麻黄附子细辛汤2(静脉曲张、胸闷，心慌、痛痹、感冒（属阳虚感寒者)
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& & & & & & & & & & & & 一治周身皮肤浮肿，内冷自重。夫周身浮肿，内冷身重者，盖以先天之阳衰于内，寒湿之邪，即生于内，故见身重内冷。寒湿太盛，则真气不藏，散于周身，无阳以运化，故又见浮肿。麻辛附子汤力能温肾扶阳，祛阴逐寒，故治之而愈。&&&&一治头脑冷。夫脑为元神之府，清阳聚会之处，如何得冷。其所以致冷者，由命门火衰，真气不能上充。四逆汤力能扶先天真阳，真阳旺而气自上充，故治之而愈。&&&&一治气喘痰鸣。夫气喘之症，举世皆谓肺寒。不知先天这一点真气衰，即不能镇纳浊阴之气，阴气上腾，渐干清道，故见痰喘。四逆汤力能温下焦之阳，故治之而愈。&&&&一治耳肿皮色如常。夫耳肿之症，每多肝胆风火。今见皮色如常，明是阴气逆于上也。四逆汤力能扶阳祛阴，治之故愈。&&&&一治舌黑唇焦，不渴，少神。夫舌黑唇焦之症，多困阳明胃火而作。果系阳明胃火，必现烦躁，口渴饮冷，二便闭塞等情。此则舌黑唇焦，其人并不口渴，却又少神，明是真阳衰极，不能薰腾津液于上。当知阳气缩一分，肌肉即枯一分。此舌黑唇焦所由来也。四逆汤力能回先天之阳，阳气一回，津液复升，焦枯立润，故治之而愈。&&&&一治喉痛畏寒脚冷。按喉痛一症，原非一端。此则畏寒脚冷，明是少阴受寒，逼出真火浮于喉间，故喉痛而脚冷。四逆汤力能温少阴之气，逐在里之寒，故治之而愈。&&&&一治喉痛，身大热，面赤目瞑，舌冷。夫喉痛，面赤身热，似是阳症，又见目瞑舌冷，却是阴盛隔阳于外之征。四逆汤力能祛逐阴寒，迎阳归舍，故治之而愈。&&&
&一治吐血困倦。夫吐血一症，总缘地气上腾，升降失职。人身气为阳，主升。血为阴，主降。今当升者不升，不当升者而反升，明明阴血太盛，上干清道。古人云：益火之源，以消阴翳。是教人补火以治水也。又云：壮水之主，以制阳光，是教人补水以治火也。四逆汤力能补火，故治之而愈。&&&&一治齿缝流血。夫齿乃骨之余，本属肾，肾为水脏，先天之真阳寄焉，以统乎骨分中之血液。真阳不足，不能统摄血液，故见血出。四逆汤力能补肾中之阳，治之故愈。&&&&一治朝食暮吐，完谷不化。夫饮食入胃，固以胃主。然运化之机，全在先天命门这一点真火，始能运化。真火一衰，即不能腐熟谷水，而成完谷不化，朝食暮吐者。暮为阴盛之候，阴气上僭，心肺之阳不能镇纳，故听其吐出也。四逆汤力能补命门下火，故治之而愈。&&&&一治足心夜发热如焚，不渴，尿多。夫足心发热如焚，人皆谓阴之虚也。夫阴虚由于火旺。火旺之人，尿必短赤，&&&&口必饮冷，理势然也。今则不渴而尿多，明是下焦无阳，不能统束肾气，以致阴火沸腾，故见足心发热如焚也。四逆汤力能补火，火旺即能统束群阴，故治之而愈。此病予亲身患过，并治好多人，此法即是丙夺丁光之义也。知得丙夺丁光，便知得阳衰不能镇阴的旨归也。一治面赤发热，汗出抽掣。夫面赤发热，汗出抽掣，近似中风，其实不是，务必仔细斟酌。如其人本体有阴象足征，即不可当作风热，须知面赤［1］发热者，阳越于外也。汗出抽掣者，阳亡于外，不能支持四维也。四逆汤力能回阳，阳回则诸症自己。&&&&一治大便下血，气短少神。夫大便下血，固有虚实之分。此则气短少神，必是下焦之阳不足，不能统摄血液。四逆汤力能扶下焦之阳，阳旺则开阖有节，故治之而愈。&&&&一治头摇，面白少神，夫头摇之症，人目之为风。而予于此症，察其人面白少神，如其为清阳不升，元气虚极，不能镇定也。四逆汤力能扶阳，真阳一旺，即能镇定上下四旁，故治之而愈。&&&&一治背冷目瞑。夫背为阳中之阳，不宜寒冷。今又背冷而目瞑，明是先天真阳衰极，阴寒内生，阴盛则阳微，故目瞑而背冷也。四逆汤力能扶先天真阳，故治之而愈。&&&&一治舌腰硬而青。夫舌肿一症，似乎心火旺极，不知舌仲而青，此乃阴寒太盛，逼出真火，欲从舌尖而出，故见肿硬青滑。四逆汤力能补火，祛逐阴寒，故治之而愈。&&&&一治唇肿而赤，不渴。夫唇肿之症，近似胃火，胃火之肿，口必不大渴。今见病人唇肿而口并不渴，可知阴火出于脾间。四逆汤功专补阳，阳旺则阴火自消，故治之而愈。&&&&一治鼻涕如注面白少神。夫鼻涕一症，原有外感、内伤之别。此则面白无神，明是真阳衰于上，不能统摄在上之律液。四逆汤力能扶坎中真阳，阳旺自能统纳，故治之而愈。&&&&一治尿多。夫尿之多，由于下焦之火弱，不能收束故也。惟四逆汤力能补下焦之火，故治之而愈。&&&&一治周身发起包块，皮色如常，夫周身发起包块，疑似风热阳邪，此则皮色如常，却是阴邪僭居阳位。四逆汤力能扶阳，阳旺则阴邪自伏，故治之而愈。&&&&一治周身忽现红片如云，不热不渴。夫周身发现红云，人孰不谓风火郁热于皮肤。夫风火郁热之症，未有不发热而即作者，亦未有口不渴，而即谓之火者，此处便是认症机关。予每于此症，认作阳衰，阴居阳位，以四逆汤治之而愈。&&&&一治发热谵语，无神不渴。夫发热谵语，世人皆谓热伏于心，神无所主也。不知阳症热伏于心，精神不衰，口渴冷饮，小便亦必短赤。此则无神不渴，明是真阳衰极。［眉批］在无神二字上定案。发热者，阳越于外也。谵语者，阴邪乘于心，神无所主也。不渴、无神，非邪火也。四逆汤力能回阳，阳回则神安，故治之而愈。&&&&一治两目白晴青色。夫白轮属肺，金也。今见纯青［1］，日无白色，是金气衰而肝木乘之也。妻乘于夫，是乾则不振，纯阴无阳之候。［眉批］坎中一点真金即真阳也，人活的即此。多在死例。四逆汤力扶坎中之金，金气一旺，目睛自然转变，故治之而愈。&&&&一治两目赤雾缕缕，微胀不痛。夫目窠，乃五脏精华所聚之地，原着不得一毫客气。今见赤雾缕缕，疑是阳火为殃，不知阳邪痛甚、胀甚，此则微胀不痛，明是阳衰于上，不能镇纳下焦浊阴之气，地气上腾，故见此等目疾。四逆汤力能扶阳祛寒，阳光一照，阴火自灭，故治之而愈。&&&&按此方功用颇多。得其要者，一方可治数百种病。因病加减，其功用更为无穷。予每用此方，救好多人。人咸目予为姜、附先生，不知予非专用姜、附者也，只因病当服此。难道予不会写几个参、地、归、芍，芩、连、栀、柏之方乎，只因世风日下，不究病之阴阳，专究方药之平稳。不知水懦弱，民狎而玩之，多死焉。火猛烈，民望而畏之，鲜死焉。总之，水能生人，亦能死人；火能生人，亦能死人。予非爱姜、附，恶归、地，功夫全在阴阳上打算耳。学者苟能洞达阴阳之理，自然头头是道，又奚疑姜、附之不可用哉。&&&&这是我老师在临床中治疗的医案，用麻黄附子细辛汤收全效。&&&&1，男，49岁。一年前无明显诱因出现头痛，经各大医院，遍做各种检查均无明显异常，服镇痛药后，能暂时缓解，停药则复。迁延至今，现头部疼痛频作，遇冷遇风更甚，腰痛时有冷感，舌淡红苔薄白脉沉。诊毕，亦书麻黄附子细辛汤原方一剂。第二日，复诊，头痛大减，凉意若失。效不更方，继守前方治疗，半月而愈。&2，男，48岁。自述皮肤瘙痒，时发疹块或疹点五年。曾到各级大小医院治疗，前医予抗菌，消炎，抗过敏，中医予清热解毒除湿，效不显，仍常年反复发作，痛苦不己，经人介绍前来就医。症见畏寒，怕冷，背心为甚，气短，胸闷，前臂、背心现暗红皮疹，痒甚，舌质暗红苔薄白，脉沉迟。诊毕，予麻黄附子细辛汤原方一剂。次曰，复诊：述服药半小时即觉全身舒畅，皮疹瘙痒顿减，疹块未见新发，背部冷感顿消，胸闷气短若无。予原方加减续治，逐渐向愈。麻黄细辛附子汤应用三则　麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》301条：&少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。