【病例分享】微创小切口下全肺切除术
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近日，我院胸外科采用胸腔镜微创技术，成功为一名左肺上叶中心型肺癌患者实施了左全肺切除术。
患者,三月前出现咳嗽、咳痰、痰中带血，在当地医院经CT检查后，诊断为左肺上叶中心型肿瘤，已侵犯左肺动脉,经气管镜检查证实为肺癌。
根据患者病情，入院后行相关检查，经术前讨论，决定为患者行胸腔镜下左全肺切除术。在患者左侧腋中线第7肋间开1cm左右的小孔作为观察孔，置入胸腔镜设备，在患者左侧第五肋间后外侧开约5cm大小切口为操作孔，患者肿物位于左肺上叶，部分侵及左肺动脉主干，行左肺上叶或袖状切除较困难，遂给予左全肺切除。
术后顺利脱机拔管，术后第一天患者下地活动，恢复顺利，无明显胸闷气短，现已平稳出院。
胸腔镜下辅助小切口行全肺切除术具有创伤小，恢复快，出血少，对心肺功能影响小，手术时间及住院时间短等优点，其费用、淋巴结清除率及5 年生存率与传统开胸无显著差异。传统的肺癌手术，需要把整个胸腔剖开，撑开肋骨暴露出手术部位，再切除肿瘤。这样一来，手术创伤大，病人也会痛苦很多，手术后需要恢复的时间也很长。有很多肺癌患者，身体无法承受这样的手术创伤而放弃或失去治疗的机会。而胸腔镜手术切口不切断肌肉，在肌束间进胸，减少了患者疼痛，具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，身上的疤痕也会少一些，更能减少病人的痛苦。
但由于肺部大血管紧连心脏，血液循环丰富，解剖复杂，稍有不慎就会造成大出血，导致休克，因此手术难度大，需要极高的技术。该术式对操作者的要求极高，必须要对胸部的解剖十分熟悉，镜下操作非常熟练，还要求整个团队配合默契，才能完成。该术式减少了患者痛苦，得到了大家的认可。
作者：王志远 路伟强
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先心病微创手术之右侧腋下小切口手术收藏
什么是右侧腋下小切口手术？右侧腋下小切口是微创小切口手术的一种，是取右侧腋中线第二肋交点与腋前线第五肋间交点连线行5～9cm 切口，于腋前线第四肋进胸，这样一来，不用切开胸骨，进胸入路对组织的损伤就较小。右侧腋下小切口手术的优势是什么？创伤小，恢复快，切口美观右侧腋下小切口手术最主要的优势，就是微创。与传统开胸手术相比，右腋下小切口手术主要有以下四大优势：优势一，不锯开胸骨，出血少，组织创伤小；优势二，缩短手术及住院时间。开关胸操作简单，缩短了手术时间，患者术后疼痛轻，住院时间明显缩短；优势三，术后感染率低，避免传统手术可能发生的鸡胸、胸骨后感染等并发症；优势四，切口小，不影响美观。切口位于右腋下，仅有5-6㎝，切口美观隐蔽性好，手臂放下即能遮挡。对于儿童而言，今后要面临升学就业，长长的伤疤不仅会伤害孩子的心理，更是对于生活的各个方面都有影响。而右侧腋下小切口手术可解决患者的这一顾虑。哪些患者可以采取右侧腋下小切口手术？手术费用大概多少？右侧腋下小切口手术对于简单先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉狭窄等有良好的疗效，手术费用一般而言在3万左右。
请问上海哪几家医院可以做右侧腋下小切口手术？
请问多大的孩子可以微创？
介入是什么啊
你好，开胸用的是自身心包膜如果侧切用什么封堵缺口呢？请解答下，谢谢
请您帮忙看看我家孩子这个严重吗？诊断明确吗？这种属于哪种类型的先心病啊？是部分心内膜垫缺损吗？
请问，右腋 下小切口有后遗症吗？比如脊柱侧弯或胳膊抬不起来？
你好，宝宝现在一岁三个月，膜周部室间隔缺损0.5左右，半岁时彩超好像已有膜部瘤，但现在心脏杂音仍然很大，还有有自愈可能吗？
1.右切的话，是不是就不用开胸了？同样，也不会有什么钢丝在胸上？以后如果做磁共振什么的就没有影响？2.右切的话，是不是以后做心脏彩超都能够看出来补片？
房缺右侧切，会导致脊柱侧弯，右肩胛骨高吗？
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大肿瘤小切口，微创技术解决大问题
　　子宫肌瘤被称为“妇科第一瘤”，是妇科常见肿瘤之一，易引起月经不调、腹部肿块、压迫症状、白带增多、不孕、贫血、内分泌失调等症状，常并发输卵管、卵巢病变，也极易和子宫体腺肿瘤和宫颈肿瘤同时存在，是影响现代妇女健康的重要因素。早检查、早诊断 、早治疗是根治子宫肌瘤的关键。
