【转载】血液透析患者高血压及处理
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【转载】血液透析患者高血压及处理
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 血液透析患者高血压及处理
一、高血压与CKD
1、高血压是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，也是CKD的重要病因之一；2、CKD早期即可出现血压增高；3、肾小球滤过率（GFR）越低，高血压的发生率越高 ；
&&&&&&& （一）CKD诊断标准1．肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：&&&&&&&&&&&& 病理学检查异常；&&&&&&&&&&&& 肾损伤指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；2．GFR＜60 ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据；&&&&&& （二）慢性肾脏病分期及临床实施方案&&
&GFR（ml/min/1.73m2）
&&&&肾损害GFR正常或升高&&&&&
&诊断和治疗，治疗合并疾病，减慢进展，降低CVD危险因素
&肾损害伴轻度GFR下降
&中度GFR下降
&评价和治疗并发症
重度GFR下降&&&&&&&&&&
&做肾脏替代治疗的准备工作
&＜15（或透析）
&替代治疗（如果尿毒症存在）&&&我国慢性肾功能不全分期与K/DOQI指南中CKD分期的比较
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& GFR(ml/min)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
代偿期&&&&&&&&&&&&&& 51-80&&&&&&&&失代偿期&&&&&&&&&& 26-50&&&&&&& 肾衰竭期&&&&&&&&&&&10-25&&&&&&&&尿毒症期&&&&&&&&&&&&10
血液透析患者高血压发生率达80~90%；
透析过程中10~20%的病人血压升高；&&&&&&&&&&&&& &透析前血压正常，透析中逐渐升高；&&&&&&&&&&&&&& 透析前血压高，透析中血压进一步升高；
（三）2010年CNRDS资料：血液透析患者的并发症患病情况
并发症&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 患病率肾性贫血&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 92.94高血压&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 80.19心血管系统&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&25.56骨矿物质代谢紊乱&&&&&&&& 22.82皮肤瘙痒&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 16.71呼吸系统&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 6.35消化系统&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&5.32神经系统&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 4.36低血压&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2.06其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 3.03
透析病人高血压定义：&&&&&&&&&&& 透析前血压＞140/90mmHg透析中高血压定义：&&&&&&&&&& 透析中血压增高＞10/5mmHg
（四）高血压的危害
1、加速肾功能的恶化，导致CKD进展；&&&&&&& 2、导致LVH和动脉粥样硬化；&&&&&&& 3、CVD发生率和死亡率增加 。&&&&&&&&&&& 心力衰竭&&&&&&&&&&& 脑出血&&&&&&&&&&& 缺血性心脏病（急性心肌梗塞）
4、心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的40~50%，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；&&&&&&& 5、持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关；&&&&&&& 6、高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素；
