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发热重，头胀痛,鼻塞,流鼻涕,喉咙干痒，打喷嚏过敏，咽痛痒，早上起来
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病情描述：
发热重，头胀痛,鼻塞,流鼻涕,喉咙干痒，打喷嚏过敏，咽痛痒，早上起来老是喜欢打喷嚏，闻到刺鼻的气味也打喷嚏，请问是什么病，如何医治，喝什么汤最好，谢谢。？
病情分析：
请根据患者提问的内容，给予专业详尽的指导意见。（最多输入500字）
指导意见：
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病情分析：
这是风寒感冒的表现，风寒感冒是风寒之邪外袭、肺气失宣所致。症状可见：恶寒重、发热轻、无汗、头痛身痛、鼻塞流清涕、咳嗽吐稀白痰、口不渴或渴喜热饮、苔薄白。治法应以辛温解表为主。常选用麻黄、荆芥、防风、苏叶等解表散寒药。代表方剂为《葱豉汤》、《荆防败毒散》。服中成药可选用感冒清热冲剂、正柴胡饮冲剂、感冒软胶囊、川芎茶调散、通宣理肺丸等等。服药后可喝些热粥或热汤，微微出汗，以助药力驱散风寒。患风寒感冒也可服用验方：葱白５节、淡豆豉９克、生姜３片，水煎服，日一次；或生姜３０克、红糖３０克，煎汤分三次服用。
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病情分析：
你好，通过你对症状的描述，我们认为这可能是患有感冒了，你可吃些复方氨酚烷胺片来治疗，具体用法遵医嘱。
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病情分析：
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提出“上气道咳嗽综合征”(咳嗽、咳痰、鼻塞、咽痒、鼻后滴流感、频繁清嗓
上气道咳嗽综合征中医诊治探讨发表时间： 发表者：史锁芳 (访问人次：1398)摘要：提出“上气道咳嗽综合征”（咳嗽、咳痰、鼻塞、咽痒、鼻后滴流感、频繁清嗓、咽后 摘要： 粘液附着）有明显的病位（鼻、咽喉）特征，认为本病虽有鼻源性、咽喉源性不同病因，却 有风痰留伏、咽喉不利、肺气上逆的共性病机，提出疏风宣肺、化痰利咽是其基本治法，介 绍了本病依据鼻、咽喉不同兼证的证治方法。上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome , UACS）原称“鼻后滴流综合症（PN Ds）”，由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否均由鼻后滴流直接刺激或炎症刺激上呼 吸道咳嗽感受器引起的， 因此 2006 年美国咳嗽诊治指南建议用 UACS 替代 PNDS。 UACS （P NDS）是引起慢性咳嗽最常见病因之一[1]，它是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉 等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征。这类患者不易被呼 吸内科医师认识，而五官科医师尤多侧重治疗鼻、咽喉局部病变，故该病症易于误诊误治。 现代循证医学认为 UCAS 除了鼻部疾病外，还常与咽喉、气管食管的疾病有关，如变应性或 非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等，引起咳嗽的机制是由于上气道咳嗽反射传入支受到 刺激所至,西医多对因治疗，分别予以鼻腔吸入糖皮质激素、口服抗组胺药、减充血剂或抗 菌药物，治疗虽有一定疗效，但停药后易于反复发作，而相应西药并不适宜长期运用。中医 根据“异病同治”、“同病异治”的原则，常能择简驭繁，疗效确凿。我们通过多年系统观察积 累了较多的经验，兹不揣浅陋，略述其证治如下，以飨同道。 1 病机多属风痰留伏、咽喉不利、 病机多属风痰留伏、咽喉不利、肺气上逆 现代医学认为，本病有鼻源性、咽（喉）源性等多种疾病引起，但临床特征除了咳嗽、咳痰 症外,常常会有鼻塞、咽痒、鼻后滴流感、频繁清嗓、咽后粘液附着感等共性症状[2]，其发 病特点与传统的外感咳嗽截然有别，它有着明确的病位层次特征，常常始于鼻窍，次第病及 于咽喉-气道（鼻腔分泌物沿鼻后滴流至），初感于风（寒），继而可影响肺气宣发布津， 病久易于出现痰湿、郁热、燥结、瘀阻等格局。鼻为肺之外窍,外邪袭肺，首先伤鼻，鼻窍 不通，肺气失宣则有鼻塞、咳嗽之症；肺窍闭塞，肺失宣发、失于布津，则可出现鼻涕、咯 痰等症；鼻涕下流，侵及咽喉，反复刺激，咽喉不利，痰湿阻滞则可出现鼻后部滴流感、咽 痒不适、咽喉部黏液附着感、频繁清嗓等症；咽喉是少阴脉络循行之处，当风与痰结，留着 浸泽， 久结不解， 一方面激发人体频繁清嗓以抗邪外出排异， 一方面也易化燥伤及局部血脉， 形成燥结瘀阻之机（出现咽喉充血,滤泡增生等），风痰不去，肺络不清则咳嗽、咳痰不止， 由此造成病久反复难愈之势。因此，本征虽有鼻因性和咽（喉）因性不同，然从中医发病学 看， 却有着上述共同的特点， 只不过由于病邪的侵及部位、 病邪的不同演变而出现鼻症明显、 或咽喉症较著的病变格局而已。所以，本病征具有风痰留伏、咽喉不利、肺气上逆之共性病 机，同时随着病情的发展，则可出现化热、瘀阻、或损津化燥的演变。病因于鼻者，多风邪 犯肺，可兼现风寒、风热、湿热之症；病因于咽喉者，多风痰蕴结，易于 燥化，也有风痰、郁热、阴伤、瘀阻之象。由于病变涉及外窍之鼻和少阴门户（咽* 基金项目：国家十一五科技支撑计划“中医治疗常见病研究 项目（2007BAI20B085） 基金项目：国家十一五科技支撑计划 中医治疗常见病研究 项目（ 中医治疗常见病研究”项目 ） 喉），故本征也易形成寒热错杂（外寒里热）之证，反复久延，易于伤津耗气，也可出现虚 实夹杂之机，这既是本征反复难愈之因，也是与传统外感咳嗽相异之处，临证当明此理。 2 治则当遵疏风宣肺、通窍利咽、 治则当遵疏风宣肺、通窍利咽、化痰散结 UCAS 包括鼻源性和喉源性两大类，而分别又有变应性和非变应性之因。我们根据“异病同 治”治则，抓住风痰留伏、咽喉不利、肺气上逆的共性病机，遵循中医辨证论治方法，化繁 ， 为简，异病同治，采用疏风宣肺、化痰利咽之基本治法，临床根据鼻、咽喉病位的浅深及风 （寒）、痰湿、热（燥）、瘀结的不同，灵活予以变法化裁，做到鼻咽兼顾、重视治风、尤 重痰瘀、病证结合的整体化治疗。若鼻窍见症为显（鼻塞、流涕、喷嚏等），当配用疏风散 寒、或疏风清热、或化湿通窍之法；若咽喉见症为著（咽有异物梗阻、咽喉干痒、频繁清嗓 等），宜加强祛痰祛瘀、软坚散结、养阴润燥之法；若鼻咽兼症同现，又有风燥同治、寒热 兼治之法；对于病程已久，出现津气两伤之时，又当分别给予益气祛风、生津润燥复法。据 此我们通过多年临床验证，反复筛选，从华盖散、桑杏汤、加味桔梗汤、补肺阿胶汤等方中 领悟组方确定了本征疏风宣肺、化痰利咽基本方，方选荆芥、辛荑祛风通窍，桔梗、射干祛 痰利咽，四味同用，祛风通窍、祛痰利咽，鼻咽同治，共为君药。僵蚕辛寒祛风化痰、利咽 散结，牛蒡子辛苦，祛风解毒、利咽消肿，二药同用，加强利咽散结之功，适宜于反复清嗓、 咽喉有异物梗阻之症；小量麻黄，意在宣达肺气，与杏仁配伍， 一宣一降， 使肺经气机调畅， 以利滴流至鼻后之痰易于去除，共为臣药。蛤壳咸寒软坚化痰、散结化瘀，与浙贝母相配， 能开郁散结、化痰祛瘀，以利结于咽喉之粘痰清除，而桑叶、桑皮相伍，一宣一降，清润止 咳，善用于风痰久郁化热炼痰之喉咳；生姜化痰降气、和胃解毒，又可防射干、牛蒡子、杏 仁之寒滑动泻之弊，共为佐药。使以甘草，既能解毒利咽，又有调和之能。诸药合用，共奏 疏风化痰、通窍利咽、去壅散结之功，结合临床验证，本方用治上气道咳嗽综合征确为的对 效方。 3 运用当别鼻咽之因、灵活化裁、 运用当别鼻咽之因、灵活化裁、变通施药 3.1 鼻源性 病因于变应性鼻炎，临床除了咳嗽、咯痰外，多兼有鼻痒、喷嚏连作、鼻流清 涕，且有明显季节性发作特点，受凉或遇刺激性气体易作，分析此类患者多属气虚或肺阳不 足体质，同时多可见到易于患感、自汗、怕风或怕冷、舌质淡胖、脉细沉弱之症，辨证偏于 气虚夹风者常予以复入参苏饮、玉屏风散，偏于阳虚夹寒者则可渗入麻黄附子细辛汤、阳和 汤辈化裁。病因于鼻炎、鼻窦炎，临床多见鼻流浓涕、或浊涕久久不休，甚或腥臭、失嗅， 咯吐黄粘痰、口苦、舌苔黄腻或浊腻之肺热夹湿之证，治当加强清肺解毒、化湿通窍之力， 处方可合用“漏芦汤”[4] [3]（漏芦、枳壳、朴硝、大黄、甘草、麻黄、黄芩、白蔹、连翘、升麻）、或藿香丸 （藿香、猪胆汁、苍耳子）辈。若兼见鼻塞、头痛、舌苔薄黄者，则宜配入芎芷 石膏汤（川芎、白芷、石膏、菊花、羌活、藁本）[5]以加强祛风通窍止痛之功。 3.2 咽喉源性 病因于变应性咽炎，临床多见咽痒、呛咳、遇刺激气体或异味则作阵咳者， 病情多顽固、迁延，常需合并祛风润燥、化瘀散结之法，可配合当归贝母苦参丸（《金匮要 略》）、全蝎散等，以加强祛风止痉之力。病因于慢性咽喉炎，临床表现咽干喉燥、咽有异 物感、或可咯出黄稠痰、咳嗽频作，舌苔薄少而干者。病史多久，常兼阴虚毒结，需要养阴 解毒散结，可用“鼠粘子解毒汤”[6]（鼠粘子、桔梗、青皮、升麻、黄芩、花粉、甘草、元参、栀子、黄连、连翘、葛根、白术、防风、生地）养阴利咽、解毒散结，并兼顾祛风护脾化湿； 若兼大便干结者，可选用“清咽利膈汤”[7]（牛子、连翘、荆芥、防风、栀子、桔梗、元参、[8]黄连、金银花、黄芩、薄荷、甘草、大黄、朴硝、淡竹叶）祛风宣肺、解毒利咽与通腑导下 以利热毒去除；阴虚燥结较甚，可用“广笔鼠粘汤” （生地、元参、花粉、射干、僵蚕、浙 贝母、甘草、牛子、连翘、竹叶）养阴利咽、去结解毒并用。 