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彩色多普勒超声对检测椎动脉的临床意义
作者：陈苏宁&&&&作者单位：200065 同济大学附属同济医院超声诊断科
探讨彩色多普勒超声对检测椎动脉的临床应用价值。方法选择30例正常成人椎动脉二维及彩色多普勒超声血流动力学检查结果为正常对照组，回顾性总结分析323例经彩色多普勒超声检测诊断椎动脉异常二维声像表现及血流动力学改变，并分别与其MRI或 DSA检查结果对照分析。 结果
323例异常椎动脉中，内径狭窄76例，闭塞伴有斑块26例，走行明显扭曲43例，超声与MRI或 DSA检查结果一致，彩色多普勒显示峰值流速明显减低216例，Vmax＜25cm/s，椎动脉血流方向与颈动脉部分相反、流速曲线显示以收缩期部分反向血流9例，MRI或 DSA检查未能做出诊断，彩色多普勒显示血流方向与颈动脉完全相反、流速曲线显示以收缩期完全反向血流11例（SSS），MRI未能做出诊断，DSA确诊11例。 结论
彩色多普勒超声常规检测椎动脉对临床脑血管疾病诊断有重要意义。
【关键词】& 彩色多普勒超声 检测 椎动脉
&&& The& clinical& value& of& color& Doppler& flow& imaging& in the& detection of& vertebral& artery& CHEN Su-ning,& SONG Ye,& CHEN Jian-zhong,& ZHANG Yi-feng,& LI& Yuan. Department of& Ultrasound,& Tongji Hospital of Tongji University,& Shanghai& 200065,& China
&&& [Abstract]& Objective&& To discuss the clinical& value of color Doppler flow imaging(CDFI) with technique in examining& vertebral artery.& Methods&& Totally, 323 abnormal vertebral arteries and& 30 normal vertebral arteries were analyzed retrospectively on the changes of morphology and hemodynamics on CDFI. Then the results of CDFI were compared with those of magnetic resonance imaging (MRI) and digital subtraction angiography （DSA）.& Results& In the 323 cases, 76 were vertebral arteries stenosis, 26 were occlusion with plaques, and 43 were bended vertebral arteries. the measurements of CDFI were similar with those of MRI and DSA . The systolic peak flow velocity(PSV) of vertebral arteries were obviously reduced in 216 patients（PSV＜25cm/s）. There were 9 cases with vertebral arteries flow partly in opposite direction with that in carotid, while MRI and DSA were not able to find these problems. There were 11 cases with vertebral arteries flow completely in opposite direction with that in carotid. DSA made the same diagnosis with CDFI, however, MRI were not able to make the correct diagnosis.& Conclusion& Examination of vertebral arteries with CDFI routinely is important to the diagnosis of cerebrovascular diseases.
