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新泰市人民医院医疗服务价格表.doc 64页
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新泰市人民医院医疗服务价格表
编码 项目名称 项目内涵 除外
单位 价格 说
1102 2.诊查费 包括营养状况评估、儿童营养评估、营养咨询
妇科检查加收5元（含材料）
普通门诊诊查费 指医护人员提供(技术劳务)的诊疗服务 　 次 3 　
a 副主任医师 　 　 次 8 　
b 主任医师 　 　 次 11 　
c 知名专家 1、专家要求：具有20年以上工作经验，同时具备以下条件之一者：（1）被国务院授予“有突出贡献的中青年专家”；（2）享受“国务院政府特殊津贴”的专家；（3）山东省重点学科带头人（包括曾经担任过）；（4）经国家审定的老中医专家学术经验继承指导老师 　 次 27 知名专家门诊诊疗室应设在相对独立的诊区，知名专家名单报省物价局、卫生厅备案后执行
急诊诊查费 指医护人员提供的24小时急救、急症的诊疗服务 　 次 7 　
门急诊留观诊查费 含诊查、护理等 　 日 11 　
住院诊查费 指医务人员技术劳务性服务 　 日 16 　
1201 1.护理费
含压疮护理、放疗后皮肤护理；包括波动式气垫床预防褥疮 药物、特殊消耗材料及特殊仪器 　 　 使用防褥疮气垫收8元/日
重症监护 含24小时室内有专业护士监护，监护医生、护士严密观察病情，监护生命体征；随时记录病情，作好重症监护记录及各种管道与一般性生活护理 　 小时
特级护理 含24小时设专人护理，严密观察病情，测量生命体征，记特护记录，进行护理评估，制定护理计划，作好各种管道与一般性生活护理 　 小时
Ⅰ级护理 含需要护士每15-30分钟巡视观察一次，观察病情变化，根据病情测量生命体征，进行护理评估及一般性生活护理，作好卫生宣教及出院指导 　 日 18 　
Ⅱ级护理 含需要护士定时巡视一次，观察病情变化及病人治疗、检查、用药后反应，测量体温、脉搏、呼吸，协助病人生活护理，作好卫生宣教及出院指导 　 日 12 　
Ⅲ级护理 含需要护士每日巡视2-3次，观察、了解病人一般情况，测量体温、脉搏、呼吸，作好卫生宣教及出院指导 　 日 6 　
特殊疾病护理 指气性坏疽、破伤风、艾滋病、结核病等特殊传染病的护理，含严格消毒隔离及一级护理内容 　 日 47 　
新生儿护理 含新生儿洗浴、脐部残端处理、口腔、皮肤及会阴护理 　 日 32 　
新生儿特殊护理 包括新生儿干预、抚触、肛管排气、呼吸道清理、药浴、油浴等 　 次 17 　
精神病护理 　 　 日 17 狂躁加8元
气管切开护理 含药物滴入、定时消毒、更换套管及纱布，包括气管插管护理 　 日 48.6 　
吸痰护理 含叩背、吸痰，不含雾化吸入 一次性吸痰管 次 8 超过6次按6次计价
造瘘护理 　 　 次 8 　
动静脉置管护理 　 　 次 5 　
一般专项护理 包括口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴、备皮等 　 次 17 备皮每次4元
机械辅助排痰 指无力自主排痰的机械振动辅助治疗 　 次 48.6 　
　 手术费 　 　 　 　 　
3101 1．神经系统 　 　 　 　 　
局部浸润麻醉 含表面麻醉 　 次 27 　
帽状腱膜下血肿切开引流术 包括脓肿切开引流 　 次 588 　
颅内硬膜外血肿引流术 包括脓肿引流 　 次 1175 　
脑脓肿穿刺引流术 不含开颅脓肿切除术 　 次 1155 　
开放性颅脑损伤清除术 包括火器伤 硬膜修补材料 次 1958 静脉窦破裂手术加收400元
颅骨凹陷骨折复位术 含碎骨片清除 　 次 1469 　
去颅骨骨瓣减压术 　 　 次 1449 　
颅骨修补术 包括假体植入 修补材料 次 1763 　
颅骨钻孔探查术 　 　 次 979 两孔以上加收160元
经颅眶肿瘤切除术 　 　 次 2428 　
经颅内镜活检术 　 　 次 1840 　
慢性硬膜下血肿钻孔术 包括高血压脑出血碎吸术 　 次 115
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口腔颌面外科总整理
第二章 口腔颌面外科基础知识与基本操作口腔颌面部检查――内容：口腔检查、颌面部检查、颈部检查、TMJ 检查、唾液腺检查 顺序：由外向内，由前向后，由浅入深 【开口度是指受检查大开口时， 上下颌中切牙近中切角之间的垂直距离。 正常开口度平均为 3.7cm，小于 3.7cm 为受限，大于 5cm 为开口过大】 【双指双合诊适用于唇颊舌部检查，双手双合诊适用于口底、下颌下检查】 【检查淋巴的顺序是枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌下及颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、颈 前后三角至锁骨上窝】 【颞肌前份（下颌支前缘向上） 、翼外肌下头（上颌结节上方） 、翼内肌下部（下颌磨牙舌侧 后下方和下颌支内侧面） 】 【腮腺触诊一般以示指、中指、无名指三指平触为宜，切忌用手指提拉触摸，因此时易将腺 叶误认为腮腺肿块，正常人每天唾液总量约为 ml，其中 90%为腮腺和下颌下腺所 分泌，舌下腺仅占 3%-5%。急性口炎和重金属中毒等可使唾液分泌增加，而慢性唾液腺炎。 唾液腺结石、淋巴上皮病等则可使唾液分泌明显减少。唾液腺炎时钠升高、钾降低；唾液腺 肥大时，则钾升高、钠下降；而唾液腺炎，淋巴上皮病及口腔癌患者唾液中 SIgA 升高。 】 【穿刺检查】――临床上脓肿穿刺多选用 8 号或 9 号粗针；血管性病变选用 7 号针；对唾液 腺肿瘤和某些深部肿瘤用 6 号针。临床上如怀疑是颈动脉体瘤或动脉瘤，则禁忌穿刺 【活组织检查】――简称活检，是从病变部位取一小块组织制成切片，通过适当染色后，在 显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质、肿瘤类型及分化程度的检查方法。 （1）切取活组织检查：适用于表浅或有溃疡的肿瘤 （2）切除活组织检查：适用于皮肤黏膜完整，位于深部的可切除的小型肿瘤或淋巴结 （3）冷冻活组织检查：判断多形性腺瘤有无恶变时常采用，需新鲜标本，送检时不应固定 【放射性核素检查】 ――甲状腺癌和口腔内异位甲状腺可应用碘 131 或 125 诊断， 诊断颌骨 恶性肿瘤主要用 99mTc 【器械消毒】――煮沸灭菌法（15-20min，对肝炎患者污染的器械应煮沸 30min） ；干热灭 菌法（不耐高热的物品如棉织品、塑料及橡胶制品，160℃持续 120min） ；化学消毒法（2% 戊二醛 2min 杀死细胞，10min 杀死真菌，杀灭芽胞需 4-12h；10%甲醛用时应以灭菌蒸馏水 冲洗残留药液；过氧乙酸杀灭芽胞用 1%浓度） 【手术区消毒】 ――与口腔相通的手术及多个术区的手术应分别消毒； 头颈部手术消毒范围 应至术区外 10cm。碘酊（口腔内 1%，颌面颈部 2%，头皮部 3%） 、氯几定（口腔内及创口消 毒为 0.1%，皮肤为 0.5%）碘伏（0.5%，优于碘酊，具有消毒彻底、刺激性小、着色浅特点） 【组织分离】――锐性分离：手术刀和手术剪，对组织伤害小，动作要求细巧准确，直视下 进行；钝性分离：血管钳，对组织损伤大 【打结】 ――组织内结扎线头所留长度一般为 1mm 左右， 对较大血管及大块的肌肉等粗线结 扎，为防滑脱可增加到 3-4mm，皮肤黏膜的缝合，为拆线时牵引方便应留 5mm 以上 【缝合】――缝合应是先游离侧，后固定侧；皮肤两侧进针间距等于或略小于皮下间距，进 针间距大于皮下间距易造成皮肤创缘内卷，相反呈过度外翻；一般整复手术缝合边距为 2-3mm，针距为 3-5mm，而组织极易撕裂的舌组织缝合时，边距和针距均应增至 5mm 以上； 褥式缝合适用于创缘较薄的黏膜， 松弛的皮肤以及内卷现象的创缘， 选择纵式或横式外翻缝 合的根据是与创缘血供的方向一致； 张力创口的缝合可使用潜行分离、 辅助减张以及附加切 口减张；两侧创缘厚度不均或高低不等时，薄低侧组织要多而深缝，厚高侧要少而浅缝 【引流】――污染创口或为防止积血积液而放置的引流物，多在 24-48h 去除；脓肿或无效 腔的引流物放置至脓液及渗出物完全消除为止， 负压引流在 24h 引流量少于 20-30ml 时去除1★★切取活组织检查的适应证、方法及注意事项（考题）【适应证】 ：适用于表浅或有溃疡的肿瘤 【方法】 ：可以不用麻醉或在局部阻滞麻醉下进行，浸润麻醉不宜采用；用 11 号手术刀最好 在肿瘤边缘与正常组织交界处切取 0.5-1cm 一块楔形组织，立即放人 4%甲醛溶液中固定， 局部压迫止血，不必严密缝合。 【注意事项】 ：①黏膜病变标本取材不应小于 0.2cm*0.6cm；②对舌根及舌咽部肿瘤的钳取 组织，因一般只能钳取到表面组织，其诊断结论有时不甚可靠；③切取活检时，应尽量减少 机械损伤，亦不宜使用染料类消毒剂，以免肿瘤细胞变形或着色而影响诊断；④因电刀可引 起细胞内蛋白变性，切取标本时也不应采用；⑤切取组织宜深，不宜在坏死部位切取，对于 有多处，多种损害的病变，可以在不同病变部位多处取材；⑥血管性肿瘤或血管畸形、恶性 黑色素瘤一般不作活组织检查，以免造成大出血或肿瘤快速转移第三章 口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护局部麻醉 local anesthesia ――指用局麻药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感 觉传导，从而使该区痛觉消失的方法。其他感觉如触压、温度觉依然存在，不适用于不合作 的患者及局部有炎症的部位。 【局麻药物】：酰胺类（利多卡因、布比卡因、阿替卡因）脂类（普鲁卡因、丁卡因） （1）利多卡因――局麻作用较强，其维持时间亦较长，并有较强的组织穿透性和扩散性， 故可用作表麻。临床多以 1%-2%利多卡因行阻滞麻醉，具有抗心律失常作用。 （2）布比卡因：维持时间最长，可达 6h 以上，用于阻滞麻醉的浓度为 0.5% （3）阿替卡因：商品名碧蓝麻，牙髓麻醉时间约 60-70min，软组织麻醉时间可达 3h 以上 （4）普鲁卡因：偶有过敏（过敏试验：20min 后看反应，局部红肿，红晕超过 1cm 为阳性） （5）丁卡因：毒性最强，临床上主要用作表面麻醉 【局麻方法】： (一) 冷冻麻醉 frozen anesthesia ：是应用药物使局部组织迅速散热，温度骤然降低,以至 局部感觉,首先是痛觉消失,从而达到暂时性麻醉的效果。 仅适用于浅表脓肿的切开引流以及 松动乳牙的拔除。常用药物是氯乙烷。 (二) 表面麻醉 superficial anesthesia:是将麻醉药物涂布或喷射于手术区表面，药物吸收 后麻醉末梢神经，使浅层组织的痛觉消失。适用于浅表脓肿的切开引流、松动乳牙的拔除以 及行气管插管前的黏膜表面麻醉。 (三）浸润麻醉 infiltration anesthesia ：是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢， 使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。 一般多在上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突应用 1）骨膜上浸润法――注射到牙根尖部位的骨膜浅面 2）牙周膜浸润法――注射时疼痛明显，但损伤小，适用血友病和类似有出血倾向的患者 (四）阻滞麻醉 block anesthesia：是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断 神经末梢传入的刺激，使神经分布区域产生麻醉效果。 ■上颌神经阻滞麻醉 block anesthesia of maxillary nerve 1）翼腭管注射法――腭大孔位于上颌 8 腭侧龈缘至腭中线弓形凹面的中点，如 8 未萌出则 在 7 的腭侧。平面观，腭大孔应在腭侧龈缘至腭中线连线中外 1M3 交界处。方法：自腭大 孔标志从对侧刺入凹陷处，注入少量麻药移到同侧，探刺入翼腭管，并与上颌成 45°，向 上后缓慢进针 3cm。，回抽无血注入麻药 2-3ml 2）口外注射法――进针点为颧弓与下颌切迹之间的中点。注入少量麻药于皮下，再自皮肤 垂直进针直抵翼外板，此时调整橡皮片的位置使之距皮肤约 1cm，然后退针到皮下，针尖重 新向上 10°，向前 15°进针，直至橡皮片标志处即已到达翼腭窝。2■上牙槽后神经阻滞麻醉 block anesthesia of posterior superior alveolar nerve 患者姿势：患者采取坐位，头微后仰，上颌牙平面与地平面成 45°，半张口 进针点：以上颌 7 远中颊侧口腔前庭沟作为进针点；上颌第 7 未萌出儿童，则以 6 远中颊 侧口腔前庭沟作为进针点；上颌磨牙已缺失病人以颧牙槽嵴部前庭沟作进针点。 注射方法：注射针与上颌牙的长轴成 40°，向上后内方刺入，进针沿上颌结节弧形滑动， 深约 15-16mm，回抽无血注入麻药 1.5～2ml。不能刺入太深，以免刺破翼静脉丛 麻醉区域：同侧上颌 78 及 6 的腭根及远中颊根，牙周膜、牙槽骨及颊侧牙龈。在拔除上 颌 6 时尚需在 6 的颊侧远中根部位的口腔前庭沟补充浸润麻醉。 ■眶下神经阻滞麻醉 block anesthesia of infraorbital nerve 口外注射法――眶下孔位于眶下缘中点下方 0.5-1cm 处， 注射针自同侧鼻翼旁约 1cm 处刺入 皮肤，使注射针与皮肤呈 45°，向上、后、外进针约 1.5cm，注射麻药约 1ml 口内注射法――于侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟顶刺入 ■腭前神经阻滞麻醉――患者头后仰，大张口，上颌平面与地平面成 60°，刺入腭大孔表 面标志，向上后推进，注入麻药 0.3-0.5ml。注射麻药不宜过量，注射点不可偏后，以免同 时麻醉腭中/后神经，引起恶心呕吐 ■鼻腭神经阻滞麻醉――将麻药注射入切牙孔， 表面标记为 3-3 中点切牙乳头。 前牙缺失者， 以唇系带为准，越过牙槽突往后 5mm 即为腭乳头，一般注入量为 0.25-0.5ml 3）麻醉区域：上颌 3-3 腭侧牙龈，粘骨膜，牙槽突■下颌神经阻滞麻醉――将麻药注射卵圆孔附近。与上颌 N 口外注射法相似，退针至皮下重新使注射针向后、上、内偏斜 15°，推进至标记深度，回抽无血，注入麻药 3-4ml★★下牙槽神经阻滞麻醉（考题）block anesthesia of inferior alveolar nerve1）定义：是将麻药注射到翼下颌间隙内，针尖一般应达到下颌小舌平面以上的下颌神经沟 附近，麻药扩散后可麻醉下牙槽神经 2）进针点：颊脂垫尖或翼下颌皱襞中点偏外侧 3-4mm 3）方法：患者大张口，下牙平面与地平面平行，将注射器放在对侧 45 间，与中线成 45°， 注射针高于下颌面 1cm 并与之平行，进针 2-2.5cm，回抽无血注入麻药 1-1.5ml 4）麻醉区域：同侧下颌 1-8 及其牙周膜、牙槽骨以及同侧 1-4 的唇颊侧牙龈，下唇黏膜皮 肤及颏部皮肤 5）注意点：下颌支宽度愈大，下颌孔到下颌支前缘的距离愈大，进针深度应增加 下颌角角度愈大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针点应适当上移■舌神经阻滞麻醉――下牙槽神经阻滞麻醉后退出 1cm，注射 0.5-1ml，取下颌下腺导管结石最好采用舌神经阻滞麻醉■颊神经阻滞麻醉――下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌层黏膜下时注射 0.5-1ml■颏神经阻滞麻醉――在下颌 5 根尖相应的口腔前庭沟进针， 向前下内方寻找颏孔， 0.5-1ml★上下颌各牙齿及其牙龈和牙周膜的神经支配情况鼻腭 N 上 颌 腭前 N 上牙槽前 N 上牙槽中 N 上牙槽后 N 颏N 下 颌 颊N 下牙槽 N 舌N 双侧上颌 123 的腭侧黏骨膜及牙龈 双侧上颌 345678 的腭侧黏骨膜及牙龈 双侧上颌 123 及其牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈 双侧上颌 45 及 6 的近中颊根、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈 双侧上颌 78 及 6 的腭根及远中颊根、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈 双侧下颌 1-4 的唇颊侧牙龈，下唇黏膜皮肤及颏部皮肤 双侧下颌 5-8 的颊侧牙龈，颊部的皮肤和黏膜 双侧下颌 1-8 及其牙周膜、牙槽骨 双侧下颌 1-8 的舌侧牙龈、口底及舌前 2/3 黏膜，舌下腺和下颌下腺3NN★局麻药中加入肾上腺素的浓度、剂量及作用浓度―1：50 000～200 000 剂量―健康人注射含 1：100000 肾上腺素的利多卡因最大剂量 20ml（ 0.2mg ），有心血管 疾病患者 4ml（ 0.04mg ） 作用―①延缓麻药吸收②降低毒性反应③延长局麻时间④减少注射部位的出血， 使术野清晰★局麻的并发症 ■晕厥――一过性脑缺血，表现为头晕、胸闷、脸色苍白，全身冷汗，脉快而弱防治原则：避免空腹。平躺，松解衣领，保持呼吸畅通，给氧和静脉注射高渗葡萄糖。■过敏反应――分为延迟反应（血管神经性水肿等）和即刻反应（立即发生类似中毒症状，晕厥、昏迷、心跳骤停死亡） 防治原则：有无过敏史，轻症脱敏，严重者注射肾上腺素，给氧。■过量反应――最早期症状为口周麻木1）临床表现：兴奋性和抑制型 2）防治原则：控制最大用药量。回抽无血。轻者平卧给氧，松解衣领，严重者给氧补液。■注射区疼痛――原因：麻药变质，注射器质量差损伤神经 ■血肿――多见上牙槽后神经阻滞麻醉 ■感染 ■麻醉后黏膜病变――偶尔在注射部位出现多个疱疹性小溃疡，多见于腭部预防： 避免使用含肾上腺素的局麻药； 并避免注射中造成局部组织过度发白或注入药液过多■注射针断裂 ――常见于下牙槽后神经、下牙槽神经阻滞麻醉时 ■暂时性面瘫――见于下牙槽神经阻滞麻醉麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫这种情况待麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复，故无需特殊处理■感觉异常――注射针刺入神经或注入混有酒精、防腐剂的溶液，造成神经损伤 ■暂时性牙关紧闭――多见于下牙槽神经阻滞麻醉，麻药注入翼内肌或咬肌，2-3h 后恢复 ■暂时性复视或失明――可见于下牙槽神经阻滞麻醉，注射针误入下牙槽动脉且未回抽全身麻醉 general anesthesia ――是指麻醉药物进入人体后，产生可逆性全身痛觉和意识 消失，同时伴有反射抑制和肌松弛的一种状态 【口腔颌面外科手术全麻特点】：1）麻醉与手术互相干扰 2）维持呼吸道畅通比较困难 3）小儿和老年病员多 4）手术失血多 5）麻醉恢复期呼吸并发症多 【口腔颌面外科全麻方法】： （1） 吸入麻醉――氟烷 （苹果香味） 、 恩氟烷 （缺点是脑血管扩张作用， 可致颅内压升高） 、 异氟烷（不增高颅内压，诱导和苏醒更为迅速，对呼吸道有刺激作用）、氧化亚氮（笑气， 麻醉作用较弱， 但镇痛作用较好， 严重肺疾病、 体内存在封闭腔如气胸和肠梗阻者不宜使用） （2）静脉麻醉――诱导快，对呼吸道无刺激，不污染环境。硫喷妥钠（能对抗局麻药引起 的中毒和惊厥）、氯胺酮（有镇痛作用，有时出现不自主肢体活动或抽动，眼球震颤、麻醉 恢复期有谵妄、幻觉等精神症状）、依托咪酯（特别适用于心血管患者或中老年患者）、异 丙酚（最常用）、咪唑安定（逆行性遗忘）、琥珀胆碱（司可林，副作用有心律失常，高血 钾，眼内压和颅内压升高，术后肌痛，罕见的恶性高热） （3）控制性降压 controlled hypotention――是指麻醉期间主动将患者的血压作有限度降 低的一种方法，其主要目的在于减少术中失血，避免输血或大量输液，降压的幅度一般以降 压后收缩压的最低值不低于原收缩压的 70%为限或 MAP 不低于 60-70mmHg （4）低温麻醉――体温每下降一度，氧耗量下降 5%；低温麻醉以 30-34℃为宜4全凭静脉麻醉 TIVA ――将静脉麻醉药、全麻药、镇痛药和肌松药完全由静脉联合使用的方 法称为全凭静脉麻醉 【三阶梯镇痛疗法】： 第一阶梯――非类固醇类抗炎药，主要针对轻度和中度的周围性癌痛，如阿司匹林 第二阶梯――采用可待因或其他弱阿片类药物 第三阶梯――采用强阿片类药物如吗啡第四章 牙及牙槽外科★★牙拔除术适应证（考题）：1）牙体病损――龋坏严重，用现有修复手段无法恢复和利用者 2）根尖周病――不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈者 3）牙周病――晚期牙周病，牙周骨组织支持大部丧失 4）牙外伤――根中 1/3 折断为拔牙适应证 5）错位牙――影响功能、美观、造成邻近组织病变或邻牙龋坏，不能用正畸恢复正常位置 6）额外牙――常为拔牙适应证 7）埋伏牙，阻生牙――引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏均应拔除 8）滞留乳牙――影响恒牙萌出者均应拔除，若继承恒牙先天缺失可保留 9）治疗需要――因正畸治疗需要进行减数的牙，囊肿或良性肿瘤累及的牙 10）病灶牙――引起颌骨骨髓炎，牙髓性上颌窦炎等局部病变的病灶牙为拔牙适应证★拔牙禁忌证（1）心脏病：近期心绞痛频繁发作；近期心肌梗死病史者（＜6 个月）；心功能 3~4 级； 充血性心力衰竭；未控制的心律失常（频发性室性早搏、完全性左束支传导阻滞、房颤）； 三度房室传导阻滞；风湿性心脏病活动期 （2）高血压：血压高于 180/100mmHg 先控制再拔牙 （3）造血系统疾病：①贫血――血红蛋白 80g/L 以上，血细胞比容 30%以上可以拔牙②白 细胞减少症――中性粒细胞低于 1*10^9/L 时应避免拔牙， 在 2-2.5*10^9/L 或白细胞总数在 4*10^9/L 以上时可耐受拔牙③白血病――急性白血病为绝对禁忌症④原发性血小板减少性 紫癜――拔牙时， 血小板应在 50*10^9/L 以上⑤血友病――必须拔牙时补充凝血因子 VIII， 血浆浓度提高到正常 30%时，可进行拔牙 （4）糖尿病：术前术后抗生素 3 天，拔牙时，空腹血糖 8.88mmol/L 以下为宜 （5）甲亢：控制在静息脉搏 100/min 一下。