3.3 鼻咽同病 若鼻症轻、咽症重者，临床可见鼻塞、鼻痒、咽干咽痛、咽喉明显充血郁结， 外风未去、肺热津伤血瘀者，可用黄芩汤[9]（黄芩、甘草、麦冬、桑白皮、栀子、连翘、赤 芍、桔梗、薄荷、荆芥）以清热解毒利咽、兼顾祛风宣通鼻窍；或辛荑清肺饮[10]（辛荑、 甘草、石膏、知母、栀子、黄芩、枇杷叶、升麻、百合、麦冬、羌活、防风、连翘、薄荷） 清热解毒、养阴利咽为主，兼以祛风宣通鼻窍，鼻咽同治。 3.4 脾虚肺热 适宜于气虚易于外感、风袭鼻窍，久郁热结咽喉，又有脾虚运迟之复合矛盾 之证，此时若单独治鼻、或单独治咽，均非所宜；倘若一味苦寒清利治咽，则宜伤脾动泻于 后，若过于温散治鼻，则忧温燥损津不利咽喉的润泽，因此，对于此种矛盾复杂格局，惟宜 肺脾兼顾、鼻咽兼治、寒温相制方才合拍，方如“益气清金汤”[11]（党参、茯苓、陈皮、甘草、桔梗、黄芩、贝母、麦冬、牛子、栀子、薄荷、紫苏、竹叶）。 3.5 阳气内郁 上热下寒 可仿麻黄升麻汤（《伤寒论》）化裁，笔者曾遇慢性咳嗽（鼻炎 引起的本病症）复感外邪出现鼻塞喉疾发热症，他医辨为邪热、实热之候，予黄连上清丸泄 热，出现咽痛更剧，乃至音哑不能发声，四肢发凉，咳吐黄痰，口渴，大便稀溏等矛盾复杂 候，实属素有喉疾下虚上热体质，新感外邪，误用寒下凉药，不仅动泻，且致阳气被遏，阳 郁不达，出现上热下寒之证，因此，选用麻黄发越肺经火郁，升麻升散解毒，使阳郁得伸， 邪能外达，音哑、四肢怕冷等症可除。知母、黄芩、玉竹、天冬、石膏、当归、白芍滋阴血、 清肺热，则咽痛、口渴、咳吐黄痰可除，桂枝、茯苓、白术、干姜、甘草温中健脾，则泄泻 可止。此属本征之变法，临证如遇素斌脾虚患感，或误下致上热下虚、阳郁不达之复杂局面 之时，可以备考。 4 验案举例 陈某，45 岁，2008 年 3 月 12 日初诊，诉患慢性咳嗽 10 余年，合并有鼻炎史。本次发作已 延 3 月，用过消炎药、抗过敏药、含可待因的镇咳药等均效果不显，遂求治于中医。刻下诉 咳嗽阵作，咯痰白粘，量不多，鼻塞，时有脓性鼻涕，咽痒，声音嘶哑，有痰滞咽喉感，咯 之难出，频作清嗓，口干，便干，舌苔薄黄而干，舌质偏暗，脉细滑。查体：咽部黏膜充血、 淋巴滤泡增生。肺部未闻干湿罗音，胸部 X 线无明显异常。鼻咽喉镜检查提示：咽喉部充 血，咽部粘膜呈鹅卵石样改变。诊为风痰恋肺、咽喉结痰、郁而化热、肺失宣肃，治宜祛风 宣肺、化痰散结、清润利咽，拟方：荆芥 10 克、麻黄 3 克、杏仁 10 克、桔梗 5 克、生甘 草 6 克、射干 12 克、僵蚕 10 克、浙贝母 10 克、牛蒡子 10 克、桑叶 10 克、桑白皮 12 克、 蛤壳 20 克、炙远志 6 克、生姜 5 克，七剂（标准颗粒剂），日服 1 剂，分 2 次用开水冲服， 嘱忌食辛辣刺激之物。二诊时诉药服 3 贴，诸症松适，鼻塞、音哑也除，咳嗽明显减轻，七 帖尽服，咳嗽几除，惟诉咽部仍有梗阻感，时欲清嗓，后又复入土牛膝 10 克、南沙参 20 克，再服 7 剂，诸症渐除。 参考文献：[1]赖克方，慢性咳嗽，北京，北京,人民卫生出版社,2008 年 9 月第一版:167。 [2] 赖克方，慢性咳嗽，北京，北京,人民卫生出版社,2008 年 9 月第一版:168。 [3]清.吴谦等编,御纂医宗金鉴,北京,人民卫生出版社,1963 年 10 月第一版:782咳嗽的分类、 咳嗽的分类、病因及诊治发表时间： 发表者：任现志 (访问人次：2934)近 20 年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究，明确了慢性咳嗽的常见病因。咳嗽按性质 分为干咳和湿咳，按病程分为 3 类：急性咳嗽（&3 周）、亚急性咳嗽（3～8 周）和慢性咳 嗽（≥8 周）。 一、急性咳嗽 普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性 鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。 (1)减充血剂：伪麻黄碱等。 (2)退热药物：解热镇痛药类。 (3)抗过敏药：第一代抗组胺药。 (4)止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选 第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性 镇咳药，如右美沙芬或可待因等。 二、亚急性咳嗽 最常见原因是感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 感冒后咳嗽 当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼 吸道病毒外，其他呼吸道感染亦可能导致此类咳嗽，有文献统称为感染后咳嗽（postinfecti ous cough），临床上极为常见。目前对感冒后咳嗽的发病机制及本质尚不清楚，感冒后咳 嗽与病毒感染本身无直接关系， 而可能是由于感染引起的气道非特异性炎症， 气道上皮损伤 脱落，上皮下感觉神经暴露，粘膜充血水肿，炎性细胞浸润和炎性介质释放，从而刺激咳嗽 感受器。 患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰， 可以持续 3～8 周时间， 甚至更长时间。 X 线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。 抗菌药物治疗无效。对一些迁延性咳嗽可以短期应用中枢性镇咳药、第一代抗组胺等。 对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者， 并排除其他疾病的条件下， 在一般治疗无效时可短期试 用吸入或者口服糖皮质激素治疗。 三、慢性咳嗽 慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类。一类为初查 X 线胸片有明确病变者，如肺炎、 肺结核、肺癌等。另一类为 X 线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说 的不明原因慢性咳嗽（下简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘、鼻后 滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃-食管反流性咳嗽。1、胃-食管反流性咳嗽（GERC）：系指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以 咳嗽为突出表现的临床病症。GERC 是慢性咳嗽的常见原因。典型反流症状表现为胸骨后烧 灼感、反酸、嗳气、胸闷等。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰，咳嗽 的时间与反流的时相一致。 2、鼻后滴流综合征（PNDs）：是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流 入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。PNDs 是慢性咳嗽的常见病因，在欧美的 一些报导中甚至为首位原因，国内为第二大原因，占 17％。除了咳嗽、咳痰外，PNDs 患者 通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷 嚏等。 有时患者会主诉声音嘶哑， 讲话也会诱发咳嗽， 但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。 3、变应性咳嗽：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质 激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为 变应性咳嗽。 4、心理性咳嗽：心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯 性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童 1 个月以上咳嗽病因中占 3％～10％。典型表 现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊 断系排他性诊断， 只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。 儿童心理性咳嗽的主要 治疗方法是暗示疗法， 可以短期应用止咳药物辅助治疗。 对年龄大的患者可辅以心理咨询或 精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。 5、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎， 是慢性咳嗽的重要原因。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳， 偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。