&&& [Key Words]& Color D& E& Vertebral artery
&&& 随着人们生活水平提高、工作性质改变及工作压力加大，椎动脉疾病在临床上极为常见，它包括椎动脉本身异常、椎骨骨质增生致椎间孔狭窄、椎间盘突出压迫、锁骨下动脉病变等异常间接引起椎动脉异常及椎动脉血流动力学改变，但均未能引起临床医师和超声医师足够重视。本文旨在通过选择30例正常成人椎动脉检查结果为正常对照组，总结分析323例椎动脉检测结果，并与其MRI或 DSA检查结果对照，使超声科医师及临床医师对椎动脉疾病有更多的认识和重视。
&&& 资料与方法
&&& 一、对象
&&& 323例患者均为2006年5月－2007年7月因脑血管梗塞及脑出血，在我院脑血管中心住院病人。男性192例，女性131例，平均年龄61.2岁（20～89岁），所有患者均行MRI或DSA检查。主要临床症状为不同程度眩晕、头部沉重、嗜睡、
&&& 肢体无力。
&&& 30例正常成人（无心脑血管疾病）为对照组，男性18例，女性12例，平均年龄57.3岁。
&&& 二、仪器和方法
&&& 使用GE公司Logiq7彩超仪，探头频率10兆，患者取仰卧位，头稍偏向对侧且后仰，二维常规观察检测颈动脉（颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉）及椎动脉，重点检测椎动脉，范围从锁骨下动脉发出处开始，沿椎间隙追踪直至入颅显示不清为止，内容为椎动脉走行、内壁内径、有无斑块形成，彩色及脉冲多普勒观察检测血流方向、峰值流速、流速曲线形态（声束与血流方向夹角＜60&）。
&&& 一、正常成人组（30例）：正常椎动脉纵切图像显示为两条平行细线状回声，中央腔内为无回声，管壁薄整齐，其前方有椎静脉伴行，因穿横突孔仅在横突间隙分阶段显示，正常椎动脉内径左侧3.8&0.4mm、右侧3.6&0.3mm，彩色血流为单一色，与颈动脉一致，流速曲线呈三峰递减型（收缩期正向血流频谱），与颈内动脉较相似，峰值流速左侧60.1&13.4cm/s、右侧61.2&15.2cm/s。
&&& 二、椎动脉异常患者（323例）：二维、彩色多普勒超声显示椎动脉内径明显狭窄76例、内径＜2.5mm（见图1）、患侧椎动脉闭塞伴有斑块26例、患侧椎动脉走行明显扭曲43例、狭窄伴扭曲27例（见图2），以上同时伴有椎动脉峰值流速明显减低65例，单纯椎动脉峰值流速明显减低151例（共216例），Vmax＜25cm/s，其中因椎动脉扭曲血流呈双向（见图3）、患侧椎动脉血流方向与颈动脉部分相反，流速曲线部分反向9例，即收缩期反向或收缩早期正向、中晚期反向，舒张期均正向。患侧椎动脉血流方向与颈动脉完全相反、流速曲线完全反向11例，即收缩期、舒张期均反向（SSS，见图4A、B）。
&&& 三、MRI或DSA检查：323例患者中，MRI检查279例、DSA检查177例，二者均检查133例，诊断结果显示椎动脉狭窄、闭塞、内斑块形成、走行扭曲均与超声诊断一致，但是椎动脉峰值流速明显减低、椎动脉血流方向与颈动脉部分相反，MRI或DSA未能做出诊断，椎动脉血流方向与颈动脉完全相反，MRI未能做出诊断，DSA诊断11例，然而MRI诊断锁骨下动脉（发出椎动脉之前段）狭窄或伴斑块形成12例、DSA确诊20例，超声未能做出直接诊断。
