心脏病患者拔牙注意事项
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心脏病患者拔牙注意事项
　　郭敏，解放军306医院口腔医院，全军口腔疾病诊治中心，颌面外科
　　品牌质量管理办公室 编辑
　　在口腔颌面外科的临床工作中，经常听到患者有这样的询问：大夫，我有心脏病，可以拔牙吗？笔者就此从专业角度作一概述。
　　心脏病患者拔牙确实存在着一定的危险性，但也不是绝对不能拔牙，应在拔牙前具体分析疾病的种类以及疾病的严重程度。
　　一般而言，心脏病患者如心功能尚好（即没有轻微活动或平卧时心慌气短等），是可以耐受拔牙或其他口腔小手术的。心脏病患者以老年人居多，这对拔牙的术前麻醉、术中操作、术中的监测设备及术者的技术水平提出了更高的要求。
　　哪些心脏病类型可以拔牙？
　　1、冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）是常见心脏病之一，多数患者病情稳定者可耐受拔牙术，但拔牙术仍有诱发急性心肌梗死、房颤及室颤等严重并发症的风险，可通过术前含服硝酸甘油扩张冠状动脉，预防风险发生。
　　2、风湿性心脏病、其他获得性瓣膜功能不全、多数先天性心脏畸形、人工心脏瓣膜及瓣膜手术后的患者，拔牙有引发细菌性心内膜炎的风险。对于心脏瓣膜疾病患者拔牙术前必需预防使用抗生素，部分患者术后需继续使用3天，可降低细菌性心内膜炎发生的风险。
　　3、无症状的一度或二度房室传导阻滞患者，一般可耐受拔牙。三度房室传导阻滞者不宜拔牙。右束支传导阻滞且心功能良好患者可以拔牙，而完全性左束支传导阻滞、双束支传导阻滞的患者危险性大，不可拔牙。
　　这些心脏病不可拔牙！
　　1、有近期心肌梗死病史者（可在经治且病情好转好6个月后考虑拔牙）。
　　2、近期心绞痛频繁发作者。
　　3、心功能III-IV级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状。
　　4、有III度或II度II型房室传导阻滞、双束支传导阻滞、阿斯综合症病史者。
　　完全镇痛 降低风险
　　心脏病患者拔牙时，承受的精神心理压力一般较正常人高，局部麻醉需达到完全镇痛的效果，如镇痛不完全，会导致血压升高，诱发或加重心脏疾病。临床上必要时可通过口服、吸入、静脉注射等途径实施镇静术后，辅以轻柔的局部麻醉，可有效缓解患者的紧张程度，降低心血管疾病急性发作的风险。
　　微创拔牙 不再恐惧
　　现在微创拔牙器械的问世，已可以代替传统的“用锤子敲”、“用凿子劈”的手段。多数采用外科专用切割手机磨开牙齿，配合微创手术器械，大大减少了震动、缩短了手术时间、减轻了术后反应，已经取得多数患者的认可与肯定。同时辅以口腔镇静术，大大增加了心脏病患者诊疗过程的舒适度。
　　心电监护 保驾护航
　　心脏病患者拔牙，有条件的应在心电监护下完成。心电监护优点多：内科医师的协同参与、安全性高，有助于缓解紧张情绪，同时就诊环境相对安静、可减少激惹因素，连续动态观察可提前发现病情变化、及时采取有效防治措施，使拔牙更安全、更可控的进行。
　　心脏病患者往往会配合日常用药，有的药物可能会对拔牙产生影响，就诊时要向医生详细告知病情和用药情况，以便医生做出正确判断。如果您的病情复杂，可在拔牙术前请内科医师综合评估，使拔牙术更安全地进行。心脏病患者在拔牙前一晚保证充足的睡眠、避免劳累，对经治医师足够的信任，也是拔牙术顺利进行的必要前提。
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喜欢该文的人也喜欢分娩时麻醉那些事 全麻和局麻竟然有这么大的差别
【每文一笑】
吃了好久的土，终于熬到有点钱很快又花光了，咬着牙继续吃土。这个成语故事叫做卷土重来。
正文开始……
普通的自然分娩通常是不会使用麻醉的。而如果是剖腹产或者无痛分娩就会涉及到全身麻醉或者局部麻醉。那么全身麻醉或者局部麻醉是否存在风险呢?会否危害母婴健康呢?相信很多准妈妈都非常关心这一问题。那接下来家有好baby小编就来和你聊一聊分娩时的麻醉问题。
哪些产妇使用局部麻醉会有危险?
