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验证码输入错误，请重新输入再障性贫血治愈后复发的几率大吗
来自于：北京|
提问时间： 09:50:37|
基本信息：
疾病 / 症状：
再障性贫血
病情描述：
再障性贫血经过治疗各项指标都恢复正常，血小板最好的时候都到了190.其它也都在正常水平，最近测血常规的时候，各个指标都下降了。血小板也只有38了，白细胞也只有2点多了。请问专家：现在病情是不是出现复发了或者说复发的几率已经很大了？，另外就是出现这种情况最主要的可能原因是什么？现在应该采取什么措施去恢复？谢谢了
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帮助网友：148收到了：
病情分析：
请问您以前治疗持续了多长时间？目前是否还在使用治疗再障的药物？您现在的血红蛋白是多少？有无重复骨穿加活检，如果化验结果依然提示再障的话，如果您没有特殊的症状，也可以考虑先观察。
指导意见：
如血相下降非常明显，影响到您的生活质量，可以考虑再次治疗。再障是有可能会复发的。
医师/住院医师
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帮助网友：328收到了：
病情分析：
再障治疗时间较长，病情容易反复，你的病情应该是复发了。
指导意见：
复发的原因很多，因为再障本身就容易反复。有时候复发原因很难确定，跟它的发病因素一样，难以确定，复发不等于没法治疗，原来能治好转，说明治疗对你是有效的，你应该还去原来治疗的医院接着治疗为好。这里给你说说他的发病原因，大的几方面，一是化学因素，包括化学物质和药物。如苯极其相关制剂，以及除草剂杀虫剂长期染发。这些都是危险因素。物理因素如放射线。生物因素可能与多种病毒感染有关，尤以病毒性肝炎最重要。
医师/住院医师
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帮助网友：139收到了：
病情分析：
再生障碍性贫血使用药物只能改善症状、延缓病情的发展。你的情况是病情恶化的表现。
指导意见：
如有条件，建议做骨髓移植术，可以达到治愈的目的。
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急性再生障碍性贫血治疗进展
急性再生障碍性贫血治疗进展 发表时间： 发表者：王茂生 (访问人次：626) 再生障碍性贫血是由于物理、化学、生物及其他原因不明因 素引起的骨髓造血干细胞和微环境损伤导致的骨髓造血功 能衰竭，引起全血细胞减少的一组综合症。其中，急性再生 障碍性贫血，即重型再生障碍性贫血Ⅰ型（SAA-Ⅰ），以其 发病急，进展迅速，出血感染重，死亡率高为特点，自然病 程 6 个月左右。近 20 余年来随着免疫、生物工程等学科的 发展，该病的治疗方法不断更新，疗效逐渐提高，1 年生存 率已从 20 世纪 80 年代的低于 10％上升至 70％左右[1]，现 将其临床治疗进展介绍如下。 1 免疫抑制剂（IST）： 急性再障病情危重，单用雄激素治疗疗效差，有效率仅 25% [3]。近年来异常免疫介导在再障的发病机制中的作用日益 受到重视，采用免疫抑制剂治疗，已使急性再障疗效明显提 高。常用的免疫抑制剂有：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）／抗 淋巴细胞球蛋白（ALG）、环孢菌素 A（CsA）、大剂量环磷 酰胺（HD-CTX）、大剂量甲强龙（HD-MP）。 1.1 ATG/ALG 是用人胸腺细胞／淋巴细胞免疫动物后获得的 免疫球蛋白复合物，是一种对免疫活性细胞及造血细胞具有 多种作用的多克隆抗淋巴细胞血清，属于免疫调节剂。ATG/ ALG 能通过补体依赖的细胞溶解途径直接杀伤Ｔ淋巴细胞，1使外周血淋巴细胞数目在短时间内迅速减少到治疗前的 1 0％以下；还可以刺激 T 淋巴细胞释放造血生长因子。ATG 在 体内可以降低再障骨髓中 CD34+细胞 Fas 抗原的表达，低剂 量的 ATG 还可引发活化 T 细胞的调亡并诱导免疫无反应性的 发生[4,5,6]。自从 Mathe 于 1979 年首次应用 ALG 治疗急性 再障以来，ATG/ALG 已成为缺乏合适供髓者急性再障病人的 主要治疗措施。常用剂量为 15～40mg/(kg?d)连续静滴 4～ 10 天，通常为 15 mg/(kg?d)，连续 5 天，因易发生过敏反 应，用药前须皮试，对兔或马蛋白过敏者和有急性病毒感染 时，不宜使用此药品。为了预防血清病样反应，在停用 ATG /ALG 后第 7 天每日口服泼尼松 1mg/(kg?d)，约 1 周。单用 ATG/ALG 治疗，其有效率达 40％～70% ，可使 40％～80％的 急性再障病人脱离输血[7]。Paquet 治疗 146 例 AA，其 6 年 生存率 N-SAA 为 71％±9％；SAA 组为 48％±7％；VSAA 组 为 38％±7％。有些急性再障病人对第一疗程的 ATG 治疗无 反应，可重复使用，约 50％～63％的病人可能对第二疗程 或更多疗程 ATG 起反应[8]。但重复使用要注意少数病例在 治疗后数月至数年可发展为骨髓增生异常综合征、急性白血 病、阵发性睡眠性血红蛋白尿[9]。ATG/ALG 常见副作用为发 热、寒战、头疼、血小板计数减少、出血趋势加重、肝功能 异常、无菌性骨坏死等。21.2 CsA 是从土壤里真菌属提取的抗真菌代谢产物。治疗再 障的机制为：①调节 T 细胞亚群比例；②抑制Ｔ细胞表达 I L-2R 生成 IL-2 及 T 细胞对 IL-2 的反应性； ③抑制了 T 细胞 生成 IFN-γ 对造血的负调节； ④间接促进 CFU-GM 生长[10]。 CsA 的治疗剂量以每日 3～7mg/kg 为佳， 增加剂量并不增效， 用药时间至少 4 个月，但 3 个月多可起效，血象稳定后再维 持 3 个月左右然后逐渐减量及停用。 作为特异性免疫抑制剂， CsA 单用治疗 AA 的疗效为 40％～50％，与其他免疫抑制剂 合用可明显提高急性再障的治疗有效率与生存率。即使是 A TG 治疗无效者，用本药仍有效。CsA 具有不抑制骨髓、不增 加感染机会、使用方便的优点，但具有肝肾功能损害、牙龈 增生、多毛、手震颤、皮肤色素沉着等副作用[11]，多数病 人停药后可恢复。 1.3 CTX 是一种烷化剂，对 DNA 链产生多种化学作用，能降 低外周血淋巴细胞数量，减少 IgG、IgM 抗体生成，抑制机 体的免疫反应，对免疫效应细胞在质和量上均有影响[12]。 1996 年 Brodsky[U1 报告用 HD-CTX[45mg/(kg?d)共 4 天]治 疗 10 例 SAA，长期随访结果，除 3 例无效外，7 例获长期持 续性缓解，无复发和发展为克隆性疾病。Tisdale[U2] （20 00）将 24 例初治 SAA 病人随机抽样分组，CTX50mg/(kg?d) 或 ATG40mg/(kg?d)，连用 4 天，两者均合用 6 个月的 CsA 治疗，结果两组有效率无明显差别，但接受 CTX 治疗的病人3需要更强有力的支持治疗。这表明 CTX 是一种有治疗前景的 药物，但运用这种毒性大的药物是否合理，尚需大量的抽样 试验和长期随访来决定。 1.4 HDMP 的作用可能与抑制 T 淋巴细胞增殖， 降低 T 细胞和 总淋巴细胞数有关。另外，它也可减轻或消除 ATG 所引起的 过敏及血清病反应。Bacigalupo[U3] 等（1980）首先报道 H DMP 治疗 SAA，一般剂量为 20mg/(kg?d)，静脉输注，每隔 3～4 天半量递减，疗程为 30～45 天，疗效不及 ATG/ALG 或 CsA。副作用较明显，可引起高血压、低血钾、激素性糖尿、 柯兴氏征，精神症状等，且易并发肺炎、败血症等严重感染， 目前多与其他药物组成联合方案作用。 1.5 免疫抑制剂联合治疗。由于各种免疫抑制剂的作用机制 不尽相同，而且再障免疫介导致病机制相当复杂，应用单一 免疫抑制剂治疗急性再障难以获得理想疗效。多药联合有利 于提高临床疗效，其优点有：①各种药物作用机制不同，联 合免疫治疗时药理作用范围明显大于单药治疗，各药协同和 互补作用可显著增加 IS 的治疗效应。例如，ATG/ALG 对淋巴 细胞的毒性作用及 CsA 对 T 淋巴细胞的功能性阻断作用强化 抑制了 T 淋巴细胞异常免疫[13]，延长 CsA 使用，可持久解 除 T 淋巴细胞对造血的负调控。②联合治疗更有利于 IS 治 疗的顺利进行。例如，ATG/ALG 除免疫抑制外，还有直接或4间接刺激造血祖细胞增殖、分化的作用，CsA 能减轻 ATG 的 血清病程度[14,15]。 2 可与免疫抑制剂联合应用的药物 单纯应用免疫抑制剂治疗急性再生障碍性贫血，毒副反应 大，患者耐受度低，联合其它药物可减轻毒副作用，增强疗 效。常用的药物有：雄激素、大剂量丙种球蛋白、造血因子 (HGF)等。 2.1 雄激素单用对于急性再障效果不佳， 有效率仅达 25％[3] 。它与免疫抑制剂合用，可起到增效作用。目前使用的雄 激素有康力龙、安雄、大力补、达那唑、丙酸睾丸酮等，其 中以康力龙最为常用。康力龙治疗再障主要通过在体内还原 成 5α 及 5β 双氢睾丸酮(DHT)两种活性物质发挥作用，5α DHT 可使内源性促红细胞生成素(EPO)增加而刺激红系造血， 5β -DHT 也可直接作用于造血干/祖细胞，使三系造血增加。 2.2 大剂量丙种球蛋白治疗急性再障的作用机制为：①清除 入侵骨髓干细胞及微循环并造成干细胞生长抑制的有关病 毒；②通过免疫介导机制杀伤某些抑制干细胞生长的淋巴细 胞克隆；③与γ 干扰素等一类淋巴因子相结合，以去除其对 干细胞生长的抑制作用[16]。 治疗剂量为 0.5～1.0g/(kg? d) 静脉输注，疗程 3～5 天。治疗初始加用大剂量丙球静滴， 除有免疫调节，还有抗病毒、抗感染及提高血小板的功能，5为发挥其它药物的治疗作用以及骨髓功能的恢复赢得了时 间。 2.3 造血因子 GM-CSF 或 G-CSF 合并 EPO 可刺激去除负调控 后的骨髓残留造血干/祖细胞，缩短造血恢复所需要的时间， 特别是前 3 个月还可加强残留中性粒细胞的功能，减少早期 感染，使患者有机会获得充分的免疫抑制治疗而提高疗效[1 7,18]； G-CSF 也可促使其它 HGF 如 IL-3、 干细胞生长因子(S CF)等释放[19]；EPO 在刺激红系造血祖细胞增殖的同时，也 有促进血小板生成作用[20]。 Champlin 等[17]也进一步提出 将作用于早期造血干细胞的 HGF (如 IL-3、IL-1、IL-6 等) 与主要起促分化作用的 HGF (如 EPO、GM-CSF、G-CSF 和促血 小板生成素)联合应用,可提高免疫抑制疗法在难治性 AA 患 者中的疗效。 3 单克隆抗体 Melenhorst 等发现急性再障患者骨髓活检标本的造血组织 残留区中 CD3+T 细胞显著高于对照组，而且 CD4+与 CD8+细 胞均增高，比例接近 1，CD4+Th1 细胞也数量增多，有明显 的细胞毒作用，共同引起造血功能衰竭[21,22]。因此设计 了 CD4、CD8 和 CD3 单克隆抗体。