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糖尿病防治误区（6）—糖尿病诊断
糖尿病的早期确诊对以后的病情控制尤为重要，在现实生活中，稍有疏忽就可能导致误诊、漏诊。关于糖尿病的诊断问题，常见如下误区。
1、血糖高就是糖尿病
血糖升高最多见于糖尿病，但也可能是多种因素引起的生理性升高，如情绪紧张、应激（如高热、严重外伤）及药物等；还可能源于一些全身性疾病引起，如甲状腺功能亢进、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等等，此属于特殊类型糖尿病。在急性感染、外伤、手术或其它应激情况下，人体血糖也会明显升高，但不能立即诊断为糖尿病。因为在应激状态解除以后，血糖多可恢复正常。因此，必须复查血糖及通过其他相关检查，排除相关疾病才能做出糖尿病的诊断。
2、尿糖阳性一定是糖尿病
糖尿病时尿糖大多呈阳性反应，但尿糖阳性不一定就是糖尿病。因为除了糖尿病人出现尿糖阳性外，还有许多其他原因可引起尿糖试验阳性。
（1）滋补性糖尿& 少数正常人在摄食大量糖类后，由于小肠吸收糖过快，血糖浓度升高超过肾糖阈，可出现暂时性糖尿。
（2）肾性糖尿& 肾炎等肾脏疾病由于肾小管重吸收糖的能力降低，肾糖阈低下，即使血糖在正常范围内也会出现尿糖阳性。有些患者没有任何肾脏疾病，但肾小管重吸收葡萄糖的能力降低，也会呈现肾性糖尿病。
（3）神经性糖尿& 常见于脑出血、脑肿瘤、颅骨骨折、脑外伤、麻醉等。有这些情况时，血糖会暂时性升高（可能属于应激性糖尿病），伴有糖尿；但随着病情的缓解或麻醉药效消失，血糖会很快恢复正常尿糖转为阴性。
（4）妊娠期糖尿& 孕妇往往由于细胞外液容量增加而抑制肾小管重吸收糖的功能，致使肾糖阈下降而易出现糖尿。怀孕后期或哺乳期乳腺会产生过多乳糖，且随尿排出产生乳糖尿，这应与葡萄糖鉴别。
（5）饥饿性糖尿&& 一个人饿了好几天后如果一下子吃了很多食物，特别是甜食，就会出现尿糖阳性。在饥饿时，血糖偏低，胰岛β细胞基本处于半休息状态，分泌的胰岛素大大减少。突然大量进食后，胰岛细胞不能马上分泌足够的胰岛素，因而出现血糖暂时升高引起糖尿。另外，饥饿时生长激素分泌增多，从而使糖耐量减低，这也会促使血糖升高而出现糖尿。
（6）尿糖假阳性& 尿中存在其他糖类物质，如半乳糖、乳糖、果糖或戊糖，或者应用了大量的青霉素等。
因此，尿糖测定结果仅供诊断参考，确诊糖尿病还须依靠血糖的测定。一旦发现尿糖阳性，患者应去医院进一步测定空腹血糖、餐后血糖，有时还须做葡萄糖耐量试验。医生会根据这些检测结果判断尿糖阳性是糖尿病引起的，还是有其他原因所致。
3、尿糖阴性可排除糖尿病
长期以来，许多人认为糖尿病患者尿中必定有糖，否则就不是糖尿病，其实，这种认识不全面。正常人血液流经肾脏时，其中的葡萄糖通过肾小球滤过到肾小管内，肾小管内的葡萄糖绝大多数被重吸收入血，故尿中无糖，因而检查尿糖是阴性。只有当血糖超过了一定的浓度时，肾小球滤液里的葡萄糖不能被肾小管全部重吸收，剩余部分随尿排出形成尿糖，这便是通常情况下患糖尿病时尿糖呈阳性的道理。血糖越高，尿糖也越多，能够出现尿糖的最低血糖值在医学上称为“肾糖阈”。血糖高于此值即出现尿糖；低于此值则无尿糖（正常人的肾糖阈为8.9～10mmol/L）。可是，对于那些上了年纪的人和2型糖尿病病人以及肾脏病患者因肾小球滤过率低，肾糖阈增高，即使血糖超过10mmol/L甚至更高，而尿糖还一直是阴性，故单凭尿糖检查结果并不能正确反映血糖浓度的真实情况，很容易误诊或漏诊。我们诊断糖尿病不能仅靠尿糖检查，而应以空腹、餐后两小时血糖或糖耐量试验以及糖化血红蛋白的检查结果作为主要诊断依据。
4、没有“三多一少”症状，不会是糖尿病