持续时间长短不一，无其他明显的症状和体征，部 分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困 难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。EB 对 于糖皮质激素治疗反应良好，可使咳嗽消失或明显减轻，痰 Eos 数明显下降，咳嗽敏感性下 降。支气管扩张剂治疗无效，予糖皮质激素合并使用 H1 受体拮抗剂效果也良好。通常采用 吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次 250～500 ?g）或等效剂量的其他糖皮质激 素，每天 2 次，持续应用 4 周以上。 6、咳嗽变异型哮喘（CVA）：CVA 是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现， 无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。主要表现为刺檄性干咳，通常咳嗽比 较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。咳嗽 变异型哮喘有相当部分可发展为典型哮喘，故要重视其治疗，尽可能早诊断、早治疗以改善 预后。既然 CVA 是一种特殊类型的哮喘，就应坚持长期、持续、规范、个体化的哮喘治疗 原则，发作期快速缓解症状，缓解期长期控制症状，抗炎，降低 BHR，避免触发因素，自 我保健，以达到尽可能消除咳嗽症状，使咳嗽发作次数减少甚至不发作，肺功能正常或接近 正常， 能参加体育锻炼， 支气管扩张剂用量最少， 乃至不用， 防止不可逆性气道阻塞之目的。 对诊断为 CVA 的患者应给予激素长期吸入治疗，以希望完全控制其症状和阻断其发展成典 型哮喘。类固醇吸入治疗可有效地缓解 CVA 患者的咳嗽症状。对非经常或间歇发作的 CVA 患者，控制症状可单用支气管扩张药物。因长效 β2 受体激动剂主要作用于中央气道，能减少其牵张感受器的传入冲动，减弱咳嗽反射，故常用。新一代长效 β2 受体激动剂 Salmeter ol 和 fermoterol 对夜间 PEFR 及睡眠质量的改善明显，能有效地控制夜间咳嗽。大多数患者 吸人小剂量糖皮质激素加 β 受体激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不 少于 6～8 周。上气道咳嗽综合征发表时间： 发表者：顾东升 (访问人次：394)上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征继发于鼻腔、鼻实疾病，是导致慢性咳嗽的重要原因之一，患病率为慢性咳嗽的 22．0％～57．6％一、UAcS 与 PNDS 定义的转变鼻后滴流综合征(postnasal 商 p 唧 dmme，PNDs)是指由鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和 咽喉部甚至反流入声门或气管，引起以咳嗽为主要表现的综合征。PNDs 的定义和诊断标准 存在如下问题：(1)无法明确上气道疾病引起的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激，还足炎症刺激 咳嗽感受器所引起的；(2)PNDs 没有客观标准、分泌物无量化指标，使医生在拟诊时遇到困 难。凶此，2006 年美国胸科医师协会(ACCP)指南建议将其更名为 uAcs 并定义为：由鼻及 鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状的综合征，伴或不伴 PNDS，咳嗽常超过 8 周，是引起慢 性咳嗽最常见的一组疾病。对慢性咳嗽的诊断而言，无论 uAcs 还是 PNDs 都有局限件，导 致慢性咳嗽的耳鼻咽喉基础疾病并非仅仪是鼻和鼻窦疾病， 咽喉部的疾病也不在少数。 对病 因不明和试验性治疗失败的慢性咳嗽患者，应行鼻、咽、喉，甚至食管的全面评估。二、UACS 的咳嗽机制和病因呼吸道起始于鼻腔，终止于肺泡，黏膜下广泛分布着咳嗽感受器，食管甚至外耳道和鼓膜也 有分布，其中以喉部及气管的咳嗽感受器最为敏感。参与咳嗽反射的神经主要有迷走神经、 舌咽神经、舌神经以及，“泛分布于鼻腔的三叉神经等。1．uAcs 引起咳嗽的病理机制：uAcs 引起咳嗽的病理机制目前尚不清楚，可能的机制为鼻 部疾病导致呼吸道黏膜广泛炎症反应和咳嗽感受器受刺激。正常成人鼻腔每 24 小时分泌液 体超过 1000 ml，以不同形式流向咽喉并无液体后流的感受。当鼻部疾病引起呼吸道黏膜 J “泛的炎症反应时：(1)黏膜损伤导致上皮下咳嗽感受器暴露，微小刺激即町激惹感受器引起咳嗽；(2)持续存在 的炎症，使气道上皮下的刺激感觉兴奋阈值低于正常人，咳嗽反射比正常人更敏感；(3)咳 嗽受体的炎症反应使神经末梢对各种物理、化学刺激的敏感性增高；(4)炎症使气管平滑肌 痉挛，小气道收缩进一步刺激末梢咳嗽感受器，引起咳嗽反射；(5)鼻腔和鼻寞黏膜感觉神 经末梢富含神经肽和神经递质，神经源性炎症反应导致上下气道黏膜的高反应性；(6)炎性 介质、 细胞因子和嗜酸粒细胞所产牛的颗粒蛋白等经血循环进入下呼吸道加甭黏膜炎症。 分 泌物后流直接刺激喉、会厌、声门的黏膜下咳嗽感受器引起咳嗽；刺激分布于鼻、鼻窦三叉 神经和迷走神经，通过鼻-肺反射和鼻?心肺反射引起咳嗽。2．UACS 常见病因：引起咳嗽的 耳鼻咽喉基础病因种类繁多。常见的鼻部疾病包括：(1)鼻部炎症性疾病：过敏性鼻炎、鼻鼻窦炎、非过敏性鼻炎(普通感冒、血管运动性、理化刺激、药物性、职业性、妊娠性等)； (2)异常解剖闪素或阻塞性因素所致的鼻炎：腺样体肥大、鼻腔新生物、鼻结构不良等；(3) 鼻息肉病：该病伴有严重的气道炎症，多发于儿童、白种人。致病原因有包括阿司匹林耐受 不良、支气管哮喘、囊性纤维病、纤毛运动障碍综合征、免疫缺陷症以及 wegener 肉芽肿等。导致儿童 uAcs 最 常见的鼻部疾病是慢性鼻炎、 鼻窦炎及过敏性鼻炎。 引起慢件咳嗽的耳鼻咽喉头颈部其他疾病：(1)外耳道异物、耵聍、脱落的毛发等，可刺激外耳道后壁的迷走神经耳支引起咳嗽反 射；(2)过敏性或非过敏性咽炎、喉炎、会厌炎、咽喉部新牛物；(3)咽喉和气管食管异物； (4)甲状腺疾病刺激喉返神经引起顽固性咳嗽； (5)脑脊液耳鼻漏；(6)胃食管反流导致的反流 性咽喉病，与 GERD 不同，此病一般无胸骨后烧灼感、反酸等症状，易被临床医生忽视；(7) 0sAHs 引发慢性咳嗽町能与未经鼻腔过滤和加湿的空气直接吸入咽喉和气管， 引发咽炎和气 管炎有关。反流是 OSAHs 患者出现慢性咳嗽症状的主要病因。三、uAcs 的主要临床表现和诊断uAcs 以慢性咳嗽、咳痰为主要临床表现，常伴有打喷嚏、鼻痒、鼻分泌物增加和鼻塞等， 可有鼻后滴流感、面部疼痛及嗅觉障碍。常伴有下列体征：清喉动作、咽部黏膜充血、淋巴 滤泡增生(可呈鹅卵石样外观)、 咽后壁有黏性分泌物附着等。 上述临床症状和体征无特异性， 基础疾病的确诊尚需进一步检查。1．过敏性鼻炎：足指鼻黏膜接触过敏原后，由 IgE 介导的炎症反应引发一系列鼻部症状的 疾病。临床表现：发作性鼻痒、打喷嚏、水样涕、鼻塞、眼痒和嗅觉障碍等。主要体征：鼻 黏膜苍白水肿、水样涕。实验窒检查：体内外变应原检测(sPlr)阳性、鼻分泌物涂片嗜酸粒 细胞增多，血 IgE 可能增高。诊断：过敏性鼻炎的 l 临床表现和家族病史有助诊断。2．非过敏性鼻炎：病因繁多。临床表现：以鼻塞为主，可伴有鼻分泌物增加、鼻痒、嗅觉 障碍等。体征：鼻黏膜充血，鼻甲肥厚、黏性和(或)黏脓性分泌物。实验窜检查多无特异性。 血管舒缩性鼻炎症状常随气温改变， 町瞬时产生大量稀薄水样鼻涕， 黏膜明显充血为其特征。 非变应性嗜酸粒细胞增多性鼻炎临床并非少见，特 iJE 为严重的鼻部过敏性症状，鼻黏膜高 度水肿苍白，鼻分泌物涂片和血中嗜酸粒细胞异常增多，变应原枪测阴性，血 IgE 不高。诊 断要仔细探究病史。3．鼻．鼻窦炎：鼻腔及鼻窦黏膜的炎症性疾病。临床表现：流脓涕、鼻塞、嗅觉障碍，少 数患者可有头晕、疼痛、鼻-口臭、记忆力减退、注意力不集中。体征：鼻黏膜充 JIIL 水肿，鼻甲肥大，鼻道可见脓性分泌物。咽部黏膜允血，可见脓性分泌物沿咽后肇下流。诊断：需 经鼻内镜检查或影像学检查。4．异常解剖冈素或阻塞性因素所致的鼻炎、鼻一鼻窦炎：通过鼻腔、鼻窦 cT、鼻内镜榆查 帮助确诊。引起咳嗽的其他耳鼻咽喉疾病：过敏性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽、咽部黏 膜苍白或水肿为主要特征，常伴有过敏件鼻炎或支气管哮喘病史。非过敏性咽炎常有咽痛、 咽部异物感，咽部黏膜充血和淋巴滤泡增牛。喉部的炎症、新生物常伴有声音嘶哑。食管新 生物常伴有吞咽障碍。上述疾病需通过动态喉镜、纤维喉镜、气管食管镜、影像学等检查进 一步确诊。LPRD 的诊断目前尚无统一标准，双探针 24 h 食管 pH 值监测，喉咽部反流事件 (pH 值&4)超过 3 次有助于确诊。四、UACS 的治疗uAcs 治疗思路为止咳、抗炎、控制临床症状及治疗基础疾病。由于 uAcs 是引起慢性咳嗽最 常见的原因，因此超过 8 周以上的慢性咳嗽，针对咳嗽的正规治疗失败后，应首先考虑到 u Acs 的町能性，可按 uAcs、咳嗽变异性哮喘(CVA)、GERD 顺序进行诊断和治疗。