医疗系统--体温单(三测单)系统
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标签：& & &不同区域的体温单格式不尽相同，本文以江苏某地体温单为范例，介绍完整的体温单系统开发。
　　1、名词解释
　　　　体温单：又叫三测单，是护理病历的一部分。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、呼吸、体温、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
　　2、体温单功能点
　　　　结合病历书写规范以及医生在临床中的习惯，电子体温单的功能点主要包括以下部分：
表头(XXX医院，体温单)
蓝色或黑色水笔填写页眉各栏，包括：姓名，年龄，性别，科别，床号，入院日期，住院号，数字均使用阿拉伯数字
住院日期首页第1日及跨年度的第1日需填写"年-月-日"（如：）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写&月-日&（如：03-01），其余只填写日期
蓝色或者黑色水笔填写&住院天数&；红色笔填写&手术(分娩)后天数&,以手术(分娩)次日为第一天，依次填写14天，若14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写，例如：3/7
患者入院，转入，手术，分娩，出院，死亡等时间，用红色笔纵向在40-42℃之间相对应的时间格内填写
体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝色空心三角形表示
体温单每小格0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间，相邻体温用蓝线相连
物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温与降温前体温相连
当脉搏与体温重叠一点时，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏
患者体温突然上升或下降，应予复试，复试复合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母V表示核实
如体温低于35℃，于35℃线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下画箭头(&)，长度不超过2小格，并与相邻温度相连。体温不升时可将&不升&二字写在35℃以下
若患者因据测，外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的。在体温单34-35℃之间用蓝笔纵写&拒测&&外出&等，前后两次体温断开不相连
脉搏以红点表示，心率以红圈表示，每小格4次/分，相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短缩图表，则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的患者心率和脉搏应以&H&表示，相连两次心率用红线相连。如脉搏或者心率大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并向上画&&&，长度不超过一小格，如心率或体温重叠，在体温单上写"H"。
呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号，再用红笔在外画红圈。如果使用呼吸机,则在呼吸20次上方画&
特殊栏填写，包括血压，入量，出量，大便，体重等需要观察和记录的内容
血压：收缩压/舒张压
大便次数已阿拉伯数字表示，如&0&，灌肠后大便以&E&表示，如灌肠一次后的大便次数，应与次数下加短横线写&E&，如&0/E&表示灌肠1次后无大便，3/2E表示灌肠2次后3次大便；如因手术需要，对已经解过大便的患者仍需灌肠者，则以1&3/2E表示，即灌肠前已经大便1次，经2次灌肠后又解大便3次，&※&表示大便失禁，&☆&表示人工肛门
皮试:红色笔写阳性，黑笔写阴性，不用+，-表示
其他:根据病情需要填写，如特别用药，腹泻，药物过敏试验等
　　3、程序功能点
　　　　结合体温单功能点，电子体温单因满足以下功能：
对表头以及文字部分的绘制
对体温(口温、耳温、腋温、肛温)、脉搏、呼吸曲线图的绘制
提供上一页、下一页、首页、末页以及跳转到某一页的功能
打印(打印当前页、打印全部)
　　4、控件介绍
&　　　　为了简化体温单开发，现将体温单控件封装，实现了设计框架更灵活多变，通过动态设置，可以实现多种样式的三测单格式，同时控制也更加简单。
　　5、接口说明
　　　　本体温单控件包括四个接口参数
　　　　　　1.MainTitle：控制体温单主标题的显示文字(主要用于显示医院名称)
　　　　　　2.SecondTitle:控制体温单次标题的显示文字(主要用于显示体温单名称)
　　　　　　3.TimeStart:控制体温单时间的初始时间