　　传统开腹手术让患者常苦恼不已手术风险大，出血多，恢复慢，开刀还容易留下疤痕。然而，在市立医院，通过内镜手术、阴式手术、介入治疗等新兴的微创治疗技术，为患者切除病灶，这种手术的实施率已日趋成熟，实施率达97%以上，术中创伤小，不会留下丑陋的疤痕，满足了患者的需求。
　　宫颈癌发病呈年轻化趋势 腹腔微创手术为健康加分
　　妇科疾病不同于其他疾病，在不同的年龄阶段可患不同类型的病，如青春期、育龄期、绝经期，各自有不同的疾病特征。有的疾病与月经及妊娠有关，有时是生理和病理相类似的表现，但有区别。有些全身性恶性疾病可以向生殖器官转移，妇科的恶性肿瘤也可以向一些器官及全身转移。
　　“现在很多女性的性观念开放，发生性行为的年纪很小，然而她们的健康保护意识又不是很强，导致各种子宫恶性肿瘤的发病率呈现年轻化”。据微创妇科手术治疗专家、市立医院妇科主任、主任医师陈龙介绍，在他接诊的患者中，还有的在二十出头的花样年华，就患上恶性肿瘤。“今年，我们曾接诊了一位患者，是个26岁的未婚女孩，年纪轻轻患上了宫颈肿瘤。对她来说，她尚未结婚，还有做母亲的愿望，倘若采用传统手术切除肿瘤，子宫很难保住。经过诊断，我们发现，她在 1B1期以内，算是宫颈肿瘤早期，可以采用腹腔镜下淋巴清扫+保留子宫的子宫颈广泛切除术，这名患者恢复良好，保住了子宫，有望成功怀孕。”
　　陈主任还提起了一位年轻的子宫肌瘤患者。这名28岁的即墨患者肚子隆起，仿佛怀孕六七个月，到医院检查，被告知长了一个大如足球的子宫肌瘤，需剖腹手术切除子宫。这对尚未交男友的她来说，难以接受。来到医院后，医生对其实施腹腔镜微创手术，通过4个直径0.5&#cm左右的小孔，将子宫肌瘤切条取出。
　　微创手术优势明显 技术成熟国内领先
　　“传统开腹手术腹部会留下很大手术疤痕、发生盆腔粘连的机会大、刀口愈合时间比腹腔镜手术要长很多，这些都给患者增加了很多痛苦。而微创手术，只需要在肚子上开四个小孔，病人的病灶就会完完整整暴露在手术监视屏幕上，医生可以很清晰的找到病灶顺利切除。”陈主任介绍说，微创手术相较传统手术有着明显的优势：一是恢复快、出血少，传统手术过程中失血量比较大，病人手术后住院时间较长，甚至10天下不来床，如果使用微创技术，第二天就可以下床，第五、六天就可出院，微创手术出血量一般不超过100-200毫升。二是手术不会留下长刀疤，满足了患者爱美的需求。女性患者多希望手术创伤小，最好不影响美观，而微创手术只需在患者腹部打几个小孔就能实施手术，腹壁上仅留下几个小小的微创疤痕，不会像传统手术那样留下长刀疤。三是手术风险小、安全性高，传统手术需要医生用手开腹操作，容易造成感染，盆腹腔肠道粘连，风险较大，而微创手术对患者创伤小，术后恢复快。
　　“微创手术能够最大程度满足患者的需要，术后不会影响其生活质量，也给她们今后的生活带来更多自信。自这项技术在我院实施、推广以来，受到了患者的认可和欢迎。迄今，我们已经成功实施了上千例手术，治疗妇科病采用率达到97%，技术日臻成熟，居于国内领先水平。”陈主任说。
　　长期“锤炼”造就纯熟医术 微创手术对医术要求高
　　微创手术能够应用到哪些妇科病症呢？据介绍，这种手术方法运用的范围很广，比如子宫肌瘤、不孕不育、宫外孕、子宫内膜异位症、子宫内膜肿瘤、卵巢肿瘤、痛经等都有其“用武之地”。不过，陈主任也提醒大家，是否采用微创技术，还是要考虑病人的实际情况，不是所有患者都可以采用微创手术。目前如卵巢恶性肿瘤减灭术、重度盆腔粘连等，就不能用这种微创手术方法。
　　据了解，看似“神奇”的微创手术，并不是普通医生能够实施的，需要经过长期的“锤炼”才能掌握纯熟的医术。微创手术是在一个三维空间里进行的，医生在病人的腹壁打几个小孔，其中的一个孔放入镜子，镜子将病人腹腔内的病灶通过微型摄像机反映到电视屏幕上，医生将其他几个小孔放入手术器械，对病变组织进行操作。“由于微创手术与传统手术差别大，对医生的手术水平有着更高的要求，在我们医院实施微创手术的医生要有5年以上开腹手术经验，而一名成熟的微创手术医生要有5—10年的相关手术经验。”
　　“目前市立医院微创手术在开展手术的病种、病例上都有着丰富的经验。”陈主任说道。市立医院已经成立了本市首个宫颈疾病专科诊疗中心，该中心有3—4位擅长宫颈疾病诊治的医护人员将长期坐诊。“只要有宫颈方面的疾病，病人可以直接到这个门诊，从查出炎症 ，到如何治疗，以及治疗后复查，再也不用多个科室跑，一系列过程都能在该中心完成。”