&&& 正常椎动脉起源于锁骨下动脉，穿6个颈椎横突孔入颅内，且后左右汇合为基底动脉，供养脊髓和脑的一部分。当椎动脉出现病变、血流动力学发生改变时，临床上患者多出现不同程度眩晕、嗜睡、肢体无力等脑供血不足表现〔1－2〕，但是临床上常常考虑仅仅是颅脑病变即行CT检查，其次考虑颈动脉或颈椎骨性病变，而未考虑或最后考虑椎动脉病变。本组资料表明椎动脉病变同样可致不同程度脑缺血表现，而且彩色多普勒超声对椎动脉病变能做出明确诊断，同时可判断脑缺血程度。为了分析探讨作者把本组椎动脉病变大致分成二类，一类为椎动脉本身病变，如：发育不全、内径狭窄、走行扭曲、斑块引起的闭塞、峰值流速明显减低。二类为间接原因致椎动脉内血流方向改变，如：椎动脉发出前锁骨下动脉硬化斑块狭窄，即锁骨下动脉窃血综合征SSS。
&&& 一、椎动脉病变超声声像表现与临床意义
&&& 椎动脉病变主要病因：动脉粥样硬化、动脉炎、椎骨骨质增生刺激椎动脉使之痉挛、椎骨骨质增生致曲度改变。其主要超声声像特征：患侧椎动脉内壁毛糙增厚（不可逆），回声增强，内径明显狭窄（见图1），部分内壁内可见点状强回声突入腔内，彩色多普勒显示血流充盈缺损（见图2），部分椎动脉走行扭曲，彩色多普勒显示内血流信号减少、血流束明显变细、走行扭曲、呈双向血流（见图3），大部分患者峰值流速明显减低，少数甚至无血流信号。根据其病理基础患侧椎动脉内血流量减少，使脑供血不同程度下降，导致临床症状为不同程度眩晕，头部沉重、嗜睡、肢体无力，且持续时间较长，疗效不佳，严重者可出现昏倒。
&&& 二、锁骨下动脉窃血综合征超声声像表现与临床意义
&&& 锁骨下动脉窃血主要病因：锁骨下动脉病变（动脉硬化斑块形成、动脉炎），即锁骨下动脉发出椎动脉之前狭窄所致椎动脉血流动力学改变〔3〕，机理是由于锁骨下动脉发出椎动脉之前的近段病变（斑块致狭窄或闭塞），导致同侧远端锁骨下动脉（上肢的主要供血动脉）和椎动脉血流减少，一旦上肢活动增加，即要求供血增加，此时由于锁骨下动脉狭窄或闭塞，导致同侧椎动脉血流逆流到锁骨下动脉远端供血于上肢，最后使脑干部组织缺血，临床上出现不同程度眩晕，嗜睡、复视、肢体运动障碍。其主要超声声像特征：患侧椎动脉内壁增厚、回声增强，彩色多普勒显示患侧椎动脉血流方向与颈动脉部分相反或完全相反、多普勒流速曲线呈双向，甚至完全反向（见图4A、B）时，收缩期峰值流速明显下降，即提示锁骨下动脉有病变并窃血可能（本组20例DSA确诊20例）。一般情况下临床上常常通过锁骨下动脉窃血程度来判断脑缺血程度〔4～5〕，因此彩色多普勒超声可准确判断椎动脉血流动力学变化（椎动脉血流峰值流速下降或血流方向），同时大致判断病变狭窄程度，当然，同时伴有颈总动脉严重病变时，椎动脉可不出现反流，此时临床上出现脑部供血不足情况比出现椎动脉反流时更差，本组有一例（MRI或DSA确诊）。
&&& 三、彩色多普勒超声与MRI或DSA比较
&&& 本组资料显示，323例患者中椎动脉内径明显狭窄76例、闭塞伴有斑块26例、走行明显扭曲43例、狭窄伴扭曲27例（共172例），彩色多普勒超声与MRI或DSA均做出相同诊断，然而，当椎动脉发生血流动力学变化时，如：收缩期血流峰值流速下降（216例）、血流方向与颈动脉部分相反或完全相反（20例）时，MRI检查均无法做出诊断，同样DSA也受到限制，对收缩期血流峰值流速下降、血流方向与颈动脉部分相反没有做出诊断（椎动脉血流方向与颈动脉完全相反11例，DSA明确诊断），但是，锁骨下动脉发出椎动脉之前病变（硬化斑块致狭窄），MRI确诊12例，DSA确诊20例，超声均未做出直接诊断，原因是此处病变位置较深，高频探头不能很好显示，低频探头又显示不清。
&&& 总之，彩色多普勒超声能快速地、直观地、无创价廉、准确地判断椎动脉病变，同时通过椎动脉病变间接的判断锁骨下动脉病变以及病变程度〔6〕，能给超声医师及临床医师一个需进一步检查的重要信息，因此常规检测颈动脉同时检测椎动脉非常有必要。
【参考文献】
