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高血压病讲稿
&&高血压病我过现状 以及预防和治疗
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[gāo xuè yā]
高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。正常人的血压随内外环境变化在一定范围内波动。在整体人群，血压水平随年龄逐渐升高，以收缩压更为明显，但50岁后舒张压呈现下降趋势，脉压也随之加大。近年来，人们对心血管病多重危险因素的作用以及心、脑、肾靶器官保护的认识不断深入，高血压的诊断标准也在不断调整，目前认为同一血压水平的患者发生心血管病的危险不同，因此有了血压分层的概念，即发生心血管病危险度不同的患者，适宜血压水平应有不同。血压值和危险因素评估是诊断和制定高血压治疗方案的主要依据，不同患者高血压管理的目标不同，医生面对患者时在参考标准的基础上，根据其具体情况判断该患者最合适的血压范围，采用针对性的治疗措施。在改善生活方式的基础上，推荐使用24小时长效降压药物控制血压。除评估诊室血压外，患者还应注意家庭清晨血压的监测和管理，以控制血压，降低心脑血管事件的发生率。
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高血压病因
1.遗传因素
大约60%的半数高血压患者有家族史。目前认为是多基因遗传所致，30%～50%的高血压患者有遗传背景。
2.精神和环境因素
长期的精神紧张、激动、焦虑，受噪声或不良视觉刺激等因素也会引起高血压的发生。
3.年龄因素
发病率有随着年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高。
4.生活习惯因素
膳食结构不合理，如过多的钠盐、低钾饮食、大量饮酒、摄入过多的饱和脂肪酸均可使血压升高。吸烟可加速动脉粥样硬化的过程，为高血压的危险因素。
5.药物的影响
避孕药、激素、消炎止痛药等均可影响血压。
6.其他疾病的影响
肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、甲状腺疾病、肾动脉狭窄、肾脏实质损害、肾上腺占位性病变、嗜铬细胞瘤、其他神经内分泌肿瘤等。
高血压分类
临床上高血压可分为两类：
1.原发性高血压
是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病，占所有高血压患者的90%以上。
2.继发性高血压
又称为症状性高血压，在这类疾病中病因明确，高血压仅是该种疾病的临床表现之一，血压可暂时性或持久性升高。
高血压临床表现
的症状因人而异。早期可能无症状或症状不明显，常见的是头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等。仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状。此时被称为缓进型高血压病。缓进型高血压病常见的临床症状有头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等。高血压的症状与血压水平有一定关联，多数症状在紧张或劳累后可加重，清晨活动后血压可迅速升高，出现清晨高血压，导致心脑血管事件多发生在清晨。
当血压突然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状，严重时会发生神志不清、抽搐，这就属于急进型高血压和高血压危重症，多会在短期内发生严重的心、脑、肾等器官的损害和病变，如中风、心梗、肾衰等。症状与血压升高的水平并无一致的关系。
继发性高血压的临床表现主要是有关原发病的症状和体征，高血压仅是其症状之一。继发性高血压患者的血压升高可具有其自身特点，如主动脉缩窄所致的高血压可仅限于上肢；嗜铬细胞瘤引起的血压增高呈阵发性。
高血压检查
1.体格检查
（1）正确测量血压。由于血压有波动性，且情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高，因此应至少2次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断高血压，而血压值应以连续测量3次的平均值计。仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况
（2）测量体重指数（BMI）、腰围及臀围。
（3）检查四肢动脉搏动和神经系统体征，听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音。
（4）观察有无库欣病面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿。
（5）全面的心肺检查。
（6）全面详细了解患者病史。
2.实验室检查
可帮助判断高血压的病因及靶器官功能状态。常规检查项目有血常规、尿常规（包括蛋白、糖和尿沉渣镜检）、肾功能、血糖、血脂、血钾、超声心动图、心电图、胸部X线、眼底、动态血压监测等。
可根据需要和条件进一步检查眼底以及颈动脉超声等。24小时动态血压监测有助于判断血压升高的严重程度，了解血压昼夜节律，监测清晨血压，指导降压治疗以及评价降压药物疗效。
高血压诊断
根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，可确诊高血压。诊断内容应包括：确定血压水平及高血压分级；无合并其他心血管疾病危险因素；判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；评估心、脑、肾等靶器官情况；判断患者出现心血管事件的危险程度。
目前国内高血压的诊断采用2005年中国高血压治疗指南建议的标准：
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
1级高血压（轻度）
2级高血压（中度）
3级高血压（重度）
单纯收缩期高血压
如患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级标准为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
高血压患者心血管危险分层标准：
其他危险因素和病史
无其他危险因素
1-2个危险因素
≥3个危险因素或糖尿病或靶器官损害
高血压鉴别诊断
初诊高血压应鉴别继发性高血压。常见有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤引起的高血压等，大多数继发性高血压可通过原发病的治疗或手术得到改善。
高血压治疗
（一）原发性高血压的治疗
1.治疗目的及原则
治疗的主要目标是血压达标，降压治疗的最终目的是最大限度地减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。降压治疗应该确立血压控制目标值。另一方面，高血压常常与其他心、脑血管病的危险因素合并存在，例如高胆固醇血症、肥胖、糖尿病等，协同加重心血管疾病危险，治疗措施应该是综合性的。不同人群的降压目标不同，一般患者的降压目标为140/90mmHg以下，对合并糖尿病或肾病等高危患者，应酌情降至更低。对所有患者，不管其他时段的血压是否高于正常值，均应注意清晨血压的监测，有研究显示半数以上诊室血压达标的患者，其清晨血压并未达标。
（1）改善生活行为 ①减轻并控制体重。②减少钠盐摄入。③补充钙和钾盐。④减少脂肪摄入。⑤增加运动。⑥戒烟、限制饮酒。⑦减轻精神压力，保持心理平衡。
（2）血压控制标准个体化 由于病因不同，高血压发病机制不尽相同，临床用药分别对待，选择最合适药物和剂量，以获得最佳疗效。
（3）多重心血管危险因素协同控制 降压治疗后尽管血压控制在正常范围，血压升高以外的多种危险因素依然对预后产生重要影响。
2.降压药物治疗
对检出的高血压患者，应使用推荐的起始与维持治疗的降压药物，特别是每日给药1次能控制24小时并达标的药物，具体应遵循4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。
（1）降压药物种类 ①利尿药。②β受体阻滞剂。③钙通道阻滞剂。④血管紧张素转换酶抑制剂。⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。
应根据患者的危险因素、靶器官损害及合并临床疾病的情况，选择单一用药或联合用药。选择降压药物的原则如下：
1）使用半衰期24小时以及以上、每日一次服药能够控制24小时的血压药物，如氨氯地平等，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳；
2）使用安全、可长期坚持并能够控制每一个24小时血压的药物，提高患者的治疗依从性；
3）使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量。
（2）治疗方案 大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。临床实际使用时，患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效、不良反应等，都会影响降压药的选择。2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗。
（二）继发性高血压的治疗
主要是针对原发病的治疗，如嗜铬细胞瘤引起的高血压，肿瘤切除后血压可降至正常；肾血管性高血压可通过介入治疗扩张肾动脉。对原发病不能手术根治或术后血压仍高者，除采用其他针对病因的治疗外，还应选用适当的降压药物进行降压治疗。
高血压预防
是一种可防可控的疾病，对血压130～139/85～89mmHg正常高值阶段、超重/肥胖、长期高盐饮食、过量饮酒者应进行重点干预，定期健康体检，积极控制危险因素。
针对高血压患者，应定期随访和测量血压，尤其注意清晨血压的管理，积极治疗高血压（药物治疗与生活方式干预并举），减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。
解读词条背后的知识
1.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志,）：579-616
