癫痫病灶在大脑功能区占位手术能手术吗

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术中电刺激在功能区病灶性癫痫手术中的应用
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功能区皮层下小病灶相关性癫痫的手术治疗_王本瀚
的病例 , 应用术中 B 超检查进一步明确病灶的切除范 围 。 病灶位于语言区的病例还采取了麻醉唤醒的定 位方法 。 术中 E C o G 监测异常放电改善情况 , I O M 皮 层 、 皮层下结构 , 在保护功能区的前提下 , 尽可能切除 病灶及周围变性 、 增生 、 致痫组织 。 位于非重要功能 区的致痫灶行皮质切除术 , 位于重要功能区的致痫灶 酌情采取 M S T 或低功率电凝热灼术处理 [5], 至棘波 、 尖波及棘漫波等痫样放电消失或明显减少 、 E C o G 背 景节律基本恢复正常后 , 结束手术 。
4. 疗效 评 价 　 按 E n g e l 评 价 标 准 :Ⅰ 级 , 术 后 无癫痫发作 ; Ⅱ 级 , 癫痫极少 发 作 , 每年 1~2次 ; Ⅲ 级 , 癫痫发作频率减少 75%以上 ; Ⅳ 级 , 无效 。
1. 手术结果 　 病灶全切 52例 , 少量残留 6例 (包 括 2例胶质瘤 , 2例 S t u r g e -W e b e r 综合征的钙化病 变 , 2例灰质移位组织 ) 。 通过 I O M 能及时识别出皮质 或皮质下运动 、 感觉及语言等功能区 。 病灶区域 E C o G 监测除波幅略有降低外无明显异常 13例 , 行单纯占位 病灶切除术 ; E C o G 发现棘波 、 棘漫波等异常 、 又在非主 要功能区 8例 , 行占位病灶 +周边致痫皮层切除术 ; E C o G 明显异常 、 又在主要功能区 37例 , 行占位病灶 +功能区致痫皮层 M S T 或低功率电凝热灼术 , 至 E C o G 明显好转 。 术毕 E C o G 监测发现痫样放电消失 、 基本 节律大致恢复正常 29例 , 仍残留少量棘波 13例 , 残存 较多棘波 , 且基本节律轻到中度异常 16例 。 术前已有 肢体轻偏瘫及语言不流利的 10例患者术后略有加重 , 2~3周后逐渐恢复好于术前水平 ; 伴有精神症状的 4例患者恢复正常 , 同向偏盲 2例无恢复 。 出现暂时性 轻偏瘫 17例 , 暂时性失语 8例 , 一侧肢体感觉减退 6例 , 经治疗均于 1个月内恢复 , 无严重永久性并发症 。 术后 8例给予了不同剂量的适形放疗 , 3例服用了替莫 唑胺化疗 。 术后继续服用抗癫痫药物治疗 。
随访 1~5年 , 肿瘤原位复发 2例 , 一例再次手 术 , 一例 放 射 治 疗 。 癫 痫 缓 解 情 况 :E n g e l Ⅰ 级 46例 , E n g e l Ⅱ 级 8例 , E n g e l Ⅲ 级 4例 (为病灶残留或 胶质瘤术后复发患者 ) , 总有效率 100%。
2. 病理结果 　 星形细胞瘤 Ⅰ~Ⅱ 级 、 皮层下钙 化灶 、 炎性肉芽肿各 9例 , 海绵状血管瘤 8例 , 脑囊 虫病 5例 , 少突胶质细胞瘤 、 结节性硬化 、 动 静脉畸 形 、 灰质异位症及 S t u r g e -W e b e r 综合征各 3例 , 神 经节细胞瘤 2例 , 间变性星形细胞瘤 1例 。
继发于功能区皮层下小病灶的癫痫 , 由于病灶 的占位挤压及刺激 干 扰 等 破坏作用 持 续 存 在 , 往往 成为难治性癫痫 [1~4]。 由于病灶体积小 , 位置深 , 病 变处皮 层 颜 色 与 周 围 正 常 脑 组 织 无 明 显 差 别 (图 8) , 仅根据影像学资料经验开颅手术很难准确定位 病灶 , 给术中寻找病灶带来困难 , 而功能区的重要性 又不允许过多地切 开 及 牵 拉皮层进 行 探 查 , 且功能 区皮层与致 痫 灶 相 互 重 叠 [6, 7], 切 除 有 重 要 功 能 的 致痫灶势必造成永久性神经功能缺失 。 因此 , 精准 切除病灶及妥善处理致痫灶而又不损伤神经功能 , 仍然是目前神经外科手术中所面临的难题之一 。 通 过立体定向引导能精准定位病灶 , 术 中 E C o G 监测 判断致痫 灶 的 范 围 , I OM 辨 别 致 痫 灶 范 围 内 的 运 动 、 感觉及语言等功能状态 , 辅助以 麻 醉 唤 醒 、 实时 超声定位等多种现 代 定 位 技术 , 能 最大限度地切除 病变 , 最小化地损伤脑功能 、 最佳地控制癫痫 , 提高 患者术后的生存时间和生活质量 。
虽然病灶本身不产生异常放电 , 但手术切除病灶 的效果仍不容置疑 。 我们认为手术的效果与病灶的位 置 、 大小及侵犯的范围 、 病理性质 、 病灶切除的彻底与 否 、 手术范围是否涉及重要功能区 , 以及致痫灶的处理 方法等诸多因素有关 。 A w a d 对颅内病灶继发癫痫的 患者研究发现 , 不论致痫灶切除与否 , 只要病理灶切除 干净就能获得好的效果 [8], 我们在临床工作中也发现 , 相当一部分病人在仅切除病灶而未处理病灶周围皮层 的情况下 , 仍然获得了癫痫的长期缓解 。 本组有 13例 患者 E C o G 监测发现病灶周围皮层除 E E G 基本节律 略有改变外未发现明显异常 , 仅给予病灶切除 , 而未处 理周围皮层 , 随访发现这些患者恢复达 E n g e l Ⅰ 级 , 疗效 最好 。 21例虽然术毕 E C o G 监测发现仍残留少量棘 波 、 E E G 基本节律轻到中度异常 , 但由于致痫灶皮层已 采取 M S T 或低功率电凝热灼术处理 , 为避免对皮层过 度操作造成功能缺失 , 及时终止了手术 , 但随访发现 , 这些患者临床效果也较好 , 虽然术后复查 E E G 仍发现 有异常 , 但患者均处于临床下发作状态 。 S i l v e r 对 22例脑肿瘤患者行不完全切除术 , 平均随访 5. 8年 , 有 81%的患者癫痫发作完全控制 , 效果也很好 [9]。 但我 们的研究结果与其不同 , 该组病例中癫痫控制效果较 差的 6例均是病灶未能完全切除或术后肿瘤复发的患 者 。 所以 , 应强调采用立体定向引导完全 、 彻底切除病 灶主体 , 对于病灶周围功能区的皮层 , 则应在 I O M 的
3立体定向和功能性神经外科杂志 年第 卷第 期 , , ,
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