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支气管哮喘
摘要：外源性抗原初次作用于易感者，导致B淋巴细胞嗜碱性粒细胞产生特异性IgE，可与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgEFc受体结合，而使机体处于致敏状态。
&　　病因：哮喘的发病是环境激发因素作用于哮喘易感个体所致，目前认为主要是炎症机制、免疫学机制和神经机制的相互作用。
　　1.炎症机制：哮喘是气道慢性炎症性疾病。炎症时哮喘发病的核心。表现为气道壁炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞）浸润、炎性介质产生、气道上皮细胞脱落、气道粘膜下纤维组织增生和平滑肌增生肥厚，这些改变导致气道高反应性以及气道阻塞。
　　2.神经机制：哮喘与神经功能紊乱有关，包括：&2肾上腺素受体功能低下；&肾上腺素能受体功能亢进；M胆碱能受体功能康静；非肾上腺素能非胆碱能神经功能失调。
　　3.免疫学机制：外源性抗原初次作用于易感者，导致B淋巴细胞嗜碱性粒细胞产生特异性IgE，可与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgEFc受体结合，而使机体处于致敏状态。处于对某变应原致敏状态的机体再次接触相同变应原时，变应原与致敏靶细胞表面的IgE结合，启动活化信号，从而导致脱颗粒，释放活性介质，使气道平滑肌收缩、血管通透性增加、粘膜上皮肿胀、分泌物增多，引起了速发型哮喘反应；炎症介质也可作用于气道炎症细胞，产生气道炎症，引起迟发型哮喘反应。
　　分期及分级：
　　分期：①急性发作期：指气促、、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致；②慢性持续期：指在相当长时间内仍有不同频度和不同程度的出现症状，肺通能下降；③临床缓解期：未进行治疗或治疗后症状和体征消失，肺功能恢复到急性加重的初始水平，且持续超过3个月。
　　分级：按急性发作期的病情严重程度分级：轻度、中度、重度、危重。
　　按非急性发作期控制水平的分级：控制、部分控制、未控制。
　　诊断标准：
　　1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；
　　2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；
　　3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解；
　　4.除外其他疾病所引起的窜稀、气急、胸闷或咳嗽；
　　5.临床表现不典型者应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜呼气峰流速（PEF）变异率&=20%。
　　符合①-④条或④⑤条者，可诊断为支气管哮喘。
　　治疗：
　　1.支气管舒张药：
　　①&2受体激动药：如沙丁胺醇、沙美特罗替卡松等。为首选控制哮喘急性发作的。
　　②茶碱类药物：如多索茶碱、二羟丙茶碱等。
　　2.抗气道变应性炎症药：
　　①糖皮质激素：如甲泼尼龙、等。为当前控制哮喘发作最有效的药物。
　　②白三烯受体拮抗药：如孟鲁司特、扎鲁司特等。治疗轻中度哮喘、不愿接受糖皮质激素治疗或糖皮质激素控制不佳患者。
　　③免疫治疗：减敏或脱敏疗法，为目前唯一可改变过敏性疾病进程的治疗方法。
　　④其他，如色甘酸钠、抗IgE单克隆抗体、细胞因子调节剂、肿瘤坏死因子阻滞药、硫酸镁等。
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常见哮喘病有几种？发作有什么规律？
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单项选择题A1/A2型题目前控制哮喘最有效的抗炎药物是（）。
A.&受体激动药
B.吲哚美辛
C.糖皮质激素
D.色甘酸钠
E.头孢类抗生素
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A.痰液黏稠时多饮水，每日进液量至少1500ml
B.呼吸困难时遵医嘱给患者低流量鼻导管持续吸氧
C.室内不摆花草
D.不使用羽毛制品等易引起过敏的物品
E.卧床休息，可吃营养丰富的食物，如牛奶、鱼虾
