中国实用外科杂志2013年8月第33卷第8期?6；切除；无重要器官功能障碍；病人及家属理解此类手术；有较强的治疗意愿；娴熟的手术技巧，进行充分的术前准备：术前纠正贫血；养状态和电解质紊乱；术前评估心、脑、肝、肺和肾等；脏器的功能；多学科综合治疗团队（multidis；aheadofprint］；新辅助治疗逐渐成为转移性结直肠癌病人重要的治疗［；手段，但新辅助
中国实用外科杂志2013年8月第33卷第8期?661?切除；无重要器官功能障碍；病人及家属理解此类手术并2012［J］.CurrOpinOncol,):441-447.有较强的治疗意愿。此外，术者应具备丰富的临床经验及［5］王锡山.结直肠癌综合治疗的规范化实施［J］.中国实用外科娴熟的手术技巧，进行充分的术前准备：术前纠正贫血、营杂志,):260-264.养状态和电解质紊乱；术前评估心、脑、肝、肺和肾等重要［6］ShaoYC,ChangYY,LinJK,etal.Neoadjuvantchemotherapy脏器的功能；多学科综合治疗团队（multidisciplinaryteam，canimproveoutcomeofcolorectalcancerpatientswithunresect-MDT）讨论；充分的肠道准备；手术器械的准备，特别是血ablemetastasis［J］.IntJColorectalDis,2013,May22.［Epub管吻合器械。aheadofprint］新辅助治疗逐渐成为转移性结直肠癌病人重要的治疗［7］ChuaTC,LiauwW,ChuF,etal.Summaryoutcomesoftwo-stage手段，但新辅助治疗的时机及方式尚须进一步探讨［5］。另resectionforadvancedcolorectallivermetastases［J］.JSurgOn-外，新辅助化疗可能会造成肝脏损伤、影响手术安全性，部col,):211-216.分病灶在化疗后转变为不可切除，部分病灶临床完全缓解［8］DeBariB,BossetJF,GérardJP,etal.Multidisciplinaryman-可能影响手术切除［6］。因此，可切除肝转移病人在接受新agementofrectalcancer［J］.CancerRadiother,):辅助治疗前应接受多学科讨论，以制定个体化治疗方案［7］。711-720.（收稿）3联合脏器切除手术的技巧与治疗策略应重视术前病人肾功能的评定及术中输尿管的保护。文章编号：（1-05直肠癌术后局部复发的病人往往伴有单侧或双侧肾盂积水，因此，术前行泌尿系统排泄造影等辅助检查来了解术不可切除结直肠癌肝转移病人前病人双侧肾脏的功能十分必要。如果存在梗阻造成的肾盂积水，术前留置输尿管支架则可以改善梗阻侧肾脏的原发灶的处理功能，当需要行多脏器联合切除时也不会担心另一侧肾脏的功能。由于第一次手术造成解剖层次的改变，另外再次戴冬秋，张春东手术的范围较广，因此，输尿管损伤的概率会大大增加。术前留置输尿管支架可以减少术中输尿管的损伤，并且为【摘要】结直肠癌肝转移发生率高，且临床就诊者大多数术中寻找输尿管提供了线索，减少了手术时间和失血量。肝转移灶为不可切除。尽管关于不可切除结直肠癌肝转由于首次手术后瘢痕纤维化或者曾行放疗及肿瘤的浸移病人原发灶的处理尚有一定争议，但随着结直肠癌原发润，正常的解剖间隙消失；另一方面联合脏器切除术由于灶处理经验的积累，多学科综合治疗团队（MDT）模式的开手术范围较广，并且常涉及到骶骨的切除，因此，术中出血展，转化性治疗思维的应用，“个体化治疗”原则的实施，针发生率较高，其中以骶前出血最为严重。如果术中判断需对不可切除结直肠癌肝转移病人原发灶的处理逐步形成要行骶骨切除或肿瘤与骶前筋膜存在粘连时，可以预防性包括手术切除原发灶在内较合理的综合治疗体系。手术结扎髂内动脉从而减少术中失血。如果出现骶前出血，首切除、新辅助治疗与姑息治疗的合理选择是改善不可切除先要冷静对待，盲目地钳夹只会扩大损伤面积。如出血点结直肠癌肝转移病人生存质量及提高生存期，获得最佳治小、位置明确，可用血管缝合线小8字缝扎；如出血点大，可疗效果的关键。用图钉或大纱布填塞止血。【关键词】结直肠癌；原发灶；肝转移；不可切除综上，晚期结直肠癌手术适应证逐渐扩大，切除标准也中文分类号：R6文献标志码：A在不断完善，其中R0切除是联合脏器切除手术的核心，切忌行姑息性大手术，需要严格遵守手术适应证。