&王军鹏（中国人民解放军93163部队医院& 150001）
【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】（0-02
【摘要】目的 讨论原发性肝癌诊疗心得。方法& 根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论& 手术切除仍然是延长肝癌病人生存期的首选治疗方法。适应证：全身情况较好，心、肺、肾功能无严重损害，能耐受手术；无远处转移；肝功能Child分级B级以上；影像学检查显示肿瘤局限于肝的一叶或半肝，未侵犯肝门及下腔静脉，有可能切除者；术前判断术后剩余肝脏有足够的质量且血供和静脉回流不受影响，肝功能能代偿者。切除方法有规则性肝切除术和非规则性肝切除术。规则性肝切除术包括肝段切除、肝叶切除、半肝切除和肝三叶切除等，不规则性肝切除术即局部切除。具体采取何种切除方法应根据肿瘤的大小、部位、肝硬化程度和病人自身情况等决定。
【关键词】原发性肝癌 诊断 治疗
&&&&&&& 临床表现&&&&
&&&&&&& 1．有乙型、丙型病毒性肝炎史，部分病例有长期、大量饮酒史。
&&&&&&& 2．症状& 起病隐匿，早期可无症状出现(亚临床期)，部分病例通过普查或肝病定期随访而被发现。常见的症状有：肝区隐痛，上腹饱胀，食欲减退，乏力，消瘦，不明原因的低热，以及腹泻、黄疸、腹水、出血倾向等肝硬化的症状。
&&&&&&& 3．体征& 肝脏进行性肿大，上腹扪及肿块，质硬，表面光滑或凹凸不平，边缘不规则，有压痛，部分病例可见肝硬化体征，如蜘蛛痣、肝掌等。晚期有黄疸、腹水等。发生肺、骨等处转移时，有相应的体征出现。
&&&&&&& 1．有乙型或丙型肝炎史。
&&&&&&& 2．上腹隐痛，不明原因低热，上腹饱胀等消化道症状，上腹扪及肿块，质硬，有压痛，或有肝掌、黄疸、腹水等肝硬化体征。
&&&&&&& 3．辅助检查& 以下辅助检查可根据病情进行：
&&&&&&& (1)乙型及丙型肝炎抗原抗体系统检查：若阳性则提示有原发性肝癌的肝病基础，结合其他检查有助于原发性肝癌的诊断。
&&&&&&& (2)甲胎蛋白(AFP)测定：AFP&400&g／L，持续4周，排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤，可诊断原发性肝癌。个别胃癌等消化道癌肝转移者，AFP亦可大于400&g／L，但转移性肝癌多无肝硬化，应注意鉴别。
&&&&&&& AFP大于正常而小于400&g／L者，有时见于活动性肝病，应作甲胎蛋白异质体检查，若扁豆凝集素结合型甲胎蛋白&25％，应高度怀疑原发性肝癌的可能。
&&&&&&& (3)B型超声：是首选的影像学检查方法，无创伤，可反复、多次检查。原发性肝癌的超声图像包括低回声、高回声和等回声，以低回声最常见，周围可见声晕。等回声与周围正常肝组织相似，病变范围较大时常易遗漏。B超可同时显示门静脉、肝静脉和胆管的正常解剖走行、受压移位等情况。门静脉或下腔静脉内有絮状回声提示有癌栓形成。
&&&&&&& (4)电子计算机体层扫描(CT)：原发性肝癌的病灶多呈低密度区，可同时增强扫描，更好地显示病变部位，有利于鉴别诊断。
&&&&&&& (5)磁共振成像技术(MRI)：T1加权图像多为低信号，T2加权图像多呈中等偏高信号。对鉴别原发性肝癌与局灶性结节增生、肝海绵状血管瘤等良性肿瘤，MRI优于CT。