CD4、CD8 单抗治疗急性再 障有效的原因可能和如下机制有关：恢复 CD4+/CD8+淋巴细 胞的比例，尤其 CD4+Th1/CD8+细胞的比例，减少细胞毒 T 细 胞的数量。CD3 单抗可直接与 CD3 分子结合，通过阻断和调6变Ｔ细胞受体(TCR)而影响 TCR-CD3 复合体的结构及抗原信 号向胞内的传递，从而也就抑制了 T 细胞的功能[23]。单抗 与相应Ｔ淋巴细胞膜表面抗原结合后，也可通过补体依赖的 细胞毒作用而清除部分Ｔ淋巴细胞[24]，使Ｔ淋巴细胞的总 数有一定程度的减少。衣旭华等[25]采用单克隆抗体 CD4、C D8 联合 CsA(治疗组)治疗 SAA21 例（CD4、CD8 单抗治疗剂量 为各 5～10mg/d，静滴 2h，连用 5d，用药前给予地塞米松 5 mg/d 静注），并与 ALG 联合 CsA(对照组)治疗 SAA20 例进行 比较。结果发现两组总有效率分别为 76 2%与 65 0% (P&0 0 5)，但早期血象的恢复快于对照组(P&0 05)，早期感染率低 于对照组(P&0 05)。而发热反应、血清病反应等副作用则显 著少于对照组(P&0 01)。郭成山等[26]用 CD3 单抗 5mg 加入 100ml 生理盐水中快速静滴，1 次/ｄ，连用 10ｄ为一疗程， 前后加用糖皮质激素。结果 13 例患者有 11 例取得了明显的 临床效果,不仅骨髓象、血象显著好转，而且Ｔ淋巴细胞总 数在短时间内有所下降，特别是Ｔ淋巴细胞亚群 CD4/CD8 比 例失衡得以纠正。经过随访观察，目前未发现单克隆抗体有 肝、肾功能损害及严重黏膜溃疡等副作用，未出现继发性肿 瘤等远期严重副作用。但关于单抗的研究，样本数较小，缺 少随机对比观察，而且长期疗效、远期不良作用等方面尚需 进一步观察。 4 造血干细胞移植7HSCT 是治疗急性再障的主要方法之一， 其供者主要为异体供 者，按与患者的关系分为同基因、有血缘关系的异基因、无 血缘关系的异基因移植。陈瑶等研究发现移植物来源与 aGV HD 的发生无显著相关性[27]， 故本文把骨髓移植与外周血干 细胞移植病例并为一组分析。异基因 HSCT 治疗急性再障的 作用有：①正常的造血干细胞作为骨髓造血的种子细胞在患 者体内重建造血功能；②提供与患者体内残余的骨髓细胞同 时生长的“树林样”作用的造血细胞，保护患者自身骨髓造 血功能的重建；③移植过程中使用的大剂量免疫抑制剂，同 时可以抑制 T 淋巴细胞。 传统清髓性异基因 HSCT 的预处理方法是采用大剂量全身放 疗和化疗，尽可能地清除患者体内的免疫细胞，使其造血功 能和免疫功能完全由供者替代。但其危险性大、移植相关死 亡率较高。 2000 年以后采用 FBC 方案[磷酸氟达拉滨 30mg/(k g?d)静滴，共 5 天；马利兰 0.6mg/(kg?d)口服，每 6 小时 1 次，共 3 天；CTX30mg/(kg?d)静滴，共 2 天]是加用具有 强效免疫抑制作用的磷酸氟达拉滨，减少常规骨髓清扫性预 处理放、化疗剂量，成功植入造血干细胞，且 WBC、Plt 上 升时间提前，使用抗生素及血制品较传统方法明显减少，副 作用亦明显减少。由于预处理方法改进，HSCT 的适用年龄上 升到 65 岁左右[28]，安全性明显提高。 5 中医中药8我院经过三十余年的临床研究， 总结提出： 急性再障发病急， 贫血呈进行性加剧，属“急劳”；因造血之源肾精枯竭又称 “髓枯”；常伴有严重的感染及内脏出血倾向又属“温热”， 故可概括为“急劳髓枯温热”。认为该病乃因外感温热邪毒， 内陷营血，侵及骨髓所致，全身造血组织迅速而广泛地遭到 破坏，呈现造血之源肾髓急性枯竭，即为急劳髓枯之证，临 床呈现迅猛之势的贫血、出血及发热之象。 依据病因病机在疾病初期采用清热凉血解毒法诊治，梁冰[2] 认为外感温热邪毒是致病之因， 乃标证， 而急劳髓枯系病本， 此为因病致虚。在治疗上，针对病人常表现的上焦外感温热 之证，以苍耳子散以疏散风热邪毒；以犀角地黄汤以清热凉 血；以三才封髓丹加味以补肾降火。三方加味组成凉血解毒 方以凉血止血、散风清热、滋阴补肾，乃扶正祛邪、标本兼 治的新法。凉血解毒汤基本方含羚羊角粉，丹皮，赤芍，生 地，麦冬，茜草，黄芩，贯众，苍耳子，辛夷，生龙牡，三 七粉等。杨淑莲[U4] 等在体外研究中亦发现凉血解毒汤可 抑制骨髓单个核细胞（主要为淋巴细胞）分泌 IFN-γ ，sIL -2R，从而推测凉血解毒汤在凉血、止血、清热、解毒的同 时还可以部分通过下调造血负调控因子来起到治疗急再的 作用。 待症状平稳后，即由急劳髓枯温热型转为肾阴虚型、肾阳虚 型或肾阴阳两虚型，应以补肾填精益髓之参芪仙补汤方（太9子参／党参／人参、黄芪、仙灵脾、补骨脂等）加减治疗， 使余毒尽去，气血得生，则疾病得愈。 6 小结 综上所述，目前急性再障的治疗效果较过去有明显提高，其 预后不但与疾病的严重程度有关，还取决于治疗的选择。多 数国外学者赞同的治疗原则是： ≤20 岁的病人不论其粒细胞 数多少，建议采用 HSCT ；41～50 岁的病人或中性粒细胞大 于 0.5×109/L 的老年病人，首选 IST；21～40 岁的病人， 以上两种治疗方法疗效差别不明显，但有条件者应选择 HSC T 作为一线治疗方案。国内急性再障的治疗因受条件所限， 多数采用 IST 之间或其它药物联合的治疗方案。针对我国国 情，传统医药有其独特的优势，在西医治疗急性再障的基础 上，加用中医治疗，可减轻发热出血的临床症状，提高疗效再生障碍性贫血临床治疗进展 作者:佚名 来源:本站原创 更新时间:2008 年 08 月 01 日10再生障碍性贫血(aplasticanemic，AA)为造血干细胞病 是由于骨髓造血干细胞质的异常、免疫和造血微环境的异常 所造成的骨髓造血功能衰竭的异质性疾病。 并与化学、 物理、 生物因素的诱发有关。部分再障可最终演变为骨髓异常增生 综合征(myelodysplasticsydrome．MDS)或阵发性睡眠性血 红蛋白尿(paroxysmalnocturnalhemoglobinuria．PNH)。临 床上，绝大多数再障属后天获得、原因不明的原发性再障。 大多数再障患者表现全血细胞减少、发热、出血等症状，骨 髓表现增生低下，造血细胞减少或缺失，非造血细胞增多。 也有部分患者发病初期仅表现 1～2 系的细胞减少。按目前 国内再障诊断分型标准分为重型再障 (severeaplasticanemia，SAA)I 型，又称 AAA；非重型再障 (non―severeaplasticanemia，NSAA)，又称 chronicAA(CAA)。 其中 NSAA 病情加重达到 SAA―I 型标准时， 称为 SAA 一Ⅱ型。本文就当前治疗进展做一综述。 1 基础治疗 尽早寻找和去除病因，中断接触，恢复骨髓造血功能。血红 蛋白&60g／I 可以输血或成分输血。中性粒细胞&O．5×1O。 ／I 应采取隔离措施，并做好皮肤、口腔及肛周护理。一旦 发生感染， 及早寻找感染源， 同时开始规范化的抗生素治疗。 严重出血者可考虑输注血小板及应用糖皮质激素。& p&112SAA 的治疗 2． 造血干细胞移植目前临床对于 SAA 的造血干细胞移植主 1 要分为人类白细胞抗原(humanleukocyteantigen，HIA)相合 同胞问的异基因骨髓移植 (allo―bonemarrowtransplantatjon，Allo―BMT)、无关供 者的异基因骨髓移植(matchedunrelateddonor―BMT， MUD―BMT)、外周血造血干细胞移植 (peripheralbloodstemcelltransplantation，PBSCT)和脐 血移植。对于 SAA 的一线治疗，是对有 HLA 相合同胞供体的 年青患者，进行异基因造血干细胞移植。HLA 相合同胞供者 骨髓移植为目前最为理想的治疗方案，治愈率可达 75～，理 想的患者条件应为年龄&2O 岁， 无高危排斥因素(如移植前多 次输血史等)。年龄&3O 岁的移植效果差，适应证年龄要求为 &5O 岁， 对于免疫抑制治疗(immunosuppressivetherapy， IsT) 无效的 sAA、极重型再障患者的 allo―BMT 年龄可放宽至 5O～60 岁¨2]。HLA 相合无关供者骨髓移植治疗 SAA 的疗效 较差，有效率仅 3O～4O 口]，5 年生存率约为 56，但近期的 报道显示，随着一些改良的预处理方案的临床应用， MUD―BMT 患者的长期生存率正逐步提高 n]。对无关供者的 去 T 细胞移植在保证足够造血干细胞的数量的情况下疗效也 能有所提高，并且移植物抗宿主病 (graftversushostdisease，GVHD)发病很轻。由于供者对骨12髓干细胞移植的恐惧心理和便利性的考虑， 目前约 5O 的 SAA 患者采用的是 PBSCT6]，欧洲 BMT 和国际 BMT 登记处比较了 HIA 相合同胞 BMT 和 PBSCT 治疗 SAA 的效果(其中 BMT722 例， PBSCT151 例)¨7]，结果显示 PBSCT 的造血恢复快，但急、 慢性 GVHD 的发生率较高，2 年生存率 67，低于 BMT 的 8O。 也有人认为 PBSCT 不仅能完全替代 severeaplasticanemia(BMHSCT)治疗 SAA，并具有一定的优 势，如骨髓、免疫功能恢复快，CD34 细胞含量高等『8]，对 此，仍需做进一步的研究和观察。脐血移植由于来源有限、 所含干细胞数量少，疗效不理想，目前主要用于较小体重的 儿童，在成人患者的应用较为困难。 2． 免疫抑制治疗目前 l 临床对于老年患者和缺乏 HLA 匹供 2 者的 SAA 患者采用 IST。常用的有效免疫抑制剂包括抗胸腺 球蛋白(ATG)／抗淋巴细胞球蛋白(AIG)、环孢霉素 A(CSA) 和甲基泼尼松龙(MP)、环磷酰胺(CTX)、大剂量静注免疫球 蛋白等，ATG 与 ALG 为多克隆抗 T 细胞抗体，可解除活化的 抑制性 T 细胞对 BM 造血细胞的抑制，并能诱导 T 细胞合成 与释放造血因子、白介素，CSA 通过抑制白介素一 2(IL 一 2)、干扰素等负性调控因子的合成与释放，阻断免疫细胞的 活化与繁殖，诱导和维持 SAA 缓解。单用 ALG／ATG 治疗 SAA 的有效率约 45，起效时间多在用药后 1～2 个月。单用 CSA 治疗 SAA 的有效率约 4O， 血象改善至少在用药后 3～9 个月，13部分患者需长期小剂量维持，同时 CSA 对 5O 的 AIG／ATG 耐 药患者有效。由于 ALG／ATG 和 CSA 通过不同的机制起作用， 联合应用可产生协同作用，提高疗效，降低用药剂量，减少 不良反应，Marsh 等多中心随机研究认为 ATG 和 CSA 联合治 疗 NSAA 在早期病死率、血液学反应等方面优于单用 CSA[。 临床开展联合应用 AIG／ATG、CSA 强化 IST，有效率达 7O 左 右。 所以， AIG／ATG+CSA 是目前 SAA 非移植治疗的一线方案。 但在疗效提高的同时， 国内外报道约 10 的 IST 患者在随访 7 年之后演变为克隆性疾病或出现细胞遗传学异常。