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《急诊医学》教材
急诊医学（教材）上海交通大学市六临床医学院 2007.11序 急诊医学及技术与单纯内科急症、单纯外科急症不同，有其独特之处，是 一门专科医学。急诊医学包括内、外、妇、儿科急症、创伤急救医学、中毒急救 医学、灾难医学等。急诊病人常以急性征兆与症状来就诊，而患者与医生往往不 知道患者有某种疾病或疾患。 因此，急诊医师诊治病人的途径是从一个或多个症 状的鉴别诊断的方式开始，在与病人接触的全过程中，对病人病史采集，阳性体 症，阴性体症的检查是急诊临床实践的基础，以指导选择性检查，明确诊断或最 大可能诊断，进一步采取紧急治疗措施，优先处理威胁生命的危重情况。不仅在 诊断、治疗思维方式、处理模式上不同，而且在医生知识面、技术面、应急处理 能力、辩证思维、心理素质方面都有更高要求。急诊处理要快、准、好，一方面 要求医生基础医疗知识全面，诊断、鉴别诊断能力强。第二方面要求有科学、 优 化的急诊处理流程。第三要有娴熟的急救技术。三方面确一不可。 目前教学的不足在于：第一，以专科疾病为教学单元，某专科疾病从发病 机制一直讲到诊断治疗， 最后是合并急性并发症时急诊处理方法，这一教学方法 容易造成学生思维局限，不懂逆向思维及发散性思维，在将来的行医过程中， 遇 到急诊一头雾水，不知从何着手。不容易在短时间内运用归纳、整理、推理、 排 除等方法来鉴别诊断，造成很大困惑。第二，在临床实践中，急救技术是否早期 及时有效实施往往是决定抢救成功与否的关键。第三，对于牵涉到多系统疾病， 由于牵涉到多个专科，医生往往诊疗困难，顾此失彼。 针对上述问题，上海交通大学第六人民医院急诊科在上海交通大学第六临 床医学院的协助下 2005 年 1 月已经完成《急救技术》一书，且作为选修课在本 科生中教学。由于时间仓促，教材内容编写远远不够完善，仅包含了急救常用技 术及现场急救共十四章节，本教材进一步完善更新了原有内容，由于时间仓猝、 水平有限错误之处难免，望读者加以批评指正。封启明 上海交通大学附属第六人民医院急诊科 2007.12目录 第一章 症状鉴别诊断及治疗原则 第二章 心肺复苏术第三章 气管内插管术1 40 52 57 63 70 80第四章 环甲膜穿刺及气管造口术 第五章 深静脉穿刺插管术 第六章 机械通气 第七章 血流动力学监测 第八章 血液透析 第九章 膀胱留置导尿管、膀胱穿刺 第十章 心包腔穿刺术和心包切开引流术 第十一章 胸腔穿刺和胸腔闭式引流术 第十二章 洗胃术 第十三章 临时性心脏起搏 第十四章 创伤的现场急救技术 第十五章 诊断性腹腔穿刺与腹腔灌洗96102 111 114 118 120 132 1513第一章 症状诊断及治疗原则 第一节 发 热发热（fever）是指人的体温因各种原因超过正常范围，是内科急诊中最常见的症状。一般而 言，当腋下、口腔或直肠温度分别超过 37℃、37.3℃和 37.6℃，一昼夜体温波动在 1℃以上 时，可称为发热。体温达 37.4~38℃为低热，38.1~39℃为中度发热，39℃以上为高热，超过 40.6℃为超高热。发热大多由感染引起，其次是肿瘤和结缔组织疾病。 一、诊断思路： 1. 病史 1) 有无受凉、疲劳、外伤、进食不洁食物。 2) 重视流行病学资料，如患者的年龄、性别、职业、来自的地区、发病季节、旅游史、 接 触传染病史等。 3) 起病缓急。病程长短。 4) 发热的高度、分期和热型。 5) 发热的伴随症状： ⑴鼻塞流涕、咽痛、咳嗽，而一般情况良好者多为上呼吸道感染，如伴有胸痛、咳铁锈色痰 等多为肺炎。 ⑵伴头痛、呕吐、昏迷、惊厥、脑膜刺激症状者，病变多在中枢神经系统。 ⑶有腰背部酸痛和尿频、尿急、尿痛者多为泌尿系统感染。 ⑷伴恶习、呕吐、腹痛、腹泻可能为急性胃肠炎。 ⑸伴黄疸和右上腹痛可能为肝胆系统感染。 ⑹伴明显关节痛和关结炎症状须考虑风湿性关结炎或结缔组织疾病。 2. 体格检查 1) 先测血压、呼吸频率、心率、体温等生命体征，注意体温于脉搏是否一致，血压是否降 低。以及神志情况。 2) 检查面容，皮肤有无黄染和皮疹。 3) 有无淋巴结肿大，肝、脾肿大及出血。 4) 心脏有否杂音。 5) 咽部情况、肺部体征、腹部体征、肾区叩痛及关节肿痛。 6) 是否有颈项强直等脑膜刺激征。 3. 辅助检查 1) 血常规检查，有幼稚细胞或血三系细胞下降者，可做骨髓检查。 2) 尿常规和 X 胸片为常规检查。 3) 有腹泻者做粪常规，必要时做粪培养。 4) 高热、寒颤者查疟原虫和血培养。 5) 有腹痛和腹部体征者做腹部 B 超、立卧位 X 片和腹部 CT。 6) 心悸明显者做心电图，有心脏杂音或心脏扩大者做心动超声图。 7) 有脑膜刺激症状时查眼底，做脑电图头颅 CT 和腰穿。 8) 淋巴结钟大而白细胞正常者做琳吧结活检。 9) 发热时间较长者，需查血沉、抗“O” 、肥达反应、OT 试验、布氏杆菌凝集试验、骨髓 检查等。 10) 长期发热不退，病情恶化，CT 怀疑有腹腔内脓肿或腹膜后淋巴瘤者可做剖腹探查。 二、鉴别诊断1短期发热 绝大多数由感染引起，以呼吸系统、泌尿系统、消化系统感染最常见。排除上述感染后 须注意急性传染病和其他系统的感染。 2. 长期发热 1) 中、高热 发热在 38℃以上，持续 2~3 周以上，入院后一周内经一般化验检查未能明确诊断者， 称 为不明发热（fever of undermined origin, FUO） 。 ⑴感染：占 60~70%。伤寒、副伤寒、结核病、败血症、感染性心内膜炎、布氏菌病、黑热 病、急性血吸虫病、旋毛虫病、肝脓肿、胆道与泌尿生殖道感染、腹腔内脓肿等。 ⑵恶性肿瘤：约占 20%。最常见为愿发性肝癌、淋巴瘤、恶性组织细胞病和白血病，其次 为肺癌、肾癌、甲状腺癌等。 ⑶结缔组织-血管性疾病：约占 10%。系统性红斑狼疮、成人少年型类风湿性关节炎、多动 脉炎、皮肌炎、风湿热等。 ⑷其他：肉芽肿性肝炎、药物热、假热、血胸、血腹、肺梗死等。 2) 低热：体温 37~38℃左右，持续一个月以上。 ⑴慢性感染 ⑵结缔组织疾病 ⑶恶性肿瘤 ⑷功能性低热：包括生理性、神经性和感染后低热。 3) 超高热 主要由于体温调节中枢功能障碍。包括中暑、严重脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤、输 血反应、麻醉药引起的恶性高热、临终前超高热等。 三、处理原则 1. 病因治疗 病因治疗是最关键的治疗措施。 感染者用抗生素治疗。 肿瘤者用放、 化疗或手术治疗等。 结缔组织疾病者用糖皮质激素等治疗。 2. 降温治疗 一般发热不要太积极解热，可以通过观察热型来估计发热的原因。如体温过高（超 过 40℃）恶性肿瘤发热或心肌梗塞者发热因及时解热。解热方法包括物理和药物降温。药物用 量不宜过大，防止虚脱。 3. 对症支持治疗 对高热病人需补充水份、 电解质和维生素。 给以充足的易消化的事物， 保证其热量供应。 并让病人充分休息。 1.2第二节 胸痛胸痛（chest pain）是指人主观感觉到胸廓内外部位的疼痛，是急诊较常见的症状。其病 因复杂， 首先要考虑是否由威胁生命的疾病引起胸痛， 包括急性心肌梗塞、 急性主动脉夹层、 肺梗死、张力性气胸等，以免延误治疗。 一、诊断思路 1. 病史 1) 性别、年龄、病程。 2) 疼痛部位、性质、放射痛、疼痛的时间、诱发和影响因素、缓解条件等。 3) 伴随症状，是否有返酸、吞咽困难、咳嗽等。 4) 寄往史，是否有高血压、心绞痛、外伤、吞咽异物或腐蚀剂史、近期手术史。 2. 体格检查 1) 生命体征：血压、呼吸频率、体温、脉搏。以及面容。 2) 胸壁，包括皮肤、肌肉、肋骨，胸廓、脊柱有无畸形、压痛和叩击痛。 3) 肺部听诊有无呼吸音减弱、簟⑿啬つΣ烈艉瓦嫡锴榭觥 4) 心脏望、触、叩、听。 3. 辅助检查 5) 血、尿、粪常规，肝肾功能、电解质、凝血机制、肌钙蛋白等。 6) 心电图、X 胸片，必要时查胸部 CT。 7) 必要时做心动超声图、同位素心或肺灌注、DSA 造影检查。 8) 必要时做腹部 B 超、胃肠镜、颈椎 X 摄片，明确是否有胸外疾病。 二、鉴别诊断 首先要考虑威胁生命的疾病引起胸痛，包括急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、肺梗死、 张力性气胸等。 （一） 胸部疾病 1. 心血管系统疾病 1) 冠心病心绞痛和急性心肌梗塞： 心绞痛持续时间超过 30 分钟，用硝酸酯类药物不能缓解，心电图示 ST 段弓背向上抬 高，急性心肌梗塞的可能性相当大，应按急性心梗处理，同时查心肌酶谱和冠状动脉造影以 明确诊断。有典型胸痛症状，并有冠心病易患因素者，即使心电图正常也要高度怀疑有关心 病，并密切随访心电图和心肌酶谱，以免漏诊。 2) 急性主动脉夹层 好发与老年性动脉硬化者和年轻的马凡氏综合征患者。有剧烈胸痛，病人面色苍白、 大 汗淋漓、烦躁不安，疼痛放射至背部，可伴心脏主动脉瓣听诊区舒期杂音和双上肢血压不相 称。X 胸片见主动脉影增宽。CT 或 MRI 可确诊。 3) 肺梗塞 多见于有下肢静脉血栓者。表现无特异性，有胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、低氧血症 等。X 胸片可呈契形阴影，也可表现为炎性改变、胸腔积液等。心电图出现 SIIQIII。血 D二聚体值升高。通过同位素肺灌注和 DSA 肺动脉造影检查可确诊。 4) 主动脉瓣狭窄和/或关闭不全 5) 肥厚型梗阻性心肌病 6) 急性心肌、心包炎 7) 主动脉瘤 8) 先天性心脏病39) 风湿性冠状动脉炎 10) 高血压性心脏病 11) 二尖瓣脱垂 12) 过早复级综合征 13) X 综合征 2. 呼吸系统疾病 1) 气胸（外伤性或自发性） 气胸侧呼吸音减弱或消失，叩诊呈鼓音，X 胸片见肺压缩线，可进一步做 CT 确诊。需和 肺大泡鉴别。 2) 炎症性：急性胸膜炎、肺炎、支气管炎。 3) 肿瘤性：肺癌、胸膜间皮细胞瘤。 3. 纵隔疾病： 1) 纵隔肿瘤、纵隔气肿、纵隔炎。 2) 食道炎、食道癌、食道裂空疝。 4. 胸壁疾病 1) 胸壁外伤和感染 2) 带状疱疹 3) 肋间神经炎 4) 肋软骨炎 5) 胸部骨肿瘤 （二）胸外疾病 多有各自的症状和病变部位的局部体征，通过 B 超、CT 及胃肠镜等检查多可确诊。必 要时可用剖腹探查来明确诊断。 2. 消化系统疾病 3. 胆道疾病：胆囊炎、胆石症、胆囊癌。 4. 肝脏疾病：肝癌、肝炎、肝脓肿。 5. 消化性溃疡、肠道疾病。 6. 膈下脓肿 7. 脾梗死 8. 脾曲综合征 9. 颈椎病 10. 非器质性疾病 11. 心脏神经官能症：需排除所有器质性心脏病后才能诊断该症。 12. 过度换气综合征：常在发病前有精神刺激为诱发因素，有气急、双手和口唇发麻，动脉 血气分析为呼吸性碱中毒。 经过暗示和反复吸入呼出气体等治疗症状可迅速缓解。 其他 检查无阳性发现。 三、处理原则 病因治疗：镇对各种病因进行治疗是关键。 