰、肺水肿，酸中毒、高血钾等，本期持续1 ? 4 天。6 ．鉴别诊断须除外．流感、化脓性脑膜炎、败血症、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、紫底病、急性肾炎等。六、细胞增大病毒性疾病1 ．发热、头痛、背痛、腹部不适，可有短暂性斑丘疹。肝脾肿大，淋巴结肿大不明显，咽峡炎不明显，嗜异凝集试验阴性。2 ．血淋巴细胞增多，并有异常淋巴细胞出现，肝功化验可不正常，可有黄疽和溶血现象，可有心肌损害现象。3 ．尿液及各体液和分泌物中可分离出病毒，血清补体结合试验抗体效价增高。4 ，鉴别诊断除外：败血症、弓形体病、先天性溶血性贫血、白血病、传染性单核细胞增多症。第六节立克次休病一、流行性斑疹伤寒1 。接触病人史、传染媒介为虱。2 ．发病急速，发热第4 一7 天出现皮疹，疹形为斑丘疹，玫瑰疹或疲点，早期即出现神经系统和精神症状，头痛、失眠、澹妄、昏迷，高热期可有心律不齐，血压下降。一般病程在12 ? 20 日间。3 。血白细胞计数正常或稍高，嗜酸性粒细胞可显著减少，血小板计数下降。4 。血清变形杆菌凝集反应；OX ，。在病期5 一6 天即可获得阳性反应。OX * （一）。立克次体凝集反应和补体结合试验阳性。5 。鉴别诊断除外；流脑、钩端螺旋体病、回归热、大叶性肺炎。二、地方性斑疹伤寒l 。家鼠为本病的主要传染源，鼠蚤为传染媒介。2 。发热、神经精神症状均较流行性斑疹伤寒为轻，热程9 一14 天，皮疹为斑疹或丘疹，很少为出血性。3 ．血清OX ：。凝集反应阳性，OX 。（一）。4 ．豚鼠阴囊反应阳性，补体结合试验及立克次体凝集反应的特异性，可与流行性斑疹伤寒鉴别。三、一恙虫病1 。传染源为鼠类，传染媒介为恙虫。2 。热程约3 周，发病急速，高热、寒战，伴有神经症状，皮疹为暗红色斑丘疹，皮肤焦痴和溃疡经常出现，可有淋巴结肿大、肝脾肿大、眼结膜充血、心肌炎、皋丸炎等症状和体征。3 。血白细胞计数正常或减低，中性粒细胞分类相对增高。4 ．血清变形杆菌凝集试验：oX 二（+ ) , ox 、（＋十十）a 5 ．鉴别诊断除夕卜流行性与地方性斑疹伤寒、腺鼠疫、伤寒。四、Q 热1 ．传染源为野鼠、牛、马、羊等，传染媒介不明。2 。热程2 一3 周，起病急骤、高热、寒战、剧烈头痛，多合并肺炎。无皮疹，无皮肤局部溃疡。少数病人可有长期不规则发热、贫血、肝脾肿大，血白细胞计数减少。3 ．血清变形杆菌凝集试验：OXI , （一）, OX : （一）, OX 、（一）。补体结合试验阳性。4 。鉴别诊断须除外：其它立克次体病、支原体肺炎。第七节细菌性感染及传染疾病一、败血症1 ．致病原因：皮肤破损发生炎症、痈疖、脓肿、烧伤，当粘膜的正常活力降低时，局部脏器炎症，如胆囊炎、肌石症、尿路感染，糖尿病代谢紊乱，输液管、导尿管放置过久，血液病与恶性肿瘤致抵抗力减弱等情况均易诱发败血症。2 ．急性发病、高热、寒战，脉搏呼吸加速、头痛、多汗等毒血症表现。3 ，皮肤粘膜可有疲斑疲点。4 ，肝脾肿大。5 。关节肿痛。6 。迁徙性脓肿，如脑脓肿、肝脓肿等。7 。神经系统表现有澹妄、昏迷、休克。8 。周围血象：白细胞计数增高，全身反应不良者可减少，中性粒细胞增高，可有核左移及毒性颗粒。嗜酸粒细胞可消失。