很多人觉得自己身体很好，更没有典型的“三多一少”（多饮、多尿、多食和体重减轻）症状，怎么会是糖尿病呢？
无疑，“三多一少”是糖尿病的典型症状。因为，血糖升高造成大量糖分从尿中丢失，带出了大量水分，一方面造成了体内脱水而口干多饮，另一方面大量糖丢失而使人易饥多食，大量的丢失糖分，使得人体变得消瘦。一般说来，血糖水平超过10mmol/l，尿中才会出现糖，进而才会出现“三多一少”症状。对于空腹血糖水平超过7mmol/l，但低于10mmol/l的患者，尽管其“三多一少”症状不明显，同样也要诊断为糖尿病。对血糖反应不敏感，特别是老年人肾糖阈值增高，随然血糖已经达到糖尿病诊断标准，但仍无尿糖，故“三多一少”症状于得病多年后才被发现。
5、空腹血糖正常就不是糖尿病
目前糖尿病的诊断标准是，具有典型症状（如“三多一少”），只要空腹血糖≥7.0mmol／L，或餐后2小时血糖≥11.1mmoI／L，或服用75克葡萄糖粉2小时血糖≥11.1mmoI／L，或随机血糖≥11.1mmoI／L，就可以确诊为糖尿病；假如没有典型临床表现，则需要在另外一个时间重新检测上述指标，血糖水平再次符合标准，才可以确认为糖尿病。
有些人检测空腹血糖正常就以为没有糖尿病，其实未必。因为空腹血糖正常，但如果餐后血糖很高，同样也可诊断为糖尿病，这种情况多见于2型糖尿病早期，尤其多见于老年患者。因此，必须重视餐后2小时血糖检查，对于空腹血糖大于5.6毫摩尔/升，且肥胖的人应做葡萄糖耐量试验，以避免漏诊。
6、糖尿病前期无需重视
如果空腹血糖、餐后2小时血糖值及糖化血红蛋白（HbA1c）值介于正常人和糖尿病患者之间，这段时期称为糖尿病前期。它共分为四种类型：①5.6mmol/l＜空腹血糖＜7.0mmol/l，而餐后2小时血糖≤7.8mmol/l，称为空腹血糖受损（简称IFG）；②空腹血糖≤5.6mmol/l，而7.8mmol/l＜餐后2小时血糖＜11.1mmol/l，称为糖耐量受损（简称IGT）；③空腹血糖和餐后2小时血糖均处于糖尿病前期范围内（即IFG+IGT）；④HbA1c在5.7～6.4%之间。据有关资料显示，糖耐量受损和空腹血糖受损者约有1/3在几年后发展成糖尿病，有1/3维持不变，另外1/3转为正常。因此，必须重视对糖尿病前期的诊断，并要尽早进行生活方式和药物的干预才能避免发生糖尿病。
7、葡萄糖耐量降低没什么危害
葡萄糖耐量降低指口服葡萄糖75克2小时后，血糖在7.8mmol/l～11.1mmol/l之间,这是介于正常血糖和糖尿病血糖之间的一种情况,也是发展为糖尿病的危险阶段。如能及时发现，积极治疗，可降低糖尿病的发病率。葡萄糖耐量降低还容易发生大血管病变，使冠心病、高血压发生率增加；还可引起微血管病变，导致眼底视网膜出血，视力减退；或发生肾脏病变。尽早发现葡萄糖耐量降低是预防糖尿病的重要措施。在人群中应进行血糖普查，尤其是肥胖者和血脂升高的人更要警惕。葡萄糖耐量降低的人，至少每年随诊1～2次，同时做血糖测定。
8、检查血糖正常了，就不需要测定糖化血红蛋白
血糖仅能反应10-15分钟内的变化，糖化血红蛋白能反应3个月的血糖总体水平。因此，糖化血红蛋白是糖尿病比较理想的用以评测血糖控制水平的指标。有些患者血糖波动较大，即使血糖经常不在达标范围内，测定糖化血红蛋白可能也在正常水平，相反，糖化血红蛋白超标，血糖却可以在正常范围。因为我们测定血糖的时间往往在早晨，午餐和晚餐的血糖如何经常无法知晓，此时，糖化血红蛋白检测显得尤为重要。而且，测定糖化血红蛋白不受饮食与否的限制，受干扰因素较少，而且，糖化血红蛋白水平是一项反映慢性血糖水平的稳定指标，更符合糖尿病的定义。因此，采用标准化的方法测定的糖化血红蛋白，应该是一个操作简便、价格适宜、糖尿病漏诊率低的指标。
