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讨论－关于血液透析血管通路
关于血液透析血管通路（vascular access for hemodialysis)，可以说应用广泛而欠规范。国内不少医院对这个“小”手术甚至没有明确分工，有的是泌尿外科医生做，有的是骨科（显微外科）医生做，更有甚者是肾内科医生做。其实小手术里面也大有学问，血管的选择、吻合方式等直接影响手术成功率和通路的寿命。今天提出这个话题请大家介绍自己的经验。1、血管的选择，特别是静脉的选择依据；2、部位的选择；3、动静脉内瘘的寿命如何？国外文献报道差异很大；4、人工血管内瘘的指征？动静脉内瘘（AVF）是基本公认的第一选择，但美国人做AVF的不足30％，他们是基于什么考虑，看过相关文献的战友请发言；5、操作技巧。大家有其它问题也提出来讨论。seminars in vascular surgery 2004 march
Table of contentsFULL TEXT
Forthcoming issuesFULL TEXT
OverviewAnton N. SidawyFULL TEXT
The dialysis outcome and quality initiative (DOQI) recommendationsEnrico Ascher, Anil HingoraniABSTRACT
Strategies of arteriovenous dialysis accessJonathan M. Weiswasser, Dwight Kellicut, Subodh Arora, Anton N. SidawyABSTRACT
Alternative graft materials for hemodialysis accessLarry A. Scher, Howard E. KatzmanABSTRACT
Medical factors affecting patency of arteriovenous accessChristopher J. Abularrage, Anton N. Sidawy, Jonathan M. Weiswasser, Paul W. White, Subodh AroraABSTRACT
Management of thrombosed dialysis access: Thrombectomy versus thrombolysisRuth L. Bush, Peter H. Lin, Alan B. LumsdenABSTRACT
Management of hemodialysis access infectionsSean V. Ryan, Keith D. Calligaro, Matthew J. DoughertyABSTRACT
Management of steal syndrome resulting from dialysis accessHarry Schanzer, David EisenbergABSTRACT
Venous hypertension associated with arteriovenous hemodialysis accessRichard F. Neville, Christopher J. Abularrage, Paul W. White, Anton N. SidawyABSTRACT
What is new in the preoperative evaluation of arteriovenous access operation?Peter H. Lin, Ruth L. Bush, Changyi Chen, Alan B. LumsdenABSTRACT
PDF不敢独享,该杂志内容还是不错的.谢谢abc5789分享，看过后请稍做总结！看来大家对这个话题经验可能不多，先谈谈我自己最近看书的心得。
血管和部位的选择：
总的原则是：先上肢后下肢、先远端后近端、先非惯用侧肢体后惯用侧肢体、先自体血管后人造血管；腕部挠动脉－头静脉内瘘术是“金标准”，优点是抗感染、抗血栓、远期通畅率高，缺点是近期失败率偏高。