　　　　　　4.XmlData:XML数据，结构文档中包括病人信息，护理数据，体温数据，具体如下：
&BRXX& &!--病人信息 --&
&NAME&李四&/NAME&
&!--病人姓名 --&
&AGE&29&/AGE&
&!--病人年龄 --&
&SEX&男&/SEX&
&!--病人性别--&
&DEPARTMENT&外科&/DEPARTMENT&
&!--病人科别 --&
&INPATIENTAREA&外科一区&/INPATIENTAREA&
&!--病人病区 --&
&BEDNO&22&/BEDNO&
&!--病人床号 --&
&HOSPITALIZATIONNUMBER&&/HOSPITALIZATIONNUMBER&
&!--病人住院号(病案号) --&
&RYRQ&&/RYRQ&
&!--病人入院日期 --&
&SSRQ&&/SSRQ&
&!--病人手术日期--&
&HLJLDATA& &!--病人护理相关数据--&
&!--护理日期 --&
&XY&66/99&/XY&
&!--床血压--&
&RL&66&/RL&
&!--入量--&
&CL&98&/CL&
&!--出量 --&
&NL&67&/NL&
&!--尿量 --&
&DBCS&☆&/DBCS&
&!--大便次数 --&
&TZ&66&/TZ&
&!--体重--&
&SG&178&/SG&
&!--身高 --&
&PSXX&青霉素&/PSXX&
&!--皮试信息 --&
&PSJG&阳性&/PSJG&
&!--皮试结果(阴性/阳性)--&
&/HLJLDATA&
&TWJLDATA& &!--病人体温相关数据 --&
&!--体温记录日期 --&
&SJ&10:00&/SJ&
&!--体温记录日期 --&
&TW&36.8&/TW&
&!--体温 --&
&TWBW&肛表&/TWBW&
&!--体温部分(取值范围：口表、耳表、腋表、肛表) --&
&MB&68&/MB&
&!--脉搏--&
&HX&40&/HX&
&!--呼吸 --&
&HXJ&0&/HXJ&
&!--是否使用呼吸机 (0：否 1：是) --&
&XL&100&/XL&
&!--心率--&
&XZQBQ&1&/XZQBQ&
&!--是否启用心脏起搏器(0：否 1：是) --&
&WLJW&36.8&/WLJW&
&!--物理降温--&
&JCWC&&/JCWC&
&!--拒测外出(取值范围：拒测、外出) --&
&EVENT&转入&/EVENT&
&!--事件--&
&EVENTTIME&23:19&/EVENTTIME&
&!--事件时间(时间格式(时：分) --&
&SFFH&1&/SFFH&
&!--是否审核(0：否 1：是) --&
&/TWJLDATA&
&　　6、程序说明
　　　<span style="font-size: 14 color: # 数据录入
　　　　由于数据录入的方式多种多样，无论采用什么方法，只要将体温单需要展示的信息存储即可，这里只给出录入界面，具体实现方式参考源码。
　　　　<span style="font-size: 14 color: # 信息展示
　　　　有了体温单控件的支持，程序中只要将需要显示的数据按照接口样式传入即可，实现思路为在数据库中查询出需要显示的体温单信息(包括病人信息、体温记录、护理记录)，在程序中转换为XML。
　　　　为了便于处理，需要实现一个将DataTable转换为XML的函数，具体如下：
private string dataTableToXML(DataTable dt,String rootNode)
StringBuilder xml=new StringBuilder();
if (rootNode != "")
xml.Append("&"+rootNode+"&");
for (int i = 0; i & dt.Rows.C i++)
xml.Append("&"+dt.TableName+"&");
for (int j = 0; j & dt.Columns.C j++)
xml.Append("&" + dt.Columns[j].ColumnName + "&");
xml.Append(dt.Rows[i][j].ToString());
xml.Append("&/" + dt.Columns[j].ColumnName + "&");
xml.Append("&/" + dt.TableName + "&");
if (rootNode != "")
xml.Append("&/" + rootNode + "&");
return xml.ToString();
　　　　这样在查询出数据之后，直接处理在DataTable转换为XML格式，再将XML的信息传入体温单控件即可，为了方便起见，将数据转换与信息展示写在了窗体的Load事件中：
private void TC_TEST_Load(object sender, EventArgs e)
//实现DataTable到XML之间的转换
DataSet dsData = new DataSet();
string sql = "exec USP_TC_QUERY " + this.