A.避免放置花草、地毯
B.饲养猫、狗等宠物
C.整理床铺时避免尘埃飞扬
D.不宜放置鲜花
E.悬挂布料窗帘
A.反射性过度通气
B.气道严重阻塞
C.缺氧严重
D.小气道平滑肌痉挛
E.气道黏膜水肿当前位置： &
　　哮喘孕妇怀孕期间，最担心的是哮喘药物是否会对胎儿产生副作用。那么怎样做好孕期哮喘的预防工作呢?本文为您做一下总结：
　　哮喘孕妇最关心的莫过于哮喘药物的致畸作用，事实上导致胎儿畸形的关键时期是在妊娠第8～12周，之后用药则一般不会引起胎儿严重畸形，但有可能影响胎儿组织器官的功能。专家们对哮喘药物的致畸形作用做过以下分类：一是无危害类，但实际上这类药物目前并不存在;二是无明显危害类，如间羟舒喘灵、色甘酸钠、氯苯吡胺等，这类药物是安全的，常规使用无妨;三是不能排除危害类，如舒喘灵、异丙喘定、氨苯碱等，这些药物也可使用。但氨苯碱大剂量使用可能有害，小剂量或服用控释剂，因避免了血液药物浓度波动过大，不但安全而且有助于减少哮喘夜间发作，但因刺激性大而不能以雾化吸入制剂使用。一般剂量口服或雾化吸入激素类药物如地塞米松、氢化可的松、强的松等治疗孕期哮喘有良好效果，且不会对胎儿产生不良影响，目前认为是哮喘治疗的首选药物，但大剂量长期使用对孕妇及胎儿都是十分有害的;四是明显危害类，如去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素等，对这类药物除病情危急非用不可外，一般不应使用;五是绝对禁忌类，如抗代谢类药物及细胞毒性类药物。此外，孕期哮喘患者还应避免使用诸如四环素、链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素、环丙沙星、氟哌酸和磺胺类药物，并不宜使用未经灭活的病毒疫苗，一些免疫疗法亦不适用于孕期哮喘患者。
　　鉴于吸入性药物具有避免或减轻药物全身毒副反应的优点，因而是孕期哮喘用药的理想选择。对轻度哮喘患者可单独使用短效的舒喘灵、间羟舒喘灵雾化制剂;中度患者可加强吸入激素类及色甘酸钠雾化制剂;重度患者除给予大剂量激素吸入外，还可加用长效舒喘灵雾化制剂，如疗效仍不满意，可连续口服大剂量激素强的松3～7天，然后逐渐改为吸入性激素应用。其实，给予适当剂量的黄体酮亦有利于控制孕期哮喘的症状。对大多数孕期哮喘患者来说，当接近分娩期时就无需再用药物控制疾病发作了。
　　哮喘的阶梯治疗方案
　　第一级：轻度间歇性哮喘
　　建议使用短效支气管扩张剂，尤其是短效吸入&2受体激动剂。沙丁胺醇是首选的短效吸入&2受体激动剂，因为它非常安全。目前尚没有证据表明短效吸入&2受体激动剂能造成胎儿损害，患有哮喘的怀孕妇女应该随身携带。哺乳期间也可使用此种药物。
　　第二级：轻度持续性哮喘
　　首选每日吸入小剂量糖皮质激素(必可酮气雾剂200-500&g，普米克都宝200-400&g)可达到长期控制。研究表明，这种药物对哮喘妊娠妇女既有效又安全。如果病人在怀孕之前使用这类药物能很好控制哮喘，可以继续使用。
　　第三级：中度持续性哮喘
　　有两种方案供选择：小剂量吸入糖皮质激素加吸入长效&2受体激动剂，或将吸入糖皮质激素的剂量增加到中等剂量(必可酮气雾剂500-1000&g，普米克都宝400-800&g)。
　　第四级：重度持续性哮喘
　　如果病人使用第三级治疗方案仍控制不佳，那么应该将吸入糖皮质激素增加到大剂量(必可酮气雾剂>1000&g，普米克都宝>800&g)，若增加吸入糖皮质激素的剂量仍不足以控制哮喘症状时，应该加用适量口服糖皮质激素。对于平时长期使用激素者，哮喘急性发作时应及时短期加用静脉用激素。尽管对于怀孕期间口服糖皮质激素安全性的研究，结果是相互矛盾的，但需要强调的是，哮喘症状的加重对于孕妇及胎儿的危害是十分明确的。
　　因此，孕妇在怀孕期间，要保持良好的心理状态，做好哮喘的预防工作，生个健康的宝宝。
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不明原因哮喘发作，首选氨茶碱还是糖皮质激素？
丁香园论坛
哮喘，是呼吸科常见的慢性病。通过治疗，可以改善很好哮喘患者的功能和生活质量。但是，关于哮喘的诊治，你能打几分呢？试试你的基本功！1. 不知是哮喘还是心源性哮喘，缓解症状应选什么药？提示词：肺源性、心源性哮喘鉴别当支气管哮喘和心源性哮喘一时难以鉴别时，为缓解症状，可采取的药物的是？A. 呋塞米（速尿）B. 吗啡或哌替啶（杜冷丁）C. 氨茶碱D. 毛花苷丙（西地兰）E.