1．针对 uACS 的治疗：(1)止咳：可选用巾枢性镇咳药，如右美沙芬或町待冈等。第 1 代抗 组胺药能有效减少咳嗽， 可能与其有中枢性镇咳作用， 对组胺水平具有直接的外周调控作用 有关。(2)抗炎：可使用鼻喷糖皮质激素、色甘酸钠和抗组胺药。几服白 E 烯拈抗剂和抗组 胺药对变应性鼻炎导致的咳嗽常有效。(3)控制临床症状：使用第 1 代抗组胺药(代表药物为 乌来酸氯苯那敏)和口服减充血剂(盐酸伪麻黄碱)，可迅速改善鼻塞、流涕、鼻后滴流等症状。大多数患者在初始治疗后数天至 2 周内产生疗效。2．针对基础疾病的治疗：(1)变应性鼻炎：各种抗组胺药均有效，建议使用 无镇静作用的第 2 代或新一代抗组胺药。 间歇性变应性鼻炎可单用全身或局部抗组胺药， 症 状完全消失便町停用。 持续性过敏性鼻炎时， 鼻用糖皮质激素是一线用药并建议较长时间使 用，可同时选用全身或局部抗组胺药(使用时间适当延长)、鼻用减充血剂(不超过 lO d)。经抗炎治疗鼻塞改善不理想、伴有 慢性咳嗽、支气管哮喘的患者可加服抗白二烯拮抗剂治疗(时间不少于 3 个月)。特异性免疫 治疗町能有效，但起效时间较长，在取得稳定疗效前不宜停用抗炎治疗。(2)非过敏性鼻炎： 普通感冒，首选第 l 代抗组胺剂联合减充血剂(多种常用感冒片均有此 IlIi 种成分)。常年性 非过敏性鼻炎重在治疗基础疾病， 推荐鼻腔使用鼻用糖皮质激素不少于 3 个月， 可联合使用 抗组胺药。对于：述治疗效果不佳的血管运动性鼻炎可使用鼻腔吸人溴化异丙托品。(3)鼻鼻窦炎：抗生素治疗，急性期小少于 2 周，慢性期建议使用 4～12 周，宜选择抗菌谱覆盖 革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌的抗生素。有研究结果表明，大环内酯类抗生素低剂量(常规 推荐最的 1／2)长期(不少于 12 周)疗法，可减轻炎症，改善症状¨?。鼻用糖皮质激素常规 使用不少于 3 个月。可以联合应用减允血剂(不超过 l0d)、纤毛促排剂以及生理盐水冲洗鼻 腔等。内科治疗效果不佳时，建议酌情实施外科手术。其他基础病的治疗，宜在相关学科医 生的配合下制定合理的治疗方案。咳嗽诊治指南 2009发表时间： 发表者：苗青 (访问人次：2732)咳嗽是机体的防御反射， 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子， 但频繁剧烈的咳嗽对患者的 工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上，咳嗽是内科患者最常见的症状，咳嗽病因 繁多且涉及面广， 特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者， 此类患者最易被临床 医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗 而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济 负担。 随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初 步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中 华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内外有关咳嗽的临床研究结果，于 2 005 年制定了“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”。指南制定以来，对国内的临床实践起到了 良好的指导作用，很多专家及同行提出了不少宝贵意见。为进一步完善掼，及时反映国内外 咳嗽诊治方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组对 2005 版的“咳嗽的诊断与 治疗指南（草案）”进行了修订。 一、咳嗽的分类 咳嗽通常按时间分为 3 类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间＜3 周，亚急 性咳嗽为 3～8 周，慢性咳嗽＞8 周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病 因分布特点不同。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部 X 线检查有无异常分为二类：一类为 X 线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为 X 线胸片无明显异常， 以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。二、病史与辅助检查 通过仔细询问病史和查体能缩小咳嗽的诊断范围， 提供病因诊断线索， 甚至得出初步诊断并 进行经验性治疗，或根据现病史选择有关检查，明确病因。 1、询问病史：应注意咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影 响、伴随症状等。了解痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。 询问咳嗽持续的时间可以判断急性、亚急性或慢性咳嗽，缩小诊断范围。了解咳嗽发生的时 相亦有一定提示，如运动后咳嗽常见于运动性哮喘，夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘（cou gh variant asthma，CVA）和心脏疾病。痰量较多、咳脓性痰，应考虑呼吸道感染性疾病。 慢性支气管炎常咳白色黏液痰，以冬、春季咳嗽为主。痰中带血或咳血者应考虑结核、支气 管扩张和肺癌的可能。有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳 嗽。大量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是导致慢性咳嗽的重要原因。有胃病史的患者 需排除胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related chronic cough，GERC）。有 心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。 高血压患者服用血管紧张素转换酶抑 制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）是慢性咳嗽的常见原因之一。 2、体格检查：包括鼻、咽、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况， 双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音。查体若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘；如闻及吸 气期哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核，同时也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器 质性杂音等心脏体征。 3、相关辅助检查：（1）诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的脱落细胞学诊断。诱导痰检 查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎 （eosinophilic bronchitis， EB） 的主要指标， 常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导（附件 1）。（2）影像学检查：建议 将 X 线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征选择相关检查。X 线 胸片如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断程序进行检查（见慢性咳嗽诊断程序）。胸部 CT 检 查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，特别是胸部 X 线检查不 易发现的病变， 对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、 支气管异物等具有重要诊断价值。 高分辨率 CT 有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。（3）肺功能检查：通气 功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病， 如支气管哮喘、 慢性阻塞性肺疾 病和大气道肿瘤等。支气管激发试验是诊断 CVA 的关键方法。（4）纤维支气管镜检查：可 有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等。