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药理学笔记
&第一章 药物效应动力学
　　一、药理学的主要内容　　大纲一共37章，包括总论2章，各论35章。　　总论：药效学和药动学。　　各论：要求掌握的内容大同而小异，主要3方面：药理作用、临床应用和不良反应。　　二、如何复习　　1.要求：熟悉药物的知识结构。重点掌握药理作用、作用机制、临床应用及主要不良反应。　　2.复习方法　　（1）比较对照法：比较药物之间相同和不同点——考试的热点！　　（2）相关链接法：复习有困难时，要补充解剖、微生物、生物化学、生理、病理等学科的知识，来解释药物作用、作用机制，才能真正的弄懂弄通。　　（3）口诀记忆法（尤其适用于药理）。　　●考什么？
药物效应动力学
1.不良反应
（1）副反应（2）毒性反应（3）后遗效应（4）停药反应（5）变态反应（6）特异质反应
2.药物剂量与效应关系
（1）半数有效量（2）治疗指数
3.药物与受体
（1）激动药（2）拮抗药
　　●最重点是什么？　　不良反应——3个表格对比记忆。　　●最难点是什么？　　剂量与效应关系——图示法掌握。
第一节　不良反应
　　凡与用药目的无关，并为病人带来不适或痛苦的反应统称为药物不良反应。（一共6个，分成三组）　　1.副反应（通常也称副作用）——　　由于选择性低，药理效应涉及多个器官，当某一效应用做治疗目的时，其他效应就成为副反应。　　副反应是在治疗剂量下发生的。是药物本身固有的作用，多数较轻微并可以预料（补充：无法避免）。　　例如：阿托品用于解除胃肠痉挛时，可引起口干、心悸、便秘等副反应。　　2.毒性反应——（注意跟“副反应”对比掌握）　　是指在剂量过大或药物在体内蓄积过多时发生的危害性反应，一般比较严重。毒性反应一般是可以预知的，应该避免发生。　　急性毒性反应多损害循环、呼吸及神经系统功能，　　慢性毒性反应多损害肝、肾、骨髓、内分泌等功能。　　致癌、致畸胎和致突变反应也属于慢性毒性范畴。　　企图通过增加剂量或延长疗程以达到治疗目的，其有效性是有限度的，同时应考虑到过量用药的危险性（是药三分毒，无毒不是药！）。　　原创表格：药理——副反应与毒性反应对比表
治疗量（正常）
过大、蓄积过多（异常）
　　3.后遗效应——　　是指停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应。　　例如：服用巴比妥类催眠药后，次晨出现乏力、困倦等现象。　　4.停药反应——又称回跃反应　　是指突然停药后原有疾病加剧。　　例如：长期服用可乐定降血压，停药次日血压将明显回升。　　原创表格：药理——后遗效应与停药反应对比表
阈浓度以下
低剂量药物作用的表现，与原有疾病无关
巴比妥类催眠药后，次晨出现乏力、困倦等现象
不明，可能还在阈浓度以上
原有疾病加剧
长期服用可乐定降血压，停药次日血压将明显回升
　　5.变态反应——也称过敏反应　　接触l0天左右发生。常见于过敏体质病人。反应性质与药物原有效应无关，用药理性拮抗药解救无效。　　反应的严重程度差异很大，与剂量无关，从轻微的皮疹、发热至造血系统抑制、肝肾功能损害、休克等。　　停药后反应逐渐消失，再用时可能再发。　　6.特异质反应——　　少数特异体质病人对某些药物反应特别敏感，反应性质也可能与常人不同，但与药物固有的药理作用基本一致，反应严重程度与剂量成比例，药理性拮抗药救治可能有效。　　不是免疫反应。不需预先敏化过程。　　是一类先天遗传异常所致的反应，例如：对肌松药琥珀胆碱发生的特异质反应是由于先天性血浆胆碱酯酶缺乏所致。　　原创表格：药理——变态反应与特异质反应对比表
与剂量的关系
是否免疫反应
皮试能否预防
过敏体质病人
药物本身、代谢产物或杂质
特异质反应
少数特异体质病人
第二节　药物剂量与效应关系
　　难点，重在理解而非记忆（图示法）！　　药理效应与剂量在一定范围内成比例，这就是剂量—效应关系（量—效关系）。用效应强度为纵坐标、药物剂量或药物浓度为横坐标作图则得量—效曲线。
　　药理效应按性质可以分为量反应和质反应两种情况。　　一、量反应　　效应的强弱呈连续增减的变化，例如血压的升降、平滑肌的舒缩等。以药物的剂量或浓度为横坐标，以效应强度为纵坐标作图，可获得直方双曲线；如将药物浓度改用对数值作图则呈典型的对称s形曲线，这就是通常所称量反应的量—效曲线（图3—1）。　　从量反应的量效曲线可以看出几个特定位点：
　　1）最小有效量或最低有效浓度：即刚能引起效应的最小药量或最小药物浓度，亦称阈剂量或阈浓度。　　2）最大效应：也称效能。随着剂量或浓度的增加，效应也增加，当效应增加到一定程度后，若继续增加药物浓度或剂量而其效应不再继续增强，这一药理效应的极限称为最大效应。　　3）半最大效应浓度（EC50）：是指能引起50%最大效应的浓度。　　4）效价强度：是指能引起等效反应（一般采用50%效应量）的相对浓度或剂量，其值越小则强度越大。
　　注意：药物的最大效应与效价强度含义完全不同，二者并不平行。例如，利尿药氢氯噻嗪的效价强度大于呋塞米，而呋塞米的最大效应大于氢氯噻嗪（图3-2）。　　曲线中段斜率较陡的提示药效较剧烈，较平坦的则提示药效较温和。　　二、质反应　　药理效应表现为反应性质的变化，则称为质反应。以阳性或阴性、全或无的方式表现，如死亡与生存、惊厥与不惊厥等，其研究对象为一个群体。在实际工作中，常将实验动物按用药剂量分组，以阳性反应百分率为纵坐标，以剂量或浓度为横坐标作图，也可得到与量反应相似的曲线。　　1.半数有效量（ED50）：能引起50%的实验动物出现阳性反应时的药物剂量；如效应为死亡，则称为半数致死量（LD50）。　　2.治疗指数（TI）：LD50／ED50的比值称为治疗指数（TI），用以表示药物的安全性。　　●治疗指数大的药物相对较治疗指数小的药物安全。　　　　●注意：以治疗指数来评价药物的安全性，并不完全可靠。如某药的ED和LD两条曲线的首尾有重叠（图3-4），即有效剂量与其致死剂量之间有重叠。　　●可以用l%致死量（LD1）与99%有效量（LD99）的比值或5%致死量（LD5）与95%有效量（ED95）之间的距离来衡量药物的安全性。
第三节　药物与受体
　　【补充知识：什么是受体？】（只用于理解，大纲不要求）　　受体是一类介导细胞信号转导的功能蛋白质，能识别周围环境中某种微量化学物质，首先与之结合，并通过中介的信息放大系统，触发后续的生理反应或药理效应。受体具有“五性“：　　①灵敏性，受体只需与很低浓度的配体结合就能产生显著的效应；　　②特异性，引起某一类型受体兴奋反应的配体的化学结构非常相似。但不同光学异构体的反应可以完全不同。同一类型的激动药与同一类型的受体结合时产生的效应类似：　　③饱和性，受体数目是一定的，因此配体与受体结合的剂量反应曲线具有饱和性，作用于同一受体的配体之间存在竞争现象；　　④可逆性，配体与受体的结合是可逆的，配体与受体复合物可以解离；　　⑤多样性，同一受体可广泛分布到不同的细胞而产生不同效应。　　根据药物与受体结合后所产生效应的不同，分为：　　（一）激动药　　为既有亲和力又有内在活性的药物，它们能与受体结合并激动受体而产生效应。依其内在活性大小又可分为完全激动药和部分激动药。　　1.完全激动药：具有较强亲和力和较强内在活性，如吗啡；　　2.部分激动药：有较强亲和力，但内在活性不强，与激动药并用还可拮抗激动药的部分效应，如喷他佐辛。　　（二）拮抗药——“占着茅坑不拉屎”　　能与受体结合，具有较强亲和力而无内在活性的药物。它们本身不产生作用，但因占据受体而拮抗激动药的效应，如纳洛酮和普萘洛尔均属于拮抗药。少数拮抗药以拮抗作用为主，同时尚有较弱的内在活性，故有较弱的激动受体作用，如β受体拮抗药氧烯洛尔。　　【实战演习】　　1.有关药物的副作用，不正确的是　　A.为治疗剂量时所产生的药物反应　　B.为与治疗目的有关的药物反应　　C.为不太严重的药物反应　　D.为药物作用选择性低时所产生的反应　　E.为一种难以避免的药物反应