dsData = SqlHelper.ExecuteDataSet(CommandType.Text, sql);
DataTable dtBrxx = dsData.Tables[0].Copy();
dtBrxx.TableName = "BRXX";
DataTable dtHljl = dsData.Tables[1].Copy();
dtHljl.TableName = "HLJL";
DataTable dtTwjl = dsData.Tables[2].Copy();
dtTwjl.TableName = "TWJL";
string xmlBrxx = dataTableToXML(dtBrxx, "");
string xmlHljl = dataTableToXML(dtHljl, "HLJLDATA");
string xmlTwjl = dataTableToXML(dtTwjl, "TWJLDATA");
StringBuilder sb = new StringBuilder();
sb.Append("&ROOT&");
sb.Append(xmlBrxx);
sb.Append(xmlHljl);
sb.Append(xmlTwjl);
sb.Append("&/ROOT&");
string xmlData = sb.ToString();
//显示体温单
TemperatureUC tuc = new TemperatureUC();
tuc.MainTitle = "传入医院";
tuc.SecondTitle = "传入体温单";
tuc.TimeStart = 2;
tuc.XmlData = xmlD
tuc.Dock = DockStyle.F
this.Controls.Add(tuc);
　　7、源码下载
　　8、相关说明
　　　　该&医疗系统--体温单(三测单)系统&中的方式为自己的经验积累，有不尽如人意的地方还望谅解，欢迎留言批评指正，感激不尽。
　　　　博客中涉及到的体温单控件以及程序源码可以任意使用而不用联系本作者。
&标签：原文地址：http://www.cnblogs.com/IceNewMan/p/4649505.html
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体温单书写要求
体温单书写要求
1、用蓝色钢笔填写姓名、年龄、病室、床号、住院号等项目。
2、填写 “ 日期 ” 栏时,每页第 1 日应填写年、月、日,其余 6 天只填日。如在 6 天中遇 有新的月份或年度开始时,则填写月、日或年、月、日。
3、 “ 住院日数 ” 从入院日起连续写至出院日。用阿拉伯数字 “1、 2、 3……” 表示。
4、 “ 手术后天数 ” 的记录用红钢笔填写, 以手术次日为第 1 日, 用阿拉伯数字 “1、 2、 3……” 连续写至 14 日至。若在 14 天内行第二次手术,则停写第一次手术天数,在第二次手 术当日填写Ⅱ-0,依次填写到 14 日为止。
二、 40~42℃之间
1、根据患者的具体情况,用红钢笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、转科、 出院的时间。
2、填写方法及位置纵行写:“ 入院 —— 九时三十分 ”“ 手术 —— 十时 ” , 。如果时间与体温 单上的整点时间不相等时,填写在靠近侧的时间栏内,如 “ 十一时入院 ” ,则填写在 “10” 栏内,下午 “ 十三时 ” 手术,则填写在 “14” 栏内。
三、体温、脉搏每次测得的体温、脉搏数值在相应坐标点上标出,以直线与前次连接,形成 曲线图形。标记时要求点圆、线直。
1、体温曲线的绘制体温一律以实际测量所得数值标记。
(1)所测体温用蓝色笔绘制在体温单上,标记符号为蓝色 “×” ,相邻两次体温用蓝 线相连。
(2)高热患者做物理降温后半个小时需要重测体温,测得体温以红色 “○” 表示,划在 物理降温前体温的同一纵格内, 并用红虚线与降温前体温相连, 下次测得体温仍与降温前 体温相连。
2、脉率(心率)曲线的绘制
(1) 标记方法:脉率以红色 “●” 、 心率以红色 “○” 表示, 相邻脉率或心率用红线相连。
(2)脉搏短绌时,在脉率和心率两曲线之间用红笔划直线填满。
(3)体温与脉搏重叠时,则先绘制体温,再绘制脉搏,在蓝叉外划一红圈。
四、底栏填写底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、其它等。用蓝钢笔 填写。数据用阿拉伯数字记录,一律免写计量单位。
1、大便次数每 24h 记录一次,记录前一日大便次数,如未排便,则记录为 “0” ;灌肠符 号为 “E”“1∕E” 表示灌肠后大便 1 次。 ,
2、尿量记录前一日 24h 总量。
3、血压以分式记录在相应时间栏内。
4、体重以千克数计算填入。患者入院时,护士应当测量体重并记录在体温单上,每周测 量一次并记录。凡各种原因不能测体重者,此格内记录 “ 卧床 ” ,每页体温单应有一次体 重记载。
5、其它作为机动,根据患者病情需要填写,如记录引流量、腹围等,液体以毫升记录、 长度以厘米记录。
6、页码用蓝钢笔逐页填写。
Word文档免费下载：
体温单书写规范体温单是用于描绘患者体温、脉搏、呼吸曲线和记录患者血压、体重、出人水量、 人院、出院、转科、手术、死亡等。 一、体温单的记录要求: 1.用蓝色...体温单的书写规范 - 体温单的书写规范 临床护理工作中,体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解 病人病情,同时也是病人病例不可缺少的部分。而...体温单的书写_预防医学_医药卫生_专业资料。体温单的书写广州医科大学卫生职业技术学院 基础护理教研室 教学目标 ? 掌握体温单的书写。 ? 体温单主要是由护士填写。...体温单的书写要求_医药卫生_专业资料。体温单的书写规范 书写要求用笔: 蓝签字笔。除手术后日期、 用笔 :红、 蓝签字笔 。 除手术后日期 、 40℃横线以上内容...1 ?体温单主要是由护士填写 ?用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其 它情况 ?住院期间体温单排列在病历最前面 2 一、用蓝色中性笔填写各项 3 1.眉栏: ?病人姓名...体温单书写要求一、眉栏 1、用蓝色钢笔填写姓名、年龄、病室、床号、住院号等项目。 2、填写“日期”栏时,每页第 1 日应填写年、月、日,其余 6 天只填日...出入液量的填写 ? 医嘱要求记录 24h 出入液量者,由当天的夜班护士于7Am进行总结,并及时填 写在体温单的前 1 天相应的入量和出量 栏内 尿量的填写 ? 每天...附件一: 体温单填写规范体温单由护士填写,内容包括:病人姓名、年龄、科别、床号、 入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、时间、体温、 脉博、呼吸、...同时,在 体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。⑥ 测体温时若因检查等情况...如医嘱 要求血压测量日 3 次或以上, 可记录在护理记录单上或单纯血压监测 ...体温单的书写要求 - 体温单的书写要求 临床护理工作中,体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人 员及时清晰的了解病人病情,同时也是病人病例不可缺少的部分。而 ...体温&脉搏绘制方法：
呼吸曲线的绘制方法：
范围：从10次/分钟至40次/分钟。
每一大格为10次/分钟，每一小格为2次/分钟。
符号“○”，蓝铅笔绘制，相邻用蓝线相连。
体温单底栏的填写
各栏内已有计量单位名称，只需填写数字即可。
入量用蓝色或黑色的笔填写前一日24小时摄入总量。
大便次数每日记录一次，用蓝色或黑色的笔，记录前一日大便次数，未排大便记录“0”。
尿量用蓝色或黑色笔记录前一日24小时的总量。
血压用蓝色或黑色的笔以分数形式记录体温单血压栏内。
住院病人每周记录体重一次。
药物过敏用蓝色或黑色的笔填写，阳性反应需用红色笔在括号内表示阳性。
每次添加体温单时应转抄。
“※” 大便失禁
“E” 灌肠
“1/E” 灌肠后排便一次
“12/E” 自行排便1次，灌肠后又排便2次
“C” 导尿（持续导尿）后的尿量
“1800/C” 表示导尿病人排尿1800ml
“kg” 体重
“（+）” 药物过敏试验阳性
内容来自人卫慕课
西安市卫生学校
《基础护理学》
声明：本文由入驻搜狐号作者撰写，除搜狐官方账号外，观点仅代表作者本人，不代表搜狐立场。第五节　体温单的使用测量体温、脉搏、呼吸和血压所获结果，按要求记录于体温单上。记录要求：数据正确，字迹清晰，一律用蓝黑墨水书写，圆点等大等圆，连线平直，达到准确、美观、整洁的目的。
一、体温单上各项目的记录法
1．眉栏用蓝笔填写下列各项：①姓名②入院日期③科别（病区）④床号⑤住院号（病案号）；⑥日期：每张体温单的第一日应写明年、月、日，如95－9－30。中间换月份应注明，如30，10－1、2、……
2．在42－40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与时间内记录下列各项；①入院时间；②手术（不写名称）；③分娩时间；④转科（注明科别）；⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧拒试。
凡需写时间一律用中文书写×时×分
3．在35－34℃横线之间，当体温＜35℃时，则用蓝笔写“不升”。
4．自呼吸记录以下各项，用蓝笔以阿拉伯数字记录，免记计量单位。
（1）呼吸次数相邻两次呼吸次数应上下错开记录。
（2）大便次数每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门写大便失禁写“＊”。
（3）摄入、排出液量记录前一日统计数字。
（4）尿量同上
（5）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等数字。液体记ml数，长度记观cm数免记单位名称。
（6）体重以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。
（7）血压以分式表示。免加单位。
（8）手术后日期一般记一周即止，如第二次手术的第一天则写“Ⅱ－1”，第二天写“Ⅱ－2”，依此类推，此格亦可用于记录急性传染病人患病日数或产妇分娩日数。
（9）页码用蓝笔填写
二、体温、脉搏记录法
1．体温 按实际测量读数记录，不得折算，体温单内每小格为0.2℃,5小格为1℃。
（1）口腔温度以蓝点表示“●”。
（2）腋下温度以蓝叉表示“×”。
（3）直肠温度以蓝圈表示“○”
各点、叉、圈之间以蓝线相连。
（4）物理降温如温水或酒精擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，一次体温亦应与物理降温前体温相连。
（5）遇拒试、外出、不升时，前后两次体温曲线应断开不连。