&&&&&&& (6)动脉造影(I)SA)：经股动脉行腹腔动脉或肝动脉造影，可以确定肿瘤的部位和性质，还可向肝动脉行化疗药物灌注和进行肝动脉栓塞(TACE)。
&&&&&&& (7)细针穿刺或腹腔镜活体组织检查：对不能确立诊断而又高度怀疑原发性肝癌且不宜手术探查的病人，可在B超引导下行细针穿刺或腹腔镜活体组织检查。但两者均为侵入性检查，可能有一定的并发症发生，应慎用。
&&&&&&& 治疗方案及原则&&
&&&&&&& 1．手术切除& 手术切除仍然是延长肝癌病人生存期的首选治疗方法。适应证：全身情况较好，心、肺、肾功能无严重损害，能耐受手术；无远处转移；肝功能Child分级B级以上；影像学检查显示肿瘤局限于肝的一叶或半肝，未侵犯肝门及下腔静脉，有可能切除者；术前判断术后剩余肝脏有足够的质量且血供和静脉回流不受影响，肝功能能代偿者。切除方法有规则性肝切除术和非规则性肝切除术。规则性肝切除术包括肝段切除、肝叶切除、半肝切除和肝三叶切除等，不规则性肝切除术即局部切除。具体采取何种切除方法应根据肿瘤的大小、部位、肝硬化程度和病人自身情况等决定。
&&&&&&& 2．二期手术切除& 术前影像学检查或术中探查发现肿瘤较大，剩余肝脏偏小，一期切除困难，而又无黄疸、腹水者，经肝癌综合治疗，如肝动脉结扎(HAL)、经动脉化学栓塞(TACE)等，使癌肿缩小而离开重要的血管或剩余肝脏代偿性增大后，可行二期手术切除肿瘤。
&&&&&&& 3．复发性肝癌手术再切除& 首次肝切除术后残留隐性癌灶或剩余肝脏再发癌，病人全身情况允许且癌肿能切除者，可行手术再次切除甚至多次切除，能延长生存期。
&&&&&&& 4．肝癌破裂出血的紧急处理& 若病人全身情况允许，肿瘤能够切除及技术条件许可，应在积极抗休克的同时争取手术探查，行肝切除、HAL或纱布填塞止血，若判断肿瘤不能切除或全身情况差者可试行TAE止血。
&&&&&&& 5．原位肝移植术& 伴有肝硬化的小肝癌无血管癌栓且肝功能较差者，可行肝移植术。
&&&&&&& 6．肝动脉结扎(HAL)、术中肝动脉栓塞(OHAE)及全植入式药物灌注置入泵(DDS) 肝癌巨大，术中估计切除后剩余肝不能代偿者，或肿瘤破裂出血不能切除者，或一期切除困难者，可行HAL或OHAE。DDS适用于术中探查肝癌不能切除者，术后可经DDS泵化疗。
&&&&&&& 7．肝动脉化疗栓塞术(TACE)& 不能切除的大肝癌或肝内多发性肝癌，肝功能Child B级以上者适合行TACE。此法疗效仅次于手术切除。
&&&&&&& 8．经皮穿刺无水酒精注射(PEI)& 对小肝癌可每周注射1～2次，每次1～5ml，5年生存率与手术切除相仿。
&&&&&&& 9．其他疗法& 对中晚期肝癌或不能切除者，可采用放射治疗、全身化疗、射频治疗、冷冻治疗、微波治疗、超声聚能治疗等。
参 考 文 献
[1]栾瑞申，辛建会.151例原发性肝细胞肝癌外科治疗体会［J］.中国医药导，)：20-21.
[2]张 毅.急诊肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌破裂出血［J］.局解手术学杂志，)：101-102.
[3]黄兴，唐 敏.中晚期肝癌的外科治疗［J］.中国现代医学杂志，)：116-118.
[4]王学军;原发性肝癌的手术治疗进展[J];中国现代手术学杂志;2001年04期.