&少阴病见脉沉，系肾阳虚馁之本象；反发热者，乃风寒郁遏太阳经脉所致。表里同病，故取麻黄发越太阳之风寒；附子温养少阴之真阳；细辛温经达表，有助于阳气的振奋。药仅三味，&使里温而阳气不脱，表透而寒邪得散&，笔者用于杂病，其效如期。今举其三则，与同道交流。　　鼻 鼽　　张某，男，32岁。自幼患气管炎，近年患鼻炎，犹以阴雨天甚。刻诊：鼻流清涕，鼻塞，鼻腔有酸楚感，由此引起嗅觉亦不敏感，耳鼻喉科诊为&过敏性鼻炎&，曾用抗菌消炎及抗过敏药物治疗，初期有效，渐至无效。舌苔薄白而滑，脉象弦细，带有紧象。病为中医&鼻鼽&，谓鼻塞不通之义。属自幼体质虚弱，肺肾气虚，卫外失护，风寒反复外袭，故卫外之门户&&鼻腔通气功能失常。法当扶阳护卫，驱散表寒。方用麻黄细辛附子汤加味：生麻黄5g，细辛5g，炮附子6g，蜜炙黄芪15g，防风10g，炒白术10g，炙甘草10g，7剂，水煎服。二诊：鼻腔通气改善，仍流清涕，恶风畏寒，脉舌同上。炮附子加至15g（另先煎40分钟），加炮干姜10g，7剂。三诊：鼻流清涕明显减少，肌肤和鼻腔有温热感，炮附子减为10g（仍先煎），10剂。四诊：症状基本消失。嘱用金匮肾气丸，小剂量服之，以扶肾气。是年春节得知，一冬未发。　　鼻鼽之名，最早见于《素问&脉解篇》，但无症状；至金代《刘河间医书六种》则云：&鼽者，鼻出清涕也。&明代&戴思恭《证治要诀》云：&清涕者，脑冷肺寒所致。&肺肾虚寒乃是鼻鼽的主要因素，扶肾阳而护肺卫为当务之急。附子是扶阳之要药，肾阳充足，卫气有源，则卫外功能自然增强。另取玉屏风散健脾益肺，以激发中焦生发卫气的作用。脾肾之气充沛，肺系的生理机能就会得到改善，而属于肺系的鼻腔也会恢复正常的生理功能。　　血 痹　　谢某，男，48岁。患下肢酸困麻木1年余，疼痛1个月。查腰椎及膝关节无异常，两下肢静脉曲张严重，扪之凉而不温。舌质暗红，脉象弦细而紧。属血痹范畴，诊为阳气失煦，寒凝血脉。法当温阳补气，活血散寒：炮附子10g（先煎30分钟），细辛5g，生麻黄5g，生黄芪30g，当归10g，生甘草10g，5剂，水煎服。二诊：药后效不明显，但无不适。继用7剂，下肢有温热感，加入豨莶草30g，怀牛膝15g，另用三九免煎冲剂：水蛭、地龙、僵蚕各2包，分2次冲服。三诊：下肢麻木疼痛减轻，局部静脉色形有所改善。继用上方，另加用外熏洗方：透骨草30g，墓头回30g，川牛膝30g，千年健30g。先浸泡30分钟后，再上火煎煮，将2次水煎液混合，倒入洗脚盆内，遂加入白酒100ml，姜汁醋100ml，先熏后洗（患肢）。每剂药可熏洗2次。四诊：半月后来诊，下肢疼麻等症状消失，局部静脉粗胀明显减轻。　　血痹证治见于《金匮要略》，其证&如风痹状&，以麻木为主症，但亦有疼痛酸困者，多由疲劳汗出，卧不时动摇，腠理开，风寒外入所致。黄芪桂枝五物汤补气和营，祛风通痹，但温经散寒之力较弱。本例虽属血痹病门，但有风痹之状，寒凝血瘀症状比较明显，故选用麻黄细辛附子汤温经散寒，初加当归补血汤养血温经，后加虫类等药，以冀通络以祛瘀。其外洗方为经验方，凡肢体麻木疼痛酸困者，皆可洗用，有祛风散寒、通络化瘀、温经活血的作用，应用多年，每获良效。　　迟脉症　　徐某，女，57岁。患胸闷、心慌1年余。曾被诊为&病态窦房结综合征&。刻诊：胸闷，心慌，时有头晕，目眩，并见神疲，乏力，手足不温，夜尿多，舌质淡红，苔薄白，脉弦细、迟缓，有结象。查血压96/58mmHg，心电图示心率48次/分，窦性心动过缓及不齐。病属心肾阳虚，心阳不能温运血脉所致。法当温阳益气，通络复脉：炮附子10g（先煎30分钟），生麻黄6g，细辛5g，西洋参10g（另煎），赤芍15g，薤白15g，桂枝10g，炙甘草30g，7剂，水煎服。二诊：胸闷减轻，余症未减，但无不适感，继服7剂，以观疗效。三诊：头晕目眩未发作，心率50次/分，加入茶树根20g，10剂。四诊：手足转温，但夜尿仍多，加入益智仁30g。五诊：心率维持在50～55次/分之间，症状明显改善。后在上方基础上，随症加入安神之酸枣仁、五味子，宽胸之荜拔、良姜。调治3月余，症状消失。平均心率55次/分，活动后可达65次/分，心电图：心率55次/分，示窦性心动过缓。　　《脉经》云：&迟为阳不胜阴，故脉来不及。&李时珍则曰：&迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒。&迟脉为阳虚之征，由于阳虚，内脏会出现寒象证候，阳虚为本，虚寒为标。故治疗当以温阳益气为主，佐以温经活血药，以促使阳气布散，血脉通畅。麻黄细辛附子汤既能温养肾（少阴）中之元阳，又能温阳腠理（太阳）之卫阳，这样就有助于阳气的全身敷布，内则涵养真阳，外则温经御寒。所加之药，多为温经益气、活血化瘀之品；惟茶树根功非一般，近年来主要用于冠心病、心律失常等，有温阳活血的功效。其用量不超过30g，否则会有恶心欲呕之症。《经方发挥》麻黄细辛附子汤．赵明锐&麻黄细辛附子汤麻黄细辛附子汤，由麻黄、细辛、附子三味药组成。仲景用以治疗&少阴病，始得之，仅发热，脉沉者&的感寒证。本方是攻表发汗、温经扶阳、散 寒之补散兼施剂。少阴病为阳气虚寒证，本不应当发热，若初起而反发热，是兼有表证，因而用麻黄附子细辛汤温阳解表。本方证虽属阳虚而兼外感，但既发热，说明阳气尚不至过虚而可抗邪。如不发热者，则为阳虚不能抗邪，属阳虚里寒之证，在治疗方面，就应以温阳散寒补虚为主。麻黄细辛附子汤减去麻黄峻烈发汗之品， 加白术、炙甘草，既可温阳散寒，又能补中益气，对治疗阳虚型的外感证，颇能取得捷效。一、&&&&感冒（属阳虚者）外感表证大多以发热恶寒为主证。恶寒是风寒侵于体表，阳气不能及时达表抗邪，发热是阳气抗邪，邪正交争的结果。有部分患者，当外感寒邪之后，恶寒、体痛、骨节疼痛、头项强痛、咳嗽或喘等表证具备，唯不发热，脉迟缓。此为阳虚无力抵抗外邪，属阳虚里寒之证，即《伤寒论》所说：&无热恶寒者， 发于阴也。&在治疗方面，如以表散之法，不仅无效，必使病邪羁留不去。对此病之正确治疗，必须是温阳、扶正，兼散寒邪，补散兼施，方可达到祛邪的目的。用麻黄细辛附子汤，减去麻黄，加白术、炙甘草治疗此病，应手获效。 病例一： 杨XX，男，86岁。平素阳虚体寒，经常外感风寒。感冒后，恶寒，头项强痛，骨节疼痛，咳嗽，无汗，脉迟，从不发热。给于附子10克，细辛3克，白术12克，炙甘草10克，一至二剂后即痊愈。20多年以来，每患感冒，即服此方，甚效。 2、病例二： 王XX，男，45岁，中医师。每感冒后，头项强痛、恶寒、骨节疼、鼻塞声重、咳嗽等外感表证具备，唯不发热，脉迟缓。累用一般治疗感冒之中西药品治疗无效，缠绵不愈。以附子10克，细辛3克，白术10克，炙甘草10克，水煎服最多二剂，即诸证痊愈，每治每效。二、痛痹（属阳虚感寒者）素体阳虑，复遭风寒之邪，侵袭肌表，滞于脉络，证见肢体疼痛、手足不温、得热则痛减、遇寒则痛甚、春夏好转、秋冬增剧、脉沉迟等一派阴寒脉证者，服此方可获效。 典型病例： 乔XX，男，59岁。周身疼痛，游走不定，每到冬季，剧痛难忍，拥被卧床。次年春天，天气渐暖，疼痛也随之缓解，到盛夏时，则疼痛若失。数年来逐渐加重，面色萎黄，肢体消瘦，脉迟而弱。治以麻黄细辛附子汤加减，于秋末冬初即开始服用。附子30克，细辛15克，白术30克，炙甘草30克，制成 散剂，日服10克，服至初夏即停。当年冬天疼痛大减，第二年冬天痊愈，以后不论隆冬盛夏，都能参加轻微的体力劳动。结语阳虚感冒之证，临床上颇不少见。这种类型的患者，每遇感冒时，概不发热，一贯如此。不论用中西药品治疗，有的总是迟迟不愈。因其平素体阳不足，一旦外感风寒之后，本身之阳热无力抗邪，因而外感表证具备，唯不能发热，脉迟或沉。