（5）24h 食管 pH 值监测：这 是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法， 但不能检测非酸性反流。 通过动态监测食 管 pH 值的变化，获得 24 h 食管 pH 值＜4 的次数、最长反流时间、食管 pH 值＜4 占监测 时间百分比等 6 项参数，最后以 Demeester 积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关 症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率（symptom association probability，SAP），确 定反流与咳嗽的关系（附件 2）。非酸性反流采用食管腔内阻抗或胆红素监测。（6）咳嗽 敏感性检查： 通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒， 刺激相应的咳嗽感 受器而诱发咳嗽， 并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。 常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试 验（附件 3）。咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽（atopic cough，AC）、感染后咳嗽（p ost-infectious cough，PIC）、GERC 等。（7）其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染及变应性疾病。 变应原皮试和血清特异性 IgE 测定有助于诊断变应性疾病和确定 变应原类型。 三、急性咳嗽的诊断与治疗 急性咳嗽的病因相对简单，普通感冒、急性气管-支气管炎是急性咳嗽是最常见的疾病。 （一）普通感冒 普通感冒临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不 适，伴或不伴发热。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。 治疗以对症治疗为主，一般不必使用抗菌药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄碱（30～60m g/次，每天 3 次）等；（2）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2～4mg/次， 每天 3 次）等；（3）退热药物：解热镇痛药类；（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可 使用中枢性或外周性镇咳药。 临床上通常采用上述药物的复方制剂， 首选第一代抗组胺药＋ 伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。 （二）急性气管-支气管炎 急性气管 支气管炎 1、定义：急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性 炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起 此病。 2、临床表现：起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细 菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、 咳痰一般持续 2～3 周。X 线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时 可闻及湿性或干性簟 3、诊断：主要依据临床表现，要注意与流感、肺炎、肺结核、百日咳、急性扁桃体炎等疾 病鉴别。 4、治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出 时可用痰药。若有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及 药物敏感试验结果选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用大环内酯类、β内酰胺类等口服抗菌药物。伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。 四、亚急性咳嗽的诊断与治疗 亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、CVA 等。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼 吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行 诊治。 当呼吸道感染的急性期症状消失后， 咳嗽仍迁延不愈。 除呼吸道病毒外， 其他病原体如细菌、 支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒 后咳嗽”。感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续 3～8 周，X 线胸 片检查无异常。 感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体 和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽， 使用大环内酯类抗生素治疗有效。 对部分咳嗽症状明显的 患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。五、慢性咳嗽常见病因的诊治 慢性咳嗽的常见病因包括：CVA、UACS［又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndro me，PNDS）］、EB 和 GERC，这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的 70%～95%。其 他病因较少见，但涉及面广，不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统的疾病有关。多数慢 性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或 静脉糖皮质激素。 （一）UACS/PNDS 1、定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致 以咳嗽为主要表现的综合征被称为 PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，20 06 年美国咳嗽诊治指南建议用 UACS 替代 PNDS。 UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS 还常与咽喉部的疾病有关， 如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。 2、临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、 咽后黏液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻 窦炎表现为黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽 炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征，非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。 喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或 水肿， 鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。 非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变， 部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。（3）辅助检查：慢性鼻 窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、 鼻窦内出现液平面等。 咳嗽具有季节性或提示与接触特异 性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检查有助于诊断。 3、诊断：UACS/PNDS 涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大， 且很多无特异性， 难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断， 针对基础疾病治疗能有效缓 解咳嗽时方能明确诊断，并注意有无合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况。 4、治疗：依据导致 UACS/PNDS 的基础疾病而定。 