　 『正确答案』B　　（2-3题共用备选答案）　　A.快速耐受性　　B.成瘾性　　C.耐药性　　D.回跃反应　　E.高敏性　　2.吗啡易引起
　　 『正确答案』B　　3.长期应用氢化可的松突然停药可发生
　& 『正确答案』D
第二章 药物代谢动力学
&　　考什么？
二、药物代谢动力学
（1）血脑屏障（2）胎盘屏障
3.体内药量变化的时间过程
生物利用度
4.药物消除动力学
（1）一级消除动力学（2）零级消除动力学
　　最重点是什么：首过消除、生物利用度　　最难点是什么：一级消除动力学、零级消除动力学　　1.吸收　　（1）首过（关）消除（首过代谢）　　某些口服药物首次通过肠粘膜及肝脏时，部分被代谢灭活，而进入体循环的药量减少，这一现象称为首过消除。　　只有口服给药时具有首过消除，其它给药途径不存在。　　意义：凡是首关消除明显药物应避免口服给药。可以改用舌下、直肠给药或注射给药等。　　首关消除明显的药物：硝酸甘油（首过消除达92%）、肾上腺素。　　[实战演习]　　可引起首关消除的主要给药途径是　　A.吸入给药　　B.舌下给药　　C.口服给药　　D.直肠给药　　E.皮下注射
　　『正确答案』（C）　　2.分布　　（1）血脑屏障　　概念：脑组织内的毛细血管内皮细胞紧密相连，内皮细胞之间无间隙，且毛细血管外表面几乎均为星形胶质细胞包围，这种特殊结构形成了血浆与脑脊液之间的屏障。　　意义：　　①小分子、脂溶性高及非解离型药物才能通过，进入CNS。　　②大分子、水溶性或解离型药物难以通过，不能进入CNS。　　③脑膜发炎时，血脑屏障通透性提高，加大青霉素剂量可以达到有效血浓度。　　（2）胎盘屏障　　概念：胎盘绒毛与子宫血窦之间的屏障称为胎盘屏障。　　意义：其通透性与一般的细胞膜没有差别，几乎所有药物均可穿透胎盘，进入胎儿体内，没有起到屏障的作用。所以孕妇应禁用对胎儿有影响的药物。　　3.生物利用度　　经任何给药途径给予一定剂量的药物后到达全身血循环内药物的百分率称生物利用度。用公式表示：　　&　　（A为体内药物总量，D为用药剂量）　　4.药物消除动力学　　（1）一级消除动力学（恒比消除）　　一级消除动力学是体内药物在单位时间内消除的药物百分率不变，（是指药物在单位时间内按恒定的百分比消除。例如氯霉素的消除是体存量的29.3%/h。）也就是单位时间内消除的药物量与血浆药物浓度成正比，血浆药物浓度高，单位时间内消除的药物多，血浆药物浓度降低时，单位时间内消除的药物也相应降低。一级消除动力学为绝大多数药物的消除方式。
　　（2）零级消除动力学（恒量消除）　　零级消除动力学是药物在体内以恒定的速率消除，即不论血浆药物浓度高低，单位时间内消除的药物量不变。（是指药物在单位时间内按恒定的数量进行消除。例如酒精在体内的消除是10～15ml/h）
　　实战演习：　　1.按一级动力学消除的药物特点为　　A.药物的半衰期与剂量有关　　B.为绝大多数药物的消除方式　　C.单位时间内实际消除的药量不变　　D.单位时间内实际消除的药量递增　　E.体内药物经2～3个t1/2后，可基本清除干净
　　　　『正确答案』（B）
第三章　胆碱受体激动药
　　基础知识：　　﹥人的自主神经系统　　﹥传出神经系统的分类：　　传出神经按解剖学分类：　　按递质分类：　　1.胆碱能神经：凡神经末梢能释放ACh的神经纤维。　　＊运动神经　　＊自主神经节前纤维　　＊副交感神经节后纤维　　2.去甲肾上腺素能神经：神经末梢能释放NA的神经纤维。　　＊大部分交感神经节后纤维。　　﹥关于受体：　　＊副交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜的胆碱受体对以毒蕈碱为代表的拟胆碱药较为敏感，故把这部分受体称为毒蕈碱（muscarine）型胆碱受体——M胆碱受体。　　＊位于神经节和神经肌肉接头的胆碱受体对烟碱较敏感，故将其称之为烟碱（nicotine）型胆碱受体——N胆碱受体。　　＊能与去甲肾上腺素或肾上腺素结合的受体称为肾上腺素受体。肾上腺素受体又可分为α肾上腺素受体（α受体）和β肾上腺素受体（β受体）。　　＊乙酰胆碱是中枢和外周神经系统的内源性神经递质，其主要释放部位在神经突触和神经效应器接头部位。　　＊主要作用为激动毒蕈碱型胆碱受体（M胆碱受体）和烟碱型胆碱受体（N胆碱受体）。　　＊前者主要分布于副交感神经节后纤维支配的效应器细胞；后者主要分布于神经肌肉接头（NM受体）和自主神经节（NN受体）。　　﹥胆碱能神经概略图　　考什么？　　1.乙酰胆碱药理作用。　　2.毛果芸香碱药理作用、临床应用。　　最重点是什么？毛果芸香碱药理作用、临床应用。　　最难点是什么？毛果芸香碱对眼的作用机制。
第一节　乙酰胆碱的药理作用
　　乙酰胆碱为胆碱能神经递质，能直接兴奋M、N受体，呈现M样作用和N样作用。　　乙酰胆碱极易被胆碱酯酶水解，作用时间短，故无临床应用价值。　　1.心血管系统　　（1）血管扩张引起血压短暂下降。　　（2）抑制心脏：“三负”——　　＊负性肌力（心肌收缩力减弱）　　＊负性频率（心率减慢）　　＊负性传导（传导减慢）　　2.胃肠道　　兴奋胃肠道平滑肌，其收缩幅度、张力、蠕动增加。　　3.泌尿道　　兴奋泌尿道平滑肌，使膀胱逼尿肌收缩，外括约肌松弛。　　4.其他作用　　（1）腺体分泌　　（2）瞳孔缩小　　（3）骨骼肌收缩　　（4）支气管收缩　　（5）兴奋颈动脉体和主动脉体化学受体。　　乙酰胆碱使我们变得如此淡定：　　眼神温和——缩瞳；　　容易近视（看书太多了）——睫状肌收缩；　　口水较多（不爱上火）——腺体分泌旺盛；　　心平气和（血压低、心率慢）——负性作用；　　饮食规律（到点肚子里就咕噜咕噜叫）——胃肠平滑肌收缩；　　二便通畅——逼尿肌收缩，而外括约肌松弛。
第二节　毛果芸香碱（匹罗卡品）