2．脉搏、体温单内每小格为4次、5小格为20次。
（1）脉率以红点表示“●”，用红线相连。
（2）心率以红圈表示“○”，用红线相连。
（3）当体温与脉搏重叠时，先画体温，然后在体温外面一红圈表示脉搏，如肛表测温时，在蓝圈内画一红点表示脉搏如⊕
（4）若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。
复习思考题
1．正常人体温、脉搏、呼吸和血压的波动范围是多少？
2．如何做好生命体征异常病人的护理？
3．当你为一病人测口温时，病人不慎将体温表咬碎，这时你应如何处理？
4．体温、脉搏、呼吸、血压记录的标志是什么？怎样记录与绘制？当前位置： >>
一般护理记录单书写方法
护理记录单书写规范和要求一、 基本要求 1. 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》 （卫办医政发[ 号）文件要求制定本规范。 2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3. 4. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24 小时制，具体到分钟。 5. 6. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的 记录的责任。 8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录， 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签 名，需修改时用红色笔修改并签名。 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、 一般项目栏、 生命体征绘制栏、 特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明 填写说明】 填写说明 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或 病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1） 日期： 住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月-日 （如： ）。每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月-日 （如 08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天 数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉 字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出 院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到 分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过 40℃，破折号占两小 格，如“入院――九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起， 其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间 算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝 “○”表示。 ③每小格为 0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单 35℃－ 42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过 40℃，仍 画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在 35℃线以下。 ⑤物理降温 30 分钟后、 药物降温 30 分钟后至两小时内测量的体温以 红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降） 或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外 画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸 1 次，发热、 手术、 病危 （病重） 感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 、 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单 37℃线对应时间上用蓝色 “△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。 （2）脉搏 ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为 4 次/分，相邻的脉搏以 红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划 “○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠 时在蓝“●”外画红“○”表示。③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 （3）呼吸 ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。 ②如每日记录呼吸 2 次以上，在相应栏目内上下交错记录，第 1 次呼 吸记录在上方。 ③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用 黑色笔顶格画“R”。 4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高 等需观察和记录的内容。 （1）血压 ①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 ③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医 嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测 量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。 （2）入量 ①单位：毫升（ml）。 ②记录频次：将 24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填 写 1 次。 不足 24 小时按实际时间记录： 量/时间 （小时数）如 1500/13。 ， （3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。②记录频次：将 24 小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。 不足 24 小时按实际时间记录： 量/时间 （小时数） ， 如 1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+” 表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20；如满 24 小时则不需写时间，如：3000/ C+。 （4）大便 ①单位：克（g）或次/日。 ②记录频次：将 24 小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。 ③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示， 分子记录大便次数，例：1/E 表示灌肠后大便 1 次；0/E 表示灌肠后 无排便；11/E 表示自行排便 1 次，灌肠后又排便 1 次；“※”表示大 便失禁，“☆”表示人工肛门。 （5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量， 空格处填写排出液 （引流、 呕吐、 痰等） 的名称， 24 小时量记录在相应日期栏内， 将 不足 24 小时记录： 量/时间，如：痰量（ml），100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情 及医嘱测量并记录。③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上 “卧床”。 （7）身高 ①单位：厘米（cm）。 ②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者 专科要求测量并记录。 （8）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用 HIS 系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以 体现。 三、 医嘱单记录要求 1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上 全名及时间。 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单 上，执行者在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时 间。 填写说明】 【填写说明】 （一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病 案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签 名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、 治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 （二） 临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病 案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执 行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行 临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 四、护理记录单书写要求 1. 适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。 2. 