对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻炎；（2）普通 感冒。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。 变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗，丙酸倍氯米松（50?g/次/ 鼻孔）或等同剂量的其他吸入糖皮质激素（如布地奈德、莫米松等），每天 1～2 次。各种 抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果， 首选无镇静作用的第二代抗组胺药， 如氯雷他定等。 避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。 必要时可加用白三烯受体拮抗剂、 短 期鼻用或口服减充血剂等。症状较重、常规药物治疗效果不佳者，特异性变应原免疫治疗可 能有效，但起效时间较长。 细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌 及厌氧菌，急性不少于 2 周，慢性建议酌情延长使用时间，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、 头孢类或喹诺酮类。有证据显示，为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。长期低剂量 大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。 同时联合鼻吸入糖皮质激素， 疗程 3 个月以 上。减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程一般＜1 周。建议联合使用第一代抗组胺药加用减充血剂，疗程 2～3 周。内科治疗效果不佳时，建议咨询专 科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。 （二）CVA 1、定义：CVA 是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气 促等症状或体征，但有气道高反应性。 2、临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感 冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。 3、诊断：诊断的原则是综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激 发试验或支气管舒张试验阳性，以及支气管舒张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状。 诊断标准：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳性， 或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性；（3）支气管舒张剂治疗有效。 4、治疗：CVA 治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素联合支 气管舒张剂 2-受体激动剂或氨茶碱等） （β 即可， 或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、 氟替卡松/沙美持罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于 8 周。有 报道抗白三烯受体拮抗剂治疗 CVA 有效，但观察例数较少。 （三）EB 1、定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性， 主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。 2、临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏 液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的 诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常， 无气道高反应性的证据。 3、诊断：EB 临床表现缺乏特征性，部分表现类似 CVA，体格检查无异常发现，诊断主 要依靠诱导痰细胞学检查（附件 2）。具体标准如下：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳或 伴少量黏痰。（2）X 线胸片正常。（3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰 流速日间变异率正常。（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%。（5）排除其他嗜酸粒 细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激素有效。 4、治疗：EB 对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。通常采用 吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次 250～500g）或等效剂量的其他糖皮质激素， 每天 2 次， 持续应用 4 周以上。 初始治疗可联合应用泼尼松口服， 每天 10～20mg， 持续 3～ 5 天。 （四）GERC 1、定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征， 属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。发病机制涉及微量误吸、食管 -支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等，目前认为食 管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有 关。2、临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管 反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状， 但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。 咳嗽大多发生 在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。 3、诊断标准：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。（2）24h 食管 pH 值监测 Demeester 积 分≥12.70，和（或）SAP≥75%。（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需要注意， 少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管 pH 值监测结果未必异常，此 类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。 对于没有食管 pH 值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进 行诊断性治疗。（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。（2）患 者伴有典型的烧心、反酸等反流症状。（3）排除 CVA、UACS 及 EB 等疾病，或按这些疾病 治疗效果不佳。服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑 20mg，每天 2 次），治疗时间不 少于 8 周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断 GERC。 4、治疗：（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸 性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美 拉唑、 兰索拉唑、 雷贝拉唑及埃索美拉唑等） H2 受体拮抗剂 或 （雷尼替丁或其他类似药物） ， 以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用 制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。内科治疗时间要求 3 个月以上，一般需 2～ 4 周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存在复合 病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案，少数内科治疗失败的严重反流患者，抗 反流手术治疗可能有效，因术后并发症及复发等问题，应严格把握手术指征。 