　　（一）药理作用　　毛果芸香碱直接激动M受体，产生M样作用， 尤其对眼睛和腺体的作用明显。　　1.对眼作用　　（1）缩瞳：激动瞳孔括约肌M胆碱受体，表现为瞳孔缩小。　　（2）降低眼内压：　　＊房水产生与循环：房水是由睫状体上皮细胞分泌及血管渗出产生的，经瞳孔流入前房，到达前房角间隙，流入巩膜静脉窦，最后进入血液循环。　　＊降低眼压机制：毛果芸香碱通过缩瞳作用使虹膜向中心拉动，虹膜根部变薄，从而使处于虹膜周围的前房角间隙扩大，房水易于经滤帘进入巩膜静脉窦，使眼内压下降。　　（3）调节痉挛——导致近视。　　毛果芸香碱激动睫状肌上的M 受体，睫状肌收缩，悬韧带松弛，晶体变凸，屈光度增加，此时只适合看近物，而难以看清远物，这种作用称为调节痉挛。　　2.对腺体作用　　较大剂量毛果芸香碱（10～15mg皮下注射）除可使汗腺和唾液的分泌明显增加外，也可使泪腺、胃腺、胰腺、小肠腺体和呼吸道黏膜分泌增加。　　（二）临床应用　　1.青光眼——降眼压。　　2.虹膜炎——与扩瞳药交替使用，防止虹膜与晶状体的粘连。　　3.解救阿托品（M受体阻断药）中毒。　　【实战演习】　　1.毛果芸香碱滴眼可引起　　A.缩瞳，眼内压升高，调节痉挛　　B.缩瞳，眼内压降低，调节麻痹　　C.扩瞳，眼内压升高，调节麻痹　　D.扩瞳，眼内压升高，调节痉挛　　E.缩瞳，眼内压降低，调节痉挛
　　『正确答案』E　　2.毛果芸香碱对眼睛的作用为　　A.扩瞳、调节麻痹　　B.扩瞳、升高眼内压　　C.缩瞳、调节痉挛　　D.扩瞳、降低眼内压　　E.缩瞳、升高眼内压
　& 『正确答案』C
第五章M胆碱受体阻断药
　　考什么？阿托品药理作用、临床应用、不良反应及中毒。　　最重点是什么？阿托品药理作用、临床应用。临床执业医师考试　　最难点是什么？阿托品对眼的作用。　　一、阿托品的药理作用　　M受体阻断剂，但对M受体亚型选择性低。　　大剂量时对神经节的N受体也有阻断作用。　　1.抑制腺体分泌 对汗腺和唾液腺分泌抑制作用强，对呼吸道腺体作用较强，较大剂量时可减少胃液分泌，但对胃酸分泌影响小。　　2.对眼的作用http://www.yishikaoshi.com/lc/　　（1）扩瞳　　阿托品松弛瞳孔括约肌，故使去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔扩大肌功能占优势，使瞳孔扩大。　　
　　（2）升高眼内压　　由于瞳孔扩大，使虹膜退向四周外缘，前房角间隙变窄，阻碍房水回流入巩膜静脉窦，造成眼内压升高。　　（3）调节麻痹——导致远视　　阿托品能使睫状肌松弛而退向外缘，使悬韧带拉紧，晶状体变为扁平，其折光度减低，只适合看远物，而不能将近物清晰地成像于视网膜上，造成视近物模糊不清，此即为调节麻痹。　　
　　3.松弛内脏平滑肌　　对多种内脏平滑肌具有松弛作用，尤其处于痉挛状态时作用更为明显。对胃肠平滑肌解痉明显，对膀胱逼尿肌也有松弛作用，对胆管、子宫平滑肌解痉作用较弱。　　4.兴奋心脏　　（1）加快心率 解除迷走神经对心脏抑制，加快心率。　　（2）加快房室传导 阿托品通过拮抗迷走神经兴奋，加快房室传导，尤其在迷走神经功能过高时作用较为明显。　　5.扩张血管、改善微循环　　治疗量——对血管及血压无显著影响。　　大剂量——可扩张皮肤血管，当微血管处于痉挛时，出现潮红、温热等症状，尤其当微循环的血管痉挛时，有明显的解痉作用，可改善微循环。　　扩血管作用机制未明，可能是机体对阿托品引起的体温升高（由于出汗减少）后的代偿性散热反应，也可能是阿托品的直接扩血管作用——总之，与阿托品阻断M受体无关。　　6.兴奋CNS
治疗剂量（0.5～1mg）
轻度兴奋延髓及其高级中枢而引起较弱的迷走神经兴奋作用
较大剂量（1～2mg）
兴奋延脑和大脑，出现焦虑不安、谵妄等，5mg时中枢兴奋明显加强。
中毒剂量（10mg）
明显中枢中毒症状，持续大剂量可见中枢由兴奋转为抑制，发生昏迷与呼吸麻痹，最后死于循环与呼吸衰竭。
　　总结：阿托品的药理作用——与毛果芸香碱相反　　＊阿托品使我们变得充满欲望、无比兴奋——　　1.怒目圆睁——扩瞳！　　2.眼光高远——远视！　　3.口干舌燥——腺体分泌减少！　　4.心跳较快——正性心率！　　5.面色潮红——微血管扩张！　　6.忙得忘记了吃饭和上厕所——胃肠、膀胱平滑肌舒张　　　　乙酰胆碱/毛果芸香碱使我们变得如此淡定：　　眼神温和——缩瞳；　　容易近视（看书太多了）——睫状肌收缩；　　口水较多（不爱上火）——腺体分泌旺盛；　　心平气和（血压低、心率慢）——负性作用；　　饮食规律（到点肚子里就咕噜咕噜叫）——胃肠平滑肌收缩；　　二便通畅——逼尿肌收缩，而外括约肌松弛。　　毛果芸香碱——象一种茶的名字吗？——使人淡定；　　阿托品——啊！托品！——使人兴奋！　　二、阿托品的临床应用　　1.各种内脏绞痛——阿托品可使平滑肌松弛开来——不知道饿！　　对胃肠绞痛，膀胱刺激症状如尿频、尿急等疗效较好，但对胆绞痛或肾绞痛疗效较差，常需与阿片类镇痛药合用。　　2.抑制腺体分泌　　用于全身麻醉前给药，以减少呼吸道腺体及唾液腺分泌，防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的发生。也可用于严重的盗汗及流涎症。　　3.眼科的应用http://www.yishikaoshi.com/lc/　　（1）虹膜睫状体炎 可松弛虹膜括约肌和睫状肌，使之充分休息，有助于炎症消退。可与缩瞳药交替应用，预防虹膜与晶状体的粘连。　　（2）验光、检查眼底　　利用其调节麻痹作用，准确测定晶状体的屈光度，为儿童验光配带眼镜。利用其扩瞳作用来检查眼底。　　4.缓慢性心律失常　　治疗心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞。　　5.抗休克 对暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的感染性休克患者，可用大剂量阿托品治疗，能解除血管痉挛，舒张外周血管，改善微循环。　　6.解救有机磷酸酯类中毒 用于解除M样中毒症状。　　三、阿托品的不良反应及中毒　　副作用多：口干、心悸、视物模糊、怕光、皮肤干燥等。　　过量中毒时，上述症状加重，出现中毒症状中枢兴奋转为抑制，引起昏迷和呼吸麻痹。　　小结：毛果芸香碱、阿托品对眼的作用比较
第六章　肾上腺素受体激动药
　　考什么？　　1.去甲肾上腺素药理作用、不良反应及禁忌症。　　2.肾上腺素药理作用、临床应用。临床执业医师考试　　3.多巴胺药理作用、临床应用。　　4.异丙肾上腺素药理作用、临床应用。　　最重点是什么？肾上腺素、多巴胺、异丙肾临床应用。　　最难点是什么？肾上腺素、多巴胺对血管的药理作用。　　关键图：去甲肾上腺素能神经概略图　　　　
第一节　去甲肾上腺素
　　一、药理作用——强大的非选择性α受体激动剂，微小的β1受体激动作用。 　　＊激动α受体作用强大，对α1和α2受体无选择性。　　＊对心脏β1受体作用较弱，对β2受体几乎无作用。 http://www.yishikaoshi.com/lc/　　1.兴奋心脏　　激动β1受体（注意不是其主要作用!），心肌收缩力增加，心排出量增多，但较肾上腺素弱。在整体情况下，由于血压升高而反射性心率减慢（注意：不是正性频率!）。　　2.收缩血管 　　激动α1受体，使小A、小V强烈收缩，以皮肤粘膜血管收缩最明显，只有冠状血管扩张（为什么？——激动β1受体）。　　3.升高血压 ——与剂量有关。　　＊小剂量：心脏兴奋，排出量增加，收缩压升高，舒张压升高并不显著。　　＊较大剂量：外周血管强烈收缩，外周阻力加大 ，收缩压和舒张压均可明显升高。 （联系知识点——生理：收缩压主要由心排出量决定；而舒张压主要由外周阻力决定）　　二、不良反应——缩血管所致。　　1.局部组织缺血坏死　　＊原因：静滴时间过长；用量过大；药液外漏。　　＊处理：更换注射部位；进行局部热敷；用普鲁卡因或α受体阻断药酚妥拉明局部浸润注射。　　2.急性肾衰竭 产生少尿、无尿及肾实质损伤，用药期间尿量保持25ml/h以上。　　三、禁忌症：　　＊高血压、动脉硬化症、器质性心脏病及少尿、无尿、严重微循环障碍的病人及孕妇。