　　笔者还了解到，市立医院还为患者提供了微创手术更为人性化的服务，依据患者需求，手术过程可全程录像，家属可在一旁参观，减少了手术的担忧和顾虑，录像资料也可为患者保留，手术过程更加清晰、明了。
　　加强管理严格要求对患者进行个性化人性化治疗
　　在采访中我们了解到，在陈主任的患者中，有很多是慕名来到市立医院妇科找他治疗的。在他的办公室里，患者为了表示感谢而送来的鲜花、锦旗、感谢信有很多，而打电话、发短信表示感谢的更是不计其数。说起这些，陈主任只是笑笑说，一切都是现代医学技术的功劳。而这些从一个侧面也证明了陈主任医术的高超和无私的爱心。
　　说起微创手术的价格，陈主任给笔者算了一笔细账，首先微创手术的优势大家要认识到，首先它不影响患者的美观，它还可以增加患者的自信心，另外微创手术可以减少感染，它出血少，病人可以很快地恢复健康，投入到工作中，而这些本身就可以给患者节约很多金钱，这样算起来，虽然微创手术的价格比开腹手术稍贵一点，但给病人带来的精神和身体上的收益是无价的。据陈主任介绍，一般的微创手术，患者术后最多1～2周就可以恢复健康投入到工作当中，这样算起来，还是蛮合算的。
　　陈主任说，市立医院妇科是一个能打硬仗的精英团队。而平时他也很注重对科内医生的业务训练及严格要求。他要求科内的医生要掌握妇科传统疾病的诊断 ，在他看来，一个合格的医生要开启微创手术，必须要有5～10年的妇科一般手术实战经验，“健康所系，性命相托！”作为一名妇科专家，陈主任设身处地地为每一个病人着想。在管理上他要求自己的团队要根据患者的年龄层次以及不同的需求采取不同的治疗方法，要体现对患者治疗的科学性及人性化。比如一个年轻的未婚女性来就诊，就可能要考虑给她做保宫的方案，而一个年纪比较大的患者就可能会选择切除术。
　　作为一名妇科医生，家庭和事业之间往往得不到很好的平衡，陈主任坦承，从业20多年以来，节假日、周末由于经常要加班、开会甚至出差进行学术交流，一直没有怎么休息过。家里的大事小事一般都是交给爱人去打理，对家人，有时候他也会感到很愧疚，但一心扑在工作上的他却从来没有后悔。
　　本专题撰稿/张伟健（半岛网-半岛都市报）
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微创外科与外科微创化 【基本外科讨论版】
微创外科与外科微创化1. &
微创的概念“微创”从字面理解就是微小的创伤。外科学前辈曾经说过“手术是有预谋的创伤”。既然是一种创伤，首先让我们了解一下在这个创伤过程中人体内所发生的一切。1.1 & 创伤反应[1-4]在自然界中,承受创伤和对创伤的反应是生物维持生存和延续种系时必须面对的事件,所以创伤和生物体对创伤的反应是不可分割的 医学教 育网收集整理 。创伤之后,生物体动员一切内在贮备,维持生存、愈合创伤作为一切生命活动的首位,这个过程,我们称之为创伤反应。创伤的形式、轻重、种类是无穷无尽的,而生物体对创伤反应的最佳方式受到一定结构和功能的限制,同时亦存在对创伤的自身评估,因而不免出现对创伤的反应“过当”,或是反应“不足”,二者均可能损伤生物体的生存。哺乳类动物在漫长的进化过程中,建立起完整的对创伤反应的机制,这机制作为遗传信息保存下来,人类秉承这一机制。在生物演进的历史长河中,对创伤的适应性反应的目的是为了生存。生物体在变动的外界环境或受伤的情况下维持生存,必须有一个稳定的内环境。法国生理学家Claude bernard()称之为“milieu interieur”,美国生理学家Walter Bradford Cannon()称之为“homeostasis”,现在一般称为“内环境稳定”。内环境稳定是通过适应性反应来调控的,引起内环境稳定改变的因素(包括创伤、手术)称为应激因子,而身体对应激因子所作出的反应称为应激反应(stress reaction)。加拿大生物化学家Hans Selye对应激反应下的定义是身体对任何需求做出的自身调节的非特异性反应(Stress is a nonspecific response of the body to readjust itself following any demand made upon it.)。因此,应激反应表现在分子水平、细胞水平、生理(整体)水平,在人类还包括心理上、精神上和行为状态。从外科角度看来,应激反应是创伤效应的总和(全身、局部、精神、心理),只有强度之分,并无种类之别。