镇痛治疗：急性心肌梗塞和主动脉夹层时使用吗啡，不仅有镇痛作用，还能镇静、减少心肌 耗氧量的作用。4第三节 心悸心悸（palpitation）是病人自觉心跳或心慌，伴随心前区不适感。心悸是人的一种主观 感觉，心率/律异常或正常时都可以有心悸发生。心悸首先要考虑是否由心脏疾病引起，包 括各种心律失常和心衰，其次要排除各种原因引起的休克和重度贫血，低血糖等，这些都是 可能威胁生命的情况，要在尽可能短的时间里鉴别清楚。 一、诊断思路 1. 病史 1) 询问既往史，是否有高血压、心脏病、糖尿病、慢性肺部疾病、甲状腺功能亢进、贫血、 胃病、肝硬化、慢性肾病及肿瘤病史等。 2) 有无外伤史和中毒史。女性要询问末次月经时间和婚育史。 3) 心悸的诱因、持续时间及发作和终止情况。 4) 伴随症状，包括呼吸困难、少尿、浮肿；头晕、黑朦、呕血、黑便；多汗、多食、消瘦 等。 2. 体格检查 1) 生命体征。有无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动征。 2) 有无贫血貌，有无大汗淋漓。 3) 着重心脏体检，并注意有无颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肺部艉退轮≈住 4) 甲状腺有无增大、杂音和震颤。 5) 腹部有无压痛、包块、腹水征。 6) 必要时做妇科检查。 3. 辅助检查 1) 血、尿、粪常规、粪隐血。血肝、肾功能、电解质、血糖、动脉血气分析。 2) 心电图、X 胸片、腹部 B 超。24 小时 Holter，心动超声图。 3) 测甲状腺功能。 4) 测血、尿儿茶酚胺及其代谢产物（VMA） 。 5) 雌激素水平测定。 6) 以上检查可根据病史和体检情况酌情选择。 二、鉴别诊断 1. 心脏病： 包括所有原因的心脏病和由此而引起的各种心律失常 （缓慢型的和快速型的） 。 甚至在主动脉关闭不全、 动脉导管未闭等使脉压增大的时候， 即使没有明显的心律失常， 病人也可有心悸感。 2. 贫血和出血：有贫血者需做粪 OB 以排除消化道出血，做血胆红素检查，以排除溶血性 贫血。再进一步做其他检查以明确贫血原因。 3. 甲状腺功能亢进、 糖尿病、低血糖、嗜铬细胞瘤、肾功能衰竭等。肾衰者出现高钾血症， 可引起窦性心动过缓、高度房室传导阻滞，甚至心跳停止，必须及早诊断，争取宝贵的 抢救时间。 4. 妊娠、更年期综合征。 5. 焦虑症、心脏神经官能症。 三、处理原则 1. 病因治疗：针对原发病治疗。如甲亢病人的心房颤动，在甲亢控制好之前是几乎无发转 律成功的。高血钾和低血钾引起的心律失常，用抗心律失常药物基本纲领无效，甚至是 有害的，必须使血钾恢复正常，心律失常才会消失。 2. 抗心律失常治疗：包括药物治疗、介入性治疗、电复律治疗等。53.由精神原因或伴有精神因素者，可使用镇静安眠药物或抗抑郁、抗精神病药物。6第四节 呼 吸 困 难呼吸困难（dyspnea）是指人主观感到空气不足，呼吸费力；客观上常有呼吸频率、深 度和节律的变化。因呼吸困难而被迫采取坐位称为端坐呼吸。同时伴有声音者，称为哮喘或 喘息，根据病因不同分为心源性哮喘和支源性哮喘。 一、诊断思路 1. 病史 1) 病程、发病缓急、诱因、以往有无类似发作，与季节、体力活动、饮食有无关系，减轻 和加重因素。 2) 是否有心悸、中上腹胀、夜间阵发性呼吸困难、少尿、纳差。 3) 是否有发热、咳嗽、胸痛。 4) 询问既往史：有无心、肺、肝、肾、糖尿病史。有无外伤、毒物中毒和被动物抓伤、 咬 伤史。有无精神创伤史。 2. 体格检查 1) 生命体征 2) 体位，是否能平卧； 3) 皮肤黏膜是否发绀，有无杵状指。 4) 呼吸困难类型、呼吸频率、节律、深度，有无三凹征。 5) 呼出的气体有无特殊气味。 6) 肺部叩、触、听诊有无异常，哮鸣音在吸气相还是呼气相或双相性。 7) 心脏检查，是否有心衰体征。 8) 神经系统检查。 3. 辅助检查 1) 血常规、尿常规。 2) 肝肾功能、电解质、血糖、动脉血气分析。 3) 心电图、X 胸片。必要时做心动超声图、胸部 CT、气管镜。 二、鉴别诊断 1. 心血管疾病： 各种原因引起的左心功能不全和全心衰，包括心包积液、肺心病。有呼吸困难、不能平卧、 双肺吸气性哮鸣音和细湿簦砂樯硖逑麓共课凰住X 胸片见心影增大和肺郁血表现。 急性心肌梗塞可仅有呼吸困难之表现。 2. 肺部疾病： 包括支气管哮喘、喘支、支扩、肺脓肿、肺结核、肺纤维化、肺癌、气胸、胸腔积液等。 重 度支气管哮喘也不能平卧， 哮鸣音以呼气性为主， 动脉血气分析为二氧化碳储留， 低氧血症， 呼吸性酸中毒。 3. 中枢性：脑出血、脑膜炎、肺性脑病、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等。 4. 精神性：癔症。 三、处理原则 1. 病因治疗：比如积极控制感染，必要时手术治疗。 2. 各种原因引起的呼吸困难，处理方法各不相同：心衰者用强心、利尿、扩血管治疗； 肺 源性者以平喘为主，不宜用强心和利尿治疗；而中枢性者用上述治疗均无效。癔症者用心理 暗示治疗有效。7第五节 发绀发绀亦称紫绀， 是指血液中还原血红蛋白绝对量增多或含有异常血红蛋白衍生物 （高铁 血红蛋白、硫化血红蛋白） ，使皮肤、黏膜呈不同程度的青紫色改变。发绀可以出现在全身 皮肤和黏膜，但在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的血循环末梢，如口唇、鼻尖、颊部 与甲床、耳垂、舌、口腔黏膜和指（趾）末端等处较为明显，易于观察。 一．诊断思路： 1．病史： （1）诱发因素：获得性异常血红蛋白血症所致的发绀患者常有明确的药物或化学物品接触 史、进食过多富含亚硝酸盐食物史；儿童或体弱者进食腌菜或泡菜后出现的全身青紫，应注 意肠源性发绀；婴幼儿灌肠后出现的发绀应想到有无误用亚硝酸盐的可能。 （2）发病时间：出生后或幼年时即出现的发绀，常为发绀型先天性心脏病或先天性高铁血 红蛋白血症；肺性发绀发生较迟，多于中年后开始出现；反复发作的肢端发绀，常为局部血 液循环障碍所致。 （3）发绀出现的速度：呼吸、循环系统急症，如急性肺部感染、 ARDS、上呼吸道梗阻、 急性左心衰、 急性肺水肿、 严重休克等，以及获得性异常血红蛋白 （药物、 化学物品或食物） 所致的发绀多快速出现；COPD 及心血管病引起的发绀多缓慢出现，并持续存在。 （4）发绀的分布：如为中心性发绀，应询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等 心、肺疾病症状；如为周围性发绀，则应注意是上半身或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、 疼痛、肢凉、受寒情况，其中血管痉挛性病变所致的发绀常呈对称性分布，血管闭塞性病变 常呈非对称性分布。 （5）患者若为育龄女性，则应了解发绀与经期关系，随月经周期性出现的发绀为特发性阵 发性高铁血红蛋白血症的特点。 2．伴随症状： （1）伴呼吸困难，常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、气胸等；先天性高铁血红蛋 白血症和硫化血红蛋白血症虽有明显发绀，而一般无呼吸困难。 （2）伴咳嗽、咳痰等呼吸系统症状时应注意肺性发绀。 （3）伴心悸、乏力、呼吸困难甚至端坐呼吸或肝大、颈静脉怒张、下肢水肿者，考虑心功 能不全所致。 （4）伴杵状指（趾） ，病程较长，主要见于发绀型先天性心脏病、COPD、肺癌及肺血管疾 病。 （5）急性起病伴意识障碍和衰竭表现，见于某些药物或化学物质急性中毒、休克、急性肺 部感染等。 （6）肢端发绀常由于局部循环障碍所致，可见于血栓性脉管炎、雷诺病、冷球蛋白血症等。 （7）面部、上胸部及两上肢发绀见于纵隔肿瘤或主动脉压迫上腔静脉。 3．体检： （1）发绀的分布：有些疾病引起的发绀呈特殊的分布形式。风湿性心脏病二尖瓣狭窄时常 以口唇和双颊部发绀明显； 先天性心脏病动脉导管未闭合并肺动脉高压引起的发绀以下肢或 躯干明显；完全性大血管错位伴动脉导管未闭而有肺动脉高压时，头部及上肢发绀明显。 （2）胸部检查：胸廓畸形，肺气肿、肺部罗音或特征性爆裂音提示为肺性发绀包括呼吸道、 肺、肺血管和胸廓疾病等。心脏杂音，心律不齐等有助于先心病等心脏病的诊断。 （3）皮温、周围小动脉波动情况：肢体动脉闭塞（血栓闭塞性脉管炎）或小动脉强烈收缩 （如雷诺病或雷诺现象） ，可引起相应部位的局限性发绀。严重休克时，患者皮肤黏膜也可 出现发绀。84．辅助检查： （1）血常规，肝、肾功能，电解质，心肌酶：初步了解病人的身体状况。 （2）血气分析：了解病人的氧合情况，鉴别发绀的性质。 （3）对怀疑急性肺栓塞患者需进行凝血机制方面检查。 （4）肺源性发绀患者需尽早进行痰细胞学、革兰染色、培养及药敏感试验、抗酸菌和真菌 检查。 （5）胸部 X 线检查：有助于发现心、肺疾患。 （6）对心血管疾病所引起的发绀应进一步行心电图、彩色多普勒超声检查，有指征者做心 导管及心血管造影检查。 （7）对发绀较深而心肺功能不能解释发绀原因者，应行血液特殊检查，以确定有无异常血 红蛋白存在。低浓度亚甲蓝（美蓝）还原试验、分光镜检查是确定异常血红蛋白血症的特异 诊断方法。 二、鉴别诊断 （1）发绀型先天性心脏病：如法洛四联症，由于静脉血未经肺氧合即经异常通道分流混入 体循环动脉血中，发绀分布于周身皮肤黏膜，皮肤温暖，常于出生后或幼年时即出现发绀， X 线检查心影轻度增大，肺动脉段凹陷，心尖上翘呈“靴状” ，两侧肺动脉较细，分支稀疏 肺野清晰， 心底部增宽。 心电图提示右室肥大， 心超可以显示心脏畸形， 心血管造影能确诊。 （2）COPD：慢性肺部疾患可有呼吸增快、发绀、呼吸困难与低氧血症。一般病史较长， 病情进展缓慢，低氧血症经氧疗可以改善，常同时伴有 PaCO2 升高。 （3）肺栓塞：有明显呼吸增快，下肢静脉炎，胸片示反复浸润阴影和部分肺血管纹理减少， 血气异常，可进一步做肺通气/灌注扫描以鉴别。 （4）支气管哮喘：有发作性呼吸困难，过敏史，与冷空气、烟尘刺激可诱发，双肺哮鸣， 或伴肺气肿征，严重时可有发绀。胸部影象肺纹理增多及肺气肿影象。平喘治疗有效。 （5）获得性异常血红蛋白血症：特点是急骤出现，暂时性，病情严重，氧疗无效，静脉血 深棕色，接触空气不能转红，而静注亚甲蓝或大量维生素 C 可时发绀消失。 三．治疗原则 应迅速采取果断措施，去除病因。如呼吸道异物梗阻引起的发绀，应及时取出异物， 必 要时需气管插管或切开。 获得性高铁血红蛋白血症所致的发绀应迅速给予特效药物如静注亚 甲蓝，吸氧的效果很差。吸氧对减轻肺性发绀效果较好，但心性发绀并发肺淤血或其他肺部 并发症时吸氧亦有一定效果。 1．肺源性发绀：氧疗、积极治疗基础病、对症治疗、营养支持等。 2．心源性发绀：手术、降低循环压力、控制心衰等。 3．急性高铁血红蛋白所致的发绀：脱离接触、休息、氧疗、药物治疗等。9第六节 腹痛腹痛是机体受到外力或内生刺激后所产生的腹部不良知觉体验， 具有起病急、 病情重和 变化快的临床特点，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给患者带来严重危害甚至死亡。 