& 1. 徐智章，张爱宏主编.外周血管超声彩色血流成像.北京：人民卫生出版社，6
2. 陆恩祥，任卫东主编.血管超声诊断.沈阳：辽宁科学技术出版社，
3. 徐光，李慧玲，张征，等.锁骨下动脉窃血综合征：椎动脉和乳内动脉彩色多普勒超声血流变化.中国医学影像技术，）：715－717
4. 徐建红，唐杰，李俊来，等. 彩色多普勒诊断锁骨下动脉窃血征.中国医学影像学杂志，）：257
5. 柳标，赵宝珍，姥义，等.彩色多普勒超声对锁骨下动脉窃血综合征颅内外动脉侧支循环和血供的研究.中国超声医学杂志，）：583－585
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论文写作技巧作者：宋桃桃，解丽梅，中国医科大学附属盛京医院超声科&主动脉峡部（aortic&isthmus，AoI）是位于左锁骨下动脉起始部与动脉导管之间的一段主动脉。研究表明，AoI对调节胎儿血流分配有重要作用，可较早提示胎儿宫内信息。本文对胎儿期AoI血流动力学研究进展进行综述。&1.胎儿期AoI对调节胎儿循环重要性及其影响因素&在胎儿血液循环中，左右心室以及左右心室流出道并联，AoI主要功能是调节膈上与膈下血流动力学平衡，因此被称为左右心室“分流器”。&动脉导管与主动脉连接部位于AoI下游，右心室射血对AoI血流构成阻力因素，而左心室射血对AoI血流构成动力因素，此外，AoI血流还受胎儿外周血管阻力及胎盘内血管阻力影响。当半月瓣关闭进入舒张期，AoI血流方向主要受膈肌两侧血管床阻力差的影响。AoI血流变化可反映心脏功能和外周血管阻力变化情况，任一心室输出量变化或外周血管阻力改变都会对AoI血流波形产生影响。右心室射血主要灌注膈下器官（腹腔器官、下肢等）及胎盘循环主要部分，而左心室射血主要灌注膈上器官（心脏、大脑和上肢等），这种血流分配关系是构成右心室后负荷增加和/或左心室后负荷降低时AoI舒张期血流反向的基础。&2.胎儿期AoI血流动力学检测技术&AoI多普勒血流速度波形可从主动脉弓长轴切面和三血管气管切面获得。有研究认为，在三血管气管切面和主动脉弓长轴切面采集AoI多普勒血流参数结果无明显差异，且三血管气管切面不受胎儿体位影响，为常规扫查切面，因此较主动脉弓长轴切面扫查更具优势。最近研究表明，尽管三血管气管切面较主动脉弓长轴切面更简单、容易、快速获得，但其不能同时显示头颈部血管和动脉导管与主动脉形成的“V”字形结构，于主动脉弓长轴切面上可清楚识别左锁骨下动脉位置，且可精确定位AoI的位置，并尽可能避免邻近血管血流对AoI血流信号混叠。&—项多中心研究认为，由于动脉导管与AoI非常接近，即使微小的漂移都可能采集到邻近血管血流信号，尽管AoI可被脉冲多普勒光标定位并清晰显示、准确识别，但检测AoI多普勒血流速度波形仍具挑战性。精确定位取样光标、实时调节图像保证脉冲波取样窗在合适位置是获得高质量AoI多普勒波形所必须的条件。彩色多普勒血流显像可协助识别AoI位置并显示血流方向。&3.胎儿AoI血流动力学的临床研究价值&3.1正常胎儿AoI血流动力学&Vimpeii等计算143胎AoI血流量，采用公式为Qai（ml/min）=π（峡部管径D/2）2X速度时间积分（velocity-time&intergral，TVI）×心率×60，认为在妊娠11~13+6周AoI血流量测量成功率约33%，妊娠14~16+6周约62%，妊娠17~20周约83%，峰值血流速度（peak&systolic&velocity，PSV；29~63&cm/s）、舒张末期血流速度（end-diastolic&velocity，EDV；1.2~52&cm/s）、平均血流速度（time-averaged&maximum&velocity，TAMXV；11~22&cm/s），随孕周增大而增大，波动指数（pulsatility&index，PI；2.4~2.6）和阻力指数（resistance&index，RI；0.91~0.94）较稳定。