MDT模式Treatmentoftheprimarycancerofpatientswith是保证晚期结直肠癌病人获得最佳治疗的根本，已成为晚unresectablecolorectallivermetastasesDAI期结直肠癌治疗的标准模式［8］。Dong-qiu,ZHANGChun-dong.DepartmentofGastrointestinal参考文献Surgery,theFourthAffiliatedHospital,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110032,China.［1］YangTX,MorrisDL,ChuaTC.Pelvicexenterationforrectalcan-Correspondingauthor:DAIDong-qiu,E-mail:daidq63@163.cer:asystematicreview［J］.DisColonRectum,):com519-531.AbstractTheincidenceofcolorectallivermetastases［2］王锡山.晚期结直肠癌外科治疗策略的思考［J］.中华外科杂志,):200-202.(CRLM)ishighandlivermetastasesofmostpatientswith［3］王锡山.结直肠癌联合脏器切除得与失及临床病理分期的思作者单位：中国医科大学附属第四医院胃肠外科，辽宁沈阳考［J］.中国实用外科杂志,):．110032［4］R?delC,HofheinzR,LierschT.Rectalcancer:stateoftheartin通讯作者：戴冬秋，E-mail：?662?中国实用外科杂志2013年8月第33卷第8期colorectal在单位数据提示，病期相同的情况下，结直肠癌肝转移病are人预后仍优于胃癌肝转移病人。CRLM,stillaconflictscancerinsystematicalonChinatheareunresectable.Althoughtheretherapytreatmentsystemoftheincludingprimarythecancerof对于初始可切除结直肠癌肝转移病人，手术仍是治疗resectionofprimarycancerhasbeenestablishedwithsurgical结直肠癌肝转移的最佳手段，其5年存活率可达30%［7-8］。accumulation而肝转移灶无法手术切除的结直肠癌病人，5年存活率却theofexperienceonthe不到2%［9］。对于初始可切除结直肠癌肝转移病人，可行原applicationstartingofthemultidisciplinaryprimarycancerteammanagement,(MDT),the发灶的初始切除或原发灶联合肝转移灶同期切除。绝大多数结直肠癌病人的肝转移灶在确诊时即为不可切除，不resection,therapyprinciple.ofconversionneoadjuvantHowever,therapy,therapythetheandrationalimplementpalliativechooseofcareisofindividualthesurgical可切除结直肠癌肝转移病人转移灶的处理，已达成初步共improvepatients’lifequalityandachievethebesttherapykeyto识，而原发灶的处理，目前尚存部分争议。effectsKeywordsforpatientscolorectalwiCRLM.primaryliver2不可切除结直肠癌肝转移原发灶的处理unresectable2.1原发灶初始切除适应证NCCN专家组推荐，对于不可切除的同时性肝转移病人，仅仅在原发灶存在出血、梗目前，结直肠癌在全球癌症致死病因中位居第2位。阻或穿孔的风险时，才考虑姑息性手术切除原发灶［10］。如据专家预测［1］，美国在2013年结直肠癌发病人数可达原发灶无明显而严重的症状，不应常规行原发灶姑息性切103170例，因其死亡人数可达51690例，位居美国癌症致除［11］。因为原发灶保存完整而未切除的病人，很少出现以死病因第2位。我国结直肠癌发病率居全国肿瘤发病第3上并发症。相反，切除会延误病人全身化疗的起始时间。位，仅次于肺癌及胃癌。