【沭医之声】高龄老人胆总管结石经内镜ERCP成功取石
我院消化科徐正元主任为一位91岁高龄老人施行“ERCP+胆总管结石取出术”，
手术取得圆满成功。
患者男性，91岁，因“上腹痛2天”收住入院。2天前，患者无明显诱因下出现上腹痛，呈持续性隐痛，程度剧烈难忍，伴有恶心欲吐，无畏寒、发热。在我院贤官新城分院查腹部彩超及淀粉酶，考虑：急性胰腺炎，遂转至我院本部进一步治疗。
患者入院后查MRCP提示：胆总管远端结石伴肝内、外胆管扩张，胆囊术后改变，胰腺炎，诊断“胆源性胰腺炎，胆总管结石，胆囊切除术后”明确。经抑酸，抗感染，抑制胰液分泌，补液等对症支持处理，患者腹痛症状得到有效缓解。但患者的胆总管结石依然存在，且存有梗阻性黄疸，若不取出结石，病情有反复及进一步加重可能，并且以后仍有可能再发胰腺炎。
2017年11月07日中午，消化科内镜诊疗小组对患者病情再次展开讨论，患者年龄大，心肺功能减退，14年前因“胆囊结石”曾在我院行腹腔镜下“胆囊切除术”。此次收住入院时已请我院普外科会诊，表示老人家难以再次承受外科手术。患者年事已高，手术风险相对较大，但病在眉头，刻不容缓，徐主任毅然决定为老人家施行“ERCP+胆总管结石取出术”。在向患方告知手术的必要性及风险性后，患者家属紧紧握住徐主任的手说：“老人家就拜托您了。”当日下午，徐正元主任和王加斌医师在我院介入中心亲自主持手术，插镜-插管-造影-拍片-乳头切开-取石，一气呵成，取出一颗直径1.2cm又大又硬的结石。历经20分钟，手术顺利完成，术中患者未觉明显不适，术后安全返回病房，生命体征平稳。
我院消化科已开展ERCP手术治疗十余年，为近千例患者解除了胆道疾病带来的痛苦，得到周边广大群众的一致好评。此次挑战新高度，为这位高龄患者顺利完成手术，标志我院消化科ERCP技术水平再上新台阶。
ERCP是什么？
经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术。通过ERCP可以在内镜下放置鼻胆引流管（ENBD），施行胆管支架置入术、胆总管结石取石术等多项微创治疗。由于ERCP不用开刀，具有创伤小、手术时间短、并发症较外科手术少，恢复快等多项优势，深受患者的欢迎。在短短几十年中，ERCP在临床上取得了巨大的成就，已经成为当今胰胆疾病治疗的重要手段。
文字：汪 洋
责编：张 栩
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ERCP术后胆总管结石复发的预防
小V答疑笔记医学V直播错过了三甲医院专家直播课程？不怕，小V帮您整理了直播课上专家为医生同仁的答疑内容。如果你也是一位爱学习的医师，就赶快关注医学V直播吧！01Q&A胆总管结石多大才是手术指标？做碎石术一般是两公分左右的结石是没有问题的，实际上同时也要看它胆总管的宽度，如果是一个年纪很大的患者，同时心肺功能又不是特别好，胆管很扩张，同时有胆道感染的可能，这种情况下我们不一定要把结石取出来。比如说三公分大的结石甚至是在肝内胆管里面也有结石，那这种情况下你让他去开刀，去做肝硬脾切除，去做胆总管切开取石，可能患者这个身体状况不一定能够承受，家属可能也不一定能够接受的了。那这种时候我想不一定就取石，就给他放个胆道支架，三个月到六个月再更换，有的时候我们放多根支架的时候，他维持的时间可能会长一点，有的时候索性的话就让他去随访，毕竟是高龄的患者。如果是一般状况条件比较好但结石很大考虑碎石取石的话，可能创伤比较大，而且患者主观意愿想同时做胆囊切除，这个时候要请外科医生会诊，同时的话也要参考一下患者自己个人的意见，要开刀就去开刀，实际上没有太严格一个界线。02Q&AERCP术后这个黄疸没有退？可能还要考虑的原因的话就是胆道梗阻时间是不是很长？如果肝内胆汁淤积的时间很长，我们在刚刚解除梗阻的时候，它黄疸可能还会在经历几天的时间才能慢慢退下来。还有一种可能就是你要判断黄疸是肝外胆囊梗阻引起的，还是肝内胆汁瘀积。03Q&A瘀积性胆汁研究，肝内胆汁瘀积的治疗？具体看是哪种类型的瘀积，如果是肝细胞的炎症，这种原发性胆汁性肝硬化或者硬化性胆管炎。硬化性胆管炎的话做ERCP实际上发生并发症的机会是相当大的，在做之前的话还是应该做充分的准备，做一些权衡。04Q&A肝内的多发结石，最大一个10mm，没有不适症状，请问这样样手术吗？我不知道患者年龄多大，如果结石在左右胆管开口分叉的地方，还是应该尽量去做处理，不然的话胆汁流出的主要通道阻塞之后，它发生肝硬化的概率是很大的，这种结石导致肝硬化是有可能的。如果是在肝内胆管，就是二级或三级分支胆管以上的，单纯一个结石，如果没有什么症状，那是可能考虑做随访的，因为如果太靠上面的，ERCP可能也取不出来，如果是直接做外科手术，那也是创伤比较大，那具体情况可能也要请外科医生会诊，然后在权衡利弊。05Q&A在逆行，内镜逆行胰胆管术之后，要不要做鼻胆管的冲洗？我想在这里面提到为什么要鼻胆管引流？