非小细胞肺癌出现寡转移，局部放疗有意义吗？
作者：刘东伯
临床中，对于出现寡转移的非小细胞肺癌患者，有时会存在这样的疑问：这个时候还做局部放疗？有意义吗？NCCN 指南：放疗的地位不可小觑在回答这个问题前，为了表示对 NCCN 指南的尊敬，我们先回顾一下 2017 版中关于晚期非小细胞肺癌放疗部分的内容。1. 晚期 / 转移性非小细胞肺癌（IV 期）（1）推荐使用放疗进行局部症状的缓解或预防（如疼痛、出血或阻塞）。（2）对于接受过胸腔内疾病放疗并且具有良好的 PS 评分者，部分接受孤立或少数转移灶（寡转移，包括但不限于脑、肺和肾上腺）局部根治性放疗的患者能够获得生存延长。（3）对于寡转移的根治性放疗，在受累部分能够安全进行放疗的前提下，立体定向消融放疗（SABR ；也称立体定向放疗，SBRT）是较为合适的选择。NCCN 指南肯定了放疗对肺癌寡转移的作用，但要注意患者人群的选择。具体怎么选呢？这是一个问题，指南中没有给出明确答案。2. 晚期 / 姑息性放疗（1）对于姑息性放疗，剂量和分割次数需要根据治疗目的、症状、体力状态等情况制定个体化方案。（2）短程放疗与长程放疗对疼痛的缓解效果相似，但短程放疗进行再次治疗的可能性更大，比较适用于一般情况较差和 / 或预期寿命较短的患者。（3）较高剂量 / 较长疗程（如 ≥ 30 Gy/10f）的胸部放疗，可适当改善生存和胸部症状，尤其对于一般情况良好的患者。（4）当需要使用较高剂量（如 &30 Gy）进行胸部放疗时，应尽量减少对正常组织的照射（可采用 3D-CRT、IMRT 或质子治疗）。3. 姑息性放疗的剂量说了半天，具体的处方剂量如何呢？从指南来看，放疗在晚期非小细胞肺癌的治疗中，占有非常重要的地位。The Lancet Oncology：我为局部治疗代言去年的一项 II 期、多中心、随机对照临床研究，填补了晚期非小细胞肺癌寡转移放疗没有随机对照研究的空白，结果发表在 The Lancet Oncology 上。该研究旨在评估局部巩固治疗对一线治疗后没有进展的非小细胞肺癌寡转移患者 PFS 的影响。从 2012 年到 2016 年，共入组 74 例 IV 期非小细胞肺癌患者，一线治疗后没有发生疾病进展，转移灶 ≤ 3 个，ECOG 评分 ≤ 2。一线治疗包括：含铂两药化疗 ≥ 4 个周期；EGFR 突变阳性者接受 TKI 治疗 ≥ 3 个月；ALK 阳性者接受 ALK 抑制剂治疗 ≥ 3 个月。 主要研究终点为 PFS。其中 49 例患者被 1:1 随机分为局部巩固治疗组和维持治疗或观察组。局部巩固治疗组放疗的处方剂量和分割模式主要以根治为目的，允许同步放化疗。维持治疗组的方案包括：培美曲塞+安维汀（非鳞癌非小细胞肺癌），厄洛替尼（EGFR 突变），克唑替尼（ALK 重排）。观察组严密观察，不进行细胞毒治疗。中位随访时间 12.39 个月，局部巩固治疗组与维持治疗组中位 PFS 分别为 11.9 个月和 3.9 个月。副反应两组相似，没有 ≥ 4 级不良事件发生。维持治疗组 3 级不良反应为疲劳（1 例），贫血（1 例）。局部治疗组 3 级不良反应为食管炎（2 例），贫血（1 例），肺炎（1 例），腹痛（1 例，可能不相关）。该研究表明，对于一线治疗后没有进展的非小细胞肺寡转移癌患者来说，局部巩固治疗与维持治疗相比，可以提高患者的无进展生存时间。 1. 这项研究的主要意义是：（1）在一线治疗后无进展的非小细胞肺癌寡转移患者中，首个对比局部巩固治疗与维持治疗疗效的随机对照研究。（2）证实局部巩固治疗可以提高患者 PFS。（3）证实局部巩固治疗能够延长出现新转移灶的时间。2. 但也有一些不足之处：（1）由于研究提前终止，入组例数相对较少。（2）由于入组例数较少，没有根据肿瘤病理学类型和分子分型进行亚组分析，从而确定最佳的获益人群。CA：如果非要一个字评价，我想说「好！」医学杂志教父 CA 对该研究进行了这样的评论：1. 非小细胞肺癌寡转移患者标准一线治疗后，局部治疗可显著提高 PFS。2. 该研究为晚期非小细胞肺癌日益普遍的治疗方法提供了证据。3. 仍需要大样本的研究和更长时间的随访，以确定局部巩固治疗带来的总生存获益和最佳的获益人群。这项研究的意义还在于，它反映了真实世界的治疗方法。虽然局部巩固治疗并不是一个新概念，而且过去的 20 多年有多个回顾性研究都显示局部治疗可能带来生存获益，但始终没有一个随机对照研究。而本研究完成后，无论是制定决策的医生还是接受治疗的患者，都会对局部巩固治疗更为放心。所以回到开篇的问题，如果有人说「啊？这个时候还做局部放疗？有意义吗？」