DelRio等对458胎胎儿研究认为随胎龄增大，AoI的PSV、TAMXV、PI明显增大（67~102&cm/s、25~37&cm/s、2.55~2.83），RI和EDV测值相对恒定（0.91~0.92、8.3~8.8 cm/s）。&AoI多普勒血流速度波形具有典型特征：①加速期时间短，减速期较缓慢；②从妊娠11周起至妊娠末期收缩期峰值血流速度变化范围为30~100&cm/s；③多数情况下舒张期血流无消失或反向。随孕周增大胎儿AoI波形发生变化，在妊娠中晚期AoI多普勒血流波形可记录到收缩末期切迹或反向峰信号，DelRio等提出这一血流信号是人为因素造成；而最近研究表明，这一血流信号符合生理特征，即在妊娠约25周起AoI出现收缩末期切迹，并随妊娠龄增加而加深，31周后形成收缩末期短暂反向血流峰并随妊娠龄增加而增高。&AoI收缩末期波形的形成可能因峡部下游动脉导管收缩起始时间延迟及加速时间延长。Garcia&Canadilla等利用电阻模拟人体血管阻力发现，肺动脉和主动脉收缩减速期血流量之差越大，AoI收缩末期切迹越深，且主动脉和肺动脉收缩起始时间差短暂反向峰组（3.8ms）较收缩末期切迹组（0.1ms）大，认为右心室收缩起始延迟和较长的收缩期是导致AoI收缩末期切迹的主要原因。生理情况下随孕周增大，左右心室射血变化不平行，妊娠晚期右心室优势更加明显。Chabaneix等认为AoI收缩末期波形变化主要随孕周出现的右心室优势造成，峡部收缩末期短暂反向血流峰值大小与右心室输出量有关。&Ruskamp等定义峡部流速指数（isthmus&flow&velocity&index，IFI）=（收缩期速度积分+舒张期速度积分）/收缩期速度积分，为半定量参数。IFI分为3类：1类，IFI&1，收缩期和舒张期均为前向血流，IFI越大代表舒张期前向血流量越多；IFI=1，表示舒张期血流消失；2类，0&IFI&1，舒张期出现反向血流，但仍以收缩期前向血流占优势；IFI=0，舒张期反向速度积分等于收缩期前向速度积分；3类：IFI&0，舒张期反向血流增加，收缩期前向减少，整个心动周期内AoI血流以反向血流为主；认为IFI随孕周增大缓慢降低（平均数=1.41-0.0047×孕龄，标准差=-0.076+0.006×孕龄）。Ruskamp等人为将PI用于评价单一血管下游血管床阻力时，AoI不仅受平行排列的两个血管系统阻力平衡的影响，还受心脏收缩做功的影响，因此当AoI舒张期出现反向血流信号时PI值持续增大，不能准确提示舒张期反向血流信号出现及反向血流信号占整个心动周期峡部成分，而IFI对舒张期反向血流信号非常敏感。&3.2胎儿AoI血流变化与脑循环的关系&来自胎盘含氧量丰富的血经静脉导管、卵圆孔进入胎儿左心系统，而来自上腔静脉大部分和来自下腔静脉的少量血进入右心。左心室及与其相连的大血管和右心室及与其相连的大血管并联，该解剖关系使含氧量高的血优先供应膈上器官。生理情况下，随孕周增大胎儿脑血管床逐渐完善，脑血管阻力降低，但胎盘血管阻力仍比脑血管阻力低。AoI舒张期血流常为前向血流，在妊娠末期偶尔出现舒张期血流反向。妊娠末期AoI舒张期反向血流信号提示胎儿循环血管和胎盘血管阻力生理性增高。生理状态下出现的右向左分流可避免短暂缺氧对胎儿大脑的损害。