超过半数结直肠癌病人会出现肝即便切除原发病灶，穿孔的风险并不会因此而降低，因为转移，肝转移灶的切除与病人预后密切相关，而原发灶的结直肠癌原发灶的穿孔是比较罕见的。对于有梗阻症状处理问题也同样值得关注。病人，亦可采取如下治疗策略：造口手术或支架置入以解除梗阻，同时辅助化学疗法和放射疗法等。同样，若存在1结直肠癌肝转移的生物学行为其他合并症如大出血、严重贫血、肠穿孔等，以及原发灶对确诊为结直肠癌后，50%～60%病人会发生远处转预后有较大影响时，应行原发灶姑息性切除。若肝转移灶移［2］，肝脏为结直肠癌发生远处转移的最常见器官。可切除而原发灶不可切除的结直肠癌肝转移病人，则原发15%～25%的结直肠癌病人在确诊时即伴有同时性肝转灶与肝转移灶均不必切除，选用其他疗法［6］。移，其中80%～90%病人肝转移灶为不可切除；而肝转移灶我国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》推荐，结为初始可切除病人，仍有20%术后会发生肝转移［3-5］。直肠癌原发灶存在出血、梗阻或穿孔时，应先行切除结直结直肠癌发生肝转移的相关病理生物学因素仍存在争肠癌原发灶，继而行全身化疗，可联合应用分子靶向治议。目前，普遍认可的理论是静脉受侵或静脉内癌栓。结疗［12-13］。而结直肠癌原发灶无出血、梗阻或穿孔等，指南亦直肠癌静脉受侵率约为30%，以直肠癌更为多见。结直肠推荐可行原发灶切除，继而采取进一步治疗方案，这一点癌肝转移包括一系列病理过程：癌细胞从原发癌灶脱离、与NCCN指南不同。破坏细胞外基质、脉管浸润、肝内新生血管形成等［6］。其2012年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）结直肠癌诊疗共识中，受侵静脉包括肠壁内静脉、肠壁外薄壁和厚壁静脉。推荐，对于结直肠癌肝转移病人，若转移瘤已经无法切除，位于肠管周围结缔组织内的肠壁外围壁与厚壁静脉受侵出现或存在肿瘤相关症状，应该使肿瘤快速消退以缓解临后，肝转移的发生概率明显增加，尤其是厚壁静脉。另外，床症状，控制肿瘤进展为治疗的首要目标。而对于起始无晚期结直肠癌合并慢性肠梗阻后，由于近侧肠壁肌层肥症状，病灶相对惰性病人，应以全身性化疗为首要治疗方厚，蠕动增强，肠腔内压力升高，可能会促进癌细胞入血，案，同时在病人同意的情况下，可以采取“观察等待经血行转移至肝脏［6］。（watchfulwaiting）”的方案，对病人密切随诊。进展期结直肠癌大体类型是反映其生物学特性的临床关于不可切除结直肠癌肝转移病人原发灶的处理问表征，对判断预后及治疗均有一定的辅助价值。结直肠癌题，目前尚存部分争议。一些研究表明，初始切除结直肠呈局限型者一般>80%，而胃癌中仅占30%；肿块型一般<癌原发灶可能会使病人获益。Ferrand等［14］回顾性分析了10%，却被认为是发生肝转移的高危组。结直肠癌组织学216例不可切除结直肠癌肝转移病人的资料，包括初始切类型与其预后关系更为密切。组织分化良好者可达80%以除原发灶156例，初始未切除原发灶60例。结果提示，初始上，5年存活率较胃癌高。组织学呈分化型结直肠癌细胞，切除结直肠癌原发病灶可能会使病人在总体存活率以及由于其静脉受侵率较高。因此，肝转移发生率可达20%，明无进展存活率方面获益。欧洲的一项多中心、回顾性研显高于胃癌肝转移的发生率（5%～10%）［6］。无论结直肠癌究共纳入208例身体状况良好的Ⅳ期不可切除结肠癌远处或胃癌病人，一旦发生肝转移，预后均较差，而根据笔者所转移(以肝转移为主)病人，其中85例初始切除结肠原发灶，中国实用外科杂志2013年8月第33卷第8期?663?123例行初始化疗或联合生物治疗的方案［15］。结果显示，发灶存在梗阻风险或已存在不全肠梗阻时，可由胃肠外科初始行结肠原发灶切除病人有总生存期获益，行二次治愈行造口手术，或由介入科行支架置入以解除梗阻等治疗。性手术同样可获得总生存期获益。Venderbosch等［16］进行发现病人原发灶出血，若出血量较小时，可由内镜医师行了一项系统评价，对比分析了Ⅳ期转移性结直肠癌病人行内镜下止血；出血量较大时，如有必要，由胃肠外科行原发初始切除原发灶治疗和未行初始切除原发灶治疗。结果灶姑息性切除；若病人原发灶发生慢性出血，且存在严重显示，初始切除原发灶组病人总生存期和无进展生存期均贫血的全身症状，亦应行原发灶姑息性切除。应用MDT诊获得显著提高。