第二节　肾上腺素
　　一、药理作用——激动α和β受体。　　1.兴奋心脏　　＊激动心脏β1、β2受体，使心肌收缩力加强，心率加快，传导加速，心排出量增加。　　＊不利：增加心肌耗氧量，大剂量可引起心律失常，出现期前收缩，甚至室颤。　　2.舒缩血管——注意不是“收缩”！　　＊激动α1受体：皮肤粘膜血管、内脏血管收缩。　　＊激动β2受体：骨骼肌、肝脏及冠状血管舒张。 　　3.影响血压　　（1）治疗剂量——β受体兴奋占优势，兴奋心脏，心排出量增加，故收缩压升高，舒张压不变或下降，脉压升高。　　（2）较大剂量静注——α受体兴奋占优势，收缩压和舒张压均升高。　　（3）如先给α受体阻断药，再给肾上腺素，血压不升反降——肾上腺素升压效应的翻转。　　　　为什么肾上腺素升压效应会被酚妥拉明翻转？　　酚妥拉明——α受体阻断药　　选择性地阻断了与血管收缩有关α受体；　　而肾上腺素可以激动α受体和β受体，因此β受体未被阻断　　β受体与血管舒张有关——血压下降　　4.扩张支气管　　（1）激动支气管平滑肌β2受体，使支气管平滑肌松弛。 　　（2）抑制肥大细胞过敏性物质如组胺的释放。　　（3）收缩支气管粘膜血管（兴奋α1受体），降低毛细血管通透性，减轻粘膜的水肿。 　　5.促进代谢　　通过激动β受体，促进糖原和脂肪分解，使血糖和游离脂肪酸含量升高，并增加组织耗氧量20%～30%。　　6.兴奋中枢神经系统　　大剂量时出现中枢兴奋症状，如激动、呕吐、肌强直、甚至惊厥等。　　二、临床应用　　1.心跳骤停　　＊单用肾上腺素0.5～1mg，静注或心内注射。　　＊同时必须进行有效的人工呼吸、心脏按压和纠正酸中毒等。　　　　2.过敏性疾病　　（1）过敏性休克：　　肾上腺素是治疗过敏性休克的首选药，作用快而且强。　　（2）支气管哮喘：　　控制支气管哮喘的急性发作，皮下或肌内注射能于数分钟内奏效。由于不良反应严重，仅用于急性发作者。　　（3）血管神经性水肿及血清病：　　肾上腺素可迅速缓解血管神经性水肿、血清病、荨麻疹、枯草热等变态反应性疾病的症状。　　3.与局麻药配伍及局部止血　　局麻药中加入少量肾上腺素目的：　　① 延缓局麻药的吸收。　　② 减少吸收中毒的可能。　　③ 延长局麻药麻醉时间。　　4.治疗青光眼　　肾上腺素歌诀　　＊副肾强心促代谢，　　＊舒缩血管扩气管，　　＊血压改变随剂量，　　＊心脏复苏治哮喘，　　＊过敏休克是首选，　　＊局部止血局麻延。　　【实战演习】　　何药是抢救青霉素引起过敏性休克首选药　　A.去甲肾上腺素　　B.异丙肾上腺素　　C.肾上腺素　　D.多巴胺　　E.普萘洛尔
　　 [答疑编号]
『正确答案』C
第三节　多巴胺
　　一、药理作用——激动α、β和外周的多巴胺（DA）受体。多巴胺也可促进神经末梢释放去甲肾上腺素，产生心血管效应。　　1.兴奋心脏——较弱。　　激动β1受体，加强心肌收缩力,增加心排出量。但一般剂量时对心率影响不明显，大剂量可加快心率。　　2.舒缩血管----外周收缩,内脏舒张.有利于保护重要脏器血供,非常好的抗休克药!　　＊激动血管α受体，导致血管收缩，引起总外周阻力增加，使血压升高。　　＊激动DA受体：使脑、肠系膜、肾血管等扩张。　　3.升高血压　　＊治疗量：兴奋心脏及舒缩血管的综合作用，使收缩压升高，舒张压稍增加或无变化，脉压差加大。　　＊大剂量：激动α1受体，收缩血管，外周阻力增加，使收缩压和舒张压均升高。 　　4.改善肾功能（很重要）　　激动DA受体，扩张肾血管，增加肾血流量，使肾小球滤过率增加，并可直接抑制肾小管产生排钠利尿作用，尿量增多，可改善肾功能。　　二、临床应用　　1.用于各种休克：如感染性休克、心源性休克、出血性休克。但需注意补充血容量。　　2.治疗急性肾功能衰竭：常与利尿药合用。　　3.急性心功能不全。　　小结：多巴胺药理作用与临床应用　　　　【实战演习】　　多巴胺药理作用不包括　　A.激动心脏β1受体　　B.促进去甲肾上腺素的释放　　C.激动血管α受体　　D.激动血管多巴胺受体　　E.激动心脏M受体
　　 [答疑编号]
『正确答案』E
第四节　异丙肾上腺素
　　一、药理作用——非选择性β受体激动剂。对α受体几乎无作用。 　　1.兴奋心脏 ——“三正”。　　激动β1受体，表现正性肌力和正性频率作用，心肌收缩力加强，传导加速，心率加快，心排出量增加。　　兴奋心脏作用比肾上腺素强，易引起心动过速，但很少引起心室颤动。　　2.扩张血管　　通过激动β2受体，主要扩张骨骼肌血管和冠状血管，对肾血管和肠系膜血管扩张作用较弱。　　3.影响血压　　＊治疗量：兴奋心脏，心输出量增加，使收缩压增高，因扩张血管而减小外周阻力，故使舒张压下降，脉压差加大，平均血压不变或稍低。　　＊大剂量静注：可引起血压明显降低。　　4.扩张支气管——治哮喘　　＊激动β2受体，舒张支气管平滑肌作用比肾上腺素强，并能抑制组胺等过敏性物质释放。　　＊对支气管粘膜血管无收缩作用，因此对减轻粘膜充血水肿作用不如肾上腺素。　　5.促进代谢　　激动β1、β2受体，促进糖原和脂肪分解，使血糖和血中游离脂肪酸升高，组织耗氧量增加。　　二、临床应用　　1.治疗支气管哮喘 舌下或喷雾给药，用于控制哮喘急性发作，作用快而且强。　　2.房室传导阻滞 舌下或静脉滴注给药，治疗Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。　　3.抢救心脏骤停：　　适用于心室自身节律缓慢，高度房室传导阻滞或窦房结功能衰竭而并发的心脏骤停，常与去甲肾上腺素或间羟胺合用作心室内注射。　　4.感染性休克 适用于中心静脉压高、心排出量低的感染性休克。　　异丙肾上腺素歌诀　　＊β—激动异丙肾，　　＊兴奋心脏扩血管，　　＊松弛气管促代谢，　　＊临床用途有四点。　　1.哮喘急发它能缓，　　2.加速传导治房阻，　　3.心脏骤停复心跳，　　4.感染休克升血压。　　　　去甲肾：强大的α受体 激动作用，导致血管明显收缩，升压急骤，副作用明显，已很少使用，大纲不要求其临床应用；　　异丙肾：纯β受体激动剂。　　肾上腺素：二者兼而有之，故应用广泛。　　　　　　【实战演习】　　1.异丙肾上腺素的作用有　　A.收缩血管、舒张支气管、增加组织耗氧量　　B.收缩血管、舒张支气管、降低组织耗氧量　　C.舒张血管、舒张支气管、增加组织耗氧量　　D.舒张血管、舒张支气管、降低组织耗氧量　　E.舒张血管、收缩支气管、降低组织耗氧量
　　　　『正确答案』C　　2.肾上腺素与异丙肾上腺素共同的适应证是　　A.过敏性休克　　B.房室传导阻滞　　C.与局麻药配伍，延长局麻药的作用时间　　D.心脏骤停　　E.局部止血
　　　『正确答案』D
第七章 肾上腺素受体阻断药
　　考什么？　　1.酚妥拉明的药理作用及临床应用。　　2.β受体阻断药的药理作用、临床应用、不良反应及禁忌症。　　最重点是什么？酚妥拉明、 β受体阻断药的临床应用。　　最难点是什么？酚妥拉明、 β受体阻断药的药理作用。临床执业医师考试