你可以这样怼回去「局部治疗可提高生存期，你不知道吗？」参考文献1. NCCN 非小细胞肺癌指南（2017 版）2. Gomez DR,Blumenschein GR,Lee JJ,Hernandez M,Ye R,Camidge DR,Doebele RC,Skoulidis F,Gaspar LE,Gibbons DL. Local consolidative therapy versus maintenance therapy or observation for patients with oligometastatic non-small-cell lung cancer without progression after first-line systemic therapy: a multicentre, randomised, controlled, phase 2 study.Lancet Oncol.):.3. Barton ML.Local consolidative therapy may be beneficial in patients with oligometastatic non-small cell lung cancer.CA Cancer J Clin ):89-90.本文作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 刘东伯
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问题分析：肿瘤化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式，它是一种全身性治疗手段对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用，但是化疗治疗肿瘤在杀伤肿瘤细胞的同时，也将正常细胞和免疫细胞一同杀灭，所以化疗是一种玉石俱焚的治疗方法。意见建议：肺癌的治疗，首先要保持好心态。然后根据自己的实际病情结合医生的建议，进行科学有效的治疗。可以考虑用氩氦刀治疗，不用开刀，也不放化疗，适用于任何阶段的肿瘤，治疗时间短，患者恢复快
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问题分析： 您好，晚期癌细胞一般有转移，放疗适用于局部肿瘤的治疗，意见建议：并且容易产生放射性肺炎、肺部纤维化等，化疗效果不好的话患者可以少做几次看看，同时配合抗肿瘤的中药，短期减轻放疗的副作用，另外抗肿瘤的中药可以杀死癌细胞，增强放疗的疗效，同时提高患者的免疫力，缓解患者的临床症状，综合调理人体内环境，从根本上控制肿瘤的生长，提高生存质量，延长生命
金华市卫生监督所
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问题分析：你好，肺癌晚期治疗的意义不大。意见建议：建议家属为癌患提供良好的饮食护理和中药护理。肺癌患者饮食要少吃辛辣油腻等刺激性食物，要用清淡为主。肺癌患者可以通过中药的辅助治疗提高患者的生活质量，改善饮食，如抗癌中药人参皂苷Rh2可以提高患者的免疫力，改善患者的饮食状况，提高患者的生活质量，还可以直接抑制癌细胞的生长，诱导分化与凋亡
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问题分析：癌症晚期中医效果较好因为晚期癌症患者因为癌细胞消耗性大体质虚弱癌细胞大多已经多处转移西医局部治疗效果不佳而且患者也不能耐受手术与放化疗服用中药可以全面调理机体内环境补气养血扶正祛邪有效控制病情缓解痛苦延长生命..建议采用中医动态的疗法治疗。意见建议：中医中药长期临床实践积累了许多非常有效的治疗方法，建议你用传统中药
古今中医药研究院
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专长：偏方治大病.中医中药研究.偏方秘方咨询.