9、糖尿病患者，平时只要检查血糖即可
对于诊断而言，血糖依然是确诊的唯一指标。但是，糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂质和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。长期发展可产生严重的大血管和微血管并发症，导致多种器官包括眼、肾、神经、心脏和血管出现功能异常甚至衰竭。因此，除了检查血糖之外，患者应该每3个月查1次尿微量白蛋白，每半年查1次眼底，定期监测血脂、血压及心电图。每次就诊时，至少要观察血糖、血压和血脂这三个指标。
10、糖尿病不是1型就是2型
目前，国际上把糖尿病可分为4种类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。其中，2型糖尿病患病率最高，占所有糖尿病患者的90%以上。
11、儿童糖尿病都是1型糖尿病
过去，儿童大多数是患1型糖尿病，但近年患2型糖尿病的儿童有明显增多的趋势。儿童患2型糖尿病的主要原因可能与遗传、肥胖、常进食高热量、高脂肪的快餐食品和大量含糖饮料及活动少而喜欢长时间静坐看电视、玩游戏等因素有关。其实，2型糖尿病已成美国儿童的一种流行病，在过去10年中儿童2型糖尿病发病率上升了33％。我国儿童的2型糖尿病发病率也在显著升高。
12、儿童糖尿病表现与成人一致
一半以上的成人糖尿病患者都没有典型的临床表现，是在偶然检查血糖时才发现糖尿病的存在。
儿童患者并非如此。儿童1型糖尿病往往具有典型的“三多一少”（多尿、多饮、多食、消瘦）症状。2型糖尿病症状可能不够典型，但比成人还是较为明显。有些孩子首先以消化道症状（如恶心、呕吐、腹泻），或者昏迷就诊。一旦孩子出现明显的消瘦、口渴，或者出现急性胃肠道反应，则需要怀疑糖尿病的可能。
13、成人只患2型糖尿病
成人大多数是2型糖尿病，但有一种介于1型和2型糖尿病之间的糖尿病，也就是成人迟发性自身免疫性糖尿病，英文简称为LADA。此病本质上属于1型糖尿病。但它起病具有隐匿、迟发的特点，发病初期口服降糖药治疗有效，无需使用胰岛素，这点符合2型糖尿病的特点，非常容易被误诊为2型糖尿病。目前估计，LADA约占糖尿病人群的10％-15％。其诊断标准为：①大于30岁起病；②至少一种胰岛自身抗体阳性；③诊断糖尿病后至少6个月不需胰岛素治疗。这型糖尿病必须早期确诊治疗，避免发生一系列并发症。
14、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠是一回事
妊娠期的糖尿病孕妇分为两种：一种是糖尿病合并妊娠，指妇女怀孕以前已患糖尿病；另一种是妊娠糖尿病（GDM）是指妊娠期首次发现和发生的不同程度的糖代谢异常，因此，GDM包括孕前没有被诊断的1或2型糖尿病。但不管是哪种类型糖尿病，其病理过程均会对母婴健康产生负面影响。
15、我没有糖尿病高危因素，妊娠时不需筛查糖尿病
妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能正常代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现妊娠糖尿病。
因此，无糖尿病史的所有妊娠妇女均应在孕24-28周行葡萄糖耐量试验筛查糖尿病，口服葡萄糖耐量试验在清晨进行，至少空腹8小时以上。下列三条中任何一点异常即可诊断妊娠糖尿病& ①空腹血糖≥5.1 mmol/L；②1小时血糖≥ 10.0 mmol/L；③2小时血糖≥ 8.5 mmol/L。所有妊娠糖尿病的产妇应在产后6-12周复查血糖，至少每三年复查1次。