在治疗方面，若用解表之法治之，实难治愈，因解表之法需结合本身之 正气，方能抗邪外出，今在卫阳不足的情况下，必须借助温热药的力量，以扶正兼驱邪方可奏效。 麻黄细辛附子扬，去麻黄加白术、炙甘草，用以治疗此病，少则一剂，效果卓著。麻黄细辛附子汤应用三则&小儿常见病--与---麻黄附子细辛汤--&麻黄附子细辛汤新用正常字体&&放大字体麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》，由麻黄、附子、细辛组成，具有助阳解表之功。用治平素阳虚又外感风寒之证。笔者临证用于治疗小儿肺系病证，每能应手取效，兹举验案如下。1 过敏性鼻炎李某，男，7岁，日初诊。患儿有过敏性鼻炎史3年，经常遇冷风打喷嚏，流清涕，鼻塞，曾用中西药治疗未效，近日着凉症状加重。诊见：形瘦，面色（白光）白，舌淡、苔薄白，脉沉紧。询知患儿平素怕冷，手足发凉，纳差，时常腹痛，大便不成形。证属阳虚外感，肺窍失和，予麻黄附子细辛汤加味。处方：麻黄、炙甘草、细辛各5g，熟附子3g，黄芪15g，蝉蜕6g，茯苓12g，防风、大枣各10g。每天1剂，水煎分3次温服。5月20日二诊：服药2剂，即感鼻炎症状明显减轻，原方续进5剂，症状消失，且面色转红润，怕冷感减轻，胃纳好转，大便成形，舌质转红润，苔薄。嘱间断服香砂养胃丸、附子理中丸月余。1年后随访，未见复发。按：过敏性鼻炎，以反复发作性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为特点。《秘传证治要诀》曰：&清涕者，脑冷肺寒所致，宜乌、附、干姜之属&。可见阳虚是过敏性鼻炎的病因之一。本例为阳虚之体，复外感寒冷所致，切合麻黄附子细辛汤主治，故3年之疾获愈。2 喉源性咳嗽谭某，男，12岁，日初诊。喉痒干咳5天，稍受凉或异味刺激则加重，时发出清咽样干咳声。曾服头抱氨苄、牛黄益金片、咳必清等药3天未愈。诊见：阵发性喉痒作咳，无痰，遇凉风或大声说话则呛咳不止，咽部不爽、不红，扁桃体无肿大，咽后壁淡黄、有少许淋巴滤泡增生，舌淡略胖、边有齿痕、苔白滑，脉浮。听诊心肺无异常，血常规及&线胸透亦无异常。诊为喉源性咳嗽，证属阳虚外感，寒凝肺系，治宜温经散寒，利咽止咳，方以麻黄附子细辛汤加味。处方：麻黄、橘红各5g，熟附子、细辛、甘草各3g，百部、桔梗各10g，蝉蜕6g。3剂，每天1剂，水煎少量多次温服。12月8日二诊：服药2剂，即感咽部明显舒适，药毕咳止，畏风怕冷感减，又以桂技人参汤加减温里和表，行气健脾以善其后。随访1年，未见复发。按：本例患儿素体阳气不足，阴寒内盛，复感外寒，直中少阴，循经上窜于咽喉，寒邪客于肺系而成。方用麻黄、细辛温散其寒，附子振奋阳气，增强散寒之功，酌加百部、桔梗、橘红、蝉蜕以治其标，切合病机，故收效迅捷。3 支气管哮喘王某，男，8岁，日初诊。患儿有支气管哮喘病史3年余，咳嗽气喘反复发作，每因受凉、进食寒凉生冷及吸入异味粉尘而诱发。面色少华，毛发细软，形体瘦弱，食欲不振，小便频且常有遗尿。近日感寒诱发，咳嗽频频，气喘，喉中痰鸣，时而咯出少量夹有泡沫稀痰，伴鼻塞，流清涕，打喷嚏，舌淡、苔白滑，脉浮紧。查：两肺满布喘鸣音，心率92次／分，律齐，无杂音。血常规示：WBC8.2&109／L，Hb110g／L，N0.54，L0.37，E0.08，M0.01，RBC4.0&1012／L，X线胸透示：两肺纹理增多紊乱，未见片状阴影。诊为哮喘发作（寒喘型），治以温肺化饮，止咳定喘。处方：射干、地龙、麻黄各5g，熟附子6g，大黄、蝉蜕、细辛各3g，黄芪10g。3剂，每天1剂，水煎服。12月20日二诊：服上药1剂，喘憋咳嗽缓解，呼吸平稳，肺部听诊呼吸音粗，仍可闻及哮鸣音，深呼吸时明显。活动及稍劳累则出现喘憋。守方去大黄加丹参10g，桃仁5g，续服3剂。12月24日三诊：喘咳缓解，听诊肺部哮鸣音消失，呼吸音稍粗，X线胸透示肺纹理稍紊乱。血常规示：E0.03，余指标基本同前。后用柴胡桂枝汤加减，以和解表里，调和营卫，温肾健脾活血，调治半年停药。随访1年，未再复发。按：本例哮喘反复发作，遇寒凉及食生冷而易发，且平素小便频时有遗尿、面色少华等，均为阳虚之征。又伴鼻塞，流清涕，为寒邪束肺，肺窍失和所致。综析脉证，为阳虚外感，内伏寒痰随气而升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，宣降失常所致。方中麻黄解在表之寒邪，使肺气得宣；熟附子温少阴之里，以补阳气之不足；细辛通彻表里，内散少阴寒邪，外解大阳之表，且温肺化饮，止咳平喘；黄芪补益脾肺之气，扶正祛邪；蝉蜕、地龙解痉平喘；射干开结消痰，善治痰鸣气喘；大黄苦寒，通腑降浊，以利肺气肃降。共奏温肺化饮、止咳定喘之功，使痰消气顺，气道畅通，咳喘得解。&&[点击查看全文]《伤寒论诠解与临床研究》&麻黄附子细辛汤少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。&&麻黄细辛附子汤方&&麻黄(二两)6.0~10.0克&&细辛(二两)3.0~6.0克&&附子(一枚)6.0~10.0克&&上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。《伤寒论临床研究》&&本条为少阴两感的证治。&&&少阴病，始得之&：少阴病初起。本有里虚寒证，而今&反发热&者若为阳回，多于病程中出现发热，本条为&始得之&的初起发热，提示还有表邪。如为太阳病脉应浮。今&脉沉者&，病在里，是里虚寒，发热是有外邪。阳虚之体复感外寒。热论曰：两感证，两感于寒，即太阳少阴具病，发热为太阳，脉沉(脉微沉细)为少阴，故曰&两感&。对这种虚证外感，有阴虚阳虚之分。&&里虚外感：&&(1)阳虚外感，麻黄附子细辛汤主之，是给予立法，&温里解表&，提供了重要原则。&&(2)阴虚外感，又当用养阴解表法。&&观麻黄细辛附子汤，主要用于阳虚风寒感冒，不论普通感冒或流行性感冒均可使用，所谓阳虚外感，主要为恶寒身倦，背寒肢冷，面色萎白，舌边或有牙痕，脉象微细沉，伴以恶寒发热等，外感风寒症状。从其风寒表证之标来看，急需辛温发汗，但兼里阳不足。故方中以麻黄辛温发汗解表为君；细辛辛温助麻黄温阳发汗，兼温其里以去内寒为臣；且能调节内外之阳，又可为使；附子壮阳，对外感阳虚之体，既可助汗以解外邪，又防伤其体内之阳，诸药合凑&扶阳发表&之功。&&太阳篇92条说：&病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救共里，四逆汤&。本条说：&少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之&。两条同样发热脉沉，为何治疗不同呢?细观92条，除发热头痛脉沉之外，可能还有下利清谷等里证，虽有表证未解，里虚下利为急，急者先救，故用四逆汤以治其里。本条虽属两感，而里虚不甚，但表实无汗，自当温阳发汗并施。二条细致参阅，自有区别之处。《伤寒论诠解》&&[解析]&&本条论述太阳少阴两感的麻黄附子细辛汤证。&&少阴病，本为阳虚之证，应以无热恶寒为主。今反见发热，而脉反沉，则发热为太阳受邪，脉沉则为少阴阳虚，这种表里同病，则叫做&两感&为病。治太阳应发汗，治少阴应温阳，所以后世称麻黄附子细辛汤为温经发汗之法。此条应和第96条对比，以见&两感&的提法有从太阳和从少阴的不同。&&麻黄附子细辛汤由麻黄，附子、细辛三药组成，方用麻黄发汗以解太阳之表；附子扶阳以温少阴之里；细辛则既能解在表之寒，尤能散少阴之邪，与麻黄、附子相伍，可兼有表里两治之功。