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甲状腺腔镜手术现状及展望
核心提示：随着腔镜技术的成熟和专用器械的开发，腔镜甲状腺手术更加普及，要求做腔镜甲状腺手术的病人越来越多，腔镜甲状腺手术的适应证逐渐扩大，近期几种腔镜甲状腺手术并存。腔镜甲状腺切除术将得到更广泛的应用，使更多的患者受益。
山东医科大学第二附属医院　　胡三元教授
　　颈部是体现人体美的重要部位，然而传统甲状腺手术留下的瘢痕极大地影响了颈部的外观，不可避免的给患者造成了心理上的创伤。随着腔镜外科的发展，一种既能切除肿瘤，又不影响颈部美观的手术方式应运而生。甲状腺手术颈部切口微小或切口设计在隐蔽处，颈部几乎看不到疤痕或没有疤痕，美容效果极佳。腔镜甲状腺手术是微创手术吗?就机体创伤而言，是“巨创”手术;就心理创伤而言，是 “微创”手术。目前，更倾向于将其归于美容手术。
　　1996年美国Gagner等应用腔镜技术成功地施行了首例腔镜甲状旁腺次全切除术，1997年Huscher等报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术，体现了腔镜手术美容及微创的优点。2001年6月仇明开展了我国第一例腔镜甲状腺手术。2001年8月我院开展了此项技术。从此，腔镜甲状腺外科逐渐发展起来。腔镜甲状腺手术不断发展和完善，逐渐被越来越多的患者所接受，目前已在国内外常规开展，现就其发展现状作一综述。
　　中国生物医学文献数据库和中国期刊全文数据库检索发现我国目前共完成各类腔镜甲状腺手术2000多例，年我国发表有关腔镜甲状腺的论文200余篇，该技术大多集中于腹腔镜技术开展较好的地区。我院自2001年8月开始腔镜甲状腺手术，迄今为止共完成200余例。
　　1.手术适应证及禁忌证
　　在开展初期，适应证掌握较严格，主要限于直径小于3cm的良性瘤以及无淋巴结转移的微小癌等。随着技术的熟练，经验的积累和先进手术器械的应用，适应证逐渐拓宽。Yeh等报道超过5cm甚至达到8cm的肿瘤也可行腔镜下完整切除。2001年Yamamoto等和Miccoli等分别将腔镜技术应用于的治疗，不久Miccoli等又对低度恶性的甲状腺乳头状癌用腔镜技术作了探讨性治疗。2002年Bellantone等完成了6例乳头状腺癌的腔镜甲状腺腺叶切除加颈中央组淋巴结清扫术。而部分伴有严重心肺疾患不能耐受气腹的患者则可行免气腹腔镜手术。
　　综合国内外资料，甲状腺手术适应证包括：(1)直径小于5cm的良性甲状腺肿瘤(、性甲状腺肿或伴囊性增生、等)。因囊性结节可以抽液减压，其直径可以超过5(2)Ⅱ度肿大以下甲状腺功能亢进;(3)良性或低级的滤泡性病变;(4)早期(如低度恶性的乳头状腺癌)。甲状腺肿瘤直径大于5cm、Ⅲ度甲亢、既往颈部手术史或放疗史、甲状腺炎等为腔镜甲状腺手术的相对禁忌证。巨大的或多发结节性甲状腺肿、凝血机制障碍、不能耐受全麻、晚期甲状腺癌等患者仍是腔镜甲状腺手术的禁忌证。我们于2005年8月对1例10年前行甲状腺左叶切除术的病人行腔镜右叶大部切除术获成功。随着临床医师手术水平和提高和手术器械的发展，有颈前手术史者已不是手术的绝对禁忌证。
　　需要指出，腔镜甲状腺手术的禁忌证和适应证都是相对的，应根据患者自身条件、术者技术水平、器械和设备情况而定。如果术中操作困难，甲状腺肿瘤血运丰富，出血较多，止血困难，或者快速冰冻病理为恶性程度较高的腺癌时应及时中转常规手术，确保病人安全和手术效果。
　　2.手术方法及径路
　　腔镜甲状腺手术常用径路有五种：胸骨切迹径路、锁骨下径路、胸骨前径路、腋窝径路和乳晕径路。前两种径路因主操作孔与病灶较为接近，故无需过多的游离皮瓣，创伤轻，可进行腔镜辅助甲状腺手术，更适合开展腔镜甲状腺手术初学者。缺点是颈前皮肤仍留下小的切口瘢痕。后三种操作孔与病灶位置较远，故需较多的游离皮瓣，创伤大，但因其切口不在颈部，美容效果佳，尤其乳晕径路美容效果更好。另外，腋窝径路处理对侧病灶较困难，尤其是处理对侧甲状腺的上极。目前，国内乳晕径路应用较多，锁骨下及腋窝径路相对较少，胸骨切迹径路很少应用。国内另有报道于胸骨切迹下10cm 处建立操作孔游离皮瓣，与胸骨切迹法相比，切口隐蔽、美容效果佳，与乳晕径路相比无需过多地游离皮瓣，创伤较轻，同样能达到颈胸常显露部位无瘢痕的效果。
　　3.手术空间的建立和维持