当右心室后负荷增加（胎盘功能障碍）和/或左心室后负荷降低（脑血管阻力降低、颅内血管瘤、颈部血管瘤）时，可通过AoI重新分配富氧血以保证胎儿重要脏器（脑、心脏、肾上腺等）氧分和营养物质供应。AoI的0&IFI&1时胎儿大脑氧供能够代偿；胎儿IFI&0时，大脑氧供失代偿，出现胎儿宫内窘迫，此时尽管脑血管扩张、脑血流量增加，但脑组织仍缺氧。原因是：①右心室的乏氧血通过AoI与升主动脉血混合；②肺循环的乏氧血经肺静脉进入左心房，与左心房富氧血混合，导致脑组织灌注血平均氧含量降低。&Fouron等回顾性分析胎儿AoI多普勒血流波形异常对2~4岁儿童神经发育的影响，认为AoI净血流反向时胎儿大脑严重缺氧，胎儿神经系统发育不良结局（脑瘫、运动功能障碍、智力低下等）发生率100%，相对危险度2.05，而AoI出现舒张期反向信号但仍以收缩期前向信号为主时，神经系统发育不良结局发生率39%。DelRio等对严重宫内生长受限（intrauterine&growth&restriction，IUGR）胎儿AoI血流动力学研究认为，AoI血流反向与妊娠围生期不良结局（死胎、新生儿死亡、新生儿危重症）明显相关。&3.3胎儿AoI血流波形与肺循环及心功能关系&胎儿肺动脉床血液灌注在妊娠31周后受胎儿血氧分压的调节，胎儿血氧含量降低引起肺动脉床血管收缩，血管阻力增加，血流量降低。当胎儿AoI出现反向血流信号时可观察到肺动脉床血管阻力增高，血流量占联合心输出百分数降低，IFI&0时肺动脉血管阻力更高；当0&IFI&1时，经卵圆孔血流占左心输出分数增高，与肺动脉床血管阻力增高、肺动脉血流量降低有关；当IFI&0时，经卵圆孔血流占左心输出分数降低，左心房压力增高，右心室收缩指数下降，出现三尖瓣反流数增多，冠状动脉血流量增加，静脉导管波动指数增高。&AoI舒张期出现反向血流信号时胎儿心胸比增大，且当IFI&0时增大更显著。Ruskamp等认为IFI&0时提示心脏功能衰竭。胎盘功能障碍时右心室后负荷增高，而左心室后负荷降低，易使右心衰竭较左心衰竭更早出现。Figucras等认为IU-GR胎儿三尖瓣比二尖瓣E/A值降低早。Makikallio等研究发现，IFI&0组二尖瓣TVI的E/A值较0≤IFI＜1组和正常胎儿组大。IFI&0时二尖瓣TVIE/A值较大，可能主要与A波TVI降低（左心房衰竭）有关。&Blanc等对51胎大动脉转位胎儿的研究认为，AoI收缩指数[isthmicsystolic&index，ISI；ISI=收缩末期最低点血流速度（Ns）/收缩期峰值血流速度（PSV）]与肺动脉血流量呈反比例关系。ilhan等对心脏结构异常（法洛四联症、房室间隔缺损、左心发育不良等）胎儿AoI血流动力学研究，认为IFI异常有助于对胎儿先天性心脏病的诊断。&3.4胎儿AoI与其他解剖部位血流参数&可将AoI血流参数与静脉导管、脐动脉、大脑中动脉血流参数以及脑胎盘比等相结合用于分析胎儿血流动力学，比较其对胎儿循环异常的敏感度差异及之间的关系。AoI舒张期出现反向血流信号表明胎儿宫内缺氧恶化，静脉导管血流参数异常出现较晚。&3.5AoI临床研究领域&目前，AoI血流动力学的临床研究限于胎盘功能障碍、IUGR、不良围生期结局、远期结局、心脏结构异常、大血管解剖结构异常、小于胎龄儿等各种不良妊娠的心内、心外病理学。&当胎儿出生后随着动脉导管的闭锁，AoI成为连接主动脉弓和降主动脉的血管段。分析胎儿期AoI血流动力学可提示胎儿宫内情况，并及时根据母婴情况促胎肺成熟和选择剖宫产最佳时机，有效降低由于对胎儿宫内情况认识不足的医源性剖宫产率及孕妇、胎儿的围生期发病率、病死率、致畸率及远期并发症发生率。&
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射频导管消融治疗老年人阵发性室上性心动过速的临床分析