一、诊断思路 1．病史 （1）诱发因素：胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史；急性胰腺炎发作前常有酗酒、 暴饮暴食史； 部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关； 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者， 可能是肝、脾破裂所致。 （2）腹痛部位：一般腹痛部位多为病变所在部位。上腹正中处腹痛的原因以胃、十二指肠 溃疡、急性胰腺炎最常见；右上腹痛多由胆囊炎、胆石症、肝炎、肝脓肿等引起；右下腹痛 以回盲部肠炎、阑尾炎或憩室炎以及右肾、右输尿管、输卵管炎的可能性大，急性阑尾炎疼 痛在右下腹 McBurney 点；左上腹痛可能由脾曲结肠病变、脾梗死、脾周围炎等引起；左下 腹痛以结肠憩室炎为主；膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。中上腹脐周附 近剧烈绞痛多由肠梗阻引起。 弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎 （原发性或继 发性） 、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。 （3）疼痛性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿 孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胆石症或泌尿系结石常 为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典 型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛半腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。 隐 痛或钝痛多为内脏性疼痛， 多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。 胀痛可能为实质脏器的包膜 牵张所致。 （4）腹痛的特点：溃疡性腹痛常为腹部“疼痛性不适” ；急性胰腺炎和肠系膜动脉栓塞引起 的腹痛常称作“刀割样”或“无法喘气样”剧痛；主动脉夹层动脉瘤破裂时，表现为“火烧 样”疼痛。痉挛样绞痛，虽然很痛苦，但用解痉止痛药物可得到缓解。由小肠绞窄或肠系膜 血管栓塞引起的缺血性疼痛，即使应用麻醉剂也只能轻度缓解。 （5）发作时间与体位的关系：餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿 痛发作呈周期性、 节律性者见于胃窦、 十二指肠溃疡； 子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关； 卵泡破裂者发作在月经间期。 胃黏膜脱垂者左侧卧位可时疼痛减轻； 十二指肠壅滞症患者膝 胸或俯卧位可时腹痛及呕吐症状缓解； 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显， 而前倾位或俯卧位时 减轻；反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。 （6）病史：对于经常出差、旅行者要询问其经常访问的地点，考虑有无阿米巴肝脓肿引起 腹痛的可能和感染肝包囊虫、疟疾、结核以及菌痢的机会。还应了解病人长期服用药物的历 史及与急腹症的关系， 包括抗凝剂、 口服避孕药、 皮质类固醇等， 抗凝剂可能会引起后腹膜、 十二指肠内及空肠血肿， 口服避孕药有引起肝良性腺瘤的可能， 长期服用皮质类固醇可诱发 溃疡病、胃肠出血、溃疡穿孔等。 2.伴随症状： （1）伴发热、寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿， 也可见于腹腔外疾病。 （2）伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。 （3）伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂） ；无贫血者见 于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、 肺 炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。 （4）伴呕吐者，若呕吐出现在腹痛之前，多数是由食物中毒、胃肠炎、急性胃炎及自发性10食管破裂等病引起；对于非肠梗阻性急腹症，呕吐常见于腹内炎症病变如急性阑尾炎、胰腺 炎、胆囊炎等。 （5）伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎。 （6）伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。大便染血常是溃疡性结肠炎、 Crohn 病以及细菌或阿米巴痢疾或缺血性结肠炎的表现。 （7）伴血尿者可能为泌尿系疾病（如泌尿系结石）所致。 （8）伴阴道出血者，少量出血见于先兆流产、异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、人工 流产术子宫痉挛性收缩；大量出血见于不可避免流产、不全流产、水泡状胎块、子宫内膜下 肌瘤、子宫内翻、子宫破裂等。 3．体检 （1）全身检查：除体温、脉搏、呼吸、血压外，患者的精神和体态常反映病情的程度，如 面色苍白、口渴不止、手足湿冷、过度换气、高烧寒战、急性病容、伴大汗、尿少等，则提 示有失血或感染性休克，病情严重。 卧位呈屈膝，不愿移动， 多提示腹盆腔内出血， 腹膜炎； 体位蜷屈， 双手按腹，辗转不安、 哭喊不宁，多提示腹腔内空腔脏器痉挛性绞痛，病情不轻。 （2）腹部检查：腹部外形，有胃肠蠕动波是幽门梗阻，肠型及蠕动波见于肠梗阻，腹胀满 多见于急性胰腺炎或出血坏死性胰腺炎和肠麻痹，舟状腹见于穿孔或出血致急性腹膜炎， 腹 壁静脉怒张多是肝硬化引起门脉高压症； 触诊注意肝脾是否肿大， 腹内有肿块考虑囊肿和肿 瘤， 腹肌有压痛反跳痛及肌紧张多是急性腹膜炎； 叩诊有明显移动性浊音多是腹腔炎性液体、 多为出血或肝硬化腹水， 肺肝浊音界消失腹部高度鼓音多见胃十二指肠穿孔； 听诊肠鸣音亢 进、 气过水声是急性肠梗阻或狡窄性肠梗阻。 直肠指检右侧隐窝压痛或软包块提示低位阑尾 炎或盆腔脓肿。 4．辅助检查 （1）血常规：白细胞总数在急腹症时增高，在急性阑尾炎、溃疡穿孔、肠梗阻一般不超过 20*109/L，若超过考虑感染中毒性休克、酸中毒、心肌梗死等。中性粒细胞增高提示细菌感 染、 化脓病变； 嗜酸性粒细胞增高多见于过敏、 寄生虫病； 嗜碱性粒细胞增高提示霍奇金病、 铅中毒；淋巴细胞增高多见结核病等；单核细胞增高提示结核、伤寒等。红细胞和血红蛋白 减少多见于内脏出血疾病。 （2）尿常规及生化检查：对腹膜炎、阻塞性黄疸、消化性溃疡、胃癌等有诊断价值。 （3）粪常规：以消化道出血、溃疡、肿瘤为重点。 （4）血、尿淀粉酶：对急性胰腺炎、出血坏死性胰腺炎有特异诊断价值。 （5）腹部 X 线透视、腹部平片：对腹腔实质和空腔脏器的肝、胆、胰、脾、肾和胃肠、子 宫、卵巢疾病及腹膜后肿瘤等均为必要检查。 （6）腹部 B 超：有助于胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性胰腺炎、肠梗阻、泌尿系结石、 子宫和卵巢肿瘤等诊断。 （7）疑心肌梗死时做心电图。 （8）必要时行诊断性腹腔穿刺、检查穿刺液：对内脏破裂出血、腹膜炎、出血坏死性胰腺 炎、胃肠和胆囊胆管穿孔等可直接确诊。 （9）内镜检查包括纤维胃镜、结肠镜、胆道镜等。 二、鉴别诊断： （1）急性胃肠炎：常有饮食不洁或暴饮暴食史，为中上腹或全腹的持续胀痛或阵发剧痛， 局部压痛明显，肠鸣音亢进，白细胞增多，大便亦异常。 （2）急性胰腺炎：常有暴饮暴食史或胆结石史，疼痛位于上腹偏左或正中，呈持续剧痛并 向左腰背放射，上腹有压痛、肌卫，血尿淀粉酶升高，腹部平片、B 超等可有阳性发现。 （3）急性胆囊炎：中年女性多见，多于脂餐后发作，常有胆结石史。为右上腹胀痛或绞痛，11向右肩放射。伴右上腹压痛，Murphy 征阳性。B 超可见胆结石。 （4）肾输尿管结石：中青年多见，为双腰或下腹部绞痛，并向阴部、大腿内侧放射。输尿 管区压痛阳性。尿常规异常。B 超、腹部平片可发现结石。 （5）消化道溃疡：疼痛多与饮食有关，呈周期性、节律性发作，常伴反酸、嗳气等。 （6）急性心梗：患者常有高血压、冠心病和心绞痛史，中老年多见，表现为突发上腹部剧 烈闷痛或胀痛，强迫体位。发作时心电图常有动态变化，伴血清酶水平升高。 （7）肺炎球菌肺炎：青壮年多见，多于冬春季节，上呼吸道感染、劳累、受雨淋时易发病。 为上腹部持续性痛，呈急性发作，向患侧肩部放射，伴高热、寒战、咳嗽、胸痛、呼吸困难、 咳铁锈色痰等，痰和血涂片、培养可确定致病菌，X 线检查早期为肺段分布的阴影，以后呈 大片状均匀致密阴影。 （8）主动脉夹层瘤：多于运动后发生，为突发胸骨后或心前区撕裂性剧痛或烧灼感，可放 射到背、腰、腹部、头、颈、四肢，且伴随休克现象。X 线见主动脉阴影增宽，ECG 无心 肌梗死特征，心超、MRI 检查可确诊。 三、治疗原则 初步急救，密切观察，对症支持治疗等。 1．急性胃肠炎：解痉、制酸、止泻及对症处理。 2．急性胰腺炎：一般治疗，止痛，抑制和减少胰腺分泌。 3．急性胆囊炎、胆石症：抗生素治疗、利胆、解痉止痛、胃肠减压、维持水、电解质平衡。 4．肾输尿管结石：止痛，排石治疗。 5．溃疡病：止酸、解痉止痛、抗幽门螺杆菌等。 6．痛经：镇痛、解痉、内分泌治疗。12第七节 呕吐呕吐是指胃内容物或部分小肠内容物，通过胃、食管、膈肌、腹肌等协调作用，从胃、 食管经口强力驱出体外的动作。按发病机制可分为：胃、肠源性呕吐，反射性呕吐，中枢性 呕吐和神经性呕吐。 一、诊断思路 1．病史 （1）呕吐的病因或诱因：有无高血压、青光眼、尿毒症、肝脏疾病、泌尿系结石及糖尿病 史，尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒或低血糖可引起脑水肿、颅内高压等致呕吐；育龄 妇女有无停经史； 有无不洁饮食史及应用特殊药物史 （如抗生素、 抗癌药、 洋地黄、 吗啡等） 。 （2）呕吐的时间：育龄期妇女晨起呕吐见于早期妊娠，也可见于尿毒症、慢性酒精中毒或 功能性消化不良，鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起干呕。晚上或夜 间呕吐多见于幽门梗阻。 （3）与饮食的关系：进食过程中早期发生的呕吐常见于癔症、神经性多食；餐后近期呕吐， 特别是集体发病者，多由食物中毒所致；进食过程或餐后短时间内呕吐，见于精神性呕吐； 餐后 1 小时以上呕吐提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后上腹痛、呕吐，吐后腹痛消失或缓 解者多为消化性溃疡伴幽门部充血水肿和痉挛；呕吐后腹痛不缓解者，常见于急性胰腺炎； 餐后 3 小时以上持续或间歇性反复呕吐，多为幽门梗阻。 （4）呕吐的特征：喷射性呕吐见于颅内压增高的疾病。 （5）呕吐物的性质：呕咖啡样液或伴解黑便为上消化道出血；呕吐物含隔夜、酸臭食物提 示幽门梗阻；含未消化食物提示神经性呕吐；带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示 低位小肠梗阻； 不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上， 含多量胆汁则提示在此平面 以下； 含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡； 无酸味者可能为贲门狭窄或贲门 失弛缓症。 2．伴随症状 （1）伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急 性中毒.细菌性食物中毒时，呕吐多发生在腹泻之前，霍乱、副霍乱时呕吐多发生于腹泻之 后。 （2）伴胸痛者考虑心肌梗死、肺梗死。 （3）伴背痛者要考虑主动脉夹层、动脉瘤破裂、肾盂肾炎、肾绞痛。 （4）伴便秘、腹胀者应考虑有肠梗阻。 （5）伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。 （6）伴喷射性呕吐、头痛者常见于颅内高压症或青光眼。 （7）伴喷射性呕吐、头痛、颈项强直者应考虑脑膜病变。 （8）伴眩晕、眼球震颤者，见于椎-基底动脉供血不足或梅尼埃病。 （9）伴神经衰弱，饭后进食少量就反复呕吐者多见于神经性呕吐。 （10）伴发热、外周白细胞增多常提示感染。 3．体检 （1）神经系统检查：应注意病人的意识，有无颈项强直、眼球震颤、瞳孔的大小及是否等 大等圆、光反射，眼底检查有无视盘水肿有无贫血和黄疸情况，有无脱水征。 （2）腹部检查：消化性溃疡等可有中上腹压痛；胃癌可能有上腹部肿块；幽门梗阻除有上 腹部肿块外还伴有振水音；肠梗阻有腹部压痛；胆囊炎、胆结石时可有墨菲（Murphy）征 阳性；阑尾炎麦氏点有压痛；肝胆疾病可伴有黄疸；肾结石可伴有肾区扣击痛。 4．辅助检查13（1）血常规：检查有无贫血，有无白细胞增多或幼稚型白细胞出现，从而排除白血病。 （2）尿常规：有无血尿、蛋白尿等，有助于肾脏疾病的诊断。尿酮体检查可帮助判断有无 酮症酸中毒。 （3）粪常规、隐血：有助于胃肠炎、菌痢、消化道出血及消化道肿瘤的诊断。 （4）呕吐物毒物、药物检测，怀疑有机磷中毒行胆碱酯酶活性测定：有助于食物或药物中 毒的诊断。 （5）肝功能：有助于肝脏疾病的诊断。 （6）肾功能：了解肾功能有助于判断有无尿毒症，协助诊断肾脏疾病。 （7）血糖、糖耐量试验：对糖尿病的诊断有帮助。 （8）血、尿淀粉酶测定、糖耐量试验、胰多肽试验：有利于胰腺疾病的诊断。 （9）妊娠试验：可判断有无妊娠，对诊断妊娠呕吐、异位妊娠及高血压妊娠综合征有帮助。 （10）脑脊液常规及培养：可帮助诊断颅脑疾病，如结核性脑膜炎等。 （11）胃肠钡餐及钡剂灌肠 X 线检查：有助于诊断消化性溃疡、肿瘤及胃肠道炎症性疾病。 （12）腹部 X 线平片：有助于肠梗阻的诊断。 （13）B 超检查：对肝胆胰等疾病、腹部肿块及妊娠情况有诊断意义。 （14）CT 检查：颅脑 CT 对脑血管意外、颅脑损伤、脑部肿瘤等诊断有帮助。而腹部 CT 检查有利于恶心呕吐的鉴别诊断。 （15）脑电图：可判断癫痫等中枢神经系统疾病。 （16）静脉肾盂造影：可诊断肾结石、多囊肾及肾盂肾炎等肾脏疾病。 （17）眼压测定：有助于青光眼的诊断。 （18）内镜检查：胃镜、十二指肠镜、结肠镜以及腹腔镜、膀胱镜等检查，根据临床情况选 择。 二、鉴别诊断： （1）神经性呕吐：特点是病程较久，多见于青年女性，反复发作，饭后发生多次小量呕吐， 呕吐物为食物，常不伴有恶心，呕吐不费力，多有神经官能症症状，呕吐的发生或加重与精 神及情绪因素有关。虽有较频繁的呕吐但体重无明显的改变。 （2）急性胃炎：有明显的恶心、呕吐，同时有上腹痛或不适，呕吐后腹痛可缓解。 （3）幽门梗阻：呕吐重，呕吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有胆汁。 （4）胆囊炎：恶心、呕吐不严重，有明显的右上腹痛，并可发生黄疸及发冷、发热。 （5）急性下壁心肌梗死：呕吐可较顽固，心电图可见动态变化，相关血液指标可有阳性提 示。 三、治疗原则 1．体位：呕吐时患者体位应采用侧卧位或头取侧位，尤其是意识障碍者要避免呕吐物误吸 窒息和吸入性肺炎。 2．病因治疗：包括抗感染、解除梗阻、降低颅内压、降低眼压、改善血供、及时清除药物 毒物等措施。 3．对症治疗 4．并发症的治疗：对急性胃黏膜损伤者予止呕、止血对症处理；水电解质紊乱及酸碱失衡 根据脱水情况、化验结果等予补充血容量、补充电解质、纠正代谢性酸中毒或碱中毒，防治 病情恶化。14第八节 急性腹泻急性腹泻是指排便较平时次数增多，粪质稀薄，水分增加，或带有脓血、黏液或未消化 的食物，常伴有肠痉挛引起的腹痛，病程在 2 个月内。急性腹泻起病骤然，病程较短，多为 感染或食物中毒所致。 一．诊断思路 1．病史 （1）发病年龄：婴幼儿、青少年急性腹泻多见于病毒性肠炎、细菌性痢疾，肠道寄生虫。 青壮年常见炎症性肠病、肠结核、乳糖酶缺乏、肠易激综合征。老年病人多考虑结直肠癌、 缺血性肠病。 （2）发病诱因：不洁食物后集体发病多见于食物、毒物中毒；暴饮暴食后发作则考虑胰腺 疾病；高脂、高糖、高蛋白饮食后腹泻见于肝胆胰疾病、乳糖酶缺乏；服药后腹泻见于某药 物不良反应；使用抗生素后发生腹泻应考虑金葡菌性肠炎、梭状芽孢杆菌性肠炎、真菌性肠 炎。饭后即刻腹泻见于肠结核、肠道易激综合征。与紧张、焦虑等有关多见于神经官能症伴 肠易激综合征。 （3）病史：有无区域性、季节性，有无毒物接触史（如砷、磷、铅、汞等） 、痢疾接触史、 疫水接触史、手术史（如胃空肠吻合术、小肠或结肠大部切除术） ，有无肝炎、胰腺炎、胃 炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、肾病、艾迪生病等病史。 （4）粪便性质：水样便多见于金葡菌性肠炎、食物中毒、肠道内分泌肿瘤、吸收不良综合 征；米汤样便常见于霍乱、副霍乱；脓血便见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾、非特异性溃疡性 结肠病、血吸虫肠病、肠结核、结直肠癌；粪便暗红色或果酱样考虑阿米巴感染或炎症样肠 病；海水样或蛋汤样便见于假膜性肠炎；黏液便而无病理成分常见于激惹性结肠炎、肠易激 综合征、神经官能性腹泻；白陶土样便并有泡沫见于脂肪泻、慢性胰腺炎；乳糜泻常见于体 质过敏性肠病。奇臭多有消化吸收障碍，严重感染性肠病，无臭多为分泌性水泻。 2．伴随症状 （1）伴发热者常见于感染性腹泻、小肠恶性淋巴瘤；伴低热者见于 Crohn 病、非特异性溃 疡性结肠炎急性发作期、肠结核、真菌性肠炎。 （2）伴呕吐者常见于急性胃肠炎、食物中毒。 （3）伴里急后重、便意频繁、粪便有黏液和脓血、腹部压痛者见于乙状结肠病变、急性痢 疾、慢性痢疾急性发作、直肠炎症、直肠癌。 （4）伴剧烈腹痛者常见于细菌性痢疾、急性阑尾炎、急性出血坏死性小肠炎、缺血性肠病、 肠易激综合征、肠梗阻、过敏性紫癜。伴慢性腹部隐痛者见于炎症性肠病、肠结核、阿米巴 痢疾、血吸虫肠病。 （5）与便秘交替者见于结直肠癌、肠结核、炎症性肠病、肠易激综合征、糖尿病、不完全 性肠梗阻、滥用泻药等。 （6）伴腹胀者见于肠结核、Crohn 病、部分肠梗阻、非热带吸收不良综合征。 （7）伴明显消瘦者见于消化道恶性肿瘤、肠结核、吸收不良综合征、甲亢等。 （8）伴贫血者见于肠结核、Crohn 病、淋巴病、结肠癌。 （9）伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、燥皮病、变态 反应性肠病等。 （10）伴腹部包块者常见于结肠癌、胰腺癌、肠结核、Crohn 病、阑尾脓肿、肠扭转、肠套 叠、肠梗阻及血吸虫性肉芽肿。 （11）伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。 （12）伴关节痛或肿胀者可见于 Crohn 病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、15肠结核、Whipple 病、局限性回肠炎等。 3．体检 （1）全身检查：急性腹泻常有脱水的体征，如眼窝下陷、皮肤干燥而缺乏弹性。小肠吸收 不良综合征，可有营养不良的表现，甚至呈恶病质状态。 （2）腹部检查：肠型及蠕动波，肠鸣音亢进多见于不完全性肠梗阻引起的腹泻。左下腹压 痛见于溃疡性结肠炎、慢性细菌性痢疾等，右下腹压痛见于阿米巴肠病、Crohn 病、肠结核； 脐周压痛多见于小肠病变。右下腹肿块可见于阿米巴肠病。肛指检查可发现直肠癌。 4．辅助检查 （1）粪常规检查：镜检粪便白细胞增多表示肠黏膜受损，产生炎症。白细胞以中性为主， 多有痢疾杆菌、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、阿米巴原虫感染和非特异 性溃疡性结肠炎存在。 肠伤寒多见粪便单核细胞增多。 过敏性胃肠炎粪便可见嗜酸性粒细胞。 霍乱、副霍乱、病毒性肠炎、非感染性腹泻粪便中则少有白细胞。考虑菌群失调时在做粪常 规时应注意细菌球杆比例，做大便培养时做厌氧菌培养。 （2）粪便细菌培养、病毒分离及寄生虫卵和真菌检查：有助于食物中毒、感染性肠炎、细 菌性痢疾等传染性疾病的诊断。 （3）血常规：检查有无贫血、有无白细胞增多，有助于炎症、肿瘤的诊断。 （4）尿常规：有无血尿、蛋白尿等，有助于肾脏疾病的诊断。 （5）肝功能：有助于肝脏疾病的诊断。 （6）肾功能：了解肾功能有助于判断有无尿毒症，协助诊断肾脏疾病。 （7）血淀粉酶、脂肪酶测定及血糖测定：有助于糖尿病、胰腺其他病变的诊断。 （8）腹部 B 超检查：对肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、子宫及附件、盆腔及腹腔等均有较 强分辨及诊断能力，对胃肠道疾病可提供一定的诊断线索。 （9）X 线检查：腹部平片可显示部分肠梗阻、钙化胆石、胰腺钙化等。胃肠道钡餐可观察 消化道运动功能状态，了解有无器质性病变。钡剂灌肠常有助于结肠各病变的诊断。 （10）内镜检查：有助于胃、结肠病变的诊断，必要时还可做纤维小肠镜检查。 二、鉴别诊断： （1）感染性肠病：发病骤然，病程短，常伴有腹痛、发热，粪便细菌培养及寄生虫卵和真 菌检查等可确定病原体。 （2）急性中毒：多有毒物接触史、不洁饮食史等，集体发病，起病急骤，病程短。 （3）溃疡性结肠炎：特点是持续或反复发作腹泻和黏液血便、腹痛，呈疼痛―便意―便后 缓解的规律，伴或不伴不同程度全身症状，结肠镜或 X 线钡剂灌肠检查可见特征性改变。 三、治疗原则 1．病因治疗：感染性肠病给予抗生素、抗真菌、抗结核、抗原虫、抗血吸虫等治疗。炎症 性肠病应用激素、 非甾体抗炎药或免疫抑制剂。 缺血性肠病可给硝酸甘油扩血管或低分子右 旋糖酐改善微循环。肝胆胰胃及全身疾病给予相关治疗。 2．对症治疗：可给苯乙哌啶、易蒙停等止泻药，应注意在病因治疗的基础上使用，避免长 期、大量应用。 3．防治并发症：对于大量腹泻应及时预防、纠正脱水、电解质紊乱、代谢性酸碱失衡、休 克等并发症。 4．手术治疗：对于结肠癌、内分泌肿瘤、胰腺占位等应尽早手术治疗。16第九节 黄疸黄疸（jaundice ）是由于胆红素代谢障碍, 致使血液中胆红素浓度增高，渗入组织，引 起巩膜、 粘膜和皮肤染成黄色， 正常人血液中胆红素浓度在 17 μmol / L 以下， 当超过 34 μ mol / L 时，即有临床黄疸出现。如果血液中胆红素已有所增高，而临床上尚未出现黄疸者， 称为隐性黄疸。 根据发病机制不同，黄疸分为四种：溶血性、肝细胞性、胆红素代谢机制缺陷所致的黄 疸和梗阻性黄疸。使用一些药物如阿的平，食用大量含有胡萝卜素的瓜果、蔬菜后，也可导 致皮肤发黄，此点需要与黄疸鉴别。 实验室检查对黄疸的鉴别诊断有重大意义。 如检查结果提示血清总胆红素和直接胆红素 都增高， 可将绝大多数的黄疸分为高非结合胆红素血症和高结合胆红素血症。 如黄疸起源于 结合胆红素增高，则可能为肝细胞性或阻塞性黄疸。如为间接胆红素增高，则溶血性黄疸可 能性大。 一、诊断思路 （一）病史 1 ．发病年龄、病程长短。 2 ．起病缓急。 3 ，诱因及有关肝脏、血液病病史。 4 ．黄疸特征、皮肤、尿、粪色泽。 5 ．流行病情况，有无输血史、是否用过损害肝脏的药物。 6 ．有无乏力、恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹痛等。 7 ．是否伴有发热、畏寒，皮肤有无骚痒。 （二）体检 1 ．皮肤及巩膜的黄疸的严重程度、皮肤有无抓痕，有无蜘蛛痣、肝掌、出血倾向、淋巴结 有无肿大。 2．右上腹有无腹肌紧张、压痛、反跳痛，有无肝肿大、脾大、胆囊可否触及、腹内有无包 块、有无腹水征。 （三）辅助检查 1 ．肝功能检查．包括 AlT 、r－GT 、总胆红素、直接和间接胆红素。 2 ．网织红细胞、粪常规、尿三胆。 3 ．血常规、凝血酶原时间。 4 ．根据情况选择做肝、胆、脾、胰 B 超、上腹部 CT 等。 二、鉴别诊断 1 ．皮肤色泽，溶血性黄疸为淡黄色，可伴有贫血；肝细胞性黄疸，急性呈金黄色。慢性黄 染较深。慢性肝炎或肝硬化，面色褐中微黄呈“洗不净的面孔”; 梗阻性黄疸的皮色由黄变 绿后呈黑褐色。 2 ．尿、粪的色泽，肝细胞性或梗阻性黄疸，尿色加深，重者可呈浓茶色。溶血性黄疸尿色 可正常，急性大量溶血时，尿放置后可呈酱油色。梗阻性黄疸，粪色变淡，甚至呈灰白色． 粪便黄色加深．示为溶血性黄疸。 3 ．伴寒战、高热可见于急性胆管炎、败血症、钩端螺体病、疟疾、肝脓肿及各种原因的急 性溶血． 4 ．伴肝肿大见于肝炎、急性胆道感染、肝硬化、肝脓肿、肝癌等。 5 ．伴胆囊肿大主要见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石等。 6 ．伴消化道出血主要见于肝硬化，重症肝炎、急性出血性胆管炎、壶腹癌等。177 ．伴脾肿大可见于病毒性肝炎、肝硬化、遗传性溶血性疾病、疟疾、败血症、感染性心内 膜炎等。 8 ．伴腹水可见重型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等。 9 ．伴恶病质可见于肝癌、胰头癌、胆总管癌、壶腹癌、晚期肝硬化等。 1O ．伴肝区痛见于肝炎、肝癌、肝脓肿等。 11 ．伴短期内肝脏缩小见于急性或亚急性重症肝炎。 12 ．三种不同类型黄疸的鉴别．见下表 溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸的鉴别 溶血性黄疸 血清一分钟直接胆红 素与血清总胆红素比 值 转氨酶活性 正常（&20％） 肝细胞性黄疸 &20％或&20％ 梗阻性黄疸 增高（&40％）溶血危象时明显增 加，慢性溶血时轻度 增加 正常 增加 无 明显增加 明显增加增加（病毒性肝炎时 谷丙酶常在 500U 以 上） 增加（大多不超过 15 布氏 U） 增加（常超过 200?g ％） 有 增加 正常或略低正常至轻度或中度增 加 明 显 增 加 （ 超 过 15 布氏 U） 正常或稍增 有 减少，完全阻塞时消 失 减少，完全阻塞时消 失血清碱性磷酸酶活性 血清铁 胆红素尿 尿内尿胆原 粪内粪胆原三、治疗原则 1 ．溶血性黄疸：找病因。输三洗红细胞，应用激素，碱化尿液。 2 ．肝细胞性黄疸：保肝、退黄、支持。 3 ．阻塞性黄疸：寻找阻塞原因，对因治疗。对症支持。18第十节 血尿离心沉淀后的尿液，镜检下每高倍视野有红细胞 2 个以上称为血尿（hematuria） 。须经 显徽镜检查方能确定，称为镜下血尿；若肉眼即可看到血尿时，称为肉眼血尿． 一、诊断思路 （一）病史 1 ．发病缓急，是否伴发热。 2 ．是初始血尿、终末血尿还是全程血尿。 3 ．有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。 4 ．有无腰痛、腹痛、肾绞痛，向何处放射， 5 ．有无高血压、结核、肾炎、血液病史。 6 ．有无肾外伤及服用损害肾脏药物。 （二）体检 1 ．测体温、脉搏、血压． 2 ．有无水肿、皮疹及出血点。 3 ．有无贫血、体重减轻。 4 ．有无肾区压痛与叩击痛、输尿管压痛点压痛．腰腹部包块。 5 ．有无前列腺肥大、尿道口有无分泌物。 （三）辅助检查 1 ．尿常规，血常规、血沉、尿三杯试验。 2 ，必要时尿找结核菌、痰细胞及细菌培养。 3 ． 必要时做腹部平片、 肾脏 B 超、 肾图、 肾盂造影、 膀胱镜检查、 肾穿刺检查、 肾脏 CT 。 4 ．查出凝血时间。 二、鉴别诊断 （一）血尿与血红蛋白尿鉴别 血尿呈洗肉水色或鲜红色，镜检可见大量红细胞。血红蛋白尿由溶血引起呈酱油色，镜检无 红细胞或偶见红细胞． （二）尿三杯试脸 1 ．初始血尿示血来自前尿道，其病变常见于前尿道炎症、尿道息肉炎、尿道结石或尿道狭 窄。 2 ．终末血尿示血来自后尿道、膀胱颈或三角区，病变常见于后尿道炎、前列腺炎、膀胱炎 或结石、肿瘤。 3 ．全程血尿示血来自肾、输尿管、膀胱。常见肾小球疾病、肾小管-间质疾病、肾盂肾炎、 肾乳头病变、输尿管炎症、结石、肿瘤、息肉，膀胱炎症，结石、肿瘤。 （三）伴随症状 1 ．无痛血尿，在年龄大者“无痛性间歇血尿”为泌尿系肿瘤的特点。年轻者，则多为肾炎 所致． 2 ．伴有肾绞痛者多为泌尿系结石。 3 ，伴有膀胱刺激症状常见膀胱炎、肾盂肾炎、肾结核、尿路结石合并感染。 4 ．伴有腰痛多见于肾盂肾炎、肾结核、肾内结石、肾肿瘤、肾下垂、多囊肾等。伴有高血 压者，可见于急慢性肾小球肾炎、急进型高血压、先天性多囊肾、肾动脉栓塞、结节性多动 脉炎。 6 ．伴腰部包块者可见于肾肿瘤、先天性多囊肾等。197 ． 伴有皮肤粘膜出血者， 可见于败血症、 感染性心内膜炎、 流行性出血热、 钩端螺旋体病、 血液病。 8 ．伴有发热者，多为泌尿系感染、亚急性细菌性心内膜炎、肾结核、流行性出血热等。 9 ．伴有浮肿者，常见于急慢性肾炎。 10 ．伴有排尿中断者，多为膀胱结石。 11 ．伴有咯血者，应考虑肺出血－肾炎综台征。 12．伴脓尿者见于泌尿系感染、肾结核。 （四）血尿发生的时间 外伤后发生血尿，应考虑肾及膀胱损伤。运动后发生血尿应想到泌尿系结石。体位性血尿多 见于肾下垂。 （五）药物性血尿 某些药物可引起血尿，如磺胺药、氨基糖苷类抗生素。 三．治疗原则 1 ．泌尿系感染：应用抗菌素、鼓励饮水、止血。 2 ．泌尿系结石：解痉、应用抗菌素、止血。 3 ．泌尿系肿瘤：止血、对因治疗。20第十一节 紫癜紫癜（purpura）是由于皮肤或粘膜出血引起的一种常见的临床综合征。出血直径小 于 2mm 者称为出血点。直径为 3-5mm 者为紫癜，直径＞5mm 者为淤斑，片状出血伴皮肤显 著隆起者称为血肿。 一、诊断思路 （一）病史 1 ．起病急缓、有无诱因。 2 ．家族史，家族成员中有无类似病史。 3 ．有无药物接触史，如口服阿司匹林、保泰松等。 4 ．经常出血的部位，引起出血的原因。 5 ．有无肝脏、肾脏病史，过敏性疾病史。 6 ．既往术后、月经情况，分娩后，有否出血不止现象。 7 ．是否伴有发热、腹痛、关节痛、浮肿，黄疸、休克等。 8 ．以往出血情况、量、止血的方法及效果等。 （二） 体检 1 ．皮肤粘膜出血点的形态、部位和分布。 2 ．有无贫血、发热、重症紫斑者应做呼吸、体温、脉搏、血压检查。 3 ．有无毛细血管扩张、有无全身淋巴结肿大、脾肿大、黄疸、腹水、浮肿。 4 ． ．有无关节腔、口腔、鼻腔等部位出血。 （三）辅助检查 1 ．查血常规。 2 ．筛选试验：常做的试验有束臂试验、出血时间和血小板计数等。 3 ．确诊试验：包括小动脉、小静脉或微血管组织病理学检查；骨髓检查、血小板寿命及血 小板滞留试验等。 4 ．排除试验：白陶土部分凝血活酶时问〔 KPTT 〕 、血浆凝血酶原时间〔 PT ）及凝 血酶时间（TT ） 。 二、鉴别诊断 1 ．起病急伴发热的紫癜多为感染性紫癜如流行性脑脊髓膜炎、亚急性感染性心内膜炎、 败 血症等。起病缓的紫癜多为遗传性血管性紫癜和血小板性紫癜如遗传性毛细血管扩张症、 血 小板无力症等。 2 ．伴有关节腔或肌肉出血者多为血友病。 3 ．出血伴全血细胞减少，常见于再生障碍性贫血。 4 ．伴腹痛，关节痛、荨麻疹者多为过敏性紫癜。 5 ．内脏自发性出血多见于凝血机制障碍。 6 ．在舌、唇、鼻、口腔粘膜处见到异常的毛细血管扩张，则见于遗传性毛细血管扩张症。 7 ．仅有血小板减少者常见于原发性血小板减少性紫癜。 8 ．伴有肝、脾、淋巴结肿大者，可能为急性白血病。 9 ．伴有恶病质者，可能为恶性肿瘤广泛转移。 10 ．牙龈出血、除局部因素外，可见于坏血病、血小板减少性疾患。 11 ．有诱因者多为过敏性紫癜，药物性紫癜、感染性紫癜；无诱因者多为原发性血小板减 少性紫癜，周期性血小板减少性紫癜。 三．治疗原则211 ．感染性紫癜：敏感抗菌素的使用、支持治疗。 2 ．过敏性紫癜：脱离过敏源。激素、组胺类药物应用。22第十二节 抽搐抽搐（Tic）是指全身或局部成群骨骼肌的不自主收缩，常引致关节的运动或强直．伴 有意识丧失的抽搐则称为惊厥。抽搐的发病原因很多，既可为神经系统的局部问题。也可能 为全身疾病的神经系统表现。 一、诊断思路 1. 病史 1) 有无发作的病史、首次发作年龄、每次发作持续时间、发作频度及家族中有无类似发作 史者。 