2.中国高血压防治指南（基层版）编撰委员会. 中国高血压防治指南（2009年基层版）[J].中华高血压杂志,2010,18 （1）：11-30
3.中华医学会心血管病学分会高血压学组.清晨血压临床管理的中国专家指导建议[J].中华心血管病杂志,）：721-725
4.陆再英，钟南山.内科学（第7版）[M].北京：人民卫生出版社，6
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老年人心肌梗死
心肌梗死是某支冠状动脉持续缺血，其所支配的心肌发生不可逆转坏死而形成的病理过程。老年人的心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，常见的诱因有过度疲劳，精神高度紧张、冷刺激、大手术，高脂肪或过饱饮食，嗜烟、一氧化碳中毒等。
老年人心肌梗死症状体征
1.梗死先兆AMI 15%～65%有先驱症状，凡40岁以上，遇有下述情况应及早疑及AMI，及时按梗死处理，并动态观察心电图及酶学变化。(1)首次心绞痛发作，持续15～30min或更长，硝酸甘油效果不佳者。(2)胸痛伴恶心，呕吐，大汗，头昏，心悸者。(3)发作时伴血压剧增或骤降，或伴有心律失常或左心功能不全者。(4)原为稳定型劳累性心绞痛，而近日疼痛次数，持续时间及疼痛性质均明显加重者。(5)疼痛伴S-T段明显抬高或压低，T波冠状倒置或高尖者。2.症状(1)典型症状：①疼痛典型者为胸骨后压榨性，窒息性，濒死感，持续时间可长达1～2h，甚至10余小时，硝酸甘油无缓解。②全身症状发热多于起病2～3天开始，一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。③胃肠道症状剧痛时常有频繁恶心，呕吐，上腹胀痛;缓解后1周内常有食欲不振，腹胀，个别发生呃逆。④严重者可有心律失常，心力衰竭，心源性休克等并发症。(2)不典型症状：指临床上疼痛不典型，或无痛而以其他系统症状为主要表现者，多见于老年人或口服β阻滞剂者。①以急性左心衰为主要表现者突然胸闷，呼吸困难，甚至端坐呼吸，心源性哮喘发作。②以脑血流循环障碍为主要表现者如头晕，昏厥，突然意识丧失，甚至偏瘫，抽搐等。③以休克为主要表现者凡年龄较大，突然出现低血压或休克，或原有高血压而突然降低，但无其他原因者均应考虑AMI之可能，表现为反应迟钝，面色灰暗，头颈部及四肢大汗，皮肤湿冷，无尿，主要是在心肌梗死化基础上发生心肌梗死，心功能减低所致。④以上腹痛为主要表现者表现为上腹痛，恶心，呕吐，食管烧灼感，呃逆等，常误诊为食管炎，胃炎，胆囊炎，胰腺炎等。⑤以咽痛，牙痛，左上肢及背部麻木酸困为主诉者。⑥猝死：猝死作为急性心肌梗死主要表现的并不少见，猝死的直接原因是室颤和心脏停搏，猝死的年龄在55～65岁为多，随增龄猝死发生率下降，但病死率上升明显。⑦其他：心肌梗死后有急性精神错乱的占13.1%，表现为激动，烦躁不安等急性脑缺氧表现;肢体动脉梗死占1.4%，表现为间歇性跛行，肢体缺血坏疽;有的表现为极度疲劳，头晕乏力;有的表现为各路心律失常为惟一症状者。(3)完全无症状性：没有任何自觉症状，仅心电发现可疑心肌梗死图形，亦无心肌酶学变化，可被心电向量证实，多见于灶性或陈旧性心肌梗死。3.体征(1)典型体征：①下后壁梗死常有迷走神经张力增高，表现为窦性心动过缓，血压降低，皮肤湿冷，恶心呕吐;前壁梗死约4/5的病人有交感神经兴奋，表现为窦性心动过速，血压升高及室性心律失常。②血压：除AMI最早期血压可增高外，几乎所有病人都有不同程度的血压降低。③心脏体征：A.心浊音界可轻度至中度增大。B.心率增快或减慢。C.心尖区第一心音减弱。D.第四心音奔马律。E.少数有舒张早期奔马律，AMI时S3不如S4常见。F.可出现心包摩擦音，提示透壁性心肌坏死达心外膜后引起纤维素性心包炎，多在第2～3肋间出现。G.若胸骨左缘出现粗糙响亮杂音，表示有室间隔穿孔;若心尖区出现粗糙的收缩期杂音，提示乳头肌缺血所致功能性二尖瓣关闭不全，即乳头肌功能不全(乳头肌缺血或坏死)。H.肺动脉瓣区第二心音固定性分裂，常提示右束支阻滞;第二心音逆分裂常提示完全性左束支阻滞。I.心尖搏动触诊可能矛盾性膨胀，见于前壁梗死。(2)不典型体征：①腹部无固定性压痛，肌紧张伴有窦性过缓或其他缓慢性心律失常，尤其50岁以上老年人出现胃肠道症状而不能用胃肠，胰胆疾病解释者。②心律失常：常见心律失常有室性心律失常，频发室性期前收缩，室性心动过速，心室颤动，窦性心动过缓等。③休克：老年人突然出现烦躁，多汗，面色改变，血压下降或原有高血压患者突然血压下降，要警惕急性心脏梗死的发生。参照国际心脏病学会BWHO临床命名标准化联合专题组报告，急性心肌梗死的诊断可依据：典型或不典型的梗死病史，肯定的心电图演变及(或肯定的血清酶学改变) 。
老年人心肌梗死用药治疗
1.入院前紧急处理(1)高流量吸氧。(2)迅速止痛：吗啡5～10mg静注或肌注。(3)有室性期前收缩和短阵室速，则立即用利多卡因50～100mg加葡萄糖液20ml静注，然后按0.5～1mg/min静滴;对70岁以上高龄，心衰，休克，严重肝，肾功能障碍者，剂量减半;在运送途中发生室速或室颤，仍需及时电除颤;如发生心脏骤停，立即就地心肺复苏，待心律，血压，呼吸稳定后再送入院。(4)如心率&50次/min，且有低血压，应静注阿托品0.5mg或肌注1mg，无效时，隔5～10min，可重复注射，直至最大剂量达2～4mg为止。(5)低血压或休克者，给予多巴胺6～15μg/(kg·min)静脉滴注。(6)如心脏骤停，则立即就地肺复苏，待心律，血压，呼吸稳定后再转送入院。(7)转送途中应连续心电监护，备好抢救药品及除颤装置，争取在发病后1～3h迅速送入急诊室，心脏监护室或心导管室，以便及早进行冠脉造影或溶栓治疗。2.入院后处理常规 包括CCU治疗及普通病房的治疗。CCU监护：(1)心电监测：AMI患者进入CCU后应立即进行持续心电监测，不仅能反映心肌梗死的演变过程，而且对AMI早期恶性室性心律失常能得到及时发现和治疗，使AMI住院患者早期病死率明显下降，AMI心律失常以发病的最初期24h内发生率最高，所以发病的最初几天监测最为重要，故一般AMI患者在CCU监测定3天，对有血流动力学不稳定，心律失常，梗死后心绞痛，溶栓治疗或经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)患者应监护3～5天。(2)血压监测：老年AMI患者①严重低血压(SBP&10.7kPa)或心源性休克患者，应用升压药治疗;②心泵功能不全患者静滴硝普钠或其他强力血管扩张剂;③合并有恶性室性心律失常者;④心肌缺血患者应用血管扩张剂治疗。(3)旁血流动力学监测：AMI并有心泵功能衰竭(急性左心衰并心源性休克)和低排血量综合征(简称低排综合征)时，需用Swan-Ganz气囊漂导管进行监测，以了解肺动脉收缩压(PASP)，舒张压(PADP)，平均压(PAP)及肺毛血管楔压(简称肺楔嵌压，PCWP)，并通过漂浮导管热稀释法测量心排血量。3.实验室检查(1)入院后常规检查白细胞计数及分类，血小板，血沉，以后每周复查1次，直至恢复正常。(2)查尿常规，尿糖，头3天每次小便均应查尿比重，必要时查血细胞比容，注意及时发现有无低血容量。(3)常规查血糖，血脂，肝功能，血尿素氮，二氧化碳结合力及血清电解质。(4)血清酶分别于入院后即刻，发病后的24h，48h，72h，1周，2周抽血查血清酶。(5)描记心电图：早期超急性损伤期每4h描图1次;急性充分发展期每天描图1次，有心律失常或心绞痛发作随时加描，下壁梗死应加描V7～9注意有无正后壁梗死;同时加描V3R，V4R，注意有无右室梗死;广泛前壁梗死应描V1～6。4.老年急性心肌梗死溶栓治疗 急性心肌梗死(AMI)主要是由冠状动脉内粥样斑块破裂引发血栓形成所致，及时地溶栓治疗可以改善AMI的近晚期预后，早期有效地应用溶栓药物可使住院病死率降至于10%～12%，为非溶栓治疗病死率的1/3，很多大规模临床试验已显示出溶栓治疗的明显益处。(1)溶栓药物及方式：目前常用的溶栓药物包括链激酶(streptokinase SK) 阿替普酶(组织型纤溶酶原激活药，tpA)和尿激酶(UK urokinase)，由于药源困难，国内主要应用尿激酶(UK)，药物的作用机理：尿激酶(UK)和链激酶(SK)作用类似，本身不具备水解蛋白能力，作用机理是促进体内纤维蛋白酶原激活为纤维蛋白酶，然后再水解纤维蛋白，使新鲜血栓溶解，但它们同时激活血液内的溶纤维蛋白系统，致“全身溶解状态”而引起出血倾向，链激酶有弱抗原性，可引起过敏反应，阿替普酶(t-pA)仅对纤维蛋白及结合纤溶酶原的纤维蛋白有高度亲和力，全身应用仅选择地使血栓溶解，而不引起“全身溶解状态”，它不含细菌蛋白，较少引起过敏反应，不引起血循环中的纤维蛋白原耗竭，溶解作用强，但近年国外临床发现其出血并发症远远高于预期的发生率，而且半衰期短，尽管早期开通率较高，并没有产生明显的临床效果。(2)新的溶栓药物：目前正在研究和进行临床试验的新型溶栓药物包括阿替普酶(t-PA)的变异体(或称突变体)，这些药物可以改变对抑制剂如纤溶酶原激活剂抑制剂-1(PAI-1)的抵抗或需结合在纤维蛋白上才能被激活，其他的药物研究思路还有改变溶栓剂的分子结构(如改变t-PA的Kringle2区)，这些改变可能会轻度降低药物的溶栓效率，但延长了药物的半衰期，目前阿替普酶(t-PA)变异体在早期临床试验中已显示出可能的应用前景。①阿替普酶(重组纤溶酶原激活剂,rt-PA)和尿激酶原(pro-UK)：新的纤溶酶原激活剂类药物阿替普酶(r-PA)和尿激酶原(pro-UK)目前正在进行临床研究，瑞替普酶(Reteplase)为一种重组纤溶酶原激活剂是野生型阿替普酶(t-PA)非糖基化缺陷体，有两个分子结构点不同于阿替普酶(t-PA)，由于有分子缺失区域而导致半衰期延长，在最近INJECT究中(International Joint Efficiency Comparision of Thrombolytic Trial) 瑞替普酶(Reteplase)与链激酶(SK)比较共有6000名患者，在降低病死率方面瑞替普酶(Reteplase)显示与链激酶(SK)有相同的效力作用，在某些方面甚至优于链激酶(SK)，如房颤和心源性休克明显减少;ST段回降的比率显著增高，天然的溶栓物质如吸血蝙蝠纤溶酶原激活药已引起研究者的注意，其对PAI-1有抵抗，与阿替普酶(t-PA)相比对纤维蛋白的选择性更强，目前还不清楚其结构中哪个部位对纤溶酶原敏感，实验研究结果显示吸血蝙蝠纤溶酶原激活药有效且不激活全身的纤溶酶原，出血发生率低，目前临床试验研究正在计划进行。