第一节　酚妥拉明——α受体阻断药
　　一、药理作用 　　1.阻断α受体 扩张血管，血压下降。　　2.兴奋心脏阻断突触前膜α2受体，使去甲肾上腺素释放增多所致.　　3.其他作用 拟胆碱作用、组胺样作用。　　不好理解：α受体激动剂（去甲肾上腺素）能兴奋心脏，为什么α受体阻断药也能兴奋心脏？　　答：　　α受体激动剂去甲肾上腺素的确能兴奋心脏，但机制不是激动α受体，而是其微弱的β1受体激动作用所致。　　而酚妥拉明作为α受体阻断药兴奋心脏是通过阻断突触前膜α2受体，使去甲肾上腺素释放增多所致。　　去甲肾上腺素能神经概略图　　　　　　二、临床应用 　　1.外周血管痉挛性疾病：如肢端动脉痉挛的雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎及冻伤后遗症。　　2.去甲肾上腺素静滴外漏处理。　　3. 肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断和治疗。　　4.抗休克。　　5.急性心肌梗死、难治性心功能不全。
第二节　β受体阻断药
　　一、药理作用 　　1.β受体阻断作用　　（1）心血管系统 心肌收缩力减弱、心率减慢、心排出量减少、血压下降。　　（2）支气管平滑肌 阻断支气管平滑肌β2受体，支气管平滑肌收缩，增加呼吸道阻力，诱发或加重支气管哮喘。　　（3）影响代谢 可抑制交感神经兴奋引起脂肪分解、糖原分解。普萘洛尔不影响正常人血糖水平。　　（4）抑制肾素分泌 β受体阻断药可阻断肾小球球旁细胞β1受体而抑制肾素分泌，这是其降压作用机理之一。　　2.内在拟交感活性 某些β受体阻断药与β受体结合后除能阻断β受体外，对β受体还有部分激动作用（反常！注意！），称为内在拟交感活性。　　3.膜稳定作用 有些β受体阻断药具有局部麻醉和奎尼丁样作用，这两种作用由于降低细胞膜对离子的通透性所致，故称为膜稳定作用。　　4.其他作用 普萘洛尔具有抗血小板聚集作用，噻吗洛尔有降低眼内压作用，与其减少房水的形成有关。　　二、临床应用 　　1.抗心律失常　　2.抗心绞痛和心肌梗死　　3.抗高血压　　4.充血性心力衰竭　　5.其它 抗甲亢、也可用于嗜铬细胞瘤和肥厚性心肌病。治疗偏头痛、肌震颤、肝硬化的上消化道出血、噻吗洛尔局部用药治疗青光眼。（知识点联系——内分泌系统疾病，甲亢手术前准备）　　临床联系——甲亢术前准备之普萘洛尔　　＊能控制甲亢症状，缩短术前准备时间，用药后不引起腺体充血（适用于：对硫脲类药物效果不好或反应严重者）。　　＊每次20～60mg，6小时1次，4～7日后脉率可降至正常水平，可施行手术。　　＊最后1次服药在术前1～2小时，术后继续服药4～7天，术前不能用阿托品，以免引起心动过速。　　三、不良反应　　（1）心血管反应 出现心脏功能抑制，甚至引起重度心功能不全、肺水肿、房室传导完全阻滞以致心脏骤停等严重后果。　　（2）诱发或加重支气管哮喘　　（3）反跳现象 长期应用β受体阻断药时如突然停药，可引起原来病情加重（知识点联系——药理学总论部分）。　　四、禁忌症 　　禁用于严重左室心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞和支气管哮喘的病人。　　心肌梗死病人及肝功能不良者应慎用。　　【实战演习】　　β受体阻断药　　A.可使心率加快、心排出量增加　　B.有时可诱发或加重哮喘发作　　C.促进脂肪分解　　D.促进肾素分泌　　E.升高眼内压作用
『正确答案』B　　一张非常有用的图！——三种X肾上腺素对血压的影响，翻转作用、α受体阻断药，β受体阻断药　　　　传出神经系统部分小结　　＊传出神经受体分为胆碱受体（M和N受体）和去甲肾上腺素受体（α和β受体）。　　＊Ｍ受体主要存在于副交感神经节后纤维所支配的脏器上，M受体兴奋表现为心脏抑制、血管扩张、平滑肌收缩、瞳孔缩小、腺体分泌。　　＊N受体存在于神经肌肉接头、神经节和肾上腺髓质。N受体兴奋骨骼肌收缩、神经节兴奋和肾上腺髓质分泌。　　关于α/β受体作用的基本规律　　＊α1：收缩血管；β2与之相反，舒张血管，同时舒张平滑肌；　　＊α2使NA释放减少，也可以理解为与α1相反；　　＊β1兴奋心脏。　　＊β受体能促进机体分解（减肥），其中β1最好，直接分解脂肪，而β2分解糖原。
第九章　镇静催眠药
镇静催眠药　
苯二氮卓类
（1）药理作用及临床应用（2）作用机制
　　本章重点是：苯二氮卓类药理作用及临床应用。　　本章难点是：苯二氮卓类作用机制。　　镇静催眠药的药理作用随着剂量不同而发生改变，小剂量镇静、中等剂量催眠、大剂量抗惊厥、抗癫痫、中毒量麻痹延脑。　　　　苯二氮 类——地西泮（安定）　　【药理作用和临床应用】——重要！　　1.抗焦虑作用　　小剂量具有良好的抗焦虑作用，改善病人紧张、忧虑、激动及烦躁等症状。　　抗焦虑作用可能是通过对边缘系统中的BZ（苯二氮 ）受体的作用而实现的。　　2.镇静催眠作用　　镇静催眠作用快而确实，能缩短入睡时间，减少觉醒次数，显著延长睡眠时间，对快动眼睡眠（REMS）影响小，引起近似于生理性睡眠，产生耐受性和依赖性慢，停药后不易产生反跳性快动眼睡眠的延长 。　　已取代巴比妥类治疗各种失眠症。　　快动眼睡眠——做梦。　　3.抗惊厥、抗癫痫作用　　辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥和药物中毒性惊厥。　　地西泮静脉注射是目前治疗癫痫持续状态的首选药物。　　补充基本常识：　　惊——骨骼肌痉挛性收缩；　　厥——意识丧失。　　癫痫——抽风。　　4.中枢性肌肉松弛——作用于中枢，导致骨骼肌松弛。　　地西泮具有较强的中枢性肌肉松弛作用，但不影响正常活动。　　用来缓解大脑损伤所致的肌肉僵直——硬瘫。　　5.其他作用　　较大剂量可致暂时性记忆缺失、轻度抑制肺泡换气功能、降低血压、减慢心率等 。用来心脏电击复律及各种内窥镜检查前用药。　　小结：苯二氮卓类药理作用和临床应用（主要4点）　　1.抗焦虑作用——治疗各种原因引起的焦虑症。　　2.镇静催眠作用——治疗各种失眠症。　　3.抗惊厥、抗癫痫作用——治疗各种惊厥，静注地西泮是治疗癫痫持续状态首选药。　　4.中枢性肌肉松弛——缓解大脑损伤所致的肌肉僵直。　　【作用机制】　　苯二氮 类，与GABAA受体复合物上的BZ（苯二氮卓）受体结合，增强GABA能神经传递和突触抑制，可以诱导受体发生构象变化，从而促进GABA与GABAA受体结合，增加Cl一通道开放的频率而增加Cl一内流，产生中枢抑制效应。　　　　地西泮歌诀　　＊镇静催眠抗焦虑，　　＊生理睡眠成瘾轻，　　＊能抗惊厥又抗癫，　　＊中枢肌松治痉挛。　　【习题】　　1.苯二氮卓类药物的催眠作用机制是　　A.与GABAA受体α亚单位结合　　B.增强GABA能神经传递和突触抑制　　C.与β亚单位苯二氮卓受体结合　　D.促进GABA的释放　　E.减慢GABA的降解
　　『正确答案』B　　2.苯二氮卓类药物作用特点为　　A.对快动眼睡眠时相影响大　　B.没有抗惊厥作用　　C.没有抗焦虑作用　　D.停药后代偿性反跳较重　　E.可缩短睡眠诱导时间
