87岁尿毒症患者能否在服用安定片的情况下进行血透？
18:25&&&&&&浏览6837次
病情描述：吴医生您好 :)
病人为87岁的尿毒症患者，从今年6月20日开始进行血液透析。但是近日来病人变得越来越不配合治疗，不听家人和医生的劝告，拒绝进行血液透析。
因不能面诊，医生的建议仅供参考
关键是病人为什么拒绝透析？是因为透析过程中病人很不舒服吗？正常情况下透析过程中病人没有什么不舒服的，所以很多病人透析前很拒绝，透析后就消除恐惧，就接受了。如果病人是因为不舒服，要明确告诉医生，让医生解决，而不是单纯的把病人麻倒再强制他接受。这无论是法律还是医学上都是不恰当的。
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先发一个：血透常用英文缩写含义：
在肾内科指的是：
HP&&血液灌流。
HD&&血液透析
HF&&血液滤过
HDF&&血液透析滤过
IHD&&间歇性血液透析
CRRT&&续性肾脏替代治疗
CRRT的名称也扩展为连续性血液净化（CBP）。CBP的治疗方式有连续性动-静脉和静-静脉血液滤过（CAVH、CVVH）、连续性静-静脉血液透析（CVVHD）、连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）、高容量血液滤过（HVHF）和连续性血浆滤过吸附（CPFA）等
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持续肾脏替代治疗的基本原则 （来源于《中国医学论坛报》）
& & 有血液动力学功能障碍或多脏器功能衰竭的患儿出现急性肾功能衰竭时,持续肾脏替代治疗(CRRT)是常用疗法。香港玛嘉烈医院的赖伟明教授结合其临床经验,阐述了使用CRRT治疗的一些原则:
& &&&除急性外,CRRT的适应证还有:少尿/无尿的患儿;需要大量全胃肠外营养、输入血液制品等的患儿;有代谢性出生缺陷、难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症患儿;出现暴发性脓毒血症患儿;肿瘤溶解综合征以及中毒(可通过透析去除的毒物)的患儿。
& &&&CRRT的血管通路是在股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉放置双腔静脉导管。在体外循环时,总体外容积不应超过患儿血液容积的10%(&8 ml/kg),血流量应维持在4~5 ml/kg/min。抗凝是CRRT的重要内容,常用的抗凝剂有肝素、低分子量肝素和枸橼酸盐抗凝剂(局部应用),但在血小板计数&5万/mm3、国际标准化比值(INR)&2、活化部分凝血酶原时间(APTT)&60 s或患儿有活动性出血时不应使用抗凝剂。
& &&&CRRT的主要并发症及对象有:血管通路出血和抗凝剂所致出血;该疗法过度超滤的发生率高达30%,而当使用静脉输液泵时错误率可降低至5%;酸中毒患儿使用此疗法时易发生AN69膜合并缓激肽释放综合征,对此类患儿需进行“血液预充”;此外,还会出现电解质紊乱,如低钾血症等。在CRRT的过程中,有大量物质会被清除,其中包括营养物质、药物和多种微量元素,因此,在CRRT过程中要对上述物质加量应用或及时补充。
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慢性肾脏病（CKD），特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱，其可以引起全身多系统的损害，包括骨病和心血管疾病。根据K/DOQI指南的建议，从CKD3期就应开始进行有关的检测和治疗。监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素（iPTH）水平。
　　继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损害，而且可以加重钙、磷代谢异常，引起皮肤瘙痒、、神经系统损害及心血管疾病等。
　　活性维生素D是治疗SHPT的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于SHPT所致的其他全身脏器损害的好转。但是使用活性维生素D不加监测，又会导致一系列不良后果。因此，必须合理使用活性维生素D，并严格监测血iPTH、钙、磷和钙磷乘积（Ca×P）等。
一、 CKD患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素（iPTH）水平的目标值
　　根据CKD的不同分期，要求血iPTH及钙、磷水平维持在目标值范围（表1）。钙磷乘积应＜55mg2/dl2（4.52mmol2/L2）。
二、继发性甲旁亢的治疗原则
　　（一）降低血磷
　　1、限制饮食中磷的摄入：每日摄入量控制在800～1000 mg以内。
　　2、磷的结合剂的使用：用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者。
　　（1）含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷作用。（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500 mg/d，包含饮食在内的总钙摄入量应低于2000 mg/d）。
　　（2）有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂，如RenageL（Sevelamer HCL）、碳酸镧等。
　　（3）如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷[＞2.26 mmol/L（＞7 mg/dl）]，可短期（3～4周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。
　　3、充分透析：增加透析频率和时间有助于磷的清除。
　　（二）调整血钙
　　CKD各期患者均应维持血钙在靶目标值范围。对于对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围者，可补充钙剂或使用活性维生素D制剂，同时须防止高血钙。透析患者血钙浓度＞2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）时应采取措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素D、使用低钙透析液（1.25 mmol/L或更低）等。
　　（三）活性维生素D的应用
　　应根据iPTH水平，合理应用活性维生素D。在应用过程中密切监测iPTH、钙、磷水平，调整药物剂量。
　　（四）经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT（iPTH持续＞800 pg/ml），并且有顽固的高钙血症和（或）高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。