应激反应旨在应付突然事件,所以必然有应急的和持续方面的调控(图1)。而这种反应的调控往往存在反应不足、反应迟缓、化学反应的瓶颈效应、反应过度和调控的不协调性。所以说,身体对创伤的应激反应是一把“双刃剑”,亦存在对身体有害的成分。当前已知肾上腺皮质激素和核因子-ｋＢ(ＮＦ-ｋＢ)在创伤反应调控中起着重要作用(图2)。在每一次应激反应中,必定包含促进反应的因子和自然调控的因子,当这对因子失衡时,便促使身体的内环境紊乱,而外科微创化的基本观念是减轻外科创伤后的内环境紊乱。在体内,肾上腺皮质的糖皮质激素是创伤应激反应时惟一的反馈性调节,然而皮质激素在体内没有贮存库,其产生受到化学反应的“瓶颈”影响,故可能存在对创伤反应的“即时”调节滞后和对反应的调节有“极限”。结果,皮质激素的调控不足,可能激发体内的全身炎症反应(systemic inflammatory response, SIR)瀑布。调节皮质激素分泌的ＨＰＡ轴心与交感神经肾上腺髓质轴心,在创伤应激反应时是互相关联和互相补充的。创伤的早期,肾上腺髓质激素(肾上腺素)大量而迅速释放(因为有贮存),生理学家Cannon称之为“搏斗或逃跑”(fight or flight)反应,而皮质激素的分泌需要生物合成,所以皮质调节滞后,是否会因皮质激素调节不足而激发过度的创伤反应和带来对内环境稳定的破坏。图1　创伤应激反应下丘脑-垂体-肾上腺系统和交感神经-肾上腺髓质系统的相互作用。 医学教 育网收集整理
图2　创伤应激反应肾上腺糖皮质激素(ＧＲ)与核因子-ｋＢ(ＮＦ-ｋＢ)的相互作用。微创外科(minimally invasive surgery)要比“腔镜”、“小切口”、“小径路”、“内镜”外科更为广泛,它是要达到造成最小伤害(局部及全身)的外科,而不是限于哪一种方式或哪一种器械实施的外科技术。可以说,微创外科是指要在任何外科创伤应激下,达到最佳的内环境稳定(局部及全身),最佳的诊疗效应。即术后应有最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应、最小的疤痕……,总之一句话,就是要缩小手术所带来的局部和全身的伤害性效应，包括对心理造成的伤害,使手术创伤微型化。2. &
传统外科与微创外科的关系“外科微创化”一直是外科学者追求的境界。微创外科的形成,正是这种境界的具体体现,微创外科是20世纪末出现的新概念,也将是现代外科在21世纪的升华，与传统外科是一脉相承的。2.1
历史的回顾尽可能使创伤微小化历来是外科医生追求的目标。从公元前4世纪Hippocrates的“自然是疾病的康复者”,强调尽量不要增加患者的负担,更不要给患者造成额外的创伤;到诺贝尔医学奖获得者Emil Theodor Kocher()杰出的思维、一丝不苟的作风、精湛的解剖学知识和熟练的手术技巧;再到近代外科奠基人Halsted()首创蚊式血管钳止血和细丝线结扎,提倡轻巧细致的手术风格,都体现了对微创的追求[4,5]。但是这些观念在实践中主要体现在手术技巧方面,还不是真正意义上的微创外科技术。近200多年是真正意义上的微创外科技术探索:早在1807年Philip Bozzini研制出世界上第1台金属管直肠镜。1864年出现第1台宫腔镜。1877年Nitze和Leiter研制出第1台间接膀胱镜。1901年George Killing研制成功第1台腹腔镜。20世纪50年代,冷光源纤维镜研制成功,60年代广泛应用于临床,成为内镜发展史上的飞跃[3]。1983年Wichhanm首次提出“微创外科”(minimally invasive surgery,MIS)的概念[6]。1978年摄像机用于内镜外科临床。1987年3月划时代的历史事件发生,在一代宗师Langenbuch(德国)日进行胆囊切除术100余年后,法国里昂的Philippe Mouret在妇科手术的同时完成了首例腹腔镜胆囊切除术。ＬＣ的成功带动了外科领域内镜手术的高速发展和手术的微创化,成为医学史上的一次革命,内镜外科发展史上的里程碑[7]。传统外科因受条件的限制，一直无法克服小切口和充分暴露之间的矛盾。以腔镜为代表的新一代技术解决了这一问题，使外科突破原有的一道又一道手术禁区，使微创外科得到迅速发展。2.2