问题分析：你好，你说的情况是肺癌已经很严重，最好采用有效的传统中药保守治疗，许多患者好转后能够长期存活，中医中药长期临床实践积累了许多非常有效的治疗方法，有效实用，省钱方便。意见建议：肺癌建议你采用传统中药虫草、猪苓、明党参、桑寄生、青阳参、香菇、红豆蔻、山萸肉、木瓜、仙茅、制半夏、补骨脂、独活、石菖蒲、仙鹤草、大蓟、山奈、枸杞子、薏苡仁、地榆、白前、丹皮、射干、当归、土鳖虫、青黛、肉桂、制鳖甲、连翘、紫草、桃仁、三七等配合治疗，见效快，疗效确切，这些药物配合使用能在短期内缩小肿块、控制转移扩散、减轻痛苦、稳定病情、延长生存期，提高生存质量。这些传统中药配合使用可以有效控制癌细胞转移扩散，能够增强机体免疫功能以达到抑制癌细胞生长，增强机体免疫力，最终有可能达到战胜癌症的目的，并防止复发转移。
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指导意见：你好，癌症晚期中医效果较好,因为晚期癌症患者因为癌细胞消耗性大体质虚弱,癌细胞大多已经多处转移,西医局部治疗效果不佳,而且患者也不能耐受手术与放化疗,服用中药可以全面调理机体内环境,补气养血,扶正祛邪,有效控制病情,缓解痛苦,延长生命..建议采用中医动态的疗法治疗。
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指导意见：您好，晚期癌细胞一般有转移，放疗适用于局部肿瘤的治疗，并且容易产生放射性肺炎、肺部纤维化等，化疗效果不好的话患者可以少做几次看看，同时配合肿瘤生物细胞疗法，可以增强放疗的疗效，同时提高患者的免疫力，缓解患者的临床症状，综合调理人体内环境，从根本上控制肿瘤的生长，提高生存质量，延长生命
专长：肺癌、胃癌、乳腺癌等恶性肿瘤诊疗
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问题分析：肺癌的临床表现比较复杂，症状和体征的有无、轻重以及出现的早晚，取决于肿瘤发生部位、病理类型、有无转移及有无并发症，以及患者的反应程度和耐受性的差异。意见建议：对于晚期肺癌治疗的重点，应该是以提高患者生活质量为主要目标。提倡的是规范、合理、科学的多学科综合治疗。
专长：肿瘤疾病的生物免疫治疗、基因治疗、以及靶向药物治疗...
问题分析：肺癌晚期转移不宜做手术治疗，现在只能靠放化疗以及药物来治疗控制，如果身体较弱的患者不能经受放化疗只能药物治疗。但是，随着医疗水平的提高，现在有一种治疗方法通过基因精准筛查，靶向指导生物细胞治疗，可有效实现延长患者生命的目的。意见建议：要合理的治疗还是能延长患者生命的，对癌的治疗5A肿瘤生物治疗是新抗癌技术，建议您去正规专业的医院去做治疗，不要盲目的采取，那样只会导致疾病变得严重起来，基因检测已成为指导临床生物细胞靶向治疗的重要依据，在基因靶点标记物的引导下，生物细胞可直达病灶，从根本上解决肿瘤转移复发难题。
专长：肿瘤、癌症、肺癌、肝癌、胃癌、肠癌、乳腺癌、淋巴瘤...
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问题分析：肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率和死亡率均明显增高，男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，死亡率占第二位。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸烟与肺癌的发生有非常密切的关系。意见建议：您好，患者由于年龄比较大，如果能耐受放化疗那么是可以延长生命的，可能是不能耐受放化疗，可以给患者最佳支持治疗，对他体质的恢复也有好处也可 以给患者一些抗癌的中药，效果也是比较好的
专长：肺癌、胃癌、食道癌、肝癌、胆囊癌、胰、脑肿瘤、淋巴...
