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脑梗死后出血性转化：危险因素及防治
脑梗死出血性转化(Hemorrhagic transformation，HT)可以是脑梗死患者的自然转归过程，也可以出现于卒中治疗之后。目前的研究报道中，对于出血性转化的发生率说法不一，然而严重的出血性转化致残、致死率高，使得临床医生不得不防。
&&&&&&&&性转化(Hemorrhagic transformation，HT)可以是脑梗死患者的自然转归过程，也可以出现于卒中治疗之后。目前的研究报道中，对于出血性转化的发生率说法不一，然而严重的出血性转化致残、致死率高，使得临床医生不得不防。
&&&&&&&&目前缺血性脑卒中患者的重要治疗手段便是静脉rt-PA溶栓，但毫无疑问的是，溶栓治疗会增加患者的出血风险，因此控制出血性转化的危险因素、降低发生风险，在改善脑梗死患者的预后方面举足轻重。本文将对出血性转化的危险因素和防治要点做一概述。
概念与分类
&&&&&&&&出血性转化是指缺血性脑卒中梗死区内继发性出血。其发生原因仍然不明确，基本上，当血脑屏障渗透性增加时，脑梗死后出血性转化便可发生。在缺血事件发作后几秒至几分钟，血脑屏障破裂，而当脑血管得到再灌注，侧支循环开放时，血液因此更容易外渗。
&&&&&&&&根据欧洲急性卒中协作研究(ECASS)的分类标准，基于CT表现，将出血性转化作如下分类：
出血性脑梗死（Hemorrhagic Infarction，HI）
&&&&&&&&HI-1型：沿梗死边缘的小点状出血的
&&&&&&&&HI-2型：梗死区内片状出血，无占位效应
脑实质出血（Parenchymal Hematoma，PH）
&&&&&&&&PH-1型：有血肿形成，占位效应轻，小于梗死面积的30%
&&&&&&&&PH-2型：血肿超过梗死面积的30%，有明显占位效应以及远离梗死区的出血
&&&&&&&&其中，HI的发生率高于PH，HI和PH、HI-1和HI-2可以混合存在。需注意的是，当CT检查发现脑内不止一处的出血灶时，按出血最严重的病灶分型。
出血性转化的分类 [Stroke, ):]
出血性转化患者有哪些危险因素？
&&&&&&&&早期的血管再通，以及脑水肿消退后梗死区周边侧支循环开放，在出血性转化的发生上起到了重要作用。
梗死面积：
大面积脑梗死是最危险的因素之一，多为颈内动脉、大脑中动脉闭塞所引起的大面积脑梗死，梗死面积越大, 发生出血性转化的几率越高。多项动物和临床实验的结果均支持大面积梗死是出血性转化的重要预测指标。相比之下，腔隙性脑梗死由于体积小、血脑屏障破坏程度轻，且较少发生再灌注，因此很少继发出血。
梗死部位：
皮质梗死较皮质下梗死更容易并发出血性转化。皮质梗死多为较大动脉闭塞，易于再通，梗死、水肿范围较大，侧支循环丰富;而皮质下深部脑梗死不易出血，因为供血动脉均为终末支，侧支循环极少。
梗死病因：
按照TOAST分型，发生出血性转化患者的病因以心源性脑栓塞最多见，可能与心源性脑栓塞多为心脏附壁血栓突然脱落所致有关。此类患者起病急剧，侧支循环难以建立，在较高压力的作用下更容易引起破裂出血或渗血。
再灌注时间：
缺血持续时间越长，缺血区血管壁破坏越严重，再灌注后也越容易发生出血。
有研究发现，发现发生出血性转化的患者收缩压和舒张压均明显高于未发生出血转化的患者，可能是由于高血压能使梗死灶周围血管内压力增高，导致缺血性损伤的血管破裂出血。然而，降低血压可能导致梗死区域的扩大，目前发现较安全的治疗窗。
在所有类型的急性脑梗死患者中，约2/3的患者会出现血糖升高，并且其中多数患者并无糖尿病病史。研究显示，空腹血糖升高(&6.1 mmol/L)是心源性脑栓塞患者发生出血性转化的独立危险因素。
溶栓治疗：
诸多研究均证实溶栓治疗是出血性转化的危险因素，并且延迟溶栓更易诱发出血转化。此外有研究显示，对于大动脉粥样硬化性卒中患者，抗血小板治疗可减少出血性转化发生率，而对于心源性脑栓塞患者则相反，对此仍需进一步探讨。
他汀类药物的作用：
荟萃分析显示，他汀类药物治疗并不会增加脑梗死患者的出血性转化，并且脑梗死急性期开始使用他汀类药物可改善预后;不过，也有研究认为降低LDL-C水平会增加脑梗死患者的出血性转化风险。他汀类药物与出血性转化的关系目前尚有争议。