2) 发作前有无先兆及诱因。 3) 抽搐的类型，是全身性抽搐还是局限性抽搐。 4) 有无意识丧失、发热、恶心、呕吐、头痛，视力模糊、头外伤。是否为妊娠晚期。 5) 有无心血管、肾脏病变、内分泌及代谢紊乱等，有无用药情况，有无外伤被狗咬。 2. 体检 1） 注意脉搏、心率、心律、心音、血压、呼吸。 2） 神经系统检查、有无偏盲、偏瘫、失语等。眼底检查有无视乳头水肿，以了解是否为肿 瘤等颅内压增高所引起，如有视网膜血管改变则考虑脑血管病变所致。发作时瞳孔散大 和对光反应消失见于各种原因引起的癫痫大发作。局限性神经功能缺失症状如单瘫、偏 瘫、感觉缺失、颅神经麻痹等的发现，为抽搐的定位、病因做出参考性诊断意见。 3） 病人的神志精神状态及一般智能检查，以便了解患者的智能情况、生长发育情况。有意 识障碍者多为脑部器质性病变。 4） 呼出气体有无特殊气味。有无水肿，妊娠晚期注意侧血压。缺钙试验的 Chvostek 征是 以中指或叩诊锤轻叩耳前面神经， 可以引发同侧面肌抽搐；Trousseau 征为以血压计脉带 缠绕一侧上臂，打气至舒张压与收缩压之间，维持 3min，可引起该侧手的搐搦。两者均 提示是低钙惊厥。 3. 辅助检查 1） 脑电图：在癫痫病人的发作间歇期，80％有异常脑电图发现。脑电图检查有助于明确发 作类型。部分性癫痫可见有局灶性脑电异常，故脑电图也可帮助病灶定位。高热惊厥在 热退后一周脑电图转为正常，可与癫痫鉴别。近年来对疑为癫痫而常规脑电图阴性的惊 厥病人，进行 24h 脑电图磁带记录监测及电视录象与脑电图同步监测，大大提高了癫痫 的诊断率。 2） 根据病情，可作血，尿常规，血生化(血搪、血钙磷、尿素氮、血脂、电解质等)及大便 虫卵检查。必要时做血气分析、肝肾功能、内分泌检查、毒物分析等。以了解是否有代 谢病所致的抽搐 3） 长程视频录像脑电图是鉴别癫痫性抽搐和非痫性抽搐关键的辅助检查， 结构影像如头颅 CT、MRI 对脑部疾病引起的抽搐有定位和定性作用，而功能影像如 SPECT、PET、MRI 不但 对有明显脑部结构损害引起的抽搐有定位和定性作用，更可贵的是对仅有功能损害的脑 部病变仍有定位定性诊断作用。 4） 必要时做脑脊液、肌电图及神经传导速度等检查。原发性癫痫病人的脑脊液正常，脑脊 液异常者则多为继发性癫痫。 二、鉴别诊断 1. 手足抽搐，常见于低血钙、碱中毒： 2. 伴发热多见于小儿的急性感染，也可见于胃肠功能紊乱，重度失水等 3. 伴有意识障碍多由中枢神经系统疾病所致。234. 伴有血压高可见于高血压、肾炎、子痫、铅中毒等。 5. 伴有瞳孔改变、呼吸改变，常为脑水肿的征象。 6. 伴有脑膜刺激征，常见于脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血等 7. 发生在妊娠后期者，应首先考虑子痫， 8. 伴有局限性神经系统休征，应考虑脑出血、脑梗死、脑栓塞及颅内占位 9. 伴瞳孔扩大与舌咬伤可见于癫痫大发作。 10. 伴有心律失常者应考虑心血管疾病 年龄与惊厥的病因 年 龄 病 因 幼婴(&6 月) 婴幼儿(6 月～3 岁) 儿童(3～12 岁) 少年(13～20 岁) 青年(21～35 岁) 中年(36～55 岁) 老年(&55 岁) 感染、电解质紊乱、产伤、吡哆醇依赖症、先天性 产伤、高热惊厥、中毒性脑病、代谢(低钙、低镁、低血糖)、婴儿痉挛 感染、外伤、原发性癫痫、产伤，中毒性脑病 原发性癫痫，外伤 外伤、脑肿瘤、原发性癫痫 脑肿瘤、外伤、动脉硬化 动脉硬化，变性、脑肿瘤三、治疗原则 1. 对症治疗控制抽搐发作 选择速效的抗惊厥药， 安定 10～20mg 缓慢静注；或苯巴比妥钠 0.1~0.2g 肌注；或水 合氯醛(通常为 2％溶液 50m1)或副醛 5～10m1 保留灌肠； 25％硫酸镁 5~10ml 肌注，主要 用于高血压脑病、破伤风和子痫的抗惊厥治疗。 2. 病因治疗是治疗的根本 1) 中毒性抽搐，迅速彻底清除毒物、应用特效解毒剂； 2) 急性感染性疾病所致者选用相应有效的抗生素； 3) 破伤风者须用大量破伤风抗毒素； 4) 高热惊厥，首先降温，使体温控制在 38℃以下； 5) 低血糖发作应立即静注高渗葡萄糖液； 6) 水电解质平衡失调应分别纠正所缺少的钙、钠、镁， 7) 心源性抽搐者，应尽快建立有效循环，提高心排出量，治疗原发病； 8) 对肝肾功能衰竭者，改善并恢复其功能至关重要； 9) 颅内肿瘤、血肿、脓肿、脑寄生虫病及各种原因的脑水肿引起抽搐者，必须脱水降颅内 压，必要时外科手术治疗。 3. 并发症治疗 1) 抽搐严重发作，可引起酸中毒、电解质失调等并发症，进而又加重抽搐发作，甚至危及 生命。单用抗抽搐药物仍无效时，应注意寻找并处理并发症。 2) 适当选用抗菌素，以预防和控制并发感染。 3) 注意维持呼吸、循环、体温、水电解质平衡，保证供氧，供给充足热量，避免缺氧及缺 血性脑损害。 4) 一旦有脑水肿、 呼吸循环衰竭、 电解质失调、 酸中毒等并发症征象， 均须及时有效处理， 才能控制抽搐发作，使患者转危为安。24第十三节 头痛头痛（headache）是指额、顶、颜及枕部的疼痛。头痛是常见症状，原因很多，除中枢 神经疾病可引起外．其他如全身因素、局部症状及精神因素在临床中更为常见。 头痛的新国际分类(ICHD－Ⅱ) 1．原发性头痛 1)偏头痛 2)紧张型头痛 3)丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛 4)其它原发性头痛 2．继发性头痛 5)因头颈部外伤的头痛 6)因头颈部血管病变的头痛 7)因非血管性颅内病变的头痛 8)因物质或其戒断的头痛 9)因感染的头痛 10)因内环境稳态失衡的头痛 11)因颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其它面、颅组织病变的头痛及面痛 12)因精神疾病的头痛 3. 颅神经痛、中枢性原发面痛以及其它头痛 l 3)颅神经痛、中枢性面痛 14)其它头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛 一、诊断思路 1. 病史 发病的急缓、疼痛的部位、性质、程度、发病时间、持续时间、诱发、缓解或加重因素。 是否伴有恶心、呕吐．面色苍白、出汗、心悸、视力的改变、听力改变、头晕、失眠等。 必 须注意全身其他系统器官受损的病史，尚须了解家族史、用药史、外伤史、手术史，月经及 烟酒嗜好等情况。 1) 起病急缓：急性头痛见于发热、颅内出血，特别是蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑膜 炎、脑炎、颅脑外伤、腰椎穿刺后、急性青光眼、中毒、静脉窦血栓形成、脑脓肿、中暑、 头局部炎症如头皮脓肿、颅骨骨膜炎或骨髓炎等。慢性头痛有颅内占位性病变、慢性硬膜下 血肿、结核性脑膜炎、高血压病、鼻源性头痛如鼻窦炎、眼源性头痛如青光眼或屈光不正、 颞动脉炎、颈椎病、外伤后头痛、紧张性头痛等。慢性而呈间歇性发作者有偏头痛、丛集性 头痛、癫痫性头痛、紧张性头痛、三叉神经痛、枕神经痛，脑室肿瘤、动脉瘤、复发性脑膜 炎等。 2) 头痛部位：额部头痛一般由天幕上病变引起，但也见于鼻窦炎、颅内压增高等；一侧颞 部头痛可见于青光眼、虹膜睫状体炎、偏头痛、颞动脉炎、神经痛等；枕部头痛常反映后颅 窝病变，如为一侧痛则病变在同侧，也见于颈椎病变、肌痛、纤维组织炎等；顶部头痛常见 于神经官能症患者；弥散性者常为颅压增高、高血压病、脯动脉硬化、紧张性头痛等。 3) 头痛性质：痛的性质一般对诊断大多无帮助，搏动性头痛多为血管性，如偏头痛、高血 压病等；头部紧箍样、压迫样头痛多见于紧张性头痛；脑肿瘤、脑膜炎多为强烈钝痛。 4) 头痛时间： 有规律的早晨痛多为鼻窦炎， 也见于颅内压增高， 晚上较剧者为紧张性头痛， 偏头痛起于下午，丛集性头痛起始于入睡后 2～3h 。 5) 头痛程度：很难作为诊断依据。耐受性强、精神饱满者对头痛诉述常不剧烈，神经质者25的描述常超过其真实的疼痛。 但严重的偏头痛常使其无法继续工作， 从睡眠中痛醒者多为器 质性者。剧烈头痛多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、 偏头痛。 脑瘤、脑脓肿等均为中度头痛。 6) 伴随症状：伴有呕吐者应疑及颅内压增高或血管性头痛，有视力障碍者多见于偏头痛、 青光眼、颞动脉炎等，有幻视、眩晕等预兆者为偏头痛，头痛侧有流泪、鼻塞、出汗等者为 丛集性头痛。 7) 诱发、加重与缓解的因素：咳嗽常使颅压增高的头痛加重，直立可使低颅压头痛增剧， 丛集性头痛可因直立而减轻， 低头可使鼻窦炎头痛加重； 压迫颈动脉而使头痛减轻者多为偏 头痛等血管性头痛；为乳酪、海味，巧克力等诱发者为偏头痛，饮酒可诱发丛集性头痛； 麦 角胺能使之缓解者多为偏头痛， 抗癫痫药物能消除头痛者则考虑为癫痫， 用降颅压药物后头 痛缓解者为颅内压增高所致；头痛发作后经睡眠而好转者多为偏头痛。 8) 有家族史者多为偏头痛；应追询有无颅脑外伤史。 2. 体检 对头痛病人应进行全面、细致的体格与神经系统检查，包括测体温、血压。五官检查， 眼底检查应列为常规检查之一。神经系统及精神检查。 1） 测血压：有无高血压 2） 测眼压：青光限 3） 测视力：屈光不正 查眼底：有无视盘水肿，如有则提示颅内压增高 4） 头部有无压痛：紧张性头痛、鼻窦炎 5） 触摸颞动脉有无压痛：颞动脉炎 6） 头颅有无外伤、瘢痕：颅脑外伤 7） 颈部有无脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血 8） 有无神经压痛：枕大神经痛。 3. 辅助检查 1) 血、尿常规、血沉、血糖、肝功、肾功、血气分析、心电图以及内分泌功能检查。 2) 头颅 X 线摄片(颅内压增高)、鼻窦片(鼻窦炎)、颈椎片(颈椎骨质增生)、脑电图(癫痫、 占位性病变)、脑血流图(脑血管畸形及动脉瘤等)、脑室或气脑造影、放射性核素脑扫描、 CT 或 MRI (占位性病变)、腰穿 (脑膜炎、颅内出血等)。腰穿仅能提供颅内炎症、出血等证 据，对颅内压增高者有导致脑疝的危险，务必谨慎。 3) 眼、耳、鼻、喉及口腔等专科检查。 二、鉴别诊断 1. 急起的头痛伴发热者，常见于急性感染。 2. 头痛突然发生，伴有呕吐和意识障碍者，提示脑出血或蛛网膜下腔出血。 3. 头痛进行性加剧并有颅内压增高表现者，常见于颅内占位。 4. 慢性头痛以偏头痛及肌肉收缩性头病多见。 5. 血管运动性头痛多为跳动性。 6. 伴有眩晕者见于小脑疾患或缺血性脑病。 7. 伴有视力阵碍者见于某些眼病和脑瘤。 8. 伴癫痫发作者见于脑血管畸形、脑寄生虫囊肿。 9. 伴有失眠、多梦、健忘见于神经官能症、呕吐后头痛明显减轻者是偏头痛的特点。 10. 头痛因咳嗽、排便加重者，常为颅内压增高引起。 11. 后枕部痛多见于高血压、颅后凹肿瘤。而眼、耳、鼻疾患所引起的头痛。则常在病变的 局部。 12. 由头皮、颅骨疾病引起头痛和五官科疾病引起头痛，局部检查多有阳性发现。