肾上腺素参考答案：C参考解析：氨茶碱：既可用于支气管哮喘、又可用于心源性哮喘，若两者鉴别困难时，可以选用。肾上腺素：禁用于心源性哮喘。呋塞米、吗啡、西地兰：可用于心源性哮喘，但对支气管哮喘无效。站友 @mianleqinger 精彩回复：氨茶碱：具有扩张支气管平滑肌的作用；能对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用，增强膈肌收缩力，膈肌收缩无力时作用更显著，因此有益于改善呼吸功能，是支气管哮喘的常用药。另外，氨茶碱还有轻微舒张冠状动脉、外周血管和胆管平滑肌作用以及轻微利尿作用，因此在心源性哮喘时使用同样有效。临床上哮喘发作时多以氨茶碱静滴或静推。对于无法在短时间内鉴别是心源性还是肺源性哮喘时，可首选氨茶碱静滴以缓解症状。糖皮质激素：它是目前治疗哮喘最为有效的药物，主要作用于靶细胞，它能够能过抑制气管炎症而有效地控制哮喘症状。心源性哮喘急性发作时多用地塞米松静推。另外，我们现在基本上不说心源性哮喘，常用左心衰来替代心源性哮喘的说法。肺源性哮喘急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。急性左心衰的目的是改善急性左心衰症状，就是强心利尿打吗啡那一套。二者共同的治疗有：吸氧、改善静脉回流、茶碱、糖皮质激素。吗啡：抑制了呼吸中枢且能兴奋支气管平滑肌，使呼吸更为困难，故禁用于支气管哮喘。肾上腺素而言，对于肺源性哮喘是救命的，而对于心源性哮喘却是致命的。肾上腺素：为肾上腺素受体激动剂，可兴奋心脏，加强心肌收缩力，使心排出量和每搏量增加，这就足以让心源性哮喘致命的，面对这样的病人万万不能使用肾上腺素。毛花苷：洋地黄类，心力衰竭是应用洋地黄的主要适应证。呋塞米：为高效能利尿药，主要用于肺水肿和其他水肿，以及急性高血钙等。2. 多以凌晨发作的胸闷是什么疾病？提示词：疾病的鉴别诊断患者男，18 岁。发作性胸闷 3 年、再发 2 天。发作多以凌晨为著，无咯血和发热，发作时不经药物治疗可逐渐缓解。查体：双肺呼吸音清晰。该患者最可能的诊断是：A. 胃食管反流病 B. 支气管哮喘 C. 左心衰竭D. 过敏性肺炎E. 慢性支气管肺炎参考答案：B参考解析：本例发作性胸闷，可自行缓解， 发作多以凌晨为著， 应诊断为支气管哮喘。支气管哮喘的鉴别诊断可参考下表。3. 哮喘控制后突发胸痛，氨茶碱、甲泼尼龙治疗无效，什么病？提示词：疾病并发症男性，25 岁。因支气管哮喘住院治疗已半月，症状基本控制。今晨花园散步后突发胸痛、胸闷，用氨茶碱、甲泼尼龙静滴后仍不缓解，此时考虑可能有：A. 支气管哮喘急性发作B. 自发性气胸C. 继发感染D. 心力衰竭E. 肺不张参考答案：B参考解析：支气管哮喘病人突发胸痛、呼吸困难，应考虑哮喘并发自发性气胸， 此为哮喘的常见并发症。支气管哮喘急性发作用氨茶碱、 甲泼尼龙治疗后常可缓解， 甲泼尼龙为治疗支喘效果最好的药物。 支喘继发感染不会突然出现胸痛。