出血性转化防治：从预测到用药探索
影像学与生物标志物
&&&&&&&&对出血性转化的早期标志进行识别是很重要的，这使得我们可以找到新的治疗方法，并预测患者的临床结果。影像学方面，发病早期出现CT出现低密度影为一项独立危险因素，发病后4小时内CT已显示大片状低密度灶的患者，常较早出现出血性转化。
&&&&&&&&在临床应用上，可以在床旁测量的血液或尿液分子标记是最为理想的标志物。目前许多研究聚焦于血液中的人基质金属蛋白酶-9(MMP-9)。在疾病的超急性期，血液中MMP-9浓度的上升或为溶栓后发生出血性转化强有力的预测因子。
&&&&&&&&此外，有一些研究显示钙结合蛋白(S100B)、星形胶质细胞质蛋白的血清水平也与出血性转化存在相关性，溶栓治疗前S100B高水平可预测进一步的脑实质出血，是出血性转化的独立危险因素。内源性凝血状态同样可以预测出血的风险，特别是在溶栓治疗后。
治疗的探索
&&&&&&&&抗血小板治疗对于卒中患者而言具有重要地位，然而如前所述，缺血性脑卒中的分型不同，抗血小板治疗对出血性转化风险的影响也有所不同。有研究认为，对出血性转化患者的治疗不能一概而论,可以根据患者的ECASS分型做出治疗选择。对于HI-1型及HI-2型患者可继续给予抗血小板药物, 对于PH-1型及 PH-2型患者应停用抗血小板药物，但不需使用止血药物。
&&&&&&&&此外，一些研究也在探索更为有效的出血性转化药物管理。虽然一些研究颇有眉目，但将其应用到临床实践仍然还有一段距离。目前正在探索中的治疗方法包括高压氧治疗、降糖药、他汀类药物、激素、免疫调节剂、抗氧化剂等。
&&&&&&&&总之，脑梗死出血性转化的相关研究仍然面临一系列挑战，然而出血性转化可能带来的严重后果让我们不得不与之正面交锋。无论如何，对于缺血性脑卒中患者，治疗过度或者过于保守都会让患者面临风险，因此在临床实践中，应当掌握好一定的平衡，同时期待出血性转化的相关研究能够取得更多成果。
&&&&&&&&参考文献
&&&&&&&&1. Fiorelli M, Bastianello S, Kummer R V, et al. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct: relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) cohort.[J]. Stroke, ):.
&&&&&&&&2. Zhang J, Yang Y, Sun H, et al. Hemorrhagic transformation after cerebral infarction: current concepts and challenges[J]. Annals of Translational Medicine, ):81-81.
&&&&&&&&3. 张雯君, 王伟平, 李保华,等. 脑梗死后出血转化的危险因素分析[J]. 中国脑血管病杂志, ).
&&&&&&&&4. 濮孟久, 李京. 脑梗死出血性转化相关因素研究进展[J]. 临床荟萃, ):367-368.
&&&&&&&&5. Wang W, Li M, Chen Q, et al. Hemorrhagic Transformation after Tissue Plasminogen Activator Reperfusion Therapy for Ischemic Stroke: Mechanisms, Models, and Biomarkers[J]. Molecular Neurobiology, ):.
&&&&&&&&6. 林智, 苗玲. 脑梗死后出血性转化的分型与针对性治疗相关性研究[J]. 脑与神经疾病杂志, ).
&&&&&&&&7. Ho W M, Reis C, Akyol O, et al. Pharmacological Management Options to Prevent and Reduce Ischemic Hemorrhagic Transformation.[J]. Current Drug Targets, 2016, 17.