②葡激酶(葡萄球菌激酶)：葡激酶是由金黄葡萄球菌产生的一种具有促纤溶特性的蛋白质，目前已研究出重组体葡激酶(Staphylokinase)，其特点是对富含血小板的血栓溶解比链激酶(SK)更有效，已在一个小规模的临床试验中评估，10～20mg 30min内经静脉给予，冠状动脉开通率与加速阿替普酶(t-PA)相似，几乎没有纤维蛋白原的分解，表明葡激酶(Staphylokinase)比阿替普酶(t-PA)对纤维蛋白更特异，不幸的是所有病人在治疗2周后均产生了中和抗体，表明此药没有达到人们所期望的具有低敏性，进一步的临床试验正在进行。③针对纤维蛋白的单克隆抗体：目前，研究者把工作集中在能通过在溶栓药物上附加一个针对纤维蛋白为靶分子的单克隆抗体来加强溶栓共物的特异性和开通血管的有效性，Bode及其同事应用纤维蛋白原-链作为单克隆抗体的靶分子，在溶栓实验模型中，将此单克隆结合在阿替普酶(t-PA)上，其溶栓效果是单用阿替普酶(t-PA)的10倍多，在“相等”的溶栓药物浓度下，对纤维蛋白原的降解和α-抗胰蛋白酶的消耗都少。(3)选择溶栓的适应证和禁忌证：①适应证：A.起病急，发病在3～6h以内;若患者入院时已是发病后6～12h或刚刚超过去时12h者，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者，仍可溶栓治疗。B.胸痛剧烈，持续&30min，硝酸甘油不能缓解。C.胸前导联相邻2个或Ⅱ，Ⅲ，aVF，等3个导联中的2个或更多导联ST段抬高，在肢导&0.1mV，胸导&0.2mV(应在J点后0.08s处测量)。D.年龄≤70岁，70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗死范围，患者一般状态，有无高血压，糖尿病等危险因素，因人而异地慎重选择，如果梗死发生后无严重高血压，心源性休克，活动性大出血等禁忌证，仍可进行静脉溶栓治疗，65～75岁以后应用溶栓药物剂量宜偏小。②禁忌证：A.近期2周内有活动性出血(胃肠道溃疡，咯血，痔疮出血等)，做过内脏手术，活体组织检查，有创性心肺复苏术(体外心脏按压，气管插管，疑有肋骨骨折者)，不能实施血管穿刺部位的压迫止血及有外伤史者。B.高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa。C.高度怀疑有主动脉夹层动脉瘤者。D.有脑出血或蛛网膜下腔出血史&6h至半年内有缺血性脑卒中(包括TLA)史。E.有出血性视网膜病变史。F.各种血液病，出血性疾病或有出血倾向，曾穿刺过不易压迫止血的深部动脉。G.严重肝肾功能障碍及恶性肿瘤患者。(4)老年AMI溶栓治疗过程：溶栓程序：收集病史，症状，体征及心电图拟诊AMI，评估符合溶栓适应证且无禁忌证，准备心电血压监护，除颤器备用，开放通路，嚼服阿司匹林0.3g，若用链激酶(SK)，需先用地塞米松5mg静注，静滴溶栓药+辅助用药+常规疗法，检测疗效和安全性，症状，体征及心电图，出血并发症，辅助治疗肝素等。溶栓用药方法：①尿激酶(UK)，150～200万U+5%葡萄糖或生理盐水100ml，30min内静脉滴注，②链激酶(SK)，150万U+5%葡萄糖或生理盐水100ml，30min～60min内静滴，尿激酶(UK)或链激酶(SK)开始用药后12min，低分子肝素1000U皮下注射，每12小时1次，用药3～5天，链激酶(SK)甚至在溶栓后可不合用肝素。冠脉内给药：经冠脉造影证实有急性血栓闭塞，先冠脉内注入硝酸甘油200～500μg+10%葡萄糖液2ml，2min后重复造影以排除冠脉痉挛，然后注入链激酶2.5万U，再按U/min速度持续滴入，共滴注60min，多在用药后15～30min血管再通，一般不超过2h，按4000U/min滴注100min血栓仍不溶解者，则说明溶栓失败，冠脉溶栓成功率为75%。(5)冠脉再通指标：临床指标：①自静脉输注溶栓剂开始2h内，心电图原先ST段抬高最显著的导联，ST段迅速恢复正常或回降≥50%;②自静滴溶栓剂开始后2～3h内胸痛基本消失;③自静滴溶栓剂开始后2～3h，出现再灌注性心律失常，如短暂的加速性室性自主心律，房室或束支传导阻滞突然改善或消失，或下(正)后壁心肌梗死患者出现一过性窦缓，窦房阻滞伴有或不伴有低血压状态;④血清CK-MB酶峰提前在发病14h以内，或CK峰值在16h以内，具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但②与③两项不能判定为再通。(6)冠脉造影指标：根据心肌梗死溶栓治疗试验(thrombolysis in myocardial infarction trial，TIMI)的意见，认为符合下述Ⅱ级(TIMT2)以上为再通。0级：无再灌注或闭塞远端部位梗死区供血冠脉充盈不完全。Ⅰ级：造影剂部分通过闭塞部位，梗死区供血冠脉充盈不完全。Ⅱ级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠脉远端，但造影剂进入和清除的速度较完全正常的冠脉为慢。Ⅲ级：完全再灌注，造影剂在冠脉内能迅速充盈及清除。临床疗效评估出现下列情况，提示溶栓后梗死范围缩小：①ST段抬高的导联未全部出现异常Q波。②曾出现异常Q波的导联其中有些导联Q波消失。③急性ST段抬高的导联R波无明显减低提示心肌受到保护而存活。④随病情进展，异常Q波导联数无增加，提示无梗死扩展(infarction extension)。溶栓后血管再闭塞：溶栓治疗后血管再闭塞率为25%，溶栓后24h内发生称急性期再闭塞;溶栓后1天～4周发生者称晚期再闭塞，再闭塞的临床依据为：A.胸痛再发，持续30min以上，硝酸甘油不能缓解;B.ST段再度抬高(相邻2个胸前导联ST抬高≥2mm下壁有2个导联ST段抬高≥1mm);C.CPK-MB水平再度升高;D.冠脉造影显示血管再闭塞。常见并发症及处理：A.出血：最严重为脑出血，溶栓前应备新鲜血以供严重出血时用，溶栓过程中应监测出凝血时间，凝血酶原时间及部分凝血活酶时间，消化道出血可用凝血酶4000U或云南白药0.5口服，也可用氨基己酸(6-氨基己酸)4.0～6.0加入5%葡萄糖液100ml静滴，肝素所致者，可用硫酸鱼精蛋白50mg/次静注，B.再灌注心律失常：快速室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射，严重窦性心动过缓伴低血压可静脉注射阿托品0.3～0.5mg，出现室性心动过速或心室颤动应立即电复律，C.链激酶过敏反应：轻度发热，皮疹不必中止治疗，偶可发生严重过敏反应，甚至过敏性休克，需停止溶栓治疗，积极按过敏反应处理。5.抗血小板药物 老年AMI时血小板活性增加，血栓素A2(TXA2)/前列环素(PGI2)受体密度比值增高，增加了溶栓抵抗和再梗死的发生率，故主张在AMI发作后早在几小时内给予，以阻止预期的TXA2增加，如能在溶栓前给药，也可消除阿替普酶(t-PA)治疗并发的TxA2增加。常用抗血小板药物：①阿司匹林(巴米尔)：160～300mg/d需长期维持，②双嘧达莫(潘生丁)：常与阿司匹林合用，每次50mg，2～3次/d;③噻氯匹定(抵克利得)250mg，2次/d，持续2～4周后，改为250mg，1次/d，共3个月。6.抗凝剂应用(1)抗凝目的：①防止早期梗死扩展，阻止冠状动脉血栓向近端延伸;②预防AMI早期或晚期的再梗死，降低死亡率;③防止透壁性梗死区内膜面附壁血栓形成，减少体循环栓塞;④防止外周深静脉血栓形成，减少肺动脉栓塞等。(2)抗凝治疗适应证：AMI伴有以下情况者，应积极给予抗凝治疗：①原有抗凝治疗史，有肺动脉或外周血管栓塞病史;②大面积前壁透壁性心肌梗死;③心脏扩大伴附壁血栓;④充血性心力衰竭;⑤心房纤维颤动;⑥活动性静脉血栓形成;⑦溶栓治疗后;⑧梗死相关血管PTCA治疗后。(3)抗凝治疗禁忌证：①有出血倾向或活动性出血;②活动性溃疡;③脑卒中史;④严重高血压&24/14.6kPa及严重肝肾疾患;⑤败血症(尤其是感染性心内膜炎者);⑥行有创伤性床旁检查或手术者(如胸腔穿刺，锁骨下静脉穿刺，Swan-Ganz导管检查等);⑦极度衰弱患者。(4)抗凝药物应用：①已接受溶栓治疗AMI患者对肝素应用，详见“溶栓治疗”节;②凡未溶栓治疗AMI患者，入院时首剂肝素6250U静脉注入，继以500～1000U/h静滴，持续1周后，改为肝素6250U，每12小时1次，静注;或肝素钙7500U，每12小时1次，皮下注射，持续2周左右，抗凝前后需定期监测凝血时间，ACT或aPTT，使上述各指标维持在其正常上限的1.5～2倍来调整肝素浓度;③对已有附壁血栓或可能发生附壁血栓的前壁大面积梗死的高危AMI，应在停用肝素前2天开始同时口服抗凝剂：华法林，第1天2.5mg，3次/d;第2天2.5mg，1次/d，口服抗凝剂持续3个月左右，需监测凝血酶原时间(PTT)，维持在正常值的2倍左右。7.硝酸盐类药物 硝酸盐类扩张冠状动脉(尤其侧支循环)，防止冠状动脉痉挛，故可控制缺血发作，缓解梗死痛和梗死后的心绞痛;静滴硝酸酯可减轻心脏前后负荷，改善左室做功，尤其适于早期左室衰竭者;硝酸盐类还有抗凝血酶和抗血小板聚集作用，故主张AMI后短期静脉滴注硝酸甘油，常用硝酸异山梨酯(异舒吉)10～20mg加10%葡萄糖液500ml，滴速10～30μg/min，如无血压过度降低或反射性心动过速，还可增加剂量，个别病人因持续缺血性胸痛，需将剂量增至100μg/min，病情稳定后改为硝酸异山梨酯(消心痛)10mg，3次/d口服，药物耐药性是影响硝酸酯药物疗效的主要问题，可采用以下方法给药可有效减少其耐药性发生，①间歇性(增加剂量或短暂停药);②非对称性给药(短效非对称性每天给药2次，长效每天给药1次)。8.β受体阻滞剂 老年AMI后若无禁忌证则应用β阻滞药有益，大量资料表明，β阻滞药可降低心率和心肌收缩性，故可减低心肌耗氧量，防止梗死扩展(extension)，并可预防梗死后室壁膨胀(expansion);β阻滞药可减少急性缺血时儿茶酚胺的释放，防止严重心律失常，梗死后长期应用β阻滞药可显著减少再梗死和猝死率，适应证：①无合并症的早期AMI患者(发病4h内);②合并高血压，心率快或有房性期前收缩者;③严重胸痛梗死有扩展者，禁忌证：低血压(收缩压&13.2kPa)，重度心动过缓(心率&50次/min)，心功能不全，房室传导阻滞，支气管哮喘等，药物选择：美托洛尔(美多心安)25～50mg，2次/d;阿替洛尔(氨酰心安)50～100mg，1次/d;普萘洛尔(心得安)10mg，2～3次/d。