Brodsky 等于 1996 年用大剂量环磷酰胺(HDCTX)治疗了 24 例对一般 IST 无效的难治性再障患者，9 例(53)获得缓解，其中 4 例 完全缓解，5 例部分缓解，5 例死于感染。美国 NIH 随后也 开展了 HDCTX 的治疗研究，但因为 HDCTX 的早期感染率和病 死率高而提前终止。结果提示，HDCTX 可能也是一种治疗难 治性再障的有效疗法。但是，由于 HDCTX 的毒性作用而使治 疗再障的 l 临床风险很大，接受 CTX 治疗的患者往往需要强 有力的支持治疗， 其有效性也尚未能够最终得到明确。 因此， 对于是否应该推广此种疗法，目前仍然存在着一定的争议。 采用大剂量免疫球蛋白(HDIG)治疗再障多与 CSA 和／或 ATG ／AIG 联合应用，成人疗效不如 ATG+CSA，约 5O；儿童疗效 可达 76l。。]。但 HDIG 不良反应少，对于伴严重感染、肝 肾功能损害的 SAA 患者，尤其是对病毒性肝炎相关的 SAA，14HDIG 还有抗病毒作用，可考虑使用。总之，对于 SAA 宜采用 多种免疫抑制剂的联合治疗。但是，无效、部分有效、疗效 延迟、复发和早期死亡仍然是上述 IST 显著存在的问题。 2．3 造血生长因子(hematopoieticgrowthfactor，HGFs)现 多数主张在 IST 的前 3 个月加用 HGFs， 通过刺激骨髓残存造 血干细胞， 可以缩短造血恢复时间， 减少早期感染， 增强 IST 的作用；能发挥各系 HGFs 的协同作用，使患者有机会获得 充分的 IST。粒细胞集落刺激因子(G―CSF)还具有调节 T 细 胞因子平衡的作用。欧洲 BMT 协作组以 AIG+CSA+G―CSF 治 疗 SAA 患者 IO0 例，有效率达 8O，5 年生存率达 98D3]。日 本进行了多中 ii,前瞻性治疗研究，以 IST+G―CSF 治疗 118 例 AA 患者，所有极重型再障患者使用 G―CSF，G―CSF 组的 早期完全缓解率高于无 G―CSF 组¨1。中国协和医科大学血 研所开展了不同 HGFs 方案+IsT 治疗 sAA 的前瞻性随机对照 研究，发现 HGFs 组的有效率、生存率均高于对照组，早期 感染率和感染相关病死率也低于对照组；研究表明 HGFs 对 ATG 耐药的患者有效率达 4ODs]。 但由于单用 HGFs 疗效不佳， 且影响下一步的治疗，目前不赞成单用 HGFs。Locasciulli 等¨1 报道联合应用抗胸腺球蛋白、环孢霉素 A 和粒细胞集 落刺激因子 5rag／(kg?d)治疗重型再障， 取得良好的疗效。 他们曾将 G―CSF 的剂量从 5mg／(kg?d)提高到 10mg／ (kg?d)，试图使联合免疫治疗的疗效有所提高。但结果显15示，增加 G―CSF 剂量并未能够降低早期病死率，也没有改 善外周血细胞计数和患者长期存活率『l。值得注意的是， 有报道认为 HGFs 与 IST 的联合使用会增加 SAA 患者发生克 隆性疾病的几率， 日本儿童再障研究组的研究者对 133 例 AA 患儿，进行有关 MDS 和急性白血病的研究。所有 l13 例患儿 在被诊断患有 AA 时，细胞遗传学检查都正常。患儿接受抗 胸腺细胞球蛋白、环孢素和达那唑(加或不加 G―CSF)治疗。 1l3 例患儿中的 l2 例于诊断 AA 后 9～81 个月发生了 MDS， 累计发病率为(13． 7±3． 当其中 12 例患儿被诊断患 MDS 9)。 时，细胞遗传学检查发生了异常改变如 7 号染色体单体(6 例)、7 单体／2l 三体(1 例)、11 三体(1 例)、染色体(基因) 缺失和(基因)插入等。 3NSAA 的治疗 对于 NSAA，多应用较为缓和的促进造血的治疗方案，如雄激 素和支持治疗，也适用给予 CSA、生长因子的治疗。但是， 这些治疗可能仅仅改善全血细胞减少的程度，但并不影响造 血祖细胞的恢复。 3． 雄性激素治疗慢性(非重型)AA， 1 雄性激素仍为一线药物， 可促使肾脏产生促红细胞生成素(Epo)，使干细胞自 G。期进 入 Epo 反应期而恢复造血。以康力龙最为常用，多与其他药 物联合应用如血宝、再障生血片、复方皂矾丸、环孢素 A 等。 有效率达 8O 左右，也可加用造血细胞生长因子以提高疗效163．2 兴奋神经药物一叶秋碱、硝酸士的宁通过兴奋自主神经 系统，改善造血微环境，刺激和滋养残存的造血细胞，莨菪 碱类药物有类似作用，均用于 NSAA。 3．3 正性造血生长因子 HGFs 可用于 AA 的辅助治疗，对于 HGFs 治疗有反应的 AA 患者，可以提高粒细胞水平，有利于 预防感染，减少感染相关死亡，改善预后。但多数学者认为 对于 AA 的治疗，单用 HGFs 是无效的。 3．4IST 对于非重型再障是否需要接受 IST，争论较多。有 学者认为，对于轻度 AA 患者的治疗，如不依赖输血和血小 板维持生理功能，继续临床观察；如依赖输血和血小板，则 给予 ATG／ALG 联合 CSA 治疗。有文献报道，慢性再障患者 可能对轻微的 IST 就有反应。 NSAA 有&50 的患者可能在疾 而 病的演变过程中进展为 SAA 一Ⅱ型，提示 IST 在 NSAA 中的 应用有一定的意义。国内涂传清等以 CSA 联合司坦唑醇治疗 NSAA62 例，同时检测治疗前 T 细胞亚群的改变，结果显示， 总有效率达 80．6，治疗前患者 CD4／CD8~1 者疗效明显优于 CD4／CD8&1 者，提示 CD4／CD8 比值可作为联合用药的一个 指标。陈协群等以相同的方法治疗了 14 例 AA 病例，其中 4 例为 NSAA。结果发现 4 例 NSAA 患者，经 CSA 与康力龙联合 治疗后，其血红蛋白、白细胞、血小板均有明显上升，提示 联用免疫抑制剂较单用雄性激素更有益于部分 NSAA 的白细 胞和血小板的恢复。大量的文献报道证实，雄性激素与 CSA17联合应用治疗 NSAA 能显著提高疗效达 8O，大于两药单用的 疗效，同时可提高 CSA 的血药浓度，加强免疫治疗效果。根 据目前国内的治疗经验，笔者认为，对于部分常规方法疗效 不好的 NSAA，可以根据 T 细胞亚群等免疫指标的检测结果， 积极采用以 CSA 为主的 IST 治疗，也可以选择应用大剂量免 疫球蛋白、甲基泼尼松龙。ATG／AIG 治疗中会引起血小板及 中性粒细胞减少，血小板输注需求量增加，易发严重感染， 所以支持疗法是 ATG／AIG 治疗过程中不可忽视的重要环节， 否则会增加治疗过程中的病死率。在支持治疗条件较好的医 院，也可以选择应用 ATG／ALG 治疗 NSAA，无条件的基层医 院似乎选择 CSA 更妥当。由于 HDCTX 的早期毒性作用较大， 用于 NSAA 的治疗应慎重。 再障的治疗是一个综合、期的治疗过程，经过合理的治疗， 大多数患者可以达到相对平稳的疗效或缓解，少数可治愈， 但仍有复发可能，停药时应逐渐进行，完全停药后最好定期 随访。目前对于 SAA 以 IST，ATG，CSA 合用为标准方案，有 条件可作造血干细胞移植；NSAA 以雄性激素为基础，联合 CSA、中药。不主张作造血干细胞移植；造血生长因子可用 于 AA 的辅助治疗。18再生障碍性贫血的诊断和治疗进展 刘晓帆， 郑以州. 国际输血及血液学杂志. 2007； （1） 30 ： 5－10 【病理机制】 近年来有关 AA 病理机制研究的不断深入为其诊断水平的 提高，以及治疗方案的选择提供了新的理论依据。近年来的 实验研究结果显示 T 淋巴细胞介导的造血干细胞(HSC)免疫 损伤是 AA 发生的病理基础。介导异常免疫的 T 淋巴细胞分 泌可溶性的造血负调控因子干扰素(1FN)-r，并激活 Thl 型 细胞反应，进一步分泌 IFN－r、白细胞介素(1L)－2、肿瘤 坏死因子(TNF)－a 等细胞因子， 上述造血负调控因子能够诱 导 HSC 表面 Fas 抗原表达增强，在促凋亡因子的协同作用下 通过 Fas／FasL 途径导致 HSC 凋亡， IFN-g 在 AA 病理生理过 程中发挥关键性作用。体内实验证实抗 IFN-g 的单克隆抗体 能有效阻止活化的 T 淋巴细胞诱导 AA 的发生；另有研究发 现 CD8+T 细胞内 IFN-r 水平的变化与 IST 的疗效显著相关， 并为 AA 复发的可靠预测指标之一。免疫抑制治疗（IST）， 如抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、环孢霉素 A(CsA)、或 ATG 联合 CsA 治疗 AA 的良好临床疗效进一步证实了本病发生的异常免 疫损伤理论。有关 T 淋巴细胞受体(TcR)的研究发现许多 AA 患者存在 TcR 可变区 b 亚家族的特异性扩增，说明其体内存19在抗原触发的异常免疫反应，触发异常免疫反应的因子包括 已知的化学、物理、生物因素和某些其他的未知因素，上述 因素启动免疫反应的确切机制尚未明了。端粒是染色体末端 的一段正常结构，它对于维持染色体的正常结构和延缓其衰 老具有重要作用。新近研究显示某些个体存在 AA 易患的遗 传学异常， 如端粒酶 TERC 基因和反转录酶 TERT 基因的突变。 来自美国国立卫生研究院(NIH)的研究发现约 1／3 的获得性 AA 患者白细胞存在因 TERC 和 TERT 基因突变所致的端粒缩 短，由此推断端粒酶基因的复合突变可能是骨髓造血功能衰 竭的遗传性危险因子， 由于端粒的进行性缩短， 最终导致 HSC 的衰老，并因此易受外界环境损伤因素的攻击，这与肿瘤形 成理论中的“二次打击学说”不谋而合。 【获得性 AA 的诊断要求】 ① 符合现行的 AA 诊断标准； ② 排除其他的骨髓衰竭性疾患，如 PNH； ③ 排除先天性 AA； ④ 明确获得性 AA 的可能病因，如病毒性肝炎； ⑤ 明确或排除是否同时合并克隆性细胞遗传学异常或 PNH 克隆。20【获得性 AA 的诊断标准】 大量临床资料充分证明中性粒细胞绝对值(ANC)和严重 的中性粒细胞减少的持续时间与患者预后密切相关。国际上 根据外周血细胞水平和疾病发展的严重程度将获得性 AA 分 为重型 AA(SAA)与非重型 AA(Non―SAA)。 获得性 AA 外周血细胞计数应符合下列三项中的两项： ① 血红蛋白 &10g／dL； ② ANC &1.5×10 ／L； ③ 血小板 &50×10 ／L。 患者外周血三系减少但未达上述标准不能诊断为 AA。 SAA：骨髓细胞构成&25％，或 25％一 50％伴有&30％残 留的造血细胞数，外周血细胞计数必须满足以下标准中的两 项： ① ANC &0.5×10 ／L；②血小板&20×10 ／L；③网织红 细胞(RET) &40×10 ／L 或依赖输血；其中 ANC &0.2×10 ／ L 者称为超重型 AA(VSAA)。 Non―SAA：未达到 SAA 或 VSAA 标准者。 【获得性 AA 诊断的注意事项】219 9 9 9 9 9① AA 患者不合并感染时通常无肝脾肿大； ② &35 岁，尤其伴身材矮小和骨骼发育异常的儿童和青 少年 AA 患者应常规行细胞遗传学检查以排除先天性 AA(Fanconi 贫血，FA)，必要时行自发的或丝裂霉素 C 诱导 的染色体断裂试验； ③ 骨髓穿刺和活检结果对于 AA 患者具有重要的诊断价 值，骨髓无网状纤维组织增生，不伴异常细胞浸润； ④ 大多数 AA 患者外周血呈典型的全血细胞减少，但于 病程的早期阶段或不典型病例，其外周血可仅呈一系血细胞 的减少，特别是血小板(和 RET)的减少； ⑤ 部分 AA 患者可出现一定程度的血细胞形态学异常， 如成熟红细胞的大小不等，中性粒细胞颗粒增粗，以及血小 板体积的改变； ⑥ 应常规行自身抗体，特别是 ANA 和抗 ds―DNA 抗体的 检测以除外继发于结缔组织病的全血细胞减少患者； ⑦ 应常规检测维生素 B1： 和叶酸水平以排除巨幼细胞性 贫血。