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病 危）患者住院期间护理过程的客观记录。 3. 病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、 科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和 时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措 施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计 并书写，以简化、实用为原则。 4. 按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。 5. 每天 7:00 将 24 小时出、入量汇总于护理记录单上，不足 24 小时 按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温 单上。 6. 抢救患者应在班内或抢救结束后 6 小时内据实补记抢救护理记 录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。7. 病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。 8. 门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。 【填写说明】 填写说明】 （一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、 入院日期、诊断。 （二）项目内容： 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各 种药物、口服的各种食物（折算成含水量 ml）和饮料以及经鼻胃管、 肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等， 需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明 出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下 的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。 2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、 昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需 要填写数据单位。 4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填 入测得数值， 不需要填写数据单位， 脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不 需要填写数据单位。 6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入 测得数值，不需要填写数据单位。7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数 值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血 点、破损、水肿等。 10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流 管等。 11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情 变化采取的措施。 五、手术清点记录单填写要求 手术清点记录单填写要求 清点 1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历 号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器 械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡 回护士签全名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的 清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得 采用刮、粘、涂等方法涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。 5. 无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码 粘贴于手术清点记录单背面指定处。 准旗大路医院护理部护理记录单书写规范和要求一、 书写的方法及具体要求 （一） 所有住院病人护理记录均要建立护理记录单一级护理记录于一 级护理记录单上，二级和三级分别记录于一般护理记录单上。病危和 特护病人记录于重症护理记录单上。 （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不 能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有 执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有 证人员以分子签名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖 后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。夜 间 24 点书写为“0”点，并书写日期。 （四）格式的书写：首次或病程开头空二个字 ，以后书写空半个字 空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。 （五） 统一使用黑色碳素笔， 一张护理记录单上不能出现深蓝、 浅蓝、 深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午 8 时到下午 17 点 59 分用兰笔，下午 18 时到上午 7 点 59 分用红笔，应当文字工整， 字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使 是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应 用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个 错字将整页重新抄写。一页内涂改两处应重新书写，代抄者要保留原 稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死 亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、 污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每 小时记录 1 次，二级护理每班记录 1 次，三级护理每周至少记录 1--2 次。遇有病情变化或特殊检查、处置时随时记录。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际 统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连 续编排，不需要重新再编页数。更改护理级别时，如本页护理记录单 未书写完， 则继续使用， 在病情处置栏中书写所更改护理级别的情况， 在书写第二页护理记录单时， 更换为现有的护理级别相对应的护理记 录单。 （十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在 24 小时检查审阅 并签名。 （十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。 二、记录的内容 记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次 护理过程的记录,要求在患者入院后 4 小时内完成。 首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉 不适症状；3、简要病史，与本次发病有关的过去史；4、生命体征；5、护理查体获得的阳性体征；6、生活自理情况（包括异常情况或残 疾） ；7、护理级别；8、医嘱饮食要求；9、治疗、护理措施实施情况 及效果；10、重要的告知项目、效果。 不规范案例 5:30 以“冠心病、高血压 3 级（极高危险组） 、心功能Ⅲ级”为诊断入 院。 右手有一静脉通路， 静滴 5%GS 250ml、 硝普钠 30mg， 30ug/min， 入病房时液体剩余 200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉“喘， 呼 吸 费 力 ， 不 能 平 卧 。 ”T36.0℃ ， P110 次 分 ， R30 次 / 分 ， Bp200/110mmHg。心电监护示：窦律，心率 110 次/分。采血标本急 检肾功、离子。Ι 级护理，低盐低脂饮食，吸氧 4L/min，取半卧位， 硝普钠调至 50ug/min。 行心电图检查， 指导卧床休息， 应在床上进食、 洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家 属表示了解。 存在问题： 未记录入院时间； 未记录入院方式； 内容层次不清， 混乱。 首次护理记录规范样例 1 7:30 患者，男，40 岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石 （胁痛）自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射 2 天，查体温：36.6 度 脉搏：80 次/分 呼吸:20 次/分 血压：107/75mmHg 。患者神志清， 精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2 年前进食 油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详） ，2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊 B 超单回报：结 石性胆囊炎。入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电 解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入 科宣教已做，患者及家属表示了解。 