问题分析：化疗对于晚期肺癌患者副作用非常大，会给患者带来很大痛苦，也容易复发转移，当肿瘤发生扩散转移时的情况更严重，并发症非常多，身体情况又很差，所以建议用一些中药治疗意见建议：中药能有效预防肿瘤的术后复发、转移；中药对肿瘤病灶有缓解和稳定作用，对临床症状有明显的改善效果，可提高患者的生存质量，延长生存期。
问肺癌放疗一次多少钱怎么治疗
专长：外科其它、前列腺、男性不育
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肺癌可以手术治疗，也可以采用传统中药保守治疗，或者手术后采用有效的传统中药巩固治疗。 其功效能在短期内缩小肿块，控制转移、减轻痛苦、稳定病情、疗效显著，同时增强机体免疫力，甚至达到临床彻底治愈的目的。希望你正确治疗
问肺癌晚期放射治疗的效果好不好
职称：医生会员
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病情分析： 肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌.最好采用有效的传统中药保守治疗，有可能康复，许多患者康复后能够长期存活。祖国医学用传统中药有非常独到的治疗方法，意见建议：最好是中药治疗，本人是医疗工作者，并非反对西医西药，只是西医方面确实没有什么更好的方法，只能是手术、放疗、化疗，切了再切，直到生命结束，病人一直在痛苦中度过。从中医角度讲，中医认为癌是正气不足、气滞、痰凝、血瘀日久而引起的，中医认为治疗癌症要以“软坚散结”为原则，通过祁澳牌红豆杉中草药将硬结打散，可延长生命、减轻痛苦、防止复发转移，最终实现“长期带瘤生存”。
问放疗对晚期肺癌患者有效果吗？
职称：医生会员
专长：高血压。糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：162637
肿瘤的治疗主要是手术，化疗，对症处理等，具体的诊疗方案听从本地医生的
问肺癌晚期有什么症状？
专长：助孕技术、痛经、妇科炎症
&&已帮助用户：220336
您好，转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起咳嗽，咯血；胸膜转移可引起胸痛和血性胸水；癌栓阻塞肺动脉或发枝可引发肺梗塞，使患者出现严重的呼吸困难和胸痛；癌栓阻塞下腔静脉可引发下肢严重水肿，甚至血压下降；希望可以帮到您
问为什么得了肺癌要吃易瑞沙，特罗凯？
职称：医师
专长：颈椎腰腿痛疾病、中风、面瘫、失眠、偏头痛、顽固性呃逆、痛经、胃痛、便秘、耳鸣耳聋、牙痛等
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病情分析：你好，从你说的病人的情况来看，患有肺癌，这时通过中药治疗后病情控制不好，那这种情况下可以服用易瑞沙或是特罗凯的
意见建议：这两种药物是治疗肺癌的靶向药物，对治疗肺癌效果还是比较好的
问放疗对晚期肺癌患者有效果吗？
职称：医生会员
专长：高血压。糖尿病、心血管疾病
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&晚期肺癌是否宜放弃化疗和放疗？
晚期肺癌是否宜放弃化疗和放疗？
&&& 尽管近年来的诊断和治疗有了明显的改观，但仍然是临床上最常见的恶性肿瘤。并且早期诊断困难、预后差，仍然严重危害人类健康。
&&& 一、多数患者获得诊断时已到了疾病晚期
&&& 一般来说，的早期发现多依赖于健康检查。在我国，由于经济条件的影响，以及人们健康意识的滞后，定期健康检查还远未达到普及程度。早期大多没有临床症状，或者因为所出现的症状没有特异性，被当在、支气管炎等而延误就诊。因此，大多数患者在获得确诊时都已处于晚期阶段了，往往已失去手术根治机会。部份病人，虽然还能手术治疗，也多不可能单纯手术而根治，往往也需要辅助化疗或放疗。