22【几种特殊类型获得性 AA 的诊断】 一、病毒性肝炎相关性再障(HAAA) HAAA 为病毒性肝炎罕见且严重的并发症之一，常发生于 肝炎恢复期或治愈后。肝炎病毒遗传物质可整合到宿主(人 类)DNA 中，对宿主细胞增殖及分化产生负调控效应，全部或 大部分 HSC 可被破坏，从而导致骨髓造血功能衰竭。HAAA 在 我国尤为常见，因此临床实践中针对所有的获得性 AA 患者 应常规行如下检查以排除 HAAA： ① ② ③ 追问患者过去 6～12 个月内有无病毒性肝炎史； 肝功能检查； 肝炎病毒抗原或抗体检测，但已知的肝炎病毒的检测通常是阴性。 二、AA 伴 PNH 克隆 鉴于 AA 与 PNH 间的密切关联或重叠，诊断获得性 AA 时 应常规行 Ham’s 试验、血细胞糖基磷脂酰肌醇锚链蛋白 (GPI―AP)表达水平及尿 Rous 试验以排除 PNH。流式细胞术 检测血细胞 GPI―AP， CD55 及 CD59， 如 发现至少 20％一 25％ 的获得性 AA 患者存在 PNH 小克隆，但 Ham's 试验(一)，这 种小克隆多见于中性粒细胞和单核细胞并具不确定性，其规23模既可能较长时间内稳定地保留，也可能逐渐增加，减少甚 或消失，故其临床意义有待进一步确认。 三、初诊 AA 患者伴细胞遗传性异常 有报道约 4％一 15％初诊 AA 伴异常细胞遗传学克隆，改 变了出现细胞遗传学异常则倾向诊断 MDS 的传统观点。无论 诊断获得性或先天性 AA， 如有条件应尽可能行自发的或丝裂 霉素 C 诱导的染色体断裂试验，以及染色体核型检测；若分 裂中期细胞数不足以进行常规染色体核型，可采用染色体荧 光原位杂交(FISH)分析方法。对于儿童患者，特别应注意其 有无 5 及 7 染色体核型异常，若出现一 7，应注意与 MDS 相 鉴别 【获得性 AA 的鉴别诊断】 获得性 AA 应注意与下列疾病相鉴别。 一、PNH 为一种伴有全血细胞减少的溶血性贫血，临床上 易与 AA 混淆。但 PNH 患者可有轻度溶血性黄疸，RET 常轻度 增高，骨髓中红系细胞增生多活跃，Ham's 试验及尿 Rous 试 验常阳性，如有发作性血红蛋白尿则不难鉴别。但对于受累 红细胞&10％的 PNH，溶血检查常为阴性，不能检测出 PNH 克 隆的存在。补体敏感试验(mCLST)提高了检测 PNH 的灵敏度， 但 mCLST 只局限于检测受累红细胞，对早期或红细胞未受累24的 PNH 仍无法凭其确定诊断。通过 GPI―AP 及其相应的基因 PIG―A 的检测，对 PNH 克隆形成有了较明确的认识。目前认 为 PNH 克隆是从粒细胞逐渐发展到红细胞，首先受累的是造 血祖细胞；当外血细胞尚无 GPI―AP 分子缺陷时，骨髓细胞 可能已有 GPI―AP 分子缺陷，因此检测骨髓细胞比外周血细 胞更有意义。 二、低增生性 MDS 低增生性 MDS 很难与 AA 相鉴别。但低增生性 MDS 周围血 单核细胞往往增多，并可见幼稚细胞；骨髓两系或三系细胞 呈病态造血，部分患者骨髓活检显示网硬蛋白增生及不成熟 前体细胞异常定位(ALIP)现象。另外，通过有核红细胞糖原 染色、小巨核酶标、CFU―L 及染色体核型等实验室检查亦有 助于二者间的鉴别。 三、其他 此外，亦应注意与急性造血功能停滞、骨髓纤维化、低 增生急性白血病、毛细胞白血病、淋巴瘤及恶性组织细胞病 等相鉴别。 【AA 治疗策略】 一、AA 治疗整体策略25对于整个 AA 患者群体， 和 BMT 的长期生存率(63％比 IST 61％)并无差异性；但小于 20 岁的 SAA 患者 BMT 疗效明显优 于 IST(64％比 38％)；大于 20 岁且 ANC 0．2～0．5X10’／ L SAA 患者， IST 疗效优于 BMT； 其 VSAA 患者倾向于接受 BMT， 因为 BMT 可明显缩短其中性粒细胞减少的持续时间；对于有 匹配同胞供体的中年 SAA 患者，其治疗决策应综合考虑患者 的整体状况、疾病的严重程度和患者愿望等。英国和美国血 液学会分别在 2003 年和 2004 年提出自己的 AA 治疗指南。 二、Non―SAA 治疗策略 对于不依赖红细胞(RBC)及血小板输注的 Non－SAA 患者， 应定期监测其外周血像，如果病情进展为血制品输注依赖， 及时予以强化 IST(11ST，即 ATG+CSA)；依赖血制品的输注 的 Non―SAA 患者应及早接受 ATG+CSA 治疗，于 3 个月内出 现治疗反应的患者保留维持剂量 CsA&6 个月，或外周血细胞 水平完全恢复后 CsA 缓慢减量；如 3 个月时无治疗反应者， 可考虑行第二疗程 ATG 治疗，如第二疗程 ATG 治疗 3 个月时 仍无治疗反应，或疾病进展为 SAA，则按 SAA 治疗。 三、SAA 治疗策略 SAA 宜及早行 HLA 匹配同胞供体的异基因(Allo)―BMT 或 ATG+CSA 的 IIST：26① &30 岁，选择 HLA 匹配同胞供体的 Allo―BMT； ② 30―40 岁，选择 ATG+CSA 或 HLA 匹配同胞供体的 Allo―BMT； ③ &40 岁，选择 ATG+CSA 治疗，后续治疗同 Non－SAA， 如第二疗程 ATG 治疗 3 个月时仍无治疗反应，H40 岁患者可 考虑替代供体的 Allo―BMT；&40 岁患者可考虑行第三个疗 程 ATG 治疗、或其他处于临床研究的试验性疗法、或支持治 疗维持。 【AA 的造血干细胞移植(HSCT)治疗】 一、同胞供者 Allo―BMT HLA 匹配同胞供者 Allo―BMT 是治愈 SAA 的主要手段， 但 仅 30％患者有机会接受这一治疗手段。CsA 的应用明显减少 和降低了排斥反应和移植物抗宿主病(GVHD)的发生率和严 重程度，使得接受 Allo-BMT 患者的长期生存率明显提高， 目前多数资料显示 SAA， 尤其是儿童患者 Allo-BMT 后长期生 存率可达 80％。与 IST 相比，Allo―BMT 疗效更为彻底，以 及低复发和低克隆性血液系统疾患发生率。影响 Allo-BMT 疗效的主要因素包括患者年龄、Ⅱ～Ⅳ度急性 GVHD 以及预 处理方案包含胸腹照射(TAI)；法国 St．Louis 医院的大宗 病例报道证实移植前接受的任何 IST 治疗都将对 Allo―BMT27疗效产生不同程度负面影响。目前较为一致的观点认为环磷 酰胺(CTX)联合 ATG 的预处理方案，以及 CsA 联合甲氨蝶呤 (MTX)的 GVHD 预防方案更适合 SAA 患者。 二、无关供者 Allo―BMT(UBMT) 早期 Horowitz 等报告一组 SAA 接受 UBMT 的疗效，预处 理方案为 CTX、ATG 和全身照射(TBI)，≤20 岁组 5 年生存率 44％，2l～40 岁组为 35％，本组患者主要死亡原因是 GVHD、 移植失败和机会性感染。由于 UBMT 高发的移植排斥率和严 重的 GVHD，其早期治疗 SAA 的 3 年生存率仅为 26％～40％， 故仅将其作为 IST 难治或复发病例的解救治疗。但是，随着 移植和 HLA 配型技术的发展、支持治疗的改善，UBMT 治疗 SAA 的生存曲线已渐接近同胞 Allo-BMT。 Kojima 等报道 UBMT 治疗 15 例 IST 难治病例获得良好疗效。全部病例年龄小于 20 岁，均为 IST 难治病例，依赖输血，自诊断 SAA 至移植的 时间为 34 个月(8～74 个月)， 其中半数患者接受过多次血制 品输注。 预处理方案为 CTX、 和 TBI， ATG 所有病例成功植活， 5 例发生Ⅱ～Ⅳ度急性 GVHD。随访 51 个月(2～86 个月)，全 部病例均存活，除 1 例发生广泛的慢性 GVHD 外，其余 14 例 生活质量良好，一般状况评分&90 分，结果令人鼓舞。另外 需要指出的是，鉴于临床上 UBMT 常用于 IST 无效的 SAA，这 就引出一个新的问题，即早期使用 UBMT 是否可以改善患者28预后，其典型例子就是多疗程 ATG 后接受 UBMT 的儿童患者 预后差于一疗程后应用者。 三、非清髓 BMT 非清髓 BMT 的治疗优势在于通过降低预处理方案的强度， 从而减少治疗相关死亡和移植排斥，这对于多数伴有大量血 制品输注史的难治性 SAA 患者具有重要的意义，从而成为目 前研究的热点课题之一。最近欧洲骨髓移植协作组(EBMT)和 NIH 都报道了小样本研究， 显示非清髓 BMT 适用于年轻的 IST 难治 SAA 病例，2 年生存率 70％一 80％。 【AA 的 IST】 IST 适用于以下患者： ① ② ③ Non―SAA 依赖血制品输注； 年龄&30～45 岁 SAA 或 VSAA； &30 岁 SAA 或 VSAA 但无 HI+A 匹配同胞供者。IST 疗效反应率似不受病因学(如肝炎、病毒接触史、PNH ／AA 综合征)的影响，但 ATG 单用治疗 SAA 反应率明显低于 ATG+CsA；ATG+CsA 治疗 Non-SAA 反应率明显高于 CsA 单用。29ATG 十 CsA 的联合方案已成为目前 AA 的标准疗法，具体 用法为马 ATG（20mg.kg .d ×4d），或兔 ATG （3.5mg.kg .d ×5d）)联合 CsA（12～15mg.kg .d ，分 2 次口服，连续 6 月）。NIH 和欧洲多中心研究表明其有效率 70％～80％，5 年生存率 80％一 90％。 另外，新近研究显示接受 ATG+CsA 治疗儿童 VSAA 疗效优 于 Allo―BMT。ATG 治疗反应一般发生于 6 个月内，通常在 1―2 个月可观察到病情的好转，2～3 个月脱离血制品输注， 但也有较晚起效者。IST 有效者应继续服用 CsA，逐渐减量 至可维持满意血细胞水平的最小剂量，早期或骤然停用 CsA 可致病情加重或反复。加用粒细胞集落刺激因子(G―CSF)可 缩短粒细胞缺乏期，但不能降低早期感染相关死亡率、亦不 能加速造血恢复及提高治疗反应率。在我国 Non-SAA 的治疗 主要为 CsA 联合雄性激素，同时辅以中医中药治疗，多数患 者坚持正规的治疗亦能够取得满意的疗效，达到长期缓解或 基本治愈。ATG 具有细胞毒性免疫抑制作用，通过清除介导 异常免疫的活化细胞毒性 T 淋巴细胞，解除其对 HSC 的抑制 作用；同时，ATG 亦是一种免疫刺激剂，具有致丝裂原作用， 能促进淋巴细胞分泌造血细胞生长因子(HGFs)，如白细胞介 素(IL)-3，粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)的合成与释 放；另外，ATG 还能直接作用于 HSC 表面受体如 CD45RO 等， 刺激其生长或诱使它对 HGFs 的敏感性增高。