作者：郭艾武
【关键词】& 老年人
　【摘要】 目的& 探讨射频导管消融（RFCA）治疗老年人阵发性室上性心动过速（PSVT）的有效性和安全性。方法采用常规电生理检查及射频导管消融方法，对老年组（n=60）和非老年组（n=348）PSVT患者进行比较。 结果& 老年人PSVT射频导管消融成功率高，与非老年组比较差异无显著性（96.67%比95.40%，P>0.05），手术时间相似（110.2±30.4min比100.6±26.2min，P>0.05），但合并症和并发症稍高于非老年组（P<0.05）。 结论& 射频导管消融治疗老年人阵发性室上性心动过速安全、有效的，但要注意术中的操作及并发症的防治。&&&& 　　关键词& 射频导管消融 室上性心动过速 老年人&&&&&& 　　射频导管消融（RFCA）是治疗阵发性室上性心动过速（PSVT）的主要手段之一 ［1］ ，疗效肯定，并发症少。近年来老年患者接受RFCA日渐增多 ［2］ 。但由于老年PSVT患者心动过速发作史长，心脏储备功能降低，对手术的耐受性差，且常伴有窦房结功能低下、高血压、冠心病、糖尿病等器质性疾病。故采用RFCA治疗老年PSVT的安全性和有效性成为一个令人关注的问题。
　　1 资料与方法&&&& 　　1.1 研究对象 2002年4月～2004年6月PSVT住院患者408例。其中老年组（≥60岁）60例，男32例，女28例;年龄60～83岁，平均68.4±8.6岁;房室旁道（AP）37例，房室结双径路23例;伴高血压12例，糖尿病7例，窦性心动过缓3例，冠心病3例，慢性支气管炎、阻塞性肺气肿4例，心动过速发作史3～45年，平均25.4±6.7年。非老年组（<60岁）348例，男183例，女165例，年龄8～59岁，平均37.7±10.2岁;AP191例，房室结双径路157例，伴高血压14例，糖尿病8例，心动过速发作史2～26年，平均12.5±5.8年。
　　1.2 方法 患者术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期，穿刺左右股静脉、左锁骨下静脉，放置高位右房、右心室、希氏束及冠状窦导管电极，行常规心内电生理检查。左侧房室旁道大头导管由右股动脉进入，显性预激在窦律下标测到小A（心房波）大V（心室波）图形，融合或V波较体表预激波提早≥30隐匿性房室旁路在二尖瓣环或三尖瓣环标测到小A大V，心动过速或心室刺激时VA融合处为消融靶点，以15～25W试放电10s，若旁路被阻断继续放电至60s，并巩固放电60s。房室结双径路大头导管由右股静脉进入，采用下位法消融方法，先将大头导管置于希氏束部位，再将导管顶端下弯至希氏束电位消失，且记录到小A大V时放电，慢径消融10～20W，放电过程中出现交界性心律与窦律交替出现延长放电至60s，如无交界性心律出现则10s后停止放电，重新标测 ［3］ 。
&&&　 1.3 成功标准 （1）房室旁路（AP）:体表心电图△波消失，心室起搏呈室房分离或递减性传导，各种刺激均不能诱发房室折返性心动过速（AVRT）。（2）房室结折返性心动过速（AVNRT）:心房程序刺激无AH间期跳跃延长，不能诱发心动过速;AH间期跳跃未消失，但不能诱发心动过速，程序刺激时无心房回波或仅有一个波;静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发心动过速。