　　『正确答案』E　　3.不属于苯二氮卓类药物作用特点的是　　A.具有抗焦虑作用　　B.具有外周性肌松作用　　C. 具有镇静作用　　D.具有催眠作用　　E.用于癫痫持续状态
『正确答案』B
第十章 抗癫痫药和抗惊厥药
十、抗癫痫药和抗惊厥药
1.苯妥英钠
（1）药理作用（2）临床应用
2.卡马西平
药理作用及临床应用
3.苯巴比妥、扑米酮
临床应用及不良反应
5.丙戊酸钠
临床应用及不良反应
药理作用及临床应用
　　本章重点是：不同的药物适用于不同类型的癫痫。　　本章难点是：苯妥英钠的药理作用。
第一节　苯妥英钠
　　【药理作用和临床应用】　　1.抗癫痫是大发作和局限性发作的首选药物，具有疗效高，无催眠作用等优点。但对小发作（失神发作）无效，甚至诱发或加重小发作。　　2.抗中枢疼痛综合症 治疗三叉神经痛和舌咽神经痛等中枢疼痛综合征。　　3.抗心律失常是强心苷中毒所致室性心律失常的首选药。
第二节　卡马西平（酰胺咪嗪）
　　药理作用及临床应用　　为广谱抗癫痫药，是单纯性局限性发作和大发作的首选药物之一。　　抗复合性局限性发作和小发作。　　对癫痫并发的精神症状亦有效。　　治疗神经痛效果优于苯妥英钠。　　还用于治疗尿崩症。
第三节　苯巴比妥（鲁米那）
　　临床应用　　苯巴比妥可用于除小发作（失神发作）以外的各型癫痫及癫痫持续状态都有效。但因其中枢抑制作用明显——催眠，均不作为首选药。　　扑米酮　　其代谢产物为苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。因此药理作用与苯巴比妥相似。对部分性发作和大发作的疗效优于苯巴比妥。
第四节　乙琥胺——小发作首选药
　　＊为治疗小发作的首选药，对其他癫痫无效。疗效虽稍逊于氯硝西泮，但副作用及耐受性的产生较少。　　＊不良反应有胃肠道反应（恶心、食欲不振等）、中枢神经系统症状（焦虑、抑郁等）及过敏反应（粒细胞缺乏症、再障）
第五节　丙戊酸钠——大发作合并小发作首选药
　　临床应用及不良反应　　＊广谱抗癫痫药，对各类型癫痫均有一定疗效。其中对小发作的疗效优于乙琥胺，但因其对肝有毒性，临床仍选用乙琥胺。对精神运动发作优于卡马西平。是大发作合并小发作时首选药。　　＊不良反应：肝损害，表现天门冬酸氨基转移酶升高，偶见重症肝炎。
第六节　硫酸镁药理作用与临床应用
　　小结：抗癫痫药物首选
1.苯妥英钠
2.卡马西平
4.丙戊酸钠
　　能治疗癫痫发作而无镇静催眠作用的药物是　　A.地西泮　　B.苯妥英钠　　C.苯巴比妥　　D.扑米酮　　E.以上都不是
『正确答案』B　　『答案解析』有镇静催眠作用的抗癫痫药是：ACD。
第十一章 抗帕金森病药
十一、抗帕金森病药　
1.左旋多巴　
（1）体内过程（2）药理作用及临床应用（3）不良反应
2.卡比多巴
药理作用及临床应用
药理作用及临床应用
　　本章重点是：左旋多巴、卡比多巴药理作用及临床应用。　　本章难点是：左旋多巴体内过程。
第一节　左旋多巴
　　【体内过程】——真正发挥作用的只有1%，其他99%几乎都是副作用。　　左旋多巴口服在小肠迅速吸收，0.5～2h达峰值。血浆半衰期较短，约1～3h。口服后95%在肝和肠粘膜和其他外周组织多巴脱羧酶脱羧，转变成多巴胺，后者不易透过血脑屏障，在外周引起不良反应。　　仅有1%进入中枢神经系统，在脑内脱羧转变成多巴胺，发挥中枢作用。　　【药理作用及临床应用】　　抗帕金森病　　左旋多巴是多巴胺的前体，通过血脑屏障后，补充纹状体中多巴胺的不足而发挥治疗作用。　　对轻症及年轻患者疗效较好，而重症及年老患者疗效较差。　　对肌肉僵直及运动困难疗效较好，而对肌肉震颤疗效较差。　　对吩噻嗪类抗精神病药引起帕金森综合症无效。　　【不良反应】　　1.早期反应　　胃肠道反应：出现厌食、恶心、呕吐　　心血管反应：出现直立性低血压。　　2.长期反应　　运动过多症：出现不自主异常运动。　　症状波动：出现开关反应。　　精神症状：出现精神错乱症状。
第二节　卡比多巴（α-甲基多巴肼）
　　【药理作用及临床应用】——左旋多巴的最佳拍档!　　卡比多巴是较强L-芳香氨基酸脱羧酶抑制剂。不易透过血脑屏障，故仅能抑制外周多巴脱羧酶的活性，使左旋多巴在外周组织脱羧减少，使进入脑内的左旋多巴浓度明显升高，同时也可减轻外周的副作用。　　单独应用无治疗意义，常将卡比多巴与左旋多巴按1：10剂量合用。可使左旋多巴的有效剂量减少75%。　　　　左旋多巴与卡比多巴合用示意图
第三节　苯海索（安坦）
　　【药理作用及临床应用】　　通过拮抗胆碱受体而减弱黑质-纹状体通路中ACh的作用，抗震颤效果好，也能改善运动障碍和肌肉强直；　　用于少数不能接受左旋多巴或多巴胺受体激动药的帕金森病人。　　抗帕金森病药的比较
进入脑内转变多巴胺
肌肉僵直及运动困难疗效好对震颤效果差
抑制多巴脱羧酶
与左旋多巴合用，增加疗效减少不良反应。
阻断中枢胆碱受体
抗震颤疗效好，而对肌肉僵 直运动困难疗效差。
　　用左旋多巴或M受体阻断剂治疗震颤麻痹（帕金森病），不能缓解的症状是　　A.肌肉强直　　B.随意运动减少　　C.动作缓慢　　D.面部表情呆板　　E.静止性震颤
『正确答案』E
第十二章　抗精神失常药
抗精神失常药
（1）药理作用（2）临床应用（3）不良反应
（1）药理作用（2）临床应用
药理作用及不良反应
　　本章重点是：氯丙嗪的全部内容。　　本章难点是：氯丙嗪药理作用。
第一节　氯丙嗪
　　【药理作用】　　一、对中枢神经系统作用　　1.抗精神病作用　　正常人服用：镇静安定作用；　　精神病人：显现良好抗精神病作用，能迅速控制兴奋躁动状态，消除患者的幻觉和妄想症状。　　机制：阻断中脑—边缘系统和中脑—皮质通路的D2受体产生抗精神病作用。　　2.镇吐作用　　氯丙嗪具有较强的镇吐作用，小剂量阻断延髓催吐化学感受区（CTZ）的D2受体。　　大剂量直接抑制呕吐中枢，但不能对抗前庭刺激引起的呕吐（晕动病），对顽固性呃逆也有效。　　3.对体温调节作用　　对丘脑下部体温调节中枢有很强抑制作用。氯丙嗪不但降低发热机体的体温，也能降低正常体温。　　氯丙嗪的降温作用随外界环境温度而变化，环境温度愈低其降温作用愈显著，与物理降温同时应用，则有协同降温作用；在炎热天气，氯丙嗪却可使体温升高。　　解热镇痛药与氯丙嗪的解热的区别　　二、对自主神经系统的作用　　1.阻断α受体 血管扩张、血压下降。但易产生耐受性，且有较多副作用，不适合抗高血压的治疗。　　2.阻断 M受体 可引起口干、便秘、视力模糊等。　　三、对内分泌系统的影响——1促进，3抑制。　　1.促进促乳素分泌　　2.抑制促性腺激素分泌　　3.抑制糖皮质激素分泌　　4.抑制生长激素分泌——可治疗巨人症　　【临床应用】　　1.精神分裂症　　主要用于Ⅰ型精神分裂症；　　对Ⅱ型精神分裂症患者无效甚至加重病情；　　对其他精神病伴有的兴奋、躁动、紧张、幻觉和妄想等症状也有显著疗效；　　对慢性精神分裂症患者疗效较差。　　2.呕吐和顽固性呃逆　　氯丙嗪对多种药物和疾病引起的呕吐具有显著的镇吐作用。对顽固性呃逆也有显著疗效，对晕动症无效。　　3.低温麻醉与人工冬眠　　物理降温（冰袋、冰浴）配合氯丙嗪应用可降低患者体温，可用于低温麻醉。　　氯丙嗪与中枢抑制药（度冷丁、异丙嗪）合用，使患者处于深睡、低温状态，即处于“人工冬眠”状态，用于严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象的辅助治疗。　　