30-1 -1 -1 -1 -1 -1【IST 难治性 AA】 IST 难治性病例即为首次 IST 后不能获得治疗反应者， 约 占临床病例的 1／4―1／3。但目前关于 AA 患者 IST 治疗反 应的评价标准及其评价时间尚未完全统一，有学者视 IST 后 脱离血制品输注为有效治疗反应，另有学者认为外周血象恢 复至不符合 SAA 诊断标准为有效治疗反应。这两种不同的评 定标准虽然存在很大程度上的重叠，同时亦有细微的差别。 另一重要问题即首次 IST 后需要观察多久才能判定该患者无 效仍存争议。德国多中心研究报道初次 IST 后 1 年内有效者 中绝大多数(96％)治疗反应发生于 6 个月内，其治疗反应曲 线显示仅少数患者治疗反应延迟至 4 个月后，该研究认为 4 个月时应就是否进行解救或替代治疗作出决策。Rosenfeld 将 IST 后 3 个月治疗反应与长期生存进行关联分析，IST 后 3 个月反应者与未反应者的 5 年生存率分别为 80％和 40％， 具有显著的统计学差异。 目前 IST 治疗失败的原因主要包括： ① ② ③ IST(特别是 ATG)剂量不足； HSC 储备耗竭； 非免疫因素导致骨髓衰竭，如 Fanconi 贫血、先天性角化不良症等先天性骨髓衰竭综合征；31④诊断性偏差。关于何时评价 IST 疗效、哪些病例需要进行解救治疗、 如何预测难治病例等均为十分具有临床价值的研究课题。目 前来自欧洲多中心和 NIH 的大宗病例报告显示 80％～90％有 效病例其治疗反应均出现在 IST 后 3 个月内。英国血液学会 还在其 AA 治疗指南中指出 IST 后 3 月无效者应该进行解救 治疗。结合国内积累的资料和我国国情，笔者认为将评价的 终点定在 IST 后 6 个月似更为合理，此时应就进一步解救治 疗作出选择。同时，关于建立 AA IST 预后评价系统，从而 对患者疗效进行预测，前瞻性选择解救治疗方案是对临床医 生非常具有吸引力的课题。目前，研究最多亦最具潜在应用 价值的 IST 疗效预测指标为 CD8+T 细胞内 g-干扰素(1FN)的 水平；另有研究发现表达 HLA-DRl5 和伴 PNH 克隆 AA 患者对 IST 治疗反应率较高；此外，影响 IST 疗效的因素还应包括 患者年龄、粒细胞减少的严重程度、对 G―CSF 的治疗反应 以及有无合并症等。总之，将免疫相关的实验室指标有计划 的进行向临床应用的过渡性研究，结合临床参数，制定出合 理的 AA IST 预后评价系统，是今后一段时间研究人员的重 要任务。对于首次 IST 无效的难治 SAA 可以进行第 2 疗程的 IST(ATG／CsA)治疗。Di Bona 等报道 30 例马 ATG／CsA 无效 的病例，均接受第 2 疗程 IST(兔 ATG／CsA)治疗，结果 23 例至少获得脱离输血的治疗反应，9 例获得完全缓解(CR)。32中位随访 914d，总体生存率 93％，且获得疗效者没有出现 复发。治疗过程安全，没有发生严重的过敏反应。另外，难 治病例若有合适供者，可选择同胞供者 Allo―BMT，但有大 量血制品输注史者需谨慎处理。还有文献报道 UBMT、非清髓 性 BMT、脐血移植(UCBT)、异基因动员外周血造血干细胞移 植(mPBSCT)及大剂量 CTX(HD-CTX)成功治疗难治性 AA，但这 些方法的确切疗效尚需进一步的临床病例积累和验证。对某 些二次 ATG 后仍无效的难治病例，还可考虑在取得患者知情 同意的前提下进行如 IL-2 受体的单克隆抗体 (MoAb)daclizumab 等新药的临床试验。 【AA IST 后复发】 AA 患者 IST 后临床复发是指 IST 获得缓解后，出现任一 系列的外周血细胞计数下降至缓解期中位水平的 50％以下、 或需要血液制品输注、或再次降至 SAA 诊断水平。需要指出 的是，临床复发包括以下几类： ① ② 真正意义的 SAA 复发； IST 后进展为克隆性疾病，包括阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)、骨髓增生异常综合征(MDS)或 AML，导致 血细胞计数减少；33③CsA 依赖，即 CsA 停用或减量后血象下降，加用CsA 后血象恢复正常。 现有研究显示 AA 患者 IST 后 5 年复发率约为 30％， 过早 停用免疫抑制剂 CsA 是 AA 复发的重要原因。但由于多数复 发患者通常对再次 IST 有效，故复发并不影响总体生存率。 复发病例的预后与初次 IST 治疗后的缓解程度相关。德国多 中心研究报道显示首次 IST 后 CR 者预后优于 PR 患者。一般 情况下，患者血象出现下降可先接受 CsA 治疗，无效则应重 复使用 ATG 治疗。 再次 ATG 治疗的疗效与首次 ATG 疗效相当， 但应换用其他动物来源的 ATG 制剂，以及注意过敏反应的预 防和治疗。 【展望】 随着对 AA 病理机制探讨的不断深入，以及 BMT 和 IST 治 疗方案的不断完善，使得 AA 的临床研究已发展到一个较高 的平台期。今后如何提高难治和复发 AA 的疗效，是摆在临 床研究人员面前的重要课题。不断深人研究 IST 疗效预测因 素将使我们能够在治疗早期对其疗效作出判断，并及时进行 治疗调整和选择，从而避免延误治疗时机以期提高疗效。同 时，HSCT 相关技术的发展，包括多种来源的 HSC 移植、预处 理方案的改良、HLA 配型技术和支持治疗的改善，必定扩大34HSCT 的适用范围。另外，各种 MoAb 治疗难治和复发 AA 病例 资料的积累可能丰富上述病例的治疗选择。老年人前列腺增生症治疗前的注意事项？(一)治疗 现今，在世界范围内，良性前列腺增生症已是老年人常见疾病之一。随着我 国人民生活水平的提高和卫生保健工作的进步，我国老年人口日趋增多，我国人 口进入老年化， 前列腺增生的病例数也逐渐增多。前列腺增生症引起膀胱出口梗 阻，影响泌尿系统的正常功能，产生不同程度的排尿症状。病程进一步发展，最 终可出现严重的并发症：急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿、膀胱结石、肾功能 受损等。一直以来，手术作为惟一的治疗方法，虽然效果较好，死亡率不高，但 仍给患者带来不同程度的损害。根据美国对尿道前列腺电切除手术的长期随访， 发现有 20%～25%的患者长期效果不理想。 术后仍有尿路症状， 随访 10 年以上者， 为 15%～20%的患者再次做手术，术后发生尿失禁者有 2%～4%，阳萎 5%～10%， 逆向射精达 70%～75%，术中输血可能引起严重感染。近年来临床上采用 5α -还 原酶抑制药及 α 1-肾上腺能受体阻滞药治疗 BPH，取得了良好的效果。最新的观 点普遍认为药物治疗应作为前列腺增生症的第一线治疗方法。 但药物治疗只能适 用于部分患者，不能达到手术取得的效果。药物治疗不够满意，与我们对 BPH 的发病原因了解尚不够全面有关。 BPH 的排尿症状和并发症的出现与下面 3 个方面的病变有关： ①逼尿肌病变。 ②前列腺动力因素，包括前列腺，前列腺包膜及膀胱颈部的平滑肌。平滑肌的肌 肉张力增加， 将引起不同程度的下尿路梗阻症状。③增大的物理或称前列腺静力 因素。目前，所有前列腺增生症的治疗针对的是前列腺动力因素和静力因素。 1.前列腺增生症药物治疗 (1)雄性激素抑制治疗： ①5α 还原酶抑制药：应用 5α 还原酶抑制药治疗 BPH 是通过一类假两性畸 形遗传性疾病的研究而得到启发的。 在多米尼尔共和国曾发现 29 个家族 47 名患 者，临床现象假阴道会阴阴囊型尿道下裂。儿时阴茎小，类似阴蒂，阴囊发育不 良，形似阴唇，可扪到下降不全的睾丸，但至青春期，阴茎长大，肌肉发育良好， 睾丸下降， 男性特征显著， 但仍扪不到前列腺， 血浆睾酮轻度增高， 双氢睾酮(DHT) 则显著下降， 睾丸活检细胞及精子发生正常， 这类患者证实前列腺内缺乏还原酶， 不能将 T 转化为 DHT，致前列腺不能正常发育。采用 5α 还原酶抑制药，阻断 T 转化为 DHT， 即可制成类似本病的模型， 防止前列腺增生， 现知人体内有两类 5α 还原酶， 5α 还原酶Ⅰ位于皮肤及肝脏， 5α 还原酶Ⅱ则存在于附睾、 而 前列腺、 精囊及肝脏，二者 50%的氨基酸等同。 现临床应用的非那雄胺 (非那甾胺、MK906)，商品名为保列治(Proscar)。 是一种合成 4-甾体激素化合物，分子量为 373.55，分子式为 C23H36N202。是临35床上第 1 个， 也是目前惟一的特异性Ⅱ型 5α 还原酶抑制药。 常用剂量为 5mg/d， 能抑制血浆中的 DHT 水平而不影响睾酮， 单次给予非那甾体 5～40mg 能降低血浆 中的 DHT65%，而前列腺内的 DHT 则可下降 80%～90%，前列腺内的睾酮则可增加 约 7 倍。由于血浆内的睾酮未受影响，故不致影响正常性生活及性欲。血浆及前 列腺中的 DHT 未能降至零可能与未受抑制的 5α 还原酶抑Ⅰ有关。 非那雄胺(保列治)口服后生物利用度为 80%，且不受饮食因素的影响。口服 2h 后完全吸收。 大部分药物约 93.5%与血浆蛋白相结合，故血浆中游离药物浓度 非常低。 45～60 岁的人中平均半衰期为 6h;在大于 70 岁的人中为 8h。在高龄 在 患者也不需调节剂量， 即使在肾功能损害尚未行透析的患者也不必调整剂量，其 原因可能是由于粪便中排出代谢产物的增加量相当于尿中排出减少的量。 A. 非那雄胺(保列治)对前列腺体积的影响：接受非那雄胺(保列治)的患者 前列腺体积在治疗的第 1 年就明显缩小，并在以后 3 年研究中持续存在，至第 4 年前列腺体积平均缩小 18%。相反，安慰剂组的前列腺体积却不断增大，至实验 结束时平均增大 14%。两组之间相差 32%。 B.对尿流率的影响：非那雄胺(保列治)也使最大尿流率改善。 C.对症状的影响： 在本试验的头 8 个月，安慰剂组和药物治疗组的平均症状 积分均下降。 但随后 2 组的平均积分出现不同走向。非那雄胺(保列治)组的症状 积分继续下降， 而安慰剂组反而转向基线值。 表明非那雄胺(保列治组)效果显著。 D.对尿潴留(AUR)的影响：非那雄胺(保列治)能显著降低发生 AUR 的危险达 57%。非那雄胺(保列治)能显著地降低自发性 AUR 和其他原因引起的 AUR 的危险 性(如近期手术后，内科疾病如尿路感染，如摄入不合适的药物)。 E.对 BPH 的相关手术的影响： 非那雄胺(保列治)还显著降低 BPH 相关手术的 危险性。 总的来说两组之间的差额表示非那雄胺(保列治)可降低实行手术的危险 性达 55%。 F.对 BPH 相关事件的综合影响： 非那雄胺(保列治)显著地减少和 BPH 相关事 件的危险性，包括自发性和诱发性 AUR、因尿潴留导尿及 BPH 相关手术。 G.预防 AUR 和 BPH 相关手术 PLESS 中关于 AUR 和 BPH 相关手术的结果与 3 个双盲试验综合分析的结果相一致。2 年的非那雄胺(保列治)治疗使 AUR 发生率 下降 57%BPH 相关手术下降 34%，这与 PLESS 中 4 年的下降百分比率相似。 H.临床不良反应及耐受性： 患者对非那雄胺(保列治)都有很好的耐受性。