9.洋地黄类药物 洋地黄类药物增加心肌收缩力和外周阻力，因而增加心肌耗氧量，可使梗死范围扩大;非梗死区心肌过度收缩，可加重梗死区矛盾性膨胀，反而使心排出量减少，并有致心脏破裂或血栓脱落的可能;洋地黄增加缺血心肌的应激性，可能导致或加重心律失常，故目前主张：①AMI发病6h内禁用洋地黄，②发病24h内，尽可能使用其他药物代替洋地黄，如用利尿药，血管扩张药治疗急性左心衰竭，用维拉帕米，普罗帕酮等治疗快速室上性心律失常，③在发病24h后，确有充血性心力衰竭(心腔扩大)，可给1/2量快速类洋地黄。10.糖皮质激素的应用 激素可抑制心肌非特异性炎症反应，稳定溶酶体膜，防止自溶和异溶过程，但激素抑制心肌梗死的瘢痕愈合，有增加心脏破裂和室壁瘤形成的危险，有报道AMI时机体处于应激状态，血浆皮质醇已有增高，可为正常的2～3倍，甚至17倍，故目前不主张应用激素，遇有下这情况可酌情应用：①心源性休克时与升压药物合用;②出现严重房室传导阻滞;③大面积梗死伴明显的炎症反应;④持续而顽固心绞痛伴血压进行性下降者，一般用地塞米松10～20mg/d加10%葡萄糖液500ml静滴，一般仅在AMI急性期短期应用，不宜超过2～3天。11.血管紧张素转换酶(ACE)抑制药(1)作用机制：①抗心肌缺血：A.抑制血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)生成;B.抑制缓激肽降解，改善血管内皮依赖性舒张功能。C.抑制交感神经活性，增强迷走神经张力，降低心肌耗氧量。D.抗血小板作用。②改善心功能：A.降低外周血管阻力，使心脏后负荷减低。B.降低肺毛细血管楔压，肺动脉压和右心房压，可降低心脏前负荷。C.降低心室内压和室壁张力。D.ACE抑制剂引起外周血管扩张时不伴有反射性心率增加。③预防或减轻AMI后心室重塑;AMI后心室重塑包括：A.梗死部位室壁由于张力增大，心腔扩大而被拉长，变薄，严重导致室壁瘤形成。B.非梗死部位重塑是指心肌细胞肥厚，心肌外基质成分增加而心肌毛细血管密度相对减少，ACEI改善机制可能是多因素共同作用结果。(2)治疗指征：AMI伴心功能不全者(除外低血压，心源性休克或血流动力学不稳定者)为ACE抑制剂治疗的肯定适应证，目前认为早ACE抑制剂治疗以AMI后3～10天内开始，可能更为适宜。(3)剂量与方法：AMI后ACE抑制剂治疗原则是从小剂量治疗开始，逐渐增加至患者能耐受的剂量，避免发生低血压副作用，需长期维持治疗。①卡托普利：开始用6.25mg/d，剂量，作试验性治疗后，逐渐增加剂量至75～105mg/d，分3次服。②依那普利：开始剂量2.5mg，2次/d，后逐渐增加至5～10mg，2次/d，口服。③培哚普利：开始剂量1～2mg/d，后逐渐加大至4～8mg/d，口服;④赖诺普利：开始剂量2.5～5mg，2次/d，随后逐渐增加至5～10mg，2次/d，口服。长期药物副作用主要为低血压，咳嗽，肾功能损害及粒细胞减少，味觉障碍，皮肤潮红等。12.促进心肌能量代谢药物的治疗(1) 二磷酸果糖(1，6-二磷酸果糖,FDP)：目前认为是一种新型钙离子拮抗药，①作用于细胞膜，通过刺激磷酸果糖激酶活性，骤增细胞内高能磷酸池和细胞内ATP浓度，促进钾离子内流，使细胞恢复极化状;②增加红细胞内二磷酸甘油酸，有益于红细胞向组织释放氧化;③二磷酸果糖(FDP)可增加无氧碳水化合物利用，防止白细胞产生的毒性氧自由基对组织损害，剂量，每次10g，连用5～7天，肾功能衰竭者禁用。(2)强极化液(Mg-GIK)：心肌细胞缺血，坏死均可导致细胞内钾离子外渗，使细胞内明显失钾，心肌细胞低钾常并有低镁，故应用镁离子后可激活细胞膜Na+/K+-ATP酶，恢复细胞膜离子转运，使细胞内K+浓度增加，以利恢复细胞膜的极化状态及细胞电生理，使心电图上抬高的ST段回复到基线，并减少心律失常发生率，此外，GIK或Mg-GIK液可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，降低血清游离脂肪酸，促进心肌能量代谢，改善心功能和限制梗死区心肌膨胀(infarct expansion)。国内常用处方：GIK加硫酸镁即Mg液(10%葡萄糖500ml+胰岛素12U+10%氯化钾10ml+25%硫酸镁20ml)，静脉点滴，1次/d，静滴速度1～2ml/min为宜，10～14天为1个疗程，Mg-GIK液中K与Mg2+比例为1∶5即氯化钾1.0g硫酸镁5.0，低于此比例将影响疗效，晚近国外推荐强化的GIK或MG-GIK液，应用于AMI并心泵衰竭患者，用F3～F4号细的硅胶管或Swan Ganz导管插入到上腔静脉近右心房处持续滴注48h，剂量为每30%葡萄糖1000ml内加入胰岛素50U，氯化钾3g和硫酸镁15g，滴速以1～2ml/min为宜，此法可降低AMI的病死率，因其能抑制血中游离脂肪酸，从而降低心肌耗氧量，改善心肌做功，降低室性心律失常的发生率，但血糖升高会减低左室功能，钾离子有抑制房室结的作用，使传导延缓，应予以注意。AMI后心肌细胞和血清内Mg2+含量降低，此与儿茶酚胺含量升高，脂肪分解增强，过多的脂肪酸与Mg2+结合有关，补Mg2+作用机制：①Mg2+具有扩张冠状动脉，抗血栓形成，激活Na+/K+-ATP酶的活性，以维持亚细胞结构完整性的作用和缩小梗死范围;②镁具有中枢抑制作用以减轻疼痛;③抗室性心律失常作用，滴注过程应注意静脉炎或低血糖的发生。(3) 泛癸利酮(辅酶Q10)：具有直接稳定细胞膜作用及调节琥珀酰及NADH脱氢酶作用，其心血管药理作用：①纠正心肌细胞C0Q10的缺乏&70%时，则心肌氧化磷酸化停止;②C0Q10是细胞自身产生的天然抗氧化剂，能抑制线粒体的过氧化，有保护生物膜结构完整和保持各种离子通道正常运转功能，可缩小心肌梗死范围和抑制缺血后心肌酶学的升高。剂量：150～300mg/d，口服，或10～20mg，肌注，1～2次/d，连用12周，可配合大剂量维生素C 2～3g，静注，1次/d，10天1个疗程;或维生素E 100mg，3次/d，口服等。(4)曲美他嗪(Trimetazidine，商品名Vasorel，万爽力)：本药能维持缺血或缺氧细胞线粒体能量代谢，防止细胞内ATP水平下降，保持Na+/K+-ATP酶(钠泵)正常功能和钾负离子跨膜运动;增加心肌葡萄糖氧化，改善缺血心肌功能，从而增加心绞痛患者冠脉储备，显著减少心绞痛发作频率和硝酸甘油用量，用法：20mg，3次/d，口服。13.老年急性心肌梗死的PTCA治疗及冠状动脉内支架植入 PTCA作为一种主要治疗手段，以达早期冠脉再通和挽救濒死心肌，是80年代来降低AMI病死率的重要措施，症状发生4h内的大面积梗死或溶栓有禁忌者，若医院条件许可，早期进行PTCA是合适的，AMI并心源性休克者，紧急施行PTCA有可能挽救生命，由于血栓形成是AMI发病的主要原因，故一般情况仍首选溶栓治疗为宜，下述情况应首选急症PTCA治疗：①胸痛发作6h以内的高危大面积梗死AMI，并有溶栓禁忌证;②AMI伴心源性休克或泵衰竭者，其优点是再灌注成功率高，残余狭窄轻，梗死后心绞痛发生率低，能明显改善左室功能，无溶栓剂引起的全身纤维蛋白溶解副作用，出血发生率低，缺点是与PTCA操作有关的并发症(内膜撕裂，夹层，冠状动脉痉挛及急性闭塞等)发生率较非AMI的PTCA为高，技术条件要求高，有一定风险，且费用昂贵。PTCA+支架术治疗AMI的PTCA可分为以下几类：&(1)直接(direct)PTCA：PTCA作为AMI早期血管再通的直接治疗措施，目前主要用于AMI有溶栓禁忌证患者，仅扩张梗死相关冠状动脉，对其他非梗死相关的冠状动脉狭窄可在择期进行。(2)急诊(acute)PTCA：AMI合并心源性休克和(或)泵功能衰竭时，行急诊PTCA以挽救患者生命为首选治疗。(3)补救性(rescue)PTCA：指溶栓治疗获得成功的再灌注患者在溶栓治疗后的早期有再发心肌缺血或冠状动脉再闭塞指征，可在AMI后7～10天作延期(或半择期)PTCA;如在溶栓治疗后的后期出现梗死后心绞痛或有可诱发的心肌缺血(运动试验阳性，Holter及运动ECT示心肌缺血)，于AMI后4～6周行择期PTCA，目前认为溶栓治疗成功后不宜做即刻(immediate)PTCA，由于其严重出血并发症多，早期急性闭塞率高和需紧急作CABG者多，因而手术死亡率高，故多数学者主张AMI溶栓成功后，有行PTCA适应证者以延期(或择期)PTCA为宜。冠状动脉内支架植入为AMI急症PTCA的开展提供了保障，AMI冠脉内支架植入最大优点是避免了PTCA操作时可能出现的内膜夹层所引发的冠脉急性闭塞，此外，对高危AMI死亡率及需要急症做CABG者较单独PTCA大大减少，最大缺点是支架后再狭窄，再狭窄的主要机制是内膜增生。14.老年急性心肌梗死的CABG治疗(1)早期急诊冠脉搭桥(CABG)的指征：急诊冠脉搭桥如能在4h内(最好2h)完成，则病人生存率往往可以改善，但在发生梗死后，紧急冠脉搭桥再灌注的发生不如溶栓或FTCA快，故一般不主张紧急搭桥术。①绝对适应证：A.PTCA治疗失败，病人仍持续胸痛或血流动力学不稳定(心源性休克或左室衰竭)者。B.梗死后持续胸痛，冠脉造影为左主干病变或3支病变，或左前降支近端病变有2支血管受累，或双支血管病变伴左心功较差，不适于ATCA者。②相对适应证：A.并发室间隔破裂或急性乳头肌断裂而需手术修补，同时作CABG。B.合并心源性休克而不适合做PTCA，在主动脉气囊泵支持下急诊作CABG以挽救生命者。③禁忌证，估计CABG手术死亡危险超过药物保守治疗者。(2)溶栓后冠脉搭桥(CABG)的指征：溶栓治疗的病人，一般无紧急冠搭桥的适应证，溶栓后持续胸痛或梗死区延展者，可行选择性PTCA，不宜做紧急搭桥术，溶栓后择期冠脉搭桥的指征为：①溶栓后仍有持续性胸痛，闭塞或狭窄的冠脉不适于PTCA。②运动试验明显阳性，能纠正的机械并发症，左冠脉主干病变，多支冠脉病变用PTCA治疗效果不佳者。15.心脏起搏治疗(1)老年AMI安装临时心脏起搏器指征：①心脏停搏;②三度AVB;③二度Ⅱ型AVB;④AMI伴发完全LBBB;⑤AMI伴发完全性RBBB并LAH或LPH;⑥症状性窦性心动过缓，对阿托品无效;⑦交替出现RBBB和LBBB或同时并发房室传导阻滞者，以上安装临时起搏器治疗2～3周后，仍未恢复正常，或对起搏器有依赖者，应安装永久性起搏器。(2)老年AMI安装永久性心脏起搏的适应证：①房室传导阻滞：凡二度Ⅱ型，三度AVB伴希斯束远端阻滞者。