9 。血培养可为阳性。10 。鉴别诊断除外．肺炎、流脑、伤寒、猩红热、疟疾、粟粒性结核、风湿病等。二、急性扁挑腺炎l 。起病急、恶寒、高热、咽痛。2 ．扁桃腺充血肿大，表面有黄白色点状渗出物，可融合成脓苔，但易拭去。3 。颈部及领下淋巴结可肿痛。4 。亦有全身无力酸痛、头痛、恶心呕吐、腹泻者。5 。血白细胞计数及中性粒细胞可增高。／6 。咽拭培养可有乙型落血性链球菌生长多炎症消退后血中抗溶血性链球菌溶血素“O ”可增高。7 ，鉴别诊断除外：咽白喉、奋森氏噜峡炎、粒性细胞缺乏症、自血病、传染性单核细胞增多症。三、猩红热1 。接触史，潜伏期l 一11 天，平均为2 一5 天。2 ．急性发病，发热之次日全身逐渐出现鲜红色弥漫性皮疹，咽峡炎，萄样舌，发热持续6 一7 天多疹退后可有明显的皮肤脱屑。3 ．白细胞总数及中性粒细胞均增加，咽拭及病灶分泌物培养可有乙型溶血性链球菌生长。4 。不典型病例有，轻型：症状轻，低热，咽微痛，皮疹少。中毒型：高热，神志不清，剧烈呕吐，头痛，中毒性心肌炎，周围循环衰竭，皮疹呈出血型。脓毒症型：咽部溃疡及坏死向周围组织蔓延，发生脓毒败血症。外科型．细菌由伤口侵入后，引起猩红热，皮疹由伤口周围首先出现。5 ．鉴别诊断除外．药疹、麻疹、金黄色葡萄球菌感染。四、流行性脑脊髓膜炎1 ．流行季节急性发病，高热、头痛、呕吐伴神志改变。2 ．起病有上呼吸道感染症状，继则发生败血症征象，皮肤粘膜有痰点痰斑，大部于高热24 小时左右出现脑膜刺激征阳性表现。3 ．暴发型流脑可表现为华佛氏综合征，广泛性皮肤粘膜．淤斑淤点及休克，脑膜刺激征可不明显。4 。流脑重症脑炎型．除有脑膜刺激征外，有脑病表现，呼吸快慢深浅不匀，抽泣样呼吸，眼球固定，瞳孔大小不等，瞳孔光反应迟钝，易发生呼吸衰竭。5 。慢性脑膜炎双球菌败血症：病程长可达数月，反复出现高热、寒战、皮疹、疲斑、关节痛，须多次血培养及痕斑刺液涂片检查方可确诊。6 。化验检查：疲斑涂片检查早期阳性率可达70 一80 % , 脑脊液蛋白量升高，细胞数每立方毫米可达数千至数万，糖及氯化物减少，涂片和培养可发现脑膜炎双球菌。在败血症期血培养可为阳性。周围血白细胞总数增多，中性粒细胞增多。7 。鉴别诊断除外：其它化脓性脑膜炎、虚性脑膜炎、乙型脑炎、结核性脑膜炎。五、白喉1 。流行季节，与白喉病人有接触史，未接受过白喉预防注射。2 ．咽白喉多见，喉白喉、鼻白喉及其他部位白喉较少见。假膜不易和粘膜下组织分离，假膜涂片、培养可找到白喉杆菌。如和临床症状体征不符时，可做细菌毒力试验。3 。临床上按假膜范围分为轻型、一般型、严重型。轻型者发热及全身症状轻微，扁桃体上有片状或点状假膜。一般型发热中度，咽痛，扁桃体上有大片假膜。严重型发热及全身症状严重，假膜波及扁桃体、愕弓、上愕、悬雍垂及咽后壁等处口腔粘膜，可并发心肌炎、周围神经麻痹、中毒性肾病等。67 4 。周围血白细胞计数增高，中性粒细胞增多。5 ．鉴别诊断除外：急性扁桃休炎、鹅口疮、演疡膜性咽炎、急性喉炎、气管内异物等。六、百日咳1 ．流行季节及接触病史，未接受预防注射史。2 ．本病临床分三期：卡他期、痉咳期、恢复期。卡他期可有发热、咳嗽、流涕等类似感冒症状。痉咳期有典型的发作性痉挛性咳嗽，可合并气管炎、肺炎、脑病等疾病。