在 临床试验期间， 非那雄胺(保列治)惟一和药物有关的不良反应使性功能障碍、乳 房增大或压痛、皮疹，其发生率超过 1%，显著高于安慰剂。 ②促黄体释放激素类似物： 其结构类似自然 LHRH， nafarelin、 如 buserelin、 leuprorelin 等，能与垂体前叶细胞的 LHRH 受体紧密结合，开始应用时刺激 LH 分泌增多， 几天或几周后， LHRH 受体发生下降调节， LHRH 的刺激转为不敏感， 对 致 LH 的合成与分泌减少，继之 LH 停止分泌，睾丸中的 Leydig 细胞不能合成睾 酮，血浆中的睾酮降至去势水平，故亦称为药物去势。一般用药后，前列腺体积 可减少 29%～46%，症状与尿流率亦有所改善，但不良反应较大，头痛、发热、 乳房增大，长期应用可影响骨密度，故只宜用于重患者。LHRH 可使前列腺体内 的 DHT 减少 90%，并可减低 5α 还原酶的活性，活性降低时亦同时伴有体内雄激 素受体的减少。近年来 Schally 采用 LHRH 对抗剂，每天皮下注射，1 个月后前 列腺平均缩小 44%，症状与尿流率均有改善，细胞的增殖减少，凋亡增多，疗效 优于 LHRH 类似物。36③雄激素受体拮抗药：氟他胺(氟硝丁酰胺)，商品名福至尔。为口服非甾体 抗雄激素剂，与 T 和 DHT 争夺受体，使雄激素不能与受体结合而发挥作用，故睾 酮水平不受影响。氟他胺(福至尔)每天口服 750mg，应用 3 个月和 6 个月后，前 列腺体积缩小 18%和 41%， 最大尿流率分别增加 30%和 35%。该药并不影响性欲和 性功能。近一半的患者有消化道症状，腹泻尤为突出，54%的患者乳房增大、疼 痛，个别病例显示有肝病毒，故不是治疗 BPH 的理想药物。 ④芳香酶抑制药：芳香酶抑制药睾内酯(testlactone)显著降低血清雌酮、 雌二酮，可使前列腺缩小，尿流率有所改善。主要作用部位可能在前列腺基质。 ⑤抗雌激素治疗：去势的狗采用雄激素比单用雄激素更能促使前列腺增大。 雄激素可增加前列腺内的雄激素受体，应用雌激素后，前列腺 DHT 增高，增高的 DHT 可减少细胞的正常死亡，所以雌激素可能是通过细胞正常死亡的减少间接地 使前列腺增生，睾酮可通过芳香酶转化为雌二醇，使用芳香醇抑制药后，体内雌 激素减少， 这样就失去了雌激素对下丘脑于垂体前叶的负反馈作用，致 LH 增多， 刺激睾丸产生过量的睾酮，故这里 BPH 时，不宜单独减低雌激素，而应使用雌雄 激素同时降低，才能取得良好的结果。 (2)α -受体拮抗药： ①坦洛新(坦索罗辛)： A.成分：盐酸坦索罗辛，哈乐是其商品名。坦洛新(盐酸坦索罗辛)为白色结 晶，易溶于甲酸，稍难溶于水。分子量为 444.98。 B.药代动力学：坦洛新(盐酸坦索罗辛)0.2mg 口服后，血浆原药浓度 3.7h 后达最高值，8h 后血药浓度仍维持在较高水平。原药尿中排泄率 12%～14%，在 体内无蓄积性。 C.作用与用途： 1 受体可被克隆成 α 1A、 1B、 1D、 个亚型， α α α 3 其中 α 1A 受体主要存在于前列腺剂及尿道平滑肌，α 1B 主要存在血管平滑肌。坦洛新(坦 索罗辛)对各种受体亚型亲和力的大小顺序为 α 1A&α 1D&α 1B。说明坦洛新(坦 索罗辛)是 α 1A 受体阻滞剂，其与前列腺平滑肌收缩相关的 α 1A 受体选择性是 与血管平滑肌收缩相关的 α 1B 受体的 20 倍，而哌唑嗪和特拉唑嗪则无选择性。 坦洛新(Tamsulosin)是一种新型的 α 1A 受体阻断药。他可以超选择性地阻 断膀胱颈、前列腺腺体及被膜的平滑肌 α 1A 受体，降低平滑肌张力，减少下尿 路阻力，改善排尿状态，以达到治疗前列腺增生症的目的。 D.剂量与用法：1 次/d，每次 0.2mg，饭后口服。根据年龄及症状的不同， 可适当减量。 E.不良反应： 本品不良反应发生率低，在进行安全评估的 551 例中出现不良 反应 15 例。偶见头晕、血压下降、心率加快等;偶尔出现恶心呕吐、胃部不适、 腹痛、食欲不振等消化道症状及血 GOT、GPT、LDH 升高及鼻塞、水肿、吞咽困难、 乏力等症状。罕见过敏者，出现皮疹时应停止服药。 E.注意事项： a.对本药有过敏史及肾功能不全者禁止使用。 b.体位性低血压患者慎用。 c.一般注意事项：本品过量使用可能回引起血压下降，因此要注意用量;并 用降压药时应密切注意血压变化;高龄患者常有肾功能减退，应注意观察服药后 的状况;如得不到期待效果，不应继续用药，而应改用其他适当的处置方法。 ②特拉唑嗪：37A.成分：盐酸特拉唑嗪，又名四喃唑嗪，是喹唑啉的。高特灵是进口药商品 名。盐酸特拉唑嗪为白色状物，易溶于水和等渗盐水。分子量为 459.93。 B.药代动力学：半衰期为 12h，口服后生物利用度大于 90%，1～1.7h 达高 峰，药物作用持续时间约 18h，尿中药物原形排出量小于 10%。 C.作用与用途： 特拉唑嗪是长效选择性 α 1 肾上腺素能受体阻滞药，其作用 于血管平滑肌，扩张血管和阻力血管，从而降低体循环血管阻力，使立、卧位收 缩压和舒张压均降低。不兴奋交感神经，不促使去甲肾上腺素能释放，不会引起 反射性心动过速;不增加肾素活性，对肾血流量和肾小球滤过率无影响，长期使 用能增加人体组织对胰岛素的敏感性， 改善糖代谢;降低血总胆固醇和三酰甘油， 使高密度脂蛋白(HDL)升高，有预防动脉粥样硬化和冠心病的作用，故有利于伴 糖尿病和血脂代谢紊乱的患者。 特拉唑嗪也作用于膀胱颈、前列腺和尿道平滑肌，使其松弛，而不影响逼尿 肌的功能。BPH 产生临床症状的主要原因是增加腺体产生的机械性梗阻和膀胱 颈、前列腺和尿道平滑肌张力增加引起的动力梗阻，后者受 α 1 受体的控制，故 特拉唑嗪能改善 BPH 的临床症状，特拉唑嗪溶解度好，口服后基本完全吸收。特 拉唑嗪首次经肝代谢很少， 几乎以原形进行循环。服药后 1h 血浆浓度达到峰值， 药物作用持续时间约 18h，半衰期约为 12h。药物原形自尿中排出约占口服剂量 的 19%，大便排出的约占 20%，其余的以代谢产物排出。 D.剂量与用法：口服，1 次/d，晚睡前服用，开始剂量为 1mg，以后逐渐增 量至出现满意疗效，常用量国外推荐 5～10mg，国内推荐 2～4mg。停药后需要重 新开始治疗者，亦必须从 1mg 开始逐渐增加剂量。 E.不良反应： 特拉唑嗪对血压正常者的血压明显影响。临床上不良反应发生 率为 10%左右。在规定剂量范围内，不良反应有头晕、乏力、鼻塞、心悸、恶心、 嗜睡及直立性低血压等，这些反应通常轻微，继续治疗多可自行消失，必要时可 减量。 F.注意事项： a.晕厥：特拉唑嗪像其他 α 受体阻滞剂一样，可引起直立性低血压，并可 致晕厥。 为防止低血压剂晕厥发生， 患者必须注意： 首次剂量必须应从 1mg 开始， 并在睡前服用;剂量应逐步缓慢增加。 b.高血压伴有 BPH 应用特拉唑嗪时，应防止发生明显的低血压，注意调整用 药剂量。 c.因服用特拉唑嗪偶有瞌睡或嗜睡，驾驶员及高空作业人员慎用。 d.特拉唑嗪对妊娠的安全性及胎儿的影响缺乏研究， 故对妊娠及哺乳妇女不 推荐使用。 ③阿夫唑嗪： A.成分：盐酸阿夫唑嗪，桑塔前列泰为其商品名。 B.作用与用途： 阿夫唑嗪是一种选择性 α 1 受体阻滞剂，对 α 1 受体的亲和 力较对 α 1 受体的亲和力强 1000 倍。药理研究已经证实，阿夫唑嗪对于膀胱镜 剂前列腺的 α 1 受体有特异性，可降低尿道压力，因而减少排尿阻力。故阿夫唑 嗪(桑塔前列泰)可缓解 BPH 的症状。 C.药代动力学：阿夫唑嗪半衰期为 5h，口服后约 1.5h 血浆浓度达高峰，生 物利用度 64%，药物 90%与血浆蛋白结合。 D.剂量与用法：起始剂量为临睡前口服 1 片;继而每天早、晚各 1 次，每次 1 片;可增加到 3 次/d，每次 1 片。最大剂量可增到每天 4 片(10mg)。38E.不良反应：直力性低血压、胃肠道反应、头晕、头痛等。 F.注意事项： a.对本品有过敏、有直立性低血压且服用其他 α 受体阻滞剂者禁忌使用本 品。 b.为了避免或减少引起直立性低血压，剂量首次应从小剂量开始，逐渐增加 剂量。 c.应避免与拮抗药合用，否则导致严重低血压。 d.对冠心病者不应单独使用阿夫唑嗪(桑塔前列泰)。 G.规格：每片 2.5mg，每板 30 片。 ④哌唑嗪： A.成分：盐酸哌唑嗪，商品名为脉宁平。 B.作用与用途：哌唑嗪为选择性 α 1 受体阻滞药，能松弛血管平滑肌，产生 降压效应。它不影响 α 2 受体，也不会引起明显的反射性心动过速，也不增加肾 素的分泌。适用于轻、中度高血压。由于本品既能扩张容量血管，降低前负荷， 故可用于中、 重度慢性充血性心力衰竭及心肌梗死后心力衰竭，哌唑嗪也能松弛 膀胱颈、前列腺及尿道平滑肌，而降低前列腺部尿道阻力，故可治疗 BPH 引起的 非机械性梗阻所致的排尿困难。本品口服后吸收 50%，起效迅速，经 1～3h 达高 峰，半衰期约 4h，作用维持 6～8h。 C.剂量与用法：口服，开始 0.5mg，3 次/d，逐渐增加至 1～2mg/次，3 次/d。 D.不良反应及注意事项： a.可有恶心、头晕、嗜睡、心悸、体位性低血压及逆行射精等，偶有口干、 皮疹、发热性多关节炎等不良反应。 b.严重心脏病、精神病患者慎用。 c.过敏患者忌用。 ⑤酚苄明： A.成分：盐酸酚苄明，竹林胺为商品名。 B.作用与用途：酚苄明为长效非选择性 α 受体阻滞药，与 α 1 和 α 2 受体 都有高度的亲和力。是一个治疗 BPH 的 α 受体阻滞药，临床常用于外周血管痉 挛性疾病和嗜铬细胞瘤的治疗。 也可用于 BPH 引起的非机械性梗阻所致的排尿困 难，如尿频、尿急、尿线细、尿滴沥等症状。服药后症状在 12～72h 内得到改善。 C.药代动力学：酚苄明的药代动力学尚不完全清楚，其半衰期少于 24h，口 服后吸收 20%～30%。 D.剂量与用法： 治疗外周血管痉挛和嗜铬细胞瘤时， 口服开始 1 次/d ， 10～ 20mg，根据病情逐渐增加。最大量每天 240mg，分 2～4 次服。维持量每次 20～ 60mg，1～2 次/d。治疗 BPH 时，口服 10mg，1 次/d，临睡前服用。 E.不良反应：常见的反应有体位性低血压、口干、头晕、乏力、鼻塞、逆行 射精、性功能减退或阳萎，胃肠道平滑肌兴奋所致的腹痛、腹泻、恶心、呕吐和 诱发溃疡病，严重者可有心率加速、心律失常和心绞痛。 F.注意事项：低血压、严重动脉硬化、心绞痛、心肌梗死、肾功能减退、胃 及十二指肠溃疡病患者忌用。 (3)植物类药物： ①阿魏酰 γ -丁二胺/植物生长素(舍尼通)：阿魏酰 γ -丁二胺/植物生长素 (舍尼通)是瑞典科学家在裸麦花粉的特殊提取物中， 发现对治疗前列腺增生症有 一定效果的成分取名舍尼通，又称普适泰。39A.成分：纯种天然花粉中提取的脂溶性成分 EA10，水溶性成分 P5。 B.作用与用途： 花粉提取物中特定化合物特异性阻断双氢睾酮与前列腺雄性 激素受体结合，并阻断受体作为转录因子发挥作用，进而抑制前列腺增生。在人 体的细胞生长的试验中，阿魏酰 γ -丁二胺/植物生长素(舍尼通)只抑制取自前 列腺细胞的生长。这可能是阿魏酰 γ -丁二胺/植物生长素(舍尼通)在治疗 BPH 的过程中，具有较好疗效而没有毒副作用的原因。