鼻胆管引流的价值是在于两个方面，一个是它外面接一个负压吸引起到主动引流的作用，会让胆汁流出更通畅一点，鼻胆管通过了开口，里面有一些细颗粒样的混泥沙的结石能够主动引出来。还有一方面胆色素不经过肝肠循环了，在一定程度上能够让黄疸退的更快一点，有的时候如果是胆汁比较稠厚的时候，我想做这个鼻胆管冲洗还是有必要的。06Q&A如果是胆汁里面有很多絮状物或细颗粒样的？可以给它做冲洗，患者在做ERCP的时候，如果有急性化脓梗阻性胆管炎，那这些患者用抗生素做冲洗的话，还是有治疗作用的。但是单纯鼻胆管冲洗本身对胆总管结石复发，可能是没有什么太大影响。07Q&A无症状的胆囊结石的最佳治疗方法？这个问题是比较宽泛，可能很难一两句就回答出来，因为胆囊结石要不要做手术，不光是要我们消化科医生看，同时也要外科医生来看，而同时要看他的症状。08Q&A胆总管呈S型改变，有时有梗阻症状，胆总管上段扩张，这种情况做ERCP出现胰腺炎，十二肠穿孔等并发症概率大吗？这个问题一个是涉及到做ERCP的适应症，还有就是ERCP之后的并发症的发生率。我单纯从你提供这个数据来看的话，它胆总管形状的改变，同时还有个胆总管扩张情况来看，他和发生术后胰腺炎或者十二肠穿孔的并发症的发生没有直接关联的。实际上我们做ERCP的临床的都有一个感触，就是有的时候ERCP术后的并发症，我们认为很难控制，可能操作非常顺利，一刻钟就做了一个取石术，结果术后发生胰腺炎了，我术后想了半天也想不明白。而另外一个患者我做了两个小时，结果术后患者一点也不痛。第二天早上就要吵着吃东西。那这种情况发生我想在操作医生尽量小心的避免的时候，他是可以降低它的发生率的。而术后胰腺炎的发生，可能大多数的学者，操作者，临床医生认为可能跟操作的关联不大。也有些粗暴操作可能会导致胰腺炎发生。但是你的即使在你操作很好的情况下不能够去预防它，那它的发生率可能是在百分之十到百分之二十。那么发生的人里边的话，可能还会有个百分之五左右发生重创胰腺炎，多数情况下可能不是很重的。对于穿孔的发生主要是在注意在做切开的时候，不要切开过大，要尽量向这个胆管的方向，如果向胰管方向切的话是容易发生胰腺炎的。即使你的操作没有任何问题，它发生胰腺炎的话也有些高危因素。一些年纪相对来说轻一点的，大概五十几岁以下的；还有就是人稍稍肥胖一点的；还有乳头比较小，这种情况的话是胰腺炎发生的高危的因素。下载医生汇APP，与大咖深入交流在线免费看直播，学分好礼送不停
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用ercp做完胆管结石手术后，多长时间内...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：用ercp做完胆管结石手术后，多长时间内会产生新的结石？曾经治疗情况和效果：用ercp手术将胆总管内的结石取了出来，15天后胆总管内又有结石，且大小与原来一模一样。这真的是新结石吗？还是之前的石头根本没有取出来？想得到怎样的帮助：用ercp做完胆管结石手术后，多长时间内会产生新的结石？
医院出诊医生
擅长：胆结石、肾结石、膀胱结石、输尿管结石
擅长：肾结石、膀胱结石、胆结石、输尿管结石
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因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：主治医师
专长：骨折、骨质增生、运动外伤等
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问题分析：根据你所提供的情况，一般情况下，新发的结石不可能这么短的时间重新长出，可能是上一次结石没有取干净，造成了残留。意见建议：需要确定的是一般情况下，进行ERCP手术后均会进行检查，检查的时间一般是在手术后当天或者是手术后1-2天，复查的时候如果没有结石，那么此时的结石可能是原来在胆囊内的结石重新滑落到胆总管内。
职称：医师
专长：肾结石,早泄,椎间盘突出
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指导意见：你好,一般在不会的，胆结石就是外科疾病,治疗需要手术,你使用药物有可能暂时缓解症状,但是还是会反复出现症状,最后治疗的办法还是手术,
问ercp术后1个月内饮食注意什么
职称：护士
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问题分析：胆囊切除以后，更应该注意饮食结构的合理搭配，纠正不良的饮食习惯，继续保持低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素的饮食原则意见建议：建议多吃蔬菜水果.蔬菜、水果富含维生素、矿物质和膳食纤维，可减少胆固醇形成，减少脂肪和糖的吸收，从而改善患者的代谢紊乱，起到降低血脂和血糖的作用。多食含膳食纤维高的食物，包括玉米、小米、甘薯、燕麦、荞麦等粗粮，以促进胆汁排泄。一定要戒烟戒酒。少食辛辣等刺激性强的食物