心力衰竭不会突发胸痛， 且使用氨茶碱可缓解心源性哮喘的症状。肺不张不会出现胸痛，症状也不会突然出现。4. 每周发作 3 次以上的哮喘是什么类型，怎么用药？提示词：哮喘的疾病分级男，42 岁。自幼起咳嗽 、咳痰、喘息，多为受寒后发作 ，静滴「青霉素」可缓解 。10～20 岁无发作，20 岁后又有 1 次大发作，发作时大汗淋漓 、全身发绀、端坐不能平卧，肺部可闻及哮鸣音，静脉推注「氨茶碱 、地塞米松」可完全缓解。
而后反复出现夜间轻微喘息，每周发作 3 次以上， 不能入睡， PEF 变异率为 35% 。 查体：双肺听诊未闻及干湿啰音， 心率 89 次/分。根据病情程度选择药物治疗最佳方案是：A. 每日吸入氨茶碱＋静滴 β2 受体激动剂B.
每日雾化吸入β2 受体激动剂＋静滴氨茶碱C.
每日雾化吸人抗胆碱药＋口服 β2 受体激动剂D. 每日吸入糖皮质激素＋吸入 β2 受体激动剂E. 每日定量吸人糖皮质激素＋静滴β2 受体激动剂参考答案：D参考解析：对于哮喘非急性发作期的治疗 ，应首先对患者进哮喘的病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续 4 级。本例每周发作 3 次以上，故应属于非急性发作期。本例患者 PEF 日变异率为 35%, 经常出现夜间喘息，不能入睡，属于重度持续（第 4 级）。哮喘非急性发作重度持续的治疗原则是： 每日吸入糖皮质激素 > 1000 ug, 应规律吸入 β2 受体激动剂或口服 β2
受体激动剂、茶碱控释片，或 β2
受体激动剂联用抗胆碱药，或加用白三烯桔抗剂口服。5. 患者突发呼吸困难，动脉血气如下，应采取的治疗措施是？提示词：机械通气指征患者 2 小时前突发呼吸困难加重。 查体：意识清楚，端坐呼吸，双肺呼吸音低， 呼气相延长 ，可闻及哮鸣音。 心率 120 次/分， 律齐，未闻及杂音。 动脉血气（鼻导管吸氧 5 升/分）示 pH 7. 31，PaCO2 52 mmHg、PaO2 53 mmHg、HCO3- 23 mmol/L。目前，首先应采取的治疗措施是：A. 静脉滴注呼吸兴奋剂B. 静脉滴注碳酸氢钠C. 静脉滴注氨茶碱D. 面罩吸氧（10 升/分）E. 机械通气参考答案：E参考解析：哮喘患者病情加重， 需行机械通气的指征为：全身情况进行性恶化意识模糊、PaO2 < 60 mmHg 、PaCO2 > 50 mmHg 。按照此标准， 本例应行气管插管+机械通气（E）。哮喘患者急性发作期， 一般不宜使用呼吸兴奋剂及碳酸氢钠（仅在 pH< 7. 20 时补碱）， 以免加重组织缺氧， 故不答 A B。中度哮喘使用氨茶碱效果不佳，故不答 C。温馨提示：点击阅读原文，查看「40 个呼吸科常见问答」好文推荐编辑：舒蕾投稿及转载：题图：Shutterstock点击阅读原文，查看「40 个呼吸科常见问答」
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