三、继发性甲旁亢时活性维生素D的合理应用
　　（一）作用机制
　　1．直接作用：作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH的合成与分泌。
　　2．间接作用：促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈性抑制PTH分泌。
　　（二）适应证
　　1．CKD 3、4、5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时（CKD3期＞70 pg/ml，CKD4期＞110 pg/ml，CKD5期＞300 pg/ml），需给予活性维生素D制剂。
　　2．活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使Ca×P＜55 mg2/dl2。
　　3．无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。
　　（三）活性维生素D的使用方法
　　目前国内的活性维生素D制剂有1,25(OH)2D3及1-ct羟维生素D3，下面就1,25(OH)2D3的应用方法推荐如下。
　　1．小剂量持续疗法：主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。
　　用法：0.25 μg? 每天1次，口服。
　　剂量调整：
　　（1）若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25%～50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持iPTH在目标值范围。
　　（2）如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的50%，治疗4～8周后iPTH仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。
　　2．大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于中重度SHPT患者。
　　用法：iPTH 300～500 pg/ml，每次1～2 μg? 每周2次，口服；iPTH 500～1000 pg/ml，每次2～4 μg，每周2次，口服；iPTH＞1000 pg/m，每次4～6 μg，每周2次，口服。
　　剂量调整：
　　（1）如果经治疗4～8周后，iPTH水平没有明显下降，则每周1,25(OH)2D3的剂量增加25%～50%。
　　（2）一旦iPTH降到目标范围，1,25(OH)2D3剂量减少25%～50%，并根据iPTH水平，不断调整1,25(OH)2D3剂量。最终选择最小的1,25(OH)2D3剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。
　　（四）应用活性维生素D治疗时，血iPTH、钙、磷水平的监测
　　1．CKD3、4期患者：
　　（1）血钙、磷：在最初治疗的3个月内至少每月测定1次，以后可改为每3个月测1次；
　　（2）血清iPTH：在最初治疗的6个月内至少每月测定1次，以后可改为每3个月测1次。
　　2．CKD5期患者：
　　（1）血钙、磷：在最初治疗的1～3月内至少每2周测定1次，以后可改为每月测1次；
　　（2）血清iPTH：在治疗的前3个月内至少每月测定1次（最好每2周测1次），当达到目标范围后，可每3个月测1次。见表2。
　　3．在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维生素D冲击治疗或体内血钙、磷、iPTH变化大时，应根据病情相应增加对血钙、磷和iPTH的监测频率，及时调整治疗。
　　（五）应用活性维生素D常见的不良反应及其对策
　　1．常见不良反应：血钙及血磷升高。此外，活性维生素D应用不当可使iPTH过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发生。
　　2．对策：
　　（1）严密监测血钙、磷、iPTH及钙磷乘积水平。
　　（2）若有血磷升高，首先积极降磷。
　　（3）如血钙＞2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）：
　　①应减少或停用含钙的磷结合剂；有条件时使用不含钙的磷结合剂；
　　②严重高血钙时应减量或停用活性维生素D，待血钙恢复正常再重新开始使用；
　　③对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液（1.25 mmol/L或更低）透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。
　　（4）建议活性维生素D于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。
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血液透析并发症
（一）技术故障
1.透析膜破裂 需换用新的透析器。
2.凝血 可以加大肝素用量，如遇机器故障停转，应及时排除。如停电需用手摇代替血泵。
3.透析液温度过高 立即停止透析，透析器内血液不能输回体内，病重者则需要输新鲜红细胞。
4.硬水综合征 应定期检查水软化的情况。硬水综合征是指因透析用水处理不当，在透析过程中引起以高钙和高镁血症为特征的急性透析并发症。可因透析用水未经软化，或因软化器过饱和而失效，或软化器控制监视部件故障而引起。可发生于透析开始后1h，透析中或透析后常见恶心、呕吐，血压增高且加大超滤率也不易控制。也可出现头痛、嗜睡、肌无力或感觉异常或皮肤烧灼感等症状，严重可致死。上述症状发生后，立即检查透析用水质量和测定血钙、血镁，并立即停止血透，改用低钙、低镁透析液重新透析至血钙、血镁浓度正常及症状缓解，出现高钙危象宜用依地酸二钠治疗。
5.空气栓塞 强调预防，一旦发生立即停止透析，夹住血液管路；左侧卧（右侧向上）头低脚高位至少20min，使空气停留在右心房，逐渐扩散至肺部；吸氧（面罩给氧）；右心房穿刺抽气；气体未抽出前禁止心脏按摩；注射脱水剂及地塞米松以减轻脑水肿；用高压氧舱治疗。
6.发热 透析开始后立即出现者为管道污染；1h出现者为致热源反应，可给氟美松5mg静脉注射，异丙嗪25mg肌内注射。最好静脉给药，避免皮下和肌注给药。
7.出血 动脉外瘘管脱落，连接血路及穿刺针松脱，都可以产生出血。
8.透析液成分错误 不同的成分错误产生不同并发症，如高血钠症、溶血。
（二）临床急性并发症
1.失衡综合征 失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性医原性症状的总称。其原因目前普遍认为主要是由于血液中溶质浓度（主要是尿素）急速降低，使血液和脑组织间产生渗透压差，低钠透析液造成的钠平衡失调和透析液碱化剂的组成，血液pH的变化和HCO-3在血液与脑脊液间的浓度差也是不可忽视的原因。高效能透析器的使用，超滤量过大、过快，等等都是促成失衡综合征的因素。Port等人提出如下症状分级标准。
轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩。
中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡。
重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。
这些症状可在短时间（30min）消失，也可持续24～30h，也有死亡的报道。可与吸氧及缓慢几次预防性治疗，逐渐增加透析时间和脱水量。
2.透析性低血压 透析中出现显著血压下降以至休克，使透析不可能充分进行。原因为①透析器血液导管的填充量太大，排水过多、过快，或透析膜破裂后漏血，使循环血量急剧减少；②由于低钠透析液及尿素等溶质的清除，血浆渗透压下降，或低蛋白血症引起的血浆胶体渗透压低下；③醋酸对心肌的抑制作用和扩张血管的作用；④血管收缩力下降或反应性低下；⑤透析器内残留消毒剂等等。
防治方法为：①选用适合于病人的低效率、小面积透析器，除水速度缓慢渐增，每天透析2～4h，逐渐延长每次透析时间，减少透析次数；②采用单纯超滤或序贯透析疗法（可调钠），或应用透析液再循环方式进行透析；③采用HF、HDF或BD高钠透析，包括钠梯度透析和细胞洗涤透析方法；④血浆渗透压维持药的作用，防止血容量急剧减少，目前用安定，戍巴比妥制剂治疗痉挛。给予高渗糖快速补液，可迅速提升血压。
3.心律失常 主要是由于血清钾、钙的变化，其次是由于透析血压下降，冠状循环血流量减少所致。在透析中特别是老年患者常出现心律紊乱。其防治措施为：①稍提高透析液钾的浓度，减少其变动，缓解、纠正酸中毒；②防止急速除水招致低血压，对冠状动脉硬化症及有心肌损害的患者应特别注意；③对有动脉硬化的患者，应给予扩张冠状动脉药物；④正在使用洋地黄的病例，必须相对地提高透析液中钾的浓度，同时注意洋地黄的体内积蓄量和使用量，出现心律紊乱时必须根据发生的原因及时准确地给予有效的处理。
4.腓肠肌痉挛&&复查血钙看是否为低钙血症，予葡萄糖酸钙缓慢静推给药，调整透析液钙浓度；看患者是否达到干体重，有时为需要医生及时调整干体重的信息。
5.透析相关性 视情况予以适量降压药改善，如你群地平之类降压药。
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血液净化疗法
血液净化疗法(hemopurification)已有近50年历史。早在1913年，Abel等即用火棉胶制成透析器，成功地进行了活体动物透析试验，并将透析器取名为“人工肾”；但直至1943年Kolff将醋酸纤维膜“人工肾”用于临床抢救急性肾衰获得成功，才迎来透析疗法的新纪元，“人工肾”亦成为透析疗法的同义语。就理论而言，凡可经肾脏滤出的药物或毒物皆可采用血液净化疗法将之清除；但在临床应用上，应考虑若药物或毒物的毒性作用过于迅速，即便净化疗法十分彻底，仍无法改善病人症状或挽救其生命。近年来血液净化在急性中毒治疗中的作用引起了高度重视，现就临床研究进展介绍如下。
1．毒药物在血液净化的清除率(clearance)的计算：C=QB(A—V)／A。C：清除率；QB：血液流速；A：人工肾脏之前的毒药物血中浓度；V：人工肾脏之后的毒药物血中浓度。
2．影响血液净化清除毒药物的因素：
(1)血液流速。
(2)蛋白质结合比例。
(3)脂溶性或水溶性。
(4)分子量大小。
(5)体积分布。体积分布有效的透析治疗及血液灌流不一定表示有相当量的毒药物被清除，因为各种毒药物体积分布不同，其在血管内及血管外的分布不一样。体积分布大的毒药物，如毛地黄及三环抗忧郁剂中毒，则无法以血液净化法有效地去除毒性。
(6)透析膜的物理特性，如孔及面积的大小。
(7)超过滤量(脱水)的大小。
(8)透析液及血液中的浓度差异及时间。
(9)吸附剂的材质及数量。
(10)交换的新鲜血浆或全血的数量。
方法与原理
1．血液透析(hemodialysis)：血液透析的原理为利用血液pump将动脉端血管送至人工肾脏，而人工肾脏的透析膜为半透析膜，半透析膜的另一侧为透析液，即由血液及透析液中物质的浓度差，利用扩散的原理达到移除毒物的目的，而若是于半透膜的血液端加压，可使溶剂(水分)由血液端进人透析液端达到微过滤(ultrafiltmtion)的效果，微过滤的过程可利用溶剂拉力(convection)将药物带出。只有分子量小于600u和高度水溶性的毒物才有可能在血液透析中被大量地清除掉。
2．血液灌流(hemoperfusion)：血液直接接触由半透膜包着吸附物质，使得有毒物质被吸收。进行中须要有抗凝剂(heparin)使用，控制凝固时间在20—30min，最有效的血液流速为每分钟300血。半透膜须要大表面积及多孔结构。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。半透膜也可预防血小板及其他血液元素被吸附。血液灌流清除效果决定于有毒物质经由聚合体半透膜的扩散速度。
血液灌流吸附物质sorbent：含活性碳、离子及非离子交换树脂等。因此较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。
3．影响血液灌流清除毒药物的因素：(1)决定因素在于活性碳结合毒素的有效度及毒素是否在血浆中与蛋白质结合。而非决定于半透膜之孔径大小或表面积大小或毒素分子量大小及水中的溶解度多少。适用于脂溶性且中度及小的体积分布的毒药物中毒。(2)任何会发生反弹现象(rebounding in plasma levels)的毒药物中毒，重复灌流治疗是必要的。(3)任何超过3—4h的治疗是无效且不必要的。
4．血液灌流的坏处：(1)无法治疗肾衰竭，电解质、及酸碱不平衡。(2)会有血小板下降30％，但是在24—48h即可恢复正常。(3)随着治疗时间，灌流容器(cartridges)的吸附清除毒素效果会逐渐消失。(4)因补体反应发生，会引起短暂的白细胞减少。(5)短暂地移除钙、葡萄糖及微量元素。体温下降(1-2℃)。
5．临床上如何选择血液透析或血液灌流：适合血液透析的毒药物中毒：低分子量；水溶性；低蛋白质结合；出现肾衰竭；有酸碱平衡、电解质及水分累积问题；低血小板数。适合血液灌流的毒药物中毒：高分子量；脂溶性；高蛋白质结合；低血压、血液动态不稳定。
6．血液透析+血液灌流的治疗：常用来治疗严重的未知毒药物中毒的患者，尤其合并有肾衰竭、酸碱失衡、电解质及水分累积问题。当一切支持性治疗都无效时，可考虑使用此法。例如中草药、毒菇类中毒。
7．连续性动静脉血液透析过滤(CAVHDF)：适用于或血压不稳定的患者，利用动静脉的压力差推动血流。维持每分钟的100—150ml血流量，整天透析过滤治疗。可避免血中浓度反弹的现象，适用于中度体积分布的毒药物中毒的治疗。连续性动静脉血液透析过滤(CVVHDF)：须要利用血液及透析液帮助，加以控制进出之透析液量及输人液的量。
8．血浆交换分离(plasma exchange)：经由特殊人工肾脏及薄膜将血浆与血球分离，以新鲜的血浆置换。约4h交换3—4L的新鲜血浆。可用于高蛋白质结合率的毒药物严重中毒，如铬酸及重铬酸盐急性中毒。
