脑梗塞病人的护理PT和INR明显风险有哪些，如何规避风险

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2018-02-13 23:47 标签： 脑梗塞病人能活多久
华法林停药后PT和INR值升高致严重出血 - 心脏和胸部外科讨论版 - 爱爱医医学论坛
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华法林停药后PT和INR值升高致严重出血
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1 例心脏瓣膜置换术（CVR）患者
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　　目前，因各种原因接受心脏机械瓣膜置换术的患者日益增多，此类患者术后须长期接受华法林抗凝治疗，但因抗凝治疗不当导致出血的时有发生，严重时可威胁患者生命。本文介绍1例连续服用华法林3天后出现凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）值升高，且停药后INR值持续偏高无下降趋势，并于停药后第10天出现腹壁血肿的患者，并对出血原因进行分析与讨论，希望对临床医师和药师有所裨益。
　　主要治疗经过
　　患者在全麻体外循环下行“二尖瓣置换+主动脉瓣成形+三尖瓣成形”术，术程顺利。术后静脉给予头孢呋辛1.5 g、每日2次（bid），同时予改善心功能、补液等治疗。
　　术后第2天
　　丙氨酸氨基转移酶（ALT）为455.1 U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）为756.3 U/L。
　　术后第3天
　　开始口服华法林钠片3 mg，每日1次（qd），并定期监测PT和INR值、血常规、肝肾功能等。
　　术后第6天
　　PT为31.0 s，INR为2.64，停用华法林。复查ALT为203.1 U/L、AST为289.3 U/L、血红蛋白129 g/L。
　　术后第8天
　　停用华法林第3天，血红蛋白119 g/L；口腔内见较多，静脉给予氟康唑100 mg qd；下午突发，静脉给予盐酸胺碘酮注射液600 mg复律，且连续使用4天后改口服盐酸胺碘酮片200 mg bid继续治疗。
　　术后第12天
　　停用华法林第7天，ALT为237.3 U/L、AST为304.5 U/L、血红蛋白105 g/L。
　　术后第14天
　　停用华法林第9天，出现下腹壁大片血肿、淤斑，INR为3.47。医师采纳临床药师建议，停用胺碘酮及氟康唑，予静滴维生素K110 mg，同时输注新鲜冷冻血浆，当天再次复查INR值降至1.41。
　　病例资料
　　患者，男，75岁，身高172 cm，体重47 kg。因“活动后心慌、胸闷8年余，加重伴水肿1月”入院接受手术治疗。心动图示：二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，主动脉瓣增厚钙化伴轻中度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，重度肺动脉高压。
　　入院诊断：二尖瓣脱垂伴关闭不全，主动脉瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，心功能Ⅲ级。
　　临床药师分析
　　INR值的范围
　　美国胸科医师学会心脏瓣膜疾病治疗指南（2008版）指出，对于所有二尖瓣机械瓣置换术者，接受华法林治疗时INR值须维持在2.5~3.5（Ⅰ类建议，证据级别C）。
　　国内研究多认为，国人在接受机械瓣膜置换术后，INR值控制在2.0~3.0为宜。众多研究认为，在华法林抗凝应用过程中患者个体差异大，发生抗凝过量出血概率较大。国外报告其严重出血发生率为每年3.0%；国内报告其出血率为每年0.7%~10.4%，且在我国出血并发症发生率远高于血栓并发症。
　　目前，我院采用北京阜外心血管中心的抗凝标准，对于接受二尖瓣置换术的患者，临床医师将INR值控制在1.8~2.5。
　　INR值持续偏高直至出血的原因