&&& 二、为什么很多晚期患者得不到最后的病因治疗机会？
&&& 受目前人们的健康常识所限，很多情况下，癌症病人及其家人未能积极主动的寻求最合适的治疗方案。就诊时，如果医生告诉病人或其家人，还可以手术治疗，多数人还会接受手术治疗。但如果告知已经到了晚期不宜手术，或因为心肺功能等因素不能承受手术治疗时，很多人往往按自已的理解不愿接受或甚至排拆化疗或放疗等病因治疗方案。因此，一些病人，就在家人的决定下被放弃了有可能延长生命的最后机会。
&&& 三、为什么晚期的家人会放弃化疗或放疗？
&&& 在诊断的时侯，医生一般会先告知其家人，并与其家人先商议初步治疗方案。这样做可以避免病人骤然受到直接的心理打击。但这样做带来另外一个问题，即在选择治疗方案时也受到家人对疾病认识程度的影响。很多家人往往会选择对患者隐瞒诊断，有时甚至为了更有效的隐瞒病情，直接放弃化疗和放疗等病因治疗。
&&& 患者家人选择放弃最后病因治疗的理由归纳起来大致上有以下几点：①、如果不能做手术，不可能治愈了，死亡是迟早的事，化疗或放疗的意义不大；②、化疗和放疗都需要很强大的经济支持力，很多家庭因为经济原因不得不放疗化疗和放疗；③、化疗副作用大，担心病人不能承受；④、患者了解真实病情以后，心理负担重，有可能加速病人的死亡。
&&& 四、分析与对策
&&& 1．关于化疗是否有意义
&&& 很多患者及其家人，甚至包括相当一部分基层医生，都认为患了以后，除非还能做手术，其他治疗没什么意义，接受化疗死亡来得更快。可实际情况是否如此呢？
&&& 从世界各地的近期临床研究结果来看，小细胞联合化疗的缓解率(RR)已由30年前的20％～40%提高到80％～90％以上，甚至临床治愈率（CR）可达30％～40%。而在非小细胞化疗化疗方面，方案集中到以NP、GP、TP和DP为主，化疗的敏感性也由1970年代联合化疗的缓解率的15％～20％，提高到目前的20％～40％。特别是近年来新药培美曲塞和新靶向治疗药物吉非替尼等的问世，为非小细胞的化疗提供了新的选择方法。在优势人群中，PP方案和吉非替尼等靶向治疗可以使肺腺癌的缓解率达到50％～70％以上。而且，在化疗缓解后，患者的临床症状也同时缓解。另外一部分病人虽然癌肿没有因为化疗而缩小，但病情得到稳定，真正完全无效的患者不超过20%。
&&& 从总体生存期来看，诊断为晚期以后，不采用有效的病因治疗，其中位生存时间为3个月～6个月。而诊断以后经积极的化疗和放疗，中位生存时间一般可达8个月～10个月。而根据我们最近的资料统计，诊断为晚期（临床Ⅲ和Ⅳ期）以后，如果以采用化疗为主的综合治疗，患者中位生存时间在小细胞中可达11个月～12个月，而在非小细胞则中可达15个月以上。
&&& 由此可见，同其他慢一样，采取有效的治疗，可以提高患者的生活质量，也可以在一定程度上控制病情的进展。积极治疗和消极等待结果大不一样。那种简单的将归于绝症而放弃化疗的观念，至少是停留在30年以前的水平。
&&& 2．关于化疗的不良反应
&&& 不可否认，目前常用的化疗药物都还具有不同程度的毒副作用。主要表现在胃肠道反应、骨髓抑制、心肌和骨胳肌毒性、肝肾功能损害、脱发、神经系统和生殖系统毒性、皮肤损害、过敏等。同之前的化疗药物相比，目前采用的第三代化疗药物抗癌活性更强，毒副反应则相对轻微得多，持续时间一般不超过一周，经过适当处理，绝大多数情况下毒副反应可以限制在患者能忍受的范围内。