透析病人高血压对心血管疾病的影响
二、透析病人高血压
&&&&&&&（ 一）透析病人高血压的常见原因 1、细胞外液容量增多&&&&& HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前和透后血压；&&&&&& 当通过缓慢的透析（8小时×3次/周）清除体内过多的液体并达到干体重后，90%以上的透析病人血压达到正常。2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活； 3、交感神经兴奋性增高；
&&&&&&&& （二）透析病人高血压的其他原因 1、红细胞生成素； 2、甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症； 3、肾动脉狭窄； 4、内皮源细胞因子表达异常（NO/内皮素）； 5、内源性类洋地黄物质 ↑6、免疫抑制剂（环孢素、普乐可复）和糖皮质激素治疗； &&&&&&&&& （三）生活方式对透析病人高血压的影响1、吸烟2、紧张、焦虑、失眠3、高钠饮食4、运动少5、肥胖
三、透析病人高血压的特点1、多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压；2、老年病人多数为单纯收缩压升高；3、昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显；血液透析中患者血压增高的可能原因：1、肾素-血管紧张素系统及交感神经系统活性升高2、超滤脱水引起血液浓缩3、透析液离子浓度：钠高、钙高，钾低易出现血压升高4、容量负荷过重5、失衡综合征6、透析过程中抗高血压药物被透析清除& β-受体阻滞剂， ACEI可经血透大量清除四、透析中高血压的特点1、多在透析中后期发生；2、血压逐渐升高；3、在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差；4、透析结束后血压逐渐下降到透析前水平；&五、辅助检查1、血压监测透析前透析后透析间期24小时动态血压监测
2、ECG：左室肥厚
3、胸片：心影增大
4、心脏彩多普勒左室肥厚左心室扩大左室舒张功能减退
5、肾动脉造影可以明确是否有肾动脉狭窄
1、生活方式的调整2、血液净化治疗的调整3、降压药物治疗4、其他治疗
透析患者血压控制的目标值&&&&&&&&&&& K/DOQI指南：&&&&&&&&&&&&&&&&& 透析前：140/90mmHg&&&&&&&&&&&&&&&&& 透析后：130/80mmHg
&&&&&&&&&& 我国：高龄患者： 160/90mmHg
1、生活方式的调整（1）低盐饮食&&& 2~3g/d（2）控制液体摄入量&&& 体重增加＜1kg/d（3）戒烟（4）适量的活动（5）肥胖者减轻体重
2、血液净化治疗的调整（1）透析超滤------逐步达到干体重；（2）调整透析液钠、钾、钙浓度；（3）血液滤过、血液透析滤过；（4）对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率，必要时可每日透析；
3、降压药物治疗
CKD患者降压药物的选择原则：&&&&&&&&&&&&&& 降低血压&&&&&&&&&&&&&& 延缓CKD进展&&&&&&&&&&&&&& 降低CVD风险
首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物；
K/DOQI推荐意见：
（1）推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB；因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激；有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用；
（2）大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物，才能使血压达到目标值（3）优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其他降压药物加强降压效果相互减轻副作用费用低廉依从性好
六大类降压药物：
&&&&&&&&& 钙通道阻滞剂（CCB）&&&&&&&&& 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）&&&&&&&&& 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）&&&&&&&&& β受体阻滞剂（BB）&&&&&&&&& α受体阻滞剂&&&&&&&&&&利尿剂
（1）、降压药物治疗----- CCB作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道；副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常 优点：可治疗心绞痛；常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平；