三药合用，温少阴之经而发太阳之表，具有扶正祛邪、温阳解表的作用。但麻黄、细辛毕竟辛散有力，走而不守、易伤正气，故本方只适用于少阴始病之时，而以正虚不甚者为宜。麻黄 方剂治验 麻黄附子细辛汤&少阴病麻黄附子细辛汤证盐山&张锡纯着《医学衷中参西录》　　《伤寒论》原文︰少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。此外感之寒凉，由太阳直透少阴，乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病，是以少阴已为寒凉所伤，而外表纵有发热之时，然此非外表之壮热，乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉，盖少阴之脉微细，微细原近于沉也。故用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解，此麻黄附子细辛汤之妙用也。【麻黄附子细辛汤方】麻黄二两去节，细辛二两，附子一枚炮去皮破八片。上三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。方中细辛二两，折为今之六钱，复三分之一剂中仍有二钱，而后世对于细辛有服不过钱之说，张隐庵曾明辩其非。二钱非不可用，而欲免病家之疑，用一钱亦可奏效。盖凡宜发汗之病，其脉皆浮，此独脉沉，而欲发其汗，故宜用细辛辅之，至谓用一钱亦可奏效者，因细辛之性原甚猛烈，一钱亦不为少矣。此方若少阴病初得之，但恶寒不发热者，亦可用。曾治一少年，时当夏季，午间恣食西瓜，因夜间失眠，遂于食余当窗酣睡，值东风骤至，天气忽变寒凉，因而冻醒，其未醒之先，又复梦中遗精，醒后遂觉周身寒凉抖战，腹中隐隐作疼，须臾觉疼浸加剧。急迎为延医，其脉微细若无，为疏方，用麻黄二钱，乌附子三钱，细辛一钱，熟地黄一两，生山药、净萸肉各五钱，干姜三钱，公丁香十粒，共煎汤服之，服后温复，周身得微汗，抖战与腹疼皆愈。此于麻黄附子细辛汤外而复加药数味者，为其少阴暴虚腹中疼痛也。李&&，夏日得少阴伤寒，用麻黄附子细辛汤，加生山药、大熟地二味治愈。&-------------------------------------------------------------------&麻黄细辛附子汤 验案二则中国中医药报　　□ 李红亮　河南省洛阳市第一中医院案1 面神经炎蒋某，男，18岁。学生。2008年11月就诊。自诉口角流水,右眼不能闭合2天。刻下症见：瘦弱，畏寒怕冷，纳差便溏。舌质淡，苔薄白，脉沉紧。神经系统检查：神清，双侧额纹不对称，右侧额纹基本消失，右眼睑不能闭合，右侧鼻唇沟变浅，右口角低垂，伸舌居中，颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧锥体束征阴性。心肺正常，肝脾正常。中医诊为面瘫，西医诊为面神经炎。证属寒邪直中，络脉不通。治以温阳散寒，通经活络。处方：麻黄30克，细辛30克，附子30克(与生姜45克一起先煎1小时)，防风30克。7剂，每剂以水1600毫升，煎至600毫升，每次服200毫升，日3次。前后守方加减服用30剂，完全恢复正常。案2 突发性耳聋刘某某，男，58岁。2009年12月就诊。自诉一周前受凉感冒，突然出现双耳听力下降，渐至耳聋。与家人面对面说话需大声。曾在某医院查电测听示：神经性耳聋。刻下症见：形体肥胖，畏寒怕冷，鼻流清涕，小便清长。舌质淡，苔薄白，脉沉细。证属风寒直中少阴，窍闭失聪。治以温阳散寒，启闭开窍。处方：附子90克(与生姜45克一起先煎1小时)，细辛30克，麻黄30克，防风30克，菖蒲30克。7剂，每剂以水1600毫升煎至600毫升，每次服200毫升，日3次。7剂服完，与家人面对面交谈不需大声。上方继服7剂，基本恢复正常。按：麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》301条：&少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。&302条：&少阴病，恶寒身疼，无汗，微发热，脉沉微者，麻黄附子甘草汤主之。&麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤具有相同的病机和症状表现，轻重程度有所不同。《伤寒来苏集》：&少阴主里，应无表证。病发于阴，应有表寒。今少阴始受寒邪而反发热，是有少阴之里，而兼有太阳之表也。太阳之表脉应不沉，今脉沉者，是有太阳之证而见少阴之脉也，故身虽热而脉则沉也。所以太阳病而脉反沉，便用四逆以急救其里，此少阴病而表反热，便于表剂中加附子以预固其里。夫发热无汗，太阳之表不得不开，沉为在里，少阴之枢又不得不固。设用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子以固元阳，则少阴之津液越出，太阳之微阳外亡，去生便远。惟附子与麻黄并用，则寒邪虽散而阳不亡，此里病及表，脉沉而当发汗者，与病在表，脉浮而发汗者径庭也。若表微热，则受寒亦轻，故以甘草易细辛而微发其汗，甘以缓之与辛以散之者，又少间矣。&二者的基本病机是少阴虚寒，寒邪直中。临床常用其治疗阳虚感寒之症。古云&伤寒专伤下虚人&&下虚&即指少阴肾之&元阳&、&元气&之虚。案1患者虽仅18岁，但平素纳差便溏，里虚内寒较甚，&元气&、&元阳&受损。阳虚之体，更易感寒。所谓&同气相求&也。案2患者年近花甲，&元气&、&元阳&渐衰，阳虚气怯，感寒之后直中少阴。少阴属肾，&肾开窍于耳&，寒邪闭窍故耳聋。药证相合，故取效迅速。&--------------------------------------------------------------&麻黄附子细辛汤治疑难病经验来源：网摘　　麻黄附子细辛汤，出自《伤寒论》之少阴篇。伤寒病传变至少阴，病位在心、肾两脏。少阴病有寒化和热化两端。《伤寒论》第281条：&少阴之为病，脉微细，但欲寐也。&301条：&少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。&其方为：麻黄二两&&细辛二两，附子一枚炮去皮，破片上三味以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。麻黄附子细辛汤，以附子为君，温阳固本；细辛辛热散寒；麻黄辛温发汗，驱邪外出。为少阴病之寒证第一方也。此方药味虽少，但温阳解表力宏，是著名的方剂之一。近代医家对此方的应用有所发挥。文献报道，本方对寒痹、面瘫、低血压、病态窦房结综合征、房颤并发循环障碍、高原综合征、嗜睡、失音等都能收到较好的效果。笔者亦常用此方治疗阳虚外感、风邪入脑头痛、风寒暴瘖，以及色寒症（伤寒&两感&症）、手少阴本经脉病等，也收到较好疗效。现介绍如下：1．风寒暴瘖因感受寒厉之邪，突然失音，咽喉剧痛，吞咽不利者，多称为急喉痹。本证与风热急喉痹相似，所不同者在于，形寒脉紧，舌淡苔白，口中和，小便清长，大便不实或溏。处方如下：麻黄6g，炮附子9g，北细辛5g，人参叶9g，生姜9g，水煎温服。服时逐口慢呷，常收奇效。按：方中人参叶，苦、甘而寒。入肺、胃经。《纲目拾遗》谓其&补中带表&。对各种失音均有明显疗效。笔者用上方治愈多例风寒失音病人。一般而言，对阳虚而风寒重者效果更佳。2．风邪入脑头痛中医古籍中在介绍头痛一证时，有言风邪入脑者。如《寿世保元》（明&龚廷贤）就有风入脑髓之说。据笔者临床观察，类头痛患者，常以后脑为甚。