产妇如有凝血方面的问题，譬如说身上会出现不明原因的淤血或出血点，或小伤口却出血很久，或抽血检查发现凝血异常，皆不宜接受半身麻醉。
因怕施行半身麻醉时，不凝血而形成大血块压迫到脊髓，如不幸发生时，需紧急手术将血块清出，以免对脊髓造成永久性的伤害。
但如果凝血功能是正常的，则几乎不会发生此并发症。
另外某些产科急症，如产妇大出血、胎儿严重窘迫、胎盘剥离、脐带脱出等需立即把胎儿娩出者，则全身麻醉较适合，因其麻醉诱导较快。
如果产妇有主动脉瓣狭窄或僧帽瓣狭窄等心脏病，因其特殊生理变化，全身麻醉较为适宜。当产妇无法配合时，则不宜半身麻醉。基本上麻醉医师会根据产妇剖腹产的原因来选择适合的麻醉方式，如无以上特殊问题，一般还是以半身麻醉为主。
剖腹产以局部麻醉为主，有什么危险?
产妇如有凝血方面的问题，譬如说身上会出现不明原因的淤血或出血点，或小伤口却出血很久，或抽血检查发现凝血异常，皆不宜接受半身麻醉。
因怕施行半身麻醉时，不凝血而形成大血块压迫到脊髓，如不幸发生时，需紧急手术将血块清出，以免对脊髓造成永久性的伤害。
但如果凝血功能是正常的，则几乎不会发生此并发症。
另外某些产科急症，如产妇大出血、胎儿严重窘迫、胎盘剥离、脐带脱出等需立即把胎儿娩出者，则全身麻醉较适合，因其麻醉诱导较快。
如果产妇有主动脉瓣狭窄或僧帽瓣狭窄等心脏病，因其特殊生理变化，全身麻醉较为适宜。当产妇无法配合时，则不宜半身麻醉。基本上麻醉医师会根据产妇剖腹产的原因来选择适合的麻醉方式，如无以上特殊问题，一般还是以半身麻醉为主。
无痛分娩以硬脊膜外麻醉为主，有什么危险?
无痛分娩是以硬脊膜外麻醉方式为主，之前提到剖腹产时的硬脊膜外麻醉技术比较困难，且有可能意外将麻醉药物注入血管内或脊椎内造成毒性反应甚至有生命危险，那施行无痛分娩时有没有可能发生呢?
基本上无痛分娩时硬脊膜外麻醉所投与的麻醉药物剂量与剖腹产时的不一样，为了达到良好的止痛效果又不影响产妇用力将胎儿娩出，麻醉药物剂量会比剖腹产时用的少，这样的剂量即使意外将麻醉药物注入血管内或脊椎内也不会有毒性反应，所以无痛分娩还是很安全又有效的。
生产是喜悦的事，却因待产时太痛苦而影响亲子关系或夫妻关系真的很不划算。自然产时若没有无痛分娩真的很不人道，当然麻醉医师的经验也很重要，如此，就能拥有安全又不痛的生产过程。
分娩时的麻醉通常分为全身麻醉和局部麻醉两种，而剖腹产一般采取的方式就是局部麻醉，而无痛分娩则会采用硬脊膜外麻醉。只要麻醉方法正确是不会对产妇及胎儿产生不良影响的，对此各位准妈妈完全可以放心。目前的无痛分娩是安全有效的。
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心脏病人非心脏手术的风险评估与对策 【麻醉及疼痛专业讨论版】
先天性心脏病病人施行心脏手术后其病变得到根治，病情可得到缓解，而先天性心脏病病人施行非心脏手术，反可使病情加重，在麻醉处理上难度较大，近年来对此类手术病人的麻醉有新认识。 先天性心脏病病人施行非心脏手术麻醉，应按照先天性心脏病的种类、疾病的病理生理特点、手术部位、手术时间长短来选择。麻醉处理原则是无论用什么方法术中应避免血流动力学剧烈波动，保持血压、心率稳定，维护好心脏功能，避免其进一步损害，避免机体缺氧及电解质紊乱，保证肝、肾等重要脏器的灌注。 一、麻醉方法的选择和麻醉实施（一）局部麻醉 &
局部麻醉包括局部浸润麻醉或神经区域阻滞麻醉，适用于体表短小手术 医学教 育网收集整理 。要求局部阻滞完善，达到无痛目的。对紧张病人可静脉给予小剂量镇静药，以保持血流动力学稳定。尽管是局部麻醉，术中无创性监测和面罩吸氧是十分必要的。（二）椎管内阻滞麻醉 &
椎管内阻滞麻醉包括蛛网膜下腔神经阻滞和硬膜外腔神经阻滞麻醉，由于蛛网膜下腔神经阻滞麻醉若掌握不好，常导致血流动力学剧烈波动，一般不提倡。硬膜外腔神经阻滞麻醉对血流动力学影响较轻，镇痛完全，肌肉松弛良好，麻醉效果可达到理想的水平。适用于无肺动脉高压的非发绀型先天性心脏病病人，特别是施行下腹部或下肢手术时，可收到安全有效的麻醉效果。（三）全身麻醉 &