&&& 化疗药物的毒副反应与所用药物的品种、剂量、给药方法及配伍方案有关，也与患者的年龄、体质和精神状态、营养状况及有无重要器官的基础疾病等因素有关。因此，可以采用以下对策予以化解。①、尽可能采取个体化治疗，采用最合适的用药剂量和方法可以达到发挥出最大的抗癌功效而将毒副反应限定在一个合理的范围内；②、每种抗癌药物的作用机制不同，毒副作用也有差异，针对不同化疗药物的毒副作用特点，采用相应的方法预先处理和对抗可能发生的毒副反应，有可能控制毒副反应的发生或将毒副反应控制在患者能忍受的范围内；③、在化疗前完善相应的化验和检查，了解患者有无基础疾病，以及重要脏器的功能状态，预先对心、肝、肾、骨髓功能等的承受力进行初步评估，选择最合适的化疗用药，对用药剂量进行相应的调整，并预先采用相应的保护措施和应对方案；④、预先对患者体质进行评估，接受化疗病人白天卧床时间应不超过50%，一般状态太差的病人宜避免化疗。
&&& 总之，只要合理处理，大多数情况下化疗的副作用是可以控制在较轻的程度。
&&& 3．关于患者的心理因素
&&& 讫今为上，根治晚期的课题仍未得以攻克。人们对的恐惧心理仍然普遍存在。很多人认为，如果一个病人知道自已患了，而且已不能手术，对其心理的影响将是灾难性的。不少人认为，如果告知患者实情并采取了化疗等病因治疗比患者不知情会死得更快。因此，对患者保密成了诊断以后最重要的措施，而一旦采用化疗，稍有医学常识的人就会知道自已的真实病情。
&&& 不可否认，心理因素对于患者的治疗和预后起着重要作用。但如果患者还存在化疗的机会，为了隐瞒病情而放弃化疗是不明智的消极选择。首先，通过不断的努力，化疗已成为晚期的最有效的病因治疗方法之一，接受病因治疗的患者生存期更长。与未接受化疗的病人相比，中位生存时间由原来的3个月～6个月延长到8个月～10个月。如果医疗技术较好的大医院，中位生存时间更长。在湘雅医院，有不少化疗病人存活到3年～5年以上。
&&& 事实上，患者既已患上，就不可能指望通过调整心理而得到缓解。而症状的不断恶化，也会导致患者的悲观心理。一部分病人在不认为自已患了的前提下，反过来责怪医生的诊治不认真，埋怨家人求医不尽心，因为不理解而产生对抗情绪，自然不能好好配合治疗。
&&& 4．关于病因治疗的选择权
&&& 从法理上讲，任何人对自已的健康都具有知情权，面对生存选择的时侯也不应当由他人（包括亲人）来决定。在遇到严重的健康问题时，患者本人应具有了解自已的健康状况的权利和选择就医的权利。从道德上讲，在仍有延长生命机会时侯对其隐瞒真实病情，而被安排为简单的对症处理和放弃治疗，也是不人道的。
&&& 在了解到自已患了以后，特别又是晚期，对患者的精神打击确实极大。但象一个硬币的两个面一样，了解病情也有积极的一面，人的求生欲望也是不可低估的。在经过最初的生理打击之后，如果得以正确引导，可以使患者更好的配合治疗。由于患者的心理对疾病的预后影响很大，对患者的心理保护非常重要，家人可以选择适当的时机，有所保留的告诉病人诊断，让患者对自已的病情有所认知，同时又对其安慰和鼓励，以便积极配合治疗。而在这一过程中，可以寻求医生的帮助。
&&& 5．关于化疗的经济支持
&&& 不得不承认的社会现实是目前很多家庭的条件都不很富裕，晚期患者通过生产劳动创造财富的潜力不多、甚至可能已趋近于归零。而化疗药物都不很便宜，特别是进口化疗药品一般都非常昂贵，放疗的治疗费用也不低。这对于广大中低收入家庭来说，病人的治疗费用是一个非常沉重的负担。对于很多家庭来说，特别是农民和工人，常因为一个病人动辄倾家荡产。
&&& 然而，近年来国内的生产技术已有了很大的提高，国产治疗药物的质量与进口药物已相差不大，价格却相对低廉得多。患者及期家人可以就自身的经济状况与医生沟通、交流、协商，依照自身的经济实力制定合适的治疗方案，尽可能选择价格相对比较低廉的药物治疗，让患者得到最后救治机会，以达到尽可能延长患者生命的目的。并且，随着各级医保的逐步完善，患者也有望通过各种医疗保险在一定程度上缓解经济压力。
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