（2）、降压药物治疗----- ACEI作用机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转换；抑制激肽酶Ⅱ从而抑制缓激肽的降解，后者促进NO和前列腺素的合成 副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害 优点：治疗心力衰竭，逆转LVH，减少CVD事件常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 血液透析容易清除
（3）、降压药物治疗----- ARB作用机制：阻断血管紧张素Ⅱ与Ⅰ型受体的结合副作用：同ACEI，但发生率低 优点：同ACEI常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦
（4）、降压药物治疗----- β受体阻滞剂作用机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素能活性，抑制去甲肾上腺素释放 副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂异常优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房颤，减少CVD事件常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 血液透析容易清除
（5）、降压药物治疗----- α受体阻滞剂作用机制：拮抗儿茶酚胺对α1受体的作用，抑制血管收缩 副作用：体位性低血压、头痛、恶心优点：可治疗良性前列腺增生常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔
（6）、降压药物治疗-----利尿剂作用机制：减少容量负荷，减少钠负荷副作用：导致血容量不足，尿酸升高，低钾，低钠，血糖异常优点：治疗心力衰竭，治疗高钾血症常用药物：血液透析患者选攀利尿剂，如呋塞米（速尿）
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 对无尿的患者无用
4、其他治疗肾动脉狭窄：介入治疗双肾切除调整促红细胞生成素剂量继发性甲状旁腺功能亢进的治疗
七、透析中高血压的处理卡托普利&& 25mg& 含服硝苯地平&& 10mg& 含服酚妥拉明&&& 5mg&&& 静脉推注或肌肉注射
透析中高血压的处理硝酸甘油：静脉泵入&&&&&&&&&&& 开始剂量为5μg/min；&&&&&&&&&&& 每5分钟增加5μg/min，&&&&&&&&&&& 如在20μg/min时无效可以10μg/min递增。乌拉地尔：&&& &&&&&&&&&&& 首先12.5mg 静脉缓慢推注，&&&&&&&&&&& 然后泵入3~5mg/小时。硝普钠：静脉滴注或静脉泵入，&&&&&&&&&& 开始0.5μg/kg/min；&&&&&&&&&& 根据治疗反应以0.5μg/kg/min递增；&&&&&&&&&& 常用剂量3μg/kg/min；&&&&&&&&&& 极量为10μg/kg/min。
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尿毒症患者，透析血压低能吃什么？
病情描述：
医生你很，患者，透析血压低能吃什么药吗？
医生提醒：微信加医生为好友，快速帮您诊断
已回答7439条
医生建议：您好，根据您所描述的情况是可以服用的，盐酸米多君片(管通)用于下肢静脉充血时血循环体位性功能失调而造成的，外科术后，产后失血以及气侯变化，晨间起床后的疲乏所致的低血压症等。女性压力。根据病人自主神经的张力和反应性来进行治疗并作相应的调整。建议用以下剂量： 1.成人和青少年（12岁以上）：开始剂量2.5毫克（1片）每日2-3次。根据病人对此药耐受能力，可将上述剂量每3-4天增加一次。应当在白天，病人需要起立进行日常活动时服用盐酸米多君片。建议服药间隔3-4小时。第一剂应当在早晨起床前或后服用，第二剂应当在午间服用，第三剂应当在下午或晚些时候服用。为防止卧位高血压，不应在晚餐后或就寝前4小时内服用米盐酸米多君片。 2.尿失禁：成人每次2.5毫克（1片）至5毫克（2片），每日2-3次，在有经验医生指导下，根据病人情况加以调整。 祝您生活愉快！
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透析为什么会引起低血压
16:24来源：凤凰中医
导语血液透析(HD)是终末期肾衰患者的重要治疗方法之一，它不仅可以延长患者的生命，而且充分透析还能提高患者的生活质量。但HD过程中可能发生各种各样的并发症，低血压的发生较其它并发症常见，它严重影响了患者的透析效果，甚至威胁生命
　　血液透析（Hemodialysis），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。