问胆总管末端结石，4.3㎜能用ERCP手术吗
职称：医生会员
专长：胰腺瘤,肝动脉瘤,胰瘘,胰腺多肽瘤,肝脏局灶性结节性增生,肝脏炎性假瘤,老年人胆囊癌,胰腺囊腺癌,甲状腺肿瘤
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问题分析：您好！经十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP）和在ERCP基础上的内镜下乳头括约肌切开术（EST）、内镜下乳头柱状气囊扩张术（EPBD）配合取石网篮、取石气囊或紧急碎石器取石术在临床得到广泛应用，为胆道结石的治疗打开了大门，亦为胆管结石患者带来了福音。意见建议：根据您的情况：1.结石部位为胆总管末端；2.结石大小4.3mm，应该是可以行ERCP取石术的。至于费用，每家医院可能都有所差异。
问我嫂子今年5月16日做完ERCP手术后四天出院，出院后不能吃东西...
职称：医师
专长：小儿内科
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指导意见：现在的叙述不能确定具体的原因，可以观察症状选择中药来进行调理为好，平时也是要注意积极的调理为好。
问ercp术后黄疸多久才能退完
职称：医生会员
专长：内科相关疾病
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指导意见：你好，这不好确定的，有黄疸建议要给孩子用药治疗的，可以用点茵桅黄颗粒的，也要服用妈咪爱的。
问胆管结石手术后什么不能吃
职称：医师
专长：肝胆疾病、冠心病
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病情分析： 你好，这个病一般饮食没有什么忌讳的，不用太担心意见建议：建议尽量少吃些油腻的食物
问您好！请问胆总管结石ERCP手术的引流管，是否一定有液...
职称：医生会员
专长：消化道出血,上消化道出血,肠伤寒穿孔,溃疡病穿孔,继发性腹膜炎,胃溃疡性穿孔,肠扭转,肠套叠,胃息肉,胰腺损伤
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病情分析： 你好，根据您的情况分析，ERCP术后一般会有胆汁流出的，如果不合并胆道系统感染，一般为清亮淡黄色液体，如果胆总管下端结石完全取净，一般每天会保持在700ml左右。意见建议：ERCP术后一般要观察胆汁引流是否通畅，以判断胆总管结石是否取净，病人皮肤及粘膜是否黄染，血清胆红素水平，来判断术后肝功能恢复情况。
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评价成功！什么是ERCP？能治疗胆总管结石吗？
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　　四川现代医院采用十二指肠镜经口腔，胃及十二指肠行胆总管取石治疗(ERCP)技术优势特点：
　　1、不损伤内脏：在ERCP内镜基础上，采用十二指肠大乳头球囊扩张胆管，肝内胆管球囊扩张胆管，扩张胆管内径，通畅取石通道。
　　2、效果好、恢复快：一般在术后3-6小时可下床活动，术后第一天肠道功能恢复后就可以进食流食。
　　3、取石干净：应用专业的取石网篮等设备一次性彻底清除结石。
　　4、完全无创、没有疤痕：无创保胆取石手术通过食道插管进入胆管，避免了从腹部开口引起的创伤，真正做到了无痛、无创伤、无出血。
　　5、住院时间短：入院到出院常规只需要4天，常规术后不需带T管引流。
　　胆总管取石可视图片
　　此手术适宜人群：
　　1、经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)证实为原发性胆管结石者。
　　2、胆囊切除术后，经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)证实为继发性胆总管结石者为首选。
　　3、原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。
　　4、疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。
　　5、疑有先天性胆道异常或胆囊术后再发者。
　　6、并发有胰腺疾病者：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。
　　7、老年病人或身体衰弱而不能耐受外科手术。
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