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原发性肝细胞肝癌的诊断
| 作者：王军华 | 发表时间： 09:47:11
原发性肝癌的临床病象极不典型，其症状一般多不明显，特别是在病程早期。通常5cm以下小肝癌约70%左右无症状，无症状的亚临床肝癌亦70%左右为小肝癌。症状一旦出现，说明肿瘤已经较大，其病势的进展则一般多很迅速，通常在数周内即呈现恶病质，往往在几个月至1年内即衰竭死亡。临床病象主要是两个方面的病变：①肝硬化的表现，如腹水、侧支循环的发生，呕血及肢体的水肿等;②肿瘤本身所产生的症状，如体重减轻、周身乏力、肝区疼痛及肝脏肿大等。肝癌发展到一定阶段后，可能出现一些易与肝炎、肝硬化、胃肠道、胰腺和胆道系统疾病相混淆的临床症状。起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超检查偶然发现肝癌，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。
1.主要的临床症状有肝区疼痛、腹胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸以及肝脏进行性肿大或上腹肿块等。
肝区疼痛：是最常见、最主要的临床症状。疼痛多为持续性隐痛、钝痛、胀痛或刺痛，以夜间或劳累后明显。肝区疼痛是由于肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加，或包膜下癌结节破裂，或肝癌结节破裂出血所致。肝区疼痛部位与病变部位有密切关系。病变位于肝右叶，可表现为右季肋区痛;位于肝左叶则表现为胃脘痛;位于膈顶后部，疼痛可放射到肩部和腰背部。如突然发生剧痛，且伴有休克等表现，多为癌结节破裂大出血所致。
(2)纳差、恶心、呕吐：常因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道所致，其中以纳差为常见症状，病情越严重，症状越明显。
(3)腹胀：因肿瘤巨大，腹水以及肝功能障碍引起。腹胀以上腹部明显，特别在进食后和下午，腹胀加重。患者常自行减食以图减轻症状，也常被误认为消化不良而未引起重视，延误诊治。
(4)乏力、消瘦：由于恶性肿瘤的代谢、消耗过大和进食少等原因引起。早期可能不明显，随着病情的发展日益加重，体重也日渐下降，晚期极度消瘦、贫血、衰竭，呈恶病质。少数病情发展较慢的肝癌患者经休息和支持治疗后，也可能出现暂时体重回升的情况。
腹泻：主要因肝功能不同程度地损害导致消化吸收能力的减退引起，也可因肝癌细胞转移形成门静脉癌栓所致。虽然此症状并不十分常见，有时也可作为肝癌的首发症状，常被误认为胃肠道感染而误诊。腹泻可不伴腹痛，一般进食后即腹泻，大便多为不消化的食物残渣，常无脓血，消炎药物不能控制。病情严重时，每天大便十余次，可使病情迅速恶化。
(6)发热：因肿瘤组织坏死、代谢产物增多以及肿瘤压迫胆管合并胆管炎引起。无感染者称为癌热，多不伴寒战。不明原因低热是肝癌的一个常见症状，体温一般在37.5℃～38℃之间，但炎症性弥漫性肝癌多有高热，体温可达39℃以上，易被误诊为肝脓肿，应用抗生素治疗往往无效，而用吲哚美辛(消炎痛)可以退热。
(7)呕血、黑便：以呕血为主者，主要因为肝癌合并肝硬化，门静脉高压引起食管下段-胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜病变所致。以黑便为主者则多由于门脉高压性胃病或消化性溃疡引起。由于肝功能损害，凝血功能下降导致的消化道出血少见。
(8)转移症状：肝癌可转移至肺、骨、胸膜、胃肠及淋巴结等。根据转移的部位可引起相应的症状，如肺转移可出现胸痛、咯血等，骨转移可出现局部疼痛和病理性骨折等。
此外，临床上可出现少数极易误诊的症状。部分病人肝脏不大，且肝癌包膜下癌结节破裂的临床表现酷似胆囊炎，亦有因右肝癌结节破裂口较小，少量血液缓慢流至右下腹而误诊为阑尾炎。
