陈晓莉　赖雪珍　杨维忠&& 海南省农垦总医院消化内镜科　海南　海口　５７０３１１
　　【摘要】　目的　探讨注水结肠镜下粘膜切除术(Underwaterendoscopicmucosalresection,UEMR)治疗无蒂结直肠大息肉的应用及护理体会.方法　对１２例无蒂结直肠大息肉患者经结肠镜注水浸泡息肉,用圈套器套切息肉,钛夹闭合创面.结果　本组１２例患者经结肠镜注水浸泡下电切无蒂结直肠大息肉均成功,成功率１００％,无出血、穿孔等并发症.结论　经结肠镜注水浸泡下电切侧向发育型息肉较其他方法简捷、安全、实用、有效. 【关键词】　注水结肠镜下粘膜切除术;　无蒂结直肠大息肉;　护理NursingcooperationofUEMRforlargesessilecolorectalpolyps　ChenXiaoli,LaiXuezhen,Yangweizhong．　(DepartmentofDigestiveEndoscopy ,HannanNonＧgkenGeneralHospital,Haikou５７０３１１,china．)【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheapplicationandNursingcooperationofUEMRforlargesessilecolorectalpolyps．MethordForthe１２patientwithlargesessilecolorectalpolyps,colonoscopicimmersionwasappliedfirstly,thenpolypswereresectedbysnare,atlastthewoundsurfacewasclosedbytitaniumclips．ResultTwelvepaＧtientswithlargesessilecolorectalpolypsunderwentUEMRsuccessfully．Nobleedingandperforationoccurred．ConclusionItissaferandmoereffectivetouseUEMRforlarges【Kesesyilewocrodlsor】ectalpolypsratherthanothermethods． Underwaterendoscopicmucosalresection(UEMR);largesesnursing． 【中图分类号】R４５４　　　　　　【文献标识码】B　　　　　【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０２０４－０１　　
　　结直肠息肉是结肠的常见病、多发病,息肉大小与其癌变有一定相关性, 即息肉的直径越大,癌变的可能性也越大[１].对于广基的大息肉,特别是直径＞２cm 的息肉,其癌变率会明显增高.[２]目前对无蒂结直肠大息肉(largesessilecolorectalpolyp)普遍首选采用内镜下粘膜切除术(EMR)或内镜粘膜下剥离术(ESD)的方法.粘膜下注射已广泛应用于无蒂结直肠大息肉内镜下粘膜切除,该技术能整片切除病变,避免复发,但出血及穿孔的发生率高.我院自２０１３年４月至２０１５年３月采用BinmoellerKF[３]等提出的注水结肠镜下无粘膜下注射的EMR治疗无蒂结直肠大息肉１２例,替代了以往的粘膜下注射,减少出血及穿孔的发生,取得良好的效果,总结了一些护理经验,现报告如下:
　　 １　资料与方法
　　１．１ 　一般资料　本组患者共１２例,男性２例,女性１０例,年龄２３~７３岁,平均５５．５岁.均无明显心肺功能障碍,无高血压病史,血常规和凝血系列检查均正常,均符合内镜下黏膜剥离术的适应证.所有患者中,根据发病部位分别为:直肠１例;直乙交界１例;乙状结肠６例(其中１例为３cm 大管状腺瘤型息肉采用常规EMR＋ESD术后复发);横结肠１例;升结肠２例;盲肠１例. ２　手术配合及护理２．１　术前准备２．１．１　患者准备
　　２．１．１．１　详细给患者及家属讲解手术目的、方法、优越性、必要性及配合要领, 可能出现的并发症,查看签署知情同意书,相关检查结果(血常规、出凝血时间、心电图)是否正常.抗凝药需停药７日方可施行电切术.[４]
　　２．１．１．２　了解患者肠道准备情况,如肠道不清洁可结合灌肠或补服泻药.２．１．１．３　如为静脉全麻患者需禁饮４小时、禁食８h以上,建立静脉通道,监测生命体征.更换肠镜检查裤,摆好检查体位.２．１．２　器械用物准备FUJINONEC一５９０WM 肠镜、高频电刀、圈套器、南京微创一体式钛夹数枚、三抓钳或五抓钳、２０ml或５０ml注射器、治疗碗盛满无菌水和或注水泵、大头针,１cm 厚的泡沫板、监护仪、抢救车等、其他用物与肠镜常规检查用物相同. ２．２ 　术中观察及配合２．２．１　连接高频电刀,调好各参数,贴负极板于肌肉丰厚处.润滑患者肛门及肠镜先端部,协助医师进镜后,找到病变部位.２．２．２　用注射器或注水泵向肠腔内注入无菌水,直至病变部位完全浸泡于无菌水中,此时可见大息肉向水中悬浮伸展.２．２．３　递圈套器给医师,圈套住大息肉基底部,抬起息肉,护士松开少许圈套器使可能套入的固有肌层脱出圈套,再次套紧圈套器,电切.因息肉较大,血运都较为丰富,通电后,圈套器不宜收紧过快,每电切３－４秒收紧一次,避免电凝不良机械切割致大出血.