静脉的选择直接影响手术效果、尤其是近期效果。Rutherford上面写动脉直径应在1.5mm以上、静脉直径在3mm以上；也有文献说静脉直径在1.6mm以上，才可以满足手术需要。一般上肢近端阻断后明显可见的浅静脉均可以使用。客观的术前检查手段主要是彩超，但对胸腔内锁骨下静脉及腔静脉、头臂静脉无法显示。以下情况有静脉造影指征：双侧肢体周径明显差异；拟手术侧肢体水肿；拟手术侧肢体、颈、胸有外伤或手术史；拟手术侧肩、胸部见浅静脉曲张；拟手术侧肢体既往内瘘手术史等。
恭请众圆友发言指点。血管通路的手术尤其是腕部头静脉－桡动脉内瘘完全可以由肾内科医生完成，因为这个手术技术要求并不高，另外肾内科医生才是使用这个血管通路的人，他们对血管通路在以后血透中的应用要求最清楚。在我们医院血管通路是由血管外科医生完成的，早期我们的肾内科医生和血管外科医生进行了很长时间的磨和，才达成了一致的观点。早年我们的外科医生曾经把内瘘建立在上臂的肱动脉和贵要静脉之间，造成病人的心衰；也曾在尺动脉和尺静脉之间建立内瘘，血透时护士穿刺很麻烦，5个小时的血透过程中病人手的放置也很不方便。经过多年的合作，我们和外科医生一起进步，目前已经达成了很好的默契，我们医院血管外科的张主任在上海血管通路的建立方面很有名气，不少医院遇到困难的病人都请他去做，很成功。下面来聊聊血管通路的相关概念。血管通路分永久性和临时性两种，你提到的是永久性血管通路。1997年NKF-DOQI血管通路工作组的报告中，指出应当遵循以下两条基本原则：1.尽可能建立自身动静脉内瘘；2.在通路的血栓形成之前尽早发现通路的功能不良。我们曾对影响内瘘早期功能的多个因素进行了回归分析，结果发现静脉管径的确是很重要的影响因素。Wong等认为静脉或动脉的管径小于1.6mm时内瘘的失败率高，不宜建立自身动静脉内瘘。而Thomsen等的回顾性研究则发现头静脉管径小于1.0mm时，内瘘难以成熟。我们的研究结果和他们不同，在手术前超声显像检查中头静脉的平均内径为1.56mm与Wong等测得的头静脉平均内径为2.6mm的结果相比，我们随访病人的头静脉管径更细，而以术前头静脉管径1.6mm或1.0mm为界线将病人分组，两组之间术后的内瘘血流量没有显著差异。随访中，共有5例病人术前头静脉内径小于1.0mm，术后内瘘都按期成熟，顺利开始血透。过去认为血管管径细给建立内瘘的手术操作增加了困难，使吻合口狭窄或动静脉内膜之间对合不佳的危险性增加，从而导致内瘘的失败。Sterioff在对442例内瘘的功能进行研究后认为由于手术失误造成吻合口狭窄和动静脉的扭曲、成角是内瘘失败的首要原因。而Hehrlein则建议寻找一位富有经验的外科医师建立内瘘是减少早期失败的好办法。因此我们认为静脉管径虽然是影响内瘘血流量的最主要的因素，但静脉管径细并非导致内瘘失败的直接原因，熟练的外科技术能促进内瘘的成功，内瘘手术应当由富有经验的医师施行，特别是在静脉内径小于1.0mm的病人。还有手术方式的选择：1966年Brescia-Cimino首先创用腕部头静脉－桡动脉吻合建立内瘘最初是静脉－动脉侧侧吻合，但术后吻合口远端静脉分支的动脉化会引起静脉高压导致远端静脉回流受阻，造成远端肢体肿胀、疼痛。故以后建议将静脉远端结扎通过静脉－动脉端端或端侧吻合建立内瘘，以减少静脉高压的出现。有学者认为静脉－动脉端侧吻合时尺动脉和掌弓的部分血液从远端桡动脉返流，可以增加内瘘的血流量，有利于透析中使用。而有的学者认为这种端侧吻合中血液的返流会引起“窃血综合症”，造成远端肢体的缺血，使用端端吻合更为安全。我们研究中通过对术中端侧吻合和端端吻合的内瘘血流量进行比较也发现端侧吻合的内瘘血流量更大，但同时并未发现有病人出现“窃血综合症”，术前的Allen试验中也无病人出现尺动脉、掌弓的供血异常。由此可见，只要尺动脉、掌弓对远端肢体的供血良好，建立头静脉－桡动脉的端侧吻合既能得到更多的血流量，又无发生“窃血综合症”之虞。这种吻合方式操作简便、并发症少、内瘘血流量佳，已成为目前最广泛的内瘘类型。过去，手术医师术中结扎静脉分支是为了方便分离和吻合血管。而我们随访病人中有2例内瘘未能按期成熟，检查中发现腕部静脉有2根以上的侧支,每根侧支均可触及微弱的震颤,过多的侧支分散了动脉提供的血流,减少内瘘中的血流量，影响内瘘的成熟。