对手术时间长，病情重（合并心力衰竭、肺动脉高压或发绀）的先天性心脏病病人施行非心脏手术时，选择全身麻醉较为理想。1. 麻醉诱导方法 &
麻醉诱导方法应根据病人的年龄、麻醉前药物用量、有无静脉通路、病变的类型、心血管功能以及对不同麻醉药物的可能反应等因素来选择。麻醉诱导的给药途径主要有吸入、肌内和静脉。如患儿年幼不合作又无静脉通路时，可采用直肠给药，此法因药物通过直肠吸收，起效较慢，适用于大多数先天性心脏病患儿。如患儿进入手术室时已入睡，可采用吸入麻醉诱导，首先采用面罩吸纯氧5min，然后用氧和氧化亚氮（N2O）混合气体，对于心脏功能良好的患儿，可采用氟烷或异氟烷吸入。肌内注射是目前最常用的给药方法，适用于进入手术室后哭闹，挣扎不合作的患儿。肌内注射用药最好选用氯胺酮（5~8mg/kg），注药后5~6min即可入睡，此时应注意病人呼吸的改变，如果出现呼吸浅、慢，应立即应用面罩吸氧。发绀患儿或循环功能差的患儿，如果氯胺酮的用量偏大易导致呼吸抑制，当出现经皮血氧饱和度持续下降时，应采用面罩进行加压给氧，直至气管插管操作完成。如果为成年病人，进入手术室后安静、合作，静脉穿刺条件好，可先由技术熟练的护士或麻醉医师进行静脉穿刺，然后再进行麻醉诱导。2. 麻醉诱导药物的选择 &
对于先天性心脏病病人而言，麻醉诱导时可供选择的药物很多，如硫喷妥钠（3~5mg/kg）、氯胺酮（2~3mg/kg）、羟丁酸钠(50~80mg/kg）、依托咪酯(0.2~0.4mg/kg）、地西泮（0.1~0.2mg/kg）。静脉给予上述一种药物，病人入睡后再给予肌肉松弛药和麻醉性镇痛药，待全身肌肉松弛后进行气管插管。肌内注射氯胺酮的患儿，可在静脉注射肌肉松弛药和麻醉性镇痛药后进行气管插管。 &
对于先天性心脏病病人，选择麻醉诱导药物时应注意，硫喷妥钠对循环功能的抑制作用明显，心功能差的病人应避免应用，依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能，麻醉诱导后宜给予地塞米松或甲泼尼龙。 医学 教育网搜集整理
3. 先天性心脏病病人心内分流对麻醉药物摄取的影响（1）对于左向右分流型先天性心脏病病人，在静脉麻醉诱导时，由于血液在到达大脑前已被分流部分所稀释，所以麻醉药物浓度降低。对麻醉诱导的影响程度取决于分流量的多少，麻醉诱导时增加剂量并快速注射可减轻或消除左向右分流的影响，但增大麻醉药物剂量也可加重对心肌抑制的程度。在心脏功能差的病人，麻醉诱导时更应注意此特点。 &
对于左向右分流型先天性心脏病病人，应在全身血流灌注正常、肺血流增多、动脉血CO2分压（PaCO2）正常或略低时进行吸入麻醉诱导，由于分流部分血液的麻醉药物分压较高，肺灌注的增加反而减少了肺泡吸入麻醉药的分压，因此采用高溶解度的麻醉药物诱导时速度加快，而低溶解度麻醉药物的诱导速度则很少受通气和心排出量的影响。（2）在右向左分流型先天性心脏病病人进行吸入麻醉诱导时，由于全身静脉血中的麻醉药物分压很低，右向左分流使动脉血麻醉药物分压进一步降低，大脑中麻醉药物分压的平衡减慢，从而吸入麻醉诱导的速度减慢。但是，右向左分流却使静脉麻醉诱导的速度明显加快，因为部分麻醉药物在静脉血不经过肺循环，而直接分流到体循环进入大脑。 &
在右向左分流型先天性心脏病病人进行麻醉诱导时，应特别注意外周血管扩张和心排出量的降低。外周血管扩张使分流增加，心排出量下降和供氧不足使病人发绀加重，出现代谢性酸中毒后又抑制心肌。肺动脉闭锁或肺动脉瓣狭窄、重症法洛四联征或三尖瓣闭锁等肺血流少的病人，体、肺循环间交通是维持肺血流的重要通路，而肺血流量则有赖于维持一定的体循环阻力。血压下降时体、肺循环间压力差减少，肺动脉血流会进一步减少。PaO2降低和酸中毒的出现加重了缺O2性肺血管收缩，反过来使缺O2进一步加重。 &