微创外科的现状[8]目前,以内镜外科为代表的微创外科已拓展到外科的各专业。1.腹部外科:目前几乎所有肝、胆、胰、脾、胃、小肠、阑尾和结肠的开放手术都可以用腹腔镜的方式完成。开展最多的仍然是胆囊切除术,它已成为公认的胆囊切除的“金标准”,其次是阑尾切除术、结直肠肿瘤切除术、肝囊肿脾囊肿开窗术和疝手术。腹腔镜胆总管探查术的技术也基本成熟,但因为70%～80%的胆总管结石可以用十二指肠镜切开乳头取出,所以腹腔镜的胆总管探查术目前仍然是一种辅助治疗手段。腹腔镜肝楔形、段和左肝切除困难不大,但肝右叶的全腹腔镜切除仍然是巨大挑战。腹腔镜胰十二指肠切除术虽然有成功的报告,但胰腺的手术目前大多仅限于胰体尾部的切除。腹腔镜病理脾的切除没有技术上的问题,但巨脾的腹腔镜切除仍是非常困难的。手助腹腔镜技术的出现使很多肝脏肿瘤切除和胃肠肿瘤的切除可以方便地在腹腔镜下完成。胸、腹腔镜联合门奇断流脾切除术已有病例报告。微创小儿外科也取得了很多进展。1999年11月香港中文大学外科为患有胰岛细胞增殖症的两个月婴儿做了全球首例婴儿腹腔镜95%胰腺切除术。2个月～20个月的先天性巨结肠一期腹腔镜手术效果良好,已成为新的金标准。有中国特色的小儿斜疝腹腔镜内环口周围腹膜缝扎术方法简单、疗效确切。腹腔镜手术治疗病态肥胖症减肥迅速疗效确切。胆道疾病中90%是胆结石,而胆结石病绝大多数可以用腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜完成治疗。目前胆道外科疾病中仅有不足5%的仍需剖腹手术,所以当今的胆道外科已经进入了微创胆道外科时代。肝癌的微创治疗主要是经皮肤将穿刺针插入肝癌病灶内,注入化学药剂(酒精、醋酸、化疗药物、基因药物)或利用热效应(热盐水、微波、射频)将肿瘤杀死。肝癌的无创治疗主要有高能聚焦超声疗法、伽马刀、质子束刀、重质子束刀治疗。高能聚焦超声疗法,它可以在体外发射能量并聚焦在体内深部组织内,在极短时间内将靶区温度提高到80℃～120℃杀伤癌细胞,但因焦点太小、呼吸运动、胃肠空气吸收和肋骨的阻挡的因素的影响,致使其疗效受到一定限制;伽马刀因对人体有害、价格昂贵、不能反复应用而限制了实用价值;质子束刀、重质子束刀可以在人体内一定深度形成高计量区,具有体表计量小而体内计量大的特点,日本和美国已将其用于临床治疗肝癌,取得了一定效果。今后肝癌的无创治疗因其有创伤小、对肝功能影响小、可反复使用和操作简单等优点而逐步取代手术治疗。胃底折叠术被认为是腹腔镜的第二个最佳适应证,在西方发达国家手术已经非常成熟,但在我国开展的还非常少,屈指可数。腹腔镜手术开展之前世界上胃底折叠术总的手术例数为12000例,腹腔镜手术开展以来至1998年,腹腔镜胃底折叠术共开展48000例。胃良性肿瘤的腹腔镜手术没有技术问题。较小并分化好的局限与粘膜和粘膜下层的早期胃癌可以在胃镜下手术切除。对其它胃癌从T1N0M0到T4N2M1都可以在腹腔镜下行楔形切除、部分切除、全胃切除加D1、D2淋巴清扫或腹腔镜下经胃腔粘膜切除术,重建有B-Ｉ,B-ＩＩ,Roux-en-Y等方式。但目前存在根治性的问题而且尚无前瞻性的研究结果。通常情况下早期胃癌腹腔镜手术疗效应该优于胃镜手术,加之能行淋巴清扫,疗效可以保证;但对于进展期胃癌腹腔镜的意义主要在于探查手术的可行性、疾病分期和辅助治疗。大肠癌的微创手术也比较成熟,早期的粘膜癌可在结肠镜下完成,其他结直肠癌的各种手术均可在腹腔镜下完成。肿瘤的切除与吻合一般均采用将结直肠拖出腹壁外完成。腹腔镜结直肠手术的远期疗效还在研究之中。2.微创神经外科:可分为神经内窥镜手术、显微神经外科、血管内神经外科、立体定向神经外科和放射神经外科。神经内镜下可以在一个骨孔下完成脑室内病变、颅内囊性病变、颅内血肿、脑积水等疾病的治疗;运用显微镜手术领域到达了脑干和脊髓;在ＤＳＡ下可以做介入治疗脑动脉瘤、脑血管畸形、动静脉瘘等;神经外科导航系统可使医生随时了解病变的空间位置,有助于选择手术入路,指导医生精确到达病灶部位、切除病变、减少副损伤;伽马刀和Ｘ刀可以做到只照射肿瘤而不伤及正常脑组织,对3ｃｍ以下的肿瘤和Ｉ-ＩＩ期的脑血管畸形用这种方法治疗完全不用开颅。激光刀、超声吸引刀和电磁刀的运用使得手术更为安全。3.微创胸外科:胸腔镜镜下可行胸膜活检、胸膜固定、肺大泡切除、纵隔肿瘤切除、肺楔形切除、急性脓胸清除引流术、胸交感神经切除术、心包开窗术活检、食管平滑肌瘤切除术、食管癌根治术、血胸止血与凝血块清除术、动脉导管未闭结扎术、肺减容术、肺叶切除术、全肺切除、微创冠状动脉搭桥术。4.