②束支传导阻滞：双束支或单束支阻滞伴有间歇性或阵发性三度AVB者;室内3支传导阻滞者。③病窦综合征(SSS)：A.症状性窦缓，心室率&45次/min，对阿托品治疗无效者。B.窦过缓，窦停搏，窦房阻滞，R-R间期最长超过2s，伴晕厥或阿-斯综合征者。C.心动过缓-心动过速综合征伴晕厥或阿-斯综合征者。D.病窦综合征伴室上性或室性心律失常，需抑制性药物维持心律或治疗者;E.严重窦缓伴心脏扩大，心功能不全者，对AVB及束支传导阻滞一般可选用心室起搏(VVI型)，有条件可安置房室顺序型(DDD型)起搏器;对SSS患者如房室结功能正常者最好选用心房起搏(DVI型)或DDD型起搏器。(3)择优方案：①二磷酸果糖(1，6二磷酸果糖,FDP)与极化液(MG-GIK)同时应用有明显的协同作用，先快速静脉滴注FDP，后继以静滴MG-GIK液，用法：二磷酸果糖(FDP)，每次10g，快速静滴，5min滴完，1次/d，连用5～7天，MG-GIK10%葡萄糖500ml+胰岛素8U=10%氯化钾10ml+25%硫酸镁20ml，最近国外推荐MG-GIK应用于急性心肌梗死合并泵衰竭患者，通过Swan Ganz导管插入到上腔静脉近右心房处持续静点48min，剂量为：30%葡萄糖1000ml内加入胰岛素50U，氯化钾3g和硫酸镁15g，滴速为1～2ml/min，可降低急性心肌梗死的病死率，因其能抑制血中游离脂肪酸，降低心肌耗氧量，改善心脏做功，降低室性心律失常的发生。②磷酸肌酸(里尔统,磷酸肌酸钠)与极化液同时应用亦有明显协同作用，并可提供心肌能量及抗氧化作用，改善左室功能，不影响心率和动脉压，提高心肌梗死病人的运动耐量，具体用法磷酸肌酸(护心通)1～4g，1～2次/d，5～7天为1个疗程。③急性心肌梗死常易出现自主神经功能紊乱表现，下，后壁心肌梗死常有迷走神经张力增高，表现为窦性心动过缓，心率&50次/min或出现二度Ⅰ型房室传导阻滞，应静注阿托品0.5mg或肌注1mg，无效时，隔5～10min重复注射，直至最大剂量为2～4mg为止，窦性心动过缓&50次/min，无低血压患者不能常规应用阿托品，因其使心率增快明显，甚至发生心动过速，加重心肌缺血，若应用654-2其作用温和，除改善窦房结传导功能外，尚能改善血液循环，近而使缺血得到减轻。前壁梗死易出现交感神经兴奋性增高，表现为窦性心动过速，血压升高及室性心律失常，若无禁忌，可应用小剂量胺碘酮治疗，起到改善心肌缺血，提高室颤阈，降低死亡率，改善生活质量延长寿命的目的。④血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)：血管紧张素转换酶抑制药应用心肌梗死患者其作用机制除心肌缺血，尚有以下作用：多项大规模临床试验证实，血管紧张素转换酶抑制药如卡托普利，依那普利(灵广俐)等，能使心肌梗死后心肌重量，胶原容量密度和肌球蛋白外形正常化，减轻心肌间质增生，可减缓左室扩大，提高长期存活率，临床研究表明，该类药物能降低左室充盈压，明显改善左室构型异常病人的心功能和预后;改善血流动力学，直接扩张血管;降低肾素，低镁，降低室性心律失常危险，减少心脏猝死(SCD);降低AMI后死亡率和再梗死率;防止CHF进展，对各阶段CHF均有良效，且LCEF越低，受益越大;对所有CHF，除禁忌或不能耐受外，均应终生使用，但长期应用可能出现“AⅡ脱逆”，致血中AⅡ增多，故主张配伍用AngⅡ受体拮抗药。⑤β受体阻滞药：受体阻滞药和ACEI是近10年来CHF治疗方面的两大进展，随着CHF相关神经内分泌激活观点的广泛认可，其作为神经内分泌阻断药的治疗地位日显重要，拮抗交感神经及R-A-A活性，阻断神经内分泌激活;减缓心肌增生，肥厚及过度氧化，延缓心肌坏死与凋亡;上调受体密度，介导信号传递至心肌细胞;通过减缓心率而提高心肌收缩力;改善心肌松弛，增强心室充盈;提高心电稳定性，降低室性心律失常及SCD率，β-阻滞药尤适于纽约心脏协会(NYHA)拟定的Ⅱ级以上的冠心病，高心病和扩张型心肌病CHF患者，治疗CHF不仅能缓解症状，改善生活质量，且可提高LVEF，尤以用药&2个月时疗效较为明显，最新大规模试验显示，新的β-受体阻滞药卡维地洛(Carvedilol)与安慰剂对比可降低严重心衰病人病死率。⑥AngⅢ型受体(AT1)拮抗药：氯沙坦 (科素亚)治疗老年人心衰评估经验(ELITE)结果表明，AngⅡ拮抗药能明显降低CHF死亡率危险，若长程使用出现“AⅡ脱逆”，可加用ACEI，与ACEI相比，治疗CHF的优点在于不影响缓激肽降解和前列腺素合成，且无ACEI常有的毒副反应。⑦阿司匹林：冠状动脉粥样硬化斑块破裂伴急性血栓形成是AMI和其他血栓性心血管事件的主要原因之一，冠心病患者冠状动脉血栓由血小板和纤维蛋白组成，因此抗血小板和抗凝治疗在AMI治疗中意义重大，其机制是阿司匹林可抑制环氧化酶活性，使TXA2生成受阻，小剂量阿司匹林抑制TXA2作用明显，而对PGI2抑制作用较小，临床试验证明，阿司匹林50mg作为国人男性预防心肌梗死的最小剂量，国外的临床试验，阿司匹林多在75～325mg/d，超过此剂量并不能得到更好的疗效，尤其老年心肌梗死患者，会增加其消化道出血及出血性卒中的发病率，&⑧阿司匹林+血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药：血管损伤后，在血栓的形成中血小板起关键作用，阿司匹林仅能抑制血小板激活的一条通路——花生四烯酸通路，目前已经清楚从血小板聚集到成熟血栓形成过程中，血小板膜上的纤维蛋白原受体Ⅱb/Ⅲa是关键因素，它的激活是血小板聚集的最后通路，单用阿司匹林不能阻断胶原，ADP及凝血酶的激活作用，抑制导致GPⅡb/Ⅲa激活的最终共同通路将会更有效。⑨血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药+小剂量肝素：直接PAC应用在有溶栓禁忌或是高危，年老和前壁大面积梗死的患者，无论在降低病死率方面还是在减少再梗死方面受益更大，对于接受溶栓治疗，90min没能得到再灌注的患者，应考虑给予挽救性PTCA，直接PTCA最大问题是血管发生急性闭塞，对直接PTCA患者进行支架植入在治疗前应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药(Reoro)和小剂量肝素，急性再闭塞和再狭窄发生率均有降低，并不增生出血并发症。16.心理康复 心肌梗死与其他严重创伤如截肢，瘫痪等疾病一样，不但造成患者身体致残的危害，而且也可造成严重心理负担和心理损害。康复本身包括体力和精神的康复，如果没有心理康复，体力康复也不能达到最佳效果。心肌梗死的心理损害主要表现为病初时对濒死感和胸痛的焦虑，随后对生活，工作的担心，以及对家庭经济，个人寿命等问题明显表现出抑郁状态，这对心肌梗死康复是十分不利的。患者的这种心理的消除，需要依靠患者自身的自制力，以及家庭，社会支持等。(1)教育：医务人员，家庭，社会各方面的开导。①教育内容：解答问题，关心患者，给患者讲康复教育课程，分散注意力，使患者摆脱对疾病多余紧张，最终投入到体力康复和心理康复治疗中去。②康复教育课程内容包括：家庭关系，冠心病典型紧张状态，日常行为准则，患者自制力的社会心理学，冠心病发病药物治疗，危险因素，饮食烹调，业务活动等。(2)康复运动：运动本身是生命力的象征，康复运动是使病人恢复信心，战胜疾病最好方法之一，也是解除患者精神顾虑有效的解毒剂。(3)药物治疗：可用抗抑郁剂，有三环类化合物和单胺氧化酶抑制剂等，由于心肌梗死后抑郁症多为反应性的，疗效有限，而且有一定副作用，故很少应用。(4)保护性医疗：研究表明，高度紧张对冠心病发病和促发作有重要意义，特别是紧张状态下更易发生再梗死，因此对心肌梗死后的患者适时根据病情策略的向患者讲解病情，解除患者焦虑，担心，恐惧的紧张状态，使其对前途充满乐观和希望，肯定会对康复治疗的成功有益处。17.康复中物理治疗 物理治疗是心肌梗死患者康复的一个重要方面，近年来积累了不少物理因素对心血管循环障碍的代偿机理，代谢，机体修复和免疫学应影响的资料，物理治疗有利于促进病人的康复。(1)分米波：①作用：能较深地穿透组织，形成内生热加强组织中微循环的血供，刺激修复性再生，促进代谢，抑制炎症过程和恢复正常的免疫反应性。②临床应用：A.分米波作用于自主神经系统上胸段区(相当于C5～T5脊段)对心肌梗死后有轻型心绞痛(心功能Ⅰ和Ⅱ级)患者的改善胸痛症状达84.5%，作用心前区对重型心绞痛(心功能Ⅲ和Ⅳ级)患者改善胸痛达75%，B.分米波作用心前区，心电图可见心肌有良好的修复过程变化;ST趋向正常，某些导联T波恢复正常，R波的出现和电压增高，血清酶学(CPK，LDH，GOT)活性及心肌抗体和IgG降低。③方法：大灶性梗死从发病25～30天开始治疗，小灶性可提高早些。(2)电睡眠疗法：对改善精神情绪不稳定，减少心绞痛发作次数，能使血压升高，心动过速期前收缩减少或消失，使儿茶酚胺及其前体排泄正常，机体对负荷的神经-体液调节改善。此法对心功能Ⅲ，Ⅳ级病人也有效。方法：发病后25～30天开始，一般从低频(10～20Hz)开始，可逐步增加到40Hz。(3)浴疗：浴疗使心率反射性减慢，舒张期延长，冠状循环改善，外周血管扩张，微循环改善。浴疗的种类及适应证：①二氧化碳，硫化氢和氡局部手足浴适合心肌梗死后心功能Ⅰ和Ⅱ级患者，Ⅲ级患者需慎重，康复早期心肌梗死患者不适合盆浴，②二氧化碳，硫化氢浴对改善心肌收缩力比氡浴疗效果好，而当有心动过速，期前收缩，心绞痛频繁发作时氧浴疗效较好，③室内食盐浴和氧气浴改善心肌收缩功能和提高心脏对负荷适应水平，④矿泉浴，一般认为降低水温可加强浴疗的锻炼效果，而升高温度有减轻负荷的作用。(4)地高辛电气浴胶疗法：此法地高辛不经胃肠道而直接入血，比口服用量小，可减少胃肠道症状和洋地黄中毒，可作为康复期的支持疗法，地高辛电气浴胶疗法与矿泉浴疗法联合应用超过单独应用其中一种效果。总之，随着医学水平的提高，康复医学的迅速发展，老年心肌梗死的康复治疗必将达一个新的水平。18.急性心肌梗死的机械并发症及处理(1)室壁瘤(left ventricular aneurysm)：室壁瘤是左室穿壁性心肌梗死常见并发症之一，其发生率为10%～15%，尸检发生率为22%。①病理：室壁瘤按病变性质可分为急性与慢性，真性与假性，急性室壁瘤是指梗死急性期的室壁膨出，又称功能性室壁瘤，容易破裂，慢性室壁瘤见于心肌梗死愈合期，又称器质性室壁瘤，瘤壁已为致密的纤维瘢痕所代替，很少引起破裂，假性室壁瘤少见，仅见于急性心肌梗死左室破裂幸存者，由于破口部被血栓或壁层心包封闭，覆盖破口的机化血块或心包逐渐扩张形成假性室壁瘤，与真性室壁瘤的区别在于其瘤壁内不含心肌成分，且室壁瘤通常经一狭窄的隘口与左室相通，假性室壁瘤易发生破裂，真性室壁瘤多发生于前壁和心尖，因心尖的心肌较薄，瘤腔内常有附壁血栓，室壁瘤在心脏收缩期被动性膨出，使心搏量及心排出量降低，而使舒张末期压力和容量增大，进而引起肺淤血和肺水肿，最终导致严重心力衰竭。