9．换血：移除相当量的毒血，并补充同量的鲜血。特别适用于中毒引起严重溶血及变性血红素症的毒药物中毒。
急性中毒血液净化治疗的指征
临床上遇到下列情况时应对急性中毒患者进行积极血液净化治疗：
(1)重度中毒症状伴有异常生命体征，如昏迷、低血压等或出现急性肾、心等器官衰竭者。
(2)中毒药物、毒物达致死量者。
(3)药物或毒物种类、剂量不明，中毒患者处于昏迷状态者。
(4)原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径，而致代谢、排泄困难者。
(5)中毒临床症状重，一般内科治疗无效者。
(6)已知延迟性毒性的毒物中毒，虽未出现重度中毒症状，但延误治疗可能失去抢救机会者
目前尚无血液净化的绝对禁忌证，但如遇到重要脏器的严重出血或全身出血倾向及严重的血小板减少症等情况，选择血液净化疗法应慎重考虑或严密监护。低血压可能与药物作用、洗胃和血液净化前应用利尿剂使血容量降低有关，但不是血液净化的禁忌证。
血液净化治疗的时机选择与准备
1. 一般药物或毒物中毒在3h内行血液净化治疗是最佳时机，此时血液中药物或毒物浓度达到最高峰。中毒后到采用血液净化的时间长短会影响治疗效果，我们的原则是只要有血液净化的指征就应尽早进行，但有时中毒时间并不一定对血液净化的效果起决定作用。我们曾经救治毒鼠强中毒一周后来就诊的患者，患者频繁抽搐，经4次血液灌流治疗后康复。
2．治疗准备：
(1)止痉治疗；
(2)抗休克治疗；
(3)解毒药物的补充治疗；
4)抗感染治疗。
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血液透析（Hemodialysis），临床意指血液中的一些废物通过半渗透膜除去。
　　血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法之一。透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。如果把白蛋白和尿素的混合液放入透析器中，管外用水浸泡，这时透析器管内的尿素就会通过人工肾膜孔移向管外的水中，白蛋白分子较大，不能通过膜孔。这种小分子物质能通过而大分子物质不能通过半透膜的物质移动现象称为弥散。临床上用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的的方法即为血液透析的基本原理。
　　血液透析所使用的半透膜厚度为10－20微米，膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于3.5万的大分子物质不能通过。因此，蛋白质、致热原、病毒、细菌以及血细胞等都是不可透出的；尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替代肾脏就必须从血液中排出大量的水分，人工肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多的水分之目的。现在所使用的人工肾即血液透析装置都具备上述这些功能，从而对血液的质和量进行调节，使之近于生理状态。
　　注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis来自希腊语，意思是释放出某些物质。
　　透析指征：(1)急性肾功能衰竭（2）慢性肾功能衰竭（3）急性药物或毒物中毒（4）难治性心衰，肺水肿，肝硬化，肝肾综合症，肾病综合征，电解质紊乱，肝性脑病，高胆红素血症，高尿酸血症，精神分裂症和牛皮癣等也有血透治疗效果。
什么是家庭血液透析？
　　家庭血透(home hemodialysis)就是这样一种治疗方式。它其实并不是新生事物，家庭血透在国外已经有40多年的历史，并且在20世纪70年代曾经一度占整个透析人群的40％左右。很多研究结果显示，家庭血透的病人和其他透析方式的病人相比，生存时间更长，并发症更少，具有更好的生活质量。
　　和透析中心血透（In-center hemodialysis）一样，家庭血透的病人需要建立血管通路，比如动静脉瘘；还需要在家里装置适合家庭血透的血透机以及相关设备。另外，病人及其家人可能需要几个星期的时间来接受培训，掌握家庭血透相关的知识和操作技巧，比如如何操作透析机，如何穿刺置管，如何监测透析参数及生命体征等。很多人都很难理解病人怎么可以自己做到自我穿刺，用传统的穿刺方法时是很难做到。但是“buttonhole”技术的应用使病人可以在痛苦很小的情况下用特殊的穿刺针自己穿刺。在病人掌握了这些技术之后，会在护士的指导下逐渐做到自己操作。当病人居家血透过程中出现问题的时候，可以随时致电医护人员寻求帮助。
　　家庭血液透析的优势？
　　相比于透析中心血透，家庭血透有很多优点。它可以让您的透析治疗更自由，时间安排更灵活，您完全可以按照您的工作和生活时间表来安排透析时间，对您的工作和生活影响更小，您会更感觉您才是疾病和透析治疗的主人。家庭血透的病人也不需要频繁地到医院治疗，每月或更长时间门诊复查就可以了。当然，由于家庭血透治疗操作的复杂性，并不是每个人都适合家庭血透。但是，如果您对疾病的自我管理有充分的自信，您愿意在疾病治疗的过程中承担更多的任务和责任，如果您想最大程度地减少透析治疗对工作和生活的影响，那么，家庭血透可能是不错的选择。
透析指征和禁忌证
　　1．适应证
　　(1)尿毒症综合征。
　　(2)容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。
　　(3)尿毒症并神经、精神症状。
　　(4)尿霉症性心包炎。
　　(5)血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530～840μmo1／L。
　　(6)Ccr&l0ml／min。
　　(7)血钾≥6．5mmol／L。
　　(8)HCO3一&6．8mmol／L(15% voI)。
　　(9)尿毒症性贫血，Hb&60g／L，HCT&15％。
　　(10)可逆性的慢性肾功能衰竭、肾移植前准备、肾移植后急性排斥导致的急性肾功能衰竭，或慢性排斥，移植肾失去功能时。
　　(11)其他：如部分药物中毒，高钙血症，代谢性碱中毒，溶血时游离血红蛋白&80mg／L。
　　2．急症透析指征
　　(1)高钾血症。
　　(2)肺水肿。
　　(3)尿毒症脑病。
　　(4)尿毒症心包炎。
　　3．禁忌证血透无绝对禁忌证，只有相对禁忌证。
　　(1)恶性肿瘤晚期。
　　(2)非容量依赖性高血压。
　　(3)严重心肌病变而不能耐受血液透析。
　　(4)精神病患者和拒绝接受透析治疗者。
　　(5)颅内出血及其所致的颅内压增高。
　　(6)严重休克和心肌病变所致的顽固性心力衰竭、低血压。
血液透析的实施
　　1．血液透析中的抗凝 为了防止血液透析中凝血阻塞空纤维管道，影响透析的进行和降低透析治疗的效果，需行抗凝措施。常用方法为给予肝素进行治疗。
　　(1)普通透析：首次肝素剂量为40～50mg(或0．8～1．2mg／kg)于静脉穿刺时注入，以后追加5mg／h，透析前0．5～1小时停止追加肝素。有条件时应监测PTT或KPTT，使其保持在基础值的180％较为合适。
　　(2)无肝素透析：