其他症状尚有出血倾向，如牙龈、鼻出血，均与肝功能受损，凝血机制障碍、脾功能亢进有关。
2.体征 进行性肝大、脾大、黄疸、腹水、水肿以及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等常见体征，多在晚期出现。
进行性肝脏肿大：是肝癌最常见的体征，肝脏突出在右肋下或剑突下时，上腹部可呈局限性隆起或饱满，肝脏质地硬，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。右叶肝癌可致肝上界上移，肋下肝大但无结节;右叶肝癌常可直接触及肿块，往往有结节感;左叶肝癌可表现为剑突下肿块，如左外叶肝癌，则肿块右侧有较明显的切迹。在肝区肿瘤部位可闻及吹风样血管杂音，这也是肝癌的一个特征性体征。其产生机制是由于肝癌动脉血管丰富而迂曲，粗大动脉突然变细和(或)由于肝癌结节压迫肝动脉、腹主动脉而产生血流动力学变化所致。
(2)黄疸：一般出现在晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。阻塞性黄疸常因癌肿压迫或侵入胆管，或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆总管造成阻塞所致;肝细胞性黄疸可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化或慢性活动性肝炎引起。
门脉高压：由于肝癌常伴有肝硬化或癌肿侵犯门静脉形成癌栓，两者均可使门静脉压力增高，从而出现一系列门脉高压的临床表现，如腹水、脾大、侧支循环开放，腹壁静脉显露等。腹水增长迅速，血性腹水常因癌肿侵犯肝包膜或癌结节破裂所致，偶因腹膜转移所致。此外，还有蜘蛛痣、肝掌、皮下出血、男性乳房发育、下肢水肿等征象。
肝癌发生转移的部位可以出现相应体征，如肺部呼吸音异常、胸腔积液等。
上述症状和体征不是每例原发性肝癌患者都具有，相反有些病例常以某几个征象为其主要表现，因而于入院时往往被误诊为其他疾病。了解肝癌可以有不同类型的表现，当可减少诊断上的错误。
3. 伴癌综合征
伴癌综合征是指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生的各种影响而引起的一组症候群。临床表现多种多样，比较常见的有红细胞增多症、低血糖症、高血钙症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、高胆固醇血症等。伴癌综合征仅见于少部分肝癌患者，这些症状有时先于肝癌局部症状出现，甚至成为首发症状，如能及早认识，可提供诊断线索，使肝癌获得早期治疗的机会。同时，对某些症状的及时处理，有助于减轻患者痛苦，延长患者生命，因此，应引起临床医师的重视。
(1)红细胞增多症：肝癌伴细胞增多症的发生率约2%～10%，外周血白细胞、血小板往往正常，骨髓象显示红系增生活跃，体内红细胞生成素(EPO)水平往往增高。有实验表明：在肝癌细胞浆内存在EPO，而癌旁肝细胞和非实质性细胞中则无;免疫电镜发现肝癌细胞内质网腔内可见EPO反应产物，提示可能是由肝癌细胞生成的。有人认为：肝硬化患者出现红细胞增多症是肝细胞趋于恶性转化或已经发生肝癌的一项可靠指标。
(2)低血糖症：10～30%患者可出现，系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质;或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子或糖原储存过多;亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡，正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。低血糖症是肝癌常见的伴癌综合征之一，国外报道其发生率达300%，往往在巨块型肝癌患者中多见。发生机制为：
①肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，调节糖代谢能力下降，可以出现低血糖症。
②肝功能减退使胰岛素灭活减缓。
③肝癌及癌旁肝细胞可以自分泌胰岛素样生长因子(IGFs)，促进血糖的降低。
高血钙症：高血钙症的发生是由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素所致。临床特征为高血钙、低血磷表现，此特点可与肿瘤骨转移加以鉴别。肝癌伴高血钙症需注意与原发性甲状旁腺功能亢进鉴别。当出现高血钙危象如嗜睡、精神异常、昏迷时，易被误诊为肝癌脑转移或肝性脑病，应予高度重视。
(4)高胆固醇血症：国外报道肝癌伴高胆固醇血症的发生率高达38%，发病机制目前尚不清楚。根据现有的研究资料分析，具有以下特点：①块状型肝癌多见;②患者血清
AFP与胆固醇的改变相平行。经手术切除后血清中AFP和胆固醇水平呈一致性下降，复发时可再次重新一致性升高。因此，血清胆固醇水平可作为肝癌伴高胆固醇血症患者手术切除或肝动脉栓塞后肿瘤复发的参考指标。
(5)血小板增多症：恶性肿瘤可以引起继发性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能与血小板生成素的增加有关。经手术、肝动脉栓塞等有效治疗后，血小板数目可降低。肝癌合并血小板增多症的特点有：
①外周血小板数目增多，多数波动在400×109/L～/L之间。
②少见血栓形成及出血。
③骨髓象可见巨核细胞和血小板增多。
高纤维蛋白原血症：肝癌合并高纤维蛋白原血症仅见个案报道，可能与肝癌异常蛋白合成有关。经手术切除癌肿后纤维蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌肿的患者其水平则高居不下，因此血中纤维蛋白原水平可以作为肝癌术后疗效判断的标志之一。研究发现，28P阴性的肝癌患者可以出现高纤维蛋白原血症。因此，对原因不明的纤维蛋白原增高的患者，即使AFP阴性，亦应加强检查和随访，以排除HCC存在的可能。
肝癌伴癌综合征尚有降钙素增高、类癌综合征、肥大性关节炎及性征变化等表现，但较罕见。
(7)其他全身症状：其他罕见的尚有高脂血症：高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。
4.分型 根据患者的年龄不同、病变之类型各异，是否并有肝硬化等其他病变亦不一定，故总的临床表现亦可以有甚大差别。一般患者可以分为4个类型：
(1)肝硬化型：患者原有肝硬化症状，但近期出现肝区疼痛、肝脏肿大、肝功能衰退等现象;或者患者新近发生类似肝硬化的症状如食欲减退、贫血清瘦、腹水、黄疸等，而肝脏的肿大则不明显。
(2)肝脓肿型：患者有明显的肝脏肿大，且有显著的肝区疼痛，发展迅速和伴有发热及继发性贫血现象，极似肝脏的单发性脓肿。
(3)肝肿瘤型：此型较典型，患者本属健康而突然出现肝大及其他症状，无疑为一种恶性肿瘤。
(4)癌转移型：临床上仅有癌肿远处转移之表现，而原发病灶不显著，不能区别是肝癌或其他癌肿;即使肝脏肿大者亦往往不能鉴别是原发性还是继发性的肝癌。
上述几种类型以肝肿瘤型最为多见，约半数患者是以上腹部肿块为主诉，其次则为肝脓肿型，约1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝脏肿大。肝癌的发生虽与肝硬化有密切关系，但临床上肝癌患者有明显肝硬化症状者却不如想象中之多见。除上述几种主要类型外，钟学礼等(1956)曾描述肝癌尚有突出地表现为阻塞性黄疸、腹腔内出血、血糖过低、胆囊炎和胆石症、慢性肝炎及腹内囊肿等现象者，共计将肝癌分成10种类型。此外，林兆耆等(1962)尚观察到肝癌患者有时周围血中白细胞数和中性粒细胞的百分比显著增加，骨髓检查则显示粒细胞显著增生，类似白血病;亦有因原发性肝癌细胞转移至腰椎引起损坏，表现为脊髓截瘫者，其实即是癌肿转移的一种表现而已。