②临床表现：真性室壁瘤多发生于范围较大的心肌梗死。A.症状：a.顽固的充血性心力衰竭。b.反复难治性室性心律失常和心室颤动。c.多发性体循环栓塞现象。d.持久存在的心包炎。B.体征：a.心尖部收缩期呈矛盾性膨胀。b.心尖部第一心音增强，第三心音奔马律和收缩期杂音(二尖瓣反流)。c.极个别病例心肌梗死后期持续存在心包摩擦音。③辅助检查：A.心电图检查：表现有持续性ST段抬高(右胸导联V1～V3抬高≥0.2mV，右胸导联V4～V6和肢导联抬高≥0.1mV)，尤其是弓背向上抬高伴病理性Q波，目前认为ST段抬高了3个月有诊断意义。B.X线检查：心脏左心缘见到局限性膨出，有时可见瘤体钙化，室间隔和膈面的室壁瘤透视不易发现。C.超声心动图：a.真性室壁瘤：瘤呈局限性膨胀出，瘤底部口径相当于瘤体最大直径;瘤壁变薄，回声增强;瘤体收缩期呈矛盾性膨胀(即收缩期向外突而舒张期回缩)，瘤体壁与心室壁有连续性。b.假性室壁瘤：瘤底直径小于瘤体最大直径;瘤体壁与心室壁无连续性，分界清楚，类似室壁瘤局限性膨出结构与心腔相通。④治疗：A.内科治疗：a.较小的室壁瘤，无明显症状，体征者，接心肌梗死后二级预防治疗(ABC治疗)。b.瘤体较大伴有附壁血栓及并发体循环栓塞者，行抗凝治疗，可服华法林3个月。c.心功能不全：硝普钠加多巴胺静点。d.恶性心律失常可给予胺碘酮治疗。e.抗心肌缺血，抗血小板治疗。B.外科治疗：a.顽固性心力衰竭。b.恶性心律失常药物治疗无效。c.抗凝治疗过程中发生动脉栓塞。d.假性室壁瘤。e.有不稳定或进行性心绞痛需同时行旁路术者。(2)心脏破裂：老年AMI并发心脏破裂是AMI死亡的主要原因之一，发生部位以心脏游离壁破裂最为多见常发生在1周内，尤多见在发病第1天，破裂发生左心室前壁或侧壁部位多在梗死区与正常心肌交界处，心脏破裂的危险因素：①多发生于60岁以上老年患者，尤其高龄女性多见;②AMI急性期伴持续高血压;③初次急性透壁性心肌梗死伴侧支循环差者，既往无明显心绞痛史。①临床特征：A.破裂前患者呈反复持续的梗死后心绞痛，疼痛剧烈，难以忍受，经静滴硝酸甘油，静注吗啡亦不易缓解;B.破裂时病情骤变，突然出现恶心，呕吐，气短，随即意识丧失，呼吸骤停，患者呈休克状态;体检：颈静脉怒张，心浊音界增大，听诊心音消失，脉搏，血压测不到;C.ECG：示窦性心动过缓，逐渐变为交界性逸搏心律，或室性自主节律，呈“电-机械分离，”D.UCG示心包积液，室壁破裂处回声中断;彩色多普勒立即显示由室壁破裂处向心包喷射多彩血流，可确定破裂口位置及大小。②治疗：一旦疑及心脏破裂，应立即行心包穿刺，以确定诊断和缓解心脏压塞症状，可静滴异丙肾上腺素(1mg/L)或静注氯化钙(1g)，以增强心肌的收缩，减小破裂口径，同时补充血容量，静滴低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉(706代血浆)或输血;并立即开胸行裂口修补术。③室间隔穿孔：急性心肌梗死后室间隔穿孔常发生于梗死后0.5～5天，因在此时期梗死区坏死组织最多，而血管和纤维组织沿未形成。④临床表现：A.临床多见于高龄，高血压和抗凝治疗的穿壁性梗死，男性多见。B.穿孔时可出现胸痛加剧，伴心悸，气短，不能平卧，病情恶化时很快出现心力衰竭或心源性休克。C.突然出现胸骨左缘粗糙的收缩期杂音，但不向左腋下传导，多数伴有收缩期震颤。D.部分病人有不同程度的房室传导阻滞，如急性心肌梗死病人突然出现收缩期杂音伴房室传导阻滞，多考虑室间隔穿孔，而不考虑乳头肌功能不全或断裂。⑤辅助检查：A.心电图检查：常呈持续性ST段抬高，以后穿孔部位与心电图证实的穿壁梗死区相符。B.二维超声心动图：可以显示缺损的大小和部位，彩色多普勒可证实室间隔分流的存在并提示分流量的大小，但多发性小缺损或经间隔壁的匐行性通道不易发现。C.漂浮导管检查：导管从右室进入左室或右室血氧含量比右房增高1容积%以上，均能证实有室间隔穿孔。D.冠状动脉和右室造影：可正确判断冠状动脉狭窄部位，性质，范围大小，室间隔穿孔的部位，大小以及评价局部室壁运动和左心功能。E.胸部X线：可表现左，右室增大，部分有肺淤血和胸膜渗出。⑥治疗：A.严重左心衰竭者可先静脉滴注硝普钠，以降低左室后负荷，减少分流量，改善泵功能。B.低血压时并用多巴胺或多巴酚丁胺。C.有肺淤血时在血流动力学监测下适应用利尿剂。D.病情仍不稳定时可使用主动脉内气囊泵反搏，心源性休克者需紧急早期手术。E.早期进行修补：对病情绝对稳定可考虑延期手术。(3)乳头肌功能不全或断裂：乳头肌功能不全系乳头肌和(或)邻近心肌缺血或梗死所致;乳头肌断裂系由乳头肌梗死坏死后断裂所致，两者均可引起急性二尖瓣关闭不全，仅是二尖瓣反流严重程度不同而已，前者轻，后者重，临床上乳头肌断裂多见于下壁心肌梗死，范围不一定很大。①临床表现：A.乳头肌功能不全：二尖瓣关闭不全多为轻度，心尖部可闻及收缩中期菱形或全收缩期杂音，但很少&Ⅲ和Ⅳ级。B.乳头肌断裂：多发生在梗死后2～7天，临床上突然出现左心衰竭和(或)心源性休克，常伴有严重胸痛，气短，发绀，四肢厥冷和神志改变，肌腹断裂者常在24h内死亡，听诊于心尖与胸骨左缘有响亮的全收缩期杂音，但通常不伴有震颤，若二尖瓣反流口径过大，可没有杂音，后乳头肌功能不全或断裂时，收缩期杂音常传至心底部;前乳头肌功能不全或断裂时，收缩期杂音常传至左腋下。②辅助检查：A.超声心动图：可显示乳头肌或左室壁的活动异常，有时可见收缩后期二尖瓣脱垂，乳头肌断裂则可见连枷样二尖瓣叶，彩色多普勒可发现收缩期二尖瓣口反流，五彩反流血液在左房内呈偏心性是其特征。B.X线透视下可见左房不增大而收缩期有扩张，是急性二尖瓣关闭不全的佐证。C.浮导管检查：肺楔嵌压显示有巨大“V”波，其压力有时可达10.7kPa。D.CAGB左心室造影：可明确冠状动脉狭窄部位，程度及范围;左室造影可显示二尖瓣反流程度。③治疗：A.病因治疗：治疗原则同AMI。在血流动稳定4～6周后，可作乳头肌修补术二尖瓣置换术，根据CAG结果，筛选出适合作择期PTCA或CABG患者。B.药物治疗：a.硝普钠加多巴胺静滴，可降低后负荷增加右室排出量，减少反流量。b.抗心性缺血药如ACEI硝酸类药物等。c.抗血小板药物，如阿司匹林，噻氯匹定(抵克力得)等。d.泵衰竭严重者宜联合应用主动脉内气囊泵反搏。e.AMI急性期可辅以抗凝剂如低分;(4)梗死后综合征：梗死后综合征(Dressier’s syndrome)是AMI一种少见并发症，是机体对心肌坏死所形成的自身抗原产生过敏反应。①临床特点：A.症状出现在AMI后2～3周或几个月内，可反复发作。B.表现为心包炎和胸膜炎，患者有发热，伴胸骨后或心前区疼痛，疼痛程度不等，常持续数天，可因深呼吸，咳嗽加重或坐位前倾而减轻。C.体检闻及心包摩擦音及胸膜摩擦音，有少量至中等量心包积液;约68%患者累及胸膜，常见左侧胸腔少量积液。D.化验：白细胞总数及中性粒细胞增高，血沉增快。E.ECG示在原有心肌梗死的基础上出现心包炎，呈多导联ST-T改变。F.UCG：可发现心包积液量的多少。②鉴别诊断：A.早期梗死后心包炎：发生在AMI发病后2～3天，多见于急性前壁透壁性心肌梗死，出现胸痛伴一过性心包摩擦音，无心包积液体征。B.梗死扩展：AMI后再次出现梗死后心绞痛，疼痛与呼吸，体位无关，ECG示邻近原梗死区相应导联有新的Q波出现，心肌酶CK-MB有第2次峰值。③治疗预后良好，可在几天或几周内自然消退，疼痛明显者可首选阿司匹林，非甾类抗炎药最好避免使用，可使梗死延迟愈合;若疗效不佳或伴有中度以上心包积液者，可短期应用皮质类固醇类药物;本征不宜用抗凝剂，以免心包出血。危险因素：A.高血压：Paul对640名患者的长期研究中发现，老年AMI的发生随血压增高而上升，无论是收缩期还是舒张期高血压均能使60岁以上AMI患者的发病率与死亡率增生，特别是收缩期高血压患者的心肌梗死的发病增高。B.吸烟：吸烟与AMI关系密切，一项近年的研究指出，吸烟者心肌梗死死亡率比不吸烟者高1.5～2倍，据上海报道的1544例MI中发现每天吸烟20支以上的556例患者平均年龄为61.9±9.51岁，而每天吸烟20支以下或不吸烟的871例患者平均年龄为65.45±10.6岁，二者比较差别显著，说明大量吸烟者发生AMI的年龄较少量或不吸烟的发病年龄提前4～5岁，美国，英国，加拿大，瑞典12007万人的观察资料表明，吸烟者致死性和非致死性AMI的相对危险较不吸烟者高2.3倍。吸烟能促发急性心肌梗死的发生，可能与加速冠状动脉粥样硬化形成，血压升高，加重心脏负荷，诱发冠状动脉痉挛，粥样斑块脱落和血栓形成有关，但在老年人尤其是75岁以上患者吸烟并不像中年人那样影响AMI的发病率，常见其他诱因，如饱餐，寒冷，脑卒中，劳累，感染等直接导致AMI的发病。C.高血脂：高血脂被认为是冠心病和心肌梗死易患因素之一，尤其血浆低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高是老年心肌梗死的主要易患因素，因为低密度脂蛋白(LDL)是动脉硬化斑块病变的胆固醇来源，高胆固醇血症时可损害内皮细胞，使内皮细胞肿胀和剥脱，血管通透性增加，中层平滑肌细胞增生，而有利于胆固醇透过病损部位侵入动脉内膜和中层，是动脉粥样斑块形成，PROCAM研究为调查心肌梗死的预测因子对一组人群进行了前瞻性研究，通过对一个随访4年的亚组分析显示，TC&7.6mmol/L和HDI-C&0.9mmol/L时4年内有20%个体被判定为有可能发展为心肌梗死;TC&5.2mmol/L和HDL-C&1.4mmol/L时仅有1%个体可能发展为心肌梗死。D.糖尿病：国内专家分析3214例心肌梗死患者资料，梗死前患糖尿病者占9.8%，对照组3.7%，在性别上也有差别，如LIBRACK分析了340例糖尿病和无糖尿病患者心肌梗死发病率，发现男性糖尿病患者的发病率约为无糖尿病患者的2倍，如是糖尿病患者AMI发病率为无糖尿病患者的3.5倍，说明老年糖尿病患者的心肌梗死发病率高于无糖尿病患者，女性较多。总之，AMI的危险因素很多，除上述外，肥胖，年龄，精神因素，体力活动少，冠心病家族史，A型性格等也可能与AMI发病有关。
老年人心肌梗死饮食保健