疗模式后，结直肠癌肝转移病人的肝转移灶切除率由过去同时，也有研究认为初始手术切除结直肠癌原发灶并的10%提高至20%以上，原发灶的切除率也因此得到提不能使病人生存获益，而且增加死亡风险。Boselli等［17］进高［19］。病人5年存活率得到提高的同时，生存质量亦获得行的一项回顾性研究，试验对象为原发灶无症状的不可切较大改善。除结直肠癌肝转移病人，试验组干预措施为初始手术切除2.3转化性治疗结直肠癌肝转移病人被确诊时多数属原发灶，对照组干预措施为单纯化疗。结果显示，初始手于肝转移灶初始不可切除病例。然而，NCCN专家组越来术切除原发灶的结直肠癌组病人总死亡风险高于单纯化越倾向于应用术前化疗来缩小转移灶体积以将其转化为疗组病人。可切除，称为“转化性化疗”［10］。而不可切除结直肠癌肝转上述研究均为回顾性，目前仍缺乏前瞻性、多中心、高移病人，其原发灶亦不推荐行初始切除。因此，原发灶切质量的随机对照试验的临床证据支持。但值得关注的是，除的前提为转移灶的可切除性。McCahill等［18］针对不可切除结直肠癌肝转移病人是否应初新辅助化疗成为转化性治疗成功的关键。Masi等［20］进始切除原发灶问题进行了一项前瞻性、多中心Ⅱ期临床对行了一项回顾性研究，该研究共纳入196例初始不可切除照试验。结果显示，未切除原发肿瘤的病人采取的结直肠癌肝转移病人。行FOLFOXIRI方案的病人术前mFOLFOX6联合贝伐珠单抗治疗，其中位生存时间可达平均治疗时间为5.5个月，该试验证实FOLFOXIRI新辅助19.9个月，这项研究结果有重要的临床参考意义。化疗可以显著将不可切除肝转移灶转化为可切除，肝转移关于不可切除结直肠癌肝转移原发灶处理问题，灶切除后，选择合适时机，行针对原发灶的根治手术，病人NCCN专家组推荐只有在原发灶存在出血、梗阻或穿孔等5年存活率和8年存活率分别达42%和33%。风险时，才考虑姑息性手术切除原发灶；中国结直肠癌肝化疗联合靶向治疗的治疗方案为转化性治疗提供新的转移诊断和综合治疗指南在NCCN指南的基础上提出，无思路。Folprecht等［21］进行了一项多中心、Ⅱ期随机临床试出血、梗阻或穿孔风险时，亦可行原发灶切除，进而行进一验CELIM。该试验共包括德国和澳大利亚17个医疗中心，步治疗方案；欧洲ESMO结直肠癌诊疗共识推荐，原发灶无共纳入111例初始不可切除结直肠癌肝转移病人。试验结出血、梗阻或穿孔症状时，应采取全身性化疗为首要治疗果显示，化疗药物联合西妥昔单抗的新辅助治疗可以显著方案，同时可以采取“观察等待”的方案。提高肝转移灶的切除率，从而为原发灶的进一步根治性切2.2结直肠癌多学科综合治疗团队（MDT）诊疗模式的开除提供了必要条件。展MDT诊疗模式已经在世界范围内得到普遍认可。结手术完全切除结直肠癌肝转移灶是结直肠癌肝转移病直肠癌MDT成员应包括胃肠外科、肝胆外科、肿瘤内科、肿人原发灶切除的前提，而肝转移灶无法切除的结直肠癌病瘤外科、肿瘤放疗科、影像学科、病理科、内镜科和介入科人，一般不推荐行原发灶的手术切除。经转化性治疗后肝医生等。MDT的成员之间保持密切的沟通，共同研究结直转移灶成功切除者，可以行针对原发灶的新辅助治疗或手肠癌肝转移的病例以评估病灶是否适合切除［10］。MDT诊术治疗后行术后辅助治疗。转化性治疗为部分潜在可切疗模式在目前以“病人为中心”的医疗大环境下，为病人提除结直肠癌肝转移病人增加了其原发灶手术治疗的机会。供了最佳的优化治疗决策，可以提高医疗服务水平，同时2.4姑息治疗对于不可切除结直肠癌肝转移病人的治亦有助于推动学术进步。结直肠癌肝转移病人在综合治疗既要包括抗肿瘤治疗，亦应包括针对晚期肿瘤病人的对疗前，即由MDT的专家组成一个诊疗小组，根据“个体化治症治疗及营养支持治疗等措施，以缓解病人的各种症状、疗”原则，在充分尊重病人本人意愿的基础上做出最佳的营养状态和心理痛苦，提高病人的生存质量。综合治疗方案。姑息治疗是终末期结直肠癌肝转移病人的惟一治疗手对潜在可切除的转移性结直肠癌病人进行MDT讨论，段。姑息治疗不仅可以改善原发灶的症状，同时还可行原可以制定出最佳的诊疗策略。首先，MDT对病人进行综合发灶放疗或全身化疗等方案延长病人的生存期。不可切评估，在确定为初始不可切除结直肠癌肝转移后，对原发除结直肠癌肝转移病人晚期在治疗过程中可能会出现恶灶是否存在出血、梗阻或穿孔等风险进行评估。应时刻密心、呕吐、便秘以及肠道不全梗阻、出血、穿孔等症状，此时切观察病人原发灶合并症的有无，如有必要，随时行针对应采取对症姑息及支持治疗。