　　在颈部皮下建立足够的手术操作空间是腔镜甲状腺手术成功的关键。国外学者利用腔镜专用气囊Trocar来扩张皮下间隙。此种方法安全简便，但该器材为一次性耗材，价格昂贵。另外，可用专用皮下扩张棒建立皮下间隙。国内报道还可采用大弯分离钳扩张皮下间隙至颈前部建立手术空间，安全、经济、简便，易推广，效果满意。维持已建立的手术空间有两种办法：一是用免气体装置将已游离的皮瓣吊起;二是向已建立的空间内注入CO2气体维持操作空间。前者可避免因CO2气体所致并发症，但颈部皮肤可留下穿钢丝所致瘢痕。后者气体压力应小于10 mmHg ，否则可导致颈部、胸部广泛的皮下气肿和纵隔气肿以及影响颈内静脉回流，导致颅内压升高。另外，采用颈部径路行腔镜辅助甲状腺手术时一般用传统拉钩法维持操作空间。
　　4.手术操作要点
　　胸骨切迹径路可采用颈丛麻醉或全身麻醉，胸骨前径路采用全身麻醉，建立手术操作空间后，用超声刀继续游离皮下间隙用全身麻醉，建立手术操作空间后，用超声刀继续游离皮下间隙，上至舌骨，外侧至胸锁乳突肌内侧缘，纵行切开颈白线。分离病灶侧带状肌与甲状腺之间的疏松间隙，并横断部分带状肌、暴露整个患侧甲状腺。
　　(1)甲状腺瘤切除术：在肿瘤表面用无创伤抓钳提起正常甲状腺组织，沿肿瘤边缘用超声刀边分离边凝切，直至肿物完整切除。用5mm分离钳夹持肿物，将肿瘤移至10mm 戳孔处，拔出套管，直视下取出肿瘤，也可用5ml空针将其囊液抽尽后取出。
　　(2)单侧甲状腺大部切除术：在患侧甲状腺下极钝性分离游离出甲状腺下血管和喉返神经，远离喉返神经切断血管，从下至上游离甲状腺，同法处理甲状腺中静脉，后将甲状腺向上内侧翻转，游离并显露甲状腺上极血管和喉上神经，紧贴甲状腺上极用超声刀凝固切断甲状腺上血管。处理血管时也可用钛夹夹闭后切断。在整个过程中要注意对喉返神经、喉上神经和甲状旁腺的辨认和保护。离断悬韧带和甲状腺峡部，用超声刀切开甲状腺后，切除甲状腺前侧大部分，保留后侧少量甲状腺组织，标本送入标本袋从切口取出。
　　(3)双侧甲状腺次全切除术：操作同单侧甲状腺大部切除术，处理完一侧甲状腺再处理另一侧。
　　(4)甲状旁腺瘤切除： 游离甲状腺患侧叶外侧及下极，将甲状腺推向内上方，即可见到甲状旁腺肿瘤，以超声刀分离切除，置入标本袋从中间1cm切口取出，快速病理送检。上述四种手术冲洗创面检查无出血后，均需缝合颈白线和舌骨下肌群，放置引流管。
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甲状腺多发多发滤泡囊肿
你好，根据你所描述情况来讲，甲状腺乳头状癌是最常见的,恶性度也较低的，要放松心情的。建议应详细检查明确后，积极治疗，首先应用阿莫西林，罗红霉素等积极控制的，再结合汤来调理治愈的。
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术后病理提示：结节性甲状腺囊肿伴滤泡上皮乳头状增生，这样可以排除恶性可能吗？
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楼主 发表于
各位尊敬的专家、老师： 我只是一个普通的患者家属，在网上寻找甲状腺手术相关内容时幸运的找到贵网，恳求各位专家、老师的帮助。患者当前已接受甲状腺囊肿切除手术，出院小结上写：结节性甲状腺囊肿伴滤泡上皮乳头状增生。对于是否恶性，医生表现的模棱两可，让我们承受 了非常大的压力，来此请求帮助，恳请判断良性的几率。经过与相关检查结果如下： 患者，男，58岁，无既往病史。11年8月体检发现右侧甲状腺内见一混合性回声，大小为27*19*20mm，界清，左侧甲状腺见一4*4mm稍强回声。12年2月复查结果为：右侧甲状腺下极见42*23*24不均质低回声，血流环绕，左侧甲状腺内见数个低回声，较大约14*6mm。当前手按颈部后有轻度压痛，表面不太能看出来，随吞咽活动，吞咽时无痛感。肩颈部疼痛。 相应的检查结果：2小时摄碘率5.43%，6小时摄碘率8.58%，24小时摄碘率11.99%。FT3：4.69，FT4：17.71，TSH：0.549，Tg：47.37，TPOAb：9.1，H-CT：77.9. 甲穿报告结果为：见少量甲状腺滤泡细胞呈片状排列，核大小较一致，异形不明显，另可见少数吞噬细胞，甲状腺囊性变不排除。 