微创甲状腺外科:为了颈部的美观,国内外很多学者都使用2ｍｍ器械和5ｍｍ内镜成功开展了内镜甲状腺和甲状旁腺肿瘤切除。主要切口在锁骨下、胸骨切迹和胸锁乳突肌后,甚至在乳晕。切口位置很低,术后切口瘢痕隐蔽且微小。5.乳腺微创外科:对乳腺癌的治疗,目前已经有局部切除加其它辅助治疗、电化学治疗、纤维乳管镜治疗、经皮微波凝固治疗、高能聚焦超声治疗单克隆抗体靶向治疗。内镜腋窝淋巴结清扫可通过超声刀分离,使用腹腔镜手术设备,可以在腋窝人为制造一个腔隙,并进行腋窝哨兵淋巴活检或清扫。6.微创泌尿外科:经腹腔或经腹膜后人造腔隙可行腹腔镜肾切除,肾上腺肿瘤切除,肾囊肿开窗引流,隐睾检查和治疗,盆腔淋巴结活检及清扫,精索静脉结扎,输尿管切开取石,输尿管松解,膀胱憩室切除,淋巴囊肿引流等手术。国内有人报告腹腔镜下取肾和肾移植。膀胱镜、前列腺电切镜和输尿管肾盂镜等传统内镜微创诊疗方法,在泌尿外科仍然起着重要的作用。7.微创骨科:骨科的内腔镜有:腹腔镜、膝关节镜、肩关节镜、肘关节镜、踝关节镜、髋关节镜、手关节镜、脊柱关节镜和显微椎间盘镜等。其中膝关节镜是关节镜中最重要也是最成熟的部分。美国每年膝关节镜手术300万例,我国每年仅2000例。对膝关节病临床诊断的准确性仅为71%,而膝关节镜诊断的准确性可达97%。除诊断外,膝关节镜下可以进行的手术有:关节灌洗术、半月板的各种手术、关节与软骨成型术、游离体与异物取出术、滑膜皱壁脂肪垫切除术、支持带松解术、髌骨对线、交叉韧带修复及重建、异体半月板置入术、关节内肿瘤切除术。优点:切口小、对关节的干扰小、反应轻、诊断完善、操作精细合理、并发症少、恢复快功能好。内镜下治疗腕管综合征技术也基本成熟。显微椎间盘镜治疗椎间盘突出仅需切一个1.5ｃｍ切口。利用腹腔镜可行经前路椎间盘髓核取出术,美国每年有20万～30万例椎间盘髓核取出术,该手术优点是创伤小,不影响脊柱的稳定性,手术较彻底,恢复快(术后1日下床,住院2天～5天,术后2周～3周基本恢复),不引起硬膜外与神经根的粘连。腹腔镜下还可行椎旁脓肿引流、减压、活检、植骨融合术等。8.微创血管外科:近十年兴起的腔内隔绝术治疗胸腹主动脉瘤和胸主动脉夹层动脉瘤是典型的微创外科手术,并获得了很好的疗效,这种方法还可以用于假性动脉瘤和动静脉瘘的治疗。经皮气囊导管血管成型术、支架置入术是目前治疗局段性髂动脉、股动脉、肾动脉等动脉狭窄、动脉硬化闭塞症的首选方法,疗效确切。国内用此方法治疗布加氏综合征取得了丰富的经验。这种方法已经推广应用于冠状动脉、颈动脉、肠系膜动脉、胫腓动脉狭窄的治疗。使用激光、机械、光化学能对动脉硬化斑块的旋切使得这一方法更近完善,血管镜和血管内超声为这一方法提供了进一步的安全保证。低频高能超声治疗动脉拴塞及斑块是一种新的治疗方法,对数周内较为新鲜的动脉血栓是一种安全有效的微创治疗方法,目前正在对治疗下肢深静脉血栓、颅内血栓、肺动脉血栓进行临床应用研究。在腹腔镜下可以完成:腹主动脉-股动脉旁路术、髂股动脉旁路术、主动脉内膜切除术、肠系膜下动脉移植术、腹主动脉瘤修补术。9.微创心外科:小切口不停跳心脏手术在国内很多医院已经成为常规手术。在胸腔镜的帮助下可以完成房间隔缺损修补、内乳动脉冠状动脉搭桥术、髂股动脉旁路术、主动脉内膜切除术等手术。进年来国外发展比较快的是声控机器人心脏手术和遥控机器人心脏手术。2000年全世界机器人辅助的心外科手术已有75000例,其中心脏瓣膜手术300例。德国Friedrich mohr行声控机器人(AESOP3000)辅助微创心瓣膜手术200例。声控机器人微创手术优点是手术时间减少25%,心停跳时间减少20%。目前声控机器人辅助的手术有:心瓣膜手术、内乳动脉切取术、房间隔缺损修补术和冠状动脉搭桥术。Mohf认为:使用AESOP心外科医生可施行非常安全、可靠、可重复结果的手术减少了病人的痛苦、创伤和恢复时间。目前完全由遥控机器人操作的冠状动脉搭桥术、房缺修补、室缺修补等手术都已经获得成功。机器人手术的优点是:①可以提供一个稳定的影像平台;②两维视觉变为三维视觉;③可以将普通腔镜手术器械的直线运动改变为近似外科医师手腕的流畅运动;④外科医师操作变得更为舒适,减轻劳动强度;⑤手术的精确性大为提高。2.3