有时连及巅顶，痛较剧烈。常因外感风邪，或因劳倦而发作。多呈慢性经过，且反复难愈为其特征。与现代医学之神经性头痛（如枕神经痛）比较接近。发作时常有疲乏，烦躁呻吟，出冷汗，恶寒，面色苍白，以手抱头，或用毛巾包札。有的还有周期性发作，普通药物常难以奏效。处方如下：麻黄9g，细辛5g，炮附子15g，制川乌10g，制草乌10g，制南星10g，川芎10g，全蝎5g，老葱头5（或葱白代之），水煎服。可对入黄酒一小杯。对特别顽固的病人，可加麝香0.1g吞服。按：上方依法制成散剂久服，可作巩固治疗。高血压病人上方慎用。3．色寒证民间又称马上风、房内风。是因性行为引起的以腹痛为主证的急性疾病。一般医籍，包括《中国医学大辞典》均未见记载。尚未有统一病名。名老中医冷方南先生在一篇医话里称之为伤寒&两感&症。并介绍了四个病例。此病因在房事时感受风寒，邪气直中少、厥两阴经脉而致病，男女均有。临床表现为：突发性下腹部痉挛性剧痛，下腹部坚急拒按，形寒肢厥。或伴有发热。面色晦黯或苍白。严重者全身颤憟，口唇指甲青紫。脉多弦急或沉紧。舌苔淡白或紫暗。因为此病危急凶险，常被作为急腹症处理。冷方南先生介绍的四例中，除了一例及时就诊外，有两例被误诊为急腹症；一例误诊为尿路感染。此病在诊断上，他强调除了要特别注意发病史外，还重点指出，有无阴中内抽感，这对此病的确诊十分重要。他同时指出，除了房事，手淫也同样可以发生此证，所介绍的四例中就有此一例。笔者在多年的临证中也经治过一些色寒证病者。今列举两例如下。例1&&黄某，男，60岁，东山人，1984年夏诊。午夜突然腹部剧痛，自服成药无效，清晨而请出诊。病者恶寒，下腹挛急疼痛拒按。自觉阴茎酸楚，并向腹部引痛。肠鸣减弱，但无腹泻、呕吐，小便较短赤，但不热痛。阑尾区也未找出压痛点。脉弦紧。舌淡白。因未发现急腹症特征，余沉思片刻，告予先肌注罗痛定止痛后再作观察。病人不同意，并摒退围观的亲属。然后对吾耳语曰：病起昨夜房事之后，非为它故，愿以中药求治。余始恍然而悟。对曰：可也。遂拟处方如下：麻黄9g，炮黑附15g， 北细辛5g， 川楝9g，&桂枝尖15g， 葱白15g，急煎服。另用葱白一斤，分成两半。轮换加酒炒热，熨下腹部，凉即易之。并嘱忌进生冷食品，注意保暖。并饮热粥辅之。至是日中午，痛即缓解，再剂而愈。按：本例病人为余临证以来所见首例色寒证病者。因对病史了解不详，险致误治。据笔者老师介绍，本病并非绝无仅有，因误治致死者亦有之。惜历来方书及现行教材未见记述。例2&&杜某某，女，30余岁， 1990年秋诊。深秋之夜，凌晨约2点，与笔者同住一栋宿舍之李某，突叩门请出诊。云其妻突患腹痛甚剧，经服药不见好转。患者面色苍白，神疲倦卧，全身颤憟，下腹部坚急、疼痛，四肢逆冷。无呕吐及腹泻。脉弦紧。舌淡苔白。问其阴中是否抽痛，曰：然。余遂了解其丈夫，是否病起在房事之后，证实无误后，乃处下方：麻黄9g， 炮附子15g， 辽细辛5g， 炒小茴9g，&桂枝15g，&生姜15g， 葱白15g，因患者自己开有中药店，嘱其急急取药煎服。并嘱注意休息和保暖，忌食生冷食物。至当日上午痛止，两剂而愈。按：本证的治疗，在民间也有些土方法，但疗效难以确定。中药的治疗，原则上以温经散寒为主。但应坚持辨证论治的原则进行加减。如厥阴寒盛，阴冷囊缩，青筋显露者，应加吴朱萸、炒小茴。胀急者加台乌、香附。小便短赤者，可加木通、橘核。外寒内实，舌苔黄而便秘，有阳明腑证者加大黄，也即大黄附子汤之意。再则，凡遇此证，加入桂枝、葱白、生姜以通阳透表，都是适宜的。4．手少阴本经病据有关文献记载，其表现为：&目黄，胁痛，上肢内侧后缘疼痛，发冷，手掌热而痛。&笔者曾治疗一例男性56岁病人，因左上肢疼痛三月余求治。患者痛处在左侧乳头周围及腋下极泉穴，沿左手内侧缘至手小指及无名指处疼痛。基本符合手少阴心经的走向。患者自觉经脉所经过处有肿胀发热麻木感，痛时伴有胸闷心烦，患肢抬高时则疼痛稍可减轻，多方治疗未愈。患者除偶有胸闷外，素来自觉身体壮健。脉沉紧，舌苔稍黄腻。心电图检查报告为心肌劳损。处方如下：麻黄9g，炮附子12g，北细辛5g，琥珀6g，苦参6g，血竭3g 研冲），五剂。服完上方，病况明显减轻。连服十五剂，疼痛基本告愈。按：现代医学也介绍过，典型的心绞痛病人，疼痛可从心前区放射至左上肢内侧，直至无名指及小指末端。这与左侧手少阴心经的循行部位基本相符。笔者认为这应该属于一种经络现象。(蔡子华&&广东省揭阳市东山医院)&-------------------------------------------&体会麻黄附子细辛汤方证特征中国中医药报　　□ 熊兴江　中国中医科学院广安门医院麻黄附子细辛汤可以温阳散寒，助阳解表，是治疗太阳少阴同病的方剂，在《伤寒论》原文中主治&少阴病，始得之，反发热，脉沉&，其中&脉微细，但欲寐&为典型的少阴病特征。张锡纯在《医学衷中参西录》中分析本方证时说：&此外感之寒凉，由太阳直透少阴，乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病，是以少阴已为寒凉所伤，而外表纵有发热之时，然此非外表之壮热，乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉。盖少阴之脉微细，微细原近于沉也。故用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解，此麻黄附子细辛汤之妙用也。&吉益东洞在所著《类聚方》中本方条目下注解说：&不可无恶寒之证。&由此可见，脉微细、但欲寐、恶寒、发热、脉沉是本方方证识别的关键。笔者临床应用本方辨证治疗，取得了良好效果。李某某，女，52岁。日初诊。心慌时作10余年，咳嗽2年。患者10年前开始出现心慌不适，心率由50余次/分钟逐渐减至37次/分钟，西医诊断为窦性心动过缓、支气管炎。曾服益气养阴、补肾温阳药效果不明显。刻下症见：易心慌，每于心率低于40次/分钟加重，严重时悸动感上冲咽喉，运动出汗后好转，胸闷，无胸痛；下蹲起立眼前发黑，眼皮沉重；油烟刺激后干咳；易牙龈肿痛，严重时同侧颜面肿胀伴严重头痛，牙龈色淡白；纳差，易恶心；困倦思睡，入睡困难，夜间易憋醒；二便正常；舌质红，少苔，满舌裂纹，脉缓。中医诊断为心悸、咳嗽，证属心阳不振，肺失宣肃。治以益气温阳养心，肃肺止咳，拟麻黄附子细辛汤、保元汤、桂枝加桂汤、六味小柴胡汤加减。处方一：柴胡12克，黄芩10克，制半夏10克，生甘草6克，干姜6克，五味子6克，3剂，水煎服，日1剂；处方二：生麻黄6克，熟附片20克，细辛6克，桂枝10克，肉桂5克，白芍10克，党参20克，黄芪20克，炙甘草10克，大枣20克，7剂，水煎服，日1剂。嘱咐患者先服处方一3剂，咳止后再服处方二。日二诊：患者服处方一3剂后咳嗽即止，后服处方二至第3剂药后牙龈肿痛加重，但不伴头痛；心率达50次/分钟，自觉较为舒适；血压平稳，无口干口渴，入睡较前容易；舌红有裂纹，脉转数。拟原方再进。患者坚持服药，心慌、牙痛、头痛再未发作。服药2月余停药，目前病情一直稳定，心率50次/分钟，无特殊不适主诉，仍在进一步随访中。按：患者初诊时诉说&困倦思睡，但又入睡困难&，这是麻黄附子细辛汤方证的经典重现，和少阴病提纲条文所不同的是，该患者脉象缓而不沉细微弱，可能与心肾阳气尚未虚弱到一定程度有关，根据方证对应&有是证用是方&的治疗原则，考虑麻黄附子细辛汤也在情理之中。心慌并伴有上冲至咽喉，类似于《金匮要略》中&奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止&，故予桂枝加桂汤降逆平冲，且患者无齿衄，牙龈无红肿，提示体内蕴热不明显，故用桂枝、肉桂。