阿魏酰 γ -丁二胺/植物生长 素(舍尼通)适用于治疗 BPH、慢性非细菌性前列腺炎及前列腺痛。 C.剂量与用法：早晚各 1 次，每次 1 片口服，饭前饭后均可口服。每片阿魏 酰 γ -丁二胺/植物生长素(舍尼通)主要成分为花粉提取物“P3”70mg，共计 371.5mg。 D.不良反应：高度耐受，无不良反应。 E.注意事项： a.不应用于儿童。 b. 阿魏酰 γ -丁二胺/植物生长素(舍尼通)能阻断 DTH 对 BPH 的增生作用， 而不会降低睾酮及双氢睾酮的水平，因此与其他雄激素拮抗治疗 BPH 不一样，不 会同对前列腺癌瘤标 PSA 产生下降作用而影响前列腺癌的诊断。 ②塞润榈固醇脂提取物(泊泌松) A.成分：伯泌松是矮小美洲棕榈 n-乙烷类固醇提取物，它的成分包括： a.主要为脂肪酸及其酯化物。 b.少量植物固醇(β -谷固醇、菜油固醇、豆固醇)。 c.脂肪醇(C26、C28、C30)。 B.药代动力学：因塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)是一种多化合物的混合物， 只能提供有限的药代动力学数据。通过 12 名健康志愿者禁食状态下单剂口服 320mg 塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)取得的样本，测得塞润榈固醇脂提取物(伯 泌松)化合物之一的血浆浓度半衰期为 1.9h。 C.作用与用途：塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)具有三重作用：抗雄激素、抗 增殖和抗炎作用。 a.抗雄激素作用： 目前已知，塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抑制Ⅰ型和Ⅱ型 5α 还原酶的活性及 DHT 的产生，却不影响 PSA 分泌，塞润榈固醇脂提取物(伯 泌松)的抑制作用呈剂量相关性，且在很低剂量时即可观察到(10μ g/ml)。BPH 患者用治疗量的塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)(320mg/d)治疗 3 个月，前列组织 中 DHT 和 EGF 的减少较对照组相比有统计意义，其减少程度与应用非那雄胺(保 列治)治疗组相仿。 尿道周围组织中 DHT 和 EGF 的增加在 BPH 的形成中尤为重要， 它比正常组织高 50%以上。 塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抗雄激素作用的机制：①体外试验中，塞润榈 固醇脂提取物(伯泌松)抑制 DHT 与雄激素受体的结合， 这种抑制作用在另一试验 中得到证实，这一试验采用 2 个人 BPH 细胞株及 3H)胸苷混合测定法。在一安慰 剂对照的 BPH 治疗试验中， 观察到细胞核中雄激素受体和雌激素受体易位受到抑 制。②抑制催乳素依赖的睾酮进入中国仓鼠卵巢细胞。 b.抗增殖作用：体外试验塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抑制 bFGF 和 EGF 诱 导的前列腺上皮细胞增殖。 塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)亦能显著抑制前列腺患 者的前列腺组织中的 EGF 浓度。40c.抗炎作用： 塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)在体外抑制花生四烯酸反应链的 主要酶：磷脂酶 A2、环氧酶和脂氧酶，从而抑制前列素和白三烯的产生，这可 以解释在各种动物模型的体内试验中观察到的抗水肿和抗炎作用。 D.剂量与用法 160mg，2 次/d，饭后服用。 ③非洲臀果木提取物(通尿灵)： A.成分： 通尿灵的提取物来源于非洲洋李干树(非洲臀果树木)的树皮提取物 为暗褐色，有特征性的芳香气味，含有脂肪酸、苯酚、萜酸、脂肪醇、固醇类、 三萜类，维生素 E 和链烷类。 B.药代动力学： 非洲臀果木提取物的药理作用是其多种成分共同作用的，由 于尚不清楚不同成分的代谢情况， 因而无法用标记技术或直接测定的方法进行学 分析，也无法明确其代谢产物。 C.作用与用途： 实验研究的证据表明，非洲臀果木提取物(通尿灵)具有多种 药理作用，这些均与缓解 BPH 症状有关。 a.膀胱收缩力的调节：非洲臀果木提取物(通尿灵)可降低膀胱对于电刺激、 去氧肾上腺素、三磷腺苷(ATP)及氯化氨甲酰胆碱的敏感性。这一作用的产生并 不是因为其抗胆碱能作用， 因为非洲臀果木提取物(通尿灵)在体外不抑制兔分离 的逼尿肌的乙酰胆碱的作用，在体内也不抑制小鼠的氧化震颤素的作用。 非洲臀果木提取物(通尿灵)对膀胱收缩功能具有保护作用。1 项研究显示非 洲臀果木提取物(通尿灵)影响兔膀胱对于 BOO 的反应。 用外科手术的方法制成膀 胱出口部分梗阻的兔动物模型， 这时兔膀胱对于电刺激、氨甲酰甲胆碱和氯化钾 刺激的收缩反应减低。梗阻前给予非洲臀果木提取物(通尿灵)，与对照组相比， 于梗阻后 3，5，7 天和 14 天肌肉收缩力明显增强。这些结果表明，梗阻前应用 非洲臀果木提取物(通尿灵)可改善膀胱出口部分梗阻引起的膀胱收缩功能及代 谢障碍。 b.抗炎作用： 非洲臀果木提取物(通尿灵)具有明显的抗炎作用，可对抗角叉 胶引起的鼠爪水肿及大鼠皮下注射组织胺引起的血管通透性增加。 非洲臀果木提 取物可对抗钙离子载体入 3187 刺激的体外人多形核细胞的 5 脂肪氧化酶代谢产 物。 由于炎症渗出作用在 BPH 中可能起一定作用，非洲臀果木提取物可抑制白细 胞趋化作用及 5 脂肪氧化酶代谢产物， 因此至少可部分地对增生的前列腺起改善 作用。 c.通过作用于生长因子而抑制成纤维细胞： 非洲臀果木提取物(通尿灵)可抑 制 bFGF 及 EGF 诱导的小鼠 3T3 成纤维细胞的增生，这种抑制作用具有药物浓度 依赖性， 其作用并不是因为其对成纤维细胞的毒性作用，因为此时成纤维细胞的 成活率大于 95%。非洲臀果木提取物(通尿灵)可能是通过干扰其蛋白酶活性调控 bFGF，也可能是由于提取物中某些成分干扰 bFGF 与细胞受体的相互作用，干扰 细胞表面 bFGF 受体的再循环或干扰受体与次级分子，如酪氨酸激酶的耦联。最 近研究表明，非洲臀果木提取物(通尿灵)可抑制重组 bFGF 诱导的人正常及增生 前列腺和有出口梗阻的膀胱成纤维细胞的增殖作用。 非洲臀果木提取物(通尿灵) 通过抑制生长因子诱导的成纤维细胞增殖作用治疗 BPH。 d.对于肾上腺雄激素的作用：早期的研究发现，非洲臀果木提取物(通尿灵) 可刺激大鼠前列腺及精囊的分泌功能， 可对抗睾酮对于去势及切除肾上腺大鼠生 殖器作用， 并与垂体促性腺激素含量增加有关。其作用机制一般认为与肾上腺皮 质及垂体有关， 而不太可能是非洲臀果木提取物(通尿灵)抑制雄激素或 5α 还原 酶来缩小前列腺。41e.对于前列腺的直接作用：早期的实验表明，非洲臀果木提取物(通尿灵) 可抑制用入前列腺腺瘤组织注射到大鼠前列腺内所诱导的大鼠前列腺腺瘤的发 展。 除了这种抑制异常生长的作用外，非洲臀果木提取物(通尿灵)还可使老年前 列腺的结构与功能得以恢复。1 项组织学研究表明，服用非洲臀果木提取物(通 尿灵)前后人前列腺活检显示，其可提高前列腺的分泌功能，但不改善前列腺的 结构，因此，腺瘤体积并未缩小，而一些患者的前列腺功能因此明显得以改善。 D.剂量与用法：非洲臀果木提取物(通尿灵)应用用于治疗轻中度的 BPH 患 者。50mg 的胶囊，早晚各 1 粒，每天 100最好饭前服用，治疗应持续 6 周， 也可延长至 8 周;如果有必要，治疗可以重复使用。 E.安全性及耐受性： 开放性研究一般无非洲臀果木提取物(通尿灵)不良反应 的报道， 患者对非洲臀果木提取物(通尿灵)耐受性很好， 少数有轻微胃肠道不适。 值得特别注意的是，非洲臀果木提取物(通尿灵)无任何与激素相关的不良反应， 因为它无激素样的作用，也不会引起性功能异常。 F.注意事项： a. 非洲臀果木提取物(通尿灵)对排尿症状的作用不能免除对于前列腺的内 科监测。 b.不能取代手术。 c.BPH 的诊断性及内科性监测包括定期 DRE 和 PSA，以排除前列腺癌。 2.前列腺增生症的微创治疗 近年来随着科技的飞速发展和高新技术在临床 的不断应用，诸如前列腺支架、微波、射频、组织内消融、激光等微创治疗方法 越来越多的应用于临床治疗 BPH。 (1)气囊扩张治疗： ①气囊扩张治疗 BPH 的适应证和禁忌证： A.适于高危不宜手术治疗的患者。 B.前列腺体积一般不超过 40g，无前列腺结石。 C.前列腺尿道长度小于 8cm。 D.前列腺中叶无明显增生。 E.膀胱无功能障碍，剩余尿量小于 200ml，必要时进行尿流动力学检查。 F.气囊扩张治疗不能获得前列腺组织，术前必须进行直肠指诊、PSA 检查， 必要时经直肠 B 超引导下前列腺活体组织检查。 若疑为前列腺癌， 则不适于治疗。 G.非顺应性膀胱(曾有膀胱内化疗、放疗史者)，不宜采用气囊扩张治疗。 H.无尿道狭窄或膀胱颈挛缩。 I.无尿路感染，无细菌性前列腺炎。 J.无膀胱癌。 ②气囊扩张操作技术要点：术前应完成全面体格检查，特别检查包括：PSA 测定、前列腺 B 超检查、I-pSS 症状评分、尿流率、剩余尿量，必要时进行前列 腺活体组织检查，尿流动力学检查等。 手术时患者采用仰卧位，可在尿道表面麻醉、硬膜外麻醉下进行。 首先经膀胱镜(可连接监视器)全面观察膀胱、膀胱颈、前列腺联合部、精阜 等并予以记录，准确测量前列腺尿道长度，选择适当规格扩张气囊。确定扩张气 囊位置极为重要。不同类型扩张气囊采用的放置方法也各异，例如，Uroplasty 前列腺扩张导管采用直视下放置方法。经膀胱镜直视下将定标导管送入膀胱内， 向导管末端的气囊注气，充满，轻轻拉出导管，膨胀的气囊抵住膀胱颈部，此时 观察由膀胱颈至尿道外括约肌端导管的长度(导管上每间隔 1cm 有一标记)， 即为42选用扩张气囊的长度。拔除定位导管，经膀胱镜鞘送扩张气囊导管进入膀胱，向 导管末端的气囊充气，轻轻拉出导管，气囊抵住膀胱颈部，扩张气囊此时正位于 前列腺尿道部， 经膀胱镜观察到邻近尿道外括约肌导管上的标记，最后确定扩张 气囊导管位置无误。用带有压力计的充气泵向气囊充气，膨胀的气囊内压达到 3 个大气压(约 45PSI)，维持 10min，扩张后的前列腺，经膀胱镜可观察到前列腺 联合部撕裂，为气囊减压扩张成功的标志，术后留置尿管，防止因血凝块或水肿 引起尿潴留，一般放置 48h 左右。Microvasive 扩张气囊导管是通过导丝放入前 列腺尿道部， 直肠指诊触摸气囊导管上的定位标志，调整气囊在前列腺尿道部的 位置，余操作同前。 气囊扩张治疗前列腺增生的方法具有简便、安全、住院时间短等优点，适于 高危不宜手术患者，并发症少，气囊扩张治疗并不妨碍再采用其他治疗方法。缺 点是前列腺大小及长度有限制，疗效不能完全肯定，维持有效时间短。气囊扩张 治疗前列腺增生症对高危不宜手术患者，可以解除梗阻症状，改善生活质量，能 保持一定有效期，但疗效不甚肯定，维持有效时期短，有逐渐被其他治疗方法所 取代的趋势。 (2)前列腺支架治疗：我国自 20 世纪 90 年代初在临床应用前列腺支架治疗 前列腺增生症患者，取得良好疗效，并在各地开始广泛推广应用。根据支架的功 能可分为 2 种类型： 暂时性支架(非上皮化支架);永久性支架(前列腺内支架，尿 路上皮可逐渐覆盖支架表面)。 ①支架类型： A.暂时性支架：此类支架由镍钛记忆合金制成，在冷水中呈压缩状态，失去 膨胀状态时的弹性;在 45～50℃热水中，由于镍钛记忆合金超弹性的特点，其可 膨胀成原设计的直径大小。 局部麻醉下送入套有支架的导管，在会阴部触摸球部 尿道内的定位气囊，就可调整支架的位置。经导管中央管腔注入 45～50℃热水， 激活螺旋支架的记忆合金，支架膨胀推进到前列腺尿道尖部，支架位置固定，不 易移位。满意地解除了尿路梗阻，但再治率仍相当高。目前已用临床商品化的生 物降解前列腺支架。 B.永久性支架： 永久性支架和暂时性支架的主要区别是前者编织成网状，尿 路上皮可透过网眼，支架表面被尿路上皮覆盖，形成上皮化，不和尿液接触，避 免了支架结壳和感染，支架也不易移位。 ②适应证与禁忌证： 严格掌握前列腺支架治疗适应证，普遍认为永久性支架 适于不宜手术或拒绝手术的单纯前列腺增生症高危患者。凡急性尿路感染、低张 力或无张力膀胱，膀胱癌，尿道狭窄或膀胱颈挛缩，前列腺中叶明显增生，前列 腺尿道部比支架短，有 TURP 病史者，膀胱刺激症状明显者均不适合前列腺支架 治疗。 ③操作技术要点及术前术后注意事项：术前应对患者进行体格检查，血清 PSA 测定，I-PSS 症 ftTv 分，最大尿流率(尿量不少于 50ml)，剩余尿量测定， 膀胱镜检查，前列腺 B 超检查，必要时进行前列腺活体组织检查、尿流动力学检 查。 正确放正支架是治疗成功的关键。 操作需在局麻或硬膜外麻醉下进行。膀胱镜检查观察膀胱内有无病变，前列 腺中叶有无增生等。 用输尿管导管测量前列腺尿道部长度，一般选用较前列腺尿 道部长度短 5mm 的支架。 若前列腺尿道部长度超过支架的长度，则可放置 2 个支 架，2 个支架必须重叠 5mm，支架近端应严格控制不突出膀胱内，远端不应达精43阜。支架不压迫精阜就无排精障碍，超过精阜会影响外括约肌功能。置放支架并 非易事，约 10%的病例不能正确测定出膀胱颈至精阜的正确距离，前列腺大且合 并尿道弯曲，测量出的尿道部长度要长于实际长度，若支架未完全扩张，要比完 全扩张者长。直视放置能防止尿道内出血，视野清晰，若出血较多，视野不清， 应做膀胱造瘘冲洗，利于操作。放置支架后，应再观察支架位置是否正确，可用 活体钳调整整支架位置。 也可拍摄 X 线平片或 B 超检查确定支架位置， 留有记录。 术中必须进行膀胱内注入和排出冲洗液，检查尿道外括约肌功能。泌尿外科医生 要训练有素，操作正确，技术娴熟，才能取得良好效果。术中输注广谱抗生素。 ④前列腺支架治疗 BPH 的优点： A.单纯症状性高危 BPH 有或无尿潴留患者可望有效治疗。 B.无需全麻或区域麻醉。 C.有经验医生操作时间短，有报道 10min 1 次成功。 D.术中或术后出血少。 E.术后患者恢复快。 F.术后一般无逆向射精和性功能障碍。 G.支架极易取出，不影响改用其他方法治疗。 H.不影响 PSA 值。 前列腺支架治疗 BPH 长期随访结果，多数报道满意，因一些并发症出现，不 得不去除前列腺支架，其中包括尿路上皮严重增殖反应，支架移动，位置不佳， 尿路感染，结石形成，顽固的排尿刺激症状等。 下列情况时宜取出支架管：①支架管置入位置不当，如进入膀胱，下端超过 外括约肌致尿失禁或仍有排尿困难者;②因膀胱刺激症状严重，患者不能耐受 者;③急性附睾炎。睾丸炎或下尿路感染，抗生素不能控制者;④严重出血;⑤结 石形成。 取出已覆盖尿路上皮的支架有 2 种方法。 ①用低电流电切镜切除覆盖在支架 表面的尿路上皮，用活体钳晃动前列腺尿道床上的支架，夹支架的边缘大约 0.5cm，轻轻向外拉出，支架被拉长，直径缩小变形，拖入电切镜鞘内，完整拉 出。尿道外括约肌和尿道均无损伤。②经膀胱镜通过支架将 0.38cm 长的导丝送 入膀胱，切除覆盖支架表面的尿路上皮，摇动前列腺尿道床上的支架，将支架推 入膀胱内， 再经膀胱镜用活体钳抓住膀胱内预放导丝的一端，将导丝拉出膀胱镜 鞘，同时向外拉导丝的两端，支架就被拖入膀胱镜鞘内，很容易地取出支架。 (3)腔内前列腺热疗：热疗在医学领域应用的历史已久，但作为腔内热疗用 于治疗前列腺疾病则是近年来的新进展。已取得较大成绩。 ①腔内微波治疗前列腺增生：腔内微波从径路讲有经直肠及经尿道 2 种，前 者由于效果差已基本弃用。 我国 1991 年由法国引进第 1 台 915MHz 微波治疗机，1992 年之后国内已可 自行生产， 其天线犹如气囊袋尿管，有效部位置于气囊之后相当于前列腺尿道部 位，为了保护尿道黏膜，天然供冷却用的循环水腔及测温装置，治疗前先充好气 囊，并轻轻向外牵引，使之固定，开动循环水，天线部位尿道温度维持在 45～ 47℃，治疗 1h，使增生腺体变性、凝固、坏死，当时可见组织变成灰白色，数 天后开始脱落而达治疗目的，治疗后症状改善率可达 60%～80%，因为此种治疗 属理疗范畴，只能改善由于前列腺增生的局部水肿、炎症所致的刺激症状，不能 真正使增生腺体缩小，故长期效果不满意，适用于梗阻不严重的早期病例。44②腔内射频治疗前列腺增生：腔内射频治疗前列腺增生源于以色列学者。20 世纪 90 年代初引进国内，之后国内开始批量生产。其电磁波频率为 0.2MHz，波 形国外多采用方形波，国内生产者多数为正弦波，只有少数生产方形波者，其加 温方式与微波不同， 不是靠天线发射，而是利用小的管状电极与大面积板状电极 间电场作用，使管状电极周围温度升高，其原理与外科用于切割的电刀相同。 开始时治疗温度均维持在 43～47℃，治疗 3h，其适应证及效果与 91.5MHz 微波相似，属理疗范畴。为了提高疗效，真正使增生组织缩小，把治疗温度提高 到 80℃左右，治疗时间缩短为 1h，治疗后尿道有坏死组织排出，可持续数周， 其效果明显改善。有效率可达 80%～90%，B 超检查前列腺缩小，特别是前列腺尿 道部增宽，对中叶增生效果不佳。 经尿道射频针刺前列腺消融术(TUNA)， 是高温射频治疗前列腺增生的另一种 方式，其尿道内管状电极改成针状，治疗时只需将针状电极刺入增生组织内，加 温至 80℃以上，使该处增生组织凝固、坏死，继而吸收及纤维化而使前列腺缩 小，达到治疗目的。增生腺体较大时，可增加治疗部位，对中叶也可治疗，优点 是尿道黏膜不受损。 其优点是操作简便，在局麻下进行，在膀胱镜下直视下进行针刺前列腺，定 位准确，安全可靠;治疗中尿道黏膜保持完整不受损害，所以并发症少。不需输 血，除了针刺点有少量渗血外，所有病例均无出血。有个别前列腺太大，超过 80g 以上，暂不考虑用本治疗方法;由于本治疗方法操作简便、安全可靠、创伤 少、并发症少，因此适应于高龄和高危的患者。 ③激光治疗前列腺增生： 激光治疗前列腺增生目前多采用侧射式非接触式激 光头和接触式激光头，取得较好效果。目前多用 Nd：YAG 激光，也有 KTp：YAG、 钬：YAG 及半导体激光光源。 接触式激光头： 此激光头经过特殊处理，使激光能量高度集中可使增生组织 迅速汽化，产生立竿见影的效果，又有止血良好的效果。但是，由于 1 次接触只 汽化 1～2mm 深度，要使较大增生腺体完全汽化掉，使用者要充分掌握其特点， 便于选择应用。 非接触式激光探头：在传输激光的光纤末端加一侧射光头，激光束呈 45～ 90℃侧向射出便于照射增生腺体，治疗时该处不得与组织接触，否则有被损组织 黏附则影响照射效果，激光源有 Nd：YAG、KTp：YAG 及半导体激光，最近钬激光 也应用于临床。由于其照射较深(可达 1cm 以上)且范围也广，故治疗可在 2，5， 7，11 四点进行，速度较快是其优点。缺点是照射深度受照射时间影响，经验少 时深度不易掌握， 其起效主要靠组织凝固、 坏死后脱落， 故需留置尿管时间较长， 完全脱落愈合有时可长达 6 周。 为了提高疗效， 有不少学者主张先以非接触式激光照射，然后再以接触式激 光头联合治疗。 操作步骤较为简便， 经尿道激光前列腺切除术患者取截石位，常规使用心电 监护。采用膀胱尿道镜常规观察膀胱，了解膀胱内其他病变，查看两侧输尿管口 位置，并观察前列腺增生程度及精阜位置。冲洗液与 TURp 一样。 接触式激光器能量定于 40W。通过尿道膀胱镜的操作支架控制探头的位置和 推拉运动，保持其与组织的接触，使组织汽化、凝固。将膀胱镜退至精阜，从精 阜前将前列腺尖部推平，使 6 点位达一深沟可见前列腺包膜，从而使中叶消除; 此时 5，6，7 点沟已基本合成一起，使膀胱内颈得到充分敞开，由于视野清晰， 采用前推的方式对尖部操作更为准确，前列腺包膜穿孔的可能性极小，因为激光45既没有使盆底肌肉收缩，前列腺包膜也不会收缩，动脉出血也很容易控制，中叶 切除后见侧叶仍有明显的阻挡时，可以更换非接触式探头侧射侧叶达到部分汽 化。术毕常规留置 24F 气囊导尿管，6～48h 内酌情拔管，患者可以恢复活动及 自行排尿。 总之， 激光治疗前列腺增生已得到较广泛应用，故已有把它列入外科治疗的 意见，今后尚需从仪器设备及应用技术上不断改善提高，充分发挥其优势，使之 更好的成为安全有效的医疗手段。 ④高能聚焦超声治疗前列腺增生：利用聚焦超声使增生腺体部位加温达 80℃左右产生治疗效果，其聚焦方式有 2 种： A.陈列式： 将压电晶体排列成盘状， 使超声能量聚焦在一起， 其原理如 EDAP 碎石机，只是经过线路改造把机械能改成热能。此机刚刚开始试验，尚未在临床 应用，且是在体外聚焦，也非腔内操作，故不作进一步介绍。 B.为通过声透镜聚焦， 超声转换器位于棒匙状的近端，该处既有聚焦超声功 能，又有探测前列腺大小的扫描功能，治疗时把它插入肛门，可明确显示增生前 列腺腺体的大小， 即在膀胱颈至精阜处标出治疗范围，在电脑控制下即可将该靶 区逐一加温，使增生腺体凝固。坏死，需放置尿管或耻骨上造口，等待坏死组织 脱落以达治疗目的。从理论上讲此方法治疗时划定治疗范围，其界限清楚，应该 是更加安全、有效，但由于现有产品聚焦距离固定，前列腺过大、过小均使需治 疗部位在聚焦范围之外而无法治疗，使适应证受到限制，不良反应主要为血尿、 附睾炎，极罕见情况下有发生尿道直肠瘘者，疗效与激光相似。现北京已引进 1 台， 国际上也还未普遍开展， 价格昂贵也限制其推广。 今后宜在聚焦距离上改进， 使固定距离改为可变的，可扩大用途，改善疗效。 3.经尿道电化学治疗 BPH 的经尿道电化学治疗(亦称电解治疗)是我国泌尿 外科医生首创的一种全新概念的腔内介入性治疗 BPH 的技术。 其方法是经尿道置 入缠有电极的治疗导管， 利用球囊使电极定位于前列腺尿道，利用电化学作用使 增生的前列腺组织坏死从而达到治疗目的。 良性前列腺增生症的电化学治疗具有 安全、有效、简便、经济的优点，适于在临床推广。 适应证与禁忌证： (1)适应证： ①良性前列腺增生症造成膀胱出口梗阻，导致明显的排尿困的或出现急、慢 性尿潴留。 ②患者因高龄或合并严重心脑肺疾病而不能耐受手术者。 ③前列腺癌所致膀胱出口梗阻的姑息性治疗。 (2)禁忌证： ①出血性疾患或处于抗凝/溶栓药物作用期。 ②急性泌尿生殖道系统感染。 ③心脑肺疾患的急