基础代谢率+20%以下；麻药中勿加肾上腺素； 注意预防术后感染 （6）肾脏疾病：内生肌酐清除率大于 50%，血肌酐小于 132.6μ mol/L，临床无症状 （7）肝炎：术前应作凝血功能检查。急性肝炎期间应暂缓拔牙 （8）妊娠：怀孕 4，5，6 月较安全。前三个月易流产，后三个月易早产 （9）月经期：有可能出现代偿性出血 （10）感染急性期 （11）恶性肿瘤：牙位于恶性肿瘤中或已被肿瘤累及，单纯拔牙可能激惹肿瘤并引起扩散， 应视为禁忌，一般应与肿瘤一同切除。放射治疗前位于放射部位的患牙，应在放射治疗前至 少 7-10 天拔牙；放疗后 3-5 年内不能拔牙 （12）长期抗凝药物――如需停药应在 3-5d 开始 （13）长期肾上腺皮质激素治疗：术后 20 天左右是发生危象最危险的时期 （14）神经精神疾患：不配合5【拔牙器械】： ■牙钳――是牙拔除术所使用的最基本器械，也是造成创伤最小的拔牙器械 结构：钳柄、关节、钳喙 类型：上颌前牙钳、上颌前磨牙钳、左上颌磨牙钳、右上颌磨牙钳、上颌根尖钳 下颌前牙钳、下颌前磨牙钳、下颌磨牙钳、下颌根尖钳 使用：牙钳的安放与患牙的长轴平行；注意保护对颌牙和邻牙；握持区尽量靠钳柄的末端区 ■牙挺――由挺刃、挺柄、挺杆组成 分类：按形状分为直弯挺、弯挺、三角挺；按挺刃的宽度和功能分牙挺、根挺、根尖挺 工作原理：杠杆原理（牙挺）、楔的原理（根挺、根尖挺）、轮轴原理（三角挺） 使用注意事项: 1)决不能以邻牙为支点; 2)不能以颊侧骨板为支点; 3)龈缘水平处的舌侧骨 板也不作为支点; 4)必须用手指保护,以防牙挺滑脱;5)用力必须有控制,挺刃用力方向必须 准确, 支点为近中颊侧牙槽嵴顶。 ■刮匙――急性炎症时不使用；有脓时亦不使用；乳牙拔除后不要搔刮牙槽窝★拔牙的基本步骤（1）分离牙龈――目的是安放牙钳时避免损伤牙龈，先唇颊舌侧，再邻面 （2）挺松患牙――位置在近中颊侧牙槽嵴 （3）安放牙钳――先唇颊，后舌腭，保持钳喙与牙长轴平行 （4）患牙脱位 √摇动：是使牙松动的主要方式。主要适用于扁根的下前牙、前磨牙和多根的磨牙；摇动次 序是先向弹性大、阻力小、牙槽骨比较薄的一侧进行，逐渐加大运动的幅度；上颌牙的唇颊 侧骨板较腭侧者为薄，上颌牙应向唇颊侧摇动 √扭转：主要适用于圆锥形的单根牙，如上颌中切牙和尖牙，上颌侧切牙也可使用扭转，幅 度要小于中切牙；下颌前磨牙均为锥形单根，可辅以小幅度的扭转 √牵引：最终脱位方向沿阻力最小路线进行，上颌牙向唇侧牵引，下颌前牙、前磨牙向唇侧 牵引，磨牙向舌侧牵引 （5）拔牙后的检查及拔牙创处理： √首先检查牙根是否完整，数目是否符合该牙的解剖规律 √检查牙龈有无撕裂，明显撕裂者应予缝合 √用刮匙探查拔牙窝，去除异物，炎性肉芽组织，根尖小囊肿等 √检查牙槽骨有无折断，折断骨片大部有骨膜附着者应予以复位，基本游离者则取出 √过高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁，应加以修整 √牙槽窝复位 √拔牙创表面，以消毒的纱布棉卷横架于两侧牙槽突，嘱患者咬紧，30min 后弃除 （6）拔牙后注意事项：拔牙当天不要漱口刷牙；拔牙 2h 后才可进食，当日应进软食，食物 不宜过热；拔牙后不宜反复吸吮,以保护拔牙创内血块；24h 唾液中有血丝为正常，如吐出 新鲜血应就诊；1-2h 内避免剧烈运动★造成术中断根的原因1）牙钳的安放位置不正确，或未与牙长轴平行，或未夹住牙根而仅夹住了牙冠 2）牙钳选择不当，钳喙不能紧密贴于牙面 3）牙冠有广泛破坏，或有较大的充填物 4）牙的脆性增加如老年人的牙、死髓牙皆易折断 5）牙根外形变异，或有弯曲，或有牙骨质增生，或有额外牙 6）牙根周围骨质因各种原因而过度致密，或与牙根固连，或失去弹性而不能扩大 7）拔牙时用力不当或用力方向错误6牙根的拔除术――如断根短小（指 5mm 以下），根周组织无明显病变，可考虑不拔除 ■根钳取根法：高位残根、断根 ■牙挺取根法：高位断根选择直牙挺；低位断根选择根挺；根尖 1/3 折断选用根尖挺√挺牙根时，支点应放在牙槽中隔，牙槽窝壁，腭侧骨板；挺刃插入牙根与牙槽骨板之间； √如牙根断面是斜面，根挺应从斜面较高一侧插入 √下颌磨牙如一个牙根已拔除，另一牙根除用牙挺直接挺出外还可用三角挺■翻瓣去骨法：可用于任何根钳和牙挺法无法拔出的牙根，对牙根与牙槽骨病理性粘连、断 根距上颌窦过近时均可采用 1）切口：要保证瓣复位缝合下方有骨支持，切口距术后骨创缘至少 6-8mm，否则创口可能 因塌陷、裂开而延迟愈合。各种瓣的蒂都要放在龈颊沟侧，一般不要超过沟底；附加切口应 位于牙面的近中或远中轴角，与龈缘约成 45°，不应在牙龈乳头作纵切口，也不要切在牙 面的颊侧，否则可能在颊侧附着龈形成小缺损 2）翻瓣：切开时必须切透骨膜，从骨膜下，紧贴骨面掀起 ■进入上颌窦的牙根取出方法：多发生于上颌第一、二磨牙，特别是第一磨牙的腭侧根和第 二磨牙的近中颊根。可以使用翻瓣去骨法取出，为减少损伤可结合冲洗法。 阻生牙 impacted tooth――是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能 萌出，且以后也不能萌出的牙。常见阻生牙为下颌第三磨牙、上颌第三磨牙、上颌尖牙 下颌阻生第三磨牙拔除术 【应用解剖】：a.颊侧骨板较厚，并有外斜线加强，舌侧骨板薄，牙多向舌侧脱位 b.距离 下颌管最近，应避免损伤下牙槽神经血管 c.远中是磨牙后区，磨牙后区有一下颌血管分支 经过 d.近中和水平阻生根尖向近中弯曲多见，垂直阻生根尖多向远中弯曲★拔除的适应证： ①下颌阻生智牙反复引起冠周炎者 ②下颌阻生智牙本身有龋坏，或引起第 2 磨牙龋坏 ③引起第 2 磨牙与第 3 磨牙之间的食物嵌塞 ④因压迫导致第 2 磨牙牙根或远中骨吸收 ⑤已引起牙源性囊肿或肿瘤 ⑥因正畸需要保证正畸治疗的效果 ⑦可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智牙 ⑧因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者 ★保留的适应证： ①正位萌出达邻牙牙面，经切除远中覆盖的龈片后，可暴露远中冠面，并与对颌牙可建立正常的咬合关系②第二磨牙已缺失或因病损无法保留者,如下颌阻生智牙近中倾斜角度不超过 45°可保留作、做修复的基牙，避免游离端缺失③拔除阻生智牙后邻牙可能松动者，可同时姑且保留阻生智牙和 7 ④完全埋伏于骨内，与邻牙牙周五相通，无压迫神经引起疼痛症状者，可暂时保留 ⑤下颌第 3 磨牙根尖未完全形成，下颌其他磨牙因病损无法保留时，可将其拔出后移植于其他磨牙处⑥7 拔除后，如 8 牙根未完全形成，可以自行前移替代 7，与上颌磨牙建立咬合，如配合正畸治疗，可建立良好的关系⑦8-10 岁的儿童第一恒磨牙龋坏无法保留，如第三磨牙非颊舌位，拔除 6 后的间隙可能因7、8 的自然调整而消失，配合正畸治疗，可获得更好的效果7★★分类（考题）1）根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系分类: I 类：在下颌支前缘和 7 远中面之间，有足够的间隙容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径 II 类：下颌支前缘与 7 远中面之间的间隙不大，不能容纳第三磨牙的近远中径 III 类：阻生第 3 磨牙的全部或大部位于下颌支内 2）根据牙在骨内的深度分类: 高位阻生：牙的最高部位平行或高于牙弓平面 中位阻生：牙的最高部位低于牙弓平面，但高于第 2 磨牙的牙颈部 低位阻生：牙的最高部位低于第 2 磨牙的牙颈部 3）根据阻生智牙的长轴与第二磨牙长轴的关系分类:垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中 阻生、颊向阻生、舌向阻生、倒置阻生 4）根据在牙列中的位置分类:颊侧移位、舌侧移位、正中位★★阻力分析（考题）（1）冠部阻力:软组织和骨组织阻力 软组织阻力――来自第 3 磨牙上方覆盖的龈片，解除软组织阻力的方法是切开 骨组织阻力――来源于包裹牙冠的骨组织， 主要是牙冠外形高点以上的骨质， 解除关不骨组 织阻力主要采用去骨法，有时截冠或增隙也可达到检出关不骨阻力的目的 （2）根部阻力――来自牙根周围的骨组织，是拔牙需克服的主要阻力，牙根多，粗长。分 叉大、根尖弯曲、肥大、根尖骨质致密或与牙根形成粘连，都是增大根部阻力的因素。去除 根部阻力的方法有分根、去骨、增隙 （3）邻牙阻力――是 7 在拔除智牙时产生的妨碍脱位运动的阻力，邻牙阻力的解除可采取 分管和去骨的方法 【拔牙步骤】――麻醉、切开翻瓣、去骨、分牙、增隙、拔出阻生牙、拔牙创处理、缝合、 压迫止血 【涡轮机拔牙】： 优点――缩短手术时间 30%-40%；震动小，痛苦小，患者更易接受；术野更清晰，创伤小 缺点――水传输管道消毒困难，无法达到无菌要求；易引发皮下气肿；对组织的不良反应大★上颌阻生尖牙的分类第 I 类：阻生尖牙位于腭侧，可呈水平位、垂直位或半垂直位 第 II 类：阻生尖牙位于唇侧，可呈水平位、垂直位或半垂直位 第 III 类：阻生尖牙位于腭及唇侧，如牙冠在腭侧而牙根在唇侧 第 IV 类：阻生尖牙位于牙槽突，多为垂直位，在侧切牙和第一前磨牙之间 第 V 类：无牙颌之阻生尖牙 【拔牙创口的愈合】： ? 拔牙创出血和血凝块形成――15-30min 后出血停止 ? 血块机化、肉芽组织形成――24h 血块开始计划，7d 血块始被肉芽组织所替代 ? 结缔组织和上皮组织代替肉芽组织――3-4d 结缔组织开始替代肉芽组织， 20 天基本完成； 3-4d 上皮向血凝块表面生长 ? 纤维样骨组织替代结缔组织――3 个月后才能完全形成骨组织 ? 成熟的骨组织替代不成熟骨质――3-6 个月后重建过程基本完成，出项正常骨结构8★牙拔除术的并发症■术中并发症――晕厥 、牙根折断、软组织损伤、骨组织损伤、邻牙和对颌牙损伤、神经 损伤、颞下颌关节损伤、断根移位、口腔上颌窦相通 ■术后反应和并发症――拔牙后反应性疼痛、 术后肿胀反应(麻药加地塞米松可预防)、 术后 开口困难、拔牙术后出血、拔牙术后感染、干槽症、皮下气肿★口腔上颌窦交通的处理（1）小穿孔(直径&2mm),可按拔牙后常规处理，使牙槽窝内形成以高质量的血凝块，待其自 然愈合，术后嘱患者切忌鼻腔鼓气，吸食饮料，吸烟，避免强力喷嚏，并预防感染 （2）中等大小穿孔(直径 2~6mm)，可按上述方法处理，如将两侧牙龈拉拢缝合，进一步固 定保护血凝块，更有利于自然愈合 （3）交通口大于 7mm，需用邻位组织瓣关闭创口。