通气对吸入麻醉诱导的影响，在右向左分流型先天性心脏病病人比较特殊。分流部分的血液未经过肺循环进行气体交换，是CO2分压较高；经过肺循环进行气体交换的血液，只有通过过度通气后才可维持低CO2分压，使PaCO2正常。因此，在右向左分流型先天性心脏病病人，PaCO2正常时常表明通气过度。4. 麻醉维持 &
在先天性心脏病病人，麻醉维持的方法取决于疾病的严重程度、心脏功能的状况、手术前体格情况、手术持续时间、手术后是否使用呼吸机和呼吸机使用时间的长短等。常用的麻醉维持方法有吸入麻醉、静吸复合麻醉和静脉复合麻醉。（1）吸入麻醉 &
吸入麻醉药可抑制心肌，降低心排出量，使心室排空能力受限。对于心功能差或疾病严重的病人，不应使用吸入麻醉，以免心功能进一步受损。对于心功能好、手术时间短暂、手术后需早期拔除气管导管的病人，可采用吸入麻醉。为了在手术结束后病人可立即清醒和拔管，手术中应严格控制芬太尼的用量，总用量应控制在10μg/kg以内。在切皮等强刺激前5min，应增大吸入麻醉药的吸入浓度，或静脉注射芬太尼、丙泊酚等静脉麻醉药物。（2）静脉复合麻醉 &
静脉复合麻醉也是先天性心脏病手术病人常用的麻醉方法之一，特别适用于不能采用吸入麻醉的病人，如心脏功能差和肺血流少的发绀型先天性心脏病病人。常用的药物有芬太尼、舒芬太尼、氯胺酮、吗啡、硫喷妥钠、羟丁酸钠、依托咪酯和丙泊酚等。重症病人勿用硫喷妥钠；血压高或心率快者勿用氯胺酮。采用静脉复合麻醉时，要注意随时监测中心静脉压（central venous pressure,CVP），适当输液，否则可因血管扩张，循环血量和心排出量下降而影响血压。 二、麻醉药物对心血管系统的影响和用药选择 &
许多麻醉药物可影响先天性心脏病病人的血流-压力-阻力关系。先天性心脏病病人麻醉中应维持比较理想的血流动力学。维持满意的前负荷是先天性心脏病病人麻醉中血流动力学稳定的基础，根据心内分流和肺血流的特点调节体、肺血管阻力的关系，可促进肺血氧合，保证全身氧供，同时应避免心肌过度抑制和心率较大波动。选择麻醉用药时，除需要考虑理想的血流动力学变化外，还要考虑心血管功能状态。许多药物在先天性心脏病病人麻醉中具有特殊效应，但目前尚无一种十分理想的麻醉药物。1. 氟烷 &
氟烷对心肌的抑制作用显著，一般情况下仅用于小儿麻醉诱导。它的主要优点是作用迅速，小儿可在不知不觉中很快入睡。主要缺点是心功能受损的病人可出现心血管“虚脱”。由于心肌收缩功能受抑制，使左心室每搏输血量减少和血压降低。 &
麻醉诱导前肌内注射阿托品可部分消除氟烷引起的心肌抑制和低血压。在原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄和肺动脉漏斗部狭窄的病人，氟烷的负性肌力作用可产生有利作用，如法洛四联征病人由于氟烷的心肌抑制作用，应用氟烷可改善SaO2，使功能差的心肌进一步受损，故其不适用于严重左心功能衰竭和严重发绀的病人。 &
使用N2O中可产生微小气泡并使小气泡扩大,导致动脉或毛细血管血流受阻，可使原有的冠状动脉气栓和静脉气栓更加恶化。具有较大心内左向右分流的病人，在咳嗽时心腔间正常的压力差可能逆转而出现短暂的右向左分流，因此，右心系统内的潜在性气泡可能进入体循环。2. 恩氟烷 &
恩氟烷在心脏手术中的应用相当广泛，由于它对心血管系统的抑制作用较轻，对肝肾功能影响不明显。恩氟烷诱发心律失常的可能性低，但在中至重度低碳酸血症时，可诱发癫痫活动。恩氟烷具有支气管舒张作用，对合并哮喘的心脏病病人很有益处。3. 异氟烷 &
异氟烷对心血管系统的抑制作用较安氟烷轻，引起低血压的程度与单位时间内的吸入量成正比，血压的改变可能是由于前、后负荷改变所致。异氟烷常引起成年人心率增快，但在小儿大部分却表现为心率减慢。4. 七氟烷 &