对症姑息治疗需结合病人原发灶的对症治疗。例如，当病人原发灶存在穿孔风险或个体化差异，如病人发生原发灶不全梗阻，且病人一般状已经发生穿孔时，可由胃肠外科行原发灶切除。若病人原况尚可，可以行手术姑息切除原发灶；对于危重病人，无法?664?中国实用外科杂志2013年8月第33卷第8期耐受手术带来的创伤，可考虑行支架置入治疗；对于极危［7］mentary:Radiofrequencyablationforcolorec-重或病危病人，此时与病人及家属协商后，可考虑单纯药tallivermetastases:donotblamethebiologywhenitisthetech-物姑息治疗或激光通肠治疗以缓解原发灶梗阻症状，而不nology［J］.AmJSurg,):737-739.考虑手术或支架置入治疗。［8］DeJongMC,PulitanoC,RiberoD,eta1.Ratesandpatternsofrecurrencefollowingcurativeintentsurgeryforcolorectalliver3个体化治疗原则metastasis:aninternationalmulti-institutionalanalysisof1669首先，要确定是以根治性抑或姑息性为治疗目的。其patients［J］.Annsurg,):440-448.次，要考虑治疗是否可以尽可能保留病人的正常生理功［9］WoodCB,GillisCR,BlumgartLH.Aretrospectivestudyofthe能，如排便功能及泌尿生殖功能。再次，病人的生存质量naturalhistoryofpatientswithlivermetastasesfromcolorectalcancer［J］.ClinOncol,):285-288.和经济负担同样值得临床医师充分重视。此外，由于结直［10］BensonAB3rd,Bekaii-SaabT,ChanE,etal.Rectalcancer肠癌病人病期各不相同，即便是同一部位的肿瘤，由于肿［J］.JNatlComprCancNetw,):.瘤病人个体对放化疗等治疗的耐受性以及敏感性的差异，［11］PoultsidesGA,ServaisEL,SaltzLB,etal.Outcomeofprimary治疗的策略和预后也应因人而异，只有最适合病人个体的tumorinpatientswithsynchronousstageIVcolorectalcancer治疗策略才是最好策略。receivingcombinationchemotherapywithoutsurgeryasinitial对于一般状态良好的不可切除结直肠癌肝转移病人，treatment［J］.JClinOncol,):.应尽量以肿瘤的根治性为治疗目标，采取转化性治疗方［12］中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中华医学会外科学案，最终实现原发灶的根治切除。而对于身体状况差，无分会结直肠肛门外科学组.结直肠癌肝转移诊断和综合治法耐受手术、化疗的病人，应考虑以对症姑息治疗为主。疗指南(V2010)［J］.中华胃肠外科杂志,):例如，不可切除结直肠癌肝转移病人，原发灶发生出血，若457-470.病人一般状态良好，可行原发灶姑息手术切除治疗；若病［13］KabbinavarFF,SchuhJ,McCleodM,elal.Additionofbevaci-人一般状态尚可，可行内镜下止血治疗；若病人一般状态zumabtobolusfluorouracilandleucovorininfirst-1inemeta-极差或病危，则不宜行前两种治疗方案，可行止血药物治staticcolorectalcancer:resultsofarandomizedphaseIItria1疗等保守方案。［J］.JClinOncol,):.