从20世纪60年代采用AFP检测和80年代B超、CT、MR及肝血管造影等新的影像诊断技术问世以来，肝癌的诊断水平有了迅速提高，我国临床诊断的准确率已达90%以上，可以发现很多无临床症状的小肝癌。但由于肝癌早期症状不明显，中、晚期症状又多样化，AFP虽对原发性肝细胞癌有特异性，但在临床上尚有20%～30%的肝癌患者AFP为阴性，因此，在肝癌的诊断过程中必须根据详细的病史、体格检查和各项检验数据以及某些特殊检查结果(如影像学检查)加以认真地分析，从而作出正确诊断。目前对原发性肝癌的诊断可以从以下几个方面进行分析。
原发性肝癌的诊断标准为：
1. 病理诊断
单凭发病史、症状和体征及各种化验资料分析，最多仅能获得本病的拟诊，而确切的诊断则有赖于病理检查和癌细胞的发现，临床上大多通过①肝脏穿刺，②腹水或胸腔积液中找癌细胞，③锁骨上或其他淋巴结或转移性结节之活组织检查，④腹腔镜检查，⑤剖腹探查等不同的方法来达到确定诊断的目的。
2.临床诊断 2001年9月在广州召开的第8届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断标准”，介绍如下：
诊断标准：①AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。②AFP400μg/L持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。
影像学检查有明显肝实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：a.AFP≥200μg/L;b.典型的原发性肝癌影像学表现;c.无黄疸而ALP或GGT明显增高;d.远处有明确的转移性病灶或血性腹水，或在腹水中找到癌细胞;e.明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。
非癌性肝病AFP的增高：除了原发性肝癌以外，AFP在非癌性肝病，特别是病毒性肝炎及肝硬化，常存在一过性增高(见表2)。研究资料显示：在非癌性肝病中，AFP浓度多在200μg/L以下，且为一过性，产生AFP升高的机制与肝细胞的再生有关。此外，肝炎病毒对AFP合成基因的去抑制作用也可能是
AFP增高的机制之一。由于肝癌多数是在慢性肝病基础上发生，所以对AFP水平较高的肝病患者需警惕合并肝癌的可能性。从上述资料来看，非癌性肝病AFP
多在200μg/L之下，且多呈一过性，而肝癌多在200μg/L以上，呈持续性高峰或动态上升，所以动态观察AFP浓度变化，结合影像学检查，基本上能得到正确的诊断。在其他疾病如胚胎癌、胃癌等肿瘤中，有时AFP也明显增高，给临床诊断造成一定的困难。少数消化道癌，特别是继发肝转移的胃癌，其中约
15%的患者AFP阳性，但绝大多数AFP水平在100μg/L以下，仅1%～2%的患者可高于200μg/L，最高者可达120000μg/L以上。如果切除了肝癌原发灶即使保留转移灶，AFP也可以降至正常水平
2.肝功能检查 肝功能检查对了解肝病背景资料、肝功能现况、指导肝癌治疗和判断预后有重要参考意义。
在肝癌早期阶段，胆红素一般处于正常范围，临床上无黄疸。少数位于肝门等特殊部位的肿瘤因压迫胆管可出现阻塞性黄疸。胆红素呈进行性升高，多预示病情已属晚期，主要是因肿大的癌块压迫或肝功能严重损害所致。白/球蛋白倒置是肝功能失代偿的重要指标，由于肝癌多合并肝硬化等慢性肝损害，所以往往早期可以出现，随着肝癌体积的增大、肝功能损害的加重而更显著。血清丙氨酸氨基转移酶(Alamine
aminotransferase，ALT)或门冬氨酸氨基转移酶(Aspartase
aminotransferase，AST)因肝细胞受损而释放入血，转氨酶水平是衡量肝细胞受损程度的一项指标。由于肝功能的损害、凝血因子生成减少、凝血酶原时间延长，当其延长至正常值2倍以上时，提示患者难以耐受手术。GGT明显升高多因为肿瘤巨大或门静脉癌栓形成或合并活动性肝炎所致，GGT过高者预后差。
3.肝炎病毒血清学