2613. 剧烈头痛常由于三又神经痛、脑膜受刺激所致。中等疼痛多为眼源性、异源性头痛。 神 经官能症头痛程度因人而异。 发病形式 神经系统查体所见 脑膜刺激征（＋） 急性 以小时、天为单位 局灶神经体征（＋） 神经系统异常(－) 脑膜刺激征(＋) 局灶神经体征(＋) 神经系统异常(－) 神经系统 异常(－) 神经系统 异常(＋) 神经系统 异常(－) 神经系统 异常(＋) 病 因 蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性 脑膜炎等 脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等 血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性 青光眼等 结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤 等 慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等 颜面以及头颈部疾病的症状性头痛、药物 性头痛、颞动脉炎等 偏头痛、丛集性头痛、特发件三叉神经痛 等 家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉型偏头痛、 症状性三叉神经痛等 紧张型头痛、心因性头痛 脑血管疾病（慢性期） 、变形性颈椎病、脑 肿瘤等亚急性： 以日、周为单位反复性 慢性 以月、年为单位 持续性三、治疗 1. 偏头痛： 1）发作期治疗 轻-中度：暗处安静休息，消炎镇痛剂 中-重度：首选麦角衍生物类，如酒石酸二氢麦角胺等 严重：酒石酸二氢麦角胺等 2）预防性治疗 消除或减少偏头痛的诱因 药物预防： Β-受体阻滞剂 钙拮抗剂 麦角衍生物 其他药物：曲普坦类药、抗抑郁药、抗惊厥药、非类固醇抗炎药 2. 紧张型头痛 对症治疗：失眠：安定类 焦虑或抑郁症状：阿米替林、百忧解。 3. 丛集性头痛：发作时可使用麦角制剂。间歇期也可试用上述药物，或用泼尼松 30mg 顿 服，连续 3 天后改为 5-20mg，每天或隔日一次，3 次后停药。 4. 颈性偏头痛：颈椎牵引，同时服用扩张血管药或活血化瘀中药，并治疗并存的颈胸神经 根炎。亦可试用星状神经节封闭。 5. 肌收缩性头痛： 按摩、 热敷、 电兴奋疗法以及服用安定、 安宁片等肌肉松弛剂和镇静剂。 也可在肌肉压痛点处用 2%奴佛卡因 1-2ml 封闭。急性颈肌劳损引起者可用醋酸可的松 1ml 封闭。因颈椎增生或损伤引起者应加颈椎牵引，并加用颈托以巩固牵引疗效。276.7.神经炎性头痛：除按神经炎原则治疗外，可在眶上切迹、“风池”穴等处多次用 2%奴佛 加因 0.5-1ml（或加入 Vi.t B1 50mg 或 Vit.B12 100μg）封闭，或一次用无水酒精 0.5ml 封闭。 口服苯妥英钠或卡马西平也对止痛有效。 对颈椎增生引起的枕大神经痛应加用颈 椎牵引。 其它 病因治疗：控制感染、纠正脱水、糖尿病酮症酸中毒 对症治疗：卧床休息、补液、镇静等28第十四节 眩晕眩晕（vertigo）是人体的平衡系统发生障碍，对空间定向的一种运动错觉，临床上常包 括前庭系统（亦称真性）眩晕和非前庭系统性（假性）眩晕，前者也称运动性眩晕，后者为 一般所致的头晕或头昏（dizziness） 。 一、诊断思路 1. 病史 1) 眩晕是旋转性还是非旋转性， 有无眼球震颤， 真性眩晕有以上特点， 假性者无此等表现。 2) 眩晕的性质（前庭系统性或非前庭系统性眩晕的区别是前者有幻动感觉，即旋转感、 滚 翻或倾倒感，这些感觉在睁眼时表现为外景的运动，闭眼时表现为自身的运动） 、程度（剧 烈眩晕多见于前庭周围性，如 M6niere 病、迷路炎、迷路卒中等，程度较轻者则见于前庭中 枢性） ，渐进性或反复发作；后者则为一种头部不适感，如头昏、头重、眼发黑、虚弱、恶 心、疲劳和神经质等） 、持续时间（持续数月以上者，多系非前庭系统性眩晕；持续时间很 短者多系前庭病变，前庭药物中毒性有时可持续较长时间） 、诱因及与头的体位（卧位或头 向右倾时诱发者多为位置性眩晕； 发生于颈部转动或头后仰者则为颈性眩晕， 发生于坐车船 等时者属晕动病）及睁眼的关系。 3) 是否伴有呕吐、耳聋、耳鸣。耳鸣、听力减退等耳蜗症状常伴随予 M∈niere 病、迷路 炎、听神经瘤等；前庭中枢性眩晕如椎－基底动脉供血不足、脑千肿瘤、延髓外侧综合征、 ’ 多他颅神经症状。化脓性迷路炎可有全身感染症状。 4) 是否用过有损第Ⅷ对脑神经的药物如链霉素、卡那霉素等。 5) 有无心血管病、眼、耳、顶部疾病、颅脑外伤、晕动病及用药史。 2. 体检 1) 神经系统检查，尤其注意听力（如有听力减退或消失，须确定为神经性或传导性，迷路 病变及听神经病变常伴听力丧失。、眼震颤（如有震颤是自发性或诱发性，眼球震颤方向、 ） 性质及持续时间。自发性眼震在双眼平视时出现才有意义；细微眼震肉眼不易看出时，可用 放大镜或 Frenzel 镜检查，也可用眼底镜看眼底时较易察觉。伴有眼震者多考虑前庭、迷路、 小脑部位的病变。、眼底检查（眼底有无视神经盘水肿，以了解是否为颅内占位性病变。、 ） ） 步态及共济运动检查（有共济失调者多为小脑、脑干的病变） 。 2) 耳科检查包括外耳道、中耳、异咽部；如外耳道有无耵聍、鼓膜有无穿孔、有无中耳炎 或耳硬化等，听力电测昕、瘘管试验等，以除外耳道病变。 3) 前庭功能试验：包括变温试验(微量冰水法或冷热水交替法)、旋转试验、位置试验(置病 人头部于一定角度的位置，以了解有无位置性眩晕)、直流电试验、视动性眼球震颤试验、 眼跟踪试验，必要时作眼球震颤电图 4) 应特别注意血压的高低，心律是否规整、有无贫血、感染、中毒。 3. 辅助检查 1) 怀疑听神经瘤者应摄内听道平片； 2) 颈性眩晕可摄颈椎片； 3) 脑电图对眩晕性癫痫的诊断很有帮助； 4) 腰穿脑脊液检查对脑部感染性疾病的确定尤为重要； 5) 考虑颅内占位性病变、脑血管病变等则可选择进行 CT、椎动脉造影或脑室造影等。 6) 脑干听觉诱发电位测定对后颅窝肿瘤、脑干血管性疾病的诊断均有一定帮助。 7) 必要时还应作有关贫血、低血糖、内分泌紊乱及血脂和肾功能等化验。 二、鉴别诊断 1 ．内耳疾病引起的眩晕，多为间歇发作，恶心、呕吐、有眼球展颇、面色苍白、出汗、 血29压降低，并常伴有耳聋、耳鸣。 2 ．晕动病者。依据病史很容易诊断。 3 ．椎基底动脉供血不足者，常伴有高血压、颈椎病、脑动脉硬化病史。 4 ．小脑后下动脉梗死者．有眩晕、第 W 、珊对脑神经及颈交感神经损害的表现。 5 ．小肺肿泪可有眩晕、步态不稳、肌张力减低。 6 ．第植对脑神经损害，除眩晕外，还表现为进行性耳聋、共济失调等， 7 ．发作性眩晕，伴波动性耳聋、耳鸣，多次发作后，眩晕渐减轻，而耳聋渐加重，俊完全 性耳聋后，眩晕停止发作，见十梅尼埃病。 8 ．伴有心血管、眼、耳、内分泌代谢疾病及贫血者，应首先考虑相应的疾病引起的眩晕。 9 ，功能性眩晕如神经官能症、绝经期综合征。 前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别 前庭周围性眩晕 眩晕性质 眩晕持续时间 眩晕程度 自发性眼球震颤 眼球震颤与眩晕程度 倾倒(闭目难立征) 听觉障碍 中枢神经系统症状和体征 前庭功能试验 迷走神经兴奋反应(恶心呕 吐 视动性眼球震颤检查 眼跟踪试验 多为旋转性， 或为向上下． 左右 摇晃的运动错觉 呈发作性，时间较短，数分钟， 数小时至数天 多较重 振幅细小，方向固定 一致 向眼球震颤的慢相侧， 与头位有 一定关系 常有耳呜或耳聋 无 无反应或反应减弱 常有，明显 正常 正常 前庭中枢性眩晕 为旋转性， 或为固定物体向一 侧运动 的感觉呈持续性，时间较久， 可数月以上 多较轻 振幅粗大，方向多变 可不一致 方向不定， 与头位无一定关系 不明显 常有脑干损害症状， 也可有昏 厥、惊厥 不一定， 可呈正常反应或异常 较少，不明显 异常 异常三、治疗原则： （一）发作期的一般治疗 1.注意防止摔倒、跌伤； 2.安静休息，择最适体位，避声光刺激； 3.低盐低脂饮食； 4.可低流量吸氧； 5.适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿； （二）发作期的对症治疗 1.抗眩晕：可选服西比灵 5-10mg、1 次／日，敏使朗 6mg、眩晕停 25－50mg、3 次/日，也 可安定（10 mg）或非那根（25～50 mg） 、鲁米那（0.1g）im。 2. 止呕吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐 者，可据病情重复以上药物 1～2 次，需要时可选用吗丁啉 10mg 3 次/日、胃复安 10mg 肌 注或口服。303.其他：合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；需要时予喜普妙等；进食少、呕吐重者注 意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。 （三）间歇期的治疗 防止复发：避免激动、精神刺激、暴饮暴食、水盐过量和忌烟酒，增强抗病能力等。 危险因素的管理：防止血压过高和过低； 避免头位剧烈变动等。 查找病因和治疗：病因明确者积极根治。31几种眩晕疾病的鉴别 眩晕 梅尼埃病 急性发作性、 旋转性， 多为中至重度 位置性、发作性、多 为中度，偶有重度 亚急性转为慢性持续 性、摇摆不稳感或旋 转性，轻至中度，偶 有重度 急性发作性，中至重 度 慢性进展性，轻至中 度 急性发作性，多为中 度 突发，一般为中至重 度 眼球震颤 耳聋 耳鸣 发作性，多为 单侧 少有 冷热试验 病侧减弱或 消失 一般正常 神经系统病征 无 病程经过 数小时或数天， 不超过 2 周 持续短暂，常有 复发 数周、数月或更 长水平或水平． 旋转 发作性、 感音 性， 与眩晕程度一 性， 多为单侧 致 周围型位置性 少有良性发作性位置 性眩晕(壶腹嵴顶 结石病) 链霉素中毒无较轻， 水平性或不 明显可有， 感音性可有变化不定可有口周或四肢发麻前庭神经元炎多数有，水平性无无双侧减弱无4―6 周听神经瘤可有， 多属水平性感音性早期较多见病侧减弱同侧第 5、 脑神经损害， 7 同侧小脑征，对侧锥体 束征 脑干或／及小脑缺血症 状 病侧共济失调，软腭及 声带麻痹，病侧面部与 对侧肢体交叉性浅感觉 减退持续进展椎．基底动脉供 血不足 延髓背外侧综合 征可有， 水平性或垂 直性、旋转性 可有，水平性， 垂 直间有， 感音性间有正常或减弱持续数小时至一 两天 持续数周，多数 好转，少数恶化无无一般正常32第十五节 意识障碍意识障碍（Disturbance of consciousness）是由于高级神经中枢功能活动（意识、感 觉和运动）受损所引起，按其严重程度分为： （一）嗜睡 处于病理的睡眠状态，能被轻度刺激或言语所唤醒，且能回答问题，但反应迟钝，停止刺激 后再人睡。 ｛二）意识模糊 患者有定向降碍、思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动、诊语或梢神错乱。 （三）昏睡 是接近不省人事的意识状态，不易唤醒。醒后答话含糊或答非所问。 （四）昏迷 醒觉丧失，按其轻重可分为 1 ．浅昏迷各种反射如角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均保存，给予强烈地疼痛刺激可出现 瞳孔散大及痛苦表情，防御反射存在， 2 ．深昏迷各种强刺激均无反应，各种反射均消失，肌张力降低，各项防御反射消失，只维 持呼吸、循环功能。 一、诊断思路 1. 病史 1) 详细询问患者家属或知情人，了解发病情况、起病缓急、历时长短、演变经过，昏迷是 首发症状还是在某些疾病基础上发展而来，有无同样发作史。 2) 问清发作时的现场情况，有无外伤、服用药物、毒物或接触化学物质。最近患者的精神 状态及周围关系。 3) 既往有何病史，有无高血压病、癫痫、严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病等病史。 2. 体检 1) 体温：昏迷伴发热多见于脑炎、脑膜炎、肺炎或败血症等感染性疾病。脑出血、蛛网膜 下腔出血、神经阻断剂所致恶性综合征(neuroleptic malignant syndrome，NMS)亦可发热．体 温过低可见于休克、革兰阴性菌败血症、巴比妥类中毒、低血糖症、CO 中毒、糖尿病及甲 状腺、垂体、肾上腺皮质功能减退等。 2) 脉搏：脉搏增快可见于感染性昏迷，细速或不规则则见于中毒与休克。急性颅内压增高 时脉缓而强。严重脉搏过缓、过速或节律不齐提示心源性因素。 3) 呼吸：糖尿病酮症、尿毒症、败血症以及甲醇、副醛、乙烯二醇和水杨酸盐中毒等可发 生深而快的呼吸。肺炎等缺氧状态的呼吸浅而快，伴紫绀和鼻翼煽动。吗啡、巴比妥类药物 中毒或粘液性水肿时呼吸缓慢。不同水平的脑部结构损害可引起不同特征的呼吸异常。 4) 血压：血压显著升高常见于脑出血、高血压性脑病。脑血栓形成、尿毒症或蛛网膜下腔 出血亦可有高血压。急性颅内压增高及脑干缺血时收缩期血压升高 (Cushing 反射)。血压降 低除见于休克外，亦可发生于 Adams―Stokes 综合征、甲状腺功能减退症、糖尿病性昏迷、 肾上腺皮质功能减退、镇静剂或安眠药中毒等。 5) 皮肤与粘膜：感染与酒精中毒病人皮肤潮红。CO 中毒时皮肤呈樱红色。缺氧性心、肺 疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒呈发绀?贫血、失血、休克者肤色苍白。黄染提示肝胆疾病或 溶血。躯干上部蛛蜘痣为肝脏病征。淤点见于败血症、流行性脑膜炎、感染性心内膜炎。 皮 肤湿冷见于休克、低血糖症。皮肤干燥见于糖尿病性昏迷、失水及中枢性高热。 6) 瞳孔对光反射：代谢性脑病所致昏迷者的瞳孔一般偏小，对光反射保留。小而有对光反 射的瞳孔亦见于脑疝(中央型)的间脑受损期、小脑占位病变压迫脑干的早期、或在大多数老33年人及正常人睡眠时。 镇静药或吗啡中毒时瞳孔缩小似针尖。 两侧瞳孔扩大且固定提示缺氧 －缺血引起内源性交感活动兴奋或外源性儿茶酚胺(如多巴胺)所致交感神经活动过度。同样 的瞳孔改变可见于格鲁米特(导眠能)、三环抗抑郁剂或阿托品类药物过量。苯丙胺、可卡因 及麦角酰二乙胺(LSD)过量等所致昏迷时，其瞳孔扩大但对光反射存在。 脑干的不同平 面受损引起的瞳孔改变可有不同。 瞳孔中等扩大且无对光反射者提示中脑受损， 可因结构性 或代谢性病变引起瞳孔交感及副交感功能均丧失所致。 脑桥病变时瞳孔缩小似针尖， 而对光 反射存在。 幕上病变一般不影响瞳孔， 如发生早期天幕疝时， 病侧瞳孔扩大， 对光反射消失。 如睫状脊髓反射存在，一般指脑干下部未受损。 7) 眼底情况： 视乳头水肿提示颅内压增高。 颅脑外伤或颅内出血后 12～24h 可出现视乳头 水肿及视网膜出血。视网膜出血及渗出物也见于尿毒症、糖尿病、高血压、动脉硬化及血液 病玻璃体下出血多见于蛛网膜下腔出血。 8) 确定意识状态程度。 9) 检查有无头颅外伤、耳、鼻出血、舌咬伤等。检查有无深浅反射、瘫痪、脑膜刺激征脑 膜刺激征 脑膜炎与蛛网膜下腔出血等有脑膜刺激征，也可见于脑疝，但颈强直较 Kernig 征明显。严重的脑膜刺激征可引起角弓反张。深昏迷时脑膜刺激征常消失。 。 10) 病理神经反射：弥漫性脑病变者的深、浅反射呈对称性减弱或消失，有时深反射冗进及 病理征阳性。局限性脑部病变者的两侧腱反射可不对称，病理征常为单侧；病变加重而扩及 两侧时双侧腱反射可旱对称性改变，对侧也出现病理征。 3. 辅助检查 1) 血常规、尿常规。电解质、血氨、血肝肾功能测定。血清电解质的测定有助于电解质的 紊乱所致的昏迷；肌酐、尿素氮的明显升高等有助于尿毒症性昏迷的诊断；转氨酶、胆红素 的异常以及血氨的增高多提示肝性脑病； 2) 血气分析，血糖、血、尿酮体、脑脊液检查。血气分析：有助于了解有无酸碱平衡紊乱， 对代谢性昏迷的病因诊断价值很大；血糖的测定可以迅速明确低血糖或糖尿病性昏迷的诊 断； 3) 对可疑服毒病例，取残留可疑毒物、尿液、呕吐物、洗胃液作毒理学分析。 4) 心电图、脑电图、头颅 CT 、MRI 等检查。 昏迷病人的主要实验室发现与可能病因检查项目 血常规 尿 血糖 异常发现 血红蛋白与红细胞减少，白细胞增多 糖尿，酮体阳性 增高 降低 血尿素氨、肌酐 肝功能 血电解质 血酸碱度 血渗透压 心肌酶谱 心电图 显著增高 血胆红质、酶、氮增高 增高或降低 平衡失调 渗透压异常 增高 QR 波或深宽 Q 波、ST 段抬高(隆起) 或压低，T 波倒置 脑性 T 波，ST 凹型抬高 QRS 延长 QT 缩短 蛛网膜下腔出血，颅内占位病变引起颅内压增高 三环抗抑郁剂过量 高钙血症 可能病因 贫血、出血性疾病、感染 糖尿病性昏迷 糖尿病 胰岛素过量、胰岛β细胞瘸、重症肝病 尿毒症性昏迷 肝性昏迷(急性或亚急性肝坏死，肝硬化、肝癌) 电解质紊乱 酸碱平衡失调 高渗血症或低渗血症 心肌梗死、心肌炎、甲低 心肌梗死34QT 延长 脑脊液 压力增高 血性黄变症 混浊、白细胞增高 蛋白增高 糖增高 糖降低 ‘低钙血症，脑卒中 脑出血，脑瘤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血 脑出血、蛛网膜下腔出血 脑膜炎、脑脓肿 脑瘤，脑出血、脑膜炎、脑炎 糖尿病性昏迷 脑膜炎(化脓性．真菌性、结核性、癌)、低血糖 昏迷脑电图α型 δ型 θ型 β型 纺锤型(spindle coma) 三相波 棘．尖波 爆发－抑制 周期性同步性放电急性脑桥下部血管病变(出血、梗死)缺氧性脑病 脑器质性疾病或代谢性脑病 缺氧性脑病、脑器质性疾病 严重脑梗死，镇静剂中毒 头颅外伤后迁延昏迷 肝性脑病等代谢性脑病 癫痫 缺氧性脑病、巴比妥类中毒 亚急性硬化性脑炎、皮层纹状体脊髓变性、缺氧 性脑病等电性脑电图 脑血管造影 脑动脉闭塞 脑血管移位 肿瘤血管影 异常血管影 脑积水症 C T 扫描 低密度影镇静剂中毒、体温过低、脑死亡 脑梗死 脑内出血．脑肿瘤，脑室扩大 脑肿瘤 颅内动脉瘤、血管畸形、脑底血管异网形成 后颅窝占位性病变 脑肿瘤、 脑水肿硬膜下血肿， 梗死、 脱髓鞘病变、 炎症高密度影脑肿瘤、颅内出血、脑挫伤、血管畸形、炎症二、鉴别诊断 1. 有神经系统定位体征者锥体束征：脑梗死、脑出血．脑肿瘤、颅内血肿等。有脑膜刺激 征者伴有高热， 见于流行性乙型脑炎、 流行性脑脊髓膜炎不伴发热者见于蛛网膜下腔出 血。 2. 伴有抽搐：常见癫痫、子痫，尿毒症、高血压脑病感染中毒性脑病、肺性脑病等。 3. 无神经系统定位体征：常见于巴比妥类、有机磷中毒、糖尿病酮症、甲亢危象等。 三、治疗： 昏迷是多种疾病的共同症状，常有明确的诱发因素，因此治疗原发疾病，消除诱因是抢 救成败的关键所在。由于昏迷是危及生命的急症，它的出现往往表明原发病恶化，疾病进入 晚期， 因此在病因未明的情况之前， 保护生命体征的对症处理实属必要。 对确定昏迷的患者， 接诊医生应首先在没有取得全面的病史、体格检查、以及一些特殊检查，作出正确诊断之前 就迅速施行保护生命体征的急救措施，避免脑和其它生命器官遭到进一步的损害而危及生 命。实际上昏迷患者的处理原则就是：急救处理，保护生命体征――对症处理和消除病因。 对于昏迷患者，一旦病因得以明确，应尽快纠正病因治疗。如针对高渗性非酮症糖尿病昏迷 患者应该大量补充液体、 尽快用胰岛素纠正血糖； 低血糖昏迷患者应该立刻静脉注射葡萄糖 溶液，以免造成神经元的永久性损害；对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排 出，解毒治疗等。35第十六节 晕厥晕厥（syncope）是一种多因素引起的一过性广泛脑供血不足而出现的短暂意识丧 失， 一般数分钟内意识恢复， 不留后遗症。 在意识丧失前常伴有面色苍白、 头晕、 恶心、 眼前发黑、 出汗， 随后意识丧失。 其原因常为反射性， 心源性、脑源性和其他原因所致。 一、诊断思路 1. 病史 1） 发病诱因与用力、体位改变、排尿、咳嗽等的关系。 发作的诱因及场合用力为 晕厥发作的诱因者多见于心脏性晕厥，特别是由于心室流出道梗阻性疾病。用力 也是引起严重脑血管阻塞的诱因。以疼痛、情绪不稳、恐惧、见血等为诱因者， 多见于血管迷走性晕厥。急剧转颈、低头或衣领过紧诱发晕厥者，应想到颈动脉 窦性晕厥。从卧位或久蹲位突然转变为直立位时出现的晕厥，最可能是直立性低 血压性晕厥。紧接于咳嗽后或吞咽后的晕厥。须考虑为咳嗽性或吞咽性晕厥。在 排尿期间或排尿完毕出现的晕厥，大抵是排尿性晕厥。发作的体位血管迷走性晕 厥、颈动脉窦性晕厥(大多数)都在站立或坐位发生，但心脏性晕厥的发作多与体 位无明显关系，可在卧位发生，过度换气综合征也常在卧位发作。 2） 有无心脏、脑血管病史。 3） 发作过程中的表理，如姿势、面色、出汗、血压、脉搏、持续时间、有无抽摘、 尿失禁及级解后有无后遗症。 4） 发作频率及持续时间。 2. 体检 1） 一般情况：急性心功能不全引起的晕厥常有紫绀，明显呼吸困难。血管迷走性昏 厥者苍白显著，但无紫绀、呼吸困难。原发的脑循环疾患引起的昏厥常表现面色 绯红、呼吸缓慢而不规则。注意有无急性感染、慢性消耗性疾病及其他易诱致血 管迷走性昏厥的情况与出血征。 2） 心脏情况：心源性昏厥可能有心脏增大，心脏杂音等体征。心律失常所引起的昏 厥有心率过速或过缓， 或脱漏搏动等。 如昏厥发作时心率&150 次/min 者提示为异 位心律，而心率&40 次／min 者则表示为完全性房室传导阻滞。发作时心电图检 查可明确心律失常的性质。鉴别神经源性反射性昏厥与心源性心动过缓性昏厥， 心电图检查具有决定性价值。 3） 血压：急性血管功能不全所致的昏厥都伴有血压降低，高血压性脑病昏厥则血压 显著升高。两侧上肢血压相差 2．7kPa(20mmHg)以上者提示主动脉夹层动脉瘤或 锁骨下窃血综合