［14］FerrandF,MalkaD,BourredjemA,etal.Impactofprimarytu-因此，对于不可切除结直肠癌肝转移病人，在诊疗过程mourresectiononsurvivalofpatientswithcolorectalcancer中应充分做到同病异治，充分了解肿瘤病人的个体化差andsynchronousmetastasestreatedbychemotherapy:results异，实施“个体化治疗”原则，为每例不可切除结直肠肝转fromthemulticenter,randomisedtrialFédérationFranco-移病人制定最适合的治疗方案，使其获得最佳的治疗效phonedeCancérologieDigestive9601［J］.EurJCancer,2013,果。49(1):90-97.参考文献［15］KarouiM,Roudot-ThoravalF,MesliF,etal.Primarycolecto-myinpatientswithstageIVcoloncancerandunresectabledis-［1］SiegelR,NaishadhamD,JemalA.Cancerstatistics,2013［J］.tantmetastasesimprovesoverallsurvival:resultsofamulticen-CACancerJClin,):11-30.tricstudy［J］.DisColonRectum,):930-938.［2］YooPS,Lopez-SolerRI,LongoWE,etal.Liverresectionfor［16］VenderboschS,deWiltJH,TeerenstraS,etal.Prognosticval-metastaticcolorectalcancerintheageofneoadjuvantchemo-ueofresectionofprimarytumorinpatientswithstageIVtherapyandbevacizumab［J］.ClinColorectalCancer,):colorectalcancer:retrospectiveanalysisoftworandomized202-207.studiesandareviewoftheliterature［J］.AnnSurgOncol,［3］VanCutsemE,NordlingerB,AdamR,etal.Towardsapan-Eu-):.ropeanconsensusonthetreatmentofpatientswithcolorectalliv-［17］BoselliC,RenziC,GeminiA,etal.Surgeryinasymptomaticermetastases［J］.EurJCancer,):.patientswithcolorectalcancerandunresectablelivermetasta-［4］AlbertsSR,HorvathWL,SternfeldWC,etal.Oxaliplatin,fluo-ses:theauthors'experience［J/OL］.OncoTargetsTher,2013,6:rouracil,andleucovorinforpatientswithunresectableliver-only267-272.Doi:10.2147/OTT.S39448.metastasesfromcolorectalcancer:aNorthCentralCancerTreat-［18］McCahillLE,YothersG,SharifSetal.PrimarymFOLFOX6mentGroupphaseIIstudy［J］.JClinOncol,):plusbevacizumabwithoutresectionoftheprimarytumorforpa-.tientspresentingwithsurgicallyunresectablemetastaticcolon［5］AdamR,WichertsDA,deHaasRJ,etal.Patientswithinitiallycancerandanintactasymptomaticcoloncancer:definitiveunresectablecolorectallivermetastases:isthereapossibilityofanalysisofNSABPtrialC-10［J］.JClinOncol,):cure?［J］.JClinOncol,):.［6］陈峻青,夏志平.胃肠癌手术学［M］.2版.北京：人民卫生出［19］叶颖江,王衫.结直肠癌肝转移的现代治疗策略［J］.中国实用版社,.外科杂志,):728-732.