此药的优点是对呼吸道的刺激作用小，可用于小儿的麻醉诱导，特别是心功能不佳的患儿。需要特别注意的是，七氟烷在高温下分解迅速，可产生大量的代谢产物，对肝肾具有潜在毒性作用。5. 地氟烷 &
地氟烷是目前起效和苏醒最快的吸入麻醉药。因为其呼吸道刺激作用是吸入麻醉药中最强的，所以不适用于心脏病病人的麻醉诱导，只能用于麻醉维持。在调节麻醉深度时需注意，不可调节幅度过大，以免引起血压波动。应用地氟烷麻醉的关键是要牢记其苏醒极为迅速，手术结束前不必减浅麻醉，应先拮抗肌肉松弛药的残余作用，再给予少量的镇痛药物，待手术结束自主呼吸恢复后再关闭吸入麻醉药的挥发器。6. 硫喷妥钠 &
硫喷妥钠对心肌具有直接抑制作用，可引起低血压，在先天性心脏病麻醉中的应用十分受限。一般仅可用于年龄较大和心血管功能较好病人的麻醉诱导。重度先天性心脏病病人不能应用硫喷妥钠进行麻醉诱导；中度病人可应用小剂量硫喷妥钠（2~3mg/kg）进行麻醉诱导；但轻度病人则可应用较大剂量的硫喷妥钠（3~5mg/kg）进行麻醉诱导。7. 氯胺酮 &
氯胺酮因其独特的血流动力学效应，可采用肌内给药，可保持自主呼吸，常用于发绀型先天性心脏病病人的麻醉诱导和心导管检查病人的麻醉。氯胺酮对呼吸系统的抑制作用较轻，并可松弛支气管平滑肌。氯胺酮的交感神经兴奋作用可使心率增快和心肌收缩力增强，对肺动脉漏斗部狭窄的病人具有不利影响。据报道，小儿心导管检查时应用氯胺酮麻醉对平均心率、血压、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压、肺循环/体循环血流比率和PaO2等均无明显影响。使用时只要保持呼吸道通畅和维持足够的通气量，对肺血管阻力无明显影响。如果存在呼吸道梗阻，肺血管阻力将增高，呼吸道梗阻解除后肺血管阻力可恢复到原有水平。麻醉前给予阿托品可有效预防氯胺酮麻醉中因呼吸道分泌物增多所致的喉痉挛。发绀型或充血性心功能衰竭的先天性心脏病病人对氯胺酮的耐受性较低，静脉给药速度过快或肌内注射用量过大时，可导致患儿呼吸抑制。8. 丙泊酚 &
在心功能差的病人，应用丙泊酚进行麻醉诱导可引起严重低血压，故不主张在心脏手术中应用丙泊酚进行麻醉诱导。对于心功能较好的病人，可酌情应用丙泊酚辅助麻醉。在手术开始后采用微量泵进行持续静脉注射，或在切皮前静脉推注0.5~1mg/kg，以在强烈手术刺激前加深麻醉，或当血压升高、心率增快时静脉推注0.5~1mg/kg，以便调节麻醉深度和维持麻醉平稳。 三、麻醉期间的监测 &
在手术中，由于手术刺激、麻醉药物的影响等因素，可使病人的血液动力学随时发生变化，所以监测是保证病人生命安全的重要手段。麻醉医师从病人入手术室到手术后送到ICU为止，对病人进行严密监测。（一）无创性监测 &
无创性监测是指对病人机体进行无损伤性的监测，可保证病人皮肤和粘膜的完好，是一种安全的监测方法，主要包括ECG、无创血压、温度、经皮血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等。1. ECG &
在手术麻醉中，ECG是必不可少的监测手段之一，主要用于监测心律紊乱和有无心肌缺血。但在小儿主要用于监测心率和心律紊乱。2. 无创血压 &
使用表式或水银柱血压计听血压是传统的血压监测方法，袖带宽度一般应为上壁周径的1/2，小儿袖带应覆盖上臂长度的2/3。3. 经皮血氧饱和度 &
经皮血氧饱和度已在许多手术中应用，在心脏手术中特别重要，它可即时反映病人体内的氧合情况，经皮血氧饱和度的应用明显提高了心脏手术病人的安全性，在缺O2的早期即可得到警告。正常人经吸入100%氧通气后，血氧饱和度可达100%。但发绀型先天性心脏病病人，如法洛四联症，在气管插管用纯氧通气后其血氧饱和度仍难达90%，重症病人在心内畸形矫正前仅达50%左右。（二）有创性监测1. 动脉压监测 &