与Yerdel等及1997年NKF-DOQI血管通路工作组的观点相同手术中应考虑结扎过多的侧支。今天先到这里，其他以后有空再聊。感谢phh 兄的精彩分析和经验介绍。腕部头静脉－桡动脉内瘘完全可以由肾内科医生完成的说法，我不能说完全否定，简单与否因人而异，做手术我想还是外科医生的专长。我们这里也经历了phh 兄所说的过程，现在是肾内科医生做，但总体效果差的很多，绝大多数患者3个月内来找我们返工。看得出phh 兄是内科医生，我没有别的意思，请谅解。上臂内瘘的口径需要有所限制，一般动脉切开长度不超过6－8mm，造成心衰的几率并不高于腕部内瘘术，Rutherford Vascular Surgery有详细描述。尺动脉和尺静脉之间内瘘不易穿刺的问题，phh 兄是否笔误应该是贵要静脉吧？国外有人做贵要静脉前移，至前臂前方，我也没有这样的经验，应该可行的。刚刚碰到一例病人，术后出现上肢末端缺血和心衰症状，透析时流量高达1200ml/min。前面说过，上臂内瘘的口径需要有所限制，一般动脉切开长度不超过6－8mm，造成心衰的几率并不高于腕部内瘘术。一般来说，腕部内漏按吻合方式分为4种手术方式，而上臂肱动脉分叉以上只能采用静脉－动脉的端侧吻合，因此理论上远端窃血的可能不能绝对避免，预防手段就是限制吻合口口径。此病例术后近端静脉怒张明显，流量逐渐增大，出现远端手的冷麻、痛、并最终出现手指的坏死；同时有不能平睡等心功能不全症状。予行吻合口、静脉缩窄手术，术后心衰、肢体缺血症状均明显好转。
（缩略图，点击图片链接看原图）吻合口缩窄手术。
（缩略图，点击图片链接看原图）术前手的缺血性坏死。
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=640 height=480 title="Click to view full IMG_0201.jpg (640 X 480)" border=0 align=absmiddle>大侠们所言既是。偶想请教AVF血管口径、材质、长度如何选择对于造瘘小弟也是最近才开始接触，没有太多经验，只是谈谈自己的一些体会。一般而言多数病人还是选用桡动脉和头静脉进行吻合，因为无论是从位置、血流量以及对肢端血供等方面来考虑都比较理想。但是必须注意两个问题：一，在术前，必须仔细确定头静脉在体表的走行，最好用记号笔标记一下，以便术中定位，而且应该触摸一下血管弹性如何。我遇到有两个病人就是因为静脉条件不好，影响了造瘘的效果。一个病人在体表可以明显看到头静脉，但当时触摸弹性稍差，然后断掉以后就发现血管内已经被完全栓塞，无法使用；另一个则是在术前没有很好的确定头静脉在体表的走行，然后划皮之后，在头静脉的位置始终无法找到静脉，只有一根实性条索状结构，其走行与头静脉相似，但是外观类似于神经，最后才一问病史才知道该患者这一侧的头静脉长期用于静脉点滴，已经出现严重的静脉炎，静脉完全阻塞。二，吻合动脉时，一定要确定吻合内膜，否则极易形成血栓。必要是给予小剂量抗凝药口服。zhanghong1964 wrote:大侠们所言既是。偶想请教AVF血管口径、材质、长度如何选择不太明白zhanghong1964所问的具体问题？AVF一般是指的腕部桡动脉－头静脉内漏，您问的是否人工血管内漏（AVG）？AVG材质：首选PTFE血管，理由如下：1、化学惰性，稳定、不易降解；2、易于穿刺，供穿刺面积大；3、“成熟”时间短，
10－14d。口径、长度：6mm×40cm已经足够，因肘上吻合于肱动脉只能是端侧吻合，口径过大有可能造成远端缺血。注意事项：1、A口径&1.5 mm；V口径&3 mm2、吻合口大小（切开长度）：