CT右侧甲状腺内低密度结节影，境界较清晰，增强后低密度结节未见明显强化，大小为18.5×21.7mm，增强前后大小为见改变，左侧甲状腺内也见类似结节，大小约6.8×7.2 已接受“甲状腺双叶中下极切除术”，术中见甲状腺左叶中下见0.6cm实性结节，黄白半透明，剖面增生活跃装，下极实变结节感；右甲后背叶见约3.5×3.0×2.5实性肿块，分叶状，部分半透明，部分钙化纤维感，右气管食管沟结缔组织增厚。术中快速病理示：“左叶中下极：考虑良性；右后背叶：未见明显恶性，等常规。”术后病理提示：左叶中下极及右后背叶：结节性甲状腺囊肿伴滤泡上皮乳头状增生。右甲状腺下极：结节性甲状腺囊肿伴滤泡上皮增生。右气管食管沟示脂肪结缔组织。 巨检：双甲状腺快速送检标准：左叶：甲状腺组织3×2cm，局部结节0.8×0.8cm，淡棕色，质中；右后背结节3×2.5×1cm，灰黄灰红，质中，界清。右甲状腺下极切除标本：甲状腺组织2.5×2×1cm，淡棕色，质中。
各位尊敬的专家、老师：
我只是一个普通的患者家属，在网上寻找甲状腺手术相关内容时幸运的找到贵网，恳求各位专家、老师的帮助。患者当前已接受甲状腺囊肿切除手术，出院小结上写：结节性甲状腺囊肿伴滤泡上皮乳头状增生。对于是否恶性，医生表现的模棱两可，让我们承受 了非常大的压力，来此请求帮助，恳请判断良性的几率。经过与相关检查结果如下：
患者，男，58岁，无既往病史。11年8月体检发现右侧甲状腺内见一混合性回声，大小为27*19*20mm，界清，左侧甲状腺见一4*4mm稍强回声。12年2月复查结果为：右侧甲状腺下极见42*23*24不均质低回声，血流环绕，左侧甲状腺内见数个低回声，较大约14*6mm。当前手按颈部后有轻度压痛，表面不太能看出来，随吞咽活动，吞咽时无痛感。肩颈部疼痛。
相应的检查结果：2小时摄碘率5.43%，6小时摄碘率8.58%，24小时摄碘率11.99%。FT3：4.69，FT4：17.71，TSH：0.549，Tg：47.37，TPOAb：9.1，H-CT：77.9. 甲穿报告结果为：见少量甲状腺滤泡细胞呈片状排列，核大小较一致，异形不明显，另可见少数吞噬细胞，甲状腺囊性变不排除。
CT右侧甲状腺内低密度结节影，境界较清晰，增强后低密度结节未见明显强化，大小为18.5×21.7mm，增强前后大小为见改变，左侧甲状腺内也见类似结节，大小约6.8×7.2
已接受“甲状腺双叶中下极切除术”，术中见甲状腺左叶中下见0.6cm实性结节，黄白半透明，剖面增生活跃装，下极实变结节感；右甲后背叶见约3.5×3.0×2.5实性肿块，分叶状，部分半透明，部分钙化纤维感，右气管食管沟结缔组织增厚。术中快速病理示：“左叶中下极：考虑良性；右后背叶：未见明显恶性，等常规。”术后病理提示：左叶中下极及右后背叶：结节性甲状腺囊肿伴滤泡上皮乳头状增生。右甲状腺下极：结节性甲状腺囊肿伴滤泡上皮增生。右气管食管沟示脂肪结缔组织。
巨检：双甲状腺快速送检标准：左叶：甲状腺组织3×2cm，局部结节0.8×0.8cm，淡棕色，质中；右后背结节3×2.5×1cm，灰黄灰红，质中，界清。右甲状腺下极切除标本：甲状腺组织2.5×2×1cm，淡棕色，质中。
标签：病理
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1 楼 &&&发表于 15:11:43|
&这没有什么可纠结的，当地医院的诊断应该是考虑为良性，如果对诊断结果不放心，借切片到大医院找权威的专家会诊一下就可以了。
刀不磨会生锈，人不学习会落后。
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2 楼 &&&发表于 16:16:38|
呵呵，因为不是恶性，所以没有必要& 承受压力& 什么的。
三人行,必有我师焉,择其善者而从之,其不善者而改之。
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3 楼 &&&发表于 11:06:22|
图像看不清楚，就病理诊断而言，肯定是良性的。
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4 楼 &&&发表于 08:39:43|
你想得太多了！良性的。祝你好运！！
病理小笨。我爱病理。
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医生的病理报告已明确说是良性病变，还有什么可以纠结的呢，观察一下吧。把自己放轻松点就ok 了。
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