由于受手术刺激，病人的血压可随时发生变化，穿刺动脉直接测压可反映动脉压每一瞬间的变化，便于麻醉医师及时进行处理，所以穿刺动脉直接测压对心脏病人手术十分重要。在直接动脉内置管测压期间，应定期采用抗凝液冲洗测压管路，以防止血凝块形成而堵塞测压管路。2. 中心静脉压监测 &
对重症先天性心脏病人无论应用全麻或区域阻滞甚至局部麻醉都应穿刺颈内或锁骨下静脉，除监测中心静脉压以外，便于抽血送化验和给药治疗。特别是在出现血流动力学剧烈波动时作为给药的通路，十分重要。3. 血液气体及电解质监测 &
麻醉后对重症心脏病人应抽血送检，检查结果异常应及时纠正，如代谢性酸血症病人补充碳酸氢钠，低钾血症病人补充钾盐。 四、麻醉期间的管理（一）呼吸管理 &
病人进入手术室后应密切注意其呼吸功能的变化，发绀型先天性心脏病和心功能衰竭的病人应立即采用面罩吸入100%氧气。非发绀型先天性心脏病患儿在肌内注射氯胺酮入睡后进行面罩吸氧，麻醉诱导时病人的呼吸由强变弱直至完全停止，麻醉医师对病人呼吸的管理是由自主呼吸到辅助呼吸再到控制呼吸。一般需要麻醉医师手控过度通气5min以上，待肌肉松弛后再插入气管导管；对于严重发绀型先天性心脏病病人，在气管插管前需要更长时间的过度通气，保证在确切提高PaO2后再行气管插管操作，以有益于病人心功能的保护。 &
插入气管导管后可用麻醉呼吸机进行通气，潮气量为10~15ml/kg，呼吸频率为10~12次/min。麻醉诱导后应尽早抽动脉血检查血气，以便调整呼吸机的通气参数。（二）液体管理 &
先天性心脏病病人的液体管理与心脏病的性质和病人的年龄有关，液体管理除需维持血流动力学稳定外，尚需维持至少0.5~1.0ml(kg.h)的排尿量，如果术中无尿或量少，而且已补充一定数量的晶体液和胶体液，应考虑使用呋塞米0.25~1.0mg/kg或甘露醇0.5~1.0g/kg。对成年病人一般主张输入乳酸林格液，小儿可酌情输入5%葡萄糖，手术时间长的病人应输入胶体液，对术中大出血或术野渗血多的病人应输入全血。如果是Hb含量高的发绀病人可输入液体或血浆代用品。对重症病人或手术时间长的病人应穿刺中心静脉测量中心静脉压，以免指导液体治疗。对心脏功能差和体重轻的先天性心脏病病人，在输液过程中切勿速度过猛，以免引起心功能急剧损伤，为安全起见，最好使用微调输液器控制液体的输入速度和量。。心脏支架手术：会救命还是会夺命
来源：经济参考报
　　日前，一则名为《可怕的心脏支架》的微信在网上广为流传，文中，作者直指心脏支架手术的数宗罪，并直言国内目前普遍开展的这一手术为“缺德手术”。　　从世界上首例手术实施至今，心脏支架手术发明已有30余年，并在国内得到普遍开展和使用。这篇微信一出，让患者莫衷一是：医生植入支架，到底是有德还是缺德？支架手术，到底是救命还是会夺命？　　网民细数心脏支架手术四宗罪　　心脏支架手术是最近20年来普遍开展的一项专门用于治疗冠心病的介入治疗技术。医生通过穿刺血管，将心脏支架输送到需要安放的部位，通过支撑堵塞的部位，以达到疏通冠状动脉、改善病人心脏供血的作用。　　但近段时间来，心脏支架手术频遭质疑。总结近期流传的关于心脏支架的种种议论，网民们对心脏支架及其手术的批评可以归纳为四宗罪。　　第一宗罪：淘汰技术。有网民称，心脏支架手术目前在国内普遍使用，并被誉为高科技，而在国外，早在上个世纪七、八十年代就已淘汰。　　第二宗罪：价格高昂。网民称，在中国，实施一个支架手术需要三至五万元，而在国外只需要500美元至800美元。有知情者分析说，在国内，安装一个心脏支架，患者要支付比出厂价格高数倍甚至十几倍的钱。全国政协委员董协良曾表示，一个国产的心脏支架，出厂价不过3000元，可到了医院便成了2 .7万元；一个进口的心脏支架，到岸价不过6000元，到了医院便成了3 .8万元。心脏支架暴利甚至超过贩毒。　　第三宗罪：手术夺命。