3 。白细胞总数增高，可达20 万，淋巴细胞占的～80 ％。4 。咳碟法或鼻咽拭培养阳性率较高。5 。鉴别诊断除外：气管炎、气管内异物、气管旁淋巴结肿大、腺病毒感染、呼吸道融合病毒感染。七、伤寒1 。伤寒流行季节、接触史、未接受预防注射史。2 ．发病徐缓、体温梯形上升、稽留热、相对徐脉、无欲状容貌、玫瑰疹、脾肿大、腹胀等胃肠症状、耳聋、澹妄、昏迷、虚性脑膜炎。3 。不典型表现有：轻型、迁延型、逍遥型、暴发型、顿挫型。迁延型热程可达数月之久。逍遥型可突发肠出血或肠穿孔。暴发型毒血症严重，可合并心肌炎、虚脱、中毒性脑病等复杂凶险变化。一4 。白细胞减低或正常，大单核细胞增多，嗜酸性白细胞计数极度减少或消失。' 5 。病程第一周血及骨髓培养阳性率可达80 % ，第三周粪便培养阳性率高达60 % ，第兰周尿培养阳性率可达25 ％。6 ．肥达氏反应于第二周起开始增高，第四周阳性率可达知沁，一般（O ）在1 : 5 。以上有参考价遣，单独（H ）抗体凝集价增高无重大意议，但少数病人凝集价可始终不高，不能因此而否定伤寒诊断。7 ．鉴别诊断除外：急性血吸虫病、粟粒性结核、败血症、布氏杆菌病、黑热病、斑疹伤寒等。八、副伤寒1 。流行季节、接触病史、未接受预防注射史。2 。起病以急起为多，尤以副伤寒乙和丙为然。3 。起病时可有急性胃肠炎症状，为呕吐、腹泻。4 ．体温上升较快，波动性亦较大。5 ．副伤寒甲的皮疹较多较大，色较深，副伤寒乙的皮疹可呈丘疹状，副伤寒丙很少出现皮疹。6 。副伤寒丙可出现败血症型，病程较长，病情亦较严重。九、其他沙门氏菌属感染1 。指鼠伤寒杆菌、肠炎杆菌、猪霍乱杆，lk 等而言，当多人共进同一染菌食物时，虽非所有进食者都得病，但多数人可发生类型不一的反应。2 ．急性胃肠炎型：进可疑食物后，同食者于短时间内相继发热、寒战，不规则热可持续2 一3 日，呕吐、腹痛、腹泻。粪便、呕吐物或肛拭培养检出致病菌如与食物培养获得同样菌则可确定感染来源。3 。败血型．多急性发病、高热、寒战、出汗、肝脾肿大，偶有黄疽、澹妄。不规则发热可持续1 ? 3 周。白细胞计数正常或稍低，血清凝集价逐步增高有诊断价值，血、骨髓、脓液中培养阳性可确诊。4 。伤寒型：症状似伤寒，热型持续10 一14 夭。十、细菌性食物中毒1 ．变形杆菌食物中毒：临床表现为过敏型与胃肠型。过敏型表现为皮肤潮红、头痛、酒醉样、尊麻疹等。胃肠型表现为发热、无力、头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。根据进食可疑食物，共食者集体发病，粪培养变形杆菌阳性生长。血清凝集抗体效价增高有助于诊断。2 ．嗜盐菌性食物中毒：进食染菌腌渍食物后，急性起病、高热、畏寒、呕吐、腹泻黄水便、或血水便、或脓血便。腹痛、脱水，粪便培养嗜盐菌阳性生长多血白细胞计数增高，中性粒细胞偏高，粪便镜检可见白细胞、脓细胞、红细胞。3 ．葡萄球菌食物中毒：进食葡萄球菌肠毒素污染之食物后，急骤发病、发热、呕吐、腹痛、腹泻，呕吐物呈胆比霹血性，脱水较重，肌痉挛。食物培养可检出金黄色葡萄球菌。4 。肉毒中毒：进食肉毒杆菌污染的食物后，突然发病，微热或体温正常，头痛、眩晕、乏力，继则眼睑下垂、瞳孔散大、复视、斜视及眼内外肌瘫痪，吞咽、咀嚼、语言、呼吸困难，声音嘶哑、抬头困难、共济失调，心力衰竭，神志清楚，知觉正常，脑脊液正常。