中国实用外科杂志2013年8月第33卷第8期?665?［20］MasiG,LoupakisF,PollinaL,etal.Long-termoutcomeofini-AbstractWhenlivermetastasesarediagnosedconcurrentlytiallyunresectablemetastaticcolorectalcancerpatientstreatedwith5-fluorouracil/leucovorin,oxaliplatin,andirinotecanwith(FOLFOXIRI)followedbyradicalsurgeryofmetastases［J］.ventiontheprimarycolorectalcancer,thetimingofsurgicalinter?AnnSurg,):420-425.adoptedremains［21］FolprechtG,GruenbergerT,BechsteinWO,etal.Tumorre-dealtsponseandsecondaryresectabilityofcolorectallivermetasta-lytherewithahasfirst,stagedcontroversial.treatmentwithTraditionallythecolorectalmostprimarycentersbeinghavesesfollowingneoadjuvantchemotherapywithcetuximab:thecalmanagement,beenfollowedincreasingbyhepaticorinsomeenthusiasmresection.cases,aforliversynchronousHoweverrecent?firstapproach.surgi?CELIMrandomisedphase2trial［J］.LancetOncol,2010,11Therefore,(1):38-47.nousthesurgicalmanagementofpatientswithsynchro?（收稿）needscolorectalmultidisciplinarythesupportmetastasestherapyofhigh-levelhasnot(MDT)evidence.beenclearlyshouldbeAsadvocated,fordefined,eachinpatient,stilltoorder文章编号：（5-03Keywordsformulateindividualizedcolorectalcancertherapeutic；livermetastasisregimen.；synchronous结直肠癌肝转移的手术治疗决策：resection；stagedresection同期切除还是分期切除肝脏是结直肠癌最常见的远处转移部位，15%～25%的病人在初诊时即同时发现伴有肝转移。手术切除转移苏向前，杨宏灶是目前可能治愈结直肠癌肝转移的惟一方法，但多数病人的肝转移病灶是不可切除的，仅有10%～20%的病人可【摘要】当结直肠癌确诊并发现伴有同时性肝转移时，原获得手术根治的机会。文献报道在接受手术治疗后，病人发灶和转移灶手术时机的选择尚存争议。学术界传统观的5年存活率可达到37%～58%［1］。结直肠癌合并同时性点是首先切除结直肠癌原发灶，然后再分期切除肝转移肝转移在制定治疗方案时是非常复杂的，需要考虑诸多因灶，但是近年来原发灶和转移灶同期切除的理念得到迅速素，例如病人是否伴有梗阻、出血或穿孔等症状，病人的一发展，在一些特殊病例，甚至还会选择先切除肝转移灶，再般状况及是否伴有基础疾病，肿瘤原发灶及转移灶的部位切除原发灶的“逆向策略”。因此，当前结直肠癌伴同时性和进展程度等。因此，结直肠癌肝转移的治疗需要多学科肝转移的外科治疗仍缺乏统一的规范，尚需高级别循证医共同参与进行综合治疗。那么对于可切除的结直肠癌肝学证据来支持。对于每例结直肠癌肝转移病人，需经过多转移病人，究竟是将原发灶和转移灶同期切除，还是分期学科查房讨论，制定个体化的综合治疗方案。切除，目前学术界还存在争议，本文将针对这一问题展开【关键词】结直肠癌；肝转移；同期切除；分期切除探讨，希望能为临床工作提供一些参考。中图分类号：R6文献标志码：A1同期手术和分期手术的利弊及理论依据Surgicalstrategiesforcolorectallivermetastases:syn?