肘下8－10 mm，肘上4－6 mm3、搭桥式通路：隧道器与移植血管口径尽量相匹配，可减少隧道血肿、血清肿等并发症血管通路可分为临时性血管通路和永久性血管通路两种。 一、临时性血管通路临时性血管通路是一种过渡性的方法，一般在需要尽快透析时使用。对于那些由于各种原因导致的急性肾功能衰竭的患者，和那些慢性肾功能衰竭而且尚未建立永久性血管通路的患者，以及那些由于急性中毒等需要临时实施血液透析的患者，临时性血管通路是最适合的。但是，如果长期使用临时性血管通路则会有一些并发症，所以此种血管通路只能短期内使用。临时性血管通路包括动-静脉直接穿刺、深静脉插管法和外瘘三类方式。目前，使用最多的临时性血管通路是深静脉插管法，包括股静脉插管法、锁骨下静脉插管法和颈内静脉插管法，其中，股静脉插管法与颈内静脉插管法被较多采用。颈内静脉插管法相对较为安全、并发症也相对较少，是目前最常被采用的深静脉插管法。临时性深静脉插管容易有血流量不足、导管局部血栓形成等现象，医护人员可以通过适当调整插管位置来预防，即把导管抽出或深插少许，以避免导管附壁。对于采用深静脉插管法的患者，医护人员操作时要注意无菌操作，且透析结束后用肝素封管，对插管处定期换药，并及时观察其有无感染征象；而患者在留管期间，必须注意插管部位的卫生，保持插管部位清洁与干燥。股静脉插管患者平时应尽量保持插管这侧腿平直，避免端坐位、行走等，以免导管在体内打折而影响透析时的血流量。 二、永久性血管通路永久性血管通路包括动-静脉内瘘、移植血管和永久性中心静脉插管三类方式。其中，动-静脉内瘘是最能长期稳定使用的永久性血管通路。内瘘最好在做好4周以后再使用，尽量避免在4周内的应用，术后4周内的透析可用临时性血管通路或腹膜透析进行过渡，这样，可以大大延长内瘘的使用期。内瘘术后的早期穿刺容易发生皮下出血，这样可能导致内瘘寿命的缩短。动-静脉内瘘的护理要点包括：1、术后：⑴内瘘术后要密切观察静脉侧有无震颤和有无血管杂音，如果没有，应及时通知医生或护士。⑵术后如果做瘘的手臂有浮肿，为促进静脉回流，应抬高该侧手臂，以减轻浮肿。⑶内瘘术后第二日起即应对做内瘘的手臂进行锻炼，抬高这侧手臂，做握拳运动。2、内瘘穿刺的护理：⑴内瘘需术后4-6周才能成熟。内瘘成熟是指在动脉血流的冲击下，内瘘静脉管壁扩张增厚。未成熟的静脉，血管壁薄，而早期穿刺容易引起损伤或局部血肿，并影响以后的发育和成熟。所以，内瘘应在成熟后使用。⑵使用内瘘时，穿刺部位不要固定在一处。⑶内瘘穿刺引起血肿后，可先用湿布冷敷，使血管收缩，血肿不再增大，透析次日可用湿热敷以促进血肿扩散、吸收。⑷透析后内瘘穿刺点避免包扎过紧或压迫时间过长，以免引起血管通路闭塞。压迫止血要达到止血目的，但不能完全阻断血流；压迫位置在血管进针处，而不是在皮肤进针部位。⑸禁止在做有内瘘的肢体量血压、输液，避免提重物，避免压迫此侧肢体。3、要预防内瘘的感染。患者如出现内瘘穿刺点或沿内瘘走向血管有红、肿、热、痛或有分泌物等，则可怀疑被感染，应及时就医。患者应注意保持皮肤清洁，可以用中性油脂软膏保护动-静脉内瘘附近的皮肤，以免发生皲裂；游泳或洗澡最好在下次透析前一日进行，或在穿刺处贴防水胶布。永久性中心静脉插管的护理和临时性深静脉插管法的护理基本相同。永久性中心静脉插管与一般动静脉通路相比有较多的优点，例如：置管简单、无血液动力学紊乱或窃血综合征、无需静脉穿刺等，其缺点是容易导致感染。 总的来说，血管通路的选择要根据病情的需要来决定，临时性血管通路适合于短期内需要的病人，永久性血管通路适合于长期需要的患者。常用的人工血管内瘘术式
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=336 height=254 title="Click to view full 未命名2.JPG (336 X 254)" border=0 align=absmiddle>常用的人工血管内瘘术式2
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=487 height=327 title="Click to view full 未命名3.JPG (487 X 327)" border=0 align=absmiddle>常用的人工血管内瘘术式3
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=487 height=413 title="Click to view full 未命名4.JPG (487 X 413)" border=0 align=absmiddle>多谢hw9453大侠指教。我们医院近来开展了不少快速建立临时血液透析血管通路的临床治疗实践，我来谈一下我们医院快速建立临时血液透析血管通路的方法和我们对此的体会.