　　华法林通过抑制肝脏环氧化还原酶，干扰依赖维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化，从而达到抗凝目的。该药起效慢，用药后20~30小时起效，停药后药效持续4~5天。
　　本例患者在服用华法林3天出现PT和INR值升高，且停药后PT和INR持续偏高无下降趋势，并于停药后第10天发生腹壁出血，主要原因如下。
　　肝功能低下导致华法林抗凝作用持续时间延长 肝脏是依赖维生素K凝血因子合成的主要场所，而华法林几乎完全通过肝脏代谢。当肝功能低下时，维生素K合成能力下降，从而导致华法林作用增强。研究表明，严重肝脏疾病患者服用华法林后INR值较高。另一方面，机体凝血因子主要由肝脏产生，肝功能异常时自身凝血因子的产生受到抑制，亦可导致PT和INR值升高。本例患者在连续服用华法林3天后查INR值2.64，超出目标范围值，即予停用华法林，但因患者术后ALT 455.1 U/L、AST 756.3 U/L，高于正常值10倍以上，且此后一直偏高，导致华法林在体内代谢速度减慢，抗凝作用持续时间延长。
　　药物增强华法林抗凝作用 ①患者术后一直接受头孢呋辛抗治疗。头孢呋辛在体内可抑制肠道细菌生长，使肠道内合成维生素K明显减少，从而导致INR值异常升高，增加出血风险。②患者术后第8天（停用华法林第3天）开始接受氟康唑抗真菌治疗。氟康唑为三唑类广谱抗真菌药，作用于肝细胞色素P450系统，通过竞争抑制同源蛋白CYP2C9减少华法林降解速度，增强华法林抗凝效果，使INR值升高，从而增加出血风险。③患者术后第8天下午发生房颤，接受胺碘酮复律治疗。华法林与胺碘酮联合使用时，胺碘酮及代谢产物通过抑制CYP1A2和CYP2C9活性，导致血中S型华法林浓度升高。另外，胺碘酮还可降低华法林清除率，从而增强华法林抗凝作用，并且该作用可自加用胺碘酮后4～6天，持续至停药后数周或数月。
　　其他因素研究表明，全麻手术对70岁以上男性患者凝血功能有显著影响，患者通常在术后3天伴有出血倾向，主要原因为患者围术期处于高凝状态，体内内源性凝血因子被大大消耗，故患者在手术第3天后易出现PT、部分活化凝血酶原时间（APTT）升高、INR值延长。
　　本例患者男性，75岁，于全麻下接受心脏瓣膜置换术，凝血功能已处于低下状态，加之华法林抗凝作用，使患者更易发生出血。此外，患者心脏功能较差，血管弹性降低，易发生血管破裂。
　　临床药师建议
　　美国胸科医师学会心脏瓣膜疾病治疗指南（2008版）指出，在抗凝治疗过程中，患者INR明显升高时可采取以下措施：①停用华法林；②当合并出血危险因素或有出血现象时，给予维生素K1和（或）输注新鲜冷冻血浆或凝血酶原复合物。同时，该指南亦指出对于抗凝过量的逆转，当患者INR值为3~5，且无出血现象时，应停用华法林1~2天，对于是否应用维生素K1拮抗应视情况而定；如果患者INR值升高且存在出血倾向，推荐维生素K1（10 mg，静脉小壶推注），加或不加新鲜血浆或凝血因子Ⅶ（Ⅰ类建议，证据级别C）。
　　该患者INR值最高为3.58，临床并未观察到明显的出血现象，故对于抗凝过量的逆转，临床药师建议停用华法林，而未采取其他止血措施。
　　术后第14天（停用华法林第9天）查体发现下腹壁见大片血肿、淤斑，结合近期INR值持续偏高，临床药师在进行详细分析后，建议予停用胺碘酮及氟康唑，静滴维生素K1止血，并输注新鲜冷冻血浆后查PT和INR。医师采纳建议。
　　■点评
　　该病例提示，当患者停用华法林3天后PT和INR值仍无下降趋势且INR大于3.0时，应进行出血时间、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、凝血因子含量或活性测定等检查，并详细分析原因，评估其出血风险。同时建议即使无出血现象，亦应考虑使用维生素K1等药物进行拮抗，以避免严重出血事件的发生。
　　由于大部分腔隙内出血（如颅内出血、腹腔内出血）不易观察，故临床医师在应用华法林过程中，还应该检测血红蛋白等间接指标，以达到早发现和早治疗的目的。
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