六、其他慢性咳嗽的病因及诊治 （一）变应性咳嗽（atopic cough） 变应性咳嗽（ ） 1、定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治 疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或 EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其 与变应性咽喉炎、UACS 及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一步明确。 2、临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲 话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不 高。 3、诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考。（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳。 （2）肺通气功能正常，气道高反应性阴性。（3）具有下列指征之一：①有过敏性疾病史 或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总 IgE 或特异性 IgE 增高；④咳嗽敏感性增 高。 4、治疗：对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激 素。 （二）慢性支气管炎（chronic bronchitis） 慢性支气管炎（ ） 定义：咳嗽、咳痰连续 2 年以上，每年累积或持续至少 3 个月，并排除其他引起慢性咳嗽 的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。在社区流行病学调查中慢性支气管炎是最常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者 中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多 其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。 （三）支气管扩张症（bronchiectasis） 支气管扩张症（ ） 由于慢性炎症引起气道壁破坏， 导致非可逆性支气管扩张和管腔变形， 主要病变部位为亚段 支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰，甚至咯血。有典型病史者诊断并不困难，无典型病史的 轻度支气管扩张症则容易误诊。X 线胸片改变（如卷发样）对诊断有提示作用，怀疑支气管 扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率 CT。 支气管结核（ （四）气管-支气管结核（bronchial tuberculosis） 气管 支气管结核 ） 气管-支气管结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，多数合并肺 内结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、 盗汗、消l等结核中毒症状，有些患者咳嗽是惟一的临床表现，查体有时可闻及局限性吸气 期干簟X 线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊。 对怀疑气管-支气管结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌 培养可阳性。X 线胸片的直接征象不多，可见气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞 等病变。CT 特别是高分辨率 CT 显示支气管病变征象较 X 线胸片更为敏感，尤其能显示叶 以下支气管的病变，可以间接提示诊断。支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段， 镜下常规刷检和组织活检阳性率高。 （五）ACEI 诱发的咳嗽 咳嗽是服用 ACEI 类降压药物的常见不良反应， 发生率约在 10%～30%， 占慢性咳嗽病因的 1%～3%。停用 ACEI 后咳嗽缓解可以确诊。通常停药 4 周后咳嗽消失或明显减轻。可用血 管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代 ACEI 类药物。 （六）支气管肺癌（bronchogenic carcinoma） 支气管肺癌（ ） 支气管肺癌初期症状轻微且不典型，容易被忽视。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状，早期普 通 X 线检查常无异常，故容易漏诊、误诊。因此在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出 现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑 肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查。 （七）心理性咳嗽（psychologic cough） 心理性咳嗽（ ） 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起， 又有文献称为习惯性咳嗽、 心因性咳 嗽。小儿相对常见，在儿童 1 个月以上咳嗽病因中占 3%～10%。典型表现为日间咳嗽，专 注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断， 只有排除其他可能的诊断后才能考虑此诊断。 儿童主要治 疗方法是暗示疗法， 可以短期应用止咳药物辅助治疗。 对年龄大的患者可辅以心理咨询或精 神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。 （八）其他病因 肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能不全 等。 七、慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则：（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病 病史；（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂；（3）先检查常见病，后少见病；（4） 诊断和治疗应同步或顺序进行。如不具备检查条件时，可根据临床特征进行诊断性治疗，并 根据治疗反应确定咳嗽病因， 治疗无效时再选择有关检查。 治疗部分有效， 但未完全缓解时， 应除外复合病因。 慢性咳嗽病因诊断流程图见附件 4，具体步骤如下： 1、询问病史和查体：通过病史询问缩小诊断范围。有时病史可直接提示相应病因，如吸烟 史、暴露于环境刺激因素或正在服用 ACEI 类药物。有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的 可能。 2、X 线胸片检查：建议将其作为慢性咳嗽患者的常规检查。X 线胸片有明显病变者，可根 据病变的形态、性质选择进一步检查。X 线胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激物暴露 或服用 ACEI，则戒烟、脱离刺激物接触或停药观察 4 周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因 素，则进入下一步诊断程序。 3、肺功能检查：首先进行通气功能检查，如果存在明确的阻塞性通气功能障碍（FEV170% 正常预计值），则进行支气管舒张试验判断气道阻塞的可逆性；如果 FEV170%正常预计值， 可通过支气管激发试验检测是否存在气道高反应性。 24h 峰流速变异率测定有助于哮喘的诊 断与鉴别。通气功能正常、支气管激发试验阴性，应进行诱导痰细胞学检查，以诊断 EB。 4、病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按 UACS/PNDS 治疗，联合使用第一代抗组胺药 和减充血剂。对变应性鼻炎可鼻腔局部使用糖皮质激素。治疗 1～2 周症状无改善者，可摄 鼻窦 CT 或行鼻咽镜检查。 5、如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行 24h 食管 pH 值监测。无条 件进行 pH 值监测且高度怀疑者可进行经验性治疗。 6、怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清 IgE 和咳嗽敏感性检测。 7、通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继续咳嗽者，应考虑做高分辨率 CT、纤维支 气管镜和心脏等方面检查，以除外支气管扩张症、肺间质病、支气管结核、支气管肿瘤、支 气管异物及左心功能不全等少见的肺内及肺外疾病。 