1、急性期心肌梗死心肌梗死发病后3天内，必须绝对卧床休息，一切活动(包括进食)皆需专人护理。起病后1～3天，以流质饮食为主，可予少量菜水、去油的肉汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉等。凡胀气、刺激的溶液不宜吃，如豆浆、牛奶、浓茶等。避免过热过冷，以免引起心律失常。食物中的钠、钾、镁，必须加以注意。一般应低盐饮食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗死发作后，小便中常见钠的丢失，故若过分限制钠盐，也可诱发休克。因此，必须根据病情适当予以调整。2、缓解期心肌梗死心肌梗死发病4天至4周内，随着病情好转，可逐步改为半流食，但仍应少食而多餐。膳食宜清淡、富有营养且易消化。允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜和水果。食物不宜过热、过冷，经常保持胃肠通畅，以预防大便过分用力。3-4周后，随着病人逐渐恢复活动，饮食也可适当放松，但脂肪和胆固醇的摄人仍应控制。饱餐f尤其是进食多量脂肪)应当避免，因它可引起心肌梗死再次发作。但是，饮食也不应限制过分，以免造成营养不良和增加病人的精神负担。3、恢复期心肌梗死心肌梗发病4周后，随着病情稳定、其活动量的增加，一般每天热量可保持在1000千卡-1200千卡左右。足量的优质蛋白和维生素有利于病损部位的修复，乳类蛋白、瘦肉、类、蔬菜、水果等均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果等富含维生素c的食物，性质疏利通导，宜经常摄食。每天的饮食中还要含有一定量的粗纤维，以保持大便通畅，以免排便费力。此外，恢复期后，应防止复发，其膳食原则还应包括维持理想体重，避免饱餐。戒烟、酒，如伴有高血压和慢性心力衰竭者应限钠。4、心肌梗死患者的饮食禁忌心肌梗死患者，应忌暴饮暴食和刺激性饮料。暴饮暴食会加重心肌耗氧，加重或诱发心肌梗死。特别是高脂饮食后，还易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流缓慢，血小板易于聚集凝血，而诱发心肌梗死。此外，还应注意少食易产生胀气的食物，如豆类、土豆、葱、蒜及过甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如浓茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。5、心肌梗注意高发季节的饮食调配深秋和冬季是心肌梗死的易发季节，除了保暖防寒外，还瘀功能和营养丰富的食物，尤以各种药粥最为适宜。陈旧性心肌梗塞病人的饮食，可按一般冠心病患者的饮食安排。
老年人心肌梗死预防护理
1.老年心肌梗死的二级预防 老年心肌梗死的二级预防是指AMI后的长期治疗，20多年以来，AMI在原有的CCU监护治疗基础上开展了溶栓疗法BPTCA，使AMI近期住院病死率从30%左右降至5%左右，AMI的二级预防，主要是指：①防治心力衰竭，再栓塞和猝死，并消除易患因素;②控制动脉硬化进一步发展的危险因素，心肌梗死的二级预防目的是提高生活质量，延长寿命，降低病死率，措施包括药物和非药物，非药物预防是指通过改变患者生活方式，如戒烟，控制饮食达到降低体重和调节血脂异常，适当增加体力活动等，药物预防包括：抗血栓形成的药物，β受体阻滞剂，调节血脂药物和抗心律失常药物，其他ACEI抑制剂，具有抗氧化作用的维生素C等，在心肌梗死二级预防中亦有报道，90年代以来国外进行大规模多中心的双盲随机试验，对心肌梗死若无相应的禁忌证，应尽早启动“ABC”程序A(Aspri，ACEI)，B(Beta Bloker)，C(Cholesterol Lowering)，这些现代疗法，能明显减低病死率及冠心病事件，改善临床预后，疗效肯定而显著， (1)抗血小板和抗凝治疗：血小板在动脉粥样硬化的形成，以及冠状动脉的痉挛，血栓形成所导致的心肌缺血，心肌梗死或猝死中都起着重要作用，并成为老年心肌梗死长期二级预防的首选药物。阿司匹林主要通过抑制血小板内的环氧化酶，使TXA2生成受阻，血液中多种成分如ADP，5-羟色胺，凝血酶和胶原等均可通过激活血小板使TXA2生成增加，所以阻断TXA2生成，在抑制血小板聚集和释放方面有十分重要的作用，研究表明，小剂量阿司匹林可明显抑制TXA2的生成，而对PGI2的生成抑制较小，故老年心肌梗死长期二级预防已选择小剂量，即50～150mg/d。ISIS-2，PARIS和AMIS等临床实验证实了阿司匹林在心肌梗死二级预防中的作用，1994年发表的抗血小板临床实验荟萃分析了5.4万例试验结果，阿司匹林可使心血管事件减少25%，抗血小板试验协作研究对可疑急性心肌梗死或陈旧性心肌梗死患者长期服用阿司匹林大系列对照试验显示，阿司匹林可减少非致命性心肌梗死约1/3，国外的临床试验报道，阿司匹林剂量多在75～325mg/d，大剂量阿司匹林可使TXA2和PGI2合成均受抑制，前列环素的抑制作用将抵消阿司匹林抑制TXA2的作用。北京阜外心血管病医院于年进行了小剂量阿司匹林二级预防再梗死的临床对照试验，最早提出了国人预防再梗死的阿司匹林最小剂量，该研究搜集了急性心肌梗死患者427例，随机分为阿司匹林组216例，每人服阿司匹林50mg和对照组211例，分别随诊了6.8～32个月和7.7～33.7个月，研究结果显示女性患者在病死率和再梗死发生率方面两组无显著性差异，男性患者阿司匹林组较对照组再梗死的发生率减少65%，统计学上有显著性差异，提出阿司匹林50mg可作为国人男性预防再梗死的最小剂量，阿司司林作用的性别差异可能是因为其对环氧化酶的抑制受性激素水平的影响。美国医生健康研究显示，阿司匹林隔天服325mg，降低心肌梗死发病在清晨4～10时最明显，减少59.3%，其余时间仅降低34.1%，这与血小板聚集性昼夜节律性变化一致，在清晨血小板聚集性增高，急性心肌梗死在这段时间发病较高，阿司匹林抑制了血小板聚集性，因而心肌梗死在这段时间发病减少最明显。噻氯匹定(抵克力得)为另外一种抑制血小板聚集性的药物，其作用机制和特点：①抑制纤维蛋白原与血小板受体之间附着，抑制血小板之间纤维蛋白原桥形成;②激活腺苷酸环化酶而增加血小板内cAMP浓度，后者抑制钙离子活化，从而抑制血小板聚集;③不抑制环氧化酶，对血小板TXA2和内皮细胞PGI2生成均不产生影响;④抑制多数诱导剂诱导的血小板聚集，噻氯匹定的应用范围同阿司匹林，剂量为250mg，2次/d，1～2周后改为250mg，1次/d，噻氯匹定在预防再梗死中作用显著，对阿司匹林有禁忌证或病情较重者，可代替阿司匹林，阿司匹林与噻氯匹定合用对防止急性闭塞和慢性再狭窄有一定疗效，而双嘧达莫，磺吡酮在心肌梗死二级预防中作用尚不清楚。长期口服抗凝剂对降低老年心肌梗死后的死亡率和再梗死率有益，华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子(Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ)的合成而降低血液高凝状态，华法林在老年心肌梗死后的二级预防中是阿司匹林有效抗血栓形成的替代药物，多用于前壁或心尖部心肌梗死，左心室功能不全伴或不伴附壁血栓以及存在心房纤维颤动的患者。WARIS试验观察了心肌梗死长期口服华法林治疗的效果，平均随访3年后，抗凝治疗组死亡率和非致命性再梗死率分别降低24%和34%，致命性再梗死的发生率降低55%，ASPECT试验显示，抗凝治疗使再梗死减少53%，但在降低总死亡率方面与对照组无显著差异，SPRS试验观察了抗凝治疗对老龄患者的影响，入选对象为878名&60岁，并于心肌梗死后接受抗凝治疗的患者，入选后随机分为继续抗凝治疗组和安慰剂组，2年后抗凝治疗组与对照组病死率(7.6%比13.4%，P&0.017)和再梗死率(5.7%比15.9%，P&0.0001)均明显降低。新一代抗血小板和抗凝制剂，血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂如C7E3Fab，为血小板膜糖蛋白受体拮抗剂，血小板激活后，血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体的构象改变，成为高亲和力受体，与纤维蛋白原等成分紧密结合，从而通过纤维蛋白原使血小板聚集在一起，从而达到抗血小板聚集作用。(2)β-受体阻滞药：β-受体阻滞药是目前公认的用于老年心肌梗死后二级预防的有效药物，能有效降低心肌梗死后非致命性再梗死和猝死发生率以及心脏总病死率。大量临床试验证明β-受体阻滞药可平均降低急性心肌梗死后第1年病死率25%～35%，瑞典的研究表明，急性心肌梗死患者静脉注射美托洛尔15mg后改为每天口服200mg，1周病死率降低36%，一项大规模多中心研究中，急性心肌梗死3天内开始给予β-受体阻滞药治疗，急性心肌梗死后1年内总病死率和(或)猝死率下降25%，其中的一些研究还显示β受体阻滞药可降低急性心肌梗死复发率，另有研究表明，急性心肌梗死胸痛发作12h内，静脉注射β-受体阻滞药，发病后1周病死率下降15%，急性心肌梗死后3～28天口服无内源性拟交感神经活性的β-受体阻滞药，急性心肌梗死后1年病死率下降30%，1次或多次急性心肌梗死发作后存活患者，尤其伴左室射血分数低下，持续存在心肌缺血和无症状频发复杂室性期前收缩者，是猝死和再发梗死的高危人群，研究表明，急性心肌梗死后预防性给予β-受体阻滞药治疗可显著提高其2年生存率。β-受体阻滞药的应用原则：①尽早应用，早期静脉给药，随后持续口服;②从最小剂量开始逐渐缓慢递增，直至病人达到最大耐量为止;③长期维持，在治疗过程中应注意监测心率，血压变化及剂量个体化差异，尤其老年人剂量更应相应减少，适应证包括：①AMI急性期有一过性致命性快速心律失常和泵功能异常(IVEF&40%);②合并梗死后心绞痛，高血压患者;③出院前24h动态心电图监测发现有复杂室性心律失常的高危患者，凡有以上AMI并发症的高龄患者疗效更好，禁忌证：有低血压，心动过缓，严重充血性心力衰竭，AVB和阻塞性肺疾病患者。β-受体阻滞药对老年心肌梗死后二级预防作用机制包括抗心肌缺血，降低心肌耗氧量，延长心肌灌注时间，避免心肌缺血时局部心肌儿茶酚胺释放，预防心律失常和抗血小板聚集，部分增加迷走神经张力，减慢心率，降低血压和心肌收缩力，减少对冠状动脉粥样斑块的冲击，因而减少斑块损伤，破裂，使内膜下心肌血流量增加，改善心室壁局部异常节段运动及左室功能。