关键是组织缝合区有足够的新鲜创面接 触，且下方有骨支持，必须做到无张力缝合 干槽症 dry socket――最常发生于下颌阻生智牙拔除后，主要症状为拔牙 2-3 天后有剧烈 疼痛,并可向耳颞部、下颌下区或头顶部放射,一般镇痛药物不能止痛;拔牙窝内空虚或有腐 败变性的血凝块，腐臭味强烈 【治疗】: 原则――通过彻底的清创及隔离外界对牙槽窝的刺激,以达到迅速止痛，缓解患 者痛苦，促进愈合的目的 A． 在完全无痛的情况下彻底清创， 使用 3%双氧水脓液棉球反复擦拭， 以去除腐败坏死物质， 直至牙槽窝清洁，棉球干净无臭味 B．用生理盐水冲洗牙槽窝，将碘仿纱条填入拔牙创，10 天后去除碘仿纱条 修复前外科 pre-prosthetic surgery――是指为义齿取得良好的固位和稳定,有效地行使咀 嚼功能的外科技术。 √牙槽突修整术：拔牙后 2~3 个月时进行,尽量不降低牙槽突高度√上颌结节肥大修整术： 一般先修整一侧,且应保持足够的牙槽突宽度，以不妨碍义齿戴入为准，避免双侧修整后， 出现义齿固位不良√唇系带矫正术：局部浸润麻醉，常用 V 形切除术√舌系带矫正术：先天 性舌系带异常的矫正术在 2 岁时进行为宜第五章 口腔种植外科口腔种植体 oral implant ――植入牙槽骨中起支持、固位作用的植入物，临床主要应用的是 骨内种植体 骨结合 osseointegration――是指种植体与骨组织直接接触， 其间不存在骨以外的其他任何组 织，是种植体-骨界面的正常愈合 袖口 cuff ――牙龈上皮细胞黏附在种植体表面而形成生物学封闭， 称为袖口。 细胞膜和钛氧 化膜之间形成半桥粒 ★★影响种植体骨结合的因素（考题） （1）手术创伤――故钻孔时，速度不能超过 2000r/min，并以生理盐水降温 （2）患者自身条件――患者全身及局部的健康状况，牙槽骨的质量形态以及口腔卫生习惯 （3）种植材料的生物相容性 （4）种植体外形设计不合理――包括种植体的自身强度、与骨组织最大的结合面积等 （5）种植体的应力分布不合理――植入部位、数量和方向以及种植义齿的修复处理 （6）种植体早期过度负载9★牙槽嵴萎缩的分类 形态学分类――A 级：大部分牙槽嵴尚存 B 级：发生中等程度的牙槽嵴吸收 C 级：发生明显的牙槽嵴吸收，仅基底骨尚存 D 级：基底骨已开始吸收 E 级：基底骨已发生重度吸收 骨的质量分类――I 级：颌骨几乎完全有均质的密质骨构成 II 级：厚层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨（最适宜） III 级：薄层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨 IV 级：薄层的密质骨包绕骨小梁疏松排列的松质骨 ★★牙种植体植入术的原则（考题） （1）手术的无创性――制备种植窝时骨床的温度不超过 47℃ （2）牙种植体表面无污染――细菌污染：消毒灭菌；脂类及异种蛋白污染：物理化学净化 处理；异种金属元素污染：使用钛质专用器械 （3）牙种植体的早期稳定性――采用逐级扩大的方法 （4）种植体愈合的无干扰性――不受口腔微生物环境及过早咬合力等不利因素的影响 （5）受植区的要求――种植体唇颊、舌腭侧骨质应健康且厚度不能少于 1.5mm，种植体之 间不能少于 3mm，种植体与天然邻牙之间的距离不能少于 2mm，种植体末端距离下颌管不 能少于 2mm，选择种植体长度时，一般冠根比为 2：3，一般种植体长度不少于 8-10mm， 尽量保留健康的附着龈 【牙种植手术的注意点】――以 15-20r/min 速度缓慢旋入种植体固位钉；一期手术 3-4 个月 后进行二期手术；连接基台时，应使之超出牙龈 1-2mm 【种植义齿成功的标准】――垂直方向骨吸收小于 0.2mm/年，5 年成功率应达 85% 骨再生膜引导技术 GBR ――采用生物材料制成的生物膜在牙龈软组织语骨缺损之间人为地 竖起一道生物屏障， 阻止软组织中成纤维细胞及上皮细胞长入骨缺损区， 确保成骨过程在无 成纤维细胞干扰的前提下逐渐完成，最后实现缺损区完全的骨修复。 ★ 种植手术并发症 ――1）创口裂开 2）出血 3）下唇麻木 4）窦腔黏膜穿通 5）感染 6）牙龈炎 7）牙龈增生 8）进行性边缘性骨吸收 9）种植体创伤 10）种植体机械折断第六章 口腔颌面部感染★口腔颌面部感染的特点 1）口腔、鼻腔、鼻窦、毛囊、汗腺、皮脂腺――细菌滋生与繁殖的场所 2）牙源性感染――发病率较高 3）颌面部筋膜间隙和表情肌及唇部的生理性运动――感染扩散 4）颌面部血液循环丰富――抗感染能力比较强；鼻唇部静脉常无瓣膜――感染颅内扩散； 5）面部丰富的淋巴结――区域性淋巴结炎 【感染途径】 ：牙源性、腺源性、损伤性、血源性、医源性 【临床表现】：金黄色葡萄球菌为黄色粘稠脓液；链球菌为淡黄或淡红色稀薄脓液，有时 由于溶血而呈褐色；绿脓杆菌脓液为翠绿色、酸臭、稍粘稠；混合感染脓液则为灰白、灰褐 色，腐臭；放线菌脓液中可有黄色硫磺颗粒；腐败坏死性蜂窝织炎的局部皮肤弥漫性水肿， 呈紫红色或灰白色， 无弹性， 有明显的凹陷性水肿， 由于组织间隙有气体产生可触及捻发音。 【治疗】：局部治疗――注意保持局部清洁，减少局部活动度，避免不良刺激 手术治疗――脓肿切开和清除病灶 全身治疗――抗生素的应用10★脓肿切开引流的目的、指征及要求■目的――排脓、减张、避免并发边缘性骨髓炎、预防扩散 ■指征： 1）局部疼痛加重，并呈搏动性跳痛；炎性肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、光亮；触诊有 明显压痛点，波动感，呈凹陷性水肿；或深部脓肿经穿刺有脓液抽出者 2）口腔颌面部急性化脓性炎症，经抗生素控制感染无效，同时出现明显的全身中毒症状者 3）颌周蜂窝织炎，出现呼吸及吞咽困难者 4）结核性淋巴结炎，经局部及全身抗结核治疗无效，皮肤已近自溃的寒性脓肿 ■要求：1）切开部位应在脓肿最低处 2）切口瘢痕隐蔽，皮纹一致 3）切至黏膜下或皮下 4）手术操作应准确轻柔，颜面危险三角区的脓肿切开后，严禁挤压，以防感染向颅内扩散 智齿冠周炎 pericoronitis――是指智齿萌出不全或阻生时;牙冠周围软组织发生的炎症。 临床上以下颌智齿冠周炎最常见。★【病因】：牙的阻生、冠周盲袋、全身因素、咬合创伤、细菌因素 ★【临床表现】：局部表现――①冠周软组织炎症：冠周龈瓣红肿、压痛；龈瓣常有咬痕或糜烂，挤压龈瓣时 常有食物残渣或脓性分泌物溢出 ②牙齿情况：牙冠部分露出,X 线片有助于了解牙齿阻生 情况 ③邻牙情况：受炎症激惹可有叩痛 ④张口受限：主要侵犯颞肌和翼内肌所致 炎症扩散和并发症――①向前外扩散引起面颊部皮下脓肿，脓肿穿破皮肤后形成面颊瘘 ②沿下颌骨外斜线向前，可在相当于 6 的颊侧黏膜转折处的骨膜下形成脓肿或破溃成瘘 ③沿下颌支向后外扩散，引起咬肌间隙蜂窝织炎或脓肿④沿下颌支向后内扩散，引起翼下 颌间隙蜂窝织炎或脓肿， 如果炎症继续向内扩散， 可引起咽旁间隙蜂窝织炎或扁桃体周围脓 肿⑤向下扩散形成颌下间隙、舌下间隙感染或口底蜂窝织炎 全身症状――炎症向周围扩散时，患者可有明显的全身症状如畏寒、发热、淋巴结肿大等★【治疗】――原则：急性期――消炎、止痛、切开引流、增强全身抵抗力的治疗为主慢性期――拔除不能萌出的智齿 （1）局部冲洗：清除龈袋内食物残渣、坏死组织、脓液；以 1-3%双氧水、1：5000 高锰酸 钾溶液、0.1%洗必泰等局部冲洗；用探针蘸 2%碘甘油或碘酚放入龈袋内 （2）切开引流术（3）冠周龈瓣切除术（4）下颌智齿拔除术（5）抗菌素及全身支持疗法 口腔颌面部间隙感染――均为继发性， 多为牙源性或腺源性感染。 多为需氧厌氧菌混合感染。 ■眶下间隙感染 Infraorbital space infection 感染来源：多来自上颌尖牙、第一前磨牙和上颌切牙的根尖化脓性炎症 临床特点：以眶下区为中心肿胀、疼痛；可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难，鼻唇 沟消失；病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满 扩散途径：向上－眶内蜂窝织炎；沿面 V、内眦 V、眼 V 向颅内扩散－海绵窦血栓性静脉炎 切开引流术：上颌尖牙及前磨牙唇侧口腔前庭黏膜转折处作切口■颊间隙感染 Buccal space infection感染来源：多来自上下颌磨牙的根尖脓肿或牙槽脓肿 临床特点：颊部皮下或粘膜下的脓肿，肿胀范围局限。感染波及颊脂垫时，炎症发展迅速， 肿胀范围波及整个颊部，并可向相通间隙扩散。 切开引流术：口内（口腔前庭、下颌龈颊沟之上切开）口外（颊部皮下脓肿：顺皮纹方向切 开引流；广泛颊间隙感染：下颌骨下缘下 1-2cm 处作平行于下颌骨下缘的切口）11■颞间隙感染 Temporal space infection感染来源：常由间隙感染扩散所致、耳源性感染、颞部疖痈等 临床特点：病变区凹陷性水肿，压痛、咀嚼痛和不同程度的张口受限。颞浅间隙感染脓肿有 波动感，颞深间隙感染波动感不明显，穿刺有脓；颞肌肥厚，颞筋膜致密，深部脓肿难以自 行穿破，脓液长期积存于颞骨表面，可引起颞骨骨髓炎； 扩散途径：感染可直接从骨缝或通过进入脑膜的血管蔓延，导致脑膜炎，脑脓肿等 切开引流术： 1）浅部脓肿：皮肤切口；深部脓肿：两个以上与颞肌纤维方向一致切口 2） 颞骨骨髓炎：弧形皮肤切口 3）多间隙感染：颌下区作上下贯通引流■颞下间隙感染 Infratemporal space infection感染来源：相邻间隙感染扩散；上颌结节、卵圆孔、圆孔阻滞麻醉感染；上颌磨牙根尖感染 或拔牙后感染； 临床特点：位置深隐蔽，外观表现不明显，仔细检查可发现颧弓上下及下颌支后方微肿，有 深压痛，伴不同程度张口受限。若出现同侧眼球突出，运动障碍，眼睑水肿，头痛恶心等症 状，应警惕海绵窦静脉炎的可能 扩散途径：相邻间隙感染；借眶下裂--- 眶内；借卵圆孔、棘孔---颅内 切开引流术：口内（上颌结节外侧前庭沟）；口外（多沿下颌角作弧形切口，若伴有相邻间 隙感染，则作贯通引流）■咬肌间隙感染 Masseteric space infection感染来源：主要来自下颌智齿冠周炎，下颌磨牙根尖炎症扩散，偶有因化脓性腮腺炎波及者 临床特点：典型症状是以下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，严重张口受限。咬肌肥 厚坚实，不易触及波动感。局部凹陷性水肿，穿刺有脓；若长期脓液蓄积，易形成下颌支的 边缘性颌骨骨髓炎 切开引流术：口内切口(从翼下颌皱襞稍外侧切开)；口外切口(从下颌支后缘绕过下颌角， 距下颌下缘 2cm 处切开，切口长约 3-5cm■翼下颌间隙感染 pterygomandibular space infection感染来源： 常为下颌智齿冠周炎己下颌磨牙根尖周炎扩散所致； 下牙槽 N 阻滞麻醉时消毒不 严或拔下颌智牙时创伤过大；相邻间隙感染扩散 临床特点： 常是先有牙痛史， 继而出现张口受限， 咀嚼及吞咽疼痛； 翼下颌邹壁处粘膜水肿， 下颌支后内侧可有轻度肿胀、深压痛。