我们运用直接穿刺来建立建立临时血液透析血管通路。具体方法：首先在静脉穿刺前，告知这些病人详细方法，包括任何可能出现的并发症以及在血透析间必要的髂骨牵引。病人仰卧在平板床上，膝轻度弯曲，下肢外展。为安全起见，固定静脉穿刺部位下肢。在确定穿刺位置后，用75%酒精溶液和10%聚维酮碘酒精溶液清洁消毒。用1根16号动静脉内瘩针与1支充满生理盐水的20 ml注射器相连。股动脉在腹股沟韧带下2^-4 cm可触及到，然后使用准备好的针头在靠股动脉内侧0.5－1 cm以30－50°角刺入股静脉，通过注射器抽吸以确定血液反流。再把动静脉内瘩针完全插入，针的中心低于皮肤水平，几乎与静脉平行，确保流畅的血流后，用纱布和胶带把针固定好。血液返回到病人可通过第2根16号动静脉内痰针插入到手或足背静脉，或者到对侧股静脉。要避免使用潜在的永久通路血管。透析治疗结束时，从股静脉迅速拔出动静脉内接针，然后立刻用手压住腹股沟部位至少10 min。在体外循环血液返回到病人之后把第2根针拔除，以同样方式用手压在穿刺部位，出血停止后，用纱布和胶带贴在穿刺部位。经验体会：
由于把直接穿刺的应用限制在短期透析或有特殊指征的病人，直接穿刺大多应用于建立临时血管通路，如慢性肾衰伴有急性发作、急性肾衰、肾病综合征或慢性肾衰的水负荷过多(占整个病人数45. 5 %)等情况下。细心选择完全配合的病人是实施直接穿刺首先考虑的内容.除了可能的并发症以外，要考虑通过直接穿刺股静脉和周围静脉的临时血管通路的功能。因为包括该研究内的大多数病人是急性尿毒症、败血症或血液动力学不稳定，180-220 ml/min的血流速率为最常见。这些血流速率要比慢性血液透析低很多，但是它们能满足病人在急性不稳定状态下的需要。在急性尿毒症病人中，更关心的是急性并发症而不是透析充分性。简言之，股静脉和周围静脉的直接穿刺对于合作的病人来说是一种简便快速建立临时血透血管通路的技术。该方法提供了足够的血流速率和血透时间。说一下最常用的腕部内瘘，也就是常说的Brescia－Cimino内瘘术，这种术式于1966年由Brescia－Cimino首先施行，是血管通路发展史上的里程碑事件，也是目前永久性血管通路的“金标准”；特点：1、疗效确切，是目前血管通路的“金标准”术式；2、近期失败率较高，1年内 失败率达10－2％；3、远期通畅率高，4年通畅率达75％；而近期失败的主要原因在于手术者的技术因素和术前血管的评估不够；4、抗感染、抗血栓、经久耐用。缺点：“成熟”时间长，需6－8w；受患者自身血管条件限制。
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=336 height=254 title="Click to view full 未命名.JPG (336 X 254)" border=0 align=absmiddle>Brescia－Cimino内瘘吻合方式主要有4种，B型最常用。
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=562 height=280 title="Click to view full 未命名1.JPG (562 X 280)" border=0 align=absmiddle>四种术式的优缺点比较：
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=593 height=321 title="Click to view full 未命名3.JPG (593 X 321)" border=0 align=absmiddle>关于临时性血管通路和永久性血管通路大家都谈了很多了，永久性血管通路主要两大类：在动静脉之间构建通路（动-静脉内瘘AV fistula、人造血管移植Grafts）和中心静脉插管（插管Catheters、皮下埋管Subcutaneous devices），前三者大家都已较多论述，而Subcutaneous devices国内较少（见图），一般说无路可走时的最后退路了。当上臂没有条件，而又需做永久通路时，可以考虑在颈部、腹股沟等处置管，并埋在皮下，透析时穿刺简单。主要的优点有：可以立即使用，流速满意，较一般临时通路时效长，易于护理，血栓形成少；缺点有：需手术埋置导管、一定的技术要求、有一定感染率。