【不良反应】　　1.常见不良反应　　中枢抑制症状：嗜睡、淡漠、无力。　　M受体阻断症状：视物模糊、口干、便秘。　　α受体阻断症状：鼻塞、血压下降、直立性低血压和反射性心率加快。　　2.锥体外系反应——重要！　　（1）帕金森综合症——左旋多巴治疗无效。肌张力增高，面部表情呆板。动作迟缓，肌震颤，流涎。　　（2）急性肌张力障碍 多在用药后1～5天出现，可见舌、面、颈背部肌肉痉挛，患者出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难。　　（3）静坐不能 患者出现坐立不安、反复徘徊。　　上述症状可用中枢抗胆碱药治疗。　　（4）迟发型运动障碍 表现不自主、有节律的刻板运动，如吸吮、舔舌等。　　——可能与氯丙嗪长期阻断突触后DA受体，使DA受体数目增加有关，用抗胆碱药反而可使之加重。　　3.精神异常 如意识障碍、萎靡、淡漠、兴奋、躁动、消极、抑郁、幻觉、妄想等 。　　4.惊厥与癫痫 少数病人用药过程中出现局部或全身抽搐，脑电有癫痫样放电 。　　5.过敏反应 常见皮疹、光敏性皮炎，少数患者出现肝细胞内微胆管阻塞性黄疸及急性粒细胞缺乏症。　　6.内分泌系统反应 长期用药还会引起内分泌系统紊乱。如乳腺增大、泌乳、月经停止、抑制儿童生长等。　　7.急性中毒 一次吞服大剂量氯丙嗪后，可致急性中毒，出现昏睡、血压下降至休克。　　“送药到手、看服到口、不服不走”。　　氯丙嗪歌诀——推荐。　　精神分裂氯丙嗪，　　DA、M和α。　　镇静止吐兼降温，　　可惜晕车没办法。　　人工冬眠显奇效，　　长期用药毒性大。　　乳腺发育帕金森，　　震颤麻痹低血压。
第二节　丙咪嗪
　　【药理作用】　　1.中枢神经系统　　正常人用药后：头晕、困倦、口干、视物模糊；连续用药后出现注意力不集中，思维能力下降——所以“不是兴奋剂”。　　抑郁症患者连续用药出现精神振奋、情绪高涨，呈现明显的抗抑郁作用。
　　丙咪嗪通过抑制突触前膜对NA（去甲肾上腺素）及5-HT（5-羟色胺）的再摄取，使突触间隙递质浓度增高，促进突触传递功能而发挥抗抑郁作用。　　2.自主神经系统 可阻断M受体，引起口干、便秘、视力模糊等。　　3.心血管系统 能降低血压，致心律失常，其中心动过速较常见。　　【临床应用】　　1.抑郁症 内源性、更年期抑郁症效果较好，对精神分裂症的抑郁状态效果较差。　　2.遗尿症。　　3.焦虑和恐怖症。
第三节　碳酸锂
　　【药理作用】　　——与丙咪嗪相反。　　碳酸锂主要是锂离子发挥药理作用，治疗剂量对正常人的精神行为没有明显的影响。　　对躁狂症患者有显著疗效，使言语、行为恢复正常。　　机制——抑制脑内NA及DA的释放，可促进其再摄取，使突触间隙的NA水平下降——与丙咪嗪相反。　　【不良反应】　　锂盐安全范围小，最适浓度为0.8～1.5mmol/L之间，如超过2mmol/L即出现中毒症状。　　轻度毒性症状 用药初期出现恶心、呕吐、腹泻、疲乏、肌肉无力、肢体震颤、口干、多尿等。　　较严重毒性反应 精神紊乱、反射亢进、明显震颤、发音困难直至昏迷与死亡。静注生理盐水可加速锂离子排泄。　　用药期间应每1～2周测定血锂浓度。当浓度升高1.6mmol/L时应停药。　　【实战演习】　　1.氯丙嗪抗精神病作用机制主要是　　A.阻断中枢多巴胺受体　　B.激动中枢M胆碱受体　　C.抑制脑干网状结构上行激活系统　　D.阻断中枢5一HT受体　　E.阻断中枢肾上腺素受体
　　　　『正确答案』A　　2.氯丙嗪临床不用于　　A.甲状腺危象的辅助治疗　　B.精神分裂症或躁狂症　　C.晕动病引起呕吐　　D.加强镇痛药的作用　　E.人工冬眠疗法
　　　　『正确答案』C　　A.阻断D1、D2受体　　B.使突触间隙的NA浓度下降　　C.阻断N胆碱受体　　D.对心肌有奎尼丁样作用　　E.阻断中枢5-HT受体　　3.氯丙嗪
　　　　『正确答案』A　　4.丙米嗪
　　『正确答案』E　　5.碳酸锂。
　　　　『正确答案』B　　6.下列对氯丙嗪叙述错误的是　　A.对刺激前庭引起的呕吐有效　　B.可使正常人体温下降　　C.可加强苯二氮卓类药物的催眠作用　　D.可阻断脑内多巴胺受体　　E.可抑制促皮质激素的分泌
　　　　『正确答案』A　　7.不属于氯丙嗪不良反应的是　　A.帕金森综合征　　B.抑制体内催乳素分泌　　C.急性肌张力障碍　　D.患者出现坐立不安　　E.迟发性运动障碍
　　　　『正确答案』B
&第十三章 镇痛药
（1）药理作用及作用机制（2）临床应用（3）不良反应
2.哌替啶　
（1）药理作用（2）临床应用（3）不良反应
3.喷他佐辛
药理作用及临床应用
　　本章重点是：吗啡、哌替啶药理作用、临床应用。　　本章难点是：吗啡作用机制。
第一节　吗啡
　　【药理作用】　　一、中枢神经系统　　1.镇痛作用　　吗啡具有强大的镇痛作用，对绝大多数急性痛和慢性痛的镇痛效果良好，对持续性慢性钝痛作用大于间断性锐痛，对神经性疼痛的效果较差。　　镇痛作用机制　　主要与其激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体有关。　　吗啡能与阿片受体结合，激动阿片受体，减少感觉神经末梢释放P物质，阻断痛觉传导而呈现镇痛作用。
　　2.镇静、致欣快作用：　　改善由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，产生镇静作用，提高对疼痛的耐受力。　　可引起欣快症，表现为满足感和飘然欲仙等，且对正处于疼痛折磨的患者十分明显，这是吗啡镇痛效果良好的重要因素，同时也是造成强迫用药的重要原因。
　　3.抑制呼吸 表现为呼吸频率减慢,潮气量降低，随着剂量增大，其呼吸抑制作用也增强。　　4.镇咳 直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。　　5.缩瞳作用 中毒时出现针尖样瞳孔。　　6.其它中枢作用 兴奋延髓催吐化学感受区，引起恶心和呕吐。　　二、平滑肌　　1.胃肠平滑肌 ——痉挛性收缩。　　胃肠道平滑肌 吗啡减慢胃蠕动，使胃排空延迟，提高胃窦部及十二指肠上部的张力。肠推进性蠕动减弱，食糜推进减慢，水分吸收增加。　　吗啡通过上述局部作用及中枢抑制作用，减弱便意和排便反射，因而引起便秘副作用，但此作用也可用于制止腹泻。　　2.胆道平滑肌——痉挛性收缩。　　治疗量吗啡引起胆道奥迪括约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压力升高，导致上腹部不适甚至胆绞痛。　　3.其他平滑肌　　治疗量吗啡能提高膀胱括约肌张力，导致尿潴留。　　大剂量吗啡能收缩支气管，诱发或加重支气管哮喘。　　三、心血管系统　　1.扩张外周血管 扩张阻力血管和容量血管，可引起直立性低血压。　　2.扩张脑血管 由于呼吸抑制，CO2潴留，脑血管扩张，颅内压增高。　　【临床应用】　　1.镇痛　　吗啡对多种原因引起的疼痛均有效，可缓解或消除严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛和晚期癌症疼痛；对内脏平滑肌痉挛引起的绞痛，如胆绞痛和肾绞痛加用阿托品可有效缓解 。