值得注意的是，使用大辛大热的姜、桂、附、辛并未加重阴伤，患者依然舌质红，少苔，满舌裂纹，提示可能是先天所致。保元汤出自《博爱心鉴》，由人参、黄芪、甘草、肉桂组成，具有补益心气之功，常用于治疗心阳不振导致的心动过缓；《药征》谓人参主治&心下痞坚、痞硬、支结也，旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸&，该患者胃口差，不思饮食，容易恶心呕吐，为人参药证所主治；六味小柴胡汤，即小柴胡去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜方，笔者常取其治疗少阳太阴同病的咳嗽，患者容易出现刺激性干咳，胃口差，类似于《伤寒论》中小柴胡汤证兼见的咳嗽，故取其止咳。患者服处方一后能够迅速止咳，说明方证合拍。但当患者服用处方二之后出现牙龈肿痛加重，笔者曾考虑与桂枝等温热药动血有关，但通过长期观察发现患者药后再未出现牙痛、头痛，这提示可能与心肾阳虚，阳气上浮有关，故用温热药之后反见好转。方中麻黄一旦使用不当，则容易出现心悸、胸痛、失眠、气促、血压升高等不良反应，故业内对于麻黄运用十分谨慎，但笔者认为只要患者具备运用麻黄的指征，且药后无心慌失眠，一般都不会出现类似不良反应。该患者药后血压平稳、睡眠好转，提示药证对应。麻黄附子细辛汤治寒痹风湿关节&风湿性关节炎：应用本方加减：麻黄10g，附片12g（先煎1小时)，细辛6g，羌活10g独活10g，灵仙15g，乳香6g，没药6g，桂枝10g，甘草3g。儿童用量酌减行痹者加防风10g，白芷10g，秦艽10g，海风藤20g；气滞加木香6克、厚朴10克；冷痛脾温加肉桂6g，吴茱萸6g；痛痹者加干姜6g，肉桂6g，吴茱萸6g；着痹者加苡仁15g，苍术12g，豨签草20g，络石藤20g，千年健15g；热痹者加银花15g，连翘15g，黄柏15g，桑枝15g；久痹兼虚者加桑寄生10g，杜仲15g，续断15g，淮山12g；顽痹者加地龙15g，全蝎10g，穿山甲15g（炮)，白花蛇1条，乌蛸蛇15g。日1剂水煎服。是服两次。治疗风湿性关节炎85例，男48例，女37例；发病10日内就诊者7例，l月内就诊者59例，l月以上者19例；年龄最小者5岁，最大者62岁，以青壮年发病率最高；85例中相当于祖国医学的行痹者17例，痛痹者28例，着痹者28例，热痹者4例，顽痹者8例。疗效标准为痊愈：临床症状消失，辅助检查正常，2年内未复发。显效：临床症状消失，辅助检查大致正常，1年内未复发。好转：临床症状明显改善，辅助检查大致正常，半年内未复发。无效：临床症状及辅助检查无明显改善。结果：痊愈62例，占73%；显效10例，占11.7%；好转11例，占12.9%；无效2例，占2.4%；总有效率97.6%。疗程最短5日，最长38日，平均12.5日。蔡长福麻黄附子细辛汤运用经验&（开鬼门&&温经解表发汗法之病案一）十多年前，我曾治过一例乙肝&小三阳&。患者是一名妇女，三十多岁，得病几年来在医院接受西医治疗，输液消炎，几次三番之后，不但不见好转，而且每况愈下。我接治的时候，患者胃口不开，不能吃饭，吃饭就腹胀，有时候不吃也胀，骨瘦如柴；而且常年怕冷，四肢发凉，夏天还好过一些，一到冬天则整天离不开被窝；两脉见细小无力。我诊察之后，断为表里不解，脾阳虚衰。方用麻黄桂枝各半汤合附子理中汤，再加细辛、砂仁、豆蔻、草果、花椒、胡椒。甫投一剂，患者就微微一身汗出，知饥能食。此后待怕冷解除之后，去麻黄桂枝等药，加减进退，前后共十余日，前述种种不适悉数解除。此一证之关键即在解表。患者感受外邪，久久不解，进而困脾，因而出现腹胀、不能食等症，看似实证，其实是脾阳虚衰，无力运化，断断不可下。治当温中健脾与解表散寒双管齐下。外邪不解，则脾运被困，机转始终不活；中阳不建，则里气虚馁，终究难以鼓邪外出。两者同用，温中得解表，则脾健而运化复常；解表得温中，则里气壮而外邪得出。如此一来，全盘皆活。然而患者长期不能食，骨瘦如柴，当发汗，但又不能大发汗，只宜微微发汗，故而选用麻黄桂枝各半汤。合方附子理中汤有附子，又加细辛，故此又有麻黄附子细辛汤的架构，可解沉寒痼冷。外加砂仁、豆蔻、草果、花椒、胡椒，以温中、行气、除湿、醒脾。胃口一开，则治疗从此进入佳境。而胃口的打开，端赖于外邪的解除。可见，开鬼门&&温经解表发汗，作为一种治疗大法，需要常记心头。&（开鬼门&&温经解表发汗法之病案二）&百病皆因伤寒起，表证不解转杂病，杂病不解还求表，表里同治擒百病。&&&&朱姓患者，男性，28岁，&小三阳&携带者。日来诊，自诉：心下闷痛，尤其夜间、清晨明显。轻度口苦。睡眠质量差，不易入睡，梦中恐惧。诊脉得右脉弦细；舌淡红苔少。此证本脾肾阳虚，因之运化无力而少阳郁热，太阳表弱而生机不畅。治当开表以鼓动机转，作为开路先锋，而后主以温中健脾，疏散郁热。处方如下：桂枝30，白芍30，炙甘草20，干姜20，党参15，白术15，茯苓15，附子20，柴胡30，黄芩20，天花粉20，茵陈30，栀子12，泽泻15。共5剂。1月15日二诊。5剂服完，心下闷疼已解除，但背后觉冷。用胃疸汤加减：茵陈30，苍术12，陈皮12，白术12，茯苓12，黄连10，栀子10，防己12，泽泻12，车前草20，葛根30，秦艽12，桂枝30，干姜30，附子20，炙甘草20。共6剂。药后，各种不适基本消失。继续以胃疸汤加减调理巩固。&弟子跟随蔡老师学习心得：百病皆因伤寒起，表证不解转杂病，杂病不解还求表，表里同治擒百病。&（开鬼门&&温经解表发汗法之三）（蔡长福先生口述，弟子韩章勇整理）闲来无事披览先贤医案，忽忆起十多年前一则治验，今告于同道，于医学之昌明亦不无补助云。病家是一位退休老者，年过花甲，由儿女架至诊室。当时患者已口不能言，由儿女代诉：病人进行性吞咽困难，遍治不效，今已粒米难进，奄奄待毙。刻诊：患者面色晦暗，瘦骨嶙峋，虚弱不堪，精神不振，但欲眠睡；并畏寒怕冷，手足厥逆，时或身疼；又兼见咽喉疼痛不利，音声难出；两脉沉细而弦，尺部小紧。值此大证，余不敢怠慢，乃疏大剂四逆汤一付，以为阳气一旦来复，则疾病可图。不意翌日一早，病家再次登门。药后不仅寸功全无，反而证情加重，不禁心下惶然！转念一想：患者有恶寒身痛脉紧等证，得非太阳表邪久久不解而直中少阴之证乎？亦即仲景所谓直中伤寒？况精神不振但欲寐，亦非四逆汤主证（四逆汤主证本是手足逆冷，下利清谷等），而是寒邪直中少阴之麻黄附子细辛汤证。至于手足厥逆，乃因水谷不继，能量大亏所致，并非阳微欲绝之象。再者，足少阴肾经之脉起于足下，上行循喉咙挟舌本，故有咽痛失音，即《内经》所谓&喑痱&&跛足&之喑证。故而此病当属太阳表证不解进而直中少阴之证，治当温阳解表，其唯麻黄附子细辛汤近之乎？因于诊室就地开火煎煮。讵料一服之后才十五分钟，患者尾骶部即冒热气，脊背发热，紧接着就遍身濈然微汗。半个多小时后，患者突然嗳出一口长气，居然知饥能食，半碗汤面竟然顺顺当当下了肚。随侍跟前的儿女，睹此巨变，翻想此前种种求医经历，备尝颠沛辛酸，不禁喜极而泣，跺脚而骂：&什么南京上海的大医院，什么名医专家，什么高科技检查，一个普普通通的咽喉炎，竟然被诊断成食管癌！庸医误人，庸医害人！也怨我们这作儿女的不孝啊！这么近的名医不知道，却跑去南京上海，让老人受了这么多冤枉罪。老人知道自己的病后，为了不让我们担心，躲开我们吃饭，一碗面条从早上吃到中午。老人心里面承受了多大的压力。不病死也要被吓死，不吓死也要被庸医治死。&原来，患者酷爱胡琴，退休以后，为了学琴，常到雨山湖的凉亭（马鞍山一游览胜处）去拉胡琴，可谓寒暑不避，风雨无阻。