　　1)透析性(或血性)心包炎。
　　2)近期(1周内)手术，如心脏和血管手术，眼部手术及肾移植手术等。
　　3)颅内出血、消化道出血及其他部位活动性出血。
　　4)凝血功能障碍。
　　(3)低分子肝素：目前临床上使用的有那屈肝素钙(法安明，低分子肝素，速避凝)等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但价格较贵。
　　2．急性血液透析。
　　(1)血管通路：由颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉等处插管以保证血流量。
　　(2)抗凝：根据有无出血倾向，可选择肝素、低分子肝素或不用肝素。
　　(3)透析频度：根据患者原发病及每日治疗用药的情况灵活掌握。
　　(4)超滤量：急性肾功能衰竭以水潴留为主要表现时，脱水量依不同情况具体决定，一般初次脱水不要超过4．0L。
　　(5)透析方法：选用普通透析、透析滤过或连续性的肾脏替代治疗。
　　(6)透析器：选用不易激活补体的膜材料，如聚丙烯腈膜、聚砜膜及乙酸纤维膜等。
　　3．慢性血液透析 即维持性血液透析。
　　(1)血管通路：动静脉内瘘、永久性深静脉置管或人造血管。
　　(2)透析时间：每次4．0～4．5小时。
　　(3)透析频度：可每周两次或3次，或每两周5次，应根据患者的尿量来决定，如每24小时尿量在800ml以下，每周透析时间应达15小时，即每周3次，若24小时尿量在800ml以上，透析时间应达9．0小时，即每周两次。
　　(4)透析血流量：为体重的4倍，一般为250~300ml／min。
　　(5)透析液流量为500ml／min。
　　4．诱导透析 为避免初次透析时透析脑病(失衡综合征)的发生。根据病情诱导透析可进行1～3次。
　　(1)透析器面积：选用面积&15m。。
　　(2)血流量：150ml／min。
　　(3)超滤量：小于1．5L(若有容量负荷过重可适当放宽)。
　　(4)时间：小于3．0小时。
　　(5)Scr或BUN下降幅度：应限制在30％以内。
　　(6)蛋白制剂的应用：透析中给予新鲜血或20％白蛋白以提高血浆渗透压。
　　5．肾移植前的透析 同慢性血液透析，在移植前酌加透析1次，以减轻患者的容量负荷，为术中输血补液创造条件，增加手术的耐受性。
　　血液透析并发症
　　一、即刻并发症
　　每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。
　　(一)失衡综合征：
　　常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上PH值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。
　　(二)低血压：血透最常见的并发症。发生原因包括有效血容量减少，超滤过多过快，自主神经病变，血管收缩降低，心钠素水平过高以及降压药物影响等。表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。 治疗主要是迅速补充血容量，同时减慢血流量，减少或暂停超滤。预防措施包括透析器预充，血流量由小渐大，采用序贯透析或高钠透析，并嘱患者控制透析间期体重增加以减少超滤量。
　　(三)低氧血症：多见于醋酸盐透析，其原因与醋酸盐在体内的代谢及其降低血中CO2和HCO3—浓度有关。透析膜生物相容性差可导致肺毛细血管内白细胞聚集影响换气功能，也是产生低氧血症的一个重要原因。临床表现多不明显，原有心肺疾病的患者或老年人可能出现缺氧症状，甚至诱发心绞痛及心梗。治疗上予鼻导管吸氧即可。预防措施包括：使用碳酸氢盐透析液并使用生物相容性好的透析器。
　　(四)心律失常：常由低钾血症引起，低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液。溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常，但相当罕见。透前使用洋地黄类药物的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化，可发生洋地黄中毒诱发心律失常。防治措施有：饮食控制含钾食物以防透前高血钾，严格限制透析患者洋地黄类药物的使用，以及使用含钾&3.0mmol/L的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。
　　(五)心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：①血压进行性下降，伴休克征象；②颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；③心界扩大，心音遥远；④B超见心包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。
　　(六)溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。
　　七)空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。
　　一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。
　　(八)脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。
　　(九)硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部CT可明确诊断。治疗上以内科保守治疗为主，7~10天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。
　　二、远期并发症
　　血透技术使慢性肾衰患者生存期明显延长，然而血透并非完全的肾脏替代治疗，它不能完全清除体内尿素症毒素、不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱、也不能替代肾脏内分泌功能。随着透析时间延长，毒素积累，代谢紊乱和内分泌失调所引起的问题逐渐加重，可引发一系列并发症，严重影响患者生活质量与生存时间。
　　1、高血压：主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引起。
　　治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，75%患者可控制血压。无效者可加用降压药物，ACEI类及钙通道阻滞剂为首选 。3%~5%患者为难治性高血压，改行腹透或血液滤过可能有效。
　　2. 左心功能不全：其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。充分透析脱水，保持干体重是主要治疗方法，其他还须纠正贫血，控制血压及进行营养治疗。