(3)血管紧张素转换酶抑制剂：近年临床试验表明老年心肌梗死给予适当的ACEI治疗，对减少心肌梗死后死亡危险性，降低总病死率，预防心力衰竭进一步恶化和改善左心室功能是安全和有效的。AMI ACEI治疗临床试验中，SAVE(采用卡托普利)，SOLVED(采用依那普利)和AIRE(采用雷米普利)试验显示，治疗组再发心肌梗死危险下降21%，发生不稳定性心绞痛危险下降15%，CUNESENSUSⅡ(采用依那普利)，ISIS-4(采用卡托普利)，CCS-1(中国的AMI后卡托普利治疗试验)和其他一些小组试验显示，AMI患者ACEI治疗，AMI后第1个月的死亡危险下降6.5%，上述试验中，SAVE试验于AMI后3～16天(平均11天)开始，对无临床心功能症状，但EF&40%的患者，给予卡托普利治疗，随访42个月，治疗组总死亡危险下降19%(P=0.019);AIRE试验于AMI后3～5天(平均5天)，对有临床心功能症状者开始给予雷米普利治疗，平均随访5个月，治疗组总死亡下降27%(P=0.002)，新近SMILE试验中观察到，AMI未行溶栓治疗，对未并发心功能不全或肺水肿的患者进行佐芬普利治疗，发现AMI发病后24h，治疗者6周的死亡率明显下降。ACEI用于心肌梗死二级预防，主要用于下列2种情况：①AMI后伴心功能不全(EF&4%)而不存在低血压为ACEI治疗的肯定适应证，均益尽早开始ACEI治疗，AMI患者EF值越低，ACEI治疗对预后改善效果越好。②预防或减轻AMI后心室重构：AMI后心室重构多见于大面积透壁性心梗且无侧支血供者，可使早期心肌梗死节段性膨胀和变薄(梗死区膨胀)及非梗死节段增厚，引起左心室扩大，而左心室扩大又影响心功能，导致心功能进行性减退，患者可发生室壁瘤，符合上述2条之一者，可应用ACEI。A.作用机制：ACEI作用机制包括抑制肾素-醛固酮系统，扩张血管，调节内皮功能，抑制心肌和血管组织生长等，通过延缓冠脉血管壁增厚，改善心内膜下心肌灌注，减少梗死区伸展和非梗死区的心肌扩张，改善心室重构，可阻止心肌梗死病人的心功能恶化，这种作用在用药初期数天内作用最明显，这也是ACEI改善心肌梗死预后的重要机制，另外，ACEI对心脏电生理的有益作用亦可降低心肌梗死病死率。B.用法与剂量：急性心肌梗死病人应用ACEI宜从小剂量开始，一般应在发病2天后使用，过早应用(24h)由于病情不稳定可能会产生低血压，过晚应用可能失去阻止梗死区伸展和降低死亡率的时机，高危病人，如前壁心肌梗死，Q波心肌梗死，合并心功能不全，高血压及老年患者，最好在心肌梗死后3个月内用药，其中无ACEI禁忌证且无明显副作用者宜长期应用。C.抗心律失常药物：心肌梗死后第1年病死率高达15%，室性心律失常为猝死的高危因素之一。第一类抗心律失常药物虽可有效减少室性期前收缩发生率，但由于其促心律失常作用，使之未能有效预防心肌梗死后病死率，相反在CAST试验(cardiac arrhythmia suppression trial)中观察到死亡危险性增高。第二类抗心律失常药物β受体阻滞剂可降低AMI后第1年病死率25%～35%，其作用机制包括抗心肌缺血，预防心律失常和抗血小板凝聚等，尤其对AMI后存在心功能不全(LVEF&40%)的患者有益。第三类抗心律失常药物在预防AMI后死亡率中可能具有前景，1997年发表的加拿大胺碘酮心肌梗死后心律失常试验(CAMI-AT)，结果表明胺碘酮(可达龙)可降低室颤或心律失常死亡的危险48.5%，同年发表的欧洲心肌梗死后胺碘酮试验(EMLAT)，结果亦表明胺碘酮使心律失常死亡的危险减少35%，1998年发表一项包括上述2个试验在内的13项临床荟萃的ATMA试验，总结并分析了心肌梗死后胺碘酮对慢性心力衰竭及室性心律失常(猝死)的高危患者疗效判断，总的结果：a.降低心律失常的病死率平均29%;b.使总病死率下降13%，优势比0.87，说明小剂量胺碘酮具有显著的抗心律失常作用，且无明显的致心律失常证据，可适用于AMI后慢性心力衰竭或室性心律失常的高危患者。第四类抗心律失常药物，如缓释维拉帕米，地尔硫，和缓释硝苯啶等，仅当患者不存在心力衰竭时对AMI后预防室性心律失常有益。其他如具有抗氧化作用的氧自由基清除剂如超氧歧化酶(SOD)，过氧化氢酶(catalase)以及维生素C，E，β-胡萝卜素等;抗白细胞作用剂如前列腺素，非甾醇类抗炎药及脂质过氧化酶抑制剂;以及腺苷(adenosine)等在老年性心肌梗死二级预防中的作用亦受到重视，但目前仍缺乏临床大规模试验证实。2.老年性心肌梗死的三级防(1)老年急性心肌梗死合并心律失常的诊断和处理：AMI心律失常可能由于冠状动脉完全阻塞所致严重心肌缺血或由于梗死相关冠状动脉再通所致心肌缺血-再灌注损伤而引起，易发生室性心动过速和心室颤动，是导致AMI早期猝死的主要原因，由心肌缺血原因所致心律失常称为缺血性心律失常;由梗死相关冠状动脉再通所致称为再灌注心律失常。①窦性心动过速：常见原因包括疼痛，焦虑，交感神经兴奋，发热，也可能与药物，心包炎，血容量不足，泵衰竭等因素有关，持续窦性心动过速伴S3(S4)奔马律是左心衰竭的早期征象，治疗主要是去除病因，属交感神经亢进者，可试用小剂量β阻滞剂;对血容量不足，泵衰竭者宜作漂浮导管血流动力学监测。②窦性心动过缓：发病后1h内发生率高，尤其在下后壁梗死，发病72h以内窦缓多与反射性迷走神经张力增高有关，72h后多见于窦房结缺血，单纯窦缓，认为比窦速的室颤机会少，一般不作处理，严重窦缓(&50次/min)合并：A.心绞痛和(或)室性心律失常;B.因心排出量不足而头晕或晕厥;C.低血压或伴末梢循环不好;D.心力衰竭时，才考虑用阿托品0.5mg静注，以后可重复应用或改为静滴，本药不能长期应用，有青光眼和前列腺增生的AMI患者禁用阿托品，可应用山莨菪碱，其与阿托品类似，毒副作用小，10～20mg皮下或静脉注射，必要时可重复注射，有解除血管痉挛和改善微循环作用，E.窦缓伴泵衰竭和休克时，用多巴胺40～80mg加入Mg-GLK液500ml中静滴，辅以血管扩张药，强心药及利尿药。③室上性过早搏动：房性或交界区性过早搏动对血流动力学影响很小，其重要性在于可引起室上性心动过速，心房扑动或颤动，室外性过早搏动可能与精神紧张，交感神经兴奋或某些药物等有关，但也有可能与心房缺血坏死或左心功能不全致肺淤血有关，可暂不处理，但应严密监测。④心房扑动与心房颤动：是AMI的重要心律失常，AMI患者中房扑较房颤少见，占AMI发生率的1%～3%，常呈一过性，易转变为房颤或与房颤并存，其发病机制，诱发因素与房颤类同，房颤发生率AMI10%～15%，其中90%在AMI发病头4天出现，多数为阵发性，少数为持续性，后者提示有多支病变，90%在24h内中止，75%～80%病人有左心衰竭，其房颤与左房淤血扩张有关;部分病人由心房梗死引起;该心律失常随年龄而增多，还可能与心房肌退行性变有关，伴明显血流动力学障碍(如低血压，休克)者，应立即直流电复律，尤其心房扑动者效果好，50～100J即能奏效，病情允许者可用药物复律，常用普罗帕酮35～70mg加10%葡萄糖液20ml缓慢静注，合并左心功能不全者可用毛花苷C0.2～0.4mg加10%葡萄糖液20ml缓慢静注，同时应用血管扩张药和利尿药以改善心功能。⑤室上性心动过速：包括阵发性房性心动过速和阵发性房室外交界区性心动过速，发病率低，常呈一过性或反复性发作，多数病因与原有的房室旁路或房室结内双径路传导有关，少数与心房肌缺血或心房梗死有关，快速心室率可加重心肌缺血和促发左心衰竭，如不及时处理，常可导致血流动力学恶化，但在其他方面并无不良影响，无心功能不全和低血压者可选用维拉帕米5mg加10%葡萄糖液20ml或普罗帕酮(用量同前)缓慢静注，亦可试用ATP 20mg加阿托品0.5mg在3s内静注或用地尔硫卓缓慢静注，伴心功能不全时可静注毛花苷C转复心律，紧急情况时可直流电击复律。⑥非阵发性交界区心动过速：发病24h内发生率较高，出现在急性下壁梗死时，心室率&80次/min，除临终节律外，预后良好，不需特殊处理;而出现在急性前壁梗死时，心室率常&80次/min，多伴有左心衰竭，预后较差，治疗较差，治疗主要是纠正心力衰竭。⑦室性过早搏动：几乎所有AMI病人均发生过室性过早搏动，发生有2个高峰，第1个高峰是发病的前24～48h，与急性心肌缺血心电不稳有关或属再灌注性心律失常;第2个高峰是在发病48h以后，可能与梗死周围损伤电流，折返机制或与触发活动有关，常常发生在左心衰竭病人，一旦发现室性期前收缩，特别是频发室早(&50次/min)，多源性室早，成对出现或短阵连发，RonT型室早，常为心室颤动的先兆，应首先用利多卡因50～100mg加10%葡萄糖液20ml缓慢静注，10min后可重复应用，直至室早控制或总量达300ml为止，有效后以1～2ml/min静滴，维持48h以上，然后改为口服药物，如美西律200mg，3～4次/d，口服，预防复发，利多卡因毒性反应：毒副反应有嗜睡，眩晕，肌肉抽搐，定向力丧失，呼吸抑制，以及窦缓，低血压等，毒性反应的预防：A.按除去脂肪重量的体重给药;B.高龄(&70岁)，心力衰竭，休克，肝肾功能障碍及神经功能障者应酌情减少用量。利多卡因治疗无效者，可用下述药物：A.普罗帕酮：首剂35～70mg，稀释后静注，无效时10～15min可重复前剂量，直到VPB消失或总量达350mg为止;或210mg加入5%～10%葡萄糖液250ml中静滴，VPB消失后改为150mg，3～4次/d，口服，对高龄，心功能不全，传导阻滞，病窦综合征等慎用或禁用，B.胺碘酮：首剂75mg，稀释后静注5～10min，无效时30min后再静脉缓慢注射30～75mg，VPB消失后改为0.5～0.75mg/min静滴，总量&1200mg/d，持续用药2～3天，C.β受体阻滞药：索他洛尔20mg静注，无效时10～15min可重复1次，VPB消失后，改为20～80mg，口服，2次/d，可减少其猝死和再梗死，改善患者预后。⑧阵发性室性心动过速：室性心动过速常诱发心室颤动，是老年AMI的严重心律失常，短阵室速治疗同室性期前收缩，利多卡因无效时亦可选用普罗帕酮，胺碘酮，溴苄胺或普鲁卡因胺缓慢静注，持续性室速伴低血压，休克，阿-斯征或心功能不全者，应立即直流电复律，然后用利多卡因2mg/min静滴维持，多数人主张室速终止后，还应继续使用抗心律失常药3周～3个月。⑨心室颤动：老年AMI患者室颤在CCU发生率4%～18%，几乎常见于Q波心肌梗死，非Q波心肌梗死患者罕见，90%心室颤动发生在梗死后12h内，可分为两类：A.原发室颤：病人无左心衰竭和休克，室颤发生并无先兆性心律失常或仅在室颤前数秒内有先兆性心律失常，常发生于梗死4h以内，以后随时间推移发生率呈指数下降，12h后