&&　& 1.4 统计学处理 数据用ˉx±s表示，组间比较用t检验，P<0.05为差异有显著性。&&&& 　　2 结果&&&& 　　老年组PSVT消融成功率58例（96.67%）。术后随访1～18个月，复发2例，再次消融成功。失败2例（左后间隔AP1例，右间隔1例）。手术时间60～220min，平均110.2±30.4min，消融过程中1例出现一过性三度房室传导阻滞（AVB），持续12h后转为一度AVB，7例出现血压升高，2例心动过速及1例使用异丙肾上腺素时诱发心绞痛，1例冠心病患者RFCA前行冠脉造影术示左前降支近端85%狭 窄，置入支架后行RFCA，1例因大头导管上行困难，造成轻度髂总静脉夹层。1例左锁骨下静脉穿刺发生气胸，左肺压缩60%，非老年组消融成功332例（95.40%）。随访1～18个月，复发9例，再次消融8例成功，失败16例（左后间隔5例，右间隔9例，房室结双径路2例），手术时间48～210min，平均100.6±26.2min，消融过程中出现一过性二度AVB的2例，持续3～10min。3例出现血压升高，2例出现迷走神经反应。&&&& 　　3 讨论&&&& 　　本组结果显示老年人PSVT射频导管消融成功率高，与非老年组比较差异无显著性（96.67%比95.40%，P>0.05），手术时间相似（110.2±30.4min比100.6±26.2min，P>0.05），但合并症和并发症高于非老年组（P<0.05）。
&&& 老年患者常存在动脉硬化、血管扭曲等改变，故操作时应轻柔，以防止导管损伤血管形成夹层、血管破裂或粥样斑块脱落等。本组1例患者因血管扭曲严重，大头上行造成髂总静脉夹层，改为长鞘后，大头导管才顺利达右心室。
&&& 老年患者可能存在心脏传导系统的退行性变，故行房室结改良术时，注意预防房室传导阻滞的发生，宜以较小的能量开始消融，观察消融的反应后再逐步增加能量，一旦出现快交界心律、室房阻滞即应暂停消融，对左侧旁道的消融，大头导管应操作轻柔，注意其走行，防止进入左右冠状动脉口及造成主动脉瓣损伤。因老年患者存在高凝状态，应注意术中给予肝素抗凝治疗。
&&& 老年组2例心动过速及1例使用异丙肾上腺素时诱发心绞痛，故老年PSVT消融术中要尽量减少心动过速的诱发和持续时间，诱发时应缓慢、小量给予异丙肾上腺素，或尽量不用以防意外发生。对疑有冠心病患者可在行RFCA前行冠脉造影，如有冠脉狭窄>70%，先做PTCA或支架术，再行RFCA;伴高血压、糖尿病患者，应把血压、血糖控制在正常范围;患有肺气肿者，锁骨下穿刺要谨慎小心，千万不要穿刺过深，以免造成气胸。
&&& 综上所述，对于老年人PSVT患者，注意RFCA术中操作及并发症的防治，同时对存在的其他疾病积极治疗，RF-CA不失为根治老年人PSVT的一种有效、安全的方法。&&&& 　　参考文献&&&& 　　1 Stevenson WG，Ellison KE，Lefroy DC，et al.Ablation therapy for cardiac arrhythmias.Am J Cardiol，-66.
&&　& 2 马长生，孙英贤，胡大一，等.射频导管消融治疗老年人室上性心动过速109例.中华老年医学杂志，）:47.
&&&　 3 中华生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会导管消融学组.射频导管消融治疗快速心律失常指南.中国心脏起搏与心电生理杂志，-119.&&&&
　　作者单位:1　226010扬州大学附属第四临床医学院、南通瑞慈医院心脏中心&& 　　　　　　 2　200032复旦大学附属中山医院心内科
&&& （收稿日期:） （编辑黄 杰）
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