　　3. 冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起。控制高血压、高血脂，纠正贫血，保持透析间期体重避免过多脱水等可有效预防其发生。治疗与非透析患者相同。透析中发生心绞痛者，应减慢血流量，停止超滤，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血压者应予扩容。处理无效者应予停止血透再行治疗。反复发作者可改行腹透或血液滤过。
　　4. 心包炎：透析开始后2周内出现的心包炎称早期心包炎，2周后出现的 称迟发性心包炎，发病机制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音，加强透析可有效治疗。迟发性心包炎多无症状，仅在透析中反复发作低血压，部分加强透析有效，部分需改行腹透。
　　5. 肺水肿：多由于水负荷过重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可迅速改善症状。严格限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。
　　6. 胸腔积液：渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、肾综、感染等引起，部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液。治疗应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改善全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。
　　7. 消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴尿损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起。治疗上加强透析多有效，还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。有消化道出血时应注意抗凝方法的选择。
　　8. 肠缺血、肠梗死：高血压、高血脂、心衰、等血透患者常见病和倍他乐克、血管扩张剂等常用药物均可减少肠道血流，一旦超滤过多，即可诱发肠缺血及肠梗死。表现为剧烈腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。早期快速补充血容量可缓解肠缺血，如无效应怀疑肠梗死，一旦明确诊断即应手术治疗。
　　9. 肝脏疾病：血透患者由于肾性贫血而反复输血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致铁质于脏脏沉积，引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏造成损害。血透患者肝损害时黄疸少见，且消化通症状被尿毒症掩盖，难以早期发现。治疗重在预防，如使用促红素以减少输血，避免使用铝制剂等。
　　10. 透析相关性腹水：绝大部分发生于曾行腹透的患者，其原因包括水钠潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包括限制水钠摄入，充分透析超滤，腹水浓缩回输以及腹腔放液，局部糖皮质激系治疗等。肾移植是解决顽固性腹水的根本方法。
　　11. 贫血：肾促红细胞素(EPO)产生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，红细胞破坏增多，骨髓纤维化和铝中毒等。EPO是治疗肾性贫血的主要手段，一般 3000u皮下注射2~3次/周，HCT达到30~33%时可减少剂量并保持HCT于此值，其它治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透析失血等，严重贫血可少量输血。
　　12．继发性甲旁亢与肾性骨病：一般认为血透患者由于钙磷代谢紊乱、活性维生素D3缺乏以及酸中毒等可引起继发性甲旁亢(2-HPT)，而2-HPT导致破骨细胞增多、骨胶原纤维合成减少、骨矿化障碍等又引起肾性骨病。临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱断裂等。诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、I-PTH浓度及骨X线表现等。骨活检是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性维生素D3，其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。
　　13．泌尿生殖系统：血透患者泌尿系结石、感染、恶性肿瘤及阳痿、性欲减退等发生率均明显增高。此外获得性肾囊肿多见，其由肾脏本身病变引起，与透析无关，可并发出血、感染及恶变。治疗均为对症，严重时予肾切除。
　　14．神经系统：主要由铝中毒，尿毒症毒素、甲状旁腺激素潴留，维生素、微量元素缺乏，水电解质紊乱等因素引起。中枢病变表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有语言和运动障碍，甚或痉挛，痴呆。周围神经病变重要表现为深浅感觉障碍，晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪。自主神经病变表现为低血压，性功能紊乱，汗腺分泌失调，胃肠功能紊乱等。治疗包括避免铝接触，加强透析，改善营养状况，纠正贫血等，必要时改行血滤或腹透。肾移植是最为有效的方法。
　　15．皮肤：主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、干燥、毛发指甲变化及口腔病变等。其中部分加强透析有效，大部分只能对症处理，无特殊治疗。
血液透析机
　　用来进行血液透析或滤过的医疗设备。
　　一 血液透析原理
　　透析是指半透膜两侧的溶液通过弥散、渗透及超滤作用，即溶质由浓度高的一侧向浓度低的一侧流动，而水分子由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧流动的过程，最终达到动态平衡。血液透析通过血液与透析液之间的溶液弥散和超滤来达到治疗目的。因此透析过程也就是溶质进行弥散和滤过过程。血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。从而清除患者血液中的代谢废物和毒物；调整水和电解质平衡；调整酸碱平衡。具有人体肾脏的部分功能(但不能替代肾脏的内分泌和新陈代谢功能)。
　　二 血液透析机结构及其工作原理
　　血液透析机大致可以分为血液监护警报系统和透析液供给系统两部分。血液监护警报系统包括血泵、肝素泵、动静脉压监测和空气监测等；透析液供给系统包括温度控制系统、配液系统、除气系统、电导率监测系统、超滤监测和漏血监测等部分组成。其工作原理是：透析用浓缩液和透析用水经过透析液供给系统配制成合格的透析液，通过血液透析器，与血液监护警报系统引出的病人血液进行溶质弥散、渗透和超滤作用；作用后的病人血液通过血液监护警报系统返回病人体内，同时透析用后的液体作为废液由透析液供给系统排出；不断循环往复，从而达到治疗的目的，完成整个透析过程。如图1所示：1-2代表的是血路；3-5-7表示透析液在配置好后准备透析或者透析液不正确时，透析液处于旁路未通过透析器的情况；3-6-7表示正常透析时，透析液流经透析器的路线；6表示进行单超时的情况。