首次护理记录规范样例 2 10：00 患者，男、48 岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨 折）留置尿管及静脉液体由骨 2 科带入，尿管固定完好，尿液清亮， 正在静脉液体 5%GS250ml+七叶皂苷钠 30mg 50 滴/分，液体余约 100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍 3 天。查体温 36.3 度，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压 101/78 mmHg。观患者神志 清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细。入院后给 2 级护理， 半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休 息，按摩受压部位 1 次/2 小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关 知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。 首次护理记录规范样例 3 9:00 于 8：30 平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动， 双侧瞳孔等大正圆， 直径 3mm， 对光反射灵敏。 左侧肢体肌力Ⅴ 级， 右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧 3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部 备皮，采血交错送检。硝普钠以 10ml/h 输液泵中。首次记录中如何书写现病史 首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系 的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗 患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1 月前在某医院做阑尾切 除术；呕血病人在家呕几次，量多少。 三、住院过程记录 1、住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化 的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、 护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。 住院过程记录样例 23:00 20:50 患 者 自 诉 头 晕 头 痛 ， 测 P92 次 / 分 ， R22 次 / 分 ， Bp170/120mmHg。 通知值班大夫李大夫， 给予心痛定 10mg 舌下含服， 安慰患者不要紧张，并告知药物的作用。21：30 自诉头痛头晕减轻， Bp140/95mmHg，告知患者及家属注意休息，按时服药，患者表示了 解。 2、住院过程记录中特殊情况的书写 住院过程记录中特殊情况的书写 每日均要进行的护理观察项目。首次护理记录正常，以后无变 化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定， 随时变化随时记录。如：瞳孔等大正圆 3mm，以后不必写，但要观 察，不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不 需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。时间性的护理操作 如病情稳定， 可每班在交班前总结性书写护理的频次、 效果。 如： 需 2 小时翻身，不必每 2 小时记一次，交班前记录日间协助患者每 2 小时更换体位， 按摩受压部位， 观察患者皮肤完整， 无红肿。 引流管： 日间每 2 小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体 100ml。 3、手术前记录 、 应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备， 病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特 殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。术前健康教育包 括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。 患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人 担心明天的手术，病人诉切口疼痛。 手术前记录样例 患者经应用抗生素药物后， 下腹坠胀疼痛症状消失， 各项检查已完善， 医嘱定于明日上午 8 时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术， 向患者及家 属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准 备，效果好。 患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者， 消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午 7 时 40 分送入手术室。 4、手术患者护理记录的内容 、 内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病 房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇 痛药情况、剂量、效果； 手术护理记录样例 12.12 13:30 患者于上午 11：00 在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13：00 返回 病房，带回一组液体 5%GS 余量 300ml 40gtt/min 静滴。麻醉清醒， 取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理，禁饮食，吸氧 3L/min，心 电监护 6 小时，测体温 36 度，脉搏 96 次/分，呼吸 21 次/分，血压 120/853mmHg， 切口敷料固定良好， 无渗出， 引流管有血性液体流出。 尿管在位通畅，尿液清亮。患肢丁字鞋制动，预防卧床综合症，告知 患者家属术后注意事项，患者及家属表示了解。 四、转入护理记录内容 1、转入护理记录的内容同首次护理 、 转入护理记录样例 1 11.1 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折 （骨折）于 右手输液中，林格组 500ml 60gtt/min，余 200 ml，自诉 车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡， 苔薄白，脉玄细，查体温 36.8 脉搏 98 次/分呼吸 23 次/分血压 96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后 注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室， 入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。转入护理记录样例 2 1.11 14：00 病人于 14：00 由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带 入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结 膜 水 肿 ， 测 血 糖 11.1mmol/L ， T37.7 ℃ p92 次 / 分 R20 次 / 分 Bp140/80mmhg 2、转出护理记录 、 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳 性体征） ，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心） ，患者正在进行治 疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗） ，将转入的 科室名称。 转出护理记录样例 1 9.20 14:10 T36 ℃，P86 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四 肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率 86 次/分，律不齐， 房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于 3L/min 吸氧中。 遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 转出护理记录样例 2 1.11 13:30 T36 ℃，P86 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌， 患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿 370ml。滴 流已结束。五、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数， 有无异常反应，输血完时间应予记录。 样例： 样例： 患者血常规回报： RBC 2.5 Hb 85 医嘱给予输“o”型红细胞 200ml，输血前测体温 36.8℃，由护士王莉与朱新核 对无误后于三时二十分输入，15 滴/分，30 分钟后患者自诉无不适， 调滴数为 50 滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。 六、出院护理记录 出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记 录； 特殊用药、 需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。 出院护理记录样例 患者 XXX，男，XX 岁，以胆结石于 X 年 X 月 X 日入院，于 X 月 X 日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患 者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻 之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。患者及家属表示了 解。 七、需要明确的问题 (一)患者自述的记录。 