（缩略图，点击图片链接看原图）血液透析血管通路主要的并发症：1.血栓形成2.充血性心衰3.窃血综合征4.神经缺血性病变5.腕管综合征6.非感染性积液－血肿、血清肿、淋巴漏7.静脉高压8.动脉瘤、假性动脉瘤9.感染关于窃血综合征造成的远端肢体缺血，处理的方法hw9453主任已经说到，有吻合口缩窄、结扎，以及远端血运重建＋间断结扎（Distal revascularization interval ligation，DRIL）的方法。如果血流流量过高，可以通过缩窄或间置移植一短段血管来达到限制血流的目的；如果吻合口血流适当而远端缺血，可以DRIL来解决；如果缺血严重，则需要结扎重新做通路了。图一：窃血综合征的表现
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=600 height=450 title="Click to view full 演示文稿1.jpg (600 X 450)" border=0 align=absmiddle>吻合口缩窄术的几种方法，最常用也最简单的是带戒（环扎）。如图：
（缩略图，点击图片链接看原图）DRIL（Distal revascularization interval ligation）即在原吻合口远端做一旁路，并在其近端结扎，阻止返流（如图）。1988年，Schanzer首次报道了DRIL的方法（Schanzer et al. J Vasc Surg 16:861, 1992），解决远端肢体缺血的问题，收到了很好的疗效。
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=336 height=503 title="Click to view full 3gs07scher 拷贝.jpg (336 X 503)" border=0 align=absmiddle>DRIL手术示意图
（缩略图，点击图片链接看原图）动静脉内瘘术又称体内动静脉分流术或皮下动静脉分流术，适用于慢性长期透析。体内动静脉分流可采用侧侧血管吻合法，端端吻合法和端侧吻合法[图2 ⑴～⑶]，但以侧侧吻合法最为合理并并用，分流量不够时再改用端侧，甚至端端吻合。此种术式可以保持较长时期的血流通畅，没有导管，活动方便，不易出血和感染；但手术要求高，血流缓慢，透析要用血泵，也是不足之处。 ⑶端侧吻合术 图2　三种体内动静脉瘘分流术的血管吻合方法 　　1.切口与显露　在前壁腕关节上方3～5cm处作长4cm左右切口，分开皮下结缔组织，切开筋膜，显露桡动脉，将其从周围组织分离出约4～5cm长一段，两端用丝带围绕一周，拉紧轻轻提起，使血流暂时阻断。同法处理桡动脉附近的浅层皮下静脉一条，但需注意结扎其分支[图3 ⑴ ⑵]。
⑴分离动脉用丝带围绕动脉一周，收紧并牵引提起 ⑵分离静脉用同样丝带牵引提起 　　2.切开动静脉　将动、静脉上的牵引带，互相交叉牵拉，使这两条血管紧紧靠拢，注意动脉不能扭曲或成角[图3⑶]。用静脉拉钩将动脉拉起，用小刀切开动脉壁约7mm长，注意不能损伤动脉后壁。静脉亦在相应位置上作等长切口[图3⑷]。
⑶将动静脉牵引带相互交叉牵拉，使两条血管靠拢 ⑷用静脉拉钩将动脉提起用小刀切开管壁7mm 　　3.动静脉侧侧吻合　先在动、静脉壁切口的远近两端用7-0或9-0无损伤尼龙缝线固定并牵引，注意结扎应在血管壁外[图3⑸]。于动静脉壁切口的中部各缝一针牵引线，向两侧牵形，使两条血管的后壁显露清楚[图3⑹]。
⑸先在动静脉切开处的远近两端缝固定线各一针 ⑹在血管两壁中间各缝一针牵引线，牵开显露血管后壁 　　用蚊式钳轻轻扩张动静脉的出入口处，用近端固定线的一端连续缝合血管吻合口后壁，到远端处与远端固定线的一端结扎，结打在血管壁外[图3⑺]。再用远端固定线的另一端缝合动、静脉吻合口的前壁，缝合前壁时可将血管壁中间的牵引线向上拉起，使血管前壁显露清楚，缝合时不致伤及后壁[图3⑻]。前壁缝完后与近端固定线的另一端结扎。然后去除牵引线和固定线。