　　血液透析（HD）是终末期肾衰患者的重要方法之一，它不仅可以延长患者的生命，而且充分透析还能提高患者的生活质量。但HD过程中可能发生各种各样的并发症，低血压的发生较其它并发症常见，它严重影响了患者的透析效果，甚至威胁生命。因此有效低血压的发生，在透析中显得尤为重要。
　　部分患者由于经济原因不能够规律透析，致使透析间期增重过多，体重增加大于3 kg，最高达8 kg。超滤量过大，有效血容量减少导致血压下降。低钠血症患者在透析前长期低盐低钠饮食致使血清钠过低（《135 mmol/L），产生低钠血症，钠离子是维持血浆晶体渗透压的主要物质，血钠过低会使水分进入细胞内，在透析中容易发生低血压。
　　心、血管疾患透析开始时血液被引出体外，血容量发生变化时，代偿机制正常者可启动压力感受器，使心排出量和末梢血管阻力增加，从而保证血压稳定。但心功能不全者或血管硬化者则不能完成这一代偿机制，若不采取适当措施，可导致血压下降。自主功能紊乱尿毒症患者常有自主神经功能紊乱，表现为颈动脉和主动脉压力感受器，反射弧存在缺陷。典型表现为高血压或血压不稳定，在透析中由于液体排出过多而出现性低血压。其它如透析中进食，可能使血容量重新分布，导致循环血容量减少引起低血压;透析前口服降压药也容易产生低血压;高龄患者及患者也易发生低血压。
　　低血压是血透最常见的并发症。发生原因包括有效血容量减少，超滤过多过快，自主神经病变，血管收缩降低，心钠素水平过高以及降压药物影响等。表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。 治疗主要是迅速补充血容量，同时减慢血流量，减少或暂停超滤。预防措施包括透析器预充，血流量由小渐大，采用序贯透析或高钠透析，并嘱患者控制透析间期体重增加以减少超滤量。
　　血透技术使慢性肾衰患者生存期明显延长，然而血透并非完全的肾脏替代治疗，它不能完全清除体内尿素症毒素、不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱、也不能替代肾脏内分泌功能。随着透析时间延长，毒素积累，代谢紊乱和内分泌失调所引起的问题逐渐加重，可引发一系列并发症，严重影响患者生活质量与生存时间。
（责任编辑：邱启银）
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作者： 时间： 08:59:47来源：妙手健康网
医生：您好 有什么问题可以帮助您的吗？患者：郑专家你好医生：你好 咨询什么病情呢？患者：请问我是尿毒症患者在透析一个多小时就血压低咋办当肾脏几乎完全丧失它原有的功能，而以各种不适的症状表现出来，如严重的恶心、呕吐、气喘如牛、心悸、极度的倦怠等，这就是尿毒症。据统计，我国每百万人口中，每年约有100人死于尿毒症。许多肾病病人谈“尿毒症”如谈“蛇蝎”。医生：透析多久了呢？患者：四年多医生：目前的症状考虑是长期透析出现的并发症 是开始透析后一个小时吗？透析只是单纯的替代肾脏工作，暂时消除肾病的症状，并没有从尿毒症病发的根本原因――肾脏固有细胞受损进行治疗，长期透析，只能让肾脏仅存的肾功能退化掉，由此透析频率越来越快。所以，透析同时，必须采取必要的治疗手段从修复肾脏受损固有细胞入手，逐渐恢复肾脏固有细胞功能，让肾脏对于透析的依赖性逐渐减弱，最终实现不用透析或延缓透析间隔，肾脏也能照常工作。患者：是的医生：透析期间有血压升高过吗？》患者：高压一百低压听不到医生：长期透析是会导致这个情况的 有头痛头晕的症状吗？患者：有啥办法可以缓解一下吗医生：这个可以在平时的生活饮食上调理一下 如果长期一直这样是要用药的 平时血压正常吗？透析患者必须在饮食方面注意蛋白质、水、盐的摄入：蛋白质的摄取：通常情况下，尿毒症病人在施行血液透析前的蛋白质摄入量为0.8g/(kg?d)，而其透析后的蛋白质摄入量则为1.2g/(kg?d)。总能量的摄入：一般，透析病人的热量摄入应为96.3――11.3KJ/(kg?d)。其中，摄入的糖所提供的热能应占总热量的55%――60%。且应以纤维、多糖类为主；脂肪提供的热量不超过30%。水、盐摄入：对于透析病人而言，有部分残余肾功能的血透病人，每日尿量超过1升，可轻度限制饮水【&2升/天】，限盐【&3~4克/天】，并同时应用利尿剂；无尿血透的病人，应限制饮水【&1升/天】，限盐【&2克/天】，控制病人透析期间体重增加低于5% 钾、钙、磷的摄入：血液透析病人应主张低钾、低磷、高钙饮食，并适当补充有活性的维生素D。维生素的摄入：肾衰竭透析病人在透析过程中将丢失水溶性的维生素，因此，对于所有的透析患者而言，必须补充叶酸及B族维生素。如此，透析病人饮食中要选择富含维生素的食物，以便减少贫血和心血管疾病的发生。患者：正常医生：有水肿吗？患者：没有 是不是该吃点药呀透析治疗属于代替疗法可以暂时排出体内过高的毒素，暂时缓解高毒素对机体的损伤，但只是起到“人工肾”的作用，并不是针对病理损伤的治疗，更不能阻止病情的进展；且人体脏器不用则废，长期单纯依赖于透析，会导致残存的肾功能完全丧失。
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