　　三 血液透析机各部分功能
　　1. 血液监护警报系统部分
　　血液监护警报系统以Gambro AK 95为例如图2所示，对各部分功能作简要介绍。
　　a.血泵(Blood Pump)
　　用来推动血液循环以维持血液透析治疗的顺利进行。通常来说，血泵部分往往具有转速检测功能，用来监测病人的血流情况，而血流又与各种毒素的清除有关(如图3所示)，因此血泵转轮与凹槽间距设定一定要精确，并需要经常调整，根据血路泵管的情况，一般将间距设定为3.2~ 3.3mm，不可太松，否则会造成血流检测不准；也不可太紧，如果太紧会造成管路破裂，发生事故。
　　b.肝素泵(Heparin Pump)
　　肝素泵相当于临床上应用的微量注射泵，用以持续向病人血液中注射肝素。由于病人的血液在体外循环与空气接触，很容易发生凝血现象，使用肝素泵防止发生凝血。
　　c.动静脉压监测
　　动脉压监测用来监测透析器内血栓、凝固和压力的变化。当血流不足时，动脉压就会降低；当透析器内有凝血和血栓形成时，动脉压就会升高；静脉压监测用来监测管路血液回流的压力。当透析器凝血或血栓形成、血流不足以及静脉血回流针头脱落时，静脉压就会下降；如果血路回流管扭曲堵塞或回流针头发生堵塞时，静脉压就会升高。以上情况发生时，机器会自动报警。
　　d.空气监测(Air Detector)
　　用来监测血液流路以及静脉滴壶中的空气气泡。一般用超声波探测的原理，为了避免病人发生空气栓塞而设置。当监测到有空气气泡时，检测系统会驱动动、静脉血路夹来阻断血流，防止危险的发生。
　　2. 透析液供给系统部分
　　a．温度控制系统
　　包括加热和温度检测两部分，在正常透析时，一般将符合治疗标准的反渗透水加热至36~40℃，与浓缩液混合后由温度传感器检测温度，进而控制加温使得透析液温度与设定的温度符合，一般透析液温度控制在37℃左右，根据病人情况可适当调节。具有热消毒的机器，在进行热消毒时加热温度可以达到100℃。
　　b. 配液系统
　　配制合格的透析液，以碳酸盐透析为例，其混合比例为：A液∶B液∶纯水=1∶1.83∶34。目前很多机器都采用陶瓷泵进行配比，通过调整转速快慢来达到配制透析液的精确性。
　　c.除气系统
　　在水和浓缩液中存在一定的空气，配制透析液过程中由于碳酸盐的存在也会有气体的生成，这些气泡在透析液中有可能引起血液空气栓塞、降低废物的清除率、影响透析液的流量和压力、进而影响电导率浓度等情况的发生，因而需要除去透析液中的空气。除气时利用负压原理，一般除气压设为-600mmHg左右，但在高原地区要适当降低负压，如兰州、昆明等地设为-500mmHg即可。
　　d.电导率监测系统
　　一般碳酸盐透析功能的血液透析机往往配置有2~3个电导率监测模块，首先检测A液的浓度，如果A液浓度达到要求再吸B液，然后检出的电导率就是透析液的实际电导率。电导率监测模块监测到的电导率值传到CPU电路，与设定电导率相比较，进而控制浓缩液配制系统，使其配制出符合要求的透析液。通常测定透析液中阳离子浓度范围为13.0~15.0ms/cm，透析液浓度维持在13.8~14.2之间。
　　e.超滤(Ultrafiltration)监测系统
　　利用跨膜压(Trans-membranous Press，TMP)的压力控制或容量控制来达到超滤、去除血液中水分的目的。跨膜压增大，相应超滤量在时间确定的情况下也会增大(如图4所示)。由于大部分血液透析病人肾脏功能衰竭或完全丧失，无法排除体内水分，因此超滤系统在血液透析机中非常重要。目前市场上血液透析机的超滤控制系统可以分为流量传感器系统和平衡腔两类，Gambro公司使用的是前者，而其它大部分使用是后者，各有优缺点，都是通过比较通过透析器前后的流量差异来计算超滤量的，都比较准确。还有一种超滤检测方法，那就是称重控制！目前只有多泰在使用。
　　f. 漏血监测(Blood Leakage)系统
　　血液透析过程中有时会发生透析器破膜现象，这时就会发生漏血，为了检测漏血的发生，一般血液透析机利用光学原理检测透析液中的血红素，其检测灵敏度为0.25~0.35ml血红素/1升透析液，在透析过程中如果有沉淀或过脏，易发生假报警，这就需要操作人员及时清除漏血检测部位的赃物。
　　四 血液透析机的发展
　　血液透析机的发展日渐成熟，操作的人性化设计也很普及，作为治疗型设备，治疗的个性化、安全性能以及模块化设计是每个生产厂家考虑的首要问题。根据每个病人的实际电解质情况，能够很方便地提供不同的透析液是血液透析机发展的一个重要方向；为了提高血液透析的安全性、有的公司提出了卫生连锁的概念；在工程方面，血液透析机的设计趋向于的模块化设计，这就提高了机器的维护性能。
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****市* * * *医院血液透析医疗风险知情同意书
姓名& && &&&性别& & 年龄& & 门诊/住院号& && && && &
诊断& && && && && &&&血管通路情况& && && && && && &
一、尿毒症（包括急性和慢性肾功能衰竭），病情危重，累及全身各器官。目前，血液透析是治疗尿毒症的方法之一，对慢性肾衰患者仅能延长病人生命，不治疗原发病。
二、透析病人应定期进行透析，如患者不及时透析，将加重尿毒症病情，严重者危及生命。
三、部分病人因为出血倾向、活动性出血或手术后需要减少肝素使用剂量、或使用低分子肝素抗凝或其他特殊的抗凝方法，可能会造成体外凝血，体外循环的血液不能回输体内，造成部分血液丢失。
四、由于医学科技水平的局限，血透过程中和治疗期间可能存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：
1、低血压，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，脑血管意外；
2、透析过程中发生空气栓塞；
3、过敏反应；
4、透析失衡，电解质酸碱平衡紊乱；
5、溶血，出血，严重感染；
6、瘘管阻塞，感染；
7、出现肝损，肾性骨病，消化道疾病；
8、病毒血源性传染。
病人和/或家属已接受医疗风险告知，并要求接受血液透析治疗。
病人/ 家属意见：& && && && && &病人/ 家属签ming：& && && && && &
家属与病人关系：& && && && && & 告知医师签ming：& && && && && &&&
年 月 日 年 月 日
此件一式三联，一联存病历，一联存血透室，一联交病人或家属保管 ****市血透质控中心监制
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****市* * * *医院血液净化治疗记录单
姓名& && && && & 性别& &&&年龄& &&&门诊/住院号& && && && && && && &