凉亭建于湖水之中，四周无遮无拦，患者长处此开阔多风之地，久而久之，难免感受风寒。病起之初主要是干呕，咽喉异物感，吐不出咽不下，声音嘶哑。此后逐渐加重，出现吞咽困难，饮食受阻。马钢、南京、上海各大医院跑个完，然而遍治无效。后来求治于江宁一位民间中医，给服黄连上清片，药后病情反而更趋严重，彻底不能吃饭讲话了。&&&&患者第一剂服完之后，为求巩固，原方更加炙甘草20克，余药不变，共3剂。每剂两天，分四服。发汗以全身温暖，微微潮润为度。六日之后，患者直似脱胎换骨一般。不仅面色渐转红润，而且微微发胖，自言：&现在吃饭，食物到嘴里后直接就掉进肚子里！&麻附细扩张食管之卓越功效，即使到今天都令我吃惊不已，不得不感叹经方之力宏且大哉！而且尚有许多奥秘等待我们去挖掘。此案之前更久，曾有一穷苦人求方于我，自言得了食道癌，吃饭不能下咽。余乃授一单方姑作一试，不过葱须、生姜、红糖几味，亦不在放在心上。岂料月余后遇于街头，见面即长揖拜谢：&多亏了先生的单方，现在能吃饭了，您救我一命啊！&十载以来，所遇吞咽不利而不至完全闭塞之轻症咽喉炎患者，更是不知凡几，其证往往多见：形寒怕冷，经常发懒犯困，但见脏无他热，径与麻黄附子细辛汤温阳开表即愈。前年偶过菜市场，见一对夫妇路边口角，询之，乃知为丈夫者卖菜时竟无故发困，忘记收钱，一日损失几十块。其妻屡说不改，因此争吵。细问乃知患者更有畏寒怕冷，身体惫懒，总睡不够等。余乃笑曰：无须争吵，此病也。因授麻黄附子细辛汤。再遇于菜市场时，患者已满面笑容，千恩万谢：&先生的方子真是神了，吃了一付就不犯困了。&此后，更遇吃饭时突然犯困而饭碗堕地、或一看电视辄睡意阵阵，曾不能支持两分钟以上，种种怪证不一而足，但见患者形寒怕冷，身体惫懒，精神不振，发困打盹，脉见沉细而紧，悉与麻黄附子细辛汤而愈。亦因此，余乃固知&但欲寐&实为麻黄附子细辛汤证，并知能用十方，不如精于一方，但能善用，岂有&病多方少&之窘？余退而思忖，首案患者年寿渐高，又据言在外处有情人，不免耽情。少阴肾阳既已先虚，则太阳亦虚，又长处开阔多风之地，风寒之邪乃直中少阴，正邪于是相拒于咽喉（咽喉本少阴肾经之门户），不进不退亦不解。久而久之，阳虚不化，寒邪不解，水湿留滞，黏涎吐咽两难，咽喉食管为之狭窄，饮食难进，音声难出。《内经&脉解篇》所谓&入中为喑者，阳盛已衰，故为喑也。内夺而厥，则为喑俳，此肾虚也。&所论正与此同。很多咽炎患者亦自言每房事之后，吞咽即感不利，禁房后则渐有好转。因此，治法当从温阳以补少阴之虚，开表散寒以壮太阳表气，里外之气一旦相接相融，机转得开，寒湿得消，咽喉食管自然开展。倘若单纯温阳，则捷效难取；以热病论治，更是离题千里。一旦错辨寒热，误诊误治，饮食难进，久绝水谷，生机颓败，虽仲景再世，亦回天无力。余自行医以来，每见为医者不识此证，不明仲景&伤寒&之真义，错用寒凉，蛮用温燥，杀人于无形之中，其枉死者何止二三？谁来伸冤？谁来负责？庸医误人，岂浅鲜哉？我昔年曾见一病人，再三误治之后，饥不可遏而不能食，胃脘疼痛如焚，全身发热，乃令其子置缸一口，浸于水中，至终瘦骨如柴，谷绝而亡。呜呼，良可悯也！其实，人世间不外两种病，一寒一热，药无错，病人无错；热病以寒治，寒病以热治，为医者有错！不明&伤寒&真义，舍近求远，错误用方，陷人死地！岂知太阳表气畅达，则一身机运活泼，圆转无碍。一旦闭塞，即发为表证，如中风伤寒，所谓&发热恶寒发于阳者&，但开表即愈。倘若本有少阴阳虚，则太阳亦抗邪无力，邪乃深入直中少阴，久久不解，如捂湿被，一身圆机受制，乃变生畏寒怕冷、面色晦暗、手足冰凉、脊背发紧、腰酸腰痛、精神不振、易困易睡、吞咽不利、喑痱跛足等种种证候，所谓&无热恶寒发于阴者&，论治则当温阳与解表并行，倘因表气不畅，内生郁热，又当兼以疏散。诗曰：少阴阳虚久不解，直中伤寒找太阳，&&&&&&脾阳虚衰不运转，表里双解壮阳光。汗法，作为八法第一大法，实为百病金钥。麻黄附子细辛汤运用麻黄细辛附子汤&& 取麻黄发越太阳之风寒；附子温养少阴,之真阳；细辛温经达表，有助于阳气的振奋。药仅三味，&使里温而阳气不脱，表透而寒邪得散&，&现代一般要求先煎附子半小时至口尝时无麻辣感，然后放麻黄，细辛，而且细辛量不宜过大，明代有细辛散剂冲服不过钱之说。你鼻塞，无鼻涕，服药中药要对证，才效著。现代常规剂量为麻黄9g附子9-15g细辛6g，这为安全起见，下水1000ml，先煮附子以减轻毒性；临床上常根据实际情况调整剂量，(麻黄6克（去节）、细辛6克、附子6克（炮，去皮）。以水2000毫升，先煮麻黄减400毫升，去上沫，内诸药，煮取600毫升，去滓，温服200毫升，日3服。其功效助阳解表。)麻黄附子细辛汤证治要点是恶寒重，发热轻，神疲欲寐，脉沉，使用时注意若是阳气浮越，要回阳救逆，先温其里，阳虚兼见气虚，加黄耆、人参；兼咳嗽者，加半夏、杏仁；兼湿滞经络，加苍朮、独活。恶寒重，发热轻，因为表里俱寒，神疲欲寐，脉沉。这里写神疲欲寐，当然和典型的像四逆汤证神衰欲寐，但欲寐，程度有不同。典型的四逆汤证那种心肾阳虚，一般来说，用这个方的时候，心肾阳虚来相比四逆汤证轻一点。使用注意：如果少阴心肾阳虚比较突出，既使感有一些表寒，表里俱寒，那还是要照顾到温里，避免阳气浮越，所以这一条就补充这个了。如果它加重，心肾阳虚重了，标志是四肢厥冷，很冷，下利清谷，脾肾阳虚。而且脉不仅仅是沉，脉微欲绝。这个时候要回阳救逆，先温其里，后攻其表。一般情况先治表，但遇到像阳气浮越要脱，那你先要回阳救逆，如果再行散的话，加重阳虚欲脱，阴盛格阳的这种可能性。这是使用注意。&伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳，少阴两感证的高效方。因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子强心，细辛搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅三味，配伍精当，功专效宏，　　1.方证对应法&　1992年3月曾治我院某男，62岁。患者周身恶寒，背部尤甚，困倦欲眠，但卧床又难成寐，已历3日。其人行瘦色苍，嗜烟多年，宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初怀疑为肿瘤，经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年平均发病3―4次，每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院15--30天，叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为&肺气肿&&重感冒&。这次本应住院，但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍，便心有余悸，故欲先服中药一试，如不效再住院。刻诊：体温36.8度，精神萎靡，困倦思睡，纳尚可，舌淡苔薄白，脉沉细。&而拟使用方证对应法，投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚，且发病已3日，恐汗多伤正，故不用生麻黄而用炙麻黄，再加炙甘草以匡扶正气。处方：炙麻黄10g，熟附片15g(先煎半小时)，北细辛6g，炙甘草6g。服1剂，并无汗出，但周身恶寒，困倦思睡等症状渐渐消失，精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法，实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。