对于极高危的女性，在怀孕前或怀孕一开始就需要筛查糖尿病。此时的诊断标准同一般人群，即空腹血糖≥7.0mmol／L，或餐后2小时血糖≥11.1mmoI／L，或服用75克葡萄糖2小时血糖≥11.1mmoI／L，或随机血糖≥11.1mmoI／L，
16、孕期血糖偏高就是糖尿病
准妈妈孕期血糖可能会轻度升高，但并没有发展到糖尿病，只要及时调整饮食结构，适当实施体育锻炼，就不会发展成为糖尿病。准妈妈如果在孕期血糖偏高应注意定期监测血糖。如果血糖偏高之后治疗和调节不及时就有可能发展到糖尿病，这样就会对准妈妈带来非常大的危害。
17、肝性糖尿病与普通糖尿病是一回事
因为慢性肝炎或肝硬变而引起糖代谢紊乱，加上环境因素、病毒、化学毒物引起自身免疫反应异常，最终导致胰岛β细胞功能失调，临床上出现血糖、尿糖增高，这种继发于肝实质损害的糖尿病称为肝源性糖尿病或肝性糖尿病。
对有慢性肝病、肝硬化同时伴有血糖升高的患者，应注意鉴别它们是肝源性糖尿病还是2型糖尿病。肝源性糖尿病属于继发性糖尿病，其与2型糖尿病的不同主要在于：在治疗上降糖药物的应用并不是最主要的，而对肝病的控制和肝功能的改善才是最为关键的。随着肝病病情的好转及趋于稳定，血糖可随之降低或恢复正常，糖尿病病情趋于逆转。
18、尿中有酮体一定是糖尿病酮症
当1型糖尿病患者胰岛素治疗中断或剂量不足，2型糖尿病患者遭受各种应激时，糖尿病代谢紊乱加重，脂肪分解加快，酮体生成增多超过利用而积聚时，血中酮体堆积，称为酮血症，临床上称为糖尿病酮症。当酮体积聚而发生代谢性酸中毒时称为糖尿病酮症酸中毒。此时除血糖增高、尿酮体强阳性外，血pH值下降，血二氧化碳结合力小于13.5 mmol/L。如病情严重时可发生昏迷，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。
酮尿的出现并不全部意味着糖尿病酮症。正常人较长时间的饥饿致使脂肪分解加速，可形成酮症。妊娠呕吐、幽门梗阻所致的呕吐亦可引起酮尿。
19、手脚麻木与糖尿病无关
不少因糖尿病神经病变导致手脚麻木的患者，感觉同穿了袜子戴了手套一样，但很少有人会查一查自己是否得了糖尿病。病人如有手脚麻木、伤口不易愈合等症状，要及时就医。
20、经常腹泻肯定是胃肠道疾病引起
糖尿病如果未能及时发现和治疗，长期的高血糖会导致患者肠道微血管病变，引起植物神经功能损害，继而导致肠蠕动失常、肠道内细菌异常繁殖及消化吸收功能不良，从而发生腹泻。顽固性腹泻是部分糖尿病患者的突出症状，约有20%的糖尿病患者会发生腹泻。大便常为稀水样或半稀便，没有明显的腹痛症状，有时腹泻和便秘交替出现。病人可伴有口渴、多饮、乏力、消瘦等症状。
21、一次血糖升高，就可以确诊为糖尿病
很多医生或患者，一看到化验单的血糖水平超过正常界限，就认为出现了糖尿病，并立即使用了抗糖尿病药物。
的确，糖尿病诊断主要根据血糖水平，但是，如果患者没有典型的“三多一少”症状，即使血糖水平达到诊断标准，也不能确定为糖尿病，此时需要在另外一个时间再次检查血糖，如果血糖数据依然符合诊断标准，那么，就可以诊断糖尿病。
假如具有典型的“三多一少”表现，一次血糖达到诊断标准，就可以确诊为糖尿病。
22、诊断糖尿病，除了血糖，不需要再做其他检查
咋一看这个观点并没有什么漏洞，因为糖尿病诊断靠的就是血糖。然而，面对一个糖尿病患者，医生需要做三件事。
第一件事，要确定患者是否患有糖尿病，这是诊断的第一步。确诊糖尿病，目前还是依靠血糖数值。
第二件事，要明确糖尿病的类型，这是诊断的第二步。糖尿病分为四种类型，医生不仅要区别1型和2型糖尿病，更要排出其他原因引起的特殊类型的糖尿病，因为一些特殊类型的糖尿病在解除了原发病之后，血糖可以恢复正常。