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邮&&&&箱：专家访谈：急性缺血性卒中患者的介入治疗围术期管理
中华国际医学交流基金会2017年神经介入学术交流项目“神经介入专家访谈”栏目
急性期治疗对脑卒中患者的预后极为重要。患者发病4.5小时内采用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中的首选方法。但是，因为其存在时间窗的问题，以及对大血管闭塞性卒中患者疗效的有限性，使得血管介入技术在近20年来发展迅速。近日，小编采访了浙江大学附属第一医院潘剑威教授，请他结合自己的临床经验，就急性缺血性卒中患者的介入治疗围术期管理的几个要点进行了分享。
潘剑威教授
博士，主任医师，硕士生导师。现任浙江大学医学院附属第一医院脑卒中中心副主任、神经介入中心副主任、浙江大学医学院附属第一医院三门湾分院常务副院长、国家卫计委脑卒中防治工程中青年委员会常务委员、中国卒中学会中西医结合分会常务委员、中国医师协会出血性脑血管疾病专业委员会(学组)委员、浙江省医学会创伤学分会委员 。
Q1：急性缺血性卒中患者在接受血管内介入治疗后的常见并发症有哪些？应如何识别？
潘剑威教授：急性缺血性卒中患者在接受血管内介入治疗后，主要的问题就是预防并发症的发生。首先，患者的血管再通后可能重新出现血管闭塞；再者，随着血流的恢复，可能发生再灌注损伤或出现过度灌注，从而导致患者出现出血性转化，继发脑出血。当然，过度灌注不一定会表现为出血，也可能是水肿。急性缺血性卒中患者在接受血管内介入治疗后的围手术期管理，主要就是做好对以上几种并发症发生的预防和处理。
如何识别这些并发症呢？对于出血性或水肿性的并发症，一方面应根据患者的一般情况来诊断，包括患者的临床表现、症状和体征。此外，我们一般还会在患者术后立即给予一次CT检查，以确认是否存在出血等情况。
Q2：如何做好急性缺血性卒中患者介入治疗的围术期管理？除并发症外，还有哪些因素与患者的预后可能相关？
潘剑威教授：一般来说，可给予患者双联抗血小板治疗药物（如阿司匹林联合氯吡格雷），治疗目的主要是防止血管再闭塞。有些情况下，我们会加用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂-替罗非班，并给予他汀类药物，来稳定血管内皮，减少再次闭塞的发生。如果患者发生水肿，可通过使用甘露醇等脱水性药物来减轻反应。对于出血性转化的情况，做好血压管理是重点。一般情况下，我们都会对患者的血压进行控制，如果患者在术前出现明显的高血压，需要将患者的血压在先前基础值的基础上下降20%~30%。同时应警惕血压不能降得太低，至少不能低于90/60 mmHg，否则可能会引发低灌注。
除并发症外，与患者预后相关的因素还有很多。这些因素包括，患者血管发生闭塞至入院诊疗的时间、至开通血管的时间，血管开通之后前向血流的情况等。我们通常采用脑梗死溶栓试验改良分级（mTICI）来评估前向血流。如果前向血流没有恢复，那么患者的预后可能就非常差。如果患者mTICI分级为2B或3期，那么患者的前向血流就基本恢复，预后就较好。(穆欢 整理)
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今日搜狐热点& 较大面积缺血性卒中出血性转化预后分析
较大面积缺血性卒中出血性转化预后分析
摘 要：目的 探讨较大面积缺血性卒中出血性转化的预后.方法 120例较大面积（梗死灶体积〉45 cm3）缺血性卒中患者,根据影像学改变及临床表现分组;分别观察发病后不同时期患者神经功能缺损程度、3个月时Bar
【题　名】较大面积缺血性卒中出血性转化预后分析
【作　者】张立娟 金磊
【机　构】上海市浦东新区周浦医院神经内科
【刊　名】《中国现代神经疾病杂志》2010年 第2期 213-218页　共6页
【关键词】脑缺血 脑出血 体层摄影术 x线计算机 预后
【文　摘】目的 探讨较大面积缺血性卒中出血性转化的预后.方法 120例较大面积（梗死灶体积〉45 cm3）缺血性卒中患者,根据影像学改变及临床表现分组;分别观察发病后不同时期患者神经功能缺损程度、3个月时Barthel指数、改良Rankin量表评分及发病急性期头部CT低密度灶及恢复期软化灶体积,并分析出血性转化发生时间对患者预后的影响.结果 入院第14天时,阻塞动脉血管再通后无出血性转化患者神经功能缺损评分明显减少（24.25±1.18）,症状性出血性转化患者评分增加（38.74±1.72）,病情加重,各组之间差异具有统计学意义（均P〈0.05或P〈0.01）;随访1、3和6个月时,无症状性出血性转化和阻塞动脉血管再通后无出血性转化患者神经功能缺损评分逐渐减少 ,神经功能显著改善,与症状性出血性转化组和阻塞动脉血管未再通无出血性转化组比较,差异有统计学意义（均P〈0.01）.发病后3个月时,无症状性出血性转化及阻塞动脉血管再通后无出血性转化患者Barhel指数（88.70±6.20,89.30±6.10）及改良Rankin量表评分（1.52±0.78,1.53±0.76）显著改善,神经功能恢复良好,且优于症状性出血性转化组和阻塞动脉血管未再通无出血性转化组（均P〈0.01）.经治疗后,无症状性出血性转化及阻塞动脉血管再通后无出血性转化患者无论低密度灶或软化灶体积均明显缩小且无占位效应（均P〈0.01）,治疗总有效率达97.50%,预后优于症状性出血性转化组和阻塞动脉血管未再通无出血性转化组.差异有统计学意义（均P〈0.01）.结论 缺血性卒中患者发生出血性转化并非都会使病情加重,早期无症状性出血性转化为缺血性卒中血管再通的一种表现.经治疗后阻塞动脉血管再通者远期神经功能改善明显,优于阻塞动脉血管未通者.远期预后良好.症状性出血性转化患者预后较差,其临床症状是缺血性卒中与出血性转化的叠加.
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