患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书 写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就 不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的， 所以护理记录患者自 述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上 引号。 （二）病情的观察和记录 护士每天都要反复进行同一项护理操作， 要对患者病情进行监测和观 察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患 者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳， 那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记 录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况， 后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤 红肿、 静脉炎、 敷料有渗出等， 采取了什么样的相应措施， 效果如何， 这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容 包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或 检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第 四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。 （三）连续的护理记录 护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状， 如心悸、 心前区疼痛等， 在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。 体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患 者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如 果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。 （四）护理措施记录1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理 等 2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施 3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等 （五） 护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育， 护理治疗措施 3 个方面考虑 帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身 3 次，床边 坐起 4 次，每次 15 分钟，教会病人做深呼吸。? （六）效果记录 效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果， 主要针对患者的健 康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语 言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数 据、观察到的症状、体征的实际状态。 （七）健康教育记录 对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不 安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治 疗、护理措施、用药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对 象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况； 特殊告知项目需让患者或 家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握 要及时与相关人员反映并记录； （八）转床的记录 因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单 上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在 后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转 床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新 床号即可。 （九）请假的记录 病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者 擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况 应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出， 已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此 记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法 律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于 XX 时 查房发现病人离开病房，于 XX 时返回。 （十）转护单的记录 一般患者出现病危要转记特护记录单， 病危终止后要转记一般护理记 录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：1、患者病情危重， 医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。 （书写在一般护理 记录单上） 。2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录 单转至一般护理记录单。3、入院后即为危重患者，直接记录在特护 单上，病情平稳后再转记。 （十一）医嘱的记录 长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上， 但护理记录单上应记录护理常规 中的重要内容。 1、 如 医生开出的级别护理： 一级护理， 要求每 15―30 分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签 名。2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我 们就要为患者每 30 分钟或 2 小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日 做口腔护理两次， 防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记 录下来。3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口 渗血情况等等必须记录观察结果。4、特殊用药应记录药物的名称、 时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和 化疗药物时，应详细记录用药情况。5、特殊检查前的准备、注意事 项应详细记录。6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”， “观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也 就是说， 护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录 单，以便于继续观察病情和及时处理。 （十二）突发事件的发生及处理经过 如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记 录，必要时患者或家属签字。 （十三） 异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或 家属，并记录。 八、书写护理记录单存在的共性问题 （一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不 强， 加上记录的意识也不强， 搜集病历不认真， 不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查 等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆 断。 （二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描 述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如： 病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异 常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现 真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值， “患者夜间睡眠尚可”是主观判断， 护士应巡视病房询问患者夜间睡眠 情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免 使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相 对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻 等等语言来描述。? （三） 嘱托性语言较多。 如嘱其每 2 小时翻身 1 次， 加强口腔护理、 保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让 人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施 护和因病施护， 对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差 异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为 病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如 心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。 （五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词 语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳 胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连 续交待。? （六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、 病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致， 患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将 医嘱时间写为 8AM、4PM 等而护士又未认真核对，及时纠正，导致 开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致， 这与护士和医生的沟通不 够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。 （七） 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某 一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护 理动态过程。 （八） 护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业 特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医 疗内容重复， 而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病 情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对 腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就 不应为护士记录， 因为护士并未参与手术， 而护士对手术名称、 时间、 麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记 录常出现不完整现象。 （九） 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情 观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现 象比较多。如 1 例上消化道出血患者，在出血停止 1 周后的某天夜里 出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给 下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录 的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能 表现出实事记录。 （十）护理记录连续性差 大多数医院都存在护士缺编的现象，护士 忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少 记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是 上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的， 下一 班要准确地记录患者的反应过程和变化结果， 有时需要连续几个班次 记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况 连续记录。 （十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因 需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理 的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾 病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体 现不出病种差异和个体差异。 （十三）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现 象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清等。 护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、 总体上要求：客观、准确、及时、完整、 连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。 连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。? 客观性： 要求做到： 看到什么记什么， 做什么记什么， 有什么记什么， 客观性： 要求做到： 看到什么记什么， 做什么记什么， 有什么记什么， 流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。 流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观 分析，记录患者的客观资料。 分析，记录患者的客观资料。 准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据 准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量， 的色量 均要准确无误。 均要准确无误。 九、改进措施 （一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学 习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中 的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律 责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律 保护医院和医护人员自己。 （ 二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导 护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问 收集资料，加强护理记录的内涵。 （三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职 尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理 观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和 具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则， 而且 记录也更为简洁、完整、重点突出。（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护 理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇 一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记 录。 （五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在 收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。 护士在发现医生的记录 与自己不一致时，应找医生核实，避免医护记录冲突。 总之，护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工 作，在医患矛盾日益增长的形势下，医疗纠纷发生后，患者或家属随 时会抢夺病历，当场封存病历现象，护理记录单是具有法律效力的。 今天我们通过规范护理记录书写内容， 帮助护理人员明确书写护理记 录的思路和线索， 寻找完善护理记录的方法， 确保护理记录符合客观、 真实、准确、及时和完整的标准要求，有利于全面提高护理质量 。临床意识障碍依程度分为五级： （1）嗜睡。是意识障碍的早期表现，意识清醒水平下降，精神萎靡， 动作减少。患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，也能正确地回答问 题，能够配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。 （2）昏睡。意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫或较强烈的疼痛 刺激方可能唤醒，醒后可见表情茫然，能简单含混和不完全地回答问 话，对检查也不能够合作，刺激停止后立即进入熟睡。 （3）浅昏迷。一旦进入昏迷状态，患者表现为意识丧失，高声喊叫 不能唤醒， 亦即对第二信号系统完全失去反应。 此时强烈的疼痛刺激， 如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射，可有较少的无意识自发活动。 腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽放射、吞咽反射、 腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制达到皮层。 （4）中昏迷。对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于 瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、 咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已减弱。呼吸和循环功能尚稳定。 抑制达到皮层下。 （5）深昏迷。患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光 反射、 咳嗽反射和吞咽反射等均消失。 四肢呈弛缓性瘫， 腱反射消失， 病例反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达 到脑干。
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