　　２．２．４　钛夹闭合创面,护士应有条不紊地配合医生,充分理解医师的思路,熟练掌握钛夹的使用,金属夹的安装、张开、上夹与释放要一气呵成,操作过程中注意听从医生口令,做到&稳&&准&&柔&.不可过早关闭金属夹,切忌上夹时过急过快而撕裂粘膜或导致夹子脱落.[５]术毕取出标本送检.
　　２．２．５　如为麻醉患者:　(１)配合麻醉师观察生命体征;(２)乙状结肠或直肠病变者注水时须增加吸水纸以防止患者肛门无法储水而不自主排出逆流至上半身;(３)若操作医师需操作器械而无法控制内镜镜身时,巡回护士应及时协助扶镜或进退镜;(４)观察患者腹部膨隆等病情变化,随时注意是否发生出血、穿孔等情况,一旦发生出血穿孔,应沉着冷静,积极配合医生实施处理,确保患者生命安全.
　　２．３ 　术后护理　待患者麻醉清醒,生命征及一般情况稳定后,护士应和麻醉医师一起把患者安全送回病房,与病房护士进行交接班.切除手术标本应及时固定送病理科检查,确保标本的完整,送检病理单上需注明检查标本边缘及底部情况.[６]
　　２．３．１　一般护理　术后护士应交代患者卧床休息,减少活动,注意观察患者有无腹痛、腹胀、解血便等异常;高血压、糖尿病患者需控制血压、血糖,并给予每日指标监测;根据术中创面情况,止血药可用１~２周[４].２．３．２　饮食护理　患者一般手术当天禁食,根据术中创面情况,术后禁食时间可适度延长;此后半流质３d,软食２周;忌烫、辛辣、刺激性和粗纤维食物;若患者有长期便秘病史,尤其是结直肠病变术后患者,应严格控制饮食,并可给予药物软化大便或协助排便,避免大便摩擦创面引起出血.２．３．３　术后并发症护理　出血和穿孔是EMR最常见的并发症.术后护士应严密观察患者生命征、症状及腹部体征变化,若患者出现头晕、心慌、冷汗、腹痛腹胀加重、呕血、黑便等异常,应及时向主管医生汇报,并依病情及时建立静脉通道给予输血、输液等处理,及时采取内镜下止血或外科手术治疗.
　　２．４　出院指导　护士给予书面出院注意事项,告知其饮食规律,忌辛辣刺激性饮食,忌坚硬的食品;院外若出现腹痛、解血便等不适时应及时就诊;告知其迟发性出血的可能及定期复查内镜的重要性,复查时间为术后１个月、３个月、半年及１年.[３]３　结果本组１２例患者经结肠镜注水浸泡下电切侧向发育型息肉均成功,成功率１００％,无出血、穿孔等并发症.一次性完整切除病变１０例,分次切除２例,病变部位均完整切除.无术后并发症.息肉直径６mm－４０mm(平均２７．３mm). 手术时间２０－４０分钟(平均２２分钟).术后病理示１０例病变为管状绒毛状腺瘤(其中２例伴低级别上皮内瘤变,３例伴高级别上皮内瘤变);１例病变为绒毛状腺瘤,上皮轻度不典型增生;１例病变为管状腺瘤.随访:１例患者术后１月复查肠镜复发８mm 大息肉电切之,５月后复查见术后瘢痕,无复发;１例患者因担心内镜切除不完整,１周后外科手术切除局部肠管,病理示未见癌细胞. 其余患者复查肠镜均无复发.