微创外科完美吗？当前一般认为腹腔镜外科便是微创外科的代表,因为患者腹部上没有了长长的手术切口瘢痕,但是,人们不禁要问,“微创”外科是真正的微创吗?真正的微创意义是维护病人的内环境稳定,而“小切口”外科只是一个局部概念,微创外科是一全身性概念,包含身体对创伤的应激反应。腹腔镜手术时高碳酸血症,压力ＣＯ2人工气腹时呼吸、循环效应,压力ＣＯ2气腹对肾血流动力效应,压力ＣＯ2气腹潜在的腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome)等均应引起重视。不过,这些呼吸、循环系统的改变在临床上重要吗?在什么情况下它们显得重要而且可能出现不良的结果,均是在腹腔镜外科中需要解决的问题。就目前的实践，再次证实，腹腔镜外科并不能改变传统外科的实质,而是成为外科治疗中可供选择的方法之一。在不同的时代,同样会有更多的可供选择的方法出现。历史依然在重演[1]。3. &
微创医学[9]
(minimally invasive medicine
MIM)微创医学(minimally invasive medicine,MIM)体系建立在生物心理社会医学模式基础上,由微创医学理论系统和微创医学临床架构系统两部分内容构成,其医学目标、医疗主体和医疗模式,均有别于传统医学体系(表1)。 &
& 表1　传统医学体系与微创医学体系的比较微创医学理论系统　微创医学,属于综合医学;学问性质是以微创理念和微创人文思想为指导,以人为本、以病人为主体,以现代临床医学上最先进的微创技术为核心手段,以相对独立器官(微观)和人与医学(宏观)为对象,以完全外科、内科和传统医学为基础,辅以人文、心理学以及所有对患者有益的手段和方法,“善待人体、关切人心”,实现防病、治病、调心,以恢复健康。其中,微创医学方法主要用于“善待人体”―――解决以尽可能小的创伤诊断和治疗疾病的问题;微创人文思想则是体现在“关切人心”―――调节心态和扶正内心的问题。微创医学包括微创理念和微创技术两部分内容。微创医学包涵微创诊断学、微创治疗学和微创人文学三项内容,前两者属于是微创临床医学。微创理念贯穿于整个疾病诊断―治疗的全过程;微创理念的建立、不断强化和融会贯通的运用是系统实施微创技术(微创手术、微创操作)的基本。现阶段,在医疗技术形式上,较为完整的微创技术方法(微创手术)主要包括内镜外科技术、腔镜外科技术、介入超声技术、介入放射技术,以及微创化外科技术等5种基本技术。微创技术实施过程中,以微创理念为指导、“以病人为主体”,处处体现出“微创人文思想”。“微创人文思想”是指:从人文关怀、智慧慈悲出发,重新研究和确认医学(以及医院、医护职业)的目的及其实现;重新确定患者在医学和医疗过程中的主体地位和主人身份,规范患者与医院的相互关系,确认医学和医院的根本目的在于帮助患者预防、治疗疾病,恢复身心健康。微创医学不等同于具体微创技术;微创医学是一个整体化观念,指整体上最大限度地减少医疗过程中诊断和治疗对病人的各种损伤。微创,具有相对概念,是有一定前提条件的,但是,努力创造条件、追求尽可能小的损伤则是永恒的。因此,微创医学理论系统是一个开放系统,不是一成不变的,在理论上,微创医学的概念、定义、内涵、范畴、特点等都将在不断临床实践、研究、探索中得到发展和进一步完善。3.2　微创医学临床构架系统　新的微创医学临床架构系统的建立是实践和最终实现微创医学理论的基本保证。建立微创医学临床架构体系的目的在于建立一个充分适应并能够有利于落实微创医学理论、实现以人为本、在全部医疗过程中“善待人体、关切人心”,重建和恢复病人身心健康的体系。微创医学体系是在传统医学体系基础上发展形成的,为了保持医学发展的连续性,其临床架构系统“承前启后”。对传统架构实行“中心化”重建,是建立微创医学临床架构体系的基本操作手段。临床上,“同一系统不分科设中心”,即,同一解剖系统,合并内科外科,建立中心,打破传统内外科的“块”隔;“不同系统微创技术沟通”,即,不同系统疾病之间,通过某种具有共性的微创技术进行技术沟通,打破传统各系统间的“条”隔;最终实行突破传统的“条、块”割据的局面。基本操作步骤为系统整合与贯穿微创(图1)。同时根据实际需要合理地建立一些功能中心,如微创医学诊断中心、药物加强治疗中心等。整个医院成为由多个医疗中心及功能中心组成的新型医学和医院结构体系。　　设计和建立新的医疗流程是建设微创医学临床架构体系的必需内容。微创医学临床医疗基本流程设计(图2)。图1　微创医学临床架构体系构成设计4. &