⑺缝合动静脉后壁 ⑻缝合动静脉前壁 　　4.检查血流与缝合　开放动静脉，轻轻压迫止血。静脉应立即有搏动，并可扪及猫喘，表示血流通畅，完成动静脉瘘分流手术[图3 ⑼]。缝合皮下组织和皮肤切口，外用灭菌纱布轻轻包扎，不要压迫过紧，以免影响血流。 ⑼手术完成 图3　前壁动静脉瘘分流术 　　　　[术中注意事项]　　1.分离血管浅层的筋膜和周围的疏松结缔组织时手法要轻巧，尽量避免不必要的损伤。　　2.吻合区血管外膜应剥离干净，以免吻合时卷入吻合口，但不应剥离过长而影响血供。　　3.血管口径应与所用硅酮导管大致相当，以保证置管顺利。　　4.内瘘应注意动脉不可扭曲成角，静脉不可伤及后壁，缝合的针距、边距要均匀。　　5.包扎不宜过紧。　　[术后处理]　　1.慢性透析病例在动静脉外瘘术后5～7日开始透析，过早易致皮下血肿。　　2.接拆动静脉瘘时必须严格执行无菌操作原则。　　3.硅管与皮肤交界处如有血痂，可用酒精湿敷，不要剥去，以免加重渗血。如有血肿，先用碘酒精（3%碘酊1ml、75%酒精500ml）湿敷；当日未能控制者，以后每日用酒精湿敷，直至炎症全部消退。　　4.用铝制夹板固定腕关节，减少局部活动。　　5.局部包扎不宜过紧，有凝血倾向时可口服新抗凝片2mg/日，使凝血酶原时间保持在50%左右。如有血栓形成，可用肝素盐水或尿激酶u冲洗，必要时手术取栓。　　6.内瘘制成后，应等到静脉动脉化后使用（1～2周）。拔除穿刺针时，应局部压迫5～10分钟，防止发生血肿。[img][/img]
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=265 height=116 title="Click to view full 01117.jpg (265 X 116)" border=0 align=absmiddle>真是受益匪浅!
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??????????专家手把手教学「血液透析中心静脉导管留置」
慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）因其高患病率、发病率和死亡率已经成为全世界最值得关注的公共卫生问题。美国有约 13% 的人患有 CKD，挪威有 10.2% 的人患有 CKD。不仅在西方国家，我国面临的 CKD 患病情况同样不容乐观。2012 年的流行病学调查数据显示，我国 CKD 的患病率可能高达 10.8%，全国约 1.4 亿人患有慢性肾脏病。巨大的人口基数与高的患病率带来的庞大患病人群给个人、家庭以及国家带来了庞大的经济负担。随着疾病的不可逆进展，很多 CKD 患者多年后最终会发展为终末期肾病（End-Stage Renal Disease， ESRD）。处于终末期的患者需要接受血液透析（hemodialysis，HD）、腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）或肾移植来替代原有肾脏的功能。一项中国的调查结果显示，中国每百万人口有 71.9 个人需要接受肾脏替代治疗，并且这个数字以每年 11% 的速度在飞速增长。在肾移植资源极其有限的情况下，其它两种替代治疗方式是绝大多数 ESRD 患者的首选。全国血液净化病例信息登记系统显示，我国 2014 年在透人数达到 38 万人，其中超过 90% 使用的是血液透析的方式。血液透析患者主要面临心血管事件（31.0%）、中风（20.3%）和感染（19.9%）等多重挑战，血液透析充分与否与患者的生存质量及预后密切相关。而血管通路对于维持成功的血透具有十分重要的作用。众多从事血液透析的医师总是困扰一个问题：「怎样优化导管置入的流程、使右侧颈部置管的寿命增加或者使这个部位多次置管成为可能，尤其是右无名闭塞后的再次导管置入？」而今天推荐的就是来自国际肾脏病学者 (ISN Scholar) 付平教授、介入诊疗专家李肖博士担任名誉主编。四川大学华西临床医学院血管通路与肾血管疾病亚专业组组长崔天蕾医师倾力巨献的《血液透析中心静脉导管的临床应用及置管流程的优化》（该书以及随书配置的手术视频，主要是描述右颈部再次置管的流程和操作要点，以普及该技术，期待在临床中能发挥更多的作用。）。专家手把手教学「血液透析中心静脉导管留置」的机会，不容错过！书籍信息书名：血液透析中心静脉导管的临床应用及置管流程的优化（全彩，配光盘）出版社：江苏凤凰科学技术出版社价格：88 元出版时间：2016 年 6 月书籍目录序第一章 绪论第二章 中心静脉导管的分类与特点第三章 中心静脉导管通路的建立第四章 中心静脉导管的监测与维护第五章 中心静脉导管并发症第六章 中心静脉置管的护理第七章 影像学的应用第八章 经皮无名静脉穿刺置管与经皮上腔静脉穿刺置管精彩书摘
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