对心肌梗死引起的剧痛，除能缓解疼痛和减轻焦虑外，其扩血管作用可减轻患者心脏负担。　　2.心源性哮喘　　其作用机制为：　　扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏前、后负荷，有利于肺水肿消除。　　镇静作用有利于消除患者的焦虑、恐惧情绪。　　降低呼吸中枢对CO2的敏感性，减弱过度的反射性呼吸兴奋。　　3.止泻　　适用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。可选用阿片酊或复方樟脑酊，如伴有细菌感染，应同时服用抗生素。　　【不良反应】　　1.副作用 治疗量吗啡引起眩晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制等。　　2.耐受性和依赖性——最重要的不良反应。　　长期反复应用阿片类药物易产生耐受性和药物依赖性。　　前者是指长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低，需要增加剂量才能达到原来的药效。　　后者表现为身体依赖性，停药后出现戒断症状，甚至意识丧失，患者出现病态人格，有明显强迫性觅药行为。　　3.急性中毒　　吗啡过量可引起急性中毒，表现为昏迷、瞳孔极度缩小、呼吸深度抑制。常伴有血压下降、严重缺氧以及尿潴留，呼吸麻痹是致死的主要原因——抑制呼吸中枢。　　抢救措施为人工呼吸、给氧以及静脉注射阿片受体拮抗药纳洛酮。　　哌替啶（度冷丁）　　【药理作用】　　哌替啶主要激动μ型阿片受体，药理作用与吗啡基本相同，镇痛作用弱于吗啡。其效价强度为吗啡的1/7～1/10，作用持续时间较短，为2～4小时。　　镇静、呼吸抑制、致欣快和扩血管作用与吗啡相当。也能提高平滑肌和括约肌的张力，但因作用时间短,较少引起便秘和尿潴留。　　大剂量哌替啶也可引起支气管平滑肌收缩。有轻微的子宫兴奋作用，但对妊娠末期子宫收缩无影响，也不对抗缩宫素的作用。故不延缓产程。　　【临床应用】　　1.镇痛 现已取代吗啡用于创伤、手术后及晚期癌症等各种原因引起的剧痛，用于内脏绞痛须加用阿托品。鉴于新生儿对哌替啶的呼吸抑制作用极为敏感，因此产妇临产前2～4h内不宜使用。　　2.心源性哮喘 作为吗啡的替代品，机制同吗啡。　　3.麻醉前给药及人工冬眠。　　【不良反应】　　治疗量时不良反应与吗啡相似，可致眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心悸和直立性低血压等。剂量过大可明显抑制呼吸。偶可致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥，中毒解救时可配合抗惊厥药。久用产生耐受性和依赖性——对症处理。瞳孔扩大——与吗啡相反。　　喷他佐辛（镇痛新）　　【药理作用】　　喷他佐辛为阿片受体部分激动剂，其镇痛作用为1/3，呼吸抑制作用为吗啡的1/2。但剂量超过300mg时，呼吸抑制程度并不随剂量增加而加重，故相对安全。　　对胃肠平滑肌的兴奋作用比吗啡弱。　　对心血管系统作用与吗啡不同，大剂量可加快心率和升高血压。这与升高血中儿茶酚胺浓度有关。　　【临床应用】　　喷他佐辛有轻度μ受体拮抗作用，成瘾性小，已列入非麻醉药品。适用于各种慢性疼痛，对剧痛效果不及吗啡。口服给药可减少不良反应的发生。　　【习题】　　1.吗啡适应证为　　A.颅脑外伤疼痛　　B.诊断未明急腹症疼痛　　C.哺乳期妇女止痛　　D.急性严重创伤、烧伤所致疼痛　　E.分娩止痛　　
　　『正确答案』D
第十四章　解热镇痛抗炎药
十四、解热镇痛抗炎药
1.阿司匹林
（1）药理作用（2）临床应用（3）不良反应
2.对乙酰氨基酚　
（1）药理作用（2）临床应用（3）不良反应
（1）药理作用（2）临床应用
　　本章重点是：阿司匹林药理作用及不良反应。　　本章难点是：阿司匹林作用机制。
第一节　阿司匹林
　　【药理作用及临床应用】　　1.解热镇痛抗风湿　　具有较强的解热、镇痛、抗炎抗风湿作用。用于头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经及感冒发热；也可用于风湿性关节炎，减轻炎症引起的红、肿、热、痛等症状。大剂量治疗急性风湿热。　　解热镇痛抗风湿作用机制是通过抑制环氧化酶，使致热、致炎、致痛的物质前列腺素合成减少所致。　　2.影响血小板功能　　小剂量阿司匹林抑制前列腺素合成酶（PG合成酶），减少血小板中血栓素（TXA2）的生成。从而对抗血小板聚集和血栓形成。　　高浓度阿司匹林能直接抑制血管壁中PG合成酶，减少前列环素（PGI2）合成，PGI2是TXA2的生理性拮抗剂，它的合成减少可促进血栓形成。　　临床用小剂量（50～100mg）阿司匹林防止血栓形成，可减少心肌梗死和脑卒中的发病率。　　3.治疗川崎病 （皮肤黏膜淋巴结综合征）。　　小阿匹　　有病治病，无病防病。　　【不良反应】　　1.胃肠道反应　　口服直接刺激胃粘膜引起上腹部不适，恶心、呕吐。血药浓度高则刺激延髓催吐化学感受区（CTZ），也可致恶心及呕吐。大剂量、长时间用药可引起胃溃疡及无痛性胃出血。　　2.加重出血倾向　　一般治疗量可抑制血小板聚集，延长出血时间，大剂量或长期服用，抑制凝血酶原形成，引起凝血障碍，加重出血倾向；维生素K可预防。　　3.水杨酸反应　　阿司匹林剂量过大（5g／d）时，可出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视、听力减退，总称为水杨酸反应，　　4.过敏反应　　少数患者出现荨麻疹、血管神经性水肿及过敏性休克。 某些哮喘病人服用后可诱发哮喘，称为阿司匹林哮喘，肾上腺素治疗无效，可用抗组胺药和糖皮质激素治疗。　　5.瑞夷综合征　　儿童感染病毒性疾病用阿司匹林退热时， 可引起急性肝脂肪变性----脑病综合征，称 为瑞夷综合征。　　阿司匹林（乙酰水杨酸）　　乙酰水杨酸，　　抑制PGE；　　解热又镇痛，　　抗炎抗风湿；　　抑制血小板，　　防治血栓塞；　　不良反应多，　　为您扬名易。　　说明　　“为”即胃肠反应　　“您”即凝血障碍　　“扬”水扬酸反应　　“名”即过敏反应　　“易”瑞夷综合症
第二节　对乙酰氨基酚（扑热息痛）
　　【药理作用及临床应用】　　具有较强的解热、镇痛作用，但抗炎作用极弱，无实际治疗意义。　　主要用于感冒发热及各种神经痛、头痛。　　【不良反应】　　治疗量对胃肠刺激性小，可厌食、恶心、呕吐等。　　过量（成人10～15g）可引起肝坏死，甚至危及生命。长期大量应用引起镇痛药肾病。
第三节　布洛芬——芬必得
　　【药理作用及临床应用】　　有明显的抗炎、解热、镇痛作用，与阿司匹林相当。临床主要用于风湿性关节炎、骨关节炎、强直性关节炎、急性肌腱炎、滑液囊炎等，也可用于痛经的治疗。　　解热镇痛药的解热作用机制是　　A.抑制中枢PG合成　　B.抑制外周PG合成　　C.抑制中枢PG降解　　D.抑制外周PG降解　　E.增加中枢PG释放
　　『正确答案』A
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