位置深在，难以触及波动感 扩散途径：可经颅底血管、神经通入颅内 切开引流术：口内切口（少用，由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙）；口外切口（与 咬肌切口类似）■舌下间隙感染 Sublingual space infection感染来源：下颌牙的牙源性感染；口底粘膜的外伤、溃疡；舌下腺及颌下腺的腺管炎症 临床特点：舌下肉阜区及口底颌舌沟粘膜水肿，舌下皱襞肿胀，口底抬高，舌体移向健侧； 进食.吞咽.讲话困难,严重时影响张口和呼吸；口底扪及波动及穿刺出脓液 切开引流术：由口底波动区切开，切口与下颌体平行■咽旁间隙感染 Parapharyngeal space infection感染来源：多为牙源性，特别是下颌智牙冠周炎以及腭扁桃体炎和相邻间隙感染扩散 临床特点： 咽侧壁红肿,肿胀可波及软腭,舌腭弓和咽腭弓.张口受限.局部疼痛症状甚为剧烈 或伴有喉头水肿,出现声音嘶哑及不同程度的呼吸困难和进食呛咳 扩散途径：与周围诸间隙相通；感染可沿血管神经束上通颅内、下达纵隔 切开引流术： 张口不受限应由翼下颌韧带稍内侧纵行切开； 张口受限可由下颌角以下作弧形 切口，向前上、内分离建立引流12■下颌下间隙感染 Submandibular space infection――最易发生腺源性感染的间隙感染来源：多见于下颌智齿冠周炎；下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿；或下颌下淋巴结炎、化 脓性颌下腺炎等腺源性感染 临床特点：以下颌下淋巴结炎为早期表现，颌下三角区肿胀、压痛，区域性凹陷性水肿，可 触及波动感 切开引流术：下颌骨下缘 2cm，若为淋巴结内脓肿应分开淋巴结包膜■颏下间隙感染 Submental space infection感染来源：多来自于淋巴结炎症 临床特征：一般病情进展缓慢,肿胀局限,临床症状常不明显.淋巴结进入化脓后可促使颏下 间隙呈浸润性肿胀,疼痛; 常可伴发颌下间隙炎症 切开引流术：颏下间隙脓肿形成后,可在颏下作横行切口■口底多间隙感染 cellulitis of the floor of mouth――指双侧下颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时受累。化脓性口底蜂窝织炎（葡萄球菌、链球菌感染）；腐败坏死性口底蜂 窝织炎（厌氧性或腐败坏死性细菌）； 感染来源： 可来自下颌牙的根尖周炎,冠周炎,牙周脓肿,骨膜下脓肿,颌骨骨髓炎,颌下腺炎, 淋巴结炎,急性扁桃体炎,口底软组织和颌骨的损伤等。 治疗：全身－－抗菌、支持、对症处理 局部－－早期广泛切开引流，3%H2O2 与生理盐水反复冲洗 路德维希咽峡炎――是由厌氧菌或腐败坏死性细菌引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎。 临床表 现全身中毒症状严重，而体温不一定高，病人神志淡漠，脉快，呼吸急促，血压下降。口底、 面颈部广泛副性水肿，剧痛；皮肤紧张红肿，压痛，可触及捻发音。口底肿胀，舌抬高，呼 吸困难甚至窒息。切开后为咖啡色、稀薄腐败坏死物，可无明显出血 颌骨骨髓炎 Osteomyelitis of the jaws――由细菌感染以及物理或化学的因素，使颌骨产 生的炎症病变，称为颌骨骨髓炎。颌骨骨髓炎并不单纯指骨髓腔内的炎症，而应包括骨膜、 骨皮质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织成分的炎症过程。 【化脓性颌骨骨髓炎】 ――占各型颌骨骨髓炎的 90%， 多发生于青壮年， 主要发生于下颌骨， 但婴幼儿化脓性颌骨骨髓炎则以上颌骨最为多见； 病原菌主要为金黄色葡萄球菌， 其次是溶 血性链球菌，再有肺炎双球菌、大肠杆菌、变形杆菌等。感染途径有牙源性感染（90%）， 损伤性感染，血行性感染（多见于儿童） 【新生儿颌骨骨髓炎】 ――一般指出生后 3 个月以内的化脓性中央性颌骨骨髓炎， 主要发生 于上颌骨，感染来源多为血源性，一般很少有大块死骨，但常有眶下缘或颧骨的骨质破坏， 形成颗粒状死骨从瘘管排出，一般不伤及牙胚，若牙胚已坏死，应去除★★中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别诊断中央性 感染来源 感染途径 部位与范围 临床表现 病灶牙 X 线表现 治疗 多在急性根尖周炎或根尖脓肿的基础上发生 骨髓→骨密质→骨膜下脓肿 多在体部，累及松质骨和密质骨 可局限，弥散性多见 松动，牙周炎症明显 可有大块死骨形成， 与周围骨质界限清楚或伴 有病理性骨折 发病后 3-4 周，摘除死骨 边缘性 以下颌智齿冠周炎多见 间隙感染→骨膜下脓肿→骨密质 多在下颌角和升支，累及密质骨 局限性多见，较少弥散 多无明显炎症或松动 皮质骨疏松脱钙或骨质增生，或有小死骨 块，与周围骨质无明显分界 发病后 2-4 周，刮除死骨13放射性颌骨坏死 Radionecrosis of jaws 【病因】：三低学说（颌骨血管密度降低、骨细胞活性降低、骨组织氧含量降低） 口腔组织对 X 线最大平均耐受量为 6-8 周内给与 60-80 Gy 【临床表现】：①病程发展缓慢，往往在放射治疗后数月乃至十余年才出现症状。②发病 初期呈持续性针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃后致颌骨外露呈黑褐色。继发感染后长期溢脓， 经久不愈。③病变位于下颌支时，因肌肉萎缩及纤维化可出现明显的牙关紧闭。④放射后 颌骨的破骨细胞与成骨细胞再生能力低下， 致死骨分离速度非常缓慢， 因此死骨与正常骨常 常界线不清。⑤可有洞穿缺损畸形。⑥患者呈慢性消耗性衰竭，常表现为消瘦及贫血。 【预防】： （1）放疗前――1）常规行牙周洁治，注意口腔卫生 2）对能保留的龋患、牙周炎等病牙先 予治疗；而无法治愈的病牙应予以拔除 3）放射前应取出口腔内已有的金属义齿 4）活动 义齿需在放射疗程终止，经过一段时间后再行佩戴，以免黏膜损伤 （2）放疗中――发现溃疡时涂布抗生素软膏；局部应用氟化物防龋；肿瘤精确放疗，对非 照射区予以保护； （3）放疗后――一般 3-5 年后不拔牙，必须拔牙时，力求减少创伤，术前术后应用抗生素 结核性淋巴结炎――常见于儿童及青年， 最初可在下颌下或颈侧发现单个或多个成串的淋巴 结，淋巴中心有干酪样坏死，组织溶解液化变软，炎症波及周围组织时，淋巴结可彼此粘连 成团，或与皮肤粘连，但皮肤表面无红热及明显压痛，扪之有波动感，这种液化现象称为冷 脓肿。 脓肿破溃后形成经久不愈的窦或瘘。 脓液为稀薄混浊暗红色似米汤夹杂有干酪样坏死 物；而化脓性淋巴结炎多为淡黄或桃花样黏稠脓液。 疖 furuncle――引起单个毛囊及其附件的急性化脓性炎症称为疖。表现为皮肤上出现红肿热 痛的小硬结，顶部出现黄白色脓头。 致病菌主要为金黄色葡萄球菌。严禁挤压、挑刺、热敷， 可用 2%碘酊涂抹局部。 痈 carbuncle――相邻多个毛囊及其附件同时发生的化脓性炎症称为痈。好发于唇部，上唇 多于下唇。致病菌主要为金黄色葡萄球菌。严禁挤压、挑刺、热敷，宜用高渗盐水或含抗生 素的盐水纱布局部持续湿敷14第七章 口腔颌面部损伤★★口腔颌面部损伤的特点（考题）（1）口腔颌面部血循环丰富在损伤时的利与弊： ■利――血运丰富，口腔颌面部组织的抗感染力和组织修复再生能力较强，创口愈合较快 ■弊――出血多易形成血肿， 组织水肿反应快而重， 如血肿和水肿发生在口底和舌根等部位， 容易影响呼吸道畅通，甚至引起窒息 （2）牙在损伤时的利与弊： ■利――牙列的移位或咬合关系错乱是诊断颌骨骨折的最重要体征之一， 而恢复正常的咬合 关系又是治疗颌骨骨折的重要指标 ■弊――口腔颌面部损伤常伴有牙损伤，如打击力量较大，牙齿可能造成二次伤；并可将附 着于牙上的结石和细菌带入深部组织，引起感染 （3）易并发颅脑损伤：颌面部上接颅脑，遭受撞击力后容易传导到颅脑 （4）有时伴有颈部伤：颌面部下连颈部，下颌骨损伤容易并发颈部伤、 （5）易发生窒息：口腔颌面部在呼吸道上端，损伤时可因组织移位、肿胀、舌后坠、血凝 块和分泌物堵塞等原因影响呼吸或发生窒息 （6）影响进食和口腔卫生 （7）易发生感染：口腔颌面部腔窦众多，在腔窦内存在大量细菌，如与创口相通，则易发 生感染。在清创处理时应尽早关闭与这些腔窦相通的创口，以减少感染的机会 （8）可伴有其他解剖结构的损伤：如腮腺损伤可并发涎瘘 （9）面部畸形★窒息的病因、临床表现及处理【病因】 ： 阻塞性窒息 obstructive asphyxia――异物阻塞咽喉部、组织移位、肿胀压迫引起的窒息 吸入性窒息 inspiratory asphyxia ――主要见于昏迷患者，直接将血液、唾液、呕吐物或 其他异物吸入气管、支气管或肺泡内而引起窒息 【临床表现】 ：窒息的前驱症状为患者烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难。 严重者出现&三凹&征，即吸气时出现锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷。如此时仍未及 时处理，则可出现脉弱、血压下降和瞳孔散大等危象。 【处理原则】 ： ■ 阻塞性窒息――①及早清除口、鼻腔及咽喉部异物；②将后坠的舌牵出；③悬吊下坠的 上颌骨骨块；④插入通气导管保持呼吸道通畅；⑤若情况紧急，可做环甲膜切开术，但 它不能长期代替气管切开，插管时间不宜超过 48 小时，套管留置过久，常导致环状软 骨骨化，继发喉狭窄，故应在 48 小时内行气管切开术（2-3 气管环） ■ 吸入性窒息――立即行气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入下呼吸道内的阻塞物 口腔颌面部软组织损伤――擦伤（表层破损）、挫伤（皮下及深部组织挤压损伤）、刺割伤 （创缘整齐）、撕裂伤（创缘多不整齐，皮下及肌肉组织均有挫伤，常用骨面裸露）、咬伤 清创术 debridement ――是对局部伤口进行早期外科处理， 预防伤口感染和促进愈合的基本 方法。一般包括冲洗伤口，清理创口，缝合三个步骤。 【清理创口时尽可能保留受伤组织，对唇舌鼻耳等重要部位的撕裂伤，即使大部分游离 或完全离体，只要没有感染和坏死，也应尽量保留；尽可能去除异物】15★止血方法（一）压迫止血 ■指压止血法：咬肌止端前缘的下颌骨面上压迫面动脉；耳屏前压迫颞浅动脉；口腔及颈部 严重出血时，可直接压迫患侧颈总动脉（用拇指在胸锁乳突肌前缘、环状软骨平面将搏动的 颈总动脉压闭至第六颈椎横突上，持续时间一般不超过 5min，也禁止双侧同时压迫） ■包扎止血法：可用于毛细血管、小静脉及小动脉的出血或创面渗血 ■填塞止血法：可用于洞穿性创口，也可用于窦腔出血 （二）结扎止血――是常用而可靠的止血方法。口腔颌面部较严重的出血不能妥善止血时， 可考虑结扎颈外动脉 颈外动脉与颈内动脉的鉴别：1）颈外动脉在颈部有多个分支，颈内动脉无分支，这是 区分颈内、 颈外动脉最可靠的方法；2） 颈外动脉位于浅部前方，颈内动脉位于深部后方；3） 在颈动脉窦上方，颈外动脉位于内侧，颈内动脉位于外侧。 （三）药物止血――可将药物直接置于出血处加压包扎，也可全身用药★★舌损伤的处理原则（考题）（1）缝合创口应尽量保持舌的长度，将创口按前后纵形方向缝合。不要将舌尖向后折转缝 合，防止因舌体缩短而影响舌的发音功能 （2）如舌的侧面与邻近牙龈或舌腹与口底黏膜都有创面时，应分别缝合各自得创口。如不 能封闭所有的创面时，应先缝合舌的创口，以免日后发生粘连而影响舌的运动 （3）舌组织较脆，活动度大，损伤后肿胀明显，缝合处易于撕裂，故应采用粗丝线缝合， 进针距创缘要大于 5mm，深度要深，最好加用褥式缝合，打三叠结并松紧适度，以防止因肿 胀而使创口裂开或缝线松脱★颊部贯通伤的治疗原则（1）无组织缺损或缺损较少者，可将口腔黏膜、肌肉和皮肤分层缝合 （2）口腔黏膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较大者，应严密缝合口腔创口，隔绝与口腔相 通。颊部皮肤缺损立即行皮瓣转移或游离皮瓣修复，或作定位拉拢缝合，遗留的缺损待后期 修复 （3）较大的面颊部全层洞穿型缺损，可直接将创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合，消灭创面。 遗留的洞穿缺损待后期进行修复。但伤情条件允许时，也可在清创后用带蒂皮瓣、吻合血管 的游离皮瓣及植皮术早期修复洞穿缺损 腭损伤――硬腭软组织撕裂作黏骨膜缝合即可； 软腭贯通伤应分别缝合鼻腔侧黏膜、 肌肉和 口腔黏膜；如有组织缺损，可作邻位粘骨膜瓣转移修复或两侧松弛切口 唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤――应尽量设法缝回原处 腮腺损伤――缝扎腺体，加压包扎，抑制唾液分泌，防止涎瘘 牙槽突骨折――多见于上颌前部，当摇动损伤区的牙时，可见邻近数牙及骨折片随之移动 爆裂性骨折 blowout fracture ――某些来自正前方的打击力可造成眶内压力急剧增加，致 使眶腔下壁向下塌陷到上颌窦，发生特征性的单纯眶底骨折，亦称~ 鼻眶筛骨折 NOE――一般很少单独发生，常与上颌骨 Le FortⅡ、III 骨折同时发生。应及 早手术复位，一旦发生错位愈合，严重影响美观，晚期治疗难以获得满意疗效 全面部骨折 panfacial fractures ――主要指面中 1/3 与面下 1/3 骨骼同时发生的骨折。多 由于严重的交通事故、高空坠落和严重的暴力损伤造成。16★下颌骨骨折的临床表现（1）骨折段移位――影响因素：骨折的部位、外力的大小和方向，骨折线的方向和倾斜度、 骨折线是否有牙及附着肌群的牵拉作用等。 ①正中联合部骨折：单发的正中联合部骨折，由于骨折线两侧肌群牵拉力相等，常无明显移 位；如为正中联合两侧双发骨折，正中骨折段可因降颌肌的作用而向后下方退缩 ②颏孔区骨折： 一侧颏孔区骨折时， 前骨折段常因降颌肌群的牵拉而向下移位， 并稍偏外侧； 后骨折段常因升颌肌群的牵拉而向上移位，且稍偏向内侧，两骨折段可以有错位。双侧颏孔 区骨折时， 两侧后骨折段因升颌肌群牵拉而向上前方移位， 前骨折段则因降颌肌群而向下后 方移位，可致颏后缩及舌后坠 ③下颌角骨折：骨折线位于下颌角，且骨折线两侧都有咬肌及翼内肌附丽时，骨折段可不发 生移位；如骨折线位于这些肌肉附着处之前，前骨折段因降颌肌群的牵拉而向内下移位，后 骨折段则因升颌肌群的牵拉而向上前移位 ④髁突骨折： 常因翼外肌的牵拉， 向前内方移位。 单侧骨折时， 患侧下颌向外侧及后方移位， 不能做侧合运动；由于上颌支变短以及升颌肌群的牵拉，致使后牙早接触，前牙及对侧牙可 出现开合。双侧髁突颈部骨折者，下颌不能作前伸运动，由于升颌肌群的牵拉，下颌支向后 上移位，导致后牙早接触，前牙开合更明显，侧合运动受限 （2）咬合错乱――是颌骨骨折最常见的体征，对颌骨骨折的诊断与治疗有重要意义 （3）骨折段异常动度 （4）下唇麻木――损伤了下牙槽神经 （5）张口受限――由于疼痛和升颌肌痉挛 （6）牙龈撕裂★上颌骨骨折的临床表现（1）骨折线――易发生在骨缝和薄弱的骨壁处 Le FortⅠ型骨折：又称上颌骨低位骨折或水平骨折。骨折线从梨状孔水平、牙槽突上方向 两侧水平延伸至上颌翼突缝 Le FortⅡ型骨折：又称上颌骨中位骨折或锥形骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、内 侧壁、眶底和颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁至翼突。有时波及筛窦达颅前窝，出现脑脊液鼻漏 Le FortⅢ型骨折：又称上颌骨高位骨折或颅面分离骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、 眶部，经颧额缝向后达翼突，形成颅面分离，常导致面中部拉长和凹陷。此型骨折多伴有颅 底骨折或颅脑损伤，出现脑脊液耳鼻漏 （2）骨折段移位――骨折片多随撞击力的方向而移位，或因重力下垂，常出现向后下移位 （3）咬合关系错乱―― 患侧早接触（一侧骨折） 、前牙开合（双侧骨折） （4）眶及眶周变化――呈“眼镜征” ，甚至复视 （5）颅脑损伤――可伴发颅底骨折，脑脊液漏等★★颌骨骨折的治疗原则（考题）（1）处理时机：兼顾全身情况，尽早处理 （2）合并软组织损伤的处理：应先缝合口内创口再骨折固定，最后缝合外部创口，有裸露 的创面应采用皮片或皮瓣覆盖 （3）骨折线上的牙的处理：尽量保存；但牙已松动、折断、龋坏或有炎症者应拔除 （4）正确复位与固定――兼顾形态与功能 （5）局部与全身治疗相结合――以促进骨折愈合17★颌骨骨折的复位方法和固定方法【复位方法】 ： （1）手法复位：主要用于新鲜骨折并且骨折移位不大的线形骨折 （2）牵引复位：适用于手法复位不满意或已有纤维性愈合的患者。分颌间牵引和口外牵引 颌间牵引 intermaxillary elastic traction ――是在上、下颌牙列上分别安置有挂钩的牙 弓夹板，然后根据骨折需要复位的方向，在上下颌牙弓夹板的挂钩上套上橡皮圈作牵引，使 其恢复到正常的咬合关系。既有牵引作用，牵引到位后也有固位作用 （3）手术切开复位：用手术的方法暴露骨折处，在直视下将移位的骨折片恢复回原有位置 【固定方法】 ： （1）单颌固定――单颌牙弓夹板固定（用于牙槽突骨折和移位不大的颏部线形骨折） 、金属 丝骨间内固定（仅用于粉碎性骨折的小碎骨片的连接） （2）颌间固定 intermaxillary fixation ――是指利用牙弓夹板将上下颌固定在一起的方 法。上颌骨一般固定 3-4 周，下颌骨 4-6 周。包括带钩牙弓夹板颌间固定（最常用） 、小环 颌间结扎颌间固定、正畸托槽颌间固定等。 （3）坚固内固定 RIF――指采用钛生物材料在颌骨骨折处的骨间固定，固定物能抵消影响 愈合的各种不良应力，并能维持骨骼在正确的位置上直到愈合，故称为坚固内固定，为颌骨 骨折治疗的首选方法。 （小钛板厚度一般为 1-1.5mm，一般用于下颌骨骨折固定；微型钛板厚度为 0.6-0.8mm， 多用于面中部骨折固定。固定螺丝有单皮质钉和双皮质钉，一般下颌骨单层皮质为 3mm，单 皮质钉是为防止损伤牙根和下牙槽神经而制作的，仅 3-5mm，双皮质钉较长，约 9-11mm，主 要用于下颌骨下缘的固定）★髁突骨折的治疗（1）保守治疗――儿童髁突骨折、关节囊内骨折及移位不大的髁突骨折 ■大多数髁突骨折可采用保守治疗即在手法复位后行颌间固定 ■有轻度开合者，可在患侧磨牙区垫 2-3mm 的橡皮垫，用颌间弹性牵引复位固定，使下颌支 下降，髁突复位，恢复咬合关系，然后撤除橡皮垫，继续颌间固定 3 周 （2）手术治疗――髁突颈部骨折的张应力区在髁颈部后缘，接骨板应尽量接近后外缘放置 适应症：①髁突明显向下移位，成角畸形大于 45°；②下颌支高度明显变短 5mm，闭合复位 不能获得良好咬合关系； ③髁突骨折片向颅中窝移位； ④髁突向外移位并突破关节囊者⑤伴 有面中部骨折⑥高位髁突粉碎性骨折而不能固定者，可手术摘除碎骨★颧骨及颧弓骨折的诊断和治疗【诊断】 ： （1）外伤史 （2）临床表现――颧面部塌陷畸形、复视、张口受限（由于骨折片发生内陷，压迫了颞肌 和咬肌，阻碍冠突运动） 、神经症状（如损伤面神经颧支，发生眼睑闭合不全） 、瘀斑 （3）检查――触诊局部有压痛、塌陷移位，颧额缝、颧上颌缝及眶下缘可触及台阶感。若 自口内沿前庭沟向后上方触诊，可检查颧骨与上颌骨、冠突之间的间隙变小。X 线检查可见 骨折线呈 M 形或 V 形 【治疗】 ：有面部塌陷畸形、张口受限、复视者均应视为手术适应征 （1） 巾钳牵拉复位――复位标准是伤员不再有张口受限和塌陷畸形 （2） 颧弓单齿钩切开复位 （3） 口内切开复位――前庭沟入路、下颌支前缘入路 （4） 颞部切开复位 （5） 头皮冠状切口复位固定法：至少三点固定18骨折的愈合――下颌骨骨折的临床愈合时间通常需要 6-8 周，5-6 个月达骨性愈合 （一）二期骨愈合――血肿形成（4-8h） 、血肿机化（24-72h） 、骨痂形成（1-2 周） 、骨痂 改建（2 周后） （二）骨折的一期愈合――骨折的修复仅限于骨内，不需要外骨痂参与，也不需要周围软组 织参与，愈合速度较传统骨折要快，坚强内固定可达到一期愈合第八章 口腔颌面部肿瘤流行病学――口腔颌面部恶性肿瘤为全身恶性肿瘤的 8.2%，口腔颌面部良性肿瘤以牙源性 及上皮源性肿瘤多见， 口腔颌面部恶性肿瘤以上皮组织来源多见， 鳞状上皮细胞癌最为常见★良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别良性肿瘤 发病年龄 生长速度 生长方式 与周围组织的关系 症状 转移 对机体的影响 可发生于任何年龄 一般慢 膨胀性生长 有包膜，不侵犯周围组织，界 清，可移动 一般无症状 无 一般对机体无影响， 如生长在 要害部位或发生并发症， 也可 危及生命 细胞分化良好， 细胞形态和结 构与正常组织相似 恶性肿瘤 癌多见于老年，肉瘤多见于青少年 一般快 浸润性生长 侵犯，破坏周围组织，界限不清，活动 受限 常有局部疼痛， 麻木， 头痛， 张口受限， 面瘫，出血等症状 常发生转移 对机体影响大，常因迅速发展，转移和 侵及主要脏器及发生恶病质而死亡 细胞分化差，细胞形态和结构呈异形 性，有异常核分裂组织学结构★口腔颌面部肿瘤的治疗原则（1）良性肿瘤：以外科治疗为主。如为临界瘤应切除肿瘤周围部分正常组织，如有恶变时 应扩大切除范围。 （2）恶性肿瘤：应根据肿瘤的组织来源，生长部位，分化程度，发展速度，临床分期，病 员机体状况等全面研究后再选择适当的治疗方法。 ①组织来源： √淋巴造血组织来源的肿瘤对放射和化学药物都具有高度的敏感性， 且常为多发性并有广泛 性转移，宜采用放射、化疗和中草药治疗为主的综合疗法 √骨肉瘤、纤维肉瘤、肌肉瘤（胚胎性横纹肌肉瘤除外） 、恶性黑色素瘤、神经系统的肿瘤 等一般对放射治疗不敏感，应以手术治疗为主，手术前后可给以化疗 ②细胞分化程度： √一般细胞分化程度较好的肿瘤对放射线不敏感，故常采用手术治疗 √细胞分化程度较差或未分化的肿瘤对放射线较敏感，应采用放射与化疗 ③生长及侵犯部位： √位于颌面深部的或近颅底的肿瘤， 手术比较困难， 手术后往往给病人带来严重的功能障碍， 故有时不得不首先考虑能否应用放疗或化疗，必须时再考虑手术治疗 √而唇癌或面部皮肤癌则手术切除较容易，整复效果也好，故多采用手术切除 √颌骨肿瘤一般则以手术治疗为主 ④临床分期： 一般早期病员不论应用何种治疗方法均可获效， 而晚期病员则以综合治疗的效 果为好。19临界瘤――生物学行为介于良性与恶性之间，称为~。如唾液腺多形性腺瘤、成釉细胞瘤 原位癌 carcinoma in situ ――癌起初局限于黏膜内或表层之中，称原位癌★手术的&无瘤&原则⑴保证切除手术在正常组织内进行 ⑵避免切破肿瘤，污染术区 ⑶避免挤压瘤体，以免播散 ⑷应行整体切除，不宜分块挖除 ⑸对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包 ⑹表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植 ⑺缝合前应用大量低渗盐水及化学药物作冲洗和湿敷 ⑻缝合创口时必须更新手套及器械 ⑼为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀 ⑽对可疑肿瘤残存组织或未能切除的肿瘤，应辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗癌药物或 放射等治疗 ■放射治疗 对放射敏感的肿瘤――恶性淋巴瘤、浆细胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌、尤文肉瘤等 对放射中度敏感的肿瘤――鳞状细胞癌、基底细胞癌 对放射不敏感的肿瘤――骨肉瘤、纤维肉瘤、肌肉瘤（胚胎性横纹肌肉瘤除外） 、脂肪肉瘤、 腺癌、恶性黑色素瘤等 ■化学治疗 1）细胞毒素类――氮芥 HN2、环磷酰胺 CTX 2）抗代谢类――甲氨蝶呤 MTX、氟尿嘧啶 5-FU 3）抗生素类――博莱霉素 BLM、阿霉素 ADM 4）激素类――肾上腺皮质激素 5）植物类――长春新碱 VCR、长春地辛 VDS、羟基喜树碱、紫杉醇 6）其他――甲基苄肼、羟基脲、顺铂 主要不良反应是骨髓抑制，细胞毒素类最多见；当白细胞降到 3×10^9/L，血小板降到 80×10^9/L 时，应予停药并应用升白药物。羟基喜树碱、环磷酰胺有时可引起血尿。长春 新碱和长春地辛都有神经毒性，可引起麻木，疼痛，甚至麻痹性肠梗阻 诱导化疗 induction chemotherapy――晚期口腔颌面部恶性肿瘤，先化疗使肿瘤缩小后再 手术，以期增加治愈的机会，此称为诱导化疗或新辅助化疗 序贯疗法――常用于较晚期的恶性肿瘤。先用较大剂量细胞周期非特异性药物杀死大量肿 瘤细胞，使增殖的癌细胞总数减少，促使休止期的癌细胞进入增殖周期，再用细胞周期特异 性药物杀死增殖细胞，可以提高疗效 同步化化疗――先用 M 期抑制剂长春新碱或长春地辛，经过一定时间后，再用细胞周期特 异性或非特异性药物治疗，也可增加疗效 冲击治疗――大剂量一次冲击治疗，通常指给药间隔在 3 周以上者，对老年、体弱者慎用 中剂量脉冲治疗――每周给药 1-2 次 ■生物治疗――包括免疫治疗、细胞因子治疗、基因治疗 ■低温治疗――色素性病损对冷冻特别敏感， 故常作为恶性黑色素瘤原发病灶的首选治疗方 法；也可用于治疗口腔黏膜的癌前病损；冷冻治疗与手术合并应用可减少出血 ■激光治疗――适应症主要为表浅病损 ■高温治疗――抑制核酸蛋白质代谢，对放疗或化疗可以起到同步化增效作用 ■营养治疗――辅助作用20★★口腔恶性肿瘤的综合序列治疗 combinedand sequential therapy（考题）为了提高肿瘤的治疗效果， 对恶性肿瘤多趋向于综合序列治疗， 综合序列治疗可以取长补短， 获得最好的效果，但必须建立在具体分析的基础上。例如手术可以切除原发病灶，但对特别 大的肿瘤则困难较大，可以先用化疗或放疗使肿瘤缩小，为手术创造条件；手术可以解决局 部病灶，但对远处转移或预防复发则无能为力，只有依靠化疗和生物治疗；放射治疗对某些 原发病灶可以很好控制，又保存了器官功能，但对颈淋巴转移癌肿的治疗效果则不很理想， 应以手术为主；某些对于放疗不敏感的肿瘤，由于加用化疗又可提高七对放疗的敏感性；手 术、放疗和化疗可配合中药治疗，后者能提高免疫功能，起到提高和巩固疗效的作用。 口腔颌面部囊肿 【软组织囊肿】 （1）皮脂腺囊肿――囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物，囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一 小色素点，界限清楚，质地软，无压痛，可以活动。可以发生癌变。 （2）皮样或表皮样囊肿――皮样囊肿有皮肤附件，表皮样囊肿无皮肤附件；多见于儿童及 青少年。皮样囊肿好发于口底、颏下；表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部 位。囊肿与周围组织、皮肤或黏膜无粘连，触诊时坚韧有弹性，似面团样。穿刺检查可抽出 乳白色豆渣样分泌物 （3）甲状舌管囊肿 thyroglossal tract cyst――甲状舌管不消失时，由残余上皮分泌物 聚积可形成甲状舌管囊肿。多见于 1-10 岁的儿童；囊肿可发生于颈正中线，自舌盲孔至胸 骨切迹间的任何部位，但以舌骨上下部为最常见。 位于舌骨以下的囊肿， 舌骨体与囊肿之间可扪得坚韧的索条与舌骨体粘连， 故可随吞咽 及伸舌等动作而移动；甲状舌管瘘如长期不治，还可发生癌变；穿刺可抽出透明、微混浊的 黄色稀薄或黏稠性液体； 甲状舌管囊肿应与舌异位甲状腺鉴别。 舌异位甲状腺常位于舌根部 或舌盲孔的咽部，呈瘤状突起， 表面紫蓝色，质地柔软，周围界限清楚。患者常有语言不清， 呈典型的“含橄榄”语音；手术的关键是，除囊肿或瘘管外一般将舌体中分一并切除 （4）鳃裂囊肿――穿刺时可见黄色或棕色的、清亮的、含或不含胆固醇的液体。可以恶变。 第一鳃裂（发生于下颌角以上以及腮腺区） 、第二鳃裂（最多见，常位于颈上部，大多在舌 骨水平，胸锁乳突肌上 1/3 前缘附近） 、第三、四鳃裂（最为罕见，多位于颈根部，锁骨上 区） 【颌骨囊肿】★牙源性颌骨囊肿的组织来源和形成机制（1）根端囊肿：是由于根尖肉芽肿，慢性炎症的刺激，引起牙周膜内的上皮残余增生。增 生的上皮团中央发生变性与液化，周围组织液不断渗出而逐渐形成囊肿。好发于前牙。 （2）始基囊肿：发生于成釉器发育的早期，牙釉质和牙本质形成之前，在炎症和损伤刺激 后，成釉器的星网状层发生变性，并有液体渗出，蓄积其中而形成囊肿。好发于下颌第三磨 牙区及下颌支部 （3）含牙囊肿：又称滤泡囊肿。发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠之间出 现液体渗出而形成。好发于下颌第三磨牙区以及上颌尖牙区 非牙源性颌骨囊肿 （1） 球上颌囊肿――发生于上颌侧切牙与尖牙之间，牙常被排挤而移位 （2） 鼻腭囊肿――位于切牙管内或附近 （3） 正中囊肿――位于切牙孔之后，腭中缝的任何位置 （4） 鼻唇囊肿――位于上唇底和鼻前庭内。可能来自鼻泪管上皮残余。囊肿在骨质表面 牙龈瘤――不属于真性肿瘤，首次治疗牙龈瘤时，尽量保留能够保留的牙，并适当磨除相应 的牙槽嵴；如果是复发病变，则按传统观点处理。21★成釉细胞瘤与牙源性颌骨囊肿的临床鉴别诊断要点（1）成釉细胞瘤；为实性，可有囊性变，穿刺出褐色液体；X 线表现为多房性，边缘呈切 迹状，受累牙根呈截断样或锯齿状吸收。 （2）颌骨囊肿：为囊性，穿刺出草黄色液体，可带胆固醇；X 线表现单房多见，也可为多 房，边缘为密度增高的骨反应线，邻牙压迫移位，沿下颌骨中轴呈轴向生长。 纤维瘤――生长缓慢，口腔颌面部纤维瘤如处理不当，极易复发，多次复发后又易恶变 牙源性角化囊性瘤――囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物质。 好发于下颌第三磨牙区及 下颌升支。易复发，也可发生恶变。 痣样基底细胞癌综合征 NBCCS ――多发性角化囊性瘤同时伴有皮肤基底细胞痣，分叉肋、眶 距增宽、颅骨异常、小脑镰钙化等症状时，称为~ 成釉细胞瘤――以下颌体及下颌角部最常见 壁性成釉细胞瘤――在牙源性囊肿的基础上可出现成釉细胞瘤，即在囊壁上可见实质性的 肿瘤突起，称为壁性成釉细胞瘤 【血管瘤】――是婴幼儿最常见的血管源性良性肿瘤。可以自发性消退。 【脉管畸形】――静脉畸形（表浅病损呈蓝色或紫色，有时可扪到静脉石，常用硬化剂 5% 鱼肝油酸钠治疗） 、微静脉畸形（常沿三叉神经分布） 、动静脉畸形（常发生于颞浅动脉所在 的颞部或头皮下组织中，表面温度较正常皮肤高。扪诊有震颤感，听诊有吹风样杂音，常用 导管动脉栓塞技术 TAE） 、淋巴管畸形（分微囊型和大囊型） 神经鞘瘤――肿瘤越大越容易黏液性变，穿刺时可抽出褐色血样液体，但不凝结是其特点 神经纤维瘤――为常染色体显性遗传。 主要表现为皮肤呈大小不一的棕色斑， 或呈灰黑色小 点状或片状病损。皮肤内有多发性瘤结节，可沿神经分布，呈念珠状 嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿――肿块区皮肤瘙痒， 逐渐加重， 并可见皮肤增厚和色素沉 着。对放射治疗敏感 骨化性纤维瘤――良性肿瘤，多发生于青年人，常为单发性，以下颌骨多见。X 线上表现为 颌骨局限性膨胀，病变向四周发展，界限清楚，圆形或卵圆形，密度减低，病变内可见不等 量和不规则的钙化阴影 骨纤维异常增殖症――表现为发育畸形，发病年龄较早，病期较长，以上颌骨多见，常为多 发性。在 X 线上表现为颌骨广泛性或局限性沿骨长轴方向发展，呈不同程度的弥漫性膨胀， 病变与正常骨之间无明显界限。其密度根据病变中含骨量多少而异。 骨巨细胞瘤――肥皂泡沫样或蜂房样囊性阴影， 伴骨质膨胀。 甲状旁腺功能亢进在骨的损害 上，表现为褐黄色病损，故亦有“棕色瘤”之称 体位移动试验阳性――当头低于心脏水平时，病损区充血膨大；恢复正常位置后，肿胀随之 缩小，恢复原状，此称为体位移动试验阳性。见于静脉畸形。 牙龈癌――下牙龈癌较上龈癌多见。男性多于女性。多为分化较高的鳞状细胞癌，以溃疡型 多见。下牙龈癌比上牙龈癌淋巴转移早，下牙龈癌多转移至患侧下颌下及颏下淋巴结，以后 到颈深淋巴结；上牙龈癌则转移到患侧下颌下及颈深淋巴结 颊粘膜癌――多为分化中等的鳞状细胞癌， 小的颊癌可采用放射治疗， 对放射治疗不敏感以 及较大的肿瘤，应行外科手术，术前可先用化疗。对晚期颊癌以侵及颌骨，并有淋巴结转移 时，可行颊、颌、颈联合根治术，术后洞穿性缺损可待肿瘤控制后施行整复手术。也可用皮 瓣移植立即整复。 （颊癌病例分析考题） 腭癌――以来自唾液腺者多见，鳞癌少见。细胞多高度分化，转移多向颈深上淋巴结。适宜 手术切除或低温治疗。22口底癌――生长于口底前部者，其恶性程度较后部为低。