8、经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，部分患者可同时存在多种病因。如果治疗 后患者咳嗽症状仅部分缓解，应考虑是否同时合并其他病因。 八、常用镇咳与祛痰药物 轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗，镇咳药只 能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则 可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。 （一）镇咳药物 一般根据其药理作用机制将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。 1、中枢性镇咳药：该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用 又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。 前者为吗啡类生物碱及其衍生物， 具有十分明显的镇咳 作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，如喷 托维林、右美沙芬等，临床应用十分广泛。疗效的判断可采用咳嗽积分和视觉模拟评分等方法（附件 5）。（1）依赖性镇咳药：①可待因（codeine）：直接抑制延脑中枢，止咳作用 强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤 其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次 15～30mg，每天总量可为 30～90mg。②福 尔可定（pholcodine）：作用与可待因相似，但成瘾性较弱。口服每次 5～10mg。（2）非 依赖性镇咳药：①右美沙芬（dextromethorphan）：目前临床上应用最广的镇咳药，作用 与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种 非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次 15～30mg，每天 3～4 次。②喷托维林（pe ntoxyverine）：是国内使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的 1/3，同时具有抗惊厥和解 痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次 25mg，每天 3 次。③右啡烷（dextroph an）：为右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于临床治 疗。 2、外周性镇咳药：也称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应 器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。 （1）那可丁（n arcodine）：阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑 制作用，适用于不同原因引起的咳嗽。口服每次 15～30mg，每天 3～4 次。（2）苯丙哌林 （benproperine）：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的 2～4 倍。可抑制外周传入神经，亦 可抑制咳嗽中枢。口服每次 20～40mg，每天 3 次。（3）莫吉司坦（moguisteine）：外周 性非麻醉性镇咳药，作用较强。口服每次 100mg，每天 3 次。（4）苯佐那酯（benzonatat e）：丁卡因衍生物，具有较强的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的传入神经。口服每次 50～ 100mg，每天 3 次。 （二）祛痰药物 祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除率。 祛痰药的作用机制包括： 增加分泌物的排出量； 降低分泌物黏稠度；增加纤毛的清除功能人。祛痰药物种类繁多，但除个别药物外，尚需更 多循证医学的证据。常见祛痰药物如下： 1、愈创酣睡W酚甘油醚（guaifenesin）：美国 FDA 惟一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜， 反射性引起气道分泌物增多，降低黏滞度，有一定的舒张支气管的作用，达到增加黏液排出 的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。 2、氨溴索（ambroxol）和溴已新（bromhexine）：两者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已 新在体内的代谢产物，破坏类黏蛋白的酸性黏多糖结构，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤 毛运动和增强抗生素在呼吸道的浓度。氨溴索用法为每次 30mg，每天 3 次。溴已新用法为 每次 8～16mg，每天 3 次。 3、稀化黏素（myrtol）：桃金娘科树叶的标准提取物，属于挥发性植物油，能促进气道和 鼻窦黏膜纤毛运动，可用于鼻窦炎、支气管扩张等疾病。用法为 0.3～0.6g，每天 3 次。 4、乙酰半胱氨酸（N-acetycysteine）：可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞 度。用法为每次 200mg，每天 2～3 次。 5、羧甲司坦（carbocistein）：可使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。用法为每次 0.5g，每天 3 次。厄多司坦（erdosteine）是其前体药物，口服经代谢产生 3 个含有游离巯 基的代谢产物而发挥药理作用。口服每次 300mg，每天 2 次。6、其他：高渗盐水及甘露醇可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从 而促进黏液清除。联合应用支气管舒张剂可提高部分患者的咳嗽清除能力。 九、慢性咳嗽的经验性治疗 病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率。 但病因诊断需要一定的设备和技术条件， 对基层医院或经济条件有限的患者难于实施。 因此， 当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施。 慢性咳嗽的经验性治疗是指在病因诊断不确定的情况下， 根据病情和可能的诊断给予相应煌 治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。经验性治疗主要应遵循以下几条原则： 1、首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。国内外研究结果显示，慢性咳嗽的常见病因为 CVA、UACS/PNDS、EB 和 GERC 等。 2、根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按 C VA 治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心者则考虑按 GERC 治疗；如感冒后继发咳嗽迁延 不愈，可按感染后咳嗽进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先 按 UACS/PNDS 进行治疗。 3、推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗，如美敏伪麻溶液、复方甲 氧那明等，这些制剂对 UACS/PNDS、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治疗作用。怀 疑 CVA 及 EB 者，可先口服 3～5d 激素治疗，症状缓解后改用糖皮质激素或联合 β2-受体激 动剂治疗。 4、咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多数慢性咳嗽病因与感染病因无关，经验 治疗时应避免滥用抗生素。 5、UACS 或 PNDS、CVA、EB 的经验性治疗常为 1～2 周，GERC 至少 2～4 周。口服糖皮质 激素一般不超过 1 周。经验治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。 6、经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。密切随访，避免漏 诊早期支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。
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