　　４　讨论
　　４．１BinmoellerKF[１]研究中提出腔内注水后EUS环扫成像时,可避免肠壁肌层的牵拉或压迫变形.注水后EUS环扫可见结肠粘膜层、粘膜下层与深层的肌层之间的层次关系更加清晰而容易识别.常规内镜下对病灶负压过程中可因腔内气压变化使肠壁变形,影响内镜下视野,增加粘膜肌层及更深层组织进入套扎器风险,注水法可以很好的避免这些问题,水充盈的肠腔可提供良好视野,水对病灶所在粘膜层及粘膜下层的类似&浮力&作用可易化其与粘膜层游离过程. ４．２　EMR治疗无蒂结直肠大息肉疗效确切,但EMR 前常需行粘膜下注射, 以便在病灶下形成&安全垫&,理论上这种方法可减少医源性穿孔以及深层组织损伤风险.但对于扁平型息肉,粘膜下注射可能会增加圈套器准确套扎病灶的难度.另外,细针穿病灶进行注射时,会将肿瘤细胞种植入更深层.而注水结肠镜下粘膜切除术(UEMR)省去了注射环节,从而规避了相关风险. ４．３ 　水作为介质可对粘膜表面有放大作用,可增加粘膜病灶检查的敏感性. 对于确认腺瘤边界尤其有效,无论是术前定位还是术后确认有无残留. ４．４　水的散热作用可以减少深层组织热损伤的风险.
　　４．５　UEMR操作出血较少,出血后水流冲洗作用下往往在１分钟内自行止血.持续的冲洗也可避免腔内血液影响视野. ４．６　注水结肠镜可减轻患者的痛苦,减少镇静麻醉药物的用量;减缓肠道蠕动,利于电切术的操作稳定性,减少出血、穿孔的发生. ４．７　UEMR省去了粘膜下注射环节,从而减少相关附件的使用,节省支出,降低患者手术费用. ４．８ 　对于视野暴露欠佳&３cm 息肉,UEMR的优势更为明显.粘膜下注射使得肠腔空间更为狭小,圈套器套取息肉的难度大为增加.注水后局部病变悬浮,视野清晰,方便套取,节约手术时间,此组１２例患者手术时间为２０min较普通EMR的３０分钟大为缩短. ４．９　特别注意的是,为避免术中感染,术中使用水应为无菌水. ４．１０　BinmoellerKF 建议使用鸭嘴圈套器,我科仅用普通椭圆形圈套器同样可顺利完成手术. ４．１１　UEMR要求操作医师内镜技术娴熟,同时配合护士必须有熟练的圈套器使用技巧,套取息肉时应慢收,医师提起息肉时圈套器的松开应适当,避__________免整个息肉从圈套中滑出;套取过紧则可引起穿孔.
　　４．１２　肠道清洁度对此类患者尤为重要,因注水后粪液漂浮影响视野,加之术后创面较大,易造成感染.解决方法可为延长肠道准备时间及加大泻药用量. 如遇肠道不清洁,可反复注水吸引清洁后再注水电切.综上所述,UEMR 只要医护配合良好,作为一种新开展的EMR 技术,是简捷、安全、实用、有效的,值得推广. 参考文献[１]　MergenerK,BaittieJ．ComplicationOfEndoscopy[J]．Endoscopy,１９９６,[ １３:２３０． ２]　蒋新香,陈海燕,丁岩冰,等．内镜下黏膜下剥离术治疗广基结直肠息肉的护理配合[J]实用临床医药杂志,２０１３,１７(２):６２－６４． [３]　BinmoellerKF,etal．GastrointestEndosc．２０１２ M７５(５):１０８６－９１．[ doi:１０．１０１６/j．gie．２０１１．１２．０２２．Epub２０１２Feb２５． ４]　Matsumoto M,FukunagaS,Saito Y,etal．Riskfactorsfordelayedbleedingafterendscopicresectionforlargecolorectaltumors[J]．JpnJ[ ClinOncol,２０１２,４２(１１):１０２８－１０３４． ５]　周平红,姚礼庆.内镜粘膜切除及粘膜下剥离操作方法和技巧[J]．中华消化内镜杂志,２００８,２５:５６４． [６]　罗冬梅,周倩,彭贵勇,李向红,消化内镜下黏膜剥离术的护理配,重庆医学２０１３年１月第４２卷第３期３５１－３５２
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肠镜显示一个0.4*0。4cm结肠息肉，肠镜下电切可以吗?容易复发吗？有没危险？半年前查体发现，没症状。
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& 结肠息肉有蒂无蒂有什么区别啊我得了结肠...
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