对可疑食物浸液给动物接注后，如有外毒素存在，可产星四肢麻痹死亡。本症应与乙鑫脑炎、脊髓灰质炎、白喉后麻痹、毒草中毒等鉴别。＋一、细菌性痢疾1 ，流行季节病人如有发热、腹痛、腹泻脓血便、里急后重者应怀疑本病。2 。中毒型菌痢多发于儿童，毒血症状严重，循环衰竭，高热、惊厥，呼吸衰竭。应么盐水灌肠做显微镜检及培养。－3 。急性菌痢应鉴别除外，急性胃肠炎，阿米巴肠病、沙门氏菌属感染、食物中毒、霍乱、乙型脑炎、急性血吸虫病等。＋二、布氏杆菌病1 。与病畜接触史、处理病畜乳、肉史，或食用染菌的食物史，与病人接触密切者亦可传染。2 ．急性期临床表现主要为发热、乏力、多汗、关节酸痛。热型可为波浪热、弛张热、不规则热、持续性低热。合并症可有皋丸炎、附争炎、骨髓炎、脑膜脑炎、心肌炎、心内膜炎、肺炎等。3 。、慢性期表现为长期乏力、低热、失眠、焦虑等。4 。血自细胞计数减少或正常，淋巴细胞相对增多，病人的血液、脑脊液、脓性分泌液、尿液培养或豚鼠接种可分离出病原体，血清凝集试验急性期病人大都呈阳性反应（1 ; 200 么上。慢性期病人一般凝集效价较低。5 ．鉴别诊断应除外：伤寒、副伤寒、疟疾、肺结核、风湿热等。十三、破伤风1 ．最近创伤史，潜伏期一般10 日左右，短者1 一2 日，长可二月余。2 ．起病时畏寒、发热、下领微感紧张，咀嚼时稍有困难，以后则出现牙关紧闭，角弓反张，痉挛发作，一般神志清醒，少数可有高热、昏迷。3 。不典型临床类型可有限局型破伤风、头部破伤风、新生儿破伤风等。4 。血白细胞计数及中性粒细胞增多，脑脊液大多正常，亦可有蛋白微增，创伤部位脓液培养及动物接种可分离出破伤风杆菌。5 。鉴别诊断应除外：引起牙关紧闭之其它疾患（如扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、下领关节病变、腮腺炎等），子痛、狂犬病、士得年中毒、手足搐溺症、脑膜脑炎、风湿性肌炎、疮病等。十四、炭疽1 。有接触病兽或其皮毛史。居住牧场、屠宰场、皮毛加工厂附近亦有吸入炭疽芽胞之可能。2 ．临床分皮肤型、肺型、肠型、败血症型，脑膜炎型。皮肤型为具有黑痴的浅溃疡，周围有多数小水疤，附近组织有广泛无痛的非凹陷型水肿，全身有微热。大片坏死时，全身症状严重，高热、头痛。肺型：高热、咳嗽、胸痛布发给、呼吸困难、咯血、心率快。肠型：高热、持续吐泻、排血水便，无里急后重。脑膜炎型与其他化脓性脑膜炎的症状和体征相似，但病情严重，脑脊液呈血性。3 。患者伤口渗液、痰、吐泻物、血、脑脊液涂片或培养均可发现病原体，动物皮下接种，局部出现典型水肿者为阳性。4 ．鉴别诊断：痈、丹毒、中毒型肺炎、钩端螺旋体病、肺鼠疫、中毒型菌痢、食物中毒、败血症、流脑等。十五、麻风反应麻风主要侵犯皮肤及周围神经，晚期可侵犯内脏器管。麻风病情一般发展较慢，但在病程中可以有急性发作现象，叫做麻风反应，全身症状有发热、头痛、肌肉及关节酸痛，原有损害恶化，神经粗大、疼痛，或突然发生新的损害。＋六、肺结核1 。初发症状可有微热、倦怠、食欲不振、消瘦、易感冒、盗汗、咳嗽、咯痰、咯血、胸痛。病灶扩散时发热更显著。2 ．