网民介绍，安装心脏支架并非一劳永逸，支架内还可继续长出动脉粥样硬化斑块。不仅如此，时间长了血液成分附着管壁，会引发急性血栓、亚急性血栓，或动脉再狭窄，甚至发生更严重的心肌梗死。微信文章称，“做完了这个手术后，就意味着在身体里埋藏了一颗定时炸弹，而且突然发作起来3分钟内就会死亡，比心肌梗塞的12分钟死亡还快”。　　第四宗罪：过度医疗。暴利驱使之下，一些医疗机构采取了过度医疗，该装不该装的，通通装上支架，甚至不惜将病人的血管变成“钢铁长城”。一位老者在自己的博客上控诉自己的亲身遭遇：他的冠状动脉左前降支狭窄了50%，通过药物治疗就可取得较好效果，可医院却以病情“非常危险”为由，迅速为其安装了2个心脏支架。他在国外学医儿子事后爆料，每安装一个支架，医生的导管材料回扣高达15-18%！　　专家斥传闻言过其实　　针对上述言论，心血管专家们有不同意见。中华医学会心血管病学分会副主任委员、浙江大学医学院附属第二医院院长王建安甚至怒斥不少传闻言过其实。　　“首先，心脏支架手术并非国外淘汰的技术。”这位国内著名的心血管专家说，心脏支架手术是最近20年来得到广泛认可并开展的，一项用于改善冠心病引起的心肌供血不足，心脏动脉阻塞的新技术。“目前心脏支架手术仍在全世界范围内广泛使用。仅美国，每年就有100多万例心脏支架手术。”　　王建安的说法也得到了亚太心血管介入学总干事、澳洲墨尔本大学心内科主任林延龄的认同。他认为，心脏支架手术作为一项突破性的技术，是目前全世界普遍实施的一项心脏介入治疗术。通过支架来疏通阻塞的血管，是危急时刻救命的最有效方式。　　“临床和研究证明：支架手术是目前急性心肌梗死及其它急性冠脉综合症患者非常有效的抢救措施。”王建安说，对心绞痛、心肌梗死等生命垂 危 的 患 者 而 言 ， “ 时 间 就 是 生命”。为了提高这类病人抢救成功率 ， 把 死 亡 的 风 险 降 到 最 低 ， 从2002年，他所在的浙江大学医学院附属第二医院在浙江省内率先推行了国际上通行的90分钟心梗急救模式：将从病人进入医院的大门，到躺到手术台上接受血管开通术，时间不超过90分钟。此举极大地提高了抢救的成功率，使患者的死亡率明显降低。　　不仅如此，相比心脏搭桥手术，它还具有创口小，感染风险小、手术复杂性相对更低等特点。病人可在局部麻醉的情况下接受手术，一般在穿刺24小时后就可以下床，有的术后当天即可出院。　　国内外手术价格悬殊的说法也得到了专家的否认。王建安说，支架手术的价格由器械和手术费用两部分组成，相比国内，国外手术的费用远远高于国内的费用。他说，因为进口关税等原因，进口支架在中国国内的价格的确高出国外一大截，但近年来，通过医疗器械招标等手段，进口支架的价格正在不断下降。不仅如此，目前国产支架的价格明显低于进口支架，且不少产品的质量相比国外也丝毫不逊色。　　“但国内外的手术费用却是和支架费用成反比的。”王建安说，在西方发达国家，为体现医护人员的技术价值，实施一台心脏支架手术，患者仅需支付给医生的人工费用就高达2000美金，是一个支架价格的二至三倍；而在中国，只有几百元人民币。“如果使用国产支架，从包含医生手术费等在内的整个手术费用来说，一般国内要比国外便宜。”　　至于心脏支架手术是“夺命手术”的说法，专家们更认为是无稽之谈。“任何手术都不可能没有风险。但如果说心脏支架手术是"夺命手术"，只有弊，没有利，那全球医学界早就将这项技术抛弃了！”林延龄地说，研究表明，支架手术挽救的生命比它可能导致的死亡风险要多多了。　　王建安坦言，就医学界而言，截至目前没有一种治疗方法是绝对有利无弊的。心脏支架手术的风险之一，就是在安放支架疏通血管后，少量病例放支架处的血管会再次狭窄，极少病例会形成血栓。但是，事实证明：安装心脏支架后形成血栓的几率低于1%。　　“随着科学的发展，支架手术技术本身也是逐步兴利除弊的一个过程”，王建安介绍，伴随着科技的进步，目前已经普遍使用的涂药支架的诞生，使得安放心脏支架带来的风险进一步降低。