常发生双侧淋巴结转移。 唇癌――下唇癌常向颏下及下颌下淋巴结转移，上唇癌则向耳前、下颌下及颈淋巴结转移。 上唇癌的转移较下唇早， 并较多见。 唇癌的转移一般较其他口腔癌为少见， 且转移时间较迟。 早期病例无论采取外科手术、放射治疗、激光治疗或低温治疗，均有较好的疗效。晚期病例 则应手术。 口咽癌――以原发于扁桃体和舌根者多见。主要向颈深上淋巴结及咽后淋巴结 皮肤癌――以基底细胞癌多见，恶性程度低，一般不发生淋巴结转移 中央性颌骨癌――好发于下颌骨，特别是下颌磨牙区。下唇麻木是首要症状。X 线早期表现 是病损局限于根尖区骨松质内，呈不规则虫蚀样破坏★★舌癌的临床特征、淋巴转移及治疗（考题）【临床特征】 ： （1）男性多于女性 （2）多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背 （3）常为溃疡型或浸润型。一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致舌 运动受限。可出现说话、进食及吞咽困难 （4）晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定；向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体。 如有继发感染或侵犯舌根部常发生剧烈疼痛，疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的面部。 【淋巴转移】 ： （1）舌癌常发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高，原因是舌体有丰富的淋巴管和血液循 环，加以舌的机械运动频繁。 （2）转移常在一侧。如果发生于舌背或越过舌体中线的舌癌可以向对侧颈淋巴结转移；位 于舌缘的癌多向下颌下及颈深淋巴结上、 中群转移； 舌尖部癌可以转移至颏下或直接至颈深 中群淋巴结。舌癌可以发生远处转移，一般多转移至肺部。 【治疗】 ： （1）早期舌癌病例，一般主张手术根治，颈部行 I 期或 II 期颈清术。 （2）晚期病例则应采取综合治疗方案。主张先行诱导化疗，再手术，术后放疗。 （3）对波及口底及下颌骨的舌癌，应施行一侧舌、下颌骨及颈淋巴清扫联合根治术。若对 侧有转移时，应行双侧颈淋巴清扫术。一般主张作选择性、功能性颈淋巴清扫术。 （4）对于舌尖、舌背及舌前 2/3 边缘部分的小而分化良好者，可采取包括部分组织在内的 局部手术切除或低温治疗。 （5）为恢复舌的功能，1/2 以上的舌缺损均应行一期舌再造术。 （6）化疗可作为晚期病例手术前后的辅助治疗，待肿瘤缩小后再行外科手术切除。此外， 化疗也适用于有远处转移的患者。 （7）术后放疗针对颈淋巴结转移的病例★上颌窦癌的临床特点1）癌肿破坏上颌窦的内壁时常出现鼻阻塞、鼻出血、一侧鼻腔分泌物增多、鼻泪管阻塞有 流泪现象 2）癌肿破坏上颌窦上壁进入眼眶时，常可使眼球突出、移位、复视 3）癌肿向上颌窦下壁发展时，可出现牙齿松动、疼痛、龈颊沟肿胀 4）癌肿侵犯到上颌窦前壁，破坏骨质后，可使患侧面颊部突起，颊沟消失，甚至皮肤破溃、 肿瘤外露；眶下神经受累可发生面颊部感觉迟钝或麻木 5）癌肿破坏上颌窦后壁，可侵入翼腭窝，而引起张口受限 5）上颌窦癌常转移至同侧的颌下及颈深上淋巴结，远处转移少见。23肉瘤――发病年龄较癌为早，病情发展较快，多呈现实质性肿块，一般较少淋巴结转移，但 常发生血运转移。骨肉瘤（日光放射状） 、尤文肉瘤（洋葱皮样） 恶性淋巴瘤――早期HL的治疗以放疗为主，晚期多化疗；NHL以化疗为主，放疗为辅，治疗 效果不如HL 浆细胞肉瘤――多见40-70岁，好发于胸骨、椎骨、肋骨、盆骨及颅骨。剧烈疼痛为主要症 状，X线可见受累骨中多个大小不等的圆形溶骨性凿孔状缺损。采用化疗为主的综合治疗 恶性黑色素瘤――应以综合序列治疗为主。对放疗不敏感。推荐下列方案：原发灶首选冷冻 治疗→化学治疗→颈部选择性或治疗性颈清扫→免疫治疗★TNM分期Tx―原发肿瘤不能评估 T0―原发灶隐匿 Tis―原位癌 T―原发肿瘤 T1―肿瘤最大直径≤2cm T2―肿瘤最大直径＞2cm，≤4cm T3―肿瘤最大直径＞4cm T4a―局部中度浸润 T4b―局部非常广泛浸润 Nx―不能评估有无区域性淋巴结转移 N0―无区域性淋巴结转移 N1―同侧单个淋巴结转移，直径≤3cm N―区域性淋 巴结 N2a―同侧单个淋巴结转移，直径＞3cm，≤6cm N2b―同侧多个淋巴结转移，其中最大直径≤6cm N2c―双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径≤6cm N3―转移淋巴结最大直径＞6cm Mx―不能评估有无原处转移 M―远处转移 临床分期 0期 I 期 II 期 III 期 M0―无远处转移 M1―有远处转移 Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4a T4a T1 T2 T3 T4a 任何 T T4b 任何 T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 N0 N1 N2 N2 N2 N2 N3 任何 N 任何 N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M124IVA 期IVB 期 IVC 期第九章 唾液腺疾病★★急性化脓性腮腺炎和流行性腮腺炎的鉴别诊断（考题）急性化脓性腮腺炎 病因 好发人群 表现 血象 转归 治疗 细菌感染 多见于成人，术后体弱者 多数为单侧发病，腮腺导管口红肿、充 血、溢脓 白细胞总数升高，中心粒细胞比例升高 转变为慢性炎症后，可反复发作 抗生素治疗，脓肿形成后切开引流 流行性腮腺炎 病毒感染 5~15 岁少年儿童，有传染接触史 双侧同时或先后发病，腮腺导管口无 红肿，分泌物清亮 白细胞总数升高，淋巴细胞比例升高 一次感染终生免疫 抗病毒治疗，不予手术★急性化脓性腮腺炎切开引流的指征是什么？怎样进行切开引流？【指征】 ：①局部有明显的凹陷性水肿 ②局部有跳痛并有局限性压痛点，穿刺抽出脓液 ③腮腺导管口有脓液排出，全身感染中毒症状明显 【方法】 ：局部浸润麻醉。耳前及下颌支后缘处从耳屏往下至下颌角作切口，切开皮肤、皮 下组织及腮腺咬肌筋膜。脓液积聚于筋膜下者即可得到引流。如无脓液溢出，可用血管钳插 入腮腺实质的脓腔中引流脓液。因常伴有多发性脓肿，应注意向不同方向分离，分开各个腺 小叶的脓腔。冲洗后置橡皮引流条，以后每日用生理盐水冲洗，更换引流条。★慢性复发性腮腺炎和阻塞性腮腺炎的鉴别慢性复发性腮腺炎 好发人群 发作特点 导管口 颊部条索状导管 腮腺造影 治疗 5 岁左右最为常见 慢性阻塞性腮腺炎 大多发生于中年随年龄增长， 发作次数减少， 症 与进食有关 状减轻 脓性或胶冻状液体 不可触及 腊肠样改变 混浊的雪花样或黏稠的蛋清样液体 病程较长者可触及 末梢导管点状扩张具有自愈性， 以增强抵抗力、 防 以去除病因为主，如有结石者先取出结 止继发感染、减少发作为原则 石，导管口狭窄者，逐步扩张导管口涎瘘 salivary fistula――是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。腮腺是 最常见的部位，外伤是最主要的原因。分为腺体瘘和导管瘘。 舍格伦综合征 SS ――是一种自身免疫性疾病，多见于中年以上的女性，患者的主要症状有 眼干，口干，唾液腺及泪腺肿大，类风湿性关节炎等结缔组织疾病。组织病理学表现：腺实 质萎缩、间质淋巴细胞浸润、肌上皮岛形成。 黏液囊肿――分为外渗性黏液囊肿（占 80%） 、潴留性黏液囊肿（有上皮衬里） ，好发于下唇 及舌尖腹侧。可在抽尽囊液后，向囊腔内注入 2%碘酊 0.2-0.5ml，停留 2-3min，再将碘酊 抽出，目的是使上皮细胞失去分泌能力。但最常用的治疗方法仍为手术治疗。 涎石症 Sialolithiasis――是在腺体或导管内发生钙化团块而引起的一系列病变。多见于 下颌下腺 85%其次是腮腺，偶见于上唇及颊部的小唾液腺，舌下腺很少见，常使唾液排出受 阻而继发感染，造成腺体急性或反复发作的炎症。★涎石症多发生于颌下腺，与下列因素有关：①颌下腺为混合性腺，分泌的唾液富含黏蛋白，较腮腺分泌液黏滞，钙的含量也高出 2 倍，钙盐容易沉积；②颌下腺导管自下向上 走行，腺体分泌逆重力方向流动，导管长，在口底后部有一弯曲部，导管全程较曲折，这些25解剖结构均使唾液易于淤滞，导致结石形成。★涎石症的临床特点及治疗（考题）【临床特点】 ：①进食时，腺体肿大，患者自觉胀感及疼痛；有时疼痛剧烈，呈针刺样，称 为“涎绞痛” 。停止进食后不久，腺体自行复原，疼痛亦随之消失②导管口黏膜红肿，挤压 腺体可见少许脓性分泌物自导管口溢出③导管内的唾液腺结石， 双手触诊常可触及硬块， 并 有压痛④唾液腺结石阻塞引起腺体继发感染，并反复发作。 【治疗】 ： （1） 保守治疗――很小的涎石可用保守治疗， 嘱患者口含蘸有柠檬酸的棉签或维生素 C 片， 也可进食酸性水果或其他食物，促使唾液分泌，有望自行排出。 （2）取石术――适用于无下颌下腺反复感染史，腺体尚未纤维化。 ■切开取石术：适用于能扪及、相当于下颌第二磨牙以前部位的涎石 ■内镜取石术：适用于位于下颌下腺导管、腺门及部分腺内导管、体积不大以及多发性结石 ■内镜辅助下切开取石术：适用于导管后段及腺门部的大结石 （3）碎石术――适用于唾液腺内镜下无法取出的大结石 （4）腺体切除术――适用于以上方法无法取出得唾液腺结石，以及下颌下腺反复感染或继 发慢性硬化性下颌下腺炎、腺体萎缩，已失去摄取及分泌功能者，可采用颌下腺切除术。★舌下腺的临床特点、治疗原则【临床特点】 ：最常见于青少年，穿刺可见蛋清样液体 ①单纯型： 占大多数。 囊肿位于舌下区，呈浅紫蓝色， 扪之柔软有波动感。 常位于口底一侧。 较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌” ②口外型：又称潜突型。主要表现为颌下区肿物，而口底囊肿表现不明显。触诊柔软，与皮 肤无粘连，不可压缩 ③哑铃型：为上述两型的混合，即在中内舌下区及口外颌下区均可见囊性肿物。 【治疗】 ：根治舌下腺囊肿的方法是切除舌下腺 唾液腺肿瘤――腮腺占 80%，小唾液腺肿瘤中，腭腺最常见。腮腺肿瘤中，良性占 75%；舌 下腺肿瘤中，恶性高达 90%。腮腺肿瘤 80%位于浅叶；磨牙后腺肿瘤以黏液样表皮癌最多见； 舌腺肿瘤多位于舌根部，以恶性肿瘤多见。唇腺肿瘤较少见，上唇明显多于下唇，多为良性 肿瘤。腮腺和下颌下腺肿瘤禁忌做活检，因为无论良恶性肿瘤均有发生瘤细胞种植的危险★多形性腺瘤的临床表现、治疗及容易复发的原因【临床表现】 ： （1）多见于腮腺，其次为下颌下腺，发生于小唾液腺者以腭部多见， （2）以 30-50 岁多见，女性多于男性 （3）生长缓慢，常无自觉症状，病史较长，肿瘤界限清楚，质地中等，扪诊呈结节状，高 起处常较软，可有囊性变，低凹处常较硬，多为实质性组织，一般可活动，但位于硬腭部或 下颌后区可固定而不活动