急性栗粒性肺结核发病往往急剧，高热、寒战、多汗、气短、发给，亦可有肝脾肿大、胸水、腹水，甚至昏睡。3 ，肺结核的典型体征有患侧呼吸运动减弱，震颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管肺泡呼吸音或湿性罗音。慢性广泛病变，结缔组织增生可使局部胸廓下陷；胸腔积气、积液可使胸部饱满，呼吸运动减低。语音震颤在浸润性病变增强，在气胸、渗出性胸膜炎，胸膜增厚和支气管阻塞时减弱或消失。干性胸膜炎时，局部有摩擦音。肺炎性实变，大量胸膜积液、肺硬变时，叩诊呈实音，范围大的浸润性病灶使叩诊呈浊音。如伴有肺气肿则呈过清音，气胸时呈鼓音。范围不大的浸润性病变，呼吸音正常或减低，浸润密集时，呈支气管肺泡呼吸音，支气管呼吸音仅在干酪样肺炎实变时出现。在呼吸后接着轻咳，有助于吸气时出现湿罗音。这种细湿罗音出现在肩脚间区，对肺结核的诊断很有帮助，因它好发于肺的尖后段。当病变严重时，开始崩溃或已形成空洞时，可听到响亮的中型湿罗音。有时虽有空洞，也可以没有阳性体征，这决定于空洞的大小，是否靠近胸膜，是否与支气管相通。4 。化验所见：痰中找到结核菌是诊断肺结核的最可靠根据。血沉测定可以看出疾病发展的情况。轻度肺结核的血像一般正常，浸润性肺结核血白细胞计数常偏低；急性粟粒性结核白细胞总数也可减少，也可出现类白血病的血像，血行播散型肺结核或合并肠结核时可发生继发性贫血，自细胞总数可能增加，大单核细胞增加。5 . X 线检查对肺结核的诊断很重要，增生性病灶表现为斑点结节状，密度较高、边缘清楚的纤维包围的干酪灶。渗出性病灶表现为云雾状、片状、密度淡、边缘模糊的病灶。空润表现为环形边界透亮的洞形。在极早期粟粒性肺结核的X 线片可无明显变化，或仅有弥漫型网织状改变；以后，X 线片上始出现两肺均匀地、弥漫的细小顺粒病灶，获粒的大小形态都一致。6 ．鉴别诊断除外；慢性气管炎、肺脓肿、肺炎、支气管扩张、肺癌等。十七、支气管结核1 。发热及其它全身症状常和痰液阻滞有关，痰液引流通畅后热度可降低或稍减。翁2 。常见症状有咳嗽、咯痰、咯血、气短、哮鸣等。3 ，痰结核菌多为阳性，但支气管完全阻塞时亦可为阴性。4 。X 线可见肺部沿支气管反复播散的病灶，以及由于支气管狭窄或阻塞所造成的后果，如肺气肿、张力性空洞、空洞内有液平面。肺不张、阻塞性肺炎、肺纤维性变和肺萎缩。5 。支气管镜检查可见到粘膜充血、水肿、溃疡、肉芽组织及纤维狭窄等改变。但支气管镜检查范围有限，远端小支气管病变不能看到，故阴性也不能排除支气管结核。十八、肠结核1 。增殖型肠结核全身症状可不明显，仅有右下腹痛、腹胀、腹泻、部分肠梗阻症状?
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十五、结节病1 ．本病多发于中年妇女，可发生于淋巴结、肺、皮肤、眼、肝、脾、指骨等。肺结节病早期X 线表现常为肺门淋巴结肿大，症状可有发热、乏力、咳嗽、消瘦、盗汗、食欲减退。后期发展成肺纤维化，可有气急、紫缉、咯血、自发性气胸、骨关节病、红细胞增多、肺原性心脏病。2 . X 检查；肺门和纵隔淋巴结病灶常可自行消散，肺部病灶往往是两侧弥漫性的，由网状颗粒状逐渐增大成粟粒状、结节状，融合成多发性圆形病灶，最后引起