肝炎病毒特别是乙型肝炎病毒感染在我国与肝癌关系极为密切，HBV血清学标志物是诊断肝癌的一项重要参考依据。肝癌患者HBsAg阳性率达89.5%(正常人群为12.5%)，抗HBcAb达96.5%。如HBV的五项血清学指标(HBsAg，HB-sAb，HBeAg，HBeAb，HBeAb)均阴性，而HBV-DNA亦阴性患者，患肝癌可能性极小，借此可与继发性肝癌相鉴别。
4.免疫学指标
免疫指标是对机体免疫功能的检测，有助于了解机体的抗病能力和治疗效果。常用的指标有结核菌素试验(OT试验)、淋巴细胞转化试验、自然杀伤细胞(NK)、巨噬细胞活力等。
5.微量元素
通过对肝炎、肝硬化、肝癌患者以及正常人血清中微量元素的检测分析发现，肝癌患者血清Cu含量明显高于肝硬化组和正常对照组，血清Cu的水平与AFP水平无关，但与患者的预后有一定的关系，在肝癌和肝硬化组明显增高，血清Al、血清Mg及血硒含量明显降低。
6.肝穿刺活体组织检查
肝穿刺活检对确定诊断有一定帮助。但由于其阳性率不高，可能导致出血，癌肿破裂和针道转移等，一般不作为常规方法。对无法确诊的肝内小占位，在B超下行细针穿刺活检，可望获得病理学证据
有时须与下列疾病相鉴别。
(一) 继发性肝癌(secondary liver
cancer)肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。我校病理解剖资料，继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。
(二)肝硬化、肝炎原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病。
(三)肝脓肿 临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。
(四) 其他肝脏良性肿瘤或病变
如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别超声、CT
MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难，定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断。不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查。
在鉴别诊断方面，需要与肝癌相鉴别的疾病很多，从临床角度看可以分为AFP阳性和AFP阴性两大类进行鉴别。
1.甲胎蛋白阳性肝癌的鉴别诊断
AFP>500μg/L除原发性肝癌外，尚可见妊娠、新生儿、生殖腺胚胎性肿瘤、急慢性肝炎、肝硬化、肝内胆管结石、胃癌及胰腺癌肝转移、前列腺癌等，因此在鉴别诊断中应该注意性别、年龄、地区、病史、体征及相应检查资料综合分析。
(1)妊娠：妊娠期可以有AFP增高，但一般不超过400μg/L，妊娠16周以后浓度逐渐降低，分娩后1个月即恢复正常。如分娩后AFP仍持续保持高水平，应结合酶学、影像学等进一步检查确定。
(2)生殖腺胚胎瘤：因其为胚胎源性肿瘤，多含卵黄囊成分，故AFP增高，结合妇科或男科检查体检和影像学检查，基本上可以肯定或排除来源于睾丸或卵巢的肿瘤。
胃癌、胰腺癌伴肝转移：有肝转移的胃癌常见AFP升高，个别可大于400μg/L，如肝内未发现占位性病变，应注意胃肠道检查。如肝内存在大小相似多个占位性病变则提示转移性肝癌，可以通过检测AFP异质体、癌胚抗原(CEA)及影像学检查加以判别，内镜结合病理学诊断，可以确定肿瘤的原发灶来源。另外，肝病背景资料也是辅助诊断的重要参考依据。
(4)良性肝病：慢性活动性肝炎、肝硬化伴活动性肝炎常见AFP升高，多在400μg/L以下。鉴别多不困难，即有明显肝功能障碍而无肝内占位病灶。对鉴别有困难者可结合超声与CT等影像学检查以进一步确诊。如动态观察AFP与ALT，曲线相随者为肝病，分离者为肝癌。AFP异质体有助鉴别，异常凝血酶原在肝癌中80%>6VGHu/L。有些病人需要长达数月甚或更长才能弄清，需要耐心随访。