&　　2.病机推求法&在《伤寒论》中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病，其基本病机则为阳虚寒凝。9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称：其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年)，经X光摄片，诊断为&右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生&。该市一医院曾动员其手术治疗。因经常复发，特函诊求服中药。笔者读信数遍，茫然无从下手，连拟数方，皆不中意。不得已勉力从俗，寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物;并告以四诊资料不全，无法推求病机以明确诊断，希望补充云云。范氏于10月13日来信说：服药6剂乏效。患者双下肢酸重，局部肿胀，压痛明显，右膝肌肉轻度萎缩，近2天因参加田间劳动，顿觉行走不便&&中医四诊：面色少华，舌淡红，根部有少量白苔，脉濡缓，痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝，遂寄去重剂麻黄附子细辛汤加味：生麻黄30g，熟附片50g(先煎1小时)，北细辛20g，熟地60g。嘱服6剂，范氏于12月30日来信说，&您寄给我的处方，我爱人服用后效果很好!共服6剂，右膝疼痛全部消失，同原来一样。经剧烈的体力劳动亦无任何不适。&又说&经多次病例验证麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛有特效　　3.体质辨证法&　　人之体质，禀于先天，成于后天。而人禀五行，各有偏重。而其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热更甚;其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也&。而麻黄附子细辛汤证的体质病理就是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感，常存一&素体阳虚&之念于胸中，使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患，47岁。其人反复感冒1月余，曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等，均无显效。刻诊：眠食尚可，能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷，头面畏风，流清涕，舌淡红苔薄白，脉稍弱似无明显阳虚之象，缘何以上方药无显效呢?细询之，方知其人经常腰痛绵绵，脾胃素畏寒凉，夏季也不敢吃生冷之物，属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤：生麻黄15g，熟附片30g(先煎半小时)，北细辛15g。仅此1剂，诸恙霍然。&　　麻附细辛汤治腰背疼痛思路&&&&& 麻附细辛汤，乃汉代名医张仲景的成方麻黄附子细辛汤的缩写。它是由中药麻黄、附子（今用制附片）、细辛三味组成。其立方意义为：病人平素肾阳虚，被寒邪侵袭，故出现精神不振，想睡而睡不着，是谓少阴病。而少阴病不发热，若出现发热的表证，则视为既有太阳表寒，又有少阴里寒。方中麻黄发散太阳的表寒，细辛温散少阴里寒，附子（附片）助阳温肾，通散表里之寒&&是谓发表温经。　　然而，据笔者多年的临床观察，加味麻附细辛汤，治老年陈旧性腰背痛（有时放射到肩臂），效果十分满意。如有一年近八旬的老妪，患腰背刺痛三十余载，曾按风湿治疗数年，无效，亦采用针灸、拔火罐等法治疗，也不见效果；西医则按脱钙、神经性疼痛治疗，亦无效。笔者以为，此由腰肌劳损、日久受风寒侵入滞留所致，加之年老素体肾阳虚，故久治不愈。有鉴于此，笔者投以加味麻附细辛汤一剂，疼痛减轻，四剂病愈。　　加味麻附细辛汤由以下九味中药组成：麻黄15g，制附片60g，细辛12g，桂枝12g，川芎15g，白芍25g，干姜30g，谷芽30g，山楂15g。　　方解：方中麻黄、细辛、桂枝、干姜皆辛温之品，可发散风寒，又祛风止痛，尤以辛窜之桂枝，可驱除滞留之风，取其通则不痛；川芎乃血分气分两行之药，既可活血祛瘀，又能行气止痛。而腰肌劳损，乃因血瘀气滞，加之风寒侵袭，故持久刺痛；附片大辛大热，可温散停滞的寒邪，且兼壮肾阳，再加之温守之品的干姜的配合（俗称附子无姜不热），故可收温寒止痛之功；白芍乃苦酸微寒之品，既可协调营卫，柔肝止痛，又可节制温热之性，使之祛风温寒止痛而不伤阴；山楂、谷芽则可协同川芎散瘀行滞（山楂），更可养胃护胃（谷芽），盖因辛散温热之品有损胃的副作用。以上九味中药各尽其能，又相互协调，故可解除老年人陈旧性腰背疼痛之苦。　　据笔者所知，时下有不少老年人患有陈旧性腰背疼痛病，医者不妨用上方一试。服本方值得注意的是：药必须久煎（水开后用文火煎熬20～25分钟），以不麻口为度。服药时，药汁以温热为宜，否则便会影响疗效。麻黄附子细辛汤麻黄附子细辛汤在《伤寒论》主治&少阴病，始得之，反发热，脉沉者。&临床上根据此条条文用本方的情况很少，其实际运用要远远超出《伤寒论》中太少两感的范畴。方中的三味药都是温药，对全身多器官都有较好的兴奋作用。我在临床上运用麻黄附子细辛汤主要体现在以下三个方面。一是以心动过缓为表现的心脏病，如房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。此类疾病多见于病毒性心肌炎，病人除了心跳过慢，往往还伴有乏力、怕冷、疲倦感、思睡、没有精神等症状。脉搏也很沉弱无力，此时可以考虑使用麻黄附子细辛汤。麻黄附子细辛汤有较明显的提高心率的作用。麻黄可促使心跳加快，在10克左右可使心率每分钟提高5-10次。附子有强心作用。江苏省中医研究所曾于80年代开展该方面的研究，用本方加红参、仙灵脾等有效。因此，可以认为麻黄附子细辛汤是天然的心脏起搏器。不过，临床应用，常配合肉桂、黄芪、甘草、干姜、红枣等。二是治疗性功能低下。麻黄附子细辛汤对性神经也有一定的兴奋作用。麻黄可以兴奋盆底肌肉。我曾治疗一位中年阳萎患者，久治无效，因感冒服用麻黄附子细辛汤，3剂后感冒解，阳萎也随之好转，后用补肾养阴药，反无效，再用麻黄附子细辛汤，果又见效。可以认为，麻黄附子细辛汤即为中医的&伟哥&。这一发现对我治疗性功能低下又拓宽了思路。不过，这些性功能障碍患者大多是壮实的中年男子，如果体格瘦弱的白面书生，就要慎用了。三是用于感冒、鼻炎、哮喘、急性腰扭伤、腰椎间盘突出、闭经、嗜睡、遗尿等。其患者的共同特征是面色黄暗，皮肤干燥，体格壮实，唇舌不红，无血压高、糖尿病，心肺肾等重要脏器无损害者。临床结合具体的疾病，可作以下加减。感冒合葛根汤；鼻炎合玉屏风散、桂枝汤；哮喘合小青龙汤；急性腰扭伤合芍药甘草汤；腰椎间盘突出合黄芪桂枝五物汤；闭经合阳和汤、温经汤；嗜睡合葛根汤；遗尿合五苓散。
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王志钧副主任医师
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