“现在还有一种可被人体吸收的生物支架已进入临床试验阶段，这种支架能在植入人体血管6个月后自行消失，从而进一步降低手术可能带来的后遗症。”他预计，这一研究成果最快将在一两年内就投放市场。　　莫让救命支架成为牟利香饽饽　　在驳斥坊间片面言论时，专家们也坦言，虽然从医学角度，对是否适合采用心脏支架术有着严格的规定和指症要求，但从目前情况看，的确存在少数无良医生和部分医疗机构为回扣和暴利，进行过度医疗的问题。　　“有些患者并不符合介入治疗的适应症，却被置入一个甚至多个心脏支架。”一位不愿公开姓名的大医院心血管医生说。统计显示，近年来我国心脏介入手术增速惊人。2000年，我国的心脏介入手术的数量是2万例，到2011年激增至40 .8万例，增长了20倍！虽然这个数字的增长和我国心血管病人数量的急剧增长有关。《中国心血管病2009报告》显示，我国至少有2 .3亿心血管病人，平均每10个成年人中就有两个人患心血管病。但有业内人士称，我国每台心脏介入手术平均使用约1.6个支架，依此推算，2011年中国介入支架使用量超过65万个！　　“根据现在的统计资料，一半的支架都不靠谱！”在去年10月召开的第23届长城国际心脏病学会议上，著名心血管专家胡大一忍不住炮轰。他说，合理地使用介入技术无可厚非，不过，支架泛滥的确是中国医学界非常可悲的现象。据了解，目前我国三级医院以及部分专科特色明显的二级医院都能开展心脏支架手术，仅浙江省就有38家医疗机构拥有实施心脏支架手术的资质。　　据一位在美国工作的华裔心血管专家介绍，国外在实施介入手术时，还同时收取了15%至18%的临床观察费，用于医疗机构术后回访和观察实施介入手术的患者的预后状况。这项费用在进口心脏支架时，也已被厂家计算在了支架费用之 中 。 但 和 国 外 不 同 的 是 ， 在 国内 ， 这1 5 %至1 8 %的 临 床 观 察费，却被异化成心内科介入手术后的导管材料回扣，直接装进了医生的 腰 包 。 “ 以 一 个 支 架3万 元 为例，药械企业可返还给医生的回扣在元之间。即便在实施招标之后，这部分的空间被适当压缩，但10个点的返利还是普遍存在的。”他感叹，如此暴利，难怪一些无良的医生会为此疯狂。　　“每个病人的病情是千差万别的，从病情考虑，有些患者可能需要多安装几个支架，而有些病情稳定的患者甚至不需要安装支架。”在 介 绍 了 主 管 部 门 采 取 的 监 管 措施，并肯定了大多数医疗机构和医务人员规范行医行为的同时，王建安也向少数希望借此生财的医生表达了告诫：心脏介入手术更适合那些危重的冠心病人，盲目实施此类介入手术，不仅浪费了有限的医疗资源和金钱，还会给患者带来更多的健康隐患和风险。　　而林延龄也表示，全球医疗界对心脏支架手术的观念也在不断发生变化：“过去觉得多放几个撑开血管没问题，现在也在努力探究如何逐步的减少支架使用量，以减少支架在体内长期存在所导致的可能性。”　　专 家 认 为 ， 因 噎 废 食 大 可 不必。合理、适度的心脏介入术，对患者而言，其利远大于弊。“我们要做的不是否定手术本身，而是如何更好地规范医生的治疗行为。”王建安说。近年来，国家卫生计划委和各级卫生主管部门纷纷成立质量监管中心，对心脏介入手术进行严格的质量监管，同时，对医疗机构和医务人员的准入也出台了相应的规定。　　但公众认为，这还远远不够。整肃乱象，规范行医行为，除了治标，更应有治本之策。有识之士呼吁 ， 唯 有 实 施 更 加 透 明 的 价 格 政策，挤干器械中的价格水分，并对医药回扣等行贿受贿行为予以严厉打 击 ， 才 能 从 根 本 上 刹 住 牟 利 歪风，杜绝过度医疗；才能消除百姓忧虑，让心脏支架手术成为真正让百姓放心的“救命手术”。
(责任编辑：Newshoo)
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