结直肠癌伴同时性肝转移常常提示不良的预后，因为chronousresectionorstagedresectionSUXiang-qian,转移灶在原发肿瘤确诊之前可能已经存在多时。传统的YANGHong.DepartmentofMinimallyInvasiveGastrointesti?治疗方案是先将结直肠癌原发灶切除，然后给予系统的全nalSurgery，BeijingCancerHospital&Institute,PekingUni?身化疗，在一定化疗周期后，若肝转移灶仍可切除，则再对versityCancerHospital，PekingUniversitySchoolofOncology，转移灶进行切除，即所谓的分期手术。多数情况下原发灶KeylaboratoryofCarcinogenesisandTranslationalResearch的根治性切除在外科技术上都是可行的，但当肝脏存在隐(MinistryofEducation)，Beijing100142，China匿的微转移灶时，仅切除肝脏的可见病灶无法使病人获得Correspondingauthor:SUXiang-qian，E-mail:suxiangq?额外的生存益处。理论上讲，若延迟肝转移灶切除时间3～6个月，或将使隐匿的肝转移灶变为临床可见［2］，从而使部分初始即为不可切除的结直肠癌肝转移病人避免了不基金项目：国家自然科学基金项目（）；首都临床特色必要的手术，转而及时给予系统的全身化疗，进而延长病应用研究（Z130）；首都医学发展科研基金人的生存期。因此，通过原发灶和转移灶切除之间的化疗（）间歇期，可进一步评估肿瘤的生物行为和疾病情况，将真作者单位：北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院暨北京市肿正适宜行转移灶切除、并最终能够获益的病人挑选出瘤防治研究所胃肠肿瘤微创外科恶性肿瘤发病机制及转化研究来［3］。此外，先期切除原发灶可减少肠道梗阻、出血、穿孔教育部重点实验室，北京100142等并发症的发生，并且分期手术由于各次手术的创伤变通讯作者：苏向前，E-mail：小，风险分散，病人的耐受性更好，使得肝脏大范围切除更三亿文库包含各类专业文献、各类资格考试、专业论文、应用写作文书、行业资料、高等教育、外语学习资料、生活休闲娱乐、不可切除结直肠癌肝转移病人原发灶的处理39等内容。　
　25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移,而另 15%～25%的患者在结直肠癌原发 灶根治术后发生肝转移,其中绝大多数约 80%～90%的肝转移灶无法获得根治性切除... 　③患者全身状况允许,没有不可切除的肝外转移病变。 (2)禁忌证: ①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除; ②出现不能切除的肝外转移; ③预计术后残余肝脏容积不... 　常见转移部位, , 约有 50%的转移性结直肠癌患者出现肝脏转移且肝脏为唯一转移...该结果是否会改变转移瘤不可切除的 mCRC 切除原发瘤的指征仍未知。 化疗包括... 　Ⅲ期临床研究结果显示,联合化疗方案可使初始不 可切除结直肠癌肝转移患者获得较高的缓解率 ,从而提高肝转移灶的 可切除率?FOLFIRI 和 FOLFOX 方案均可使 20%... 　在确诊 结直肠癌时已有 20%～25%病人发生同时性肝转移;在原发灶切除后,异时...转移,血液 CEA 水 平升高,一般诊断不难,不必强调非有细胞学或组织学诊断不可... 　时需注意如下注释:对潜在可切除肝转移疾病的治疗 ...推荐常规检测维生素 D 水平,也不推荐结直肠癌病人...姑息性切除原发灶是极少见的适应症,化疗是首选治疗... 　需注意如下注释: 对潜在可切除肝转移疾病的治疗 ...推荐常规检测维生素 D 水平,也不推荐结直肠癌病人...姑息性切除原发灶是极少见的适应症,化疗是首选治疗... 　需注意如下注释: 对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据...检测维生 素 D 水平,也不推荐结直肠癌病人补充...姑息性切除原发灶是极少见的适应症,化疗是首选治疗...