展望黄志强院士指出，外科微创化是当前外科发展的趋势,是不可逆转的浪潮,因为它符合病人的最高利益,我们应该从多方面研究和推动这浪潮的发展。21世纪外科应是完美的外科,微创外科是21世纪外科的升华,而微创外科的目的是使外科病人能达到最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应、最少的瘢痕愈合,满足人类对美的不懈的追求。十多年来微创外科已经进入了外科临床的各个领域,目前研究的方向是:1.血管、心脏、内分泌和癌症的微创治疗;2.外科模拟手术系统;3.机器人手术系统;4.多种内镜联合运用;5.影像导航下的微创手术;6.手术进一步的微型化;7.远程手术[31 33]。未来微创外科的原则:在确保安全、准确和彻底清除病变组织或完成有效治疗的前提下,通过优选手术入路、改良手术操作、运用先进器械设备和提高手术精度等手段进行微创手术,手术时尽量保留正常组织器官的结构与功能,尽量在生理的状态下手术,减少术中创伤、出血和降低人体对创伤的应激反应,减少对机体免疫功能损害。其理想的结果是:创伤小、痛苦小、输血量少、手术并发症少、麻醉时间短、住院时间短、手术费少、病人恢复正常生活与工作快。目前人们正在这些方面不断的努力。为了使手术更为精确,在开放式核磁共振持续成像,在两个磁力线圈之间形成的持续ＭＲＩ图像下行手术已获成功[34]。神经外科的影像导航手术正在不断的完善。各种激光刀、超声刀、射频刀、等离子体刀、重质子束刀的出现和运用使得手术的创伤越来越小,出血越来越少,精度越来越高,安全性越来越大。跳动的心脏使在闭合胸腔内进行细小血管吻合非常困难,为此有人设计了电子计算机控制的机械手,电脑计算出心脏跳动的轨迹,使机械手与心脏跳动保持完全同步、同方向运动,从而使机械操作与吻合部位处于相对静止的位置,这时外科医师在监视屏幕上面对的是放大的静止的手术野,可以指挥机械手进行精确从容的吻合操作。目前,消化内镜是有一定局限性的,人们正在研究能够自动进入人体,有较多自由度,能在人体腔道内自由行走的内视镜系统。上海交通大学正在研究的微型驱动机器人,可以自带光学成像、体内照明、前端物镜粘附物清洗装置,希望它能自动进入人体完成检查和微型手术。日本人正在研究用记忆合金制成的,可以像蛇一样运动的微小机器人,它可以进入人体的胃肠道进行疾病的诊断和治疗。还有人在研究一种能动血管,注入人体血管后,可以在血管内自主运动,打碎血栓疏通血管[35,36]。阜外医院正在研制一种血泵,置入升主动脉后,与外界没有任何导线、导管连接,单纯靠体外磁场即可驱动血泵转动,用这种微小的手术即可取得与心脏移植相同的效果,其优点可想而知。未来的手术应该是影像引导的内镜显微外科(Tomography endoscopic microsurgery)或断层内镜显微外科(Tomoraphy endosurgery)。这种手术用内镜看到彩色的器官表面,ＣＴ看到手术组织的内部结构,提供精确的手术入路,可精确三维控制手术器械的操作。使用毫微米级的手术器械在极安全的条件下对病变进行手术治疗。而这种操作大多是用遥控机器人来完成的,因为这类手术的精细程度都超过了人手的控制能力,只有通过遥控电子机械才有可能衰减人手的运动幅度和力矩,达到高精度手术的要求。未来的手术应该是由外科医生、影像科医生和内镜医生共同决定和完成的,他们在同一个办公室内共同对疾病做精确全面的术前诊断,做好手术途径与操作的规划后共同施行最佳的手术,而且这种手术都应是个体化的治疗。手术由受控机器人操作,手术时进行组织的ＣＴ/ＭＲ实时断层影像监控、到达手术部位的方式更为微型化,使用的是显微内镜器械或次毫米穿刺口、病变组织的切除和取出都有更大的改进。手术的实施是局麻下完成,术后立即出院。经过不断努力,最终到达无创伤治疗[37]。从当今核磁引导下的穿刺活检、肿瘤消融、导航显微神经外科手术、超高温高能超声体外聚焦肿瘤热治疗机的应用、遥控机器人冠状动脉搭桥、美国和法国之间远程机器人腹腔镜胆囊切除术的成功开展已经让我们看到了未来的微创外科大厦的一角[38,39]。人们一直在梦寐以求看清黑暗体腔已达到诊断和治疗疾病的愿望,内镜的发展到目前,几乎所有的可以膨胀的体腔或间隙都可以被人窥查,非侵袭性的检查的发展(如超声、ＣＴ、核磁等)曾使内镜诊断技术的重要性有所下降,但内镜下的微创手术的发展又使其回到了临床并在逐渐替代原有的传统手术。疾病是每个人都不可避免的,手术是目前很多疾病治疗不可缺少的手段,痛苦又是每个人都不愿忍受的,这是推动微创外科不断发展的强大动力。参考文献1. &
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