腰间盘突出是否有治愈的可能？ - 知乎295被浏览<strong class="NumberBoard-itemValue" title="7,152分享邀请回答233350 条评论分享收藏感谢收起5080 条评论分享收藏感谢收起乐利来骨健宝
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作者：[1]&单位：大连医科大学附属第一医院[1]&&
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&&& 腰间盘突出症（lumbardisc herniation,LDH）是临床上常见的疾病。传统手术存在切口大、肌肉剥离范围广、术后恢复慢等问题。微创技术在上述方面具有明显优势。目前应用于LDH的微创技术主要包括：经皮穿刺技术和内窥镜技术两大类。 一 &经皮穿刺技术 &&& 经皮穿刺技术主要包括：经皮椎间盘化学溶解术、经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术、经皮激光气化减压术和低温等离子髓核成形术等。
&&& 腰间盘突出症（lumbardisc herniation,LDH）是临床上常见的疾病。传统手术存在切口大、肌肉剥离范围广、术后恢复慢等问题。微创技术在上述方面具有明显优势。目前应用于LDH的微创技术主要包括：经皮穿刺技术和内窥镜技术两大类。365医学网 转载请注明一 &经皮穿刺技术365医学网 转载请注明&&& 经皮穿刺技术主要包括：经皮椎间盘化学溶解术、经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术、经皮激光气化减压术和低温等离子髓核成形术等。通过降低椎间盘内压力，解除对神经根或脊髓的压迫进而缓解症状。操作相对简单，而且对腰椎结构创伤小[1] 。经皮穿刺技术种类繁多，各技术优良率大致相同，总体疗效不高。365医学网 转载请注明&&& 该技术的缺点是无法直视下操作，容易损伤神经根，间接减压不彻底等，因此其适应症范围较小，主要适用于包裹型LDH，对于游离型突出及黄韧带肥厚、骨性椎管狭窄、椎间隙过窄、严重的马尾神经综合征者不宜行该技术。365医学网 转载请注明二 内窥镜技术365医学网 转载请注明1 后路椎间盘镜下腰椎间盘摘除术（MED）365医学网 转载请注明&&& 腰椎后路椎间盘镜手术于1997年由Foley和Smith首先开展。MED类似于开放的显微镜下椎间盘切除术，除了可切除突出的椎间盘，还可进行椎板开窗减压和椎间孔扩大成形术等，目前已经广泛应用于临床。同传统开放手术比较，MED术后改善神经根痛的效果相仿，但在手术时间、术中出血量、术后痛苦程度、恢复周期、复发率等方面更有优势[2] 。血清学标志物及组织学方面的研究结果表明MED损伤更小[3] 。部分研究结果显示远期临床疗效MED甚至优于开放手术[4] 。365医学网 转载请注明MED的最佳适应症相对较广，单节段、或多个节段神经根病的LDH [2]，包括腰椎管狭窄症。365医学网 转载请注明2 经穿刺椎间孔镜下椎间盘摘除术（PTED）365医学网 转载请注明&&& 脊柱内镜技术首次报道于1983年，Kambin和Gellman采用经皮后外侧入路摘除压迫神经根的髓核组织，取得了良好效果[1] 。此后，脊柱内镜技术获得了长足发展并日趋成熟。美国人Antony Yeung于1999年报道了YESS技术（yeung endoscopic spine system），经后外侧椎间孔入路由间盘内向间盘外的方法切除突出间盘[2] ，这便是最早的脊柱完全内镜技术。365医学网 转载请注明&&& 经过数年的发展，Ruetten和Hoogland等对YESS技术进行了完善和改进[3,4] ，将完全内镜技术（full-endoscopic technique）概念化并发展出了TESSYS技术（transforaminal endoscopic surgical system）,将完全内镜技术的适应症进一步扩大。该技术将工作通道和椎间孔镜经椎间孔入路直接置入椎管内，在直视下摘除突出或脱落的髓核，解除对神经根和硬膜囊的压迫，还能处理部分骨性椎管狭窄、黄韧带肥厚及椎间孔狭窄，也可有效处理椎管内包含型突出和韧带下型脱出，原本的YESS技术仅适用于极外侧型及椎间孔型间盘突出。但对于脱出或者游离于椎管内的巨大间盘则不能有效切除。尤其是对于有髂骨阻挡的L5/S1间隙的间盘突出该技术更显局限。365医学网 转载请注明&&& 逐级环锯系统的发明和腰椎间孔成形术的出现将完全内镜技术变得更加成熟，大大扩展了其适应症，尤其是经皮内镜椎板间入路腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID）的发展，大大补充了经椎间孔入路完全内镜技术的不足。下面就针对经椎间孔入路和经椎板间入路这两种不同入路的完全内镜技术分别予以概述。