病室& && & 床位& & 净化次数& && & 净化方式& && && && && && && && &
治疗日期：& &年& &月& &日& &&&早/中/晚班& &&&净化时间& && && & 小时
体重：透前& & Kg，透后& & Kg，上次透后& & Kg 净化器类型& && && && &
透析膜：酮仿，醋酸，血仿& && &&&面积& && &M2 透析机型号& && && && &
净化器使用：首次，重复（重复& && &次）& &血管通路& && && && && && &
血液滤过或血液透滤：透析中置换液总量& && && & 滤出液总量& && && &&&
血浆置换：透析中血浆总量& && && && & 滤出血浆总量& && && && && && &
时间& & & & 静脉压& & & & 跨膜压& & & & 电导度& & & & 血流量& & & & 透析液流量& & & & 超滤率& & & & 肝素& & & & 临床观察& & & & 临床表现& & & & 治疗
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 首次& & & & & & & & 体温& & & & 血压& & & & 心率& & & & 呼吸& & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 追加& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
备注：& && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && &
医师& && && && &&&穿刺护士& && && && & 责任护士& && && && && && &
****市血透质控中心监制
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****市* * * *医院血液透析室静脉置管术知情同意书
姓名& && && && & 性别& &&&年龄& &&&门诊/住院号& && && && &&&
诊断& && && && && && && & 插管日期& && && && && && && && &&&
尿毒症患者在需要紧急建立血管通路前接受中心静脉置管术，存在下列医疗风险，严重时将危及生命，特在术前进行告知：
1．麻醉意外
2．出血、渗血。大量出血可引起底血压、休克，危及生命
3． 损伤周围血管、组织、神经，引起血肿、疼痛等症状，颈部血肿会压迫气管，严重时引起窒息
4．置管术中、术后突发脑血管意外、、心肌梗塞等，严重时危及生命
5．血胸、气胸，必要时需要手术治疗，严重者危及生命
6．术后深静脉发生感染、栓塞
7．静脉导管脱落、折断
8．穿刺失败
病人和/或家属已接受医疗风险告知，并同意行中心静脉置管术。
病人/ 家属意见：& && && && && && && &病人/ 家属签ming：& && && && && && && &
家属与病人关系：& && && && && && && & 告知医师签ming：& && && && && && &
年 月 日 年 月 日
此件一式三联，一联存病历，一联存血透室，一联交病人或家属保管 ****市血透质控中心监制
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费森尤斯4008S血液透析滤过机
1.A.B吸杆插入A.B桶
2开电源开关自检
3自检完,接旁路,按Prime键,排空气
4 select mode HDF? 按enter
5connect sub tubing?按enter
6显示please wait!& &显示open sub port !
7提升置换液端口锁,顺时间转动90度,显示open pump door!
8插入置换液管路, 提升置换液端口锁,接好置换液泵管,关好泵门,
将Y& & & & 型safeline出口端(白色夹子)与静脉滴液壶相连,打开白色夹子
9显示start filling sub tubing! 按住stop/start键填充完sub tube
10使用↑和↓键选择sub tubing full?按enter键
11显示enter sub.volume !按volume键,输入想要的置换量,按enter键
12输入UF参数,及肝素泵参数
13引血,上机,进入dialysis状态,按置换泵上stop/start键进入HDF
14打开UF开关及肝素泵开关
1显示UF goal reached按透析机上start/reset键,显示& & & & Reinfusion?按comfirm键
2置换泵上显示Reinfusion with Nacl?按enter
3降低速度,按start/reset键回血
4插入A.B洗杆,按cleaning键,再按confirm键热消毒
费森尤斯血透机BVM操作
1.& & & & 自检完后插入试管,接好透析机管路
2.& & & & Prime管路,BVM自动校准,当出现calibration finished时,按enter
3.& & & & 设定治疗模式
4.& & & & 输入控制极限值和最大超率值
5.& & & & 开始引血,进入透析时,按BVM上enter后开始自动取样
6.& & & & 按BVM上start/stop键
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谢谢辛苦了
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谢谢学习了
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那位能帮忙告知一下，血液透析过程中患者血压不断升高怎么办啊？！硝苯地平也 给了，电导度和温度也调整过了，还是不行！找了一些资料，也没什么好办法啊！
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给ACEI类药可能效果要好点，是透析引起继发短暂性肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化
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下调干体重，透析中静点硝酸甘油，口服降压药，还可用安定类。
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最近复用透析器凝血明显增多，肝素加量后出血现象多了。请教肝素首剂量？维持量？是否用肝素盐水预冲？预冲肝素是否算在肝素总量内？
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很好,辛苦了!
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不错的东西，学习了
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