(5)前列腺癌：多见于老年男性，常无肝病病史，体检和影像学检查可以发现前列腺肿大，酸性磷酸酶和CEA水平常增高，前列腺液及前列腺穿刺细胞学检查可以确诊。
2.AFP阴性肝癌的鉴别诊断
AFP阴性肝癌占总数的30%～40%。近年随着影像诊断的发展，该比例有增高的趋势。需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病甚多，现选择主要的概述。
(1)继发性肝癌：
①常可以发现原发病灶。常有原发癌史，常见原发癌为结直肠癌，胃癌及胰腺癌亦多见，再次为肺癌和乳腺癌。
②多数无肝硬化背景，体检时癌结节多较硬而肝脏较软。
③多数HBV标记物为阴性。多无肝病背景，如HBV、HCV均阴性，应多考虑继发性肝癌。
④影像学各种显像常示肝内有大小相仿、散在的多发占位。超声有时可见“牛眼征”，且多无肝硬化表现。彩超示肿瘤动脉血供常不如原发性肝癌多。
⑤99mTc-PMT扫描为阴性。
(2)肝脓肿：多有发热，肝区叩痛。如超声显像为液平，不难鉴别;尚未液化者颇难鉴别，HBV或HCV多阴性，超声显像示边界不清，无声晕;必要时可行穿刺。
①近期有感染病史。
②无慢性肝病史。
③有畏寒高热、肝区疼痛或叩击痛临床表现。
④影像学检查可见病灶内液平。
⑤肝动脉造影无肿瘤血管及染色。
(3)肝囊肿：一般无症状及肝病背景。超声检查呈液性暗区，已能诊断，必要时可加作CT增强扫描，造影剂不进入病灶是其特点。
①病程长，病情进展缓慢。
②常无肝病背景。
③一般情况良好。
④超声检查可见囊性结构和液平。
肝脏血管瘤：肝海绵状血管瘤是最常见需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病。肝海绵状血管瘤一般无症状，肝脏质软，无肝病背景。直径2cm的血管瘤应作CT增强扫描。如见造影剂从病灶周边向中心填充并滞留者，可诊断为血管瘤。MRI对血管瘤灵敏度很高，有其特征性表现。在T1加权图像中表现为低或等信号，T2加权则为均匀的高亮信号，即所谓的“亮灯征”。
肝脏血管瘤表现特点：①病程长，进展缓慢。②常无慢性肝病史。③一般情况良好。④女性较多见。⑤99mTc-RBC核素扫描呈“热”区。⑥影像学检查无包膜，注入造影剂后自周边开始增强。⑦肝功能及酶谱学检查正常。
(5)局灶结节性增生(FNH)：为增生的肝实质构成的良性病变，其中纤维瘢痕含血管和放射状间隔。多无肝病背景，但彩超常可见动脉血流，螺旋CT增强后动脉相可见明显填充，颇难与小肝癌鉴别，如无法确诊，仍宜手术。
肝腺瘤：女性多，常无肝病背景，有口服避孕药史。各种定位诊断方法均难与肝癌区别，但如99mTc-PMT延迟扫描呈强阳性显像，则有较特异的诊断价值。因肝腺瘤细胞较接近正常肝细胞，能摄取PMT，但无正常排出道，故延迟相时呈强阳性显像，其程度大于分化好的肝癌。
(7)肝肉瘤：多无肝病背景。各种显像多呈较均匀的实质占位，但仍颇难与肝癌鉴别。
(8)肝脂肪瘤：少见，多无肝病背景。超声显像酷似囊肿，但后方无增强。
肝硬化结节：大的肝硬化结节与小肝癌鉴别最困难。整个肝脏质地对判断有一定帮助。MRI检查能显示肝癌的假包膜及纤维间隔，对鉴别有较大价值。腹腔镜检查能判断位于肝脏表面的良恶性结节。近年来注意到在肝硬化的腺瘤样增生结节中常已隐匿有小肝癌结节，故最好争取做病理检查以资鉴别。
(10)炎性假瘤：为类似肿瘤的炎性病变，多无肝病背景。超声显像有时呈分叶状、无声晕，彩超多无动脉血流。由于临床难以确诊，故仍主张手术。
(11)肝包虫病：流行于牧区，发病与密切接触犬类有关。一般无症状及肝病背景。超声检查呈现多囊性液性暗区，仔细观察可见有子囊孕于母囊中的现象。包囊虫病抗原皮试阳性。
肝癌的诊断近年来得到了充分发展，影像学的发展不但使定位诊断十分清楚，亦使肝癌的鉴别诊断水准大为提高。目前除一些AFP阴性、直径
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