365医学网 转载请注明&&& （1）经皮内镜椎间孔入路腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic transforaminal diecectomy, PETD）365医学网 转载请注明&&& 李振宙等认为[5] ，经皮腰椎间孔成形、经椎间孔完全内镜下腰椎间盘摘除术的适应症主要有：1、腰痛伴下肢放射痛，且腿痛重于腰痛，2、直腿抬高试验阳性，且出现下肢肌力、感觉障碍及腱反射改变，3、影像学表现与症状、体征完全一致，动态腰椎平片上无节段性腰椎不稳，4、矢状位MR上脱出间盘不能超过上位腰椎椎弓根下缘下方3mm，向下移位不能超过下位椎弓根中线水平，轴位MR上，间盘突出不能超过双侧小关节间隙内缘连线。365医学网 转载请注明Nellensteijn等[6]进行了对椎间孔镜治疗腰椎间盘突出的文献回顾分析，认为PETD技术的疗效与开放间盘摘除术疗效并无明显差异。Ruetten[7]对463例完全内镜下经椎间孔入路行腰椎间盘突出症治疗进行随访，疗效满意，但其同时也指出，对于游离至上位椎体椎弓根下方或更低位置及椎弓根中部以下的间盘碎屑很难完全清理。Yeom等采用对侧椎间孔入路的PETD技术对12例游离型间盘突出进行治疗[8] ，平均进行了25个月随访，下腰痛和下肢放射痛VAS评分由术前的6.8分和8.2分降至1.5分和1.4分，其认为，操作工具经过工作通道进入后操作不灵活，对于突出至椎弓根中部水平的间盘，如果过度处理患侧椎间孔，可能会损伤出口神经根，由患侧入路尽管内镜与突出物距离短，但操作角度几乎是直角，由对侧入路则操作会简单许多。 365医学网 转载请注明&&& 对于PETD技术而言，尽管其经过如椎间孔成形术等不断改进，但对于L5/S1间盘突出或巨大脱垂游离型间盘则略显不足，椎间孔狭窄、横突大、间盘高度小和空间的角度大，髂嵴通常能够遮盖住椎间孔，内镜操作困难，因此不建议采用PTED。365医学网 转载请注明&&& （2）&经皮内镜椎板间入路腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar diecectomy, PEID）365医学网 转载请注明&&& Choi等最先于2006年报道了PEID技术[9] ，这一技术的出现扩大了PETD技术的适应症，弥补了椎间孔入路的不足，相较于MED更微创。使得内镜下椎管内切除L5/S1突出或游离间盘成为可能。Kim等[10]采用PEID技术治疗复发性间盘突出，取得了满意疗效。有研究认为，如果椎间隙空间适合，PEID技术不仅可用于L5/S1间隙，更可扩展至L4/5乃至L3/4间隙[11-14] 。Ruetten[3]对331例完全内镜椎板间入路腰椎间盘切除术的患者进行了2年随访，其采用肩路入路，明显提高了手术安全性，优良率92％，但却出现了5.7％的复发率，其分析原因认为，可能与术中未完全处理松动髓核有关。对于PEID技术的工作区域和穿刺路径方面，主要分为腋路和肩路，两种工作区域的选择，主要由突出物的位置决定。侯树勋等[15]总结了PEID手术入路的选择：L5/S1突出者，腋型间盘脱出型由于突出间盘将S1神经根推向外侧，神经根与硬膜囊之间的空间增加，因此腋路手术安全简便；腹型或肩型突出者，由于神经根向内下移位，则肩路手术更可靠。对于L2-5间盘突出，对肩型及腹型突出的，可行肩路手术；而对于腋型突出的，则应先确定神经根发出点的位置，如果发出点位于间盘平面或以上，则只采用腋路即可，如果发出点位于间盘平面以下，则应先采用腋路摘除游离间盘组织，再采用肩路摘除盘内松动髓核，如此才可获得满意疗效。365医学网 转载请注明&&& FEID适用于椎板窗较大的L5/S1节段，研究发现椎间孔入路的PTED适合腋上型、间盘突出在中央位置的和复发型突出，而椎板间入路的FE适合腋下型、突出的间盘不在原来节段，尤其是向颅侧突出[5] 。因为突出的间盘碎片向颅侧远处转移会同时造成椎管或椎间孔的额外狭窄，因此不宜行PTED[6] 。极外侧型腰椎间盘突出及神经根严重粘连造成症状复发者不宜应用PEID技术。365医学网 转载请注明&&& 两种入路内镜技术都是在持续生理盐水灌洗下进行的工作通道内的微创脊柱手术，只是由于其入路的不同而适用于不同类型、不同节段的腰椎间盘突出症的治疗。内镜下腰椎间盘切除术适应症较严格，学习曲线较长。但其代表了脊柱微创手术的发展趋势，随着手术器械的改进和理念的变革，这一技术的适应症将进一步扩大，其应用也将更为广泛，目前已使用该技术开展腰椎管狭窄手术并取得了良好的效果。365医学网 转载请注明三 结语365医学网 转载请注明&&& 微创技术作为治疗LDH的重要发展方向，已经在世界范围内广泛推广，微创技术具有切口小，对椎体、小关节突、韧带等脊柱结构损伤少，术后恢复快等诸多优势，但是由于当今微创技术适应范围有限，仍然不能完全取代开放手术。熟练掌握腰椎解剖结构，严格按照手术适应症筛选病例，正确选择合适的手术方案，合理进行术后功能锻炼，都将提高微创技术的治疗效果。随着微创技术的不断发展，医师手术水平的不断提高，微创技术将会越来越广泛地应用于腰间盘突出的治疗。