第三件事，也是诊断的第三步，就是了解糖尿病的严重程度，这一步尤其复杂，需要实施的检查也最多。就是说，医生需要了解糖尿病是否已经出现了并发症（心脑血管病变、糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病神经病变等）与合并症（胆囊炎、胆石症、脂肪肝、结核、恶性肿瘤、高尿酸血症、高粘状态灯）。
所以，一旦患了糖尿病，就要及时接受医生的建议，实施基本的检查，然后再选择合适的药物，全面控制高血糖及其相关病变。
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空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验中的空腹和服糖后2小时血糖、糖化血红蛋白及糖化血清蛋白是较常用的血糖检测指标，以下将结合《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》《中国血糖监测临床应用指南（2015版）》及教材对上述指标进行介绍，以助读懂糖尿病患者血糖化验单。
空腹指至少8小时内无任何热量摄入，抽取静脉血浆血糖进行检测，其参考值如下[1]741：
口服葡萄糖耐量试验
在无任何热量摄入8小时后，清晨空腹进行，成人口服75 g无水葡萄糖，溶于250～300 ml水中，5～10分钟内饮用完，空腹及服糖后2小时测静脉血浆葡萄糖。儿童服糖按每公斤体重1.75 g计算，总量不超过75 g[1]740。空腹血糖参考值同上，服糖后2小时血糖参考值如下[1]741：
糖化血红蛋白
糖化血红蛋白（HbA1c）是反映既往2~3个月平均血糖水平的指标，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗方案的重要依据[2]606。标准检测方法下的HbA1c正常值为4％～6％，ADA和WHO将HbA1c≥6.5%作为糖尿病的诊断标准，我国尚未采用[3]6-7。
其局限为对调整治疗后的评估存在“延迟效应”，不能精确反映患者低血糖的风险，也不能反映血糖波动的特征[2]607。且对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的[3]10。
糖化血清蛋白
糖化血清蛋白（GA）水平能反映糖尿病患者检测前2~3周的平均血糖水平。作为新的监测方法，由于在临床上应用的时间相对较短，目前尚缺乏公认的正常值。对于进行血液透析等影响到红细胞寿命的糖尿病患者，HbA1c测定常被低估，而此时GA测定不受影响，较HbA1c更能反映血糖控制的情况[2]607-608。
血糖检测值不仅是糖尿病的诊断依据，也是调整医师治疗策略的依据，在患者教育和自我管理、改变生活方式及降低低血糖和晚期并发症发生风险等方面发挥重要作用[2]603。因此，临床医护人员需要清晰各指标的临床意义。
[1] 葛均波，徐永健．内科学[M]．第8版．北京：人民卫生出版社，1．
[2] 中华医学会糖尿病学分会．中国血糖监测临床应用指南（2015年版）[J]．中华糖尿病杂志，）：603-613．
[3] 中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南（2013版）[J]．中国糖尿病杂志，）：2-42．
MDE-2017-22
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若诊断临床糖尿病，应选择下列哪项检查：A、尿糖B、空腹血糖C、糖化血红蛋白D、口服糖耐量试验
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