参考文献365医学网 转载请注明1.Wardlaw D, Rithchie IK, Sabboubeh AF,et al. Prospective randomized trial of chemonucleolysis compared with surgery for soft disc herniation with 1-year, intermediate, and long-term outcome: part I: the clinical outcome[J]. Spine, ):E. 365医学网 转载请注明2.Hussein M, Abdeldayem A, Mattar MM. Surgical technique and effectiveness of microendoscopic discectomy for large uncontained lumbar disc herniations: a prospective, randomized, controlled study with 8 years of follow-up[J]. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society,):.365医学网 转载请注明3.Hara M, Takahashi H, Yokoyama Y, et al.Comparison of the invasiveness of conventional discectomy and microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: Differences in the methods of approach[J]. Asian journal of endoscopic surgery,2014,doi: 10.1111/ases.12143.365医学网 转载请注明4.Wang M, Zhou Y, Wang J, et al. A 10-year follow-up study on long-term clinical outcomes of lumbar microendoscopic discectomy[J]. Journal of neurological surgery Part A, Central European neurosurgery,):195-198.365医学网 转载请注明5.Kambin P, Gellman H. Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine: A preliminary report. Clin Orthop Relat Res, 7-132.365医学网 转载请注明6. Yeung AT. Minimally invasive disc surgery with the yeung endoscopic spine system ( YESS) . Surg Technol Int，7 － 277.7.Ruetten S, Komp M, Godolias G. A new full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients. Minim Invasive Neurosurg, ):80-87.365医学网 转载请注明8. Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine, ):E890-897.365医学网 转载请注明9 李振宙，侯树勋。经皮侧后路腰椎间孔成形与经椎间孔完全内镜下腰椎间盘摘除术.中国骨与关节杂志 2014 年 8 月第 3 卷第 8 期365医学网 转载请注明10.Nellensteijn J, Ostelo R, Bartels R, et al. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations: a systematic review of the literature. Eur Spine J, ):181-204.365医学网 转载请注明11.Ruetten S, Komp M, Godolias G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach technique and prospective results of 463 patients. Spine.0C2578.365医学网 转载请注明12.Kyeong-seong Yeom ,Yong-soo Choi. Full endoscopic contralateral transforaminal discectomy for distally migrated lumbar disc herniation. J Orthop Sci (C269.365医学网 转载请注明13.Choi G, Lee SH, Raiturker PP, et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope. Neurosurgery,
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作